⋅ Avoir une vision systémique

⋅ Connaître l’environnement de l’usager et du RLS ⋅ Observer le milieu de vie de l’usager ⋅ Procéder à une collecte de données auprès de l’usager, de son réseau et des professionnels au dossier

⋅ Définir les besoins non répondus de la personne ou les risques potentiels

⋅ Soupeser le risque entre l’autodétermination et le besoin de protection de l’usager

⋅ Définir les objectifs en collaboration avec l’usager et ses proches

⋅ Élaborer le Plan de services individualisé, lorsque requis, en concertation avec les partenaires public, privé et communautaire

⋅ Coordonner les plans de service

⋅ Reconnaître et actualiser le pouvoir de l’usager face à sa problématique (information, participation aux décisions et démarches)

⋅ Mobiliser les forces de l’individu et de son milieu ⋅ Solliciter les partenaires du milieu ⋅ Effectuer le suivi de la satisfaction de l’usager, de son réseau et des partenaires impliqués

⋅ S’ajuster aux imprévus, aux pertes et transitions de la vie de la personne

⋅ S’assurer de la participation de l’usager, de son réseau et des partenaires impliqués

⋅ S’ajuster aux imprévus, aux pertes et transitions de la vie de la personne

⋅ S’assurer que l’usager, ses proches et les partenaires sont informés du motif de la fin de service

Évaluation effectuée en respect de la Loi 28 Principales actions de l’évaluation : ⋅ Entente avec l’usager sur les objectifs d’évaluation ⋅ Choix des outils et collecte de données ⋅ Analyse et interprétation des résultats ⋅ Rédaction du rapport

LSSSS : l’article 10 sur la participation de l’usager et l’article 9 sur le consentement éclairé Connaissances générales des lois sociales : http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/organisation/ssss_enbref/index.php?liste_des_lois

Le plan d’intervention : ⋅ Attentes de l’usager et de son réseau ⋅ Les limites de l’usager et de son réseau ⋅ But ou objectif général/Objectifs spécifiques ⋅ Moyens concrets, observables et mesurables ⋅ Nombre, fréquence, type d’intervention prévue ⋅ Date précise de révision balisée par le programme ⋅ Évaluation des objectifs ⋅ Signature de l’usager ⋅ Le suivi psychosocial est : ⋅ directement en lien avec le PI, PII et le PSI ⋅ basé sur une relation de confiance avec l’usager ⋅ basé sur les connaissances scientifiques ⋅ en respect de l’offre de service de l’établissement

La révision fait le point sur l’atteinte du degré d’évolution des objectifs du plan d’intervention et les ajustements nécessaires en lien avec : ⋅ l’état de situation actuelle ⋅ l’évolution de la situation ⋅ les ressources déployées : concrètes, observables et mesurables

Notes de fermeture dans I-CLSC : ⋅ Motif de fermeture Notes de fermeture au dossier : ⋅ Synthèse des interventions et recommandations ⋅ Évaluation de la satisfaction de l’usager

⋅ Évaluation psychosociale de l’établissement ⋅ OÉMC obligatoire si non complété par d’autres professionnels

⋅ Évaluation du fonctionnement social, si requis, (selon l’épisode de service)

⋅ Formulaire du Curateur public pour l’ouverture de régime de protection*

⋅ Modèle d’évaluation psychosociale de l’établissement pour la rédaction d’homologation de mandat d’inaptitude*

* Actes réservés aux TS et aux TTS avec les droits acquis.

⋅ Outils standards exigés par l’établissement

Notes au dossier : claires, concises et factuelles Contenu : ⋅ Motif de la rencontre ⋅ Personnes présentes ⋅ Actions posées ⋅ Thèmes abordés ⋅ Évolution du PI ⋅ Recommandations ⋅ Ententes prises avec l’usager Respect du délai de rédaction de 72 heures

Fréquence selon les normes et standards de pratique dans l’établissement

Selon les critères de cessation prévus dans les normes et standards de pratique du cadre normatif I-CLSC Formulaire de cessation d’interventions standard exigé par l’établissement

6709 : Cueillette d’information sur l’usager en vue d’un suivi 6517 : Évaluation ou réévaluation pour régime de protection (curatelle, mandat, etc.) 6502 : Action d’évaluation psychosociale 6530 : Évaluation/Pré évaluation Autonomie OÉMC 6550 : Poursuite d’évaluation (au besoin si l’on contacte la famille, consulte d’autres professionnels, si on fait de la recherche dans le but de compléter l’OÉMC) 6594 : SMAF détachable

Plan d’intervention (PI) 6593 : Évaluation des risques à domicile 6750 : Présentation du PI à l’usager ou son représentant Plan d’intervention individualisé (PII) 9100* : Concertation clinique (équipe inter ou rencontre entre intervenants au dossier) 6752 : Présentation du PI interdisciplinaire à l’usager ou son représentant Plan de services individualisé (PSI) 9100* : Concertation clinique (équipe inter ou rencontre entre intervenants au dossier) 6760 : Présentation du PSI à l’usager ou son représentant * Implique l’ajout d’un intervenant associé dans la statistique mission CLSC

6000 : Démarches pour l’usager 6005 : Démarches pour solutionner les problèmes financiers 6012 : Démarches pour répit-dépannage 6013 : Démarches pour hospitalisation 6014 : Démarches de demande de placement ou d’hébergement 6050 : Poursuite de la démarche (jours subséquents) 6406 : Recommandations professionnelle 6708 : Suivi de la situation psychosociale de l’usager 7200 : Action éducatives et de prévention au plan psychosocial 7209 : Violence aux aînés 7700 : Action à caractère psychosocial 7703 : Intervention en situation de crise 7799 : Suivi de deuil 7710 : Mobiliser et soutenir les aidants naturels 8107 : Soutien, réorganisation et renforcement des réseaux communautaires :aidants naturels, RLS 8199 : Soutien et accompagnement au placement PI, 6751 : Présentation de la révision PI avec l’usager ou son représentant PII 6753 : Révision du PI interdisciplinaire PSI 6761: Présentation du PSI à l’usager ou son représentant* *Spécifier si la condition de l’usager a changé ou suite à une concertation en équipe inter.

800 : Cessation reliée à l’atteinte des objectifs 810 : Cessation reliée au décès 811 : Cessation reliée au décès à domicile pour un usager en soins palliatifs 820 : Cessation reliée au déménagement 830 : Cessation reliée à l’hébergement 840 : Cessation reliée à l’hospitalisation 850 : Cessation reliée au recours à des ressources privées 900 : Refus de l’usager de recevoir des services du CLSC 950 : Refus du CLSC d’intervenir 979 : Cessation reliée aux lits de soins palliatifs 990 : Autre motif de cessation 999 : Cessation de plus de 90 jours

Dernière mise à jour : 2014-04-23