Risques infectieux liés à l eau Saint denis 2007 Dr O. BELLON

Risques infectieux liés à l ’eau

Saint denis

2007

Dr O. BELLON

Présentation du guide Présentation du guide « Surveillance « Surveillance

microbiologique de microbiologique de l’environnementl’environnement

dans les établissements de dans les établissements de santé »santé »

Air, eaux et surfacesDr O.Bellon

C.H.P.A Aix en Provence

limites• Le niveau cible

– niveau de qualité qui vise à assurer et à maintenir des conditions normales de fonctionnement dans le contexte d’un environnement maîtrisé.

• Le niveau d’alerte– niveau permettant une première alerte en cas de dérive par rapport

aux conditions normales . – Dépassement : vérifier les résultats observés et de s’assurer que le

processus et/ou l’environnement sont toujours maîtrisés. Délais d’analyse : les premières mesures correctives peuvent être prises.

• Le niveau d’action – est le niveau devant impérativement déclencher, lorsqu’il est

dépassé, une réaction immédiate avec analyse des causes du dysfonctionnement et mise en œuvre d’actions correctives.

O.B Menuires 03/2003

Eaux : généralités• A chaque type d’eau correspond une indication

d’usage bien définie.• établir un plan du réseau de distribution• mise en place d’un plan de surveillance et d’entretien,• plan d’échantillonnage • prévoir la mise en œuvre de mesures préventives ou

curatives adéquates. • carnet sanitaire

O.B. Menuires 03/2003

Eaux froides sans traitement (alimentaire)

O.B. Menuires 03/2003

• Indications :

– le réseau public ou sortie d’un forage dans l’établissement.– au minimum prescriptions de la directive européenne 98/83/CE

(qualité des eaux destinées à la consommation humaine) et son décret d’application français : n°2001-1220 (potabilité)

– le directeur est tenu de s’assurer que l’eau fournie au public dans l’établissement est propre à la consommation, article L 1321-1 du code de la santé publique (entrée et usage).

– Les analyses d’eau du contrôle sanitaire sont réalisées dans des laboratoires agréés par le ministère chargé de la santé .

– Conseil : que le point d’alimentation de l’établissement de santé figure comme point de référence entrant dans le programme analytique de surveillance du réseau public de la commune. Ceci permet de minimiser les frais

Eaux froides sans traitement (alimentaire)

• Lieux– plusieurs points de distribution d’eau de boisson– plan d’échantillonnage

• taille de l’établissement, • du nombre de bâtiments, • de la structure du réseau,• de son niveau d’utilisation• présence de zones critiques.

– choix des points après identification des points représentatifs et critiques du réseau d’eau froide

O.B. Menuires 03/2003

Eaux froides sans traitement (alimentaire)• Modalités et fréquence de prélèvement

– prélèvement obligatoirement sur le 2ème jet, mousseur enlevé (qualité de l’eau circulante )

– ajout pour vérifier les conditions réelles d’utilisation d ’un prélèvement sur le 1er jet possible.

– Aucune fréquence fixée par la réglementation, – minimum 1 contrôle bactério par tranche de 100 lits et par an – avec un minimum de 4 contrôles par an pour les établissements de

moins de 400 lits. – 1 contrôle bactériologique par an sur chaque fontaine.– 1 contrôle bactériologique par an sur chaque point de production

de glace alimentaire (eau d’alimentation et glaçons).

O.B. Menuires 03/2003

Eaux pour soins standards• Indications,

– soins des patients sans risque particulier – ou nettoyage et le rinçage de certains dispositifs médicaux – recherche de Pseudomonas aeruginosa : indicateur d’une

contamination par des bactéries hydriques

• Fréquence des prélèvements– aucune fréquence n’est actuellement fixée par la

réglementation. – un contrôle trimestriel sur des points considérés comme

critiques est recommandé.

O.B. Menuires 03/2003

Eaux bact. maîtrisées• Indications

– qualité bactériologique supérieure à celle du réseau, • traitement chimique (chloration) • ou physique (microfiltration amont ou point d’usage, UV….

• Fréquence, lieux et modalités de prélèvement – fréquence minimale trimestrielle – sauf microfiltration à usage unique : pas de contrôles– système de maîtrise loin du point d’usage : 2ème jet.– traitement au point d’usage : le premier jet.– récipient stérile , thiosulfate , si l’eau est chlorée.– maîtrise chimique : points d’usage les plus distants. – dosage du chlore libre résiduel systématiquement associé si sur-

chloration. – maîtrise physique, le prélèvement sur chaque poste .

