· Web viewCette intubation doit être d’indication large en cas de troubles de la conscience ou de traumatisme maxillo-facial. Ensuite, on évalue le statut circulatoire et on

REPUBLIQUE TUNISIENNE

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

*****

UNIVERSITE DE SFAX

Année Universitaire

2013 / 2014

N°………………………

FACULTE DE MEDECINE DESFAX

THESEPOUR LE DIPLOME NATIONAL DE

DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 21 Octobre 2013

Par

SAMI SELLAMI

Né le 23/08/1986 à Sfax (Tunisie)

TITRE

EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE INITIALE DES POLYTRAUMATISES

(A PROPOS DE 946 CAS)

Mots-clés //polytraumatisme /évaluation /prise en charge/urgences //

JURY :

Président : Pr. Noureddine REKIKMembres : Pr. Ag. Hedi CHELLY Pr. Ag. Najmeddine AFFES

Directeur de thèse :

Dr. Imen REJEB BELFEKIH

Pr. Ag. Hichem KSIBI

1.

Je dédie cette Thèse

A MA TRES CHERE MERE

Houda

Autant de phrases aussi expressives soient-elles ne sauraient montrer

le degré d’amour et d’affection que j’éprouve pour toi.Tu m’as comblé avec ta tendresse et affection tout au long de

mon parcours.Tu n’as cessé de me soutenir et de m’encourager durant

toutes les années de mes études. Tu as toujours été présente à mes cotés pour me consoler

quand il fallait.Je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain et je ferai toujours de mon mieux pour rester ta fierté et ne

jamais te décevoir.En ce jour mémorable, pour moi ainsi que pour toi, reçoit ce

travail en signe de ma vive reconnaissance et mon profond estime.

Puisse le tout puissant te donner santé, bonheur et longue vie afin que je puisse te combler à mon tour.

Je t’aime maman…

AMON TRES CHER PERE

Noureddine

Même si je ne le dis pas, saches que l’amour et l’estime que j’ai pour toi sont inestimables.

Ton amour et ta générosité étaient la clef de ma réussite.

Tu as toujours cru en moi et voila, en finissant ce travail nous réalisons ensemble notre rêve.

Merci d’être toujours là pour moi.Que cette thèse soit un modeste témoignage de mon grand amour et de ma profonde reconnaissance pour

tout ce que tu as fait pour moi.Je te souhaite une bonne santé et une longue vie.

Je t’aime papa…

Ama bien aimée, la femme de ma vie, Amal

Ta grandeur d’âme et ta douceur n’ont d’égal que ton grand cœur et ta générosité.

Tu m’as soutenu pendant les moments difficiles.Tu as toujours fait preuve d’amour,

de tendresse et de disponibilité.Aucun mot ne pourra exprimer

mon amour et ma gratitude envers toi.Je te suis très reconnaissant pour ta compréhension,

ta patience et ton encouragement.Que Dieu nous protège et nous garde toujours unis et

heureux…

A

Mon CHER FRERE Hatem

Veuilles-tu percevoir à travers ce travail, l’expression de ma profonde affection et de mon énorme respect.Avec tout l’amour que je te porte, je te souhaite

beaucoup de bonheur et de succès

A MA BELLE-FAMILLE

SLIMAli ET Habiba

Pour votre amour et votre confiance en moi.

Pour tout ce que vous avez fait pour moi depuis que je fais parti de la famille.

Vous êtes à mes yeux la source de générosité, d’honnêteté et de dévouement.

Cette thèse est l’expression de mon infinie gratitude et de mon grand amour.

Puisse Dieu sauvegarder notre bonne entente…

AMES GRANDS PARENTSMohamed & Soufia

Vos prières étaient pour moi le meilleur gage de ma réussite.

Je vous dédie ce travail et je vous souhaite une bonne santé et une longue vie…

ALA MEMOIRE DE MES GRANDS PARENTS

Ahmed & Khadija

Le destin ne nous a pas laissé le temps de jouir ce bonheur ensemble et de vous exprimer tout mon

respect.Vous avez existé en grand et vous nous avez quittés en

grand.Vos souvenirs sont gravés dans mon cœur.Puisse Dieux vous accorder sa clémence, sa

miséricorde et vous accueillir dans son paradis.

ATOUT LE RESTE DE MA FAMILLE

ET DE MA BELLE-FAMILLE

Aucune dédicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour vous.

Je vous remercie pour tout le soutien exemplaire et l'amour exceptionnel que vous m’avez porté depuis

mon enfance et j'espère que votre bénédiction m'accompagnera toujours.

Que vous soyez fiers de moi et je serais digne de vous…

AMON AMI Habib AYEDI & SA Fiancée et MON

AMIE Rania ZRIBIA

MON AMI Souheil KOBBI & SA Fiancée Nour A

MON AMIE Karima SELLAMI & SON MARI Mohamed

AMON AMIE Fatma DHOUIB & SON MARI Wassim

ATOUS LE RESTE DE MES AMIS

particulièrement : Kais, Walid K, Aymen, Noura, Manel, Ines, Ahmed Racem, Imen, Ahmed,

Amrou, Mohamed Salah, Jamel, Walid A, Rafak , Mahdi, Med Ali, Firas, Heni, Chahir, Slim, Karim...

Pour votre amitié, et pour tous les souvenirs et les bons moments que j’ai eu la chance, de passer en

votre compagnie.Je vous souhaite beaucoup de bonheur et de réussite

sur le plan professionnel et familial…

A TOUS CEUX OU CELLES QUI ME SONT CHERS ET

QUEJ’AI OMIS INVOLENTAIREMENT DE LES CITER.

A TOUS MES ENSEIGNANTS TOUT AU LONG DE MES

ETUDES.

A TOUS CEUX QUI ONT PARTICIPE DE PRES OU DE

LOIN A LA REALISATION DE CE TRAVAIL

Particulièrement:Le personnel du service des Urgences et SAMU

de Sfax.

ANOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE JURY

MONSIEUR LE PROFESSEURNoureddine REKIK

CHEF DE SERVICE DES URGENCES ET SAMU AU CHU HABIB BOURGUIBA DE SFAX

Je suis très sensible à l’honneur que vous avez bien voulu me faire en m’accordant ce sujet de thèse.

Votre sagesse, votre dévouement, vos talents pédagogiques et

votre gentillesse ont fait que vous êtes aimé par tout le monde.

J’ai connu en votre personne l’enseignant aux grandes qualités humaines et scientifiques.

Votre rigueur, votre compétence et votre modestie seront pour moi un exemple.

Que ce travail puisse exprimer mon profond respect et ma vive reconnaissance...

ANOTRE MAITRE ET JUJE DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGEHedi CHELLY

SERVICE DE REANIMATION MEDICALE AU CHU HABIB BOURGUIBA DE SFAX

Je vous suis très reconnaissant de l’honneur que vous me faites en acceptant de juger ce travail.

J’apprécie en votre personne la richesse du savoir, la rigueur de la pensée, les grandes qualités morales

et l’extrême modestie.Je vous prie de croire à travers

ce modeste travail à l’expression de ma sincère admiration et mon profond respect…

ANOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGENajmeddine AFFES

SERVICE DE CHIRURGIE GENERALEAU CHU HABIB BOURGUIBA DE SFAX

Je vous suis très reconnaissant de l’honneur que vous me faites en acceptant de juger ce travail.

J’ai toujours admiré vos qualités humaines et professionnelles,

ainsi que votre compétence et votre disponibilité chaque fois que vous étiez sollicités.

Veuillez accepter, cher Maître, l’assurance de mon estime et de mon profond respect…

ANOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGEHichem KSIBI

SERVICE DES URGENCES ET SAMUAU CHU HABIB BOURGUIBA DE SFAX

Je vous remercie infiniment pour l’honneur que vous me faites

et l’amabilité avec laquelle vous avez accepté de juger ce travail.

Votre savoir, votre rigueur scientifique et votre extrême gentillesse

m’ont particulièrement impressionné.Qu’il me soit permis de vous exprimer mon admiration

et ma gratitude.Que ce modeste travail soit un témoignage de mon

estime et ma reconnaissance…

ANOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE

DOCTEUR Imen REJEB BELFEKIH SERVICE DES URGENCES ET SAMU

AU CHU HABIB BOURGUIBA DE SFAX

Vous m’avez fait l’honneur en acceptant de diriger cette thèse.

Vous m’avez aidé et encadré tout au long de l’élaboration de ce travail, avec beaucoup de

compétence et d’amabilité.Vos efforts sans trêve vers une perfection, toujours plus

grande, m’ont énormément touché.Je vous remercie pour tout le soutien exemplaire et

l'aide exceptionnelle que vous m’avez prodigué.Mes remerciements et ma gratitude ne sauraient

exprimer qu’une petite partie de ma reconnaissance.Je vous souhaite, ainsi qu’à votre famille, beaucoup de

bonheur et de satisfaction…

PLAN

Plan

INTRODUCTION................................................................................................................................ - 1 -

PATIENTS ET MÉTHODES............................................................................................................... - 4 -

1. TYPE ET LIEU DE L'ÉTUDE:.....................................................................................................- 5 -2. POPULATION ÉTUDIÉE:.........................................................................................................- 5 -

2.1. Critères d'inclusion:.................................................................................................- 5 -2.2. Critères d'exclusion:................................................................................................ - 5 -

3. DÉFINITIONS:.................................................................................................................... - 5 -3.1- Le polytraumatisé:.................................................................................................. - 5 -3.2- Etat de choc:........................................................................................................... - 6 -

4- PARAMÈTRES ÉTUDIÉS:........................................................................................................- 6 -5. ANALYSE DES DONNEES:............................................................................................... - 7 -

5.1. Etude descriptive:................................................................................................... - 7 -5.2. Etude analytique:.................................................................................................... - 7 -

RÉSULTATS...................................................................................................................................... - 9 -

1. ETUDE DESCRIPTIVE................................................................................................... - 10 -1.1. Données relatives aux patients:............................................................................- 10 -

1.1.1- Fréquence:.................................................................................................................- 10 -1.1.2- Age:...........................................................................................................................- 10 -1.1.3- Sexe:...........................................................................................................................- 10 -1.1.4- Antécédents:..............................................................................................................- 11 -

1.2. Données relatives au traumatisme:......................................................................- 11 -1.2.1- Mécanisme:................................................................................................................- 11 -1.2.2- Moyens d'évacuation:................................................................................................- 12 -

1. 3- Présentation clinique à l'admission:.....................................................................- 13 -1. 3.1. Etat hémodynamique:..............................................................................................- 13 -

1. 3.1.1. Pression artérielle systolique (PAS):...................................................................- 13 -1.3.1.2. Pression artérielle diastolique (PAD):..................................................................- 13 -1.3.1.3. Fréquence cardiaque:..........................................................................................- 13 -

1.3.2. Etat respiratoire:........................................................................................................- 14 -1.3.3. Etat neurologique:.....................................................................................................- 14 -1.3.4. Autres données de l'examen physique:......................................................................- 15 -

1.4. Explorations para-cliniques...................................................................................- 15 -1.4.1. Explorations biologiques:...........................................................................................- 15 -

1.4.1.1. Numération de la formule sanguine:...................................................................- 15 -1.4.1.2. Taux de prothrombine:........................................................................................- 16 -1.4.1.3. Gaz du sang:........................................................................................................- 16 -1.4.1.4. Autres éléments biologiques:..............................................................................- 17 -

1-4-2- Explorations radiologiques:........................................................................................- 17 -1-4-2-1- Explorations cranio-faciales:.............................................................................- 17 -1-4-2-2- Explorations thoraciques:...................................................................................- 18 -1-4-2-3- Explorations abdominopelviennes:.....................................................................- 20 -1-4-2-4- Explorations périphériques:................................................................................- 22 -

Plan

1-5- Bilan lésionnel:..................................................................................................... - 23 -1-6- Analyse des indices de gravité:.............................................................................- 23 -

1-6-1- Scores de gravité généralistes:..................................................................................- 24 -1-6-1-1- SAPS II:................................................................................................................- 24 -1-6-1-2- LODJ1:.................................................................................................................- 24 -1-6-1-3- SOFA:..................................................................................................................- 24 -

1-6-2- Scores de gravité traumatiques:................................................................................- 24 -1.6.2.1. AIS (Abbreviated Injury Score):............................................................................- 25 -1-6-2-2- ISS (Injury Severity Score):..................................................................................- 25 -1-6-2-3- RTS (Revised Trauma Score):..............................................................................- 25 -1-6-2-4- TRISS:..................................................................................................................- 26 -

1-7- Prise en charge:.................................................................................................... - 26 -1-7-1- Support hémodynamique:.........................................................................................- 26 -

1-7-1-1- remplissage vasculaire:.......................................................................................- 26 -1-7-1-2- Catécholamines:.................................................................................................- 26 -

1-7-2- Prise en charge respiratoire:......................................................................................- 26 -1-7-3- Transfusion:...............................................................................................................- 27 -1-7-4- Chirurgie:...................................................................................................................- 27 -

1-8- Pronostic:............................................................................................................. - 27 -1-8-1- Durée de séjour:........................................................................................................- 27 -1-8-2- Devenir des patients:................................................................................................- 27 -

2- ANALYSE UNI VARIÉE:....................................................................................................... - 29 -2-1- Facteurs démographiques:...................................................................................- 29 -2-2- Facteurs cliniques:................................................................................................ - 30 -2-3- Facteurs para cliniques:........................................................................................- 31 -

2-3-1- Facteurs biologiques:.................................................................................................- 31 -2-3-2- Facteurs radiologiques:..............................................................................................- 33 -

2-3-2-1- Lésions cérébrales et faciales:............................................................................- 33 -2-3-2-2- Lésions thoraciques:...........................................................................................- 34 -2.3.2.3. Lésions abdominales:..........................................................................................- 34 -2.3.2.4. Lésions périphériques:.........................................................................................- 35 -

2-4- Facteurs thérapeutiques:......................................................................................- 35 -2-5- Associations lésionnelles:..................................................................................... - 36 -2-6- Scores de gravité:................................................................................................. - 36 -

2-6-1. Scores généralistes:....................................................................................................- 36 -2-6-2. Scores traumatologiques:..........................................................................................- 36 -

3- ANALYSE MULTI VARIÉE:..................................................................................................- 37 -

DISCUSSION.................................................................................................................................... - 40 -

1. CARACTÉRISTIQUES DÉMOGRAPHIQUES:................................................................................- 41 -1.1. Fréquence:............................................................................................................ - 41 -1.2. Age et sexe:...........................................................................................................- 42 -1.3. Mécanisme et circonstances:................................................................................- 43 -

2. PRISE EN CHARGE PRÉ-HOSPITALIÈRE:...................................................................................- 45 -3. ACCUEIL D'UN POLYTRAUMATISÉ:........................................................................................- 48 -

Plan

4. SCORES DE GRAVITÉ:.........................................................................................................- 54 -5. EXPLORATIONS PARA-CLINIQUES:........................................................................................ - 55 -

5.1. Bilan biologique:................................................................................................... - 55 -5.2. Explorations radiologiques:...................................................................................- 58 -

5.2.1. Bilan standard au lit du malade..................................................................................- 59 -5.2.2. Tomodensitométrie spiralée du corps entier:............................................................- 62 -

6. BILAN LÉSIONNEL:............................................................................................................ - 63 -6.1. Traumatisme crânien:...........................................................................................- 63 -6.2. Traumatisme du rachis cervical:........................................................................... - 63 -6.3. Traumatisme thoracique:..................................................................................... - 64 -6.4. Lésions de l'abdomen et du pelvis:........................................................................- 64 -6.5. Fractures des membres et du bassin:....................................................................- 64 -

7. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE:..................................................................................... - 65 -7.1. Réanimation respiratoire:.....................................................................................- 65 -

7.1.1. Oxygénothérapie........................................................................................................- 65 -7.1.2. Intubation trachéale:..................................................................................................- 65 -7.1.3. Assistance ventilatoire................................................................................................- 66 -7.1.4. Drainage pleural.........................................................................................................- 67 -

7.2. Réanimation cardiovasculaire...............................................................................- 68 -7.2.1. Pression artérielle:......................................................................................................- 68 -7.2.2. Abords vasculaires......................................................................................................- 69 -7.2.3. Moyens thérapeutiques.............................................................................................- 70 -

7.2.3.1. Remplissage vasculaire........................................................................................- 70 -7.2.3.2. Catécholamines et sérum salé hypertonique......................................................- 70 -7.2.3.3. Transfusion de concentrés érythrocytaires:........................................................- 72 -

7.3 Chirurgie urgente:.................................................................................................. - 74 -7.4. Radiologie interventionnelle................................................................................. - 75 -

8. PRONOSTIC DES POLYTRAUMATISÉS:.................................................................................... - 75 -

CONCLUSION.................................................................................................................................. - 78 -

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

LISTE DES TABLEAUX

Liste des tableaux

TABLEAU I: ANTÉCÉDENTS PATHOLOGIQUES....................................................................................... - 11 -

