Résultats à long terme des pontages naissant en aval d’une angioplastie fémoro-poplitée...

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DOI of or1Departme

Hospital of Ru2Departme

versity of Joha3Departme

Hospital, Univ

CorrespondEndovascular110, 69120uni-heidelberg

Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS

R�esultats �a long terme des pontages naissanten aval d’une angioplastie f�emoro-poplit�eeant�erieure

Serdar Demirel,1 Christof Winter,2 Hans Bruijnen,3 Dittmar B€ockler,1 Nicolas Attigah,1

Gerhard Gamst€atter,2 Heidelberg, Mainz and Munich, Allemagne

Objectifs : Etudier si les ant�ec�edents d’angioplastie transluminale percutan�ee �etag�ee dusegment f�emoro-poplit�e influence les r�esultats �a long terme des pontages distaux.M�ethodes : Entre octobre 1987 et janvier 2009, 261 pontages d’origine distale ont �et�e r�ealis�espour isch�emie critique de membre dans un unique centre. 223 pontages n’avaient aucune l�esionangiographique d’amont (groupe ATL -). De plus, 38 pontages ont �et�e r�ealis�es dans les 30 jourssuivant une angioplastie f�emoro-poplit�ee percutan�ee (groupe ATL +) en raison de 28 l�esionsTASC A (73%) et 10 l�esions TASC B (27%). La surveillance postop�eratoire des pontages a �et�eeffectu�ee �a 3, 6, 12, et 18 mois, puis annuellement. Les groupes de traitement ont �et�e compar�espar l’analyse de Kaplan-Meier.R�esultats : Le suivi s’est �etendu de 1 �a 198 mois (m�ediane, 34 mois). La perm�eabilit�e primaire�a cinq ans �etait de 73% pour le groupe ATL +et de 62% pour le groupe ATL � ( p ¼ 0.20). Laperm�eabilit�e primaire assist�ee pour le groupe ATL + �a 5 ans �etait de 80% et pour le groupeATL e de 70% ( p ¼ 0.17). La perm�eabilit�e secondaire �a 5 ans �etait de 84% pour le groupe ATL+ et de 71% pour le groupe ATL � ( p ¼ 0.12), respectivement. Les taux de sauvetage demembre et de survie sans amputation de membre �a 5 ans �etaient de 84% et 46% pour le groupeATL +, et de 81% et 37% pour le groupe ATL �, respectivement ( p ¼ 0.57, 0.92). Une st�enosed’amont menacant le pontage a �et�e d�etect�ee dans quatre (10.5%) cas dans le groupe ATL + etdans 21 cas (8%) dans le groupe ATL �.Conclusion : Les r�esultats �a long terme des pontages d’origine distale effectu�es apr�esangioplastie f�emoro-poplit�ee en raison de l�esions TASC A et de B sont comparables �a ceuxobserv�es dans les pontages d’origine distale sans st�enose d’amont. Le pontage d’origine n’estpas compromis par le traitement endovasculaire ant�erieur des vaisseaux d’amont.

iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.06.002.

nt of Vascular and Endovascular Surgery, Universityprecht-Karls, Heidelberg, Allemagne.

nt of Vascular Surgery, Wiesbaden City Hospital, Uni-nnes-Gutenberg, Mainz, Allemagne.

nt of Vascular and Thoracic Surgery, Augsburg Cityersity of Ludwig-Maximillians, Munich, Allemagne.

ance : Serdar Demirel, MD, Department of Vascular andSurgery, University of Heidelberg, Im Neuenheimer FeldHeidelberg, Allemagne, E-mail: serdar.demirel@med..de

2010; 24: 1024-1033j.acvfr.2011.07.003ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

INTRODUCTION

La maladie art�erielle diab�etique implique souvent

les art�eres distales sans occlusion d’amont s�ev�ere,ayant pour r�esultat un mod�ele d’ath�eroscl�erosetypique avec atteinte distale.1 Un pontage d’origine

distale (POD) est connu pour offrir de bons r�esultatsdans le traitement chirurgical des complications

isch�emiques du pied.2-5 L’influence de la maladie

ath�eromateuse d’amont sur la perm�eabilit�e des

pontages a �et�e �evalu�ee dans plusieurs �etudesr�etrospectives6-20 aussi bien que dans une �etudeprospective randomis�ee control�ee.21 Cependant, le

1111

1112 Demirel et al. Annales de chirurgie vasculaire

nombre de cas �etait limit�ee �a un total de 159.18 A ce

jour, la plus grande �etude publi�ee d�emontrant des

r�esultats �a long terme des POD a �et�e �edit�ee par Reeden 2002 (n ¼ 249), avec des taux de perm�eabilit�e et

de sauvetage de membre satisfaisants �a cinq ans.19

Aucune de ces �etudes n’a eu �a g�erer le traitement

endovasculaire de l�esions d’amont avant ou simul-

tan�ement avec le POD. Seulement tr�es peu d’�etudesont �et�e �edit�ees au sujet des r�esultats �a long terme de

l’angioplastie ant�erieure ou simultan�ee d’amont sur

l’art�ere f�emorale superficielle (AFS).22-24 Seulement

deux existent, qui comparent directement les POD

avec et sans angioplastie transluminale percutan�ee(ATL) requise du segment f�emoro-poplit�e, avec le

nombre restreint de patients (n ¼ 19, n ¼ 12,

respectivement).10,23

Le but primaire de cette �etude �etait d’�etudier quelimpact �a long terme le traitement endovasculaire du

vaisseau d’amont a sur la perm�eabilit�e, les

r�einterventions, et les r�esultats cliniques des POD,

en particulier chez les patients diab�etiques en

isch�emie critique de membre (ICM).