O.B. Menuires 03/2003

Eau chaude• Indications

– prioritaire : legionelles

– entretien régulier du réseau et des équipements

– surveillance régulière des paramètres physiques et microbiologiques

– si l ’eau froide du réseau peut atteindre 25°C : risque Legionella

– relevé régulier de la température

– les réseaux d’eau mitigée présentent un danger de contamination.

– circulaire DGS n°97/311 , DGS n°98/771, DGS n°2002/243

• Fréquence, lieux et modalités de prélèvements– circulaires.

• Analyse– norme AFNOR NT 90-431 ou la norme ISO 11731.

O.B. Menuires 03/2003

Eau chaude• Niveau cible : <103 UFC Legionella pneumophila / L

– Niveau à maintenir dans des conditions normales de fonctionnement.

– Risque faible d’acquisition d’une légionellose

– taux <103 il n’est pas indispensable d’identifier l’espèce.

• Niveau d’alerte et d’action : >103 UFC Legionella pneumophila / L– Information immédiate des personnes en charge de la gestion de

l’eau, du CLIN, de l’équipe opérationnelle d’hygiène et des services concernés.

– Etude de l’origine des écarts et Vérification du réseau

– Mise en œuvre de mesures correctrices

– Renforcement des contrôles physiques et microbiologiques et évaluation de l’étendue de la contamination du réseau.

O.B. Menuires 03/2003

Eau chaude

• Niveau d’action renforcée >104 UFC Legionella pneumophila / L =Appliquer les mesures de base ci-dessus en y ajoutant– Une information adaptée des patients

– Une mise en œuvre rapide des actions curatives nécessaires (température, purge, nettoyage et désinfection, filtration ….).

– analyse bénéfice/risque pour les patients, supprimer les usages à risque

– Un suivi de l’efficacité des actions mises en œuvre

– Les consignes d’intervention indiquées enclenchées sur les secteurs contaminés et ceux susceptibles de l’être,

– les actions préconisées doivent être maintenues jusqu’à obtention de résultats d’analyses conformes au niveau cible.

O.B. Menuires 03/2003

LEGIONELLE ET LEGIONELLOSE(S)

Dr Odile BELLON

Centre Hospitalier du Pays d ’Aix

Aix en Provence

La légionellose

• Maladie considérée comme prioritaire dans la lutte contre les fléaux infectieux mondiaux

La légionellose• La surveillance de la légionellose en France

concerne tous les secteurs recevant du public

• en 2007 – Moins de 50% d ’origines connues– 7 % hôpitaux– 5 % Maisons de retraite– <1% établissements thermaux

La légionellose

• Au niveau européen existe l ’EWGLI– europeen Working group for Legionella

infections– 31 pays– signale au pays les cas acquis au cours d ’un

voyage et diagnostiqués dans un autre pays membre

La Légionellose (2)

• actuellement à la mode

• problème d’eau, mais pas seulement hospitalier

• sous déclarée et sous diagnostiquée

• perte de diagnostic si prélèvements sérologiques tardifs (1mois et deux mois) non faits

• contamination aérienne

Une meilleure déclaration

Rythme déclarations au 01/04/2002 : 750 / an en FranceInVS 04/2002

DODécret 11/12/87

Surveillance et préventionCirc 24/04/97

Nombre de cas en FRANCE

INVS

InVS 03/2002

Déclarations légionelloses France

LA BACTERIE

La bactérie (1)

• Bactérie de l’eau et de la terre

• découverte en 1977

• préférant l’eau chaude (pneumophila)– 25 à 42°C– température optimum : 37°

• existe aussi dans l’eau froide…….

La bactérie (2)• famille des Legionellaceae• genre Legionella• Peu ou pas visible sur les examens directs à la

coloration de Gram• cultivant sur des milieux spécifiques

– exigence• en fer (pyrophosphate)

• en L-cysteine

• pH acide (5,5 à 6,9)

– présence de charbon– CYE, BCYE, GVPC…….

La bactérie (4)

• nombreuses espèces (42 et 67 SG)

• 3 sous-espèces pour L.pneumophila

• 15 sérogroupes pour L.pneumophila

• peu virulente

LA MALADIE

Equilibre agression-défense

Inoculum

DéfenseVoies aériennes

stériles

Inoculum Défense Voies aériennes Colonisées : pas de

colonisation avec les légionelles

Inoculum

Défense

Pneumonie

La maladie (1)

• formes inapparentes– les plus fréquentes probablement

• formes bénignes (fébriles pures, Pontiac)– taux d’attaque de 95%– syndrome pseudogrippal – guéri en 2 à 5 jours– premiers cas décrits en 1968

• non quantifiées

La maladie (2)• formes plus graves (pneumonies, abcès)