TABLEAU II: RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LE SCG....................................................................- 14 -

TABLEAU III: RÉPARTITION DES LÉSIONS............................................................................................ - 15 -

TABLEAU IV: RÉSULTATS DE LA NUMÉRATION DE LA FORMULE SANGUINE............................................- 15 -

TABLEAU V: RÉSULTATS DES GAZ DU SANG....................................................................................... - 16 -

TABLEAU VI: RÉSULTATS DU BILAN RÉNAL, DE L’IONOGRAMME ET DU BILAN HÉPATIQUE......................- 17 -

TABLEAU VII: FRÉQUENCE DES LÉSIONS CÉRÉBRALES RETROUVÉES À LA TDM CÉRÉBRALE................- 18 -

TABLEAU VIII: FRÉQUENCE DES LÉSIONS FACIALES RETROUVÉES À LA TDM CÉRÉBRALE....................- 18 -

TABLEAU IX: FRÉQUENCE DES LÉSIONS THORACIQUES RETROUVÉES À LA RADIOGRAPHIE DU THORAX. - 19 -

TABLEAU X: FRÉQUENCE DES LÉSIONS THORACIQUES RETROUVÉES À LA TDM THORACIQUE...............- 20 -

TABLEAU XI: FRÉQUENCE DES LÉSIONS ABDOMINOPELVIENNES...........................................................- 21 -

TABLEAU XII : FRÉQUENCE ET SIÈGE DE L'ATTEINTE ABDOMINALE.......................................................- 22 -

TABLEAU XIII: BILAN LÉSIONNEL........................................................................................................ - 23 -

TABLEAU XIV: CARACTÉRISTIQUES DES SCORES DE GRAVITÉ GÉNÉRALE.............................................- 24 -

TABLEAU XV: CARACTÉRISTIQUES DE L’AIS SCORE...........................................................................- 25 -

TABLEAU XVI: DIFFÉRENTES CHIRURGIES PRATIQUÉES EN URGENCE...................................................- 27 -

TABLEAU XVII: RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LE SERVICE DE TRANSFERT...................................- 28 -

TABLEAU XVIII: CORRÉLATION ENTRE LES FACTEURS DÉMOGRAPHIQUES ET DÉCÈS............................- 30 -

TABLEAU XIX: CORRÉLATION ENTRE LES PARAMÈTRES VITAUX ET DÉCÈS...........................................- 30 -

TABLEAU XX: CORRÉLATION ENTRE DES ÉLÉMENTS DE L’EXAMEN PHYSIQUE INITIAL À L’ÉTAGE CÉRÉBRAL ET DÉCÈS.......................................................................................................................................... - 31 -

TABLEAU XXI: CORRÉLATION ENTRE NFS ET BILAN HÉMOSTASE ET DÉCÈS.........................................- 31 -

TABLEAU XXII: CORRÉLATION ENTRE LES GDS ET DÉCÈS AUX URGENCES..........................................- 32 -

TABLEAU XXIII: CORRÉLATION ENTRE LES PARAMÈTRES BIOLOGIQUES ET DÉCÈS................................- 33 -

TABLEAU XXIV: CORRÉLATION ENTRE LES LÉSIONS SCANNOGRAPHIQUES CÉRÉBRALES ET DÉCÈS.......- 33 -

TABLEAU XXV: CORRÉLATION ENTRE LES LÉSIONS SCANNOGRAPHIQUES THORACIQUES ET DÉCÈS......- 34 -

TABLEAU XXVI: CORRÉLATION ENTRE LES LÉSIONS ABDOMINALES ET DÉCÈS......................................- 34 -

TABLEAU XXVII: CORRÉLATION ENTRE LES LÉSIONS PÉRIPHÉRIQUES ET DÉCÈS..................................- 35 -

TABLEAU XXVIII: CORRÉLATION ENTRE LES FACTEURS THÉRAPEUTIQUES ET DÉCÈS AUX URGENCES. . .- 35 -

TABLEAU XXIX: CORRÉLATION ENTRE LES ASSOCIATIONS LÉSIONNELLES ET DÉCÈS AUX URGENCES....- 36 -

TABLEAU XXX: CORRÉLATION ENTRE LES SCORES DE GRAVITÉ GÉNÉRALISTES ET DÉCÈS...................- 36 -

TABLEAU XXXI: CORRÉLATION ENTRE LES SCORES DE GRAVITÉ TRAUMATOLOGIQUE ET DÉCÈS...........- 37 -

TABLEAU XXXII: FACTEURS INDÉPENDANTS PRÉDICTIFS DE DÉCÈS.....................................................- 37 -

TABLEAU XXXIII: BILAN RADIOLOGIQUE STANDARD ET THÉRAPEUTIQUE URGENTE ..............................- 60 -

TABLEAU XXXIV: MORTALITÉ EN FONCTION DE LA RÉGION ATTEINTE LORS D’UN POLYTRAUMATISME. . .- 76 -

LISTE DES FIGURES

Liste des figures

FIGURE N°1: RÉPARTITION DES PATIENTS SELON L'ÂGE.......................................................................- 10 -

FIGURE N°2: RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LE SEXE....................................................................- 11 -

FIGURE N°3: RÉPARTITION DES MÉCANISMES DES TRAUMATISMES........................................................- 12 -

FIGURE N°4: MOYENS D'ÉVACUATION................................................................................................. - 12 -

FIGURE N°5: RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LE NIVEAU DE LA PA................................................- 13 -

FIGURE N°6: RÉSULTATS DU BILAN D’HÉMOSTASE..............................................................................- 16 -

FIGURE N°7: FRÉQUENCE DES LÉSIONS ABDOMINO-PELVIENNE RETROUVÉES À L’ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE...................................................................................................................................... - 21 -

FIGURE N°8: RÉPARTITION DES FRACTURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS..............................................- 22 -

FIGURE N°9: RÉPARTITION DES FRACTURES DES MEMBRES INFÉRIEURS...............................................- 23 -

FIGURE N°10: RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LE SAPSII.............................................................- 24 -

FIGURE N°11: RÉPARTITION DES ASSOCIATIONS LÉSIONNELLES EN FONCTION DU DEGRÉ DE GRAVITÉ...- 25 -

FIGURE N°12: DEVENIR DES PATIENTS................................................................................................ - 28 -

FIGURE N°13: CORRÉLATION ENTRE L’ÂGE ET DÉCÈS.........................................................................- 29 -

FIGURE N°14: CORRÉLATION ENTRE LE TAUX D’HÉMOGLOBINE ET LE TAUX DES PLAQUETTES..............- 32 -

FIGURE N°15: LES AIS ENTRE LE GROUPE DES SURVIVANTS ET DES DÉCÉDÉS.....................................- 37 -

FIGURE N°16: COURBE ROC (CORRÉLATION ENTRE LE TAUX D'URÉE (1) ET LA CRÉATININE (2) ET LE DÉCÈS).............................................................................................................................................. - 38 -

FIGURE N°17: COURBE ROC POUR LE SOFA.................................................................................... - 38 -

FIGURE N°18: COURBE ROC POUR LE SAPSII.................................................................................. - 38 -

FIGURE N°19: COURBE ROC POUR LE LODJ1.................................................................................. - 39 -

FIGURE N°20: COURBE ROC POUR L'ISS.......................................................................................... - 39 -

FIGURE N°21: RÉPARTITION DES VICTIMES D’AVP SELON L’ÂGE [17]..................................................- 43 -

FIGURE N°22: CORRÉLATION ENTRE LA BAISSE DU TAUX D’HÉMATOCRITE ET L’ÉTAT DE CHOC.............- 57 -

FIGURE N°23 : L’ETAT DE CHOC OBJECTIFS, ELEMENTS DE SURVEILLANCE ET MOYENS THERAPEUTIQUES DE LA REANIMATION CARDIOVASCULAIRE D’UN BLESSE GRAVE AU COURS DE LA PHASE PRECOCE DE PRISE EN CHARGE (EXTRA-) ET INTRA HOSPITALIERE.......................................................................................... - 69 -

LISTE DES ABREVIATIONS

Liste des abréviations

AAST : American Association for the Surgery of TraumaAD : Accident Domestique ALARA : As Low as reasonably achievable ALAT : Alanine Amino Transférase ASAT : Aspartate Amino Transférase ASC : Aire sous la courbeAT : Accident de travailATLS : Advanced Trauma Life SupportAVP : Accident de la voie publiqueBAT : Traumatisme AbdominalCa2+ : CalcémieCCVT : Chirurgie cardio-vasculaire et thoraciqueCG : Culot globulaire Cl- : ChlorémieCP : Concentré plaquettaire CPK : Créatinine Phospho -Kinase Créat sg : CréatinémieECG : ElectrocardiogrammeFC : Fréquence cardiaqueFCH : Foyer de contusion hémorragique FiO2 : Fraction inhalée en oxygène GB : Globules blancs GCS : Glasgow Coma ScaleGDS : Gaz du sangHb : HémoglobineHCO-

3 : BicarbonatémieHED : Hématome extra dural Hgie M : Hémorragie méningéeHSD A : Hématome sous dural aiguIC : Intervalle de ConfianceISS : Injury Severity Score IV : IntraveineuseK + : kaliémie LOD : Logistic dysfunction (LOD) SystemMDCT : Tomographie multidétecteurNA + : NatrémieNb : NombreNFS : Numération de la formule sanguinePaCO2 : Pression partielle en dioxyde de carbonePAD : Pression artérielle diastoliquePAM : Pression artérielle moyenne PaO2 : Pression partielle en oxygènePAS : Pression artérielle systoliquePC : Protection civile

Liste des abréviations

PCI : Perte de connaissance initialePFC : Plasma frais congeléPIC : Pression intra crânienne PLP : Ponction Lavage PéritonéalPLQ : Plaquettes PM : Propre MoyenPPC : Pression de perfusion cérébralePt : ProtidémiePts : PointsROC : Reciever Operating Characteristic RPH : Remplissage pré-hospitalierRTS : Revised Trauma ScoreSAMU 04 : Service d’aide médicale urgente de SfaxSaO2 : Saturation artérielle en oxygèneSAPSII : Simplified acute physiology scoreSOFA : Sequential organ failure assessmentSpO2 : Saturation partielle en 02

TAP : Traumatisme Abdomino-pelvienTC : Traumatisme crânien TCA : Taux de céphaline activéeTDM : TomodensitométrieTP : Taux de prothrombineTRISS : Trauma Injury Severity ScoreUHCD : Unités d’hospitalisation de courte duréeVAC : Ventilation assistée contrôléeVAS : Voies aériennes supérieures VMPH : Ventilation mécanique pré-hospitalièreVS : Ventilation spontanéeVx : Vasculaire

INTRODUCTION

1

Introduction

Les traumatismes graves sont la première cause de décès des adultes de

moins de 40 ans [1]. Leur prise en charge s’inscrit comme un véritable défi

socio-économique.

C’est d’abord un problème de santé publique fréquent et en constante

progression.

Puis, l’évaluation de la gravité est un élément important de la prise en

charge initiale des polytraumatisés qui détermine les moyens nécessaires et

surtout l’orientation dès la phase pré-hospitalière vers une structure apte à les

prendre en charge. En effet, le diagnostic clinique, grandement aidé par les

examens complémentaires et la nécessité d’un bilan lésionnel complet et rapide

rend souhaitable la prise en charge des polytraumatisés dans des centres

disposant d’un plateau technique complet, car celle-ci ne s’improvise pas et

nécessite une équipe particulièrement rodée et entraînée

A côté de ceci, la prise en charge thérapeutique multidisciplinaire doit

répondre à un pronostic grave, puisque le polytraumatisme constitue la première

cause de mortalité chez le sujet jeune en bonne santé apparente et entraîne de

lourdes séquelles.

Certaines études ont montré que jusqu’à 30 % des décès des patients

traumatisés auraient pu être évités par une meilleure prise en charge. La stratégie

de demande des examens complémentaires et l’organisation de l’équipe selon un

plan préétabli sont au centre de cette prise en charge. [2, 3]

Enfin, le facteur économique est loin d’être négligeable puisqu’aux États-

Unis, par exemple, les dépenses en santé pour les traumatisés ont augmenté de

55,2 % en 13 ans, passant de 64,7 milliards de dollars en 1987 à 117,2 milliards

de dollars en 2000. Le budget alloué à ces traumatisés représente 10,3 % de

toutes les dépenses sanitaires de ce pays. [4]

2

Introduction

Ainsi et pour toutes ces raisons, il nous a paru intéressant de mener cette

étude dans le but de:

Dresser le profil épidémiologique des polytraumatisés admis aux

urgences.

Evaluer la prise en charge à la fois diagnostique et thérapeutique.

Evaluer la gravité de ces traumatisés.

Identifier les facteurs prédictifs de décès des traumatisés graves.

3

PATIENTS ET MÉTHODES

4

Patients et méthodes

1. TYPE ET LIEU DE L'ÉTUDE:

Il s'agit d'une étude rétrospective observationnelle menée sur une période

de deux ans (du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2012) portant sur 946

observations médicales de traumatisés hospitalisés dans l'unité d'accueil des

urgences vitales du CHU Habib Bourguiba à Sfax.

2. POPULATION ÉTUDIÉE:

2.1. Critères d'inclusion:

Tout patient traumatisé admis à l'unité de soins intensifs des urgences

pour prise en charge d'un polytraumatisme.

2.2. Critères d'exclusion:

Tous les dossiers présentant des données insuffisantes.

3. DÉFINITIONS:

3.1- Le polytraumatisé:

La définition classique du polytraumatisé est un blessé porteur de deux

lésions traumatiques ou plus dont une au moins met en jeu le pronostic vital.

Le diagnostic étant rétrospectif, toute victime d’une situation traumatique

susceptible de mettre en jeu le pronostic vital est un polytraumatisé jusqu’à

preuve du contraire. D’où l’importance de ne pas s’arrêter aux seules

conséquences physiologiques immédiates visibles du traumatisme mais aussi de

connaître le mécanisme lésionnel et la violence du traumatisme pour décider

d’orienter en salle de déchoquage ces blessés dont la symptomatologie initiale

peut être parfois frustre. [5]

5


3.2- Etat de choc:

Il est défini chez l'adulte par une pression artérielle systolique < 90mmhg

ou une réduction de plus de 40 mmhg par rapport aux valeurs habituelles. [6]

4- PARAMÈTRES ÉTUDIÉS:

Pour chaque patient inclus dans notre étude, nous avons recueilli sur une

fiche pré-établie toutes les données disponibles dans le dossier médical.

Ces données sont d'ordre:

Démographiques: Age, Sexe, ATCD, mécanisme lésionnel et

moyen d'évacuation.

Cliniques:

Etat hémodynamique.

Etat respiratoire.

Etat neurologique, évalué par le score de Glasgow [7])

(Annexe 1).

Le reste du bilan lésionnel: examen abdominopelvien,

examen périphérique

Para cliniques:

Explorations radiologiques (standards, l'échographie, TDM)

dans les différents étages.

Biologie: La numération de la formule sanguine (NFS), le

bilan d'hémostase, les gaz du sang (GDS), le bilan hépatique,

la fonction rénale et l'ionogramme.

Gravité initiale: Elle a été évalué par des:

Scores de gravité généralistes: SAPSII [8] (annexe 2), LODJ1

[9] (annexe 3), SOFA [10] (annexe 4).

Scores de gravité traumatologiques: ISS [11], RTS [12],

TRISS [13] (annexe 5).

6


Thérapeutiques:

Pour chacun de nos patients, nous avons noté si on a eu recours aux

thérapeutiques suivantes:

Remplissage vasculaire, catécholamines, transfusion

sanguine.

Oxygénothérapie, ventilation mécanique invasive.

La chirurgie, tout en précisant la nature du geste chirurgical.

Evolutifs:

Durée de séjour à l'UHCD.

Le transfert vers d'autres services.

Mortalité aux urgences.

5. ANALYSE DES DONNEES:

Les données recueillies sont exploitées par les logiciels: EXCEL (version

2007) et SPSS (version 20.0).

Notre étude comporte une partie descriptive et une autre analytique.

5.1. Etude descriptive:

Dans cette partie, nous avons calculé la moyenne, l'écart-type, la médiane

et les quartiles des variables quantitatives et la fréquence des variables

qualitatives.

5.2. Etude analytique:

Dans un premier temps, nous avons procédé à une étude uni variée en

utilisant le test de student pour comparer les moyennes et le test de Chi-deux

pour comparer les fréquences.

Une valeur de P < 0,05 est retenue comme significative

7


Dans un deuxième temps, nous avons procédé à une analyse multi variée

en intégrant les paramètres identifiés comme statistiquement liés à l'événement

(survenue du décès) en analyse uni variée dans un modèle de régression

logistique afin d'identifier les facteurs prédictifs du décès.

8

RÉSULTATS

9

Résultats

1. ETUDE DESCRIPTIVE

1.1. Données relatives aux patients:1.1.1- Fréquence:

Durant la période d'étude (du 01/01/2011 au 31/12/2012), 996 patients ont

été admis dans l'UHCD pour polytraumatisme.