MAT�ERIAUX ET M�ETHODES

Entre octobre 1987 et janvier 2009, 243 patients

(149 hommes; age moyen 71 ± 9.79 ans; extremes

46-95) avec le ICM ont �et�e trait�es avec 261 POD.

De ces derniers, 171 (70.4%) �etaient diab�etiques et18 (7.4%) avaient en plus une insuffisance r�enalechronique terminale (IRCT). Les donn�ees se rappor-tant �a la d�emographie des patients, �a l’�evaluationh�emodynamique, aux d�etails op�eratoires, et au suivi

ont �et�e collect�ees de facon prospective dans un

registre vasculaire informatis�e pour des raisons

internes de gestion de qualit�e. Les informations

importantes pour cette �etude, telle que les comptes

rendus d’imagerie et les �etudes du laboratoire

d’explorations vasculaires non invasives qui

n’avaient pas �et�e document�es, ont �et�e extraite

r�etrospectivement sur la base du contenu des dos-

siers des patients. Les indications chirurgicales�etaient des douleurs de repos dans 51 cas (13.6%) et

des l�esions ulc�eratives et gangreneuses du pied dans

210 cas (86.4%) cas. Un POD a �et�e d�efini en tant que

tout pontage avec une anastomose proximale situ�een aval de l’AFS. Des 261 POD, 223 pontages n’ont

montr�e aucune �evidence angiographique de st�enosed’amont (groupe ATL �), avec une d�efinition de

st�enose significative par un r�etr�ecissement luminal

sup�erieur �a 50%. Les 38 pontages restants ont

indiqu�e une st�enose angiographique d’amont du

segment f�emoro-poplit�e (groupe ATL +). Un total de

28 l�esions ont �et�e class�ees par cat�egorie comme

TASC A (73%) et 10 ont �et�e class�ees TASC B (24%).

L’analyse a �et�e faite apr�es publication de la classifi-

cation TASC II, et par cons�equent toutes les st�enosesont �et�e classifi�ees selon les crit�eres TASC II.25 Du fait

du risque pour le POD dans le groupe ATL +, nous

avons r�ealis�e une ATL du segment f�emoro-poplit�edans les 30 jours pr�ec�edents l’intervention, qui

n’�etait pas suffisante pour am�eliorer le statut cli-

nique. Toutes les l�esions ont �et�e trait�ees avec

angioplastie isol�ee, qui a �et�e consid�er�ee comme

r�eussie si la st�enose r�esiduelle apr�es traitement �etait<35%. Une moyenne de 7 jours d’hospitalisation

additionnelle a �et�e n�ecessaire pour r�ealiser les deuxproc�edures �a intervalles d�ecal�es. Il n’y avait aucune

diff�erence significative entre les deux groupes con-

cernant l’age, le genre, l’existence d’un diab�ete ou

d’une IRCT aussi bien que l’indication chirurgicale

(Tableau I). Aucune des pontages n’a �et�e r�ealis�e en

aval d’un vaisseau ayant n�ecessit�e des angioplasties

it�eratives avant chirurgie. Les patients pr�esentantune revascularisation chirurgicale ant�erieure de la

jambe homolat�erale ont �et�e exclus de l’�etude pour

assurer une meilleure comparabilit�e entre les deux

groupes.

Il n’y avait aucune diff�erence statistiquement

significative dans la distribution des anastomoses

proximales. Cependant, statistiquement la diff-�erence significative a �et�e �etablie dans la distribution

des anastomoses distales et du greffon. Les

diff�erences principales entre les groupes �etaient (1)l’anastomose distale �a l’art�ere tibiale ant�erieuregroupe ATL + [39%)] contre groupe ATL �[14%]),

(2) l’utilisation de la veine de la saph�ene non

invers�ee comme greffon (groupe ATL + [3%] contre

groupe ATL � [14%]) et (3) l’utilisation de la veine

de la saph�ene in situ comme greffon (groupe ATL +

[0%] contre groupe ATL � [5%]) (Tableau II).

Les mesures principales de r�esultats �etaient destaux de perm�eabilit�e primaire, primaire-assist�ee et

secondaire, de sauvetage de membre et de survie

sans amputation, qui ont �et�e d�efinis sur la base des

normes de publication sur l’isch�emie inf�erieured’extr�emit�e de Rutherford.26 La mesure des taux de

perm�eabilit�e �a intervalles variables ont �et�e termin�esau moment de l’occlusion du pontage, de l’ampu-

tation majeure, du d�ec�es, ou de la perte de vue du

patient, tandis que l’enregistrement des taux de

sauvetage de membre a �et�e termin�e au moment de

l’amputation majeure, du d�ec�es, ou de la perte de

vue. Apr�es chirurgie, les patients ont subi des

mesures de Doppler continu et une �evaluation cli-

nique comprenant la palpation des pouls distaux �a 3,6, 12, et 18 mois, puis annuellement. Avec une

intention de r�ealiser une angioplastie ou une

r�eintervention chirurgicale si possible, les patients

Tableau I. D�emographie et indication chirurgicale de 243 patients avec 261 pontages autog�enes d’originedistal en fonction des ant�ec�edents d’angioplastie de l’AFS, n (%)