• maladie des légionnaires– congrès à Philadelphie en 1976

• 221 malades

• 34 décès

• autopsies

– premier cas en 1947– première épidémie (3 cas) en 1957

La maladie (2)• formes plus graves (pneumonies, abcès)

– Taux d’attaque de 1 à 2%– 10 à 30% de décès– Syndrome pseudogrippal– Insuffisance respiratoire

• dyspnée, toux, pneumopathie franche lobaire aigüe, poumon blanc

– Troubles digestifs– Insuffisance rénale– Atteintes neurologiques (confusion, délires)

La maladie (3)

• La durée de l’incubation en jours – fièvre de Pontiac : 36 heures– maladie du légionnaire : 2 à 10 jours

La maladie (4)

• Incidence sous estimée

• 1% des pneumopathies non hospitalisées

• 2 à 15% des pneumopathies hospitalisées

• 1 à 40% des pneumonies nosocomiales

• 2000 à 3000 cas estimés en France / an

La transmission des légionelles se fait

• par inhalation d’eau contaminée

• par inhalation d’air contaminé

• contamination inter-humaine non documentée

• patients fragilisés ou inoculum élevé

• donc nécessité d ’amplification ++++

La transmission des légionelles se fait

• par inhalation de particules de taille faible

• 10µ : gorge et nez

• 5 à 10µ : haut appareil respiratoire

• 2 à 5µ dans bas appareil

• <2µ dans la zone d ’échange gazeux

La transmission des légionelles se fait

• avec un taux élevé

• risque très faible pour un sujet normal à 1000/L pour l ’OMS

• mais possibilité d ’atteinte pour les sujets à haut risque pour des taux inférieurs au seuil de détection « ancien » (50/L)

La transmission des légionelles se fait

• facteurs favorisants en France– cancers : 9% (diminution)– ID et corticoïdes : 8 % (diminution)– diabète : 14% (augmentation)– tabagisme : 40%– divers : 22%– au moins 1 facteur chez 70% des malades

LE DIAGNOSTIC

DE LA

MALADIE

Pour le diagnostic• recherche de l ’antigène

– IFD

– Culture

– Ag solubles

– PCR

• recherche des anticorps– sérologie

• environnement

La culture

• Milieux spécifiques

• Demande spécifique

• 2 à 10 jours

• permet la comparaison des souches grâce à la biologie moléculaire

• mais sensibilité de 40 à 60%

• expecto, LBA, L. pleural, sang, biopsies

La recherche d’antigènes solubles urinaires (1)

• débute en 1 à 3 jours• termine en 7 à 15

jours• ELISA, RIA, Latex• sensibilité 56 à 80 %• spécificité 99 %

La recherche d’antigènes solubles urinaires (2)

• Legionella pneumophila

• sérogroupe 1• le plus

fréquent…….car le seul recherché souvent

• à la nomenclature des actes de biologie depuis janvier 2000

PCR

• PCR du gène mip (macrophage infectivity potentiator)

• PCR du gène 5S…….etc

• Actuellement en cours de normalisation pour l’eau….

• Diagnostic possible mais……

Pour le diagnostic sérologique l’intervalle optimal 6 semaines

• sensibilité 10% en précose avec VPP : 15%

• séroconversion : sensibilité 75% et spécificité 95%

• apparition des anticorps lente

• disparition des anticorps lente (3 à 18 mois)

• IgM G et A non utilisables

diagnostic

Culture dans l ’environnement

• Permet de comparer – les espèces– les sérotypes ou sérogroupes– les biotypes– typages de biologie moléculaire ++++

• RAPD

• ARN 16S

• autres

TRAITEMENT

• macrolides

• quinolonnes

• pas d ’antibioprophylaxie sauf – exposition à un taux élevé – ET– sujet à risque

• avis du 16 Avril 1999

SURVEILLANCE

Déclaration

• Maladie à déclaration obligatoire de puis 1987 en France

• local : DDASS – enquêtes– mesures

• national– CNR– ministères et DGS

Signalement

• Toute maladie à DO suspecte de nosocomialité doit être signalée

• toute infection suspecte d ’être acquise à partir de l ’environnement doit être signalée lorsqu ’elle peut être nosocomiale ou lorsque d ’autres personnes peuvent être atteintes

• fiche 8

Déclaration et signalement

• Déclaration (1987) et notification (2001)– médecin– biologiste (1999)

• signalement (décret 2001-671)– toute personne travaillant dans un centre de

santé

• loi du 4 mars 2002 et modifications

Déclarations

Prévention et traitement curatif

les acteurs

• pour la distribution d ’eau– responsable de la distribution publique– personnel gérant le réseau– personnel entretenant le réseau– faire une démarche qualité type ISO 9001– personnel soignant (soin)– responsable qualité– UHH, CLIN et CME

Stratégie

• Eau non stérile– contient de germes à l ’état normal

• stase = biofilm = matière organique =biofilm

• faire couler

• légionella aime l ’eau chaude et le calcaire

Le terrain :

• les réseaux d’eau,

• les réseaux d’air,

• les pompes,

• les climatiseurs,

• terrain de prédilection des plombiers et des ingénieurs

Les armes

• à notre disposition sont de plus en plus nombreuses.