Seulement 946 observations on été retenues soit 12.87% du total des

admissions.

1.1.2- Age:

L'âge moyen de nos patients est de 33,9 ± 30 ans avec des extrêmes allant

de 1 à 85 ans. Le nombre de patients âgés de moins de 65 ans a été de 892

patients soit 94,3% des cas dont 32,6% avaient moins de 25 ans (Figure n°1).

< 25 ans 25 à 64 ans ≥ 65ans

32,6%

61,7%

5,7%

Figure n°1: répartition des patients selon l'âge

1.1.3- Sexe:

Dans notre série, une prédominance masculine a été constatée avec un

sexe ratio de 5,56 (84,8% Vs 15,2%) (Figure n°2).

10

Résultats

85%

15%

MASCULIN FEMININ

Figure n°2: répartition des patients selon le sexe

1.1.4- Antécédents:

Des antécédents pathologiques ont été retrouvés chez 200 patients soit

21,1%. Ils sont répartis dans notre population comme suit:

Tableau I: Antécédents pathologiques

Antécédent Nombre de patient Pourcentage (%)Diabète 27 2,9Hypertension 21 2,2Maladie respiratoire 10 1,1Maladie neurologique 31 3,3Ulcère gastroduodénal 5 0,5ATCD de chirurgie 40 4,2ATCD accident voie publique 83 8,8

1.2. Données relatives au traumatisme:1.2.1- Mécanisme:

Le mécanisme incriminé dans les admissions pour polytraumatisme a été

un accident de la voie publique, retrouvé dans 733 cas soit 77,5%.

Les victimes ont été : un motocycliste dans 355 cas soit 37,5%, un piéton

dans 191 cas soit 20,2% et un passager d'un véhicule léger dans 165 cas soit

17,4%.

11

Résultats

Les autres mécanismes rencontrés ont été essentiellement, une chute de

hauteur dans 110 cas soit 11,6%, un accident domestique dans 66 cas (7%) et un

accident de travail dans 55 cas (5,8%) (Figure n°3).

AVP

CHUTE

AD

AT

SUICIDE

77.5%

11.6%

7.0%

5.8%

1.0%

Figure n°3: répartition des mécanismes des traumatismes

1.2.2- Moyens d'évacuation:

Plusieurs moyens d'évacuation ont été rapportés. Les plus fréquemment

signalés ont été par ordre décroissant, le SMUR local, une ambulance régionale

et la protection civile respectivement dans 31,7%, 30,8% et 23,3% des cas.

32%

31%

23%

8%3%3%

SMUR LOCAL AMBUL REGIONALE PCPM RENCONTRE AUTRES SMUR

Figure n°4: Moyens d'évacuation

12

Résultats

1. 3- Présentation clinique à l'admission:1. 3.1. Etat hémodynamique:

Vingt huit patients ont présenté un arrêt cardiaque dont 21 en pré

hospitalier et 7 à la salle de déchoquage. Un état de choc a été noté chez 120

patients soit 12,7% des cas.

1. 3.1.1. Pression artérielle systolique (PAS):

La PAS a été mesurée pour tous les patients. Elle a été en moyenne de

116,3 ± 25,2 mmhg avec des extrêmes allant de 0 à 227 mmhg.

PA<90mmhg 90≤PA<140mmhg PA≥140mmhg

12.7%

68.7%

17.9%

Figure n°5: Répartition des patients selon le niveau de la PA

1.3.1.2. Pression artérielle diastolique (PAD):

La PAD a été mesurée pour tous les patients. Elle a été en moyenne de

67,7 ± 16,8 mmhg avec des extrêmes allant de 0 à 184 mmhg.

1.3.1.3. Fréquence cardiaque:

La FC a été mesurée pour tous patients. Elle a été en moyenne de 88,5 ±

25,1 bpm avec des extrêmes allant de 0 à 280 bpm. Une tachycardie a été

objectivée dans 263 cas soit 27,8%.

13

Résultats

1.3.2. Etat respiratoire:

Dans notre série, 211 patients (22,3%) ont été intubés en pré-hospitalier.

La fréquence respiratoire a été notée chez 913 patients (72,8%). Elle a varié

entre 0 et 57 cycles/mn avec une moyenne 19,8 ± 5,5 cycles/mn et une médiane

de 18 cycles/mn.

A l'admission à la salle de déchoquage, la saturation percutanée en

oxygène à l'admission en moyenne de 95,2 ± 13,2% avec des valeurs extrêmes

allant de 0% à 100%.

1.3.3. Etat neurologique:

La présence de PCI a été objectivée chez 460 patients soit 48,6%, des

convulsions chez 32 patients soit 3,4% et une anomalie pupillaire chez 40

patients soit 4,2%.

Un état d'agitation a été signalé pour 13 patients soit 1,4%.

Le niveau de conscience a été évalué par le score de Coma de Glasgow

(GCS). Dans notre série, ce score a été en moyenne de 12,06 ± 4,3 points soit

une médiane de 15 points.

Tableau II: Répartition des patients selon le SCG

Score de Glasgow

Nombre de patients

% (n = 946)

≥ 14 600 63,3Entre 9 et 13 111 11,7< 9 237 25

14

Résultats

1.3.4. Autres données de l'examen physique:

Tableau III: Répartition des lésions

Nombre Pourcentage %(n= 946)

TêtePlaie 203 21,5Scalp 277 29,3Otorragie 27 2,9Epistaxis 28 3

FacePlaie 328 34,7Ecorchure 317 33,5

ThoraxEmphysème

S/C37 3,9

Craquement costal

41 4,3

Ecorchure 159 16,8Abdomen

Dermabrasion 27 2,9Ecorchure 42 4,4Défense 36 3,8Plaie 8 0,8

PériphériqueDéformation 104 11Impotence 136 14,4Plaie 301 31,8

1.4. Explorations para-cliniques1.4.1. Explorations biologiques:

1.4.1.1. Numération de la formule sanguine:

La numération de la formule sanguine a été pratiquée pour 901 patients.

Les résultats ont été résumés dans le tableau suivant.

Tableau IV: Résultats de la numération de la formule sanguine

Paramètres Moyenne Ecart-type Minimum MaximumLeucocytes (élts/mm³) 14723,3 6577,7 1200 79000Hémoglobine (g/dl) 11,6 2,3 2 19Hématocrite (%) 35,8 7,4 10,2 83,8

15

Résultats

Plaquettes (élts/mm³) 207995,7 75010 9000 703000

1.4.1.2. Taux de prothrombine:

Le taux de prothrombine a été recueilli auprès de 867 patients à

l'admission. La valeur moyenne a été de 69,9 ± 15,7% avec des extrêmes allant

de 10 à 100%. Un taux inférieur à 60% a été observé chez 200 patients soit

21,1% (Figure n°6).

< 20 20 à 59 > 60

3

197

667

Figure n°6: Résultats du bilan d’hémostase

1.4.1.3. Gaz du sang:

Les gaz du sang ont été prélevés à l'admission pour 757 patients. Les

résultats sont représentés dans le tableau V. Un pH plasmatique inférieur à 7,30

a été observé chez 109 patients soit 11,5%.

Tableau V: Résultats des gaz du sang

Paramètres N Moyenne Ecart-type

Minimum Maximum

pH 757 7,35 0,09 6,80 7,89PaCO2 (mmhg) 757 36,6 8,6 13 93PaO2 (mmhg) 757 123,5 69 10,3 425HCO3- (mmol/l) 757 18,3 3,3 5,5 30,1

16

Résultats

SaO2 (%) 757 95,1 10 14 100

1.4.1.4. Autres éléments biologiques:

Les résultats du bilan rénal, de l'ionogramme, du bilan hépatique et

d'autres éléments de la biologie ont été résumés dans le tableau VI.

Tableau VI: Résultats du bilan rénal, de l’ionogramme et du bilan hépatique

Paramètres Moyenne Ecart-type Minimum MaximumNa+ (mmol/l) 139,1 4,3 114,4 171K+ (mmol/l) 3,6 0,7 1,5 7,3Cl (mmol/l) 104,3 5,3 69 150Urée( mmol/l) 5,2 2,5 0,86 33,5Créatinine (mmol/l) 80,3 45,4 11 753ASAT 122,6 433 8 11760ALAT 74,9 128,4 6 1705CPK 981,8 2898,8 9,25 61668Protidémie (g/l) 65,2 9,6 24 99

1-4-2- Explorations radiologiques:

1-4-2-1- Explorations cranio-faciales:

Sur les 946 patients, 859 ont bénéficié d'une TDM cérébrale soit 90,8%

des traumatisés. Elle est revenue pathologiques pour 501 patients soit 53% des

cas.

Les lésions cérébrales retrouvées sont représentées dans le tableau VII.

L'incidence des principales lésions retrouvées était de 26,7% pour l'hémorragie

méningée (253 patients), pour les fractures de crâne de 30,1% (285 patients) et

pour les foyers de contusions de 22,7% (215 patients).

17

Résultats

Tableau VII: Fréquence des lésions cérébrales retrouvées à la TDM cérébrale

Signes radiologiques Nb patient % (N = 859) % (N = 946)Fracture crânienne 285 33,1 30,1Hémorragie méningée 253 29,4 26,7Foyers de contusion 215 25 22,7Hématome sous dural 170 19,7 18Œdème cérébral 130 15,1 13,7Effet de masse 130 15,1 13,7Hématome extradural 92 10,7 9,7Pneumocéphalie 73 8,4 7,7Embarrure 59 6,8 6,2Engagement 50 5,8 5,3Hématome intracérébral 35 4 3,7

Par ailleurs, la TDM a objectivé des lésions faciales qui ont été résumées

dans le tableau VIII. Les fractures de l'orbite ont été la principale lésion notée

chez 108 patients soit 11,4%.

Tableau VIII: Fréquence des lésions faciales retrouvées à la TDM cérébrale

Signes radiologiques Nb patients % (n = 859) % (n = 946)Fracture orbite 108 12,5 11,4

Fracture des OPN 79 9,1 8,4Fracture mandibule 76 8,8 8

complexe 47 5,4 5Lefort III 2 0,2 0,2Lefort II 1 0,1 0,1

18

Résultats

1-4-2-2- Explorations thoraciques:

A l'étage thoracique, les explorations ont été la radiographie du thorax et

la TDM thoracique.

1-4-2-2-1- Radiographie du thorax:

La radiographie du thorax a été réalisée pour 744 patients (78,6%). Elle

est revenue pathologique pour 153 patients soit 16,2%. La lésion la plus

fréquente a été la fracture de côtes observée pour 97 patients (10,3%). Le côté

droit a été atteint 50 fois soit dans 5,3% et le côté gauche 57 fois soit dans 6%.

Le pneumothorax a été la deuxième lésion observée soit pour 56 patients.

Tableau IX.

Tableau IX: Fréquence des lésions thoraciques retrouvées à la radiographie du thorax.

Signe radiologique Nb patients % (n = 153) % (n = 946)Fracture de côtes 97 63,3 10,3Pneumothorax 56 36,6 5,9Contusion 22 14,3 2,3Hémothorax 11 4,6 1,2Pneumo médiastin 5 3,2 0,5Emphysème sous cutané 3 1,9 0,3

1-4-2-2-2- TDM thoracique:

La tomodensitométrie thoracique, deuxième exploration de l'étage

thoracique, a été réalisée pour 617 patients (65,2%) revenue pathologique pour

404 d'entre eux soit dans 42,7%.

Les principales lésions ont été la contusion pulmonaire, les fractures de

côtes et le pneumothorax observés respectivement pour 202 patients (21,4%),

192 patients (20,3%) et 165 patients (17,4%). (Tableau X)

19

Résultats

Le pneumothorax a été jugé de faible abondance pour 77 patients, de

moyenne abondance pour 13 patients et de grande abondance pour 35 patients et

n’a pas été précisé pour 40 patients.

Tableau X: Fréquence des lésions thoraciques retrouvées à la TDM thoracique.

Signe radiologique Nb patients % (n = 404) % (n = 946)Contusion 202 50 21,4

Fracture de côtes 192 47,5 20,3Pneumothorax 165 40,8 17,4Hémothorax 79 19,5 8,3

Lésions du rachis dorsal 40 9,9 4,2Emphysème S/C 26 6,4 2,7

Hémopneumomédiastin 23 5,6 2,4Fracture omoplate 24 5,9 2,5Fracture sternum 21 5,1 2,4

Volets thoraciques 17 4,2 1,8Fracture clavicule 16 3,9 1,7

Lésions du diaphragme 4 0,9 0,4Lésions cardiovasculaires 4 0,9 0,4

Lésions de la trachée 3 0,7 0,3Pneumatocèle 2 0,4 0,2

1-4-2-3- Explorations abdominopelviennes:

Les deux explorations réalisées à cet étage ont été l'échographie et la

tomodensitométrie. Deux cents deux patients n'ont pas eu d'exploration

abdominale.

1-4-2-3-1- Echographie abdominale:

Une échographie abdominale a été réalisée chez 202 patients (21,4%).

Elle est revenue pathologique chez 15 patients (1,6%). La présence d'un

20

Résultats

épanchement abdominopelvien a été l'anomalie la plus observée avec une

fréquence de 6,4% (13 patients), comme le montre la figure n°7.

épanchement

contusion

hématome

0 2 4 6 8 10 12 14

Figure n°7: Fréquence des lésions abdomino-pelvienne retrouvées à l’échographie abdominale

1-4-2-3-2- TDM abdomino-pelvienne:

La TDM abdominopelvienne a été réalisée pour 605 patients (64%). La

présence d'anomalies a été observée dans 267 cas soit 28,4%.

La présence d'un épanchement a été l'anomalie la plus fréquente. Elle a

été observée pour 158 patients soit 16,7% des cas. (Tableau XI)

Tableau XI: Fréquence des lésions abdominopelviennes

Type de lésion Nb de patients % (N = 267) % (N = 946)Epanchement intra-péritonéal 158 59,1 16,7

Contusion 105 39,3 11,1Hématome 58 21,7 6,1

pneumopéritoine 15 5,6 1,6Fracture du rachis lombaire 86 32,2 9,1

21

Nb patients

Résultats

Le foie et la rate ont été les deux organes les plus fréquemment atteints

respectivement dans 8,4% et 6,7% des cas comme le montre le Tableau XII

Tableau XII : Fréquence et siège de l'atteinte abdominale

Siège de la lésion Nb de patients % (N= 267) % (N = 946)Foie 79 29,5 8,4Rate 63 23,5 6,7Rein 30 11,2 3,2

Surrénale 23 8,6 2,4Vessie 10 3,7 1

Pancréas 4 1,4 0,4

1-4-2-4- Explorations périphériques:

Cinq cent quatre-vingts patients ont bénéficié d'explorations radiologiques

périphériques (61,3%). Parmi elles, 288 ont été réalisées au niveau des membres

supérieurs soit 20,8% et 292 au niveau des membres inférieurs.

Cent dix-neuf patients ont présenté des fractures des membres supérieurs

réparties comme suit: Figure n° 8

omoplate

clavicule

humérus

radius

ulna

main

articulaire

0 10 20 30 40 50 60

15

21

27

53

19

32

59

Series1

Figure n°8: Répartition des fractures des membres supérieurs

22

Nombre

Résultats

Au niveau des membres inférieurs, 218 patients ont présenté des fractures

réparties comme le montre la figure suivante (Figure n° 9):

bassin

fémur

tibia

péroné

rotule

cheville

pied

0 20 40 60 80 100 120

60

102

84

71

10

18

17

Series1

Figure n°9: Répartition des fractures des membres inférieurs

1-5- Bilan lésionnel:

Au terme des explorations réalisées, le bilan lésionnel de nos patients est

réparti comme suit:

Tableau XIII: Bilan lésionnel

Lésion Nombre patients

% (n = 946)

Traumatisme crânien

501 52,8

Traumatisme facial 377 39,8Traumatisme thoracique

408 43

Traumatisme abdominal

270 28,5

Traumatisme périphérique

499 52,6

23

Résultats

1-6- Analyse des indices de gravité:

A côté du score de Glasgow déterminé en pré-hospitalier et en salle de

déchoquage, la gravité initiale de nos patients a été évaluée par trois scores de

gravité généralistes et quatre scores de gravité traumatologique.

1-6-1- Scores de gravité généralistes:

1-6-1-1- SAPS II:

Il a été calculé pour tous les patients et a varié de 0 à 99 points.

La répartition de nos patients selon le SAPSII est résumée dans la figure

n°10.

≤ 20

20 à 39

40 à 59

60 à 79

≥ 80

48.6

29.9

15.5

3.5

0.8

Figure n°10: Répartition des patients selon le SAPSII

1-6-1-2- LODJ1:

Durant les premières 24 heures, ce score a été calculé pour tous les

patients et a varié de 0 à 26 points avec une moyenne de 3,4 ± 4,2points.

1-6-1-3- SOFA:

Ce score a varié de 0 à 18 points avec une moyenne de 3,5 ± 4,1 points.

