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Amiens 2009 1

Traitements nonmédicamenteux duSDRA

Claude GuérinRéanimation MédicaleHôpital Croix RousseINSERM 630Lyon

Amiens 2009 2

Traitements non médicamenteuxdu SDRA

Assistance ventilatoire Traitements non médicamenteux

adjuvants à la VM Manœuvres de recrutement DV NOi

Gestion de l’apport liquidien Circulation extracorporelle

Amiens 2009 3

Adjunct therapy in recent trials

Lung OpenControlMaximalrecruitment

Minimaldistension

3.4 %2.1 %0 %0 %HFO

0 %

25.7 %N = 98

18.8 %N = 72

Express study

0 %

14.8 %N = 57

8.8 %N = 34

1.4 %0.8 %ECMO

6.9 %4 %NO

2.6 %N = 13

2.3 %N = 11

Prone

LOVS study

Amiens 2009 4

Manœuvres de recrutement

Amiens 2009 5

Crotti AJRCCM 2001, Pelosi AJRCCM 2001

Closingpressures

Paw [cmH2O]0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

0

20

40

60

80

100 Opening pressures

Freq

uenc

y di

stri

buti

on (

%)

Borges AJRCCM 2006

Basic background to recruit

Opening pressures

Amiens 2009 6Gattinoni NEJM 2006

- Recrutement moyen = 9%- P entre 5 et 45 cm H2O- Durée brève application PEP- Dérecrutement induit parprotocole

Amiens 2009 7

How to recruit the lungs ?Pa

o

Lim et al. CCM 2004

Sustained inflation High PEEP Sigh Extended-Sigh (eSigh) Pressure controlled ventilation

Amiens 2009 8

PEEP = 13.8 ± 3 cm H2O

S.I. = 35-40 cm H2O x 30 sec

ARDSnet CCM 2003

10’

+ 1.7 ± 0.6 % + 0.6 ± 0.3 %

The response to RM is VARIABLEbetween-patients

Amiens 2009 9

Determinants of the response

Definition of the response Patient-related factors

Lung morphology Chest wall

RM-related factors Lung recruitment level/status BEFORE RM Targeted Pressure Time Allowed for the RM Strategy POST-RM

Amiens 2009 10

Full recruitment strategy

Borges AJRCCM 2006

Amiens 2009 11

Revue systématique

Fan AJRCCM 2008

Amiens 2009 12

Décubitus ventral

Amiens 2009 13

Impacts recherchés du D.V.

↑ Oxygenation

Amiens 2009 14

Oxygenation

Abroug ICM 2008

↑ PaO2/FIO2 25%

Amiens 2009 15

Impacts recherchés du D.V.

↑ Oxygenation Oui

↓ VILI

Amiens 2009 16

Réduction du VILI

Papazian et al. CCM 2005

Amiens 2009 17

BAL cytokines (pg/ml)

0

4000

8000

12000

16000

20000

IL8

SP

PP 12 hrs

SP

HFO SP

SP

HFO PP

0

20

40

60

80

100

120

IL-1b

SP

PP 12 hrs

SP

HFO SP

SP

HFO PP

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

IL-6

SP

PP 12 hrs

SP

HFO SP

SP

HFO PP

0

20

40

60

80

100

120

TNF-a

SP

PP 12 hrs

SP

HFO SP

SP

HFO PP

Papazian et al. CCM 2005

Amiens 2009 18

Alveolar recruitment and reductionof hyperinflation

Galiastou AJRCCM 2006

1st RM PC 40 cmH2O - PEEP 20 - 30 secPEEP decrement by 2 cm H2O-steps til ↓ Crs2nd RMPEEP set the step above Crs decline

Amiens 2009 19

Alveolar recruitment and reductionof hyperinflation

Right Lung

Left Lung

Galiastou AJRCCM 2006

Amiens 2009 20

Alveolar recruitment and reductionof hyperinflation

Galiastou AJRCCM 2006

Decrease in hyperinflation

Alveolar recruitment

Amiens 2009 21

Préserver le V.D.

