20 ème congrès annuel de l’ACPP Les 11, 12 et 13 Janvier 2019, Casablanca

« La faim cachée » chez l’enfant

Dr. Rania Ben Rabeh

Assistante Hospitalo-universitaire en pédiatrie

Service de médecine infantile C

Hôpital d’enfants Béchir Hamza de Tunis

Faculté de médecine de Tunis

12/01/2019

Quatre questions

Quoi ?

Pourquoi ?

Comment ?

Quelles solutions ?

Quoi ?

« Faim cachée »

=

« Faim invisible »

=

Hidden hunger en anglais

=

Carence en micronutriments

(vitamines et sels minéraux)

Quoi ?

« Les carences en vitamines et en minéraux sont à l’origine des phénomènes les plus importants de « faim invisible » et de

malnutrition du monde actuel »

« Cette « faim invisible » due au manque de micronutriments n’entraîne pas la faim que nous connaissons généralement »

« Ce n’est pas une faim que l’on ressent au ventre, mais elle frappe en plein cœur de votre santé et de votre vitalité »

« Elle reste répandue, et a des conséquences dévastatrices sur la santé, l’éducation, la croissance économique et la dignité humaine dans les

pays en développement »

Directeur général adjoint de l’UNICEF, M. Kul C. Gautam, 24 Mars 2004

Quoi ?

Malnutrition

Overnutrition Undernutrition

Calorie deficiencies

(Chronic hunger)

Micronutriment deficiencies

(Hidden hunger)

45% de la

mortalité

infantile

Epidémiologie

• 30% de la population mondiale (>2 milliards de personnes)

UNICEF, WHO, World Bank. Levels and trends in child malnutrition (summary). 2013.

FAO: The State of food and agriculture 2013. Food systems for better nutrition. Rome,

FAO, 2013.

Prévalence du déficit en vitamine A, de l’anémie ferriprive, du déficit en iode et de la carence en Zinc dans le monde

33%

18%

29%

17% des personnes dans le monde → apport insuffisant en Zinc

Hidden Hunger Index (HHI)

• Indice de la faim cachée pour les enfants d’âge préscolaire:

La prévalence des enfants ayant un retard de croissance

La prévalence de l’anémie ferriprive

La prévalence du déficit en vitamine A (low serum retinol)

HHI = [(%) RC + (%) anémie + (%) VAD] / 3

0 - 19.9 → mild 20- 34.9 → moderate 35- 44.9 → severe 45- 100 → alarmingly high

Sumithra Muthayya , Jee Hyun Rah , Jonathan D. Sugimoto , Franz F. Roos , Klaus 1

2 3,4 5 Kraemer , Robert E. Black. The Global Hidden Hunger Indices and Maps: An

Advocacy Tool for Action . PLOS ONE. June 2013 | Volume 8 | Issue 6

Global map presenting hidden hunger index based on the prevalence estimates (HHI) in 149 countries and prevalence of low urinary iodine

concentration in 90 countries

Sumithra Muthayya , Jee Hyun Rah , Jonathan D. Sugimoto , Franz F. Roos , Klaus 1

2 3,4 5 Kraemer , Robert E. Black. The Global Hidden Hunger Indices and Maps: An

Advocacy Tool for Action . PLOS ONE. June 2013 | Volume 8 | Issue 6

Conséquences des carences en micronutriments tout au long du cycle de vie

Pourquoi ?

Facteurs de risque généraux de la sous nutrition

Facteurs maternels

• L’alimentation

• L’état physique

• Le stress environnemental et psychosocial

• Intervalles courts entre les grossesses

• La multiparité

• La dépression du post-partum

• Le faible niveau d’instruction

Facteurs post-nataux

• Les diarrhées aigues virales et bactériennes

• Les parasitoses digestives

• Les infections respiratoires

Autres facteurs

• La disponibilité des aliments

• Le dénuement social

• Situation économique précaire

• Carence affective

Facteurs de risque spécifiques de la carence en micronutriments chez les nourrissons et les enfants

Allaitement maternel sous optimal : • AM non exclusif les 6 premiers mois de vie

Pratiques inappropriées de la diversification alimentaire: • Introduction précoce / tardive d’aliments complémentaires

• Faible densité en micronutriments des aliments complémentaires

• Faible consommation d’aliments d’origine animale

Régime alimentaire monotone / non varié

→ faible consommation et biodisponibilité des micronutriments

(minéraux ++)