Tableau XIV: Caractéristiques des scores de gravité générale

Score de gravité SAPS II LODJ1 SOFAMoyenne 25,3 3,4 3,5Médiane 21 1 2

24

Résultats

Ecart-type 16,8 4,2 4,125ème percentile 11 0 075éme percentile 34 6 6

1-6-2- Scores de gravité traumatiques:

Le calcul de ces scores s'est basé sur la gravité lésionnelle dans les

différents territoires corporels.

1.6.2.1. AIS (Abbreviated Injury Score):

Selon la gravité de l'atteinte abdominale, l'AIS de l'abdomen comme les

autres territoires est classé en cinq stades. Dans notre série, 61 patients (40,3%)

avaient un AIS de l'abdomen ≥ 3. Figure n°11.

1 2 3 4 5 60

50

100

150

200

250

300

TETE ET COUFACETHORAXABDOMENPERIPHERIQUE

Figure n°11: Répartition des associations lésionnelles en fonction du degré de gravité

Les valeurs moyennes, les Ecart-type et les valeurs extrêmes des scores

AIS des différentes régions anatomiques sont illustrés dans le tableau XV

Tableau XV: Caractéristiques de l’AIS score

Tête et cou Face Thorax

Abdomen Périphérique

Moyenne 3,1 1,7 3 1,6 2,2Médiane 3 2 3 1 1Ecart-type 1,2 0,8 0,9 1 125ème percentiles 2 1 3 1 275ème percentiles 4 2 4 2 3

25

Résultats

1-6-2-2- ISS (Injury Severity Score):

La valeur moyenne de ce score a été de 18,6 ± 12 points soit une

médiane de 17 points.

1-6-2-3- RTS (Revised Trauma Score):

Ce score a été en moyenne de 7,1 ± 3,1 soit une médiane de 7,8.

1-6-2-4- TRISS:

Ce score a varié de 0,3 à 99,7 points avec une moyenne de 25,5 ± 42,9

points avec une médiane de 3,2.

1-7- Prise en charge:1-7-1- Support hémodynamique:

1-7-1-1- remplissage vasculaire:

Le remplissage vasculaire a été initié dès la phase pré-hospitalière pour

404 patients soit 42,7%. Les cristalloïdes ont été les plus fréquemment utilisés

soit dans 39,2%.

A la salle de déchoquage, 771 patients ont bénéficié d'un remplissage

vasculaire. Les produits de remplissage utilisés ont été, les cristalloïdes dans 734

cas soit 77,6% et les colloïdes dans 132 cas soit 14%.

Le nombre moyen de litre a été de 1,1± 0,9 L durant les deux premières

heures.

1-7-1-2- Catécholamines:

Le recours aux catécholamines a été nécessaire en pré-hospitalier pour 30

patients (3,2%).

Après admission en salle de déchoquage, 100 patients ont nécessité des

catécholamines (10,6%). Les molécules utilisées ont été la noradrénaline,

l'adrénaline et la dopamine respectivement dans 8,8%, 2,4% et 0,7%.

26

Résultats

1-7-2- Prise en charge respiratoire:

Aux urgences, la ventilation mécanique a été instaurée en pré-hospitalier

pour 211 patients soit 22,3% et après admission en salle de déchoquage pour

328 patients soit 34,7%.

Le mode ventilatoire utilisé a été le mode assisté contrôlé avec une FiO2

délivrée en moyenne 79,7 ± 22,9%.

1-7-3- Transfusion:

Cent et un patients ont nécessité une transfusion sanguine (10,7%).

La transfusion de culots globulaires a été pratiquée pour 89 patients

(9,4%), de plasma frais congelé (PFC) pour 89 patients également (9,4%) et de

concentrés plaquettaire pour 15 patients (1,6%).

1-7-4- Chirurgie:

En urgence, 280 patients ont bénéficié d'un acte chirurgical soit 29,5%.

Les urgences neurochirurgicales ont été le motif le plus fréquent

d'admission au bloc opératoire retrouvées dans 146 cas soit 15,4% du total des

admissions des traumatisés.

Le tableau suivant résume les différentes chirurgies pratiquées en

urgence :

Tableau XVI: Différentes chirurgies pratiquées en urgence

Chirurgie urgente Nb patients % (n = 280) % (n = 946)Bloc neurochirurgie 146 52,1 15,4

Bloc chirurgie viscérale 29 10,3 3,1Bloc orthopédie 120 42,8 12,7

Bloc CCVT 9 3,2 1Bloc urologie 1 0,3 0,1

Bloc ophtalmologie 1 0,3 0,1Bloc maxillo-facial 1 0,3 0,1

27

Résultats

1-8- Pronostic:1-8-1- Durée de séjour:

Dans notre série, la durée moyenne de séjour à l'UHCD a été de 0,8± 1,8

jour avec des extrêmes allant de 0 à 30 jours.

1-8-2- Devenir des patients:

Dans notre série, 143 patients ont été mis sortant à domicile (15,1%) et

32 patients ont été mis sortie contre avis médical soit 3,4%.

Un transfert vers d'autres services a été effectué pour 701 patients (74%).

Figure n°13

Le service de réanimation polyvalente a été le service le plus concerné

soit dans 336 cas (35,5%). Tableau XVII.

Nous avons colligé 70 décès en salle de déchoquage soit une mortalité de

7,4%.

74%

15%

3%7%

transfertsortie à domicileSCAMdécés

Figure n°12: Devenir des patients

Tableau XVII: Répartition des patients selon le service de transfert

Service de transfert Nb de cas % (N = 701) % (N = 946)Réanimation polyvalente 336 47,9 35,5Réanimation chirurgicale 2 0,2 0,2Orthopédie 125 17,8 13,2

28

Résultats

Neurochirurgie 120 17,1 12,6Chirurgie viscérale 57 8,1 6CCVT 36 5,1 3,8Maxillo-facial 9 1,2 0,9Pédiatrie 5 0,7 0,5ORL 2 0,2 0,2Non précisé 9 1,2 0,8

2- ANALYSE UNI VARIÉE:

Dans ce chapitre, nous allons étudier les facteurs prédictifs de décès des

patients admis à la salle de déchoquage pour prise en charge d'un

polytraumatisme en étude uni variée puis multi variée.

2-1- Facteurs démographiques:

Dans notre série, le sexe n'a pas été un facteur prédictif du décès.

L'âge a été par contre un facteur prédictif du décès. Le groupe des

survivants était plus jeune que le groupe des patients décédés avec une p à

0,003.

29

Résultats

Figure n°13: Corrélation entre l’âge et décès

Le moyen d'évacuation n’a pas eu d'impact sur le pronostic.

Les accidents de la voie publique où la victime a été un piéton étaient

prédictifs du décès.

Tableau XVIII: Corrélation entre les facteurs démographiques et décès

Paramètre étudié Survivants (876) Décédés (70) PAVP 680 (77,6%) 53 (75,7%) 0,40AVP (Moto) 331 (37,7%) 24 (34,2%) 0,32AT 50 (5,7%) 5 (7,1%) 0,38AD 61 (6,9%) 5 (7,1%) 0,53Suicide 7 (0,7%) 2 (2,8%) 0,13Chute de hauteur 99 (11,3%) 11(15,7%° 0,19

30

p = 0,003

Résultats

2-2- Facteurs cliniques:

Sur le plan clinique, la défaillance hémodynamique (ACR, hypotension et

tachycardie), le score de Glasgow bas ont été corrélés à un mauvais pronostic :

Tableau XIX.

Tableau XIX: Corrélation entre les paramètres vitaux et décès

Paramètre étudié survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PPAS (mmhg) 117,8 ± 24,1 96,1± 29,7 <0,0001PAD (mmhg) 68,6 ±16,2 55,4± 19,8 < 0,0001FC (bpm) 87,8 ± 23,7 97,4 ± 38 0,04ACR 3 (0,3%) 25 (35,7) < 0,0001SCG 12,4 ± 4 7,2 ± 4,9 < 0,0001

Par ailleurs plusieurs éléments de l'examen physique initial ont été

prédictifs de décès.

A l'étage cérébral, les modifications des pupilles avec la présence de

mydriase ou d'anisocorie, la présence d'une plaie du scalp au niveau frontal ou

pariétal ont été corrélées à un mauvais pronostic comme le montre le tableau

XX.

Tableau XX: Corrélation entre des éléments de l’examen physique initial à l’étage cérébral et décès

Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PPCI 429 (48,9%) 30 (42,8%) 0,1Convulsions 27 (3%) 5 (7%) 0,08Mydriase 9 (1,2%) 7 (10%) <0,001Anisocorie 19 (2,1%) 5 (7,1%) 0,009Déficit moteur 5 (0,5%) 2 (2,8%) <0,001Agitation 11 (1,2%) 2 (0,2%) 0,2Plaie 180 (20,5%) 23 (32,8%) 0,01Plaie frontale 152 (17,3%) 20 (28,5%) 0,01Plaie pariétale 86 (9,8%) 14 (20%) 0,01Otorragie 25 (2%) 2 (2,8%) 1Epistaxis 23 (2,6%) 5 (7,1%) 0,05

31

Résultats

A l'étage thoracique, abdominal et périphérique, aucun signe de l'examen

physique n'a été prédictif du décès.

2-3- Facteurs para cliniques:2-3-1- Facteurs biologiques:

Sur le plan biologique, les données de la numération de la formule

sanguine avec le taux de prothrombine ont été fortement corrélées à un mauvais

pronostic. Tableau XXI.

Tableau XXI: Corrélation entre NFS et bilan hémostase et décès

Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n =70) PHémoglobine (g/dl) 11,8 ± 2,2 9,9± 2,9 < 0,001Hématocrite (%) 36,3± 7,1 30,1 ± 9 < 0,001Plaquettes (g/l) 211471,9± 74334,5 164880,5±70297 < 0,001TP (%) 71,2 ± 14,7 54 ± 18,7 < 0,001TCA (s) 17,2 ± 16,2 22,5 ± 22,5 0,11Leucocytes (élts/mm³) 14658,1 ± 6394,6 15535,9 ± 8573,6 0,41

Nous avons par ailleurs retrouvé une corrélation positive entre le taux

d'hémoglobine et le taux des plaquettes avec r² = 0,05 comme le montre la figure

n°14

32

Résultats

Figure n°14: Corrélation entre le taux d’hémoglobine et le taux des plaquettes

L'analyse des gazométries prélevées à l'admission a montré que le taux de

pH initial avec le taux de bicarbonates plasmatiques étaient significativement

plus bas dans le groupe des patients décédés. La saturation artérielle en oxygène

était également abaissée chez ce groupe de patients sans tendance significative

de la pression artérielle en oxygène. Tableau XXII

Tableau XXII: Corrélation entre les GDS et décès aux urgences

Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PPh 7,36 ± 0,08 7,28 ± 0,15 <0,001PaCO2 36,5 ± 8,3 38,7 ± 11,2 0,15PaO2 122,6 ± 67 134,2 ± 89,9 0,34HCO3- 18,9 ± 3,2 17,2 ± 4,1 0,005SaO2 95,5 ± 9,2 90,4 ± 16,5 0,002

L'analyse des autres paramètres biologiques a montré que les patients

décédés avaient à l'admission des taux de créatinine plus élevés on été prédictifs

de décès avec p = 0,04.

Ces données sont résumées dans le tableau suivant XXIII.

Tableau XXIII: Corrélation entre les paramètres biologiques et décès

Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PNatrémie (mmol/l) 138,9 ± 3,8 141,4 ± 7,8 0,22Kaliémie (mmol/l) 3,6 ± 0,6 3,9 ± 1 0,32Chlorémie (mmol/l) 104,1 ± 4,6 108,2 ± 10,7 0,09Urée (mmol/l) 5,1 ± 2,2 6,6 ± 4,5 0,07Créatinémie (umol/l) 78,2 ± 41,1 105,8 ± 78,5 0,04Protidémie (g/l) 65,7 ± 9,5 60,8 ± 10,3 0,43ASAT (UI/l) 106,4 ± 158,5 336 ± 1518,9 0,23ALAT (UI/l) 72,4 ± 112,8 107,4 ± 256,4 0,29CPK 944,8 ± 2783,4 1450 ± 4092 0,18Calcémie ( mmol/l) 2,1 ± 0,2 2 ± 0,1 0,25

33

Résultats

2-3-2- Facteurs radiologiques:

2-3-2-1- Lésions cérébrales et faciales:

A l'étage cérébral, l'hémorragie méningée, la présence d'un hématome

intracérébral ou d'un hématome sous dural, la présence d'un effet de masse,

l'œdème cérébral et les signes d'engagement ont été des anomalies radiologiques

corrélés à un mauvais pronostic comme le montre le tableau XXIV

Tableau XXIV: Corrélation entre les lésions scannographiques cérébrales et décès

Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PHémorragie méningée 217 (24,7%) 36 (51,4%) <0,001Fracture du crâne 254 (28,9%) 31 (44,2%) 0,006Pneumocéphalie 65 (7,4%) 8 (11,4%) 0,16Hématome intracérébral 25 (2,8%) 10 (14,2%) <0,001Foyer de contusion 194 (22,1%) 21 ( 30%) 0,09HED 85 (9,7%) 5 (7,1%) 0,3HSD 143(16,3%) 26 (37,1%) <0,001Embarrure 54 (6,1%) 5 (7,1%) 0,44Œdème cérébral 105(11,9%) 25 (35,7%) <0,001Effet de masse 113 (12,8%) 17 (24,2%) 0,01Signes d'engagement 33(3,7%) 17 (24,2%) <0,001

Aucune fracture du massif facial n’a été prédictive de mauvais pronostic.

2-3-2-2- Lésions thoraciques:

Sur la radiographie du thorax, seule la présence de signes en faveur d'un

hémothorax a été prédictive de décès avec une p = 0,04.

Sur la TDM thoracique, la présence d'un hémothorax, les lésions du rachis

à l'étage thoracique et les fractures de l'omoplate ont été corrélées à un mauvais

pronostic comme le montre le tableau XXV

Tableau XXV: Corrélation entre les lésions scannographiques thoraciques et décès

Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PHémo-pneumomédiastin 20 (2,2%) 3 (4,2%) 0,2Pneumatocèle 2 (0,2%) 0 0,8Pneumothorax 152 (17,3%) 13 (18,5%) 0,4Hémothorax 69 (7,8%) 10 (14%) 0,05

34

Résultats

Contusion pulmonaire 182 (20,7%) 20 (28,5%) 0,08Fractures costales 179 (20,4%) 13 (18,5%) 0,4Volet thoracique 15 (1,7%) 2 (2,8%) 0,3Lésion cardiovasculaire 4 (0,4%) 0 0,7Lésion de la trachée 3 (0,3%) 0 0,7Lésion rachis thoracique 50 (5,7%) 9 (12,8%) 0,02Fracture clavicule 17 (1,9%) 2 (2,8%) 0,4Fracture omoplate 19 (2,1%) 6 (8,5%) 0,008Fracture sternum 21 (2,3%) 0 0,1

2.3.2.3. Lésions abdominales:

Sur le plan abdominal, aucune lésion ni localisation n’a été prédictive du décès.

Tableau XXVI: Corrélation entre les lésions abdominales et décès

Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PContusion 97 (11%) 8 (11,4%) 0,5Hématome 53 (6%) 5 (7,1%) 0,4Pneumopéritoine 12 (1,3%) 3 (4,2%) 0,09Epanchement 142 (16,2%) 16 (22,8%) 0,1Atteinte hépatique 71(8,1%) 8 (11,4%) 0,2Atteinte splénique 57 (6,7%) 6 (8,5%) 0,3Atteinte rénale 27 (3%) 3 (4,2%) 0,3Atteinte vésicale 7 (0,7%) 2 (2,8%) 0,1Atteinte rachis lombaire 78 (8,9%) 8 (11,4%) 0,2

2.3.2.4. Lésions périphériques:

Aucune corrélation significative n’a été retrouvée entre les deux groupes

de patients quand à la présence d'une lésion osseuse objectivée aux

radiographies périphériques comme le montre le tableau XXVII

Tableau XXVII: Corrélation entre les lésions périphériques et décès

Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PFracture omoplate 14 (1,5%) 1 (1,4%) 1Fracture clavicule 21(2,3%) 0 0,3Fracture humérus 25(2,8%) 2 (2,8%) 1

Fracture fémur 95 (10,8%) 6 (8,5%) 0,3Fracture tibia 81 (9,2%) 2 (2,8%) 0,07

35

Résultats

Fracture bassin 52 (5,9%) 8 (1,1%) 0,06

2-4- Facteurs thérapeutiques:

Les thérapeutiques entamées en pré-hospitalier telles que la ventilation

mécanique, le remplissage vasculaire et l'utilisation de catécholamines ont été

prédictifs de décès.

Secondairement après admission à la salle de déchoquage, l'utilisation de

catécholamines et la transfusion sanguine ont été corrélées à un mauvais

pronostic.