Total ATL+ ATL� pa

Patients 243 38 205

Age moyen 71 72 71 0.7

Femme 94 (38.7) 14 (37) 80 (39) 0.94

Homme 149 (61.3) 24 (63) 125 (61)

Diab�ete 171 (70.4) 25 (65.8) 146 (71.2) 0.63

IRCT 18 (7.4) 2 (5.3) 16 (7.8) 0.83

Proc�edure 261 38 223

Indication : douleur de repos 51 (13.6) 9 (23.7) 62 (11.7) 0.53

Indication : n�ecroseb 210 (86.4) 29 (76.3) 181 (88.3)

ATL+, pontage avec angioplastie d’amont ant�erieure (AFS) ; ATL� : pontage sans angioplastie d’amont ant�erieure ; IRCT : insuffisance

r�enale chronique terminale ; AFS, art�ere f�emorale superficielle.ales valeurs de p ont �et�e calcul�ees par le test du c2 avec la correction de Yates, sauf pour l’IRCT pour laquelle le test exact de Fisher a �et�eutilis�e pour les faibles fr�equences.bn�ecrose d�efinie par l’existence d’ulc�eration, de gangr�ene, ou leur association.

Vol. 24, No. 8, 2010 R�esultats tardifs des pontages en aval d’une ATL 1113

ont subi un �echo-Doppler ou une angiographie

it�erative quand on suspectait un �echec de pontage

bas�e sur une diminution de l’index bras-cheville de

plus de 0.15 compar�e �a l’index bas-cheville post-

op�eratoire initial, �a la perte de pouls pr�ec�edemment

palpables, ou �a la d�et�erioration du statut clinique. Le

crit�ere �echo-Doppler pour une st�enose d’amont a�et�e d�efini par mise en �evidence d’un pic de vitesse

systolique sup�erieur �a 200 centim�etre-secondes et

un rapport systolique maximal de vitesse trois fois

plus �elev�e que le rapport de ligne de base. Quand

l’examen n’�etait pas possible, les informations du

suivi concernant le d�ec�es, sa cause, et le sauvetage

de membre ont �et�e obtenues �a partir des m�edecinsde r�ef�erence, du patient, ou de la famille du patient.

Dans les cas o�u le suivi r�ecent n’�etait pas possible

(perte de vue), la perm�eabilit�e �etait d�etermin�ee au

moment du dernier examen.

Analyse statistique

Les donn�ees ont �et�e rassembl�ees de facon prospec-

tive dans une base de donn�ees informatique (Access

Microsoft Corporation, Edmond, WA). L’informa-

tion, qui �etait obligatoire aux fins de l’�etude, a �et�eextraite r�etrospectivement sur la base du contenu

des dossiers patients. L’analyse de Kaplan-Meier a�et�e employ�ee pour d�eterminer les taux de per-

m�eabilit�e, les taux cumul�es de sauvetage de mem-

bre, et les taux de survie sans amputation selon des

m�ethodes standard. Les r�esultats des deux groupes

ont �et�e compar�es par le test du Log-rank pour les

param�etres dichotomes. L’erreur type a �et�e calcul�eepour chaque intervalle d’observation. Les donn�eesnum�eriques ont �et�e analys�ees avec le test t non

appari�e ou avec le test U deMann-Whitney, comme

appropri�e. Pour les donn�ees de survie, la m�ethodede Kaplan-Meier a �et�e employ�ee. Les diff�erencesdans la survie entre les groupes ont �et�e �etudi�ees parle test du Log-rank. Pour toutes les analyses, le

logiciel statistique Statsdirect version 2.7.3 (Stats-

direct Ltd., 9 Bonville Chase, Altrincham, Cheshire

WA14 4QA, UK) a �et�e utilis�e.

R�ESULTATS

R�esultats pr�ecoces (£30 jours)

La morbidit�e globale dans les deux groupes, qui a�et�e d�efinie comme �etant tous les �ev�enements

d�efavorables mineurs et majeurs, �etait de 28.4%

(n ¼ 74). La morbidit�e mineure a �et�e d�efinie comme

d�ehiscence de plaie op�eratoire, h�ematome, lym-

phoc�ele, et saignement postop�eratoire. La morbidit�emajeure, regroupant l’infarctus du myocarde,

l’insuffisance cardiaque congestive, le sepsis, l’acci-

dent vasculaire c�er�ebral (AVC) majeur, la pneumo-

nie, et l’insuffisance r�enale n�ecessitant la dialyse �etaitde 5.7% (n ¼ 15) (Tableau III). Il n’y avait aucune

diff�erence significative de morbidit�e entre les deux

groupes (groupe ATL + [5.3%], groupe ATL �[5.8%]; p > 0.99). Le taux de mortalit�e op�eratoire�etait de 2.6% dans groupe ATL + et de 4.5% dans le

groupe ATL � ( p > 0.99). En tout, 11 patients sont

d�ec�ed�es d’infarctus du myocarde, d’insuffisance car-

diaque congestive, de sepsis, et d’AVC majeur.