Facteurs de risque spécifiques de la carence pour chaque micronutriment

Carence en fer Carence en vitamine A

Carence en Zinc

Carence en folates

Carence en iode

Facteurs de risque spécifiques de la carence en fer

Facteurs prénataux/ périnataux

• Anémie maternelle pdt la grossesse/ diabète mal contrôlé

• Grossesses multiples/ faible poids de naissance/ prématurité

Facteurs de risque spécifiques de la carence en fer

Facteurs alimentaires

• Allaitement sans supplément en fer

• Introduction précoce de lait de vache

• Utilisation de préparations pour nourrissons à faible teneur en fer

• Introduction différée d’aliments solides riches en fer au-delà de 6 mois

• Faible consommation de fer héminique présent dans la viande, le poisson

• Consommation insuffisante d’aliments riches en vitamine C

• Forte consommation de céréales et de légumineuses

Facteurs de risque spécifiques de la carence en vitamine A et en folates

Vitamine A Folates

Faible consommation de produits laitiers, d’œufs et de bêta-carotène à partir des fruits et légumes

Les infections en particulier intestinales

La prématurité

Alimentation pauvre en folates

Facteurs de risque spécifiques de la carence en vitamine A et en folates

Vitamine A Folates

Faible consommation de produits laitiers, d’œufs et de bêta-carotène à partir des fruits et légumes

Les infections en particulier intestinales

La prématurité

Alimentation pauvre en folates

Malabsorption congénitale du folate

Absorption cellulaire défectueuse du folate

Erreur innée du métabolisme du folate

Facteurs de risque spécifiques de la carence en zinc et en iode

Zinc Iode

Troubles de l’absorption intestinale

Infections parasitaires

Faible apport alimentaire en iode

Zones avec faibles niveaux d’iode dans le sol et dans l’eau

Régions de haute altitude, des pleines fluviales ou loin de la mer

Diarrhée persistante

Faible consommation des produits d’origine animale

Désordres génétiques

Forte consommation de phytates

Comment ? Les manifestations cliniques de la carence en fer

• Asymptomatique Carence légère

• Taux d’hémoglobine 6 à 8 g/dL

• Appétit faible, asthénie, irritabilité, tolérance à l’exercice réduite, infections fréquentes

• Pâleur , souffle systolique fonctionnel parasternal gauche

Carence moyenne

• Anémie sévère / taux d’hémoglobine à 4 g/dL

• Pâleur intense, asthénie, tachycardie

Carence sévère

Carence en fer & développement psychomoteur

• Altère le fonctionnement des enzymes impliquées dans la synthèse des neurotransmetteurs

• ↘ la myélinisation

• Modifie le métabolisme énergétique du cerveau

• Altère le fonctionnement des transporteurs de la dopamine et de la sérotonine

↘ capacités cognitives

Retard du développement psychomoteur (coordination oculomotrice/ langage/ coordination motrice fine )

↘ sociabilité / rapidité d’apprentissage

Diagnostic de la carence martiale

Ferritinémie ↘

Signe le plus précoce d’un épuisement des réserves tissulaires en fer

Précède de ++ semaines → ++ mois l’apparition d’une anémie

Dépistage des enfants à risque *

Enfants à risque de carence martiale

• Prématurés et faible poids de naissance

• Milieu socioéconomique défavorisé

• Absence de consommation / consommation insuffisante de

préparations pour nourrisson ou surtout de préparation de suite

• Utilisation prématurée de lait de vache

• Enfant ayant des pertes sanguines anormales (RGO/ APLV)

• Adolescentes (apparition des mensurations/ alimentation souvent

carencée)

Carence en vitamine A

Manifestations oculaires

• Évolution insidieuse , rares avant 2 ans

• Adaptation retardée à l’obscurité, Xérophtalmie, Tâches de Bitot

• Kératomalacie / ulcérations de la cornée / cécité

Manifestations cutanées

• Sécheresse cutanée, lésions papuleuses squameuses hyperkératosiques

Autres manifestations

• Diarrhée, vulnérabilité aux infections, anémie,

• Retard de croissance, troubles cognitifs

Carence en folates

• Diarrhée récurrente,

• Ulcérations buccales,

• Infections fréquentes,

• Retard staturo-pondéral,

• Anémie mégaloblastique,

• Détérioration neurologique

Carence en iode

• Hypothyroïdie congénitale Nouveau-né

• Hypothyroïdie infra clinique

• Intelligence faible

• Développement physique retardé

Enfants et adolescents

Quelles solutions ?