Tableau XXVIII: Corrélation entre les facteurs thérapeutiques et décès aux urgences

Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) PPré-hospitalier

Remplissage 361 (41,3%) 43 (61,4%) < 0,001Catécholamines 21(2,3%) 9 (12,8%) < 0,001Ventilation

mécanique175 (19,9%) 36 (51,4%) < 0,001

DéchoquageRemplissage 713(81,3%) 58 (82,8%) 0,4Catécholamines 62 (7%) 38 (54,2%) < 0,001Ventilation

mécanique132 (15%) 36 (51,4%) 0,17

Transfusion sanguine

79 (9%) 22 (31,4%) < 0,001

2-5- Associations lésionnelles:

Au décours du bilan lésionnel, la présence d'un traumatisme crânien ou

d'un traumatisme abdominal ont été associés à une mortalité plus importante.

Tableau XXIX: Corrélation entre les associations lésionnelles et décès aux urgences

Paramètre étudié Survivants (n = 876) Décédés (n = 70) pTraumatisme crânien 452 (51,5%) 49 (70%) 0,002Traumatisme facial 354 (40,4%) 23 (32,8%) 0,13

36

Résultats

Traumatisme thoracique 304 (34,7%) 34 (48,5%) 0,2Traumatisme abdominal 243 (27,7%) 27 (38,5%) 0,03Traumatisme périphérique 466 (53,1%) 33 (47,1%) 0,19

2-6- Scores de gravité:2-6-1. Scores généralistes:

Dans notre série, l'augmentation de la valeur de tous les scores

généralistes a été corrélée à un mauvais pronostic. Tableau XXX

Tableau XXX: Corrélation entre les scores de gravité généralistes et décès

Paramètre étudié Vivants (n = 876) Décédés (n = 70) PSAPSII 24,7 ± 14,9 45,3 ± 25,3 < 0,001LOD J1 3 ± 3,6 9 ± 6,5 < 0,001SOFA 3,2 ± 3,8 8 ± 5,1 < 0,001

2-6-2. Scores traumatologiques:

Les différents scores traumatologiques étudiés ont été analysés dans le tableau

XXXI.

L'AIS tête et cou ainsi que celui du thorax et de l'abdomen ont été corrélés à un

mauvais pronostic.

37

Résultats

AIS TET

E ET C

OU

AIS FACE

AIS THORAX

AIS ABDOMEN

AIS PER

IPHERIE

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

SURVIVANTSDECEDES

Figure n°15: Les AIS entre le groupe des survivants et des décédés

L'ISS et le RTS ont été prédictifs du décès.

Tableau XXXI: Corrélation entre les scores de gravité traumatologique et décès

Paramètre étudié Vivants (n = 132) Décédés (n = 19) PISS 17,9 ± 11,6 26,8 ± 14,2 < 0,001RTS 7,2 ± 3,1 5,4 ± 2,3 < 0,001

TRISS 25 ± 37,3 33,7 ± 33 0,09

3- ANALYSE MULTI VARIÉE:

Dans ce chapitre, nous nous sommes proposé d'identifier les facteurs

indépendants prédictifs de mauvais pronostique.

Pou cela, les facteurs pronostiques identifiés en analyse uni variée ont été

incorporés dans une analyse multi variée.

Les résultats de cette analyse multi variée sont illustrés dans le tableau

suivant :

Tableau XXXII: Facteurs indépendants prédictifs de décès

Paramètre étudié P OR IC (95%)Hématome intracérébral 0,007 4,6 1,5 - 14,3Fracture omoplate 0,01 5,7 1,4 -23,6Catécholamines déchoquage <0,001 12,8 5,8 - 27,8

38

p = 0,009

p = 0,3

p = 0,008

p <0,001

p = 0,4

Résultats

A la biologie, le taux de l'urée et de la créatine ont été corrélé au décès

avec air sous la courbe (ASC) respectivement de 0,604 avec IC [0,52 - 0,68] et

de 0,665 avec [0,58 - 0,74].

Figure n°16: Courbe ROC (Corrélation entre le taux d'urée (1) et la créatinine (2) et le décès)

Tous les scores généralistes ont été prédictifs de décès avec ASC de 0,753

pour le SAPS II, 0,785 pour le LOD J1 et 0,764 pour le SOFA.

En traumatologie, seul l'ISS a été prédictif de décès avec ASC à 0,686.

39

(1) (2)

Figure N°18: Courbe ROC pour le SAPSIIFigure N°17: Courbe ROC pour le SOFA

Résultats

40

Figure N°19: Courbe ROC pour le LODJ1 Figure N°20: Courbe ROC pour l'ISS

DISCUSSION

41

Discussion

1. CARACTÉRISTIQUES DÉMOGRAPHIQUES:

1.1. Fréquence:

Les données épidémiologiques relatives aux traumatisés sont variables et

parfois difficiles à obtenir en fonction des séries et des pays.

Murray L estime selon des statistiques mondiales que le nombre des

traumatisés est de 300 millions chaque année dans le monde. [14]

La Chine, grand pays en développement avec une population de plus

1,3 milliard, connait une augmentation alarmante du taux des traumatisés.

L'incidence annuelle de mort due à un traumatisme est plus de 400.000

personnes et c'est la première cause de décès chez les personnes âgées de 18-40

ans [15]. Dans ce même pays, il est difficile d’obtenir des chiffres précis sur le

nombre total de blessés en raison de l'absence de toutes bases de données

nationales des traumatismes.

La société de traumatologie estime qu'il y a 5.000.000 personnes

handicapées liés au traumatisme dans le monde et ce nombre devrait augmenter

d'environ 100.000 chaque année. Cela représente un impact significatif sur la

productivité, et un lourd fardeau économique sur la famille et la société. [16]

Probst C et al, dans une évaluation de la prise en charge des traumatisés

pratiquée sur une période 30 ans (1995 à 2004), ont recruté 1469 patients

pendant la première décade, 1937 patients pendant la deuxième et 1443

patients au cours de la dernière décade. [17]

Chalya et al, en Tanzanie sur une période de deux ans, 312 traumatisés ont

été admis dans les unités de soins intensifs.[18]

Dans notre pays, on ne dispose pas de chiffres quand au nombre des

traumatisés mais différentes études ont été pratiquées sur ce sujet dans

différents services et notamment aux urgences.

42

Discussion

A Sfax, Jarboui dans son étude aux urgences en 2001 estime que le

nombre des traumatisés admis par un transport médicalisé est de 106. [19]

Chakroun dans son travail mené dans la même structure a colligé 280

traumatisés sur une période de six mois soit 13,6% de l'ensemble des admissions

pendant cette période. [20]

A Tunis, à l'hôpital d’Habib Thameur [21], 105 traumatisés graves ont été

admis au service d'anesthésie réanimation durant la période allant de Janvier

1996 à Décembre 1998.

A Nabeul [22], au service de chirurgie générale le nombre de

polytraumatisés inclus a été de 100 en cours de l'année 1997.

1.2. Age et sexe:

La traumatologie est une pathologie qui atteint une population jeune et

masculine.

Dans une méta-analyse pratiquée en 2009, Pfeifer R et al [23] ont signalé

que la moyenne d'âge retrouvée dans la littérature a été de 40,6 ans avec des

extrêmes allant de 34.5 à 67.5 ans. [24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32]

Haddadi a trouvé que les victimes d’accidents ont moins de 35 ans dans

50 % des cas. Leur répartition selon le sexe est de 67 % pour les hommes et de

33 % pour les femmes. [33]

Probst C et al ont montré après 30 ans d'évolution les tranches d'âge entre

11 et 40 ans sont les fréquemment représentés et surtout la tranche entre 21 et 30

ans. (Figure n°22). Ils ont également signalé une prédominance masculine qui a

tendance à diminuer le long des années avec un sexe ratio évoluant de 2.7 à 2.1.

[17]

Chalya, aux urgences, trouve une moyenne d'âge à 27 ans et une nette

prédominance masculine avec un sexe ratio à 5.5. [18]

43

Discussion

Figure n°21: Répartition des victimes d’AVP selon l’âge [17]

Les séries tunisiennes ont trouvé selon Jarboui une moyenne d'âge de 34

ans avec une nette prédominance masculine (sexe ratio = 6) [19], à

Nabeul l’âge moyen était de 38,9 ans avec une prédominance masculine

de 88% [22]

Dans notre étude, la moyenne d'âge a été de 33,9 ± 30 ans avec une nette

prédominance masculine (Sexe ratio = 5,56).

1.3. Mécanisme et circonstances:

Parmi les accidents répertoriés, ceux de la route occupent la première

place avec un taux de 40 %, suivis des accidents domestiques et des accidents de

travail avec respectivement des taux de 23 et de 21 %. Il s’agit de traumatismes

à haute énergie cinétique, où les lésions sont liées aux chocs directs et à la

décélération. Les accidents occasionnés par les activités sportives atteignent

11%. La dernière place revient aux accidents dus au terrorisme et au banditisme

[34].

44

Discussion

Une étude pratiquée à Los Angeles sur une année, dans 13 centres

traumatologiques, a également confirmé que les accidents de la voie publique

étaient la cause la plus fréquente de blessures responsables de 45,7% de

l'ensemble des cas suivis des agressions retrouvés dans près 36,2%. [35]

Quatre ans après, dans la même population et les mêmes centres,

Démétrios a trouvé que sur 56,427 recrutés sur 3 ans, les blessures par balles

étaient de loin les mécanismes les plus fréquents du traumatisme. Elles ont été à

l'origine de 1,904 décès (45,9%) suivies des accidents de la voie publique (825

ou 19,9% des décès) où les accidents de voiture contre piéton ont été les plus

rencontrés. [36]

En Grande Bretagne, un travail mené sur 101 traumatisés, le mode de

blessure était un accident de la route dans 57 cas dont 9 cyclistes, 28 piétons,

et 20 voitures et une chute dans 35 cas. [37]

Dans notre étude, les accidents de la voie publique ont été le mécanisme

le plus fréquent retrouvé dans 733 cas soit 77,5%.

Les six circonstances reconnues comme présentant un risque vital pour le

blessé sont [4] :

Une chute d’une hauteur supérieure à 6m.

Un blessé éjecté d’un véhicule ; un véhicule ayant fait des tonneaux ou le

décès d’une personne dans le même véhicule.

L’intrusion d’un véhicule dans l’habitacle d’un autre véhicule lors d’une

collision.

Un piéton percuté à une vitesse supérieure à 35 km/heure.

Une période de désincarcération supérieure à 20 minutes.

Un accident de circulation survenu à une vitesse dépassant les 65

km/heure ou 35 km/heure sans ceinture de sécurité.

45

Discussion

2. PRISE EN CHARGE PRÉ-HOSPITALIÈRE:

Le polytraumatisé nécessite une prise en charge médicale pré hospitalière

particulière lui permettant d’arriver dans un centre référent de traumatologie

dans les délais les plus brefs afin de bénéficier d’un traitement définitif de

l’ensemble des lésions. Le but de la réanimation pré hospitalière est d’assurer

une stabilisation des grandes fonctions vitales avant mais aussi pendant le

transport.

L’action médicale doit être rapide, continue et entamée juste après le

dégagement du blessé. Il faut identifier, repérer et traiter en premier lieu le

polytraumatisé.

Cela nécessite une très brève observation notée sur un carton et attachée

au blessé, en mentionnant le bilan lésionnel initial, les diagnostics certains et/ou

suspectés.

Depuis de nombreuses années, deux attitudes de prise en charge pré

hospitalière ont à tort été opposées.

L’attitude nord-américaine le « scoop and run » et l’attitude européenne

dite du « stay and play » sont en fait complémentaires.

Sur le plan épidémiologique, les données américaines retrouvent une forte

prévalence de traumatismes balistiques et pénétrants. Ce type de pathologie

justifie l’admission dans le centre le plus proche afin de réaliser un geste

d’hémostase d’urgence.

En Europe, les traumatismes fermés représentent l’essentiel des blessures

graves. La phase pré hospitalière ne doit pas allonger les délais d’admission. Des

données récentes indiquent que l’admission dans un centre hospitalier général

n’est bénéfique pour le pronostic du patient que s’il y est réalisé un geste

salvateur. En dehors de ce contexte, l’admission directe sur un centre de

référence semble améliorer significativement le pronostic [38].

46

Discussion

Un délai d’admission plus long dans un centre de référence assurant

directement l’ensemble des soins apparaît comme une stratégie pertinente pour

les patients stables ou stabilisés par les manœuvres de réanimation prés

hospitalière [39, 40].

Le premier médecin sur place individualise d’emblée les patients les plus

graves en effectuant rapidement un état des lieux sur le nombre de victimes et

leur état avant de débuter les premiers soins médicaux. En collaboration avec les

secouristes sur place, les premiers gestes doivent être organisés. Ils comportent

la mise en place d’une oxygénothérapie, le recours à la minerve rigide et le

réchauffement de la victime. À l’issue de cette première évaluation, le médecin

sur place doit dresser à la régulation qui centralise les secours un premier bilan

d’ambiance afin que le médecin régulateur juge si les moyens qu’il a engagé

sont suffisants.

Sur le plan pratique, la prise en charge initiale prendra en compte la

fonction vitale la plus atteinte, cependant, le plus souvent, il existe une

intrication des lésions qui potentialise la gravité.

Il faut vite dépister une obstruction aérienne et assurer la liberté des voies

aériennes supérieures (VAS). On entame ensuite une oxygénothérapie (6-10

litres/minute) et, chez les blessés peu conscients, on utilise une canule de Guedel

pour les ventiler au masque. L’intubation endo trachéale peut être difficile sur

les lieux de l’accident (20 % d’échec).

Cette intubation doit être d’indication large en cas de troubles de la

conscience ou de traumatisme maxillo-facial. Ensuite, on évalue le statut

circulatoire et on met en place deux voies veineuses périphériques de gros

calibre. Toute sédation ou analgésie doit être mentionnée. Lors du dégagement

du blessé, il faut lui mettre une minerve cervicale, puis maintenir à plusieurs

l’axe tête cou tronc avant le relevage. Le matelas-coquille, ainsi que le pantalon

antichoc, permettent un transport stabilisé. L’évacuation se fait par un véhicule

47

Discussion

de secours médicalisé ou par hélicoptère. Durant le transport les constantes

vitales doivent être constamment surveillées. On doit stabiliser les foyers de

fracture, suturer les plaies qui saignent et mettre un pansement compressif sur

les lésions vasculaires. En fonction des moyens disponibles et de l’expérience du

praticien, un tamponnement rhinopharyngé en cas d’épistaxis ou un drainage

thoracique en cas de pneumothorax suffocant sont mis en place.

À l’occasion du Congrès des SAMU de Vittel, un algorithme d’évaluation

de la gravité et de triage pré hospitalier a été proposé. Ces critères ont l’intérêt

d’avoir été adaptés à l’existence d’une réanimation pré hospitalière. Il est

souhaitable que les médecins hospitaliers et pré hospitaliers utilisent désormais

ce langage commun pour définir ce qui doit être considéré par tous comme un

polytraumatisé. [41] (Annexe 6)

Le délai de prise en charge des patients traumatisés est un des principaux

facteurs de décès évitables chez les polytraumatisés et est corrélé négativement

avec la survie des patients [42, 43]. Parallèlement, 12 % des patients décédés de

polytraumatisme le seraient de cause évitable soit par des indications

chirurgicales non posées, soit du fait de lésions passées inaperçues à l’examen

clinique.

Les critères de Vittel [41] participent à un algorithme de triage utilisé par

les médecins du Samu dans la prise en charge pré hospitalière des patients

traumatisés afin d'apprécier la gravité des traumatisés et de faciliter l'orientation.

Le diagnostic de gravité du traumatisme est porté sur la présence d’un seul

critère (hormis le terrain), qui oriente les patients les plus graves vers un centre

spécialisé en traumatologie. La définition du traumatisé grave répond aux

critères de Vittel et correspond à un patient dont une des lésions menace le

pronostic vital ou fonctionnel, ou bien dont le mécanisme ou la violence du

traumatisme présume que de telles lésions puissent exister.

48

Discussion

Babauda J et al, dans leur étude portant sur 339 traumatisés graves, sur la

validité des critères de vittel à poser l'indication d'un scanner du corps entier, ont

confirmé l'intérêt de ces critères puisque 15% de ces patients avaient des lésions

graves et non suspectées à l'examen clinique.[44]

A Tunis, dans l'étude menée à l'hôpital Habib Thameur, 41,9% des

traumatisés ont été ramenés par la protection civile soit selon le modèle

américain et uniquement 32% ont bénéficié d'une prise en charge médicalisée.

A Sfax, dans la période entre 2001 et 2002, 106 polytraumatisés ont été

admis à la salle de déchoquage par l'équipe SMUR avec une réanimation initiale

incluant le remplissage vasculaire et la ventilation mécanique.

A Sfax également dans la période d'étude de 2007, le taux des patients

ramenés par le SMUR a été de 280.