L’�echec postop�eratoire pr�ecoce du pontage est

survenu dans 14 cas (5.4%), dont trois throm-

bectomis�es avec succ�es. Les 11 autres n’ont pas

pu etre repris avec comme cons�equence une

Tableau II. Art�ere d’amont, art�ere d’aval et mat�eriel utilise dans 261 pontages autog�enes avecanastomoses proximale basse, en fonction d’ant�ec�edents d’angioplastie de l’AFS, n (%)

Total, n (%) ATL+, n (%) ATL�, n (%) pa

Amont 0.24

Pop Ht 110 (42.1) 16 (42) 94 (42)

Pop Bas 145 (55.6) 20 (53) 125 (56)

TTP 2 (0.8) 0 2 (1)

ATA 4 (1.5) 2 (5) 2 (1)

Total 261 (100) 38 (100) 223 (100)

Aval 0.05

Pop Bas 24 (9.2) 3 (8) 21 (9)

TTP 11 (4.2) 1 (3) 10 (5)

P�eroni�ere 66 (25.3) 8 (21) 58 (26)

ATA 47 (18) 15 (39) 32 (14)

ATP 51 (19.5) 6 (16) 45 (20)

P�edieuse 52 (19.9) 4 (10) 48 (22)

Plantaire 10 (3.8) 1 (3) 9 (4)

Total 261 (100) 38 (100) 223 (100)

Mat�eriel 0.05

VS invers�ee 209 (80.1) 34 (89) 175 (78)

VS non invers�ee 33 (12.6) 1 (3) 32 (14)

VS in situ 10 (3.8) 0 10 (5)

Composite veineux 6 (2.3) 2 (5) 4 (2)

PTFE 2 (0.8) 1 (3) 1 (0.5)

Veine c�ephalique 1 (0.4) 0 1 (0.5)

Total 261 (100) 38 (100) 223 (100)

AFS, art�ere f�emorale superficielle ; ATL+, pontage avec angioplastie d’amont ant�erieure (AFS et art�ere poplit�e haute) ; ATL� : pontage

sans angioplastie d’amont ant�erieure ; Pop Ht, art�ere poplit�e haute ; Pop Bas, art�ere poplit�e basse ; TTP, tronc tibio-p�eronier ; ATA :

art�ere tibiale ant�erieure ; ATP : art�ere tibiale post�erieure ; VS : veine saph�ene ; PTFE, polytetrafluoroethylene.aD�etermin�e par le test exact de FishereFreemaneHalton.

Tableau III. R�esultats pr�ecoces de 261 pontages autog�enes en aval en fonction d’une angioplastie de

l’AFS ant�erieure, n (%)

Total ATL + ATL � p

Morbidit�e 74 (28.4) 8 (21) 66 (29.6) 0.33

S�ev�erea 15 (5.7) 2 (5.3) 13 (5.8) >0.99

Mortalit�e 11 (4.2) 1 (2.6) 10 (4.5) >0.99

Amputation pr�ecoce (�30 jours) 17 (6.5) 1 (2.6) 16 (7.2) 0.48

Echec pr�ecoce du pontage 14 (5.4) 3 (7.9) 11 (4.9) 0.44

Analyse avec le test exact de Fisher.

AFS, art�ere f�emorale superficielle ; ATL+, pontage avec angioplastie d’amont ant�erieure (AFS et art�ere poplit�e haute) ; ATL� : pontage

sans angioplastie d’amont ant�erieure.aMajor morbidity was defined as myocardial infarction, congestive heart failure, sepsis, major stroke, pneumonia, and dialysis-

dependent renal failure.

1114 Demirel et al. Annales de chirurgie vasculaire

amputation majeure pr�ecoce, qui s’est av�er�een�ecessaire dans 17 cas (6.5%), dont six (2.3%)

chez des patients pr�esentant une gangr�ene pro-

gressive du pied en d�epit d’un pontage perm�eable.Il n’y avait aucune diff�erence significative con-

cernant les r�esultats pr�ecoces entre les deux

groupes (Tableau III).

Sur les neuf extr�emit�es de patients pr�esentantune douleur de repos dans le groupe ATL +, huit

(88.9%) �etaient sans douleur et dans un cas

(11.1%) que le statut clinique est demeur�e inchang�edu fait de la thrombose du pontage. Concernant les

29 extr�emit�es restantes des patients avec perte de

tissu, 26 (89.7%) ont cicatris�e leurs ulc�eres et danstrois cas (10.3%) sont rest�es inchang�es-deux d’entreelles en raison de l’�echec pr�ecoce du pontage et un

en raison d’un ulc�ere non cicatris�e en d�epit d’un

pontage perm�eable qui a eu comme cons�equence

Vol. 24, No. 8, 2010 R�esultats tardifs des pontages en aval d’une ATL 1115

une amputation majeure pr�ecoce. Dans le groupe

ATL �, 61 (98.4%) des 62 extr�emit�es des patients

souffrant de douleur de repos ont �et�e soulag�es dessymptomes et dans un cas (1.6%) le sauvetage de

membre n’a pas pu etre obtenu du fait d’un �echecpr�ecoce du. Des 181 extr�emit�es de patients pr�esen-tant une perte de tissu, 155 (85.6%) ont cicatris�eleurs ulc�eres. Parmi les extr�emit�es restantes, 15

(8.3%) sont rest�es inchang�es et 11 (6.1%) ont

empir�e, ce qui a eu comme cons�equence 15 ampu-

tations majeures pr�ecoces.Vingt-trois patients (60.5%) dans le groupe ATL +

et 112 (50%) dans le groupe ATL� ont n�ecessit�e uneamputationdistalemineurep�eriop�eratoire dupied au

niveau m�etatarsien apr�es revascularisation r�eussie.