Interventions visant à prévenir les carences

nutritionnelles chez les nouveau-nés

Interventions nutritionnelles chez les

nourrissons et les enfants

Autres interventions nutritionnelles

Interventions visant à prévenir les carences nutritionnelles chez les nouveau-nés (1)

Clampage différé du cordon ombilical

• OMS: au minimum 1 minute après la naissance

• NN à terme: ↗ taux d’Hb, concentration plus élevée en

ferritinémie à l’âge de 6 mois

• NN prématuré: ↘ besoins de transfusion sanguine de 39%

Administration de vitamine K

• OMS: 1 mg à 5 mg par voie IM à la 1ère heure de vie

• Prévention de la maladie hémorragique du NN (J1 à J7)

Interventions visant à prévenir les carences nutritionnelles chez les nouveau-nés (2)

Supplémentation néonatale en vitamine A

• ↘ mortalité infantile à l’âge de 6 mois

• OMS: pas de recommandations

La méthode des soins de la mère Kangourou

• Contact précoce peau à peau entre le NN et la mère à la Nce

• AM précoce et continu

• Sortie précoce de l’hôpital

Interventions nutritionnelles chez les nourrissons et les enfants (1)

Promotion de l’allaitement maternel ++

• Initiation de l’AM dans les 24 premières heures après la Nce

→ ↘ de 45% mortalité NN toutes causes confondues

Promotion de la diversification alimentaire +++

• Bonnes pratiques

Supplémentation en fer chez les nourrissons < 2 ans

• ↘ risque de carence en fer de 76% ↘ risque d’anémie de 49%

Interventions nutritionnelles chez les nourrissons et les enfants (2)

Supplémentation en vitamine A

Enfants de 6 à 59 mois :

• ↘ de 24 % la mortalité toutes causes confondues

• ↘ de 28 % la mortalité liée à la diarrhée

Supplémentation préventive en Zinc

• ↘ incidence de la DA et des infections respiratoires basses

• ↗croissance linéaire et le gain pondéral chez les NRS

Déparasitage périodique de tous les enfants > 12 mois vivant dans les zones endémiques (OMS)

Autres interventions nutritionnelles

• Supplémentation prénatale en AG Oméga 3, vitamine D et Zinc

• NRS et enfants: supplémentation en vitamine D, utilisation du manioc jaune bio fortifié …

• La fortification des aliments de large consommation

en micronutriments ++

Micronutriments multiples en poudre (MNP)

OMS: Enrichissement à domicile des aliments complémentaires

Pour les nourrissons de 6 à 23 mois

Avec des MNP comprenant au moins du fer, de la vitamine A et du zinc

Dans les populations où la prévalence de l’anémie chez les enfants < 2 ans ou < 5 ans est de 20% ou plus

Micronutriments multiples en poudre (MNP)

Composition /

sachet

12,5 mg de fer élément

300 µg de vitamine A

5 mg de zinc élément (gluconate de zinc)

Fréquence 1 sachet / jour

Durée et

intervalle

Tous les 6 mois : 2 mois de supplémentation

suivis de 4 mois sans MNP

Public cible NRS de 6 à 23 mois

À débuter au moment de l’introduction des

aliments complémentaires

La supplémentation en vitamine A

OMS: Supplémentation en vitamine A chez les enfants de 6 à 59 mois

Prévalence de la cécité nocturne ≥ 1%

chez les enfants de 24 à 59 mois

Prévalence de la carence en vitamine A ≥ 20%

(rétinol sérique ≤0,70 µmol/L)

chez les enfants de 24 à 59 mois

La supplémentation en vitamine A

Âge 6 à 11 mois 12 à 59 mois

Dose 100 000 UI de vit A 200 000 UI de vit A

Fréquence Dose unique Tous les 6 mois

Forme / voie

d’administration

Sous forme liquide

Par voie orale

À base d’huile de palmitate de rétinol ou

d’acétate de rétinol

La supplémentation en fer

OMS (2016)

Age Condition Supplémentation Fréquence Durée

6 – 23 mois Prévalence de

l’anémie ferriprive chez les enfants et nourrissons

≥40%

10 à 12,5 mg de fer élément

Une fois / jour

3 mois successifs

en une année

Âge pré scolaire 24 – 59 mois

30 mg de fer élément

Âge scolaire 5 – 12 ans

30 à 60 mg de fer élément

La supplémentation en Zinc en cas de diarrhée

Recommandations de l’OMS dans les pays en voie de développement

Âge Dose / fréquence

Nourrissons < 6 mois 10 mg de Zinc / jour pendant

10 à 14 jours

Nourrissons de 6 à 23

mois

20 mg de Zinc / jour pendant

10 à 14 jours

Conclusion • 1000 premiers jours

• Alimentation adéquate de la femme enceinte/ Supp folate + fer + Vit A et D

• Promotion de l’allaitement maternel

• Bonne pratique de la diversification alimentaire

• Alimentation riche, variée, équilibrée