Dans notre travail, le SMUR a été le moyen d'évacuation dans 35% des

cas dont 3% suite à une rencontre avec une ambulance de la périphérie.

3. ACCUEIL D'UN POLYTRAUMATISÉ:

Le blessé doit être orienté vers une structure unique regroupant toutes les

disciplines qui interviennent dans la pathologie traumatique.

La régulation effectuée au niveau du SAMU permet de déterminer

l’équipe hospitalière apte à prendre en charge le patient au vu du bilan initial et

de prévenir cette équipe de l’arrivée de ce patient. Il est alors possible de

préparer le matériel nécessaire à une prise en charge rapide et de prévenir les

intervenants potentiellement concernés par la prise en charge de ce patient. Dans

certains cas, des dispositions particulières doivent être prises avant l’arrivée du

patient, en fonction du type de transport utilisé, ou du type de traumatisme. [45]

L’équipe de traumatologie comprend idéalement un sénior des urgences,

un médecin anesthésiste, un chirurgien, un orthopédiste, un radiologue et des

infirmiers qualifiés. D'autres spécialistes peuvent intervenir si nécessaire.

49

Discussion

Au sein de ce groupe de traumatologie, un chef d'équipe est désigné

habituellement le médecin chef du service des urgences dont la responsabilité

est de superviser la gestion globale tandis que les autres membres de l'équipe

vont procéder à l'évaluation et effectuer les gestes d'urgence.

L'utilisation de fiches d'évaluation du traumatisé est utile pour documenter

l'examen initial avec le bilan lésionnel, les traitements instaurés et la poursuite

de la prise en charge.

Lors de l’accueil, l’ensemble de l’équipe assure alors un certain nombre

de tâches plus ou moins simultanées :

Mise sous scope (fréquence cardiaque, pression artérielle non invasive,

saturation oxymétrique de pouls, la mesure de la pression artérielle

moyenne (PAM) par méthode non invasive doit être considérée comme

provisoire).

Vérification des voies veineuses, voire adjonction de voies

supplémentaires ou d'une voie centrale

Mise en place d’un cathéter artériel radial ou fémoral pour la mesure de la

pression artérielle sanglante ; ce geste permet un monitorage continu et

fiable de la pression artérielle, et de pratiquer facilement et rapidement

l’ensemble des prélèvements biologiques.

Vérification de l’intubation trachéale et poursuite de la ventilation chez le

traumatisé intubé et administration d’oxygène en cas de ventilation

spontanée.

Mise en place d’une sonde gastrique, en contre-indiquant la voie nasale en

cas de traumatisme crânien ou maxillo-facial.

Faire des prélèvements biologiques.

Vérification de l’identité et admission administrative du patient dans

l’hôpital.

50

Discussion

Après conditionnement et en cas de traumatismes graves ou de

polytraumatisme, l'objectif de cette équipe est d'identifier les lésions vitales et

d'instaurer les thérapeutiques adéquates dans les brefs délais et ceci selon le

processus suivant qui est divisé en quatre phases:

1. Evaluation primaire selon la méthode (ABCDE) avec réanimation. [46]

2. Réévaluation.

3. Evaluation secondaire.

4. Transfert vers des soins définitifs.

La première évaluation a été conçue de telle sorte que les urgences vitales

peuvent être identifiées rapidement et traitées dans un ordre logique.

Toute détérioration de l'état du patient nécessite une relance de l'évaluation

primaire.

La méthode A (Airways: gestion des voies aériennes), B (Breathing:

évaluation de la respiration), C (Circulation: évaluation de l'état

hémodynamique), D (Disability: évaluation de l'état neurologique), E

(Exposure: Déshabillage) qui consiste en une évaluation selon:[46, 47]

A- Airways and cervical spine control:

L'obstruction des voies aériennes constitue une urgence extrême.

L'évaluation de leurs perméabilités est une priorité. Elle s'effectue par la

recherche de traumatisme facial, des signes de lutte respiratoire, la présence d'un

stridor ou de ronflement. Des techniques d'ouverture des voies aériennes

peuvent être nécessaires avec surélévation du menton et subluxation de la

mâchoire qui doivent être pratiquées avec prudence si suspicion d'un

traumatisme du rachis cervical immobilisé par un collier cervical.

B- Breathing:

Une fois la perméabilité des voies aériennes est assurée, la qualité de la

ventilation sera appréciée par la recherche de point d'impact thoracique, de

51

Discussion

signes de lutte respiratoire, évaluer l'ampliation thoracique, la fréquence

respiratoire, la qualité des mouvements respiratoires et leurs symétries.

La polypnée, la cyanose, la diminution ou l’abolition des murmures

vésiculaires à l’auscultation, constituent les signes d’appel d’une détresse

respiratoire.

Les lésions thoraciques pouvant engager le pronostic vital devront être

suspectés telle que un pneumothorax compressif, un hémothorax ou la présence

d'un volet costal afin de procéder à des thérapeutiques adéquates.

L’emphysème sous cutané est le signe d’une effraction pleurale. La

respiration paradoxale témoigne de l’existence d’un volet thoracique mobile.

La détresse respiratoire impose l’intubation trachéale et la ventilation

mécanique et parfois un drainage thoracique ; son apparition après ventilation

artificielle doit faire évoquer plus particulièrement l’existence d’un

pneumothorax compressif.

L’indication de l’intubation trachéale et de la ventilation mécanique est en

fait extrêmement large afin de ne pas ralentir le bilan lésionnel et de rendre la

prise en charge plus confortable pour le patient et plus efficiente par l’équipe

soignante.

C- Circulation:

Environ 40% des décès en traumatologie sont dus à des saignements [31].

Dans 19 % des cas, la cause de la détresse circulatoire est une compression

endothoracique par un pneumo et/ ou hémothorax compressif, plus rarement par

un hémopéricarde responsable de tamponnade.[48] Le choc cardiogénique par

contusion myocardique est exceptionnel (moins de 1 % des cas).[49]

Les objectifs de cette étape sont de rechercher des stigmates de

saignements, d'identifier les sources probables de saignements et d'évaluer la

quantité, de restaurer le volume sanguin et maitriser les sources du saignement.

52

Discussion

Le syndrome de détresse circulatoire aiguë est reconnu sur la présence

d’une pâleur cutanéomuqueuse marquée avec agitation et sensation de soif. Il

s’y associe une chute de la pression artérielle et de la saturation artérielle en

oxygène.

D- Disability (Examen neurologique):

Le diagnostic d’une détresse neurologique ne peut être fait qu’à partir du

moment où les détresses circulatoires et ventilatoires sont corrigées.

L’évaluation initiale repose sur l’examen clinique et le calcul du score de

Glasgow, après réanimation, mais la sédation rend le score de Glasgow

ininterprétable.

Lorsque le score de Glasgow est inférieur ou égal à 8, l’intubation

trachéale et la ventilation mécanique s’imposent. La recherche d’une lésion

médullaire (paraplégie, tétraplégie) est importante, mais un patient dans un coma

profond doit être considéré comme un blessé médullaire jusqu’à preuve du

contraire.

L’examen neurologique doit chercher surtout des éléments en faveur d’un

hématome extradural qui sont constitués par l’existence d’un intervalle libre

entre la perte de connaissance et l’accident. On cherche des signes de

localisation à type de mydriase ou de déficit sensitivomoteur localisé. La

mydriase secondaire associée à des troubles de la vigilance et à l’abolition du

réflexe consensuel témoigne d’un engagement.

E- Exposure:

Après stabilisation des détresses vitales, un examen clinique détaillé sera

entamé afin d'identifier des lésions passées inaperçues.

L'évaluation secondaire a pour objectif de compléter l'examen clinique du

traumatisé de la tête aux pieds et de régler les problèmes non vitaux afin

53

Discussion

d'acheminer ultérieurement vers la structure adéquate pour un complément de

prise en charge.

Il est réalisé appareil par appareil, sur un blessé déshabillé, à pansements

ouverts, sans oublier le dos, les plis et le cuir chevelu. L’inspection recherche

des plaies en précisant leur caractère hémorragique éventuel et leur souillure. Il

faut également rechercher des hématomes témoignant de traumatismes fermés,

et des brûlures en précisant leur siège, leur étendue et leur profondeur estimée.

Au niveau céphalique, l’inspection recherche une otorragie, une otorrhée

ou une rhinorrhée liées à une brèche ostéoméningée, une épistaxis et un

hématome facial en lunette. La palpation recherche une embarrure du crâne et

une mobilité anormale du massif facial.

Le rachis sera examiné prudemment par la palpation des épineuses en

respectant l’axe tête-cou-tronc. L’examen neurologique recherche un déficit

sensitivomoteur périphérique témoin d’une atteinte médullaire.

Chez le blessé inconscient le rachis reste suspect de lésion jusqu’à ce qu’il

soit dédouané par le bilan radiologique.

A l'étage thoracique, l’inspection peut montrer un volet costal avec

respiration paradoxale. La palpation recherche un emphysème sous-cutané par

brèche pleurale, voire par plaie trachéo-bronchique. L’auscultation peut évoquer

un épanchement pleural avec baisse du murmure vésiculaire, ou un épanchement

péricardique avec assourdissement des bruits du cœur.

La palpation de l'abdomen recherche une irritation péritonéale (défense,

contracture, douleur du cul-de-sac de Douglas), un épanchement intra-péritonéal

(matité des flancs ou tympanisme pré-hépatique) et un empâtement douloureux

des fosses lombaires. Il faut aussi s’attacher à mettre en évidence du sang au

toucher rectal, dans le liquide d’aspiration gastrique et dans les urines.

54

Discussion

Au niveau pelvien et après avoir éliminé une rupture évidente de l’anneau

pelvien sur les premières radiographies, il faut tester les articulations sacro-

iliaques en recherchant une douleur et une mobilité anormale à la pression des

ailes iliaques. Des complications urologiques à type de rupture de vessie ou de

l’urètre peuvent être associées ou anorectales associées qui doivent également

être recherchées par un toucher rectal, car elles exposent à des complications

septiques graves.

A l'étage périphérique, à côté des luxations et des fracas ouverts qui sont

évidents, il ne faut pas méconnaître d’autres lésions. Pour cela il est nécessaire

de palper chaque segment osseux et de mobiliser les articulations.

L’examen vasculo-nerveux des membres fracturés doit être systématique,

en se rappelant que la présence des pouls n’élimine pas forcément une lésion

vasculaire.

Enfin les fractures de jambe ou d’avant-bras doivent être suspecte d’un

syndrome aigu des loges associé, surtout si blessé est inconscient. [50,51]

4. SCORES DE GRAVITÉ:

Les scores de gravité sont destinés surtout à prédire la mortalité et

supposent une utilisation sur une population de patients plus que sur des

individus. Il s’agit de définir une probabilité de survie (Ps) et donc de prédire,

pour un groupe de patients, le nombre de décès attendu et de le comparer au

nombre de décès réellement observé. Ce sont des outils épidémiologiques

permettant de comparer

L’efficacité de systèmes ou de structures de soins ou des outils de

recherche clinique [41, 52] dont l’inconvénient est d’être calculée a posteriori.

Actuellement, le plus utilisé et le plus performant reste le Trauma Related

Injury Severity Score (TRISS). [13,53, 54] La méthode TRISS a été la base de

l’étude Major Trauma Outcome Study (MTOS) qui a inclus plus de 200 000

55

Discussion

patients provenant de 150 hôpitaux nord-américains [55]. Le TRISS est établi à

partir de l’âge, de la nature du traumatisme (fermé versus pénétrant), du Revised

Trauma Score (RTS) (qui comprend la pression artérielle systolique, le score de

Glasgow, et la fréquence respiratoire), et les lésions anatomiques évaluées par

l’Injury Severity Score (ISS). L’ISS est basé sur un catalogue régulièrement

révisé des lésions anatomiques décrivant plus de 2 000 lésions cotées de 1

(mineure) à 6 (constamment mortelle). [56]

Ces calculs permettent, au sein d’un hôpital, un contrôle qualité interne

sur les décès.

Fueglistaler P, a montré dans son étude sur 237 traumatisé grave (ISS >

16) que les scores généralistes type SOFA à J1 était significativement plus

corrélé au décès avec (P<001) et à la durée d'hospitalisation aux unités de soins

intensifs avec (r=0.50 et P<001). La régression logistique a révélé que le SAPS

II avait la meilleure valeur prédictive de mortalité à 30 jours (AUC = 0.86 ±03)

et ceci comparativement aux scores dédiés à la traumatologie tels que le RTS,

TRISS.

Dans notre étude, la moyenne des scores généralistes a été de 25,3 points

pour le SAPS II, 3,4 points pour le LOD J1 et 3,5 points pour le SOFA. La

moyenne des scores traumatologiques a été de 18,6 points pour l'ISS, 7,8 points

pour le RTS et de 25,5 points pour le TRISS.

5. EXPLORATIONS PARA-CLINIQUES:

5.1. Bilan biologique:

De nombreux examens biologiques sont demandés à l’accueil des

polytraumatisés, toutefois très peu sont réellement urgents.

Groupe, Rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières sont certes utiles,

mais demandent du temps (30 min à 1 h) et ne sont pas forcément nécessaires

pour débuter une transfusion massive. En revanche, la détermination de

56

Discussion

l’hémoglobine (ou de l’hématocrite) est requise sans délai pour décider ou non

de cette transfusion.

Il est donc nécessaire de disposer d’un appareil permettant la mesure de

l’hémoglobine en quelques minutes (HémoCue®), ou à défaut d’un micro

hématocrite.

Chaque structure d’urgence doit avoir une procédure écrite, élaborée en

collaboration avec l’établissement de transfusion, permettant la détermination

rapide du groupe ABO et Rhésus et un démarrage de la transfusion avant le

résultat final de la recherche des agglutinines irrégulières.

L’hématocrite ou le taux d’hémoglobine initiaux constituent un reflet de

la gravité du choc hémorragique (Figure 22) [57]. Deux facteurs expliquent cette

relation étroite entre la baisse du taux d’hémoglobine et l’importance de

l’hémorragie :

L’importance du remplissage pré hospitalier qui est généralement

nécessaire pour maintenir la pression artérielle dans ce contexte.

La spoliation sanguine initiale, avant tout remplissage, qui majore l’effet

de dilution du remplissage vasculaire. Un patient ayant une masse

sanguine de 5 l et une spoliation sanguine de 50 % avant le remplissage

vasculaire préhospitalier voit ainsi son hématocrite chuter de 40 à 20 %

avec un remplissage de 2,5 l, sans tenir compte de la poursuite de

l’hémorragie.

57

Discussion

Figure n°22: Corrélation entre la baisse du taux d’hématocrite et l’état de choc

L’hémostase est également très importante (taux de prothrombine [TP],

fibrinogène) car ces anomalies sont susceptibles, en l’absence de correction

rapide, d’aggraver les saignements, en particulier intracrâniens. [58]

La gazométrie artérielle est également un examen qu’il est nécessaire

d’obtenir rapidement, surtout en cas de traumatisme crânien ou de traumatisme

thoracique, pour corriger les hypoxémies et hypercapnies. [45]

L’importance de l’acidose métabolique initiale a une valeur pronostique

chez le polytraumatisé [59]. Le dosage des lactates artériels permet d’apprécier

le degré d’hypoxie tissulaire et a un intérêt pronostique [60, 61].

L’ionogramme sanguin, le dosage de la myoglobine et de la créatine

phosphokinase (CPK) permettent de quantifier l’importance des lésions

musculaires et d’entreprendre précocement le traitement des conséquences d’une

éventuelle rhabdomyolyse.

La mesure du calcium ionisé est utile en raison d’une hypocalcémie de

dilution fréquente et/ou des conséquences de la transfusion massive. Les autres

examens biologiques sont souvent utiles mais débouchent rarement sur des

décisions thérapeutiques urgentes. Toutefois, la troponine cardiaque doit être

systématiquement dosée [62]. Si une élévation peu importante et transitoire est

58

Discussion

en général en rapport avec le choc hémorragique, [63] un traumatisme crânien,

ou une contusion myocardique, [64,65] en revanche, une élévation importante et

prolongée évoque l’existence de lésions coronariennes justifiant alors la

réalisation d’une coronarographie. [66]

5.2. Explorations radiologiques:

L’imagerie du polytraumatisé constitue un des pivots de sa prise en charge

hospitalière initiale. En effet, la littérature a montré que 12 % des patients

décédés de polytraumatisme l’ont été de causes évitables. Parmi ces dernières,

on retrouvait les indications chirurgicales non posées (48 %) et les lésions

passées inaperçues (8 %).

L’imagerie dans ce domaine a été profondément modifiée par l’apparition

des scanners multi détecteurs (multidectector row-CT [MDCT]). Ils permettent

une acquisition volumique rapide, l’exploration de différents segments

anatomiques, en coupes fines, et une optimisation des temps d’exploration

vasculaire. La mobilisation du patient est minimale.

La totalité de l’examen est traitée sur une console permettant la

reconstruction dans tous les plans et tous les fenêtrages. Une lecture par les

différents intervenants (radiologues, réanimateurs, chirurgiens) est alors aisée.

