Olivier Langeron Département d Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris...

Olivier Langeron

Département d ’Anesthésie-Réanimation

Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

Conduite à tenir devant une intubation

difficile prévue ou non

Définitions de l'IDASA : ID si avec laryngoscopie conventionnelle

> 3 tentatives ou > 10 minutes

SFAR : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2

tentatives ou > 10 minutes

CAFG : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou un changement de lame, utilisation d'un mandrin ou autre technique si échec de laryngoscopie

La prédiction de l’intubation difficile

Signe isolé : faible performance diagnostique

Les scores : compliqués, quelle faisabilité, adaptés à n’importe quelle population ?

Sujets ID+ Sujets ID-

Signe présent VP FP

VPP =

VP/VP+FP

Signe absent FN VN

VPN =

VN/VN+FN

Se = VP/VP+FN

Sp = VN/VN+FP

La prédiction de l’intubation difficile l’est aussi…difficile

OUI mais comment ?

Facile : patient assis, langue sortieEt en phonation ou non ?Tête en extension ?

1 – Spécificité

Faux positifs

Sensibilité

Vrai positifs

1

1

Courbes ROC

Performances du signe de Mallampati selon sa réalisation

Lewis et col 1994

Performances du signe de Mallampati

Auteurs n (% ID) Se Sp VPP

Mallampati 210 (13) 1 0,85 0,51

Frerk 244 (5) 0,81 0,81 0,17

Butler 250 (19) 0,56 0,81 0,21

Cohen 665 (7) 0,70 0,90 0,12

Pottecher 663 (6) 0,61 0,66 0,16

D’après Pottecher JEPU 1994

X 4

Performance diagnostique

Probabilité du signe

Prévalence élevéePrévalence moyenne

Prévalence faible

1

Score de Wilson

Poids : < 90 kg (0) 90-110 kg (1) > 110 kg (2)

Mouvements de la tête et du cou :

> 90° (0) 90 ± 10° (1) < 90° (2)

Mouvements de la mâchoire :

OB > 5 cm ou sLux > 0 (0) OB < 5 cm et sLux = 0 (1) OB < 5 cm et sLux < 0 (2)

Rétrognathie : absente (0) modérée (1) sévère (2)

Protrusion incisve : absente (0) modérée (1) sévère (2)

BJA 1988

sLux > 0 : possibilité d’amener les incisives mandibulaires en avant des incisives maxillaires

Modifications de la sensibilité et de la spécificité en fonction du seuil choisi

Somme Vrais Positifs Faux Positifsdes critères (%) (%)

>6 8 0> 5 17 0.3> 4 42 0.8> 3 50 4.6> 2 75 12.1> 1 92 26.2

Wilson et Col. BJA1988

1 – Spécificité

Faux positifs

Sensibilité

Vrai positifs

1

1

6

4

5

1

3

2

Courbes ROC

7 Critères7 Critères

antécédents d'IDantécédents d'IDpathologies favorisantespathologies favorisantessymptômes respiratoiressymptômes respiratoires

OB > 5cm ou sublux >0OB > 5cm ou sublux >03,5cm<OB<5cm et sublux = 03,5cm<OB<5cm et sublux = 0OB < 3,5cm et sublux < 0OB < 3,5cm et sublux < 0

distance thyromentale distance thyromentale mobilité de la tête et du cou mobilité de la tête et du cou Classe de MallampatiClasse de Mallampati

Si > 11 points = IDSi > 11 points = ID

sensibilité: 94% sensibilité: 94% (92 %)(92 %)spécificité: 96% spécificité: 96% (66 %)(66 %)

SCORE ANATOMOCLINIQUE

Arné et al BJA 1998

Prédiction de l’intubation difficile : les limites

Performance du signe isolé variable selon : la façon de le faire, sa reproductibilité, et l’incidence de l’intubation difficile dans la population

Performance des scores : à moduler selon la population, peut entraîner une modification des pratiques en rapport avec le nombre de faux positifs…