• Au niveau du diagnostic :– malade– environnement

• Au niveau de la prévention

prévention et environnement

• les méthodes de lutte contre la prolifération des légionelles se sont diversifiées

• nécessité de connaître – le principe– les avantages – les inconvénients

• de chaque processus

PROCEDES

POSSIBLES

Désinfection : principes de base

• Tout le réseau doit être traité en même temps (circuit, cumulus, terminaux)

• Plus le taux est élevé et moins les techniques sont efficaces

• chaque cas est particulier

Les divers procédés

• Température

• dérivés chlorés

• ions

• ultraviolets

• ozone

• filtres terminaux

Filtres terminaux

• Principe– utilisation de filtres 0,22 microns

autoclavables sur les postes à risque

• Avantages– action immédiate sur le poste– recommandé dans la circulaire 2002/243

Filtres terminaux• Désavantages

– action limitée au poste– coût élevé– préfiltre nécessaire– entretien long pour le personnel– problèmes des fuites lors de la pose– colmatage– relargage– non pose ++++++++

choix

• choisir la ou les techniques– ayant la meilleure activité – pour les moindres désagréments,– l’application du process étant

• soit ponctuelle, • soit continue.

• Surveiller continuellement

• réagir au plus tôt

plans de batailles

• doivent être pensés

• écrits.

• différents en fonction de l’urgence :– taux acceptable– taux élevé, – diagnostic de un ou plusieurs cas ayant

pu être acquis dans la structure.

Références :

• des textes officiels sont venus régulièrement apporter des précisions officielles.– Circulaire DGS 97/311 du 24 avril 1997,– Circulaire DGS/DS 97-482 du 7 juillet 1997,– Circulaire DGS 98/ 771 du 31 décembre 1998. – Avis 1999, 2004 et 2005 du CSHPF– circulaire DGS 2002/243 du 22 avril 2002 et

ses modifications– guide du 1 juillet 2005

MODALITES

DE

MISE EN ŒUVRE

MODALITES DE MISE EN ŒUVRE

• mobiliser tout le personnel concerné • missions et responsabilités de

chaque intervenant doivent être clairement définies, comme précisé à la fiche n° 9

• « Les mesures préconisées dans la présente circulaire doivent faire l’objet d’un programme d’actions »

programme d’actions • à définir et mettre en œuvre• dans chaque établissement,• avec des échéanciers d’application,

qui tiendront compte des spécificités propres à chaque établissement – taille de l’établissements, – type d’organisation, – recrutement des patients, – pathologies traitées, etc.).

programme d’actions • établi en concertation entre

– le comité de lutte contre les infections nosocomiales

– l’équipe opérationnelle d’hygiène – les services techniques

• veilleront, avec le responsable de l’établissement, à ce que les conditions de mise en œuvre de cette circulaire soient réunies.

• Le programme d’action qui devra être défini avant le 31 décembre 2002

programme d’actions • comprendra la description et l’échéancier des actions

ayant pour objectifs :– 1) Expertise des installations de distribution d’eau– 2) Définition d’un protocole et d’un calendrier de

surveillance de ces installations (suivi de la température et des concentrations en légionelles)

– 3) Définition d’un protocole d’entretien et de maintenance des installations de distribution d’eau ;

– 4) Définition, le cas échéant, d’une planification de travaux de réfection des installations dedistribution d’eau

programme d’actions – 5) Mise en place d’un carnet sanitaire pour chaque

installation à risque • l’ensemble des opérations réalisées doivent être

consignées : extension de réseaux, désinfection, résultats des analyses de l’eau, relevé de température, volumes consommés en eau froide et en eau chaude, etc.

– 6) Définition d’un protocole de mesures préventives destinées aux services accueillant despatients à “ haut risque ”

– 7) Définition des consignes d’intervention lors du diagnostic d’un cas de légionellose nosocomialeou lors de la mise en évidence de fortes teneurs en légionelles dans les installations,

Autres risques microbiologiques de l ’eau

• Bactéries

• Virus

• parasites