[67]

Dans le cas d’un traumatisme crânien avec signe clinique d’engagement

cérébral, la pratique d’emblée d’une tomodensitométrie (TDM) encéphalique

sans injection de produit de contraste est indiscutable pour éliminer un

hématome extradural pouvant nécessiter un geste chirurgical immédiat. En

dehors de cette situation, le perfectionnement des techniques d’imagerie

médicale pose la question de la nature du bilan initial du polytraumatisé.

Le choix existe aujourd’hui entre la pratique d’un bilan lésionnel primaire

standard préalable « au lit du malade » (comprenant une radiographie du rachis

59

Discussion

cervical de profil, une radiographie du thorax de face, une radiographie du

bassin de face et une échographie abdominale) avant un examen TDM ou

d’effectuer d’emblée une TDM spiralée « corps entier ».

5.2.1. Bilan standard au lit du malade

Le principe du bilan standard vise à détecter rapidement (en moins de 30

minutes) des lésions en général de nature hémorragique mettant en jeu le

pronostic vital et justifiant un traitement immédiat.

Il présente l’avantage de pouvoir se faire pendant le temps incompressible

de la mise en condition dès l’arrivée en salle de déchoquage et donc en

préservant une continuité dans les soins de réanimation. Une étude récente [68]

a évalué l’intérêt de la pratique d’un bilan radiologique standard (radiographie

pulmonaire, radiographie du bassin et échographie abdominale) au lit du malade

dans la décision de mesures thérapeutiques urgentes. Ce travail mono centrique

sur une population de 400 patients adultes victimes d’un traumatisme fermé

sévère montre qu’il existe une excellente adéquation entre le bilan radiologique

standard et la décision thérapeutique prise en urgence (tableau XXXIII). Il

montre aussi que certaines variables cliniques (fréquence cardiaque >105b.min1,

pression artérielle systolique (PAS) < 105mmHg, GCS < 13) sont

significativement associées à la nécessité d’un traitement urgent. Cependant

cette relation n’est pas constante puisque 17 (16 %) des patients ayant eu un

traitement urgent n’avaient aucun des signes cliniques, hémodynamiques et /ou

neurologiques. Même s’il se base sur un «interventionisme» chirurgical loin

d’être indiscutable [69], ce travail montre que le bilan radiologique initial au lit

du malade permet de prendre de bonnes décisions thérapeutiques. Cela peut

avoir une incidence sur certains centres hospitaliers qui ne disposent pas d’un

plateau technique suffisant ou de ressources humaines adéquates et qui peuvent,

sur la base des résultats de ce bilan lésionnel primaire, pratiquer une

thérapeutique urgente avant un transfert vers une structure de référence.

60

Discussion

Tableau XXXIII: Bilan radiologique standard et thérapeutique urgente [68] Les traitements urgents étaient : a un drainage thoracique et/ou une

thoracotomie d’hémostase ; b une artériographie des artères hypogastriques avec embolisation, c une laparotomie exploratrice.

Traitement urgent

Thérapeutique appropriée

Abstention thérapeutique appropriée

Radiographie pulmonaire 78 (19%) 78 (100%) 320 (99%)Radiographie du bassin 8 (2%) 5 (62%) 392 (100%)Echographie abdominale 48 (12%) 47 (98%) 360 (99%)

La radiographie du rachis cervical de profil peut être avantageusement

associée dans ce bilan initial bien que la visualisation de la charnière C7/D1

s’avère régulièrement difficile ce qui impose le maintien du collier cervical

rigide jusqu’au contrôle TDM de la charnière.

Dans notre étude, nous avons réalisé 744 radiographies du thorax soit

78,6%.

L’échographie abdominale bénéficie d’un protocole rapide adapté à la

traumatologie (FAST : Focused Assessment with Sonography for Trauma [70])

dont l’apprentissage est à la portée de médecins non radiologues [71].

Il s’agit d’un examen ciblé, standardisé, de plusieurs régions anatomiques

abdominales à la seule recherche d’un épanchement intra péritonéal. Sa

sensibilité et spécificité diagnostiques dans la détection d’un épanchement

péritonéal sont comparables à la TDM ou la ponction lavage du péritoine [72]. Il

permet de poser l’indication de laparotomie avec une grande fiabilité [73].

Certains travaux ont montré que l’échographie abdominale permet de diminuer

le recours à la TDM abdominale [74]. Cependant, cela expose à une sous

évaluation des lésions traumatiques potentiellement hémorragiques des organes

pleins [75]. Le recours secondaire à la TDM pour l’analyse des lésions

traumatiques des organes pleins est donc nécessaire.

61

Discussion

Etant donné qu'il s'agit bien d'une technique non invasive disponible au lit

du malade et qui présente un grand intérêt tant au plan diagnostique qu’en terme

de monitorage hémodynamique, le principe de FAST Echo s'est étendu au delà

de la région abdominale pour rechercher des lésions myocardiques,

péricardiques et thoraciques.

Au plan diagnostic, il s’agit d’une technique alternative à la TDM pour

l’exploration des lésions du traumatisé thoracique. L’échocardiographie

transthoracique (ETT) a une valeur diagnostique supérieure à celle de la

radiographie du thorax pour le dépistage des hémothorax (sensibilité : 96,2%,

spécificité : 100%) [76] Elle permet une détection fiable des épanchements

péricardiques.

Si la pratique de l’ETT dans la détection des épanchements pleuraux et

péricardique peut s’inscrire comme une extension du protocole FAST de

détection des épanchements intra péritonéaux, il n’en est pas de même pour la

pratique de l’échocardiographie transoesophagienne (ETO) qui nécessite un

opérateur expérimenté.

Plusieurs études ont montré l’intérêt de l’ETO dans la détection des

lésions traumatiques de l’aorte thoracique : l’une [77] montre un léger avantage

par rapport aux techniques d’angiographie, dans la détection de lésions mineures

dont l’implication clinique reste à déterminer. L’ETO est aussi utile à la

détection des contusions myocardiques et permet d’en gérer les conséquences

hémodynamiques.

Aussi, l’autre intérêt majeur de l’échocardiographie concerne le

monitorage: le recueil d’indices d’hémodynamiques permet de guider la

réanimation cardiovasculaire : remplissage vasculaire, utilisation d’amines

pressives. La limite essentielle de l’ETO est le caractère opérateur dépendant. Sa

place dans la prise en charge initiale des polytraumatisés reste donc à évaluer

par rapport à la TDM spiralée. En cas de traumatisme thoracique décompensé,

62

Discussion

difficile à transporter, elle représente une alternative diagnostique de premier

choix permettant d’effectuer une évaluation fiable au lit du malade.

Dans notre série, seule l'échographie abdominale au service de radiologie

a été pratiquée. Elle a été réalisée pour 202 patients (21,4%).

5.2.2. Tomodensitométrie spiralée du corps entier:

La TDM spiralée est un moyen d’évaluation rapide du polytraumatisé qui

dépiste avec une grande précision des lésions invisibles au cours du bilan

standard [78, 79]. La technologie permet d’effectuer très rapidement (quelques

minutes) en un passage et après une seule injection de produit de contraste un

scanner combiné corps entier thoracoabdominopelvien [78]. Cette séquence doit

être précédée par des coupes TDM encéphaliques sans injection de produit de

contraste en cas de traumatisme crânien associé. La TDM spiralée est un outil

diagnostique fiable adapté à la détection de la plupart des lésions traumatiques

[78] y compris celles de l’isthme aortique pour laquelle la valeur prédictive

négative des données TDM est de 100 % [78, 80]. La TDM spiralée a montré

son intérêt diagnostique en première intention chez le patient

hémodynamiquement stable [81,82]. Chez le patient instable, l’examen est

théoriquement possible étant donné la rapidité d’acquisition, mais le temps

incompressible de préparation, la mobilisation du patient et la perturbation du

cours de la réanimation en font une pratique à risque qui reste à évaluer.

Une étude multicentrique internationale nommée REACT 2, a comparé la

pratique d'une TDM du corps entier à la pratique sélectionnée de la TDM en

fonction de l'approche ABCDE chez les traumatisés graves mais non instables.

Elle a bien montré que la TDM du corps entier était la meilleure conduite. [83];

Chakroun, dans son étude sur la stratégie d'exploration des

polytraumatisés a trouvé une concordance supérieure à 50% par rapport aux

recommandations de la société savantes pour la réalisation de la TDM en cas de

polytraumatisme. [20]

63

Discussion

Dans notre étude, la TDM a été l'examen radiologique de loin le plus

utilisé dans l'exploration des différents étages, soit 859 TDM à l'étage cérébral

(90,8%), 617 TDM à l'étage thoracique (65,2%) et 605 à l'étage abdominal

(64%).

6. BILAN LÉSIONNEL:

6.1. Traumatisme crânien:

Les TC, à l’origine de 50 à 70 % des morts accidentelles, constituent la

première cause de décès chez l’enfant et l’adulte jeune [84, 85]. Les associations

lésionnelles aggravent le pronostic. La mortalité d’un TC isolé (4,2 %) double

en cas d’association à des lésions extra crâniennes.

Dans la série de Bahloul, menée sur 437 traumatisés dans la région de

Sfax, le traumatisme crânien a été associé à une autre lésion traumatique dans

61,6% des cas. [86]

Aux urgences de Sfax, El Madini dans son travail sur l'intérêt des scores

de gravité dans l'évaluation de la gravité et du pronostic des traumatisés craniens

portant sur 826 patients, a bien montré que le traumatisme crânien était isolé

uniquement dans 176 cas et associé à au moins une lésion dans 650 cas soit

78,7%. [87]

Dans notre service, le traumatisme crânien a été retrouvé dans 501 cas soit

52,8%.

6.2. Traumatisme du rachis cervical:

Une lésion du rachis cervical est observée chez 1,5 à 3 % des

polytraumatisés, 25 à 75 % de ces lésions étant instables. Les entités crâne-

rachis cervical sont indissociables, 25 % des traumatisés médullaires ayant un

TC [51].

64

Discussion

6.3. Traumatisme thoracique:

Les traumatismes thoraciques représentent le tiers des admissions en

traumatologie avec une mortalité de 20 % [51]. Lors des autopsies, une lésion

thoracique est retrouvée chez 50 % des polytraumatisés. La lésion thoracique est

le plus souvent en relation avec un mécanisme de décélération brutale.

Boubakri, dans son étude sur les traumatisés du thorax, 68,3% des

traumatisés avaient des lésions extrathoraciques. [88]

Dans notre série, un traumatisme thoracique a été noté dans 408 cas

(43%).

6.4. Lésions de l'abdomen et du pelvis:

Une lésion abdominale est mise en évidence chez 20 à 30 % des patients

décédés d’accident de la voie publique. Les lésions siègent préférentiellement au

niveau de la rate (46 %), du foie (33 %) et de l’intestin (25 %) [51].

Dans notre série, 270 traumatismes abdominaux (28,5%) ont été

retrouvés.

6.5. Fractures des membres et du bassin:

Les fractures des membres sont observées au cours de 70 % des

traumatismes graves. [51]

Dans notre étude, les traumatismes périphériques ont été retrouvés dans

499 patients (52,6%).

7. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE:

La mortalité post-traumatique a une répartition tri modale [31]

comprenant :

Une mortalité pré hospitalière attribuée à des lésions létales d’emblée.

65

Discussion

Une mortalité hospitalière précoce (48 heures et surtout avant la

quatrième heure) liée essentiellement à une atteinte cérébrale et/ou une

hémorragie.

Une mortalité tardive par défaillance multi viscérale, en rapport à des

phénomènes infectieux et inflammatoires non spécifiques.

7.1. Réanimation respiratoire:7.1.1. Oxygénothérapie

En raison du risque d’hypoxie tissulaire et de l’entrave aux mécanismes

compensatoires de l’hypovolémie par l’hypoxémie, l’oxygénothérapie est

systématique chez les blessés graves. Pour éviter un traumatisme lié à une

sonde nasale ou une efficacité relative des « lunettes », l’oxygène est administré

au travers d’un « masque à haute concentration».

7.1.2. Intubation trachéale:

Elle s’impose en cas de:

Altération de la conscience (GCS < 9) quelle qu’en soit l’origine, ou

d’une agitation extrême nécessitant une sédation.

Insuffisance respiratoire aiguë définie par une fréquence respiratoire

supérieure à 30 cycles/mn, par une SpO2 inférieure à 95 % sous

oxygénothérapie, par une anomalie des voies aériennes supérieures liée au

traumatisme et susceptible d’entraîner une asphyxie par obstruction.

Etat de choc défini par une pression artérielle systolique inférieure à 90

mm Hg sous traitement optimal.

Nécessité d’une anesthésie générale quel qu’en soit le motif.

Sur le plan technique, l’intubation trachéale est réalisée sous anesthésie

générale associant un hypnotique (étomidate, 0,5 mg/kg ou thiopental, 5 mg/kg)

et le suxaméthonium (1 à 1,5 mg/kg). La rectitude de l’axe tête-cou-tronc est

assurée par le maintien de la lordose cervicale et la prévention des mouvements

66

Discussion

de flexion et d’extension du rachis par un aide pendant la laryngoscopie tandis

que la manœuvre de Sellick (compression transcricoïdienne de l’œsophage) est

évitée en cas de suspicion de lésion du rachis cervical. [85] La contention

cervicale modifie les conditions d’intubation trachéale : un score de Cormack III

et IV est observé dans 14 à 39 % des cas pendant une stabilisation manuelle, 22

à 34 % des cas en cas de stabilisation associée à une compression

transcricoïdienne et 66 % des cas en présence d’un collier cervical efficace. [89]

Une bougie de gomme (mandrin d’Eschmann) est utilisée pour pallier une

difficulté de laryngoscopie ou systématiquement pour limiter les mouvements

du rachis cervical.

En cas d’intubation impossible malgré ce mandrin et d’insufflation

efficace à l’aide d’un masque facial, un masque laryngé de type Fastrach™ est

indiqué pour permettre l’abord trachéal. En cas d’intubation impossible et

d’inefficacité de l’insufflation à l’aide d’un masque facial, l’oxygénation est

assurée par une insufflation trachéale intermittente au travers d’un cathéter

intercricothyroïdien, en attendant l’abord trachéal à l’aide d’une fibroscopie ou

d’une trachéostomie selon les habitudes du médecin en charge et les conditions

locales.[90]

Dans notre série, l'intubation trachéale a été instauré en pré-hospitalier

pour 211 patients (22,3%) et après admission à la salle de déchoquage pour 328

patients (34,7%).

7.1.3. Assistance ventilatoire

Elle doit éviter les pressions d’insufflation élevées. La pression

expiratoire positive (PEP) ne permet pas de prévenir les insuffisances

respiratoires post-traumatiques [91] et ses effets néfastes (retentissement

hémodynamique, rupture parenchymateuse, embolie systémique au travers

d’une plaie veineuse pulmonaire associée à une hypo volémie aiguë) contre-

indiquent son utilisation systématique à ce stade de la prise en charge. Les

67

Discussion

variations de concentration de l’oxygène dans l’air inspiré (FiO2) sont utilisées

pour assurer l’oxygénation. Un volume courant compris entre 7 et 12 ml/kg et

une fréquence respiratoire comprise entre 12 et 16 cpm doivent assurer une

pression partielle en gaz carbonique (PaCO2) comprise entre 35 et 40 mm Hg

avec un faible retentissement hémodynamique systémique et coronarien en cas

d’hémorragie [92]. Le gradient entre la PaCO2 et la PETCO2 est utilisé chez un

patient normocapnique et sous sédation (débit de gaz carbonique [VCO2]

supposé constant) pour estimer l’adéquation du débit cardiaque: [93, 94] un

gradient inférieur ou égal à 8 mm Hg est un objectif thérapeutique (soit une

PETCO2 supérieure ou égale à 28 mm Hg). [95]

7.1.4. Drainage pleural

Il est indiqué à ce stade lorsqu’un pneumothorax est visible sur la

radiographie du thorax ou lorsque l’épanchement aérique est soupçonné par la

conjonction des résultats de la radiographie et de l’échographie chez un patient

instable sur le plan hémodynamique. Une exsufflation d’urgence peut être

pratiquée à l’aide d’un drain pleural muni d’un mandrin interne destiné aux

nouveau-nés dans l’attente d’un drainage définitif. Les indications de drainage

sont d’autant plus impératives que le patient est placé sous assistance

ventilatoire. En cas de drainage d’un épanchement liquidien (hémothorax), la

récupération du sang épanché et sa retransfusion doivent être envisagées lorsque

le volume est supérieur à 500 ml (courbe de Damoiseau axillaire en position

demi-assise ou opacité diffuse de l’hémi thorax sans déplacement médiastinal en

position couchée, décollement pleural d’une épaisseur supérieure à 15 mm en

échographie au niveau de la base du thorax).