La prédiction de l’intubation difficile

prédiction basée sur des questions et des tests cliniques

recherche des pathologies et des signes fonctionnels évocateurs

examen de profil / tête en extension : distance thyro-mentale

examen face au patient assis :–ouverture de bouche–Mallampati

SFAR 1996

La prédiction de l’intubation difficile

Prédiction = début de la réflexion

ANTICIPATION

Répartition des plaintes pour accidents respiratoires lors d’une anesthésie

Cause % ( %Total )

Ventilation inadéquate 38 ( 13 ) Intubation oesophagienne 18 ( 6 ) Intubation difficile 17 ( 6 ) Obstruction VAS 7 ( 2 ) Bronchospasme 6 ( 2 ) Inhalation 5 ( 2 ) Extubation prématurée 4 ( 1 ) Extubation accidentelle 3 ( 1 ) FiO2 inadéquate 2 ( 1 ) Intubation sélective 1 (< 1 )

Caplan Anesthesiology 1990

Aspects stratégiques

Aspects techniques

innovations ou nouvelle modalité

Recommandations

ASA : Practice Guidelines for management of the difficult airway Anesthesiology 1993

SFAR : Conférence d'experts AFAR 1996

Canadian Airway Focus Group Can J Anaesth 1998

Intubation prévue impossible

Intubation prévueDifficile

AG ± curares

Technique vigile

Fibroscopie02 transtrachéalIntubation rétrogradeTrachéotomie

AG Ventilation spontanée

Intubation difficileImprévue

Ventilation

au masqueEfficace

Algorithme 1

Ventilation au masqueInefficace

Algorithme personnel

Algorithme 2SFAR 1996

Ventilation au masque inefficace

Masque Laryngé

O2 transtrachéal

Chirurgie

Intubation Réveil

SuccèsEchec ou

contre-indication

Réveil

Succès

Autres techniques d'intubation

Succès Echec

Echec

Coniotomie ou Trachéotomie

Réveil

SFAR 1996

Ventilation au masque efficace

essai autre technique guides souples (2 essais , < 5min) autres

Succès

Chirurgie

Echec

Masque Laryngé

Succès Echec ou contre-indicationChirurgie

Réveil

Intubation

Fibroscope ou

Laryngoscopes Spéciaux

Succès RéveilEchec

SFAR 1996

Pourquoi des algorithmes ?

Défaut de contrôle des voies aériennes : 1ère cause de morbidité et de mortalité anesthésiqueCaplan Anesthesiology 1990, Cheney Anesthesiology 1991

Analyse des problèmes et des solutions, diffusion des infomations :

conférences de consensus ou d'experts, et recommandations pour la pratique clinique

Principes élémentaires d’utilisation des algorithmes

A chaque étape : réveil du patient ; surtout pas de situation de non retour

Algorithme décisionnel adapté aux circonstances, au patient et aux compétences

Sécurité logistique (matériel, surtout ressources humaines et répartition des tâches)

Stratégies pour résoudre une intubation difficile

Algorithmes (ASA /SFAR) :

Ventilation au masque efficace ou non

SFAR :

Algorithmes personnelsAlgorithmes avec choix de techniques

0

0

88

Ventilation au Masque

Laryngoscopie - Intubation

facile impossible

Benumof JL Anesthesiology 1991

Interaction

Analyse du processus

Souffrance cérébraleMort

Circonstances de mise en application des algorithmes

Ventilation au masque impossible

Intubation difficile imprévue

Intubation difficile prévue

Incidence de la Ventilation au Masque Difficile (VMD)

Rarement spécifiquement étudiée

De 0,07 % El-Ganzouri AR. Anesth Analg 1996

0,9 % Rose DK. Can J Anaesth 1994

1,4 % Asai T. Br J Anaesth 1998

5 % Francon D. AFAR 97, Langeron O. Anesthesiology 2000

A 15 % Williamson JA. Anaesth Intens Care 1993

Prédiction de la VMD

Impossible : - hypertrophie amygdales linguales

- laryngospasme / bronchospasme

Possible :- augmentation du risque après 3 échecs d’intubation

trachéale +++

- critères de VMD

Hypertrophie Amygdales Linguales

Coupe Sagittale langue et larynx normaux

Jones DH et al. Anesth Analg 1993

Hypertrophie des amygdales linguales

Ovassapian A et al. Anesthesiology 2002

40 %

L’ID liée à l’hypertrophie des amygdales linguales n’est pas dépistée par l’examen clinique, mais par un examen fibroscopique et doit être réalisé en cas d’échec non prévu d’ID