R�esultats �a long terme

Le suivi s’est �etendu de 1 �a 198 mois, avec une

m�ediane de 34mois. Au total, 29 patients (11%) ont�et�e perdus de vue au cours de la p�eriode de suivi (3

[7.9%] dans le groupe ATL + et 26 [11.7%] dans le

groupe ATL �). Il n’y avait aucune diff�erencesignificative dans les taux de perdu de vue entre les

deux groupes ( p ¼ 0.78, test exact de Fisher). Les

taux de perm�eabilit�e des POD sont pr�esent�es sur laFigure 1. Les valeurs de p ont �et�e calcul�ees pour ladur�ee compl�ete de la p�eriode de suivi avec le test duLog-rank. Les taux de perm�eabilit�e primaire �a 1, 3 et

5 ans �etaient de 94%, 84% et 73% pour le groupe

ATL +, et de 83%, 74%et 62%pour le groupeATL�( p ¼ 0.20), respectivement.

La perm�eabilit�e primaire-assist�ee a pu etre main-

tenue dans quatre cas (10.5%)du groupeATL+et 17

(7.6%) du groupe ATL �. Les l�esions, qui ont

menac�e la perm�eabilit�e du pontage, �etaient sup-

pos�ees r�esulter de la progression de l’ath�eroscl�erosedes vaisseaux d’amont. Une ATL it�erative de l’AFS

chez unpatient du groupeATL+ et uneATL it�erativede l’art�ere poplit�ee haute (APH) chez un autre

patient ont �et�e r�ealis�ees apr�es 6 et 12 mois, tous les

deux en raison de l�esions TASC-B. Les deux autres

interventions ont comport�e l’interposition d’un

greffon proth�etique (Gore Stretch 8 mm) en raison

d’une l�esion TASC-C apr�es 36 mois et un pontage

proth�etique f�emoro-poplit�ee haut en raison d’une

l�esion TASC-D de l’AFS apr�es 60 mois. Dans le

groupeATL�, uneATL a �et�e ex�ecut�ee sur une l�esionTASC-B de l’AFS apr�es 11 mois et cinq sur l�esionsTASC-A de l’AFS apr�es 17, 22, 45, 47 et 82mois. Une

ATL a �et�e �egalement r�ealis�e sur trois l�esions TASC-Bde l’APH apr�es 5, 10, et 35 mois. En plus, six l�esionsTASC-C du segment f�emoro-poplit�ee ont exig�e une

thrombo-endart�eriectomie localis�ee dans deux cas

apr�es 35 et 36 mois, une interposition prosth�etique

de greffe (Gore Stretch 8 mm) dans un cas apr�es 35mois, et un pontage f�emoro-poplit�ee en veine

grande saph�ene dans trois cas (deux sur l’APH et un

sur l’art�ere poplit�ee basse (APB)) apr�es 45, 47 et 70

mois. Une l�esion TASC D de l’art�ere poplit�ee a �et�eavec succ�es trait�ee ATL seule apr�es 35 mois. Lors

d’une autre proc�edure, un pontage aorto-unif�e-moral a �et�e n�ecessaire en raison l�esions occlusives

aorto-iliaques s�ev�eres apr�es 55 mois. Toutes les

l�esions des vaisseaux d’amont se sont d�evelopp�eesdans la p�eriode de suivi et n’�etaient pas pr�esentes aumoment de la chirurgie. Les taux de perm�eabilit�eprimaire-assist�ee �a 1, 3, et 5 ans �etaient de 97%, 92%

et80%pour le groupeATL+, et de84%,77%et70%

pour le groupe ATL � ( p ¼ 0.17), respectivement.

Au cours de la p�eriode de suivi, 57 (21.8%)�echecs de pontages ont etre d�etect�es, dont cinq

(13.2%) dans le groupe ATL + et 52 (23.3%) dans

le groupe ATL �. L’�echo-Doppler ou l’angio-

graphie ont montr�e qu’aucun des �echecs dans le

groupeATL + et quatre (7.7%) dans le groupeATLe�etaient dus �a une st�enose d’amont.

Parmi ces 57 �echecs de pontage, 51 n’ont pas �et�erepris parce que les ulc�eres du pied aussi bien que

l’amputation avaient cicatris�e ou que le patient ne

pr�esentait pas de douleur de repos.

La perm�eabilit�e secondaire a �et�e obtenue avec

succ�es dans six cas : apr�es un �echec de pontage

dans le groupe ATL + en raison d’une hyperplasie

myointimale avec st�enose s�ev�ere de l’anastomose

proximale et apr�es cinq dans le groupe ATL � en

raison de l�esions du lit d’aval secondaire �a l’hyper-

plasie myointimale ou aux l�esions ath�eroscl�ereusesprogressives. En cons�equence, �a 1, 3 et 5 ans, les

taux de perm�eabilit�e secondaire �etaient de 97%,

97%, et 84% pour le groupe ATL +, et de 84%,

78%, et 71% pour le groupe ATL � ( p ¼ 0.12),

respectivement.

Les taux de sauvetage de membre �a 1, 3 et 5 ans�etaient de 88%, 84%, et 84% pour le groupe

ATL +, et de 88%, 84% et 81% pour le groupe

ATL � ( p ¼ 0.57, Fig. 2), respectivement. Comme

pour les taux de perm�eabilit�e et de sauvetage de

membre, il n’y avait aucune diff�erence significative

dans des taux de survie sans amputation entre les

deux groupes selon l’analyse de Kaplan-Meier �a 1, 3et 5 ans o�u elle �etait de 74%, 58% et 46% dans le

groupe ATL +, et de 76%, 56% et 37% dans le

groupe ATL � ( p ¼ 0.92, Fig. 3), respectivement.

DISCUSSION

Les r�esultats de cette �etude r�etrospective indiquent

que chez les patients pr�esentant une ICM et les

Fig. 1. Perm�eabilit�e actuarielle primaire A, primaire

assist�ee B, et secondaire C dans les deux groupes (: ¼avec [n ¼ 38]; � ¼ sans [n ¼ 223] angioplastie trans-

luminale percutan�ee (ATL) ant�erieure de l’art�ered’amont). Le nombre de membres �a risque pour chaque

intervalle est montr�e pour chaque groupe. La diff�erence

n’�etait pas statistiquement significative ( p ¼ 0.20, 0.17,

et 0.12, respectivement). Les courbessont en pointill�es audel�a du point o�u l’erreur standard exc�ede 10%. Les

valeurs de p sont calcul�ees pour la dur�ee compl�ete de la

p�eriode de suivi avec le test habituel du Log-rank.

1116 Demirel et al. Annales de chirurgie vasculaire

l�esions occlusives des art�eres sous le genou poplit�eeset tibiales avec des l�esions occlusives mod�er�ees asso-ci�ees du segment f�emoro-poplit�e (l�esions TASC A et

B), le traitement endovasculaire ant�erieur des vais-seaux d’amont associ�e �a un pontage secondaire

d’origine distale peut etre effectu�e, avec des taux de

perm�eabilit�e et de sauvetage de membre n’�etant passtatistiquement diff�erents de ceux obtenus par

pontage d’origine distale sans l�esions d’amont.

Les POD en utilisant les art�eres poplit�ees et tibia-les comme sources d’alimentation pour des ponta-

ges en particulier dans le mod�ele d’ath�eroscl�erosediab�etique avec ICM a �et�e la premi�ere fois d�ecrit parVeith en 1981.6 Dans d’autres �etudes7-20,27-33 et

meme dans une �etude prospective randomis�ee,21 lesr�esultats des pontages implant�es en aval de l’AFS

ont rivalis�e favorablement avec ceux aliment�espar l’art�ere f�emorale commune (Tableau IV). Les

avantages d’un pontage plus court ont �et�e not�es,comprenant une plus fr�equente utilisation de

veine, des incisions plus courtes de pr�el�evement

de veine, et permettent d’�eviter l’abord de l’aine

avec son risque associ�e d’infection. En d�epit des

soucis concernant la progression de la maladie au

niveau de l’AFS, peu d’�etudes ont abord�e cette

question, montrant de bas taux de progression

(Tableau IV).6-21

La pr�esente �etude confirme ces r�esultats en

d�emontrant de bons r�esultats �a long terme, avec

des taux de perm�eabilit�e primaire de 64% et de sau-

vetage de membre de 81% �a 5 ans avec seulement

8% des pontages menac�es et 1.5% d’�echecsattribu�es �a la progression de la maladie en amont

(Tableau IV).

Du fait d’un conduit autologue compromis dans

le groupe e ATL +, notre but primaire �etaitd’am�eliorer l’isch�emie et l’�etat des plaies par le

traitement endovasculaire du segment f�emoro-

poplit�e d’amont. Ceci a �et�e fait parce qu’autrement

ces patients auraient n�ecessit�e une reconstruction

f�emoro-crurale �etendue avec un pontage non

autog�ene. En raison de l’am�elioration clinique

insuffisante apr�es ATL seule, les POD ont �et�e r�ealis�esdans les 30 jours.

Fig. 2. Taux de sauvetage de membre dans les deux

groupes en analyse actuarielle (: ¼ avec [n ¼ 38]; � ¼sans [n ¼ 223] ATL ant�erieure). Le nombre de membres �arisque pour chaque intervalle est montr�e pour chaque

groupe. Il n’y avait pas de diff�erence significative ( p ¼0.2). Les courbes sont en pointill�es au del�a du point o�ul’erreur standard exc�ede 10%.

Fig. 3. Taux d’indemnit�e d’amputation dans les deux

groupes selon la m�ethode actuarielle (: ¼ avec [n ¼ 38];

� ¼ sans [n ¼ 223] ATL ant�erieure). Le nombre de

membres �a risque pour chaque intervalle est montr�e pourchaque groupe. Il n’y avait pas de diff�erence significative

( p ¼ 0.92). Les courbes sont en pointill�es au del�a du

point o�u l’erreur standard exc�ede 10%.

Vol. 24, No. 8, 2010 R�esultats tardifs des pontages en aval d’une ATL 1117

Avec l’utilisation de l’ATL pour les l�esionsmod�er�ees de l’AFS, il y a eu une l�eg�ere augmenta-

tion des m�ethodes alternatives de revascularisation,

y compris le traitement ouvert et endovasculaire

combin�e ou les pontages d’origine distale apr�estraitement endovasculaire ant�erieur du segment

f�emoro-poplit�e mis en application �a intervalles

d�ecal�es. Cette possibilit�e n’a �et�e abord�ee que dans

quatre �etudes avec de plus petites s�eries que dans la

pr�esente (Tableau V).10,22-24

La premi�ere �etude de la litt�erature d�ecrivantl’ATL ant�erieure de l’AFS ou de l’art�ere poplit�eepour permettre le placement d’un POD a �et�e publi�eepar Wengerter10 en 1992. Il a rapport�e ses r�esultatsportant sur 19 membres pour lesquels une ATL

pr�ealable �etait r�ealis�ee avant POD, avec une st�enosemoyenne de 63%. Aucune diff�erence significative

de perm�eabilit�e n’�etait mise en �evidence �a 2 ans en

comparaison avec leur exp�erience avec de POD en

aval d’une st�enose de l’AFS ou de l’art�ere poplit�ee de35% ou moins (68% contre 77%, p ¼ 0.25). Une

rest�enose menacant le pontage a �et�e d�etect�ee dans

un cas (5.3%) trait�e par une ATL. Aucune diff�erencene pouvait etre d�emontr�ee par rapport au taux de

st�enose de 35% ou moins des vaisseaux d’amont

menacant le pontage (5.9%). Schneider23 a

pr�esent�e ses r�esultats sur 12 patients (groupe com-

bin�e) qui ont eu un pontage poplit�e-distal avec

l’angioplastie per op�eratoire des l�esions TASC A de

l’AFS. En comparaison avec leur exp�erience avec lespontages f�emoro-distaux (groupe long, n ¼ 46) ou

poplit�e-distaux (groupe court, n ¼ 52) sans

angioplastie de l’AFS, ils n’ont trouv�e aucune

diff�erence de perm�eabilit�e ou de sauvetage de

membre. Dans le groupe combin�e, deux sites

d’angioplastie de de l’AFS (16.7%) ont d�evelopp�eune rest�enose �a 4 et 48 mois; tous les deux ont �et�etrait�es par ATP.

Schanzer22 a �egalement mis en �evidence les

avantages d’employer une intervention percutan�eede l’AFS pour optimiser l’amont des POD. Ce groupe

a rapport�e des r�esultats favorables avec 23 POD

effectu�ees dans les 30 jours suivant une interven-

tion percutan�ee proximale homolat�erale de l’AFS.

Seulement un patient (4.3%) a n�ecessit�e une

intervention sur une AFS pr�ec�edemment trait�e pourla maladie r�ecurrente.

Lantis24 a �egalement d�eclar�e qu’il y avait peu de

progression significative de la maladie d’amont.

Dans cette s�erie, seulement une rest�enose de l’AFS

(4.5%) est survenue, qui a �et�e trait�ee par stenting

percutan�e, apr�es 22 revascularisations combin�eesendovasculaires f�emorales superficielles et pontage

poplit�e-distal, avec un taux de perm�eabilit�e secon-

daire de 68% et de sauvetage demembre de 95% �a 1an. Ils ont supput�e qu’un lit d’aval sous-poplit�e de

meilleure qualit�e a pu aider �a pr�eserver le r�esultatd’une intervention plus proximale sur l’AFS. Cela

peut etre corr�el�e au fait qu’un mauvais lit d’aval est

un facteur cl�e d’�echec de pontage proximal d.

Dans la pr�esente �etude, les r�esultats du groupe

ATL + ont �et�e directement compar�es �a ceux

r�esultant des POD isol�es (commencant en aval

d’une art�ere non pathologique AFS ou poplit�ee,

Tableau IV. Revue de la litt�erature des revascularisations sous poplit�ees �a partir de l’art�ere f�emorale

superficielle, poplit�e ou tibiale rapportant une st�enose d’amont et un �echec du pontage dus �a la

progression de l’atteinte d’amont

Auteur Ann�eeNombre deproc�edures

Perm�eabilit�e(%) (ann�eesde suivi)

Sauvetagede membre(%) (ann�eesde suivi)

St�enose d’amontmenacant lepontage (n [%])

Echec du pontagepar progressionde l’atteinted’amont (n [%])

Veith6 1981 79 58 (5) ND 0 1 (0.7)

Schuler32 1983 23 84 (2.5) 70 (2.5) ND ND

Veith7 1985 14 79 (4) 79 (4) 0 0

Cantelmo8 1986 32 78 (5) 82 (5) 0 1 (3.1)

Rhodes31 1987 26 95 (2.5) 95 (2.5) ND ND

Rosenbloom9 1988 49 41 (5) 69 (5) 2 (4.1) 0

Stonebridge33 1991 124 85 (3) ND ND ND

Wengerter10 1992 153 55 (5) 73 (5) 9 (5.9)a 0

Marks30 1992 32 63.5 (4) 78.8 (4) ND ND

Quinones-Baldrich13 1993 46 72 (2) 89 (2) 2 (4.3) 0

Woelfle12 1993 75 71 (5) 76 (5) ND 2 (2.7)

Ballard11 1993 24 59 (5) 57 (5) 0 0

Mills14 1994 56 84 (3) 77 (3) 1 (1.8) 0

Shah15 1995 106 75 (5) 93 (5) 1 (0.9)b 6 (5.7)

Ballard16 1995 43 58 (5) 55 (5) 0 0

Brothers27 1995 62 57 (4.5) 53 (4.5) ND 0

Verhelst17 1997 44 61 (5) 77 (5) 0 0

Cavallini28 1999 15 79 (3) 93 (3) ND ND

Treiman18 2000 159 92 (5) ND 3 (1.9) 1 (0.6)

Reed19 2002 249 62 (5) 81 (5) ND 9 (3.6)

Ballotta21 2004 80 73 (5) 87 (5) 0 0

Grego20 2004 71 56 (5) 65 (5) 0 0

Galaria29 2005 92 63 (5) 62 (5) ND ND

S�erie 2009 261 64 (5) 81 (5) 21 (8) 4 (1.5)

ND, non disponible.aTrait�e dans 4 cas par angioplastie transluminale percutan�ee (ATP) (un seul avait eu une ATP avant le pontage), dans 5 cas par

extension d’amont dont 4 pontages f�emoro-pontage poplit�e et un pontage poplit�e haut-pontage poplit�e bas.bTrait�e pat ATP.