Viellard-BaronChest 2005

Amiens 2009 22

Impacts attendus du D.V.

↑ Oxygenation Oui

↓ Mortality

↓ VILI Oui

Amiens 2009 23

ICU mortality

Abroug ICM 2008

Amiens 2009 24

nononoLung protection

Lack of powerHeterogenouscase mix

Lack of powerWeaknesses

1787Hours PP/day

60 / 76378 / 413152 / 152SP/PP n

ARDSHypoxemic ARFALIPopulation

AJRCCM 2006JAMA 2004NEJM 2001

0

10

20

30

40

50

60

mortality %

Gattinoni Guérin Mancebo

SP

PP

ETUDES COMPLEMENTAIRESNECESSAIRES

Amiens 2009 25

Fernandez ICM 2008

Amiens 2009 26

PS II Méta-analyse

P/F < 100

Tacconne et al. PloS (soumis)

P = 0.03P = 0.02

Amiens 2009 27

PROSEVA trial

Multicenter RCT in France Severe and persistent ARDS

Mechanical ventilation for < 36 hours for ARDS Persistent after 12-24 hrs Severe

PaO2/FIO2 < 150 PEEP ≥ 5 cm H2O FIO2 ≥ 60% VT 6 ml/kg PBW

Two arms Prone position for ≥ 16 hrs/day vs. Supine position

Mortality at D 28

Amiens 2009 28

PHRC national 2006Inclusion rates

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

250

275

300

325

350

375

400

425

450

475

500

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

days

pati

en

ts

Ongoing since January 1st 2008 180 Patients included to date

Amiens 2009 29

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

ANGERSANGOULEME

ANNECYANNONAYAVIGNON

BOURGCHALON

CHAMBERYCLERMONT REA CHIRCLERMONT REA MED

EVRYGRENOBLE

LILLE REA MEDLILLE REA POLY

LIMOGESLYON CROIX ROUSSE REA

LYON ST JOSEPHLYON PAVILLON G

MACONMONTPELLIER REA CHIR

NIMESORLEANS

PIERRE BENITE REA CHIRPOITIERS

RENNESROANNE

LA ROCHE SUR YONSAINT ETIENNE REA MED

TOURS REA MEDBORDEAUX REA MED

LYON NREA

Amiens 2009 30

Impacts attendus du D.V.

↑ Oxygenation Oui

↓ Mortality

↓ VILI Oui

Non

Amiens 2009 31

Safety Concern

Abroug ICM 2008

Amiens 2009 32

NOi

Amiens 2009 33

NOi

BMJ 2008

oxygénation

Amiens 2009 34

BMJ 2008

AKI

NOi

Amiens 2009 35

NOi

BMJ 2008

Mortalité

Amiens 2009 36

NOi

Hypoxémie CPA FOP 0,5 – 5 ppm (2 ppm en moyenne) Ré-évaluation de la dose Sevrage progressif plutôt que brutal

Amiens 2009 37

Gerlach et al. AJRCCM 2003

NOi : Ré-évaluation de la dose

Amiens 2009 38

Gestion de l’apport liquidien

Amiens 2009 39

Albumine + diurétiquesvs placebo

Martin et al. CCM 2002

RCT double aveugle

ALI, protidémie ≤ 50g/l, VM>48h

NaCl 0.9%isovolume

• Furosémide QSPperte poids = 1 kg• Albumine 25 g/8 h siprotidémie < 60 g/l• 5 jours

Exclusion

• Instabilité hémodynamique

• Défaillance rénale• Défaillance hépatique

• K+ < 2,5 ou Na+ > 150 mmol/l

Albumine + diurétiquesvs placebo + diurétiquesMartin et al. CCM 2005

RCT double aveugleALI, protidémie ≤ 60g/l, VM>24h

•Furosémide : QSPperte poids = 1 kg

•Placebo : NaCl0.9% isovolume

•Furosémide : QSP pertepoids = 1 kg•Albumine : 25 g/8h siprotidémie < 80 g/l

Contrôle (n=18) Groupe traité (n=19) Contrôle (n=20) Groupe traité (n=20)