Prédiction de la VDM

Langeron O et al 2000Incidence = 5 %

Analyse Univariée

+++

Langeron O et al 2000

Langeron O et al 2000

Prédiction de la VDM

Analyse multivariée

Intubation trachéale chez les patients avec ou sans une VMD

Langeron O et al. 2000

“Cannot Intubate Cannot Ventilate”

Mais avec deux issues différentes…

Ventilation au masque inefficace

Masque Laryngé

O2 transtrachéal

Chirurgie

Intubation Réveil

SuccèsEchec ou

contre-indication

Réveil

Succès

Autres techniques d'intubation

Succès Echec

Echec

Coniotomie ou Trachéotomie

Réveil

SFAR 1996

Johnson JO et al Anesthesiology 1999

VMD barbe

Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour l’ID - Fastrach

ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et l’oxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998

Mais pas de protection totale contre l’inhalation et difficultés pour intuber la trachée car : - tube trop long et trop flexible - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes - obstacle de l’épiglotte

Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

Fastrach

Courbe rapide d’apprentissage Baskett PJ et al. Anaesthesia. 1998

Chan YW et al Br J Anaesth. 1998

Réussite dans le cadre de l’intubation difficile Brain AI et al. Br J Anaesth. 1997 Brimacombe JR  Anesth Analg. 1997 Joo H and Rose K Can J Anaesth. 1998 Fukutome T et al. Anaesth Intensive Care. 1998 Parr MJ et al. Anaesthesia. 1998 Watson NC et al.Can J Anaesth. 1999 Cros AM et al Ann Fr Anesth Reanim. 1999

Fastrach et Intubation Difficile

96,5 %} 100 %

N = 254 patients Ferson DZ et al Anesthesiology 2001

Fastrach versus Fibroscopie

Langeron O et al Anesthesiology 2001

Fastrach versus Fibroscopie

Langeron O et al Anesthesiology 2001

Combitube

2 tailles adultes

37 F et 41 F

100 ml

5 à 15 ml

Combitube et intubation difficile

Blostein PA et al. J Trauma 1998 Staudinger T et al. Eur J Anaesthesiol 1995 Wagner A et al. Am J Emerg Med 1995 Baraka A & Salem R. Can J Anaesth 1993 Eichinger S et al. Br J Anaesth 1992

BENUMOF JL. LMA and the ASA difficult airway algorithm ANESTHESIOLOGY 1996

COMBITUBE

Cuffed Oropharyngeal Airway

Oxygénation intubation sous

fibroscope

Laryngeal Tube

Volker Dörges, Hartmut Ocker, Volker Wenzel, and Peter Schmucker Anesth Analg 2000 90: 1220-1222

Os hyoïde

Cartilage thyroïde

Membraneintercricothyroïdienne

Cartilage cricoïde

Trachée

Cordes vocales

Epiglotte

Abord direct de la trachée après ponction de la membrane intercricothyroïdienne

Principe : connection 3 bars + gachette

Jet ventilation : système

ManujetManujetTMTM

(vérifier l’expiration +++)

« + » : simple et rapide d’utilisation, faible coût« - » : injection manuelle, pas de mesure de la pression intratrachéale

Circonstances de mise en application des algorithmes

Ventilation au masque impossible

Intubation difficile imprévue

Intubation difficile prévue

Intubation difficile imprévue

Résulte d’une induction anesthésique inappropriée (perte de la VS) avec possiblement une curarisation déjà effectuée

Ventilation au masque inefficace

Ventilation au masque efficace

Ventilation au masque efficace

essai autre technique guides souples (2 essais , < 5min) autres

Succès

Chirurgie

Echec

Masque Laryngé

Succès Echec ou contre-indicationChirurgie

Réveil

Intubation

Fibroscope ou

Laryngoscopes Spéciaux

Succès RéveilEchec

SFAR 1996

Circonstances de mise en application des algorithmes

Ventilation au masque impossible

Intubation difficile imprévue

Intubation difficile prévue

.

