Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Prise en charge initialed’un

traumatisme crânien grave

B. ViguéDAR Bicêtre

Amélioration du pronostic vital et

fonctionnel

• mortalité de 50 à 25 %• séquelles faibles de 30 à 50%

• Polytraumatisés : 50% Uterberg, 1999

Comment ? meilleure compréhension de la

physiopathologie : => rôle de l’ischémie +++

• 90% de lésions ischémiques (Graham 1989)

• Bas DSC chez 40% des patients (Bouma 1992)

• Hypotension préhospitalière : mortalité x2 (Chesnut, 1993)

• Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie (Jones 1994)

hypotension, hypoxie, hyperthermie

Balance apports versus besoins

Apports: Débit et Hb Besoins: CMRO2

PAM Température

• Modèle de TC chez le rat

– Trauma seul (témoins)– Trauma puis hypoxie-hypotension

casque

poids

tube en

plexiglas

bloc de

mousse

DS

CL

(²%

)

temps (min)

-0,6

-0,5

-0,4

-0,3

-0,2

-0,1

0

0,1

#*

9060 75 105 120 135 150 165 180

PP

C (

mm

Hg

)

0

20

40

60

80

100

120

140

#*

PIC

(m

mH

g)

0

5

10

15

20

25

30

35#

*

Effet de l’hypoxie-hypotension après traumatisme

TémoinTHH

PA

M (

mm

Hg

)

0

20

40

60

80

100

120

140

0 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180

#*

*

temps (min)

Ract,J Neurotrauma,2001

• PAM• SaO2

•Température

• EtCO2

Pré-hospitalier

Lésions associées

Influence de la prise en charge préhospitalière sur le devenir

des patients traumatisés crâniens (n=304)

Rouxel,AFAR, 2004

• Évolution des variablesÉvolution des variables

RésultatsRésultats

Avant Après p

GCS 8±4 7±4 0,01

PAM (mmHg) 90±23 83±23 <0,0001

PAS (mmHg) 128±47 123±34 0,03

SaO2 (%) 93±12 98±4 0,0001

Rouxel,AFAR, 2004

• Influence sur le devenir (GOS)Influence sur le devenir (GOS)

RésultatsRésultats

Analyse multivariée :

PAM SAMUGCS à l’hôpitalMydriase à l’hôpitalHémoglobine à l’hôpitalGlycémie à l’hôpitalSAPS II

Rouxel,AFAR, 2004

Mydriase = Mannitol

Meilleur contrôle de la PAM

Titration de la sédation

Catécholamines plus rapide Hémodilution dangeureuse

Les problèmes :

Le temps d’arrivée à l’hôpitalL’organisation de l’arrivéeLes décès des premières heures (65%)Le respect des recommandations

Importance du contrôle du temps

Influence du délai entre le traumatisme et l’intervention dans le devenir de 76 patients avec HSDA

DCD

dépendants

Indépendants

n=11

n=24

n=22 n=19

0-2 h 2-4 h 4-6 h > 6 hDélai

100

50

0

50

100

% p

ati

en

ts

Seelig,1981

Importance du contrôle de la PAM

PPC = PAM - PIC = P d’entrée - P de sortie

Autorégulation cérébrale

DSC

PPC(mmHg)

50 150

Autorégulation cérébrale et traumatisme crânien

DSC

PPC(mmHg)

50 70

5 milliosmoles = 95 mmHg

Importance de l’osmothérapie

si mydriase(s) +++ou aggravation neurologique

sans aggravation de l’hémodynamique

périphérique

Pression osmotique

Na+

H20

1 mosmol/l => 19 mmHg

Traitement de l’HTIC

4h

Attention, pas d’utilisation chronique

A l’arrivée à l’hôpital

Traumatisé crânien=

Traumatisé comme un autre

Contrôle ventilatoire

Contrôle circulatoire

Prise en charge lieu spécifique, transmission, clinique, tubes et KTs

Rx Px, Bassin, cervical profil et Echo Abdo

Pas de SCAN direct

RATE avant SCAN

Bloc opératoire =

Risques hypotension, anémie, hypoxie, troubles

hémostase, etc...