1118 Demirel et al. Annales de chirurgie vasculaire

groupe ATL�) r�ealis�es au cours de lameme p�eriode.Les taux de perm�eabilit�e primaire (62%), primaire-

assist�ee (80%), de sauvetage de membre (84%), et

de survie sans amputation (46%) �a cinq ans sem-

blent rivaliser favorablement avec les r�esultats de

notre groupe controle sans diff�erence significative

(groupe ATL � : 62%, 70%, 71% et 37%) ( p ¼ 0.2,

0.17, 0.12, 0.92).

Les taux de perm�eabilit�e �etaient plus �elev�eesdans presque toutes les cat�egories dans le groupe

ATL + bien que cela n’ait pas �et�e statistiquement

significatif. Il est possible que chez les patients

diab�etiques pr�esentant une maladie occlusive

art�erielle sous-inguinale et des vaisseaux cruraux, le

processus d’ath�eroscl�erose puisse etre moins agres-

sif que chez les patients diab�etiques pr�esentant uneath�eroscl�erose crurale isol�ee. Cette hypoth�ese,cependant, demeure conjecturale. Comme dans

notre �etude, tous les �etudes �enum�er�ees comprenant

un traitement endovasculaire simultan�e ou ant�e-rieur du segment f�emoro-poplit�e excluaient les

l�esions TASC D. Le fait que nous avons seulement

eu (5.3%) de rest�enose �a deux dans le groupe ATP +

peut etre secondaire �a ce choix, parce que, comme

dans les donn�ees pr�ec�edemment publi�ees, la

rest�enose est beaucoup plus fr�equente en cas de

l�esions TASC D.34,35

En raison de la conception r�etrospective de

l’�etude, il n’�etait pas possible de prendre en

compte tous les comorbidit�es pour l’analyse sta-

tistique aussi bien que les diff�erents traitements

m�edicaux (c.-�a-d., traitement par statines) qui

pourraient avoir chang�e au cours de la longue

p�eriode de plus de 20 ann�ees. En outre, l’�etude est

grev�ee par la diff�erence de nombre de patients dans

les deux groupes. Nous ne pouvions pas faire une

analyse plus pr�ecise sur la base des donn�eesrassembl�ees.

Tableau V. Revue de la litt�erature des pontages avec anastomoses proximale distale associ�e �a une

angioplastie d’amont ant�erieure ou combine rapportant une rest�enose d’amont menacant le pontage

Auteur Ann�eeNombrede proc�edures

Perm�eabilit�e(%) (ann�eesde suivi)

Sauvetagede membre (%)(ann�ees de suivi)

Rest�enose d’amontmenacant le pontage (n [%])

Wengerter10,a 1992 19 68 (2) NA 1 (5.3)

Schneider23,b 2001 12 76 (2) 90 (2) 2 (16.7) apr�es 7 et 48 mois

Schanzer22 2007 23 58 (5) 70 (5) 1 (4.3)

Lantis24 2008 22 68 (1) 95 (1) 1 (4.5)

S�erie 2009 38 71 (5) 84 (5) 4 (10.5) apr�es, 4, 8.5, 31 et 50 mois

aAnalyse de n ¼ 19 pontages en aval d’une art�ere f�emorale superficielle ou poplit�e pr�ealablement trait�ee par angioplastie.bn ¼ 12 pontages en val de l’art�ere f�emorale superficielle trait�ee par angioplastie durant le pontage.

Vol. 24, No. 8, 2010 R�esultats tardifs des pontages en aval d’une ATL 1119

Cependant, nos r�esultats sont ceux d’une des plusgrandes cohortes jamais �etudi�ees impliquant une

atteinte d’amont associ�ee �a une maladie occlusive

tibio-p�eroni�ere ath�eroscl�ereuse. Nos r�esultatsprouvent clairement que l’angioplastie de l’AFS ou

de l’art�ere poplit�ee avant un pontage d’origine dis-

tale est une strat�egie alternative avantageuse dans letraitement de l’ICM.

De plus, nos donn�ees d�emontrent que le taux de

progression de la maladie proximale est faible chez

ces patients choisis pr�esentant une maladie des vais-

seaux d’amont limit�ee aux l�esions TASC A et B.

CONCLUSION

Dans cette �etude r�etrospective, les faibles taux de

progression r�ecurrente de la maladie proximale

reconfirment la long�evit�e de l’angioplastie per-

cutan�ee de l’art�ere f�emorale superficielle ou

poplit�ee comme strat�egie pour optimiser l’apport

pour des pontages d’origine distale. Le pontage

d’origine distale n’est pas compromis par le traite-

ment endovasculaire pr�ealable des l�esions d’amont

TASC A et B. Des �etudes compl�ementaires sont

n�ecessaires pour �evaluer le role des interventions

pr�ealables ou simultan�ees pour les l�esions TASC C et

TASC D.

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