Intubation difficile ou impossible prévue

Evaluation complète des difficultés et choix adapté des techniques :

d’intubation : Fibroscope bronchique +++ d’oxygénation d’anesthésie : vigile ou non

Intubation prévue impossible

Intubation prévueDifficile

AG ± curares

Technique vigile

Fibroscopie02 transtrachéalIntubation rétrogradeTrachéotomie

AG Ventilation spontanée

Intubation difficileImprévue

Ventilation

au masqueEfficace

Algorithme 1

Ventilation au masqueInefficace

Algorithme personnel

Algorithme 2SFAR 1996

membrane Cricothyroidienne

1 cm 1 cmEpiglotteCordes

Vocales

membrane Cricothyroidienne

Technique du second guide

Intubation TrachéaleRétrograde

Critères de choix d’une technique

Situation clinique

L’expérience de l’opérateur

Rapidité de la réalisation de la technique

Pourcentage attendu de réussite de la technique

Caractère invasif de la technique

Courbes d'apprentissage

Nombre de procédures

% de réussite

Fibroscope

Rétrograde

Laryngoscopie

ML / Fastrach

Propositions de techniques

LISTE MINIMALE (SFAR) LISTE COMPLETE

Laryngoscope à lame droite Laryngoscope à lame

droite Guides malléables Guides malléables

Masque Laryngé Masque Laryngé

Oxygénation transtrachéale Fastrach

Intubation rétrograde Oxygénation

transtrachéale

Intubation rétrograde

Fibroscope bronchique

Coniotomie (Seldinger)

Règles élémentaires

Préoxygenation

Prévention de l'inhalation bronchique

Monitoring (SpO2 , ETCO2)

Oxygénation et intubation

• Préoxygénation– Manoeuvres réalisées avant l'induction pour

augmenter les réserves en O2

– Augmente le temps d'apnée

• Oxygénation après l'induction– Ventilation au masque facial ou laryngé– Oxygénation apnéique– Ventilation trans-trachéale

Stocks en O2

Compartiments FiO2 = 0,21 FiO2 = 1

Poumons 630 2850

Sang : Plasma 7 45Globules 798 804

Myoglobine 200 200

Tissu interstitiel 25 160

Total des réserves 1650 4059dont mobilisables 1425 3699

Stock d'O2 et épuisement des réserves en O2 (SaO2 = SvO2 = 35 %)

Réserves (ml) Air = 1425 O2 pur = 3699

VO2 = 300 ml/min 3' 09 8' 08

VO2 = 150 ml/min 6' 16 16' 16

Techniques de préoxygénation

• Ventilation spontanée en O2 pur– Durée de 3 min au moins

– Monitorage de la FeO2

– Durée d'apnée supérieure

• Méthode des 4 capacités vitales– Matériel approprié– Débuter au volume résiduel– Coopération

Temps de désaturation (min)

4 C.V. VS O2 pur

Valentine 90 %

3' 32 6' 46

Mc Carthy 93 %

3' 42 5' 24

Recommandations pour la préoxygénation

Technique VS en O2 pur 3 min FeO2 > 90 %

± 3 C.V. après expiration forcée

Circuit Dénitrogéné au préalableDébit > 10 l/min (éviter le collapsusdu ballon)

Patient Etanchéité du masqueCoopération + information pré-op

Monitorage Oxymétrie pulsée : toujoursOxygène expiré : cas difficile

Conclusion

Les algorithmes permettent une réflexion personnelle et collective face à une ID

Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif l’oxygénation et l’objectif "secondaire", l’intubation trachéale

La réactualisation des algorithmes avec les nouvelles techniques est une nécessité