Seuils transfusionnels élevés :

Ht>30% ; Hb>10 g/dL ; TP>60% ; Plaq>100000

Protocole 1994-1998

• 27 patients après TC grave, inclus dès que monitorage en place

• Augmentation de la PAM pour PPC>70mmHg

• Mesures PAM, PIC, SvjO2

Résultats

n = 27 Avant Après p*

PAM (mmHg) 79 ± 9 103 ± 10 < 0,001

PI C (mmHg) 25 ± 11 25 ± 14 NS

PPC (mmHg) 53 ± 15 78 ± 10 < 0,001

SvjO2 (%) 56 ± 12 72 ± 7 < 0,001

Vigué, ICM, 1999

SvjO2 et PIC

Vigué, ICM, 1999

40% des patientsPAM non prédictive3h+4h pour dépister

15’ 70’ 110’

195’

60’ 90’

De la rue à l’hôpital

De l’hôpital à la PIC

210’

60’

Ouf !

7 heures !!!

Les problèmes

• Temps pour PIC / SvjO2 trop long• PAM mauvais élément prédictif• 40% à risques ischémiques, ….

seulement

Intérêt du Doppler transcrânien précoce dans la prise en charge initiale

Protocole 2000-2002

60’ 90’

210’

60’

Ouf !

DTC !

3 heures !!!

Le Doppler transcrânien

Artère cérébrale moyenne

IP = (Vs-Vd) / Vm

Débit = s x Vm

Artère bicipitale Artère carotide externe

Artère carotide interneArtère cérébrale moyenne

200 -160 -120 -80 -40 -0 -

-40 -

200 -160 -120 -80 -40 -0 -

-40 -

J0 J3

Le Doppler transcrânien

J7

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -

Matériel et méthodes

• Patients traumatisés crâniens graves (GCS 8)• Protocole :

– Vélocimétrie sylvienne (Vm, Vd) et PAM à l’arrivée (T0 ) puis après l’obtention de la PIC et de la SvjO2 (T1).

– DTC anormal quand 1 valeur Vm<30cm/s, Vd<20 cm/s étaient retrouvées

– Objectif de normalisation du DTC par catécholamines, osmothérapie ou chirurgie dans le groupe anormal.

• Comparaison entre les 2 groupes (DTC anormaux versus DTC normaux) et entre les temps T0 et T1.

RésultatsDopplers anormaux

( n=11 )Dopplers normaux

( n=13 )

Age

T0

33±12

T1 T0

35±12

T1

GCSISS

Lésions TDMDélai arrivée (min)

Délai (min)

DTC anormaux

PAM (mmHg)DTC (cm/s)

VmVdIP

PIC (mmHg)PPC (mmhg)

PPC<70 mmHgSvjO2 (%)

SvjO2 < 55%PaCO2 (mmHg)

Hb (g/dl)

GOS

525III

202±13916±8

11

89±15

30±613±52±0,5

40±512±1

3**

219±96 min

2

105±17*

43±10*25±7,6*1±0,3*32±1373±15n=567±2n=142±511±1

7**20III

142±6420±12

0

89±11

49±13**34±11**1±0,6**

45±6**12±2

1

262±123 min

0

93±19

51±1236±111±0,3

22±10**71±14

n=772±9n=141±611±2

* p< 0,05 entre T0 et T1

** p< 0,05 entre les 2 groupes Ract, ICM, 2007

Intérêt du DTC

• Rapide et fiable (peu d’échec).• Le DTC (Vd<20cm/s) définit un groupe à risque.• Prise en charge initiale :

– Traiter le plus tôt possible avant l’obtention de la PIC.– Stratégie diagnostique dans la prise en charge (urgence

hémodynamique, bilan des lésions).

I II

Le Doppler transcrânien

III

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -

Osmothérapie et Doppler transcrânien

Kirkpatrick, Transcranial Doppler, chap 13, neurotrauma book,

1997http://www.edc.pitt.edu/neurotrauma/thebook/book.html

L’hémoglobine

Faux ami

• Adaptation individuelle de la PAM• Eviter de traiter par excès des

patients • Intérêt dans le suivi des patients• Utilisation pré-hospitalière

Intérêt du DTC

15’ 70’ 110’

195’

60’ 90’

De la rue à l’hôpital

A l’hôpital

210’

60’

DTC

DTC

DTC

Le DTC

Oriente la stratégie : Thérapeutique : Niveau de PAMDiagnostic : Mannitol + Scan urgent

ou Scan décalé

Discussion Contrôle J1-J2: Modifications cliniques, PIC, DTCBloc : Scan avant et après

ConclusionTemps

Hypoxie, Hypotension, Hyperthermie

Osmolarité

Réflexion autour des moyens de surveillance

Services avec RPC (≥ 50% de respect des règles)vs services sans RPC

Le respect des RPC en milieu hospitalier

25%

Bulger, CCM, 2002