7.2. Réanimation cardiovasculaire7.2.1. Pression artérielle:

La pression artérielle est un paramètre discuté au cours de la prise en

charge des blessés graves : un blessé peut être hypovolémique et normo tendu en

68

Discussion

raison de l’efficacité de ses mécanismes homéostatiques physiologiques ou de la

présence d’une hypertension intracrânienne [96]. Néanmoins, une hypotension

artérielle prolongée a toujours une signification pronostique péjorative, [97] en

particulier par le développement de lésions « secondaires» au niveau du système

nerveux central, [98] et reflète le plus souvent une hypo volémie. [99]

L’apparition d’une vasoplégie précoce d’origine inflammatoire, la contribution

d’une composante «obstructive» (gêne au remplissage diastolique du cœur) liée

à un épanchement pleural aérique ou liquidien, et une dysfonction ventriculaire

liée à un traumatisme cardiaque direct sont des facteurs contributifs. [99] Un

score de choc est utile pour caractériser les blessés. [100]

La « normalisation » de la pression artérielle peut avoir des conséquences

néfastes liées à la reprise du processus hémorragique, interrompu par la baisse

de pression, la vasoconstriction et le caillotage local. [101] Cette normalisation

est impérative chez les blessés présentant un traumatisme du système nerveux

central, encéphalique ou médullaire, et en cas de traumatisme fermé. Face à une

plaie vasculaire et en l’absence de traumatisme neurologique, une hypotension

artérielle peut être tolérée dans l’attente d’une intervention d’hémostase

définitive [102]. La Figure 18 propose un algorithme de réanimation

cardiovasculaire des blessés graves suggérant la détermination d’un objectif de

pression artérielle, le choix de paramètres de diagnostic et de surveillance et

l’utilisation des moyens thérapeutiques (remplissage vasculaire, vasopresseurs,

transfusion de produits sanguins labiles).

La pression artérielle, mesurée pour tous les patients, a été en moyenne

avec une moyenne de 116,3 mmhg avec des extrêmes allant de 0 à 227mmhg.

7.2.2. Abords vasculaires

L’admission d’un blessé dans l’unité justifie dans la majorité des cas la

mise en place de cathéters fémoraux, artériels et veineux multivoies. Les deux

cathéters sont placés sur le même membre inférieur, le plus souvent à droite en

69

Discussion

raison du moindre risque de cathétérisme de la veine lombaire ascendante et de

l’éventuelle utilisation du Scarpa gauche pour une assistance circulatoire en cas

d’intervention thoracique par thoracotomie gauche. [102, 103]

Figure N° 23 : l’état de choc Objectifs, éléments de surveillance et moyens thérapeutiques de la réanimation cardiovasculaire d’un blessé grave au cours de la

phase précoce de prise en charge (extra-) et intra hospitalière.

7.2.3. Moyens thérapeutiques

Ils sont au nombre de cinq : le remplissage vasculaire, les catécholamines,

la transfusion de concentrés érythrocytaires, le traitement substitutif d’une

coagulopathie et l’application du pantalon antichoc.

70

Discussion

7.2.3.1. Remplissage vasculaire

Les solutés cristalloïdes sont les solutés utilisés de première intention chez

les blessés. [104] Le choix entre le soluté de Ringer Lactate et le chlorure de

sodium à 0,9 % est classiquement dicté par la nécessité de maintenir une

osmolalité extracellulaire stable et proche de la normalité, en particulier chez les

patients présentant une lésion du système nerveux central, encéphalique ou

médullaire. En pratique, une natrémie comprise entre 140 et 150 mmol/l

[105,106]. Le volume de soluté cristalloïde perfusé doit être inférieur à 40 ml/kg

pour éviter une surcharge interstitielle [59]. Les solutés colloïdes de synthèse

sont recommandés en association avec un soluté cristalloïde lorsque la pression

artérielle systolique est d’emblée inférieure à 80 mmHg; [107] le choix se porte

le plus souvent sur une solution d’hydroxyéthylamidon à 6 %, de poids

moléculaire 130 et de coefficient de substitution 0,4 sans effets néfastes sur la

fonction rénale et l’hémostase biologique (par exemple le Voluven®). [108]

Dans notre série et à la salle de déchoquage, 771 patients ont bénéficié

d'un remplissage vasculaire avec un nombre moyen de 1,1 litres durant les deux

premières heures. Les produits de remplissage utilisés ont été les cristalloides

dans 734 cas (77,6%) et les colloides dans 132 cas (14%).

7.2.3.2. Catécholamines et sérum salé hypertonique

Un médicament sympathomimétique est justifié:

Lorsque l’objectif de pression artérielle doit être rapidement atteint

(lésion du système nerveux central encéphalique ou médullaire,

terrain à risque).

Lorsque le remplissage isolé sera probablement inefficace pour

éviter une hypotension artérielle (induction anesthésique).

Lorsque l’hypotension artérielle persiste malgré une compensation

a priori adéquate de la spoliation volumique [109].

71

Discussion

Dans ces circonstances, la noradrénaline est la catécholamine de référence

pour sa maniabilité et l’absence de tachycardie ; son utilisation impose un

cathéter veineux central pour une posologie supérieure à 0,25 mg/h (0,05

lg/kg/min) et une dilution appropriée dans la seringue de perfusion. La perfusion

de noradrénaline peut masquer les signes d’hypo volémie et favoriser une

défaillance multi viscérale secondaire; une analyse de la situation

hémodynamique est impérative lorsque les besoins de traitement vasopresseur

s’élèvent chez un blessé grave (> 1 mg/h ou > 0,2 lg/kg/min) [110]. L’adrénaline

est préférée à la noradrénaline en cas de bradycardie et/ou de dysfonction

ventriculaire. La dopamine est évitée en raison de l’imprévisibilité de ses effets

sympathomimétiques. L’éphédrine, sympathomimétique essentiellement

indirect, est le plus souvent inefficace chez ce type de patient.

Dans notre série, les catécholamines ont été utilisé dans 30 cas (3,2%) en

pré-hospitalier et dans 100 cas (10,6%) en salle de déchoquage. La

noradrénaline a été la molécule la plus utilisée soit dans 8,8% des cas.

Le sérum salé hypertonique à 7,2 % associé à un colloïde (par exemple

l’hydroxyéthylamidon dans l’HyperHES® ou le dextran dans le RescueFlow®)

est une alternative provisoire à la perfusion de noradrénaline, en particulier chez

les blessés hypotendus avec un traumatisme encéphalique [111]. Un volume de

250 ml (4 ml/kg) est perfusable en 10 à 15 minutes sur un cathéter veineux

périphérique quel qu’en soit le calibre pour assurer un remplissage vasculaire

supérieur ou égal à celui obtenu par 25 ml/kg de soluté de Ringer Lactate

(résultats obtenus chez le volontaire sain). L’allongement du temps de perfusion

permettrait de cumuler l’absence de reprise du processus hémorragique et la

limitation des conséquences de l’hypotension artérielle. [112]

7.2.3.3. Transfusion de concentrés érythrocytaires:

Seuil transfusionnel. L’extraction globale de l’oxygène chez le sujet sain

est maximale pour une anémie comprise entre 5 et 7 g/dl d’hémoglobine dans un

72

Discussion

contexte de normovolémie [113]. A ce stade, l’anémie devient responsable

d’une anomalie de l’hémostase primaire [114]. Une marge d’erreur est

nécessaire par rapport au seuil transfusionnel de 7 g/dl en phase primaire de

prise en charge pour tenir compte de l’évolutivité éventuelle du processus

hémorragique, de la coexistence possible d’une hypovolémie, d’une entrave à

l’extraction tissulaire de l’oxygène, voire d’une affection cardiovasculaire sous-

jacente. Dans ces conditions, un seuil transfusionnel proche de 8 g/dl est

acceptable lorsque la stabilisation hémodynamique est rapide, la durée de

l’insuffisance circulatoire aiguë brève (base deficit, BD ≤ 2-3 mmol/l et SvO2 >

65 %) et le sujet antérieurement sain. [115]

« Culots O négatif ». La transfusion de concentrés érythrocytaires issus

de sujets « donneurs universels» est légitime sans attendre les résultats du

groupage sanguin et de la recherche d’agglutinines irrégulières en cas «

d’urgence vitale immédiate». [115, 116]

Dans notre série, 89 patients (9,4%) ont nécessité une transfusion

sanguine.

Traitement substitutif d’une coagulopathie

Une coagulopathie de consommation est fréquente chez les blessés graves

et contribue à la spoliation sanguine, voire à l’aggravation des lésions du

système nerveux central. [117]

Trois mécanismes sont mis en cause : la dilution des facteurs de

coagulation, la consommation des facteurs de coagulation et la dysfonction liée

à l’hypothermie. [114]

La coagulopathie de dilution commence à partir d’un volume de

remplissage supérieur à 50 % du volume sanguin circulant estimé (6-7 % du

poids corporel), et devient significative et symptomatique lorsque le volume du

remplissage vasculaire est supérieur à une fois et demie le volume sanguin

circulant. [118]

73

Discussion

La consommation est fréquente en présence d’une acidose métabolique,

d’une hypotension prolongée, d’une ischémie tissulaire et d’une lésion

encéphalique. Les PDF contribuent au saignement par un effet antiagrégant

plaquettaire et déstabilisant du caillot de fibrine ; leur accumulation est liée à

une réduction de leur clairance par le foie attribuable à une hypoperfusion

hépatosplanchnique.[114]

L’hypothermie reflète la persistance de l’insuffisance circulatoire aiguë ;

elle est favorisée par le remplissage vasculaire (chez l’adulte : perte de 0,25 °C

après transfusion d’un concentré érythrocytaire à 4 °C et de 0,50 °C après

perfusion de 1 000 ml de soluté de Ringer Lactate à 20 °C). [119]

L’hypothermie provoque une dysfonction plaquettaire, un ralentissement des

réactions enzymatiques contribuant à la thrombinoformation et finalement un

ralentissement du métabolisme hépatique qui est corrigé par la restauration de la

normothermie.[120]

Traitement substitutif. Les seuils du traitement substitutif couramment

admis sont un TQ inférieur à 50 %, une numération plaquettaire inférieure à

50000/mm³ (ou 100000/ mm³ en présence d’une lésion du système nerveux

central) et un fibrinogène inférieur à 1 g/l. [114] L’existence d’un traumatisme

crânien grave ou d’un saignement massif dans un site inaccessible à une

hémostase rapide chirurgicale ou radiologique peut justifier une transfusion

précoce de plasma frais congelé sans attendre les résultats de l’étude de

l’hémostase biologique.

Pantalon antichoc

La mise en place d’un pantalon anti-choc peut être effectuée à deux

niveaux de pression en respectant un gradient de 10 mmHg entre les

composantes entourant les membres inférieurs et la ceinture

abdominopelvienne : pression infradiastolique (30 à 40 mmHg) ou pression

proche de la pression artérielle systolique, recherchant un « effet garrot ».

74

Discussion

L’effet principal du pantalon antichoc reste un effet vasopresseur externe, plus

qu’un effet de remplissage vasculaire endogène. [121,122] Son application

majore le risque de syndrome compartimentaire et aggraverait la mortalité au

travers d’un retard dans l’hospitalisation. [123]

La mise en place du pantalon antichoc et l’inflation des compartiments à

une valeur proche de la pression artérielle diastolique sont recommandées chez

un patient sous assistance ventilatoire, après remplissage vasculaire pour servir

d’attelle des membres inférieurs et contenir une fracture pelvienne instable,

facilitant ainsi la mobilisation du patient. [124]

Dans notre série, aucun patient n'a bénéficié de la mise en place d'un

pantalon anti-choc.

7.3- Chirurgie urgente:

Certaines lésions traumatiques constituent des indications d’intervention

chirurgicale ou radiologique en urgence :[96] hématome intracrânien en

particulier extradural (avec effet de masse), hémopéricarde avec signes de

tamponnade, hémothorax (volume supérieur à 1 500 ml au cours de la

thoracentèse et supérieur à 150 ml/h à son décours), hémopéritoine évolutif,

plaie vasculaire extériorisée (cervicale ou des membres), délabrement majeur

d’un membre (décision éventuelle d’amputation sur des critères précoces). [125,

126]. Ces indications sont la conséquence de la persistance d’une instabilité

cardiorespiratoire.

Dans notre série une chirurgie urgente a été pratiquée chez 280 patients.

7.4. Radiologie interventionnelle

Certaines hémorragies ne sont pas accessibles à la chirurgie et rendent

indispensable la disponibilité de la radiologie interventionnelle au sein du

plateau technique. Ces techniques concernent essentiellement les traumatismes

du bassin où une hémorragie peut être contrôlée efficacement par l’embolisation

75

Discussion

sélective de branches de l’artère hypogastrique. D’autres exemples existent lors

de traumatismes hépatiques voire bronchiques où elle peut s’intégrer dans des

stratégies d’épargne chirurgicale.

8. PRONOSTIC DES POLYTRAUMATISÉS:

La survie moyenne des traumatisé est de 60 à 75 %. La mortalité est due à

la défaillance multiviscérale qui complique certains polytraumatismes [127]. La

mortalité peut être immédiate, elle est due alors à un traumatisme crânien

primaire ou à un choc hémorragique ; ou bien elle peut être différée, et dans ce

cas, les deux causes qui prédominent sont soit une défaillance multiviscérale,

soit un décès consécutif aux complications secondaires d’un traumatisme

crânien initial [128].

Une équipe hollandaise a cependant retrouvé un seul pic de décès

survenant à la première heure contrairement à l’ancienne notion de répartition

trimodale des décès (immédiats, précoces et tardifs) [129].

Des séquelles concernent 50 à 75 % des blessés. Elles peuvent être

physiques à type d’épilepsie post-traumatique, de cécité ou de surdité. On peut

avoir des déficits paralytiques, des amputations ou des séquelles de brûlures.

Des séquelles psychiques à type de névroses ou de syndrome de stress post-

traumatique peuvent être rencontrée.

Dans presque la moitié des cas, les patients estiment que leur devenir

après le traumatisme est satisfaisant. Le plus mauvais devenir concerne les

individus dans la tranche d’âge se situe entre 30 et 44 ans. Le meilleur devenir

est retrouvé chez les enfants [130].

Dans cette même série de plus de 637 polytraumatisés, Pape et al. ont

constaté que, parmi les facteurs de mauvais pronostic, figurent le sexe féminin,

l’âge avancé, la sévérité du traumatisme, le traumatisme crânien associé, le bas

76

Discussion

niveau intellectuel et le fait que le polytraumatisé soit assuré par son organisme

employeur.

L'association lésionnelle transforme de façon indiscutable le pronostic des

polytraumatisés.

Regel et al [130] ont montré, sur une étude portant sur 3406

polytraumatisés, que la mortalité diffère en fonction de l'association

lésionnelle. Tableau XXXIV

Tableau XXXIV: Mortalité en fonction de la région atteinte lors d’un polytraumatisme [130]

PolytraumatismeMortalité (%)

Avec SansTraumatisme crânien 30.5 24.4*Traumatisme thoracique 28.7 25.1*Traumatisme abdominale 23.4 28.5Traumatisme du bassin 25.6 27.5Traumatisme des extrémités 27.4 26.6

Horst et al, dans leur étude rétrospective menée entre 2008 et 2012 sur 34

traumatisés graves avec un ISS > 16, ont trouvé que le groupe des patients

présentant une fracture de la clavicule était plus grave, avec plus de lésions

thoraciques et périphériques et avec une durée d'hospitalisation plus importante.

[131]

Dans notre travail, les facteurs de mauvais pronostic ont été l'utilisation de

catécholamines, la présence de lésions cérébrales, la présence de fracture de

l'omoplate, le taux de créatinine, les scores de gravité généralistes et l'ISS pour

les scores traumatologiques.

77

CONCLUSION

78

Conclusion

Un polytraumatisé est un patient victime d’un traumatisme violent

susceptible d’avoir provoqué des lésions multiples et/ou menaçant le pronostic

vital ou fonctionnel. La prise en charge d’un traumatisé grave nécessite une

équipe multidisciplinaire médicale (urgentistes, anesthésiste, chirurgiens,

radiologues) et paramédicale, entraînée à cette pratique, et un plateau technique

important (bloc opératoire d’urgence disponible 24 heures sur 24, disciplines

chirurgicales multiples en particulier neurochirurgie et chirurgie

cardiothoracique et vasculaire, radiologie vasculaire interventionnelle, scanner,

centre de transfusion, laboratoires multidisciplinaires d’urgence).

Cette compétence ne peut être acquise que si un grand nombre de

traumatisés est accueilli par ces équipes, ce qui souligne l’importance du

regroupement des polytraumatisés dans de tels centres, bien équipés

humainement et matériellement. Ce regroupement n’a de sens qu’avec un

renforcement des moyens pré-hospitaliers permettant effectivement de diriger

rapidement les polytraumatisés vers de tels centres.

La prise en charge d’un traumatisé ne s’improvise pas et doit être

préparée. De telles urgences prises en charge de manière non optimale

conduisent inévitablement à des décès et des handicaps indus. Toutefois il faut