Amiens 2009 40

† p < 0,05 placebo vs. treatement (albumine+furosémide)* P < 0,05 vs baseline

Albumine + diurétiquesvs placebo

Martin et al. CCM 2002

Albumine + diurétiquesvs placebo + diurétiquesMartin et al. CCM 2005

Amiens 2009 41

† p < 0,05 placebo vs. traitement (albumine+furosémide)* P < 0,05 vs base

Albumine + diurétiquesvs placebo

Martin et al. CCM 2002

Albumine + diurétiquesvs placebo + diurétiquesMartin et al. CCM 2005

Jours vivants sans VM : NS Durée de séjour hospitalière : NS Mortalité à 30 jours : NS (16 vs 17%) (35 vs 45%)

Amiens 2009 42

Amiens 2009 43

Gestion du bilan hydrique guidé par la mesure despressions de remplissage au cours de l’ALI

Amiens 2009 44

Amiens 2009 45

Amiens 2009 46

FACTT Algorithme simplifié

Amiens 2009 47

Circulation extracorporelle

Amiens 2009 48

Assistance circulatoireextracorporelle

Objectifs PaO2

ECMO

Objectifs PaCO2

ECCO2R

Veino-veineux ECLA ECMO ECCO2R

Veino-artériel ECLS ECMO ECCO2R

Artério-veineux iLA

Amiens 2009 49

CESAR

Juillet 2001 – août 2006 – 70 ICUs en Grande-Bretagne

Inclusion Malades avec IRA potentiellement réversible Murray score ≥ 3 OU Hypercapnie OU pH < 7.20 Ventilation mécanique invasive avec pressions

et/ou FIO2 élevées depuis 7 Jours ou moins Adultes 18-65 ans Pas de limitation thérapeutique Pas de contre-indication à l’Héparine Pas de saignement intra-crânien

Amiens 2009 50

CESAR

Groupe VM conventionnelle Il est recommandé d’utiliser la stratégie du NIH (Pression <

30 cm H2O et VT 4-8 ml/kg bw) il n’y a pas de recueil systématique des réglages mais un

document proforma à signer par l’investigateur commepreuve d’engagement à suivre cette stratégie

Groupe ECMO CEC veino-veineuse par canulation percutanée JID ou VF →

VF Débit sang 120 ml/kg/min Un ou deux poumons avec O2 pur VM pour Pmax < 30, PEEP 10, FR 10, FIO2 30% Cibles : Hb 14, Plaquettes > 100 000

Amiens 2009 51

CESAR

Critère de jugement principal à 6 mois : décès ou handicap majeur (ne

peut se lever du lit, s’habiller et se laverseul)

Puissance α = 5%, β = 20%, formulation bilatérale,

réduction de 33% du risque de survenue ducritère de jugement principal, survenuedans le groupe de contrôle 65%

N = 180 patients au total

Amiens 2009 52

CESAR 766 patients « screenés » et 180 randomisés 90 ECMO vs 90 conventionnelle 90 ECMO = 68 ECMO + 22 ECMO – Transport groupe ECMO

Air 24 Terre 24 Pas de transport 6

22 ECMO – 16 = amélioration dont 3 décès 3 = décès avant transport 2 = décès pendant transport 1 = amputation

Amiens 2009 53

3832DV (n)

4633DECES OU INCAPACITE SEVERE à 6 mois (n)

69NO (n)

136HFO (n)

2020APACHE II

3.43.5LIS

8785PAO2

3735DUREE VM (HEURES)

75TRAUMA (n)

5356PNEUMONIE (n)

4040Age (ans)

CONVECMO

(P=0.03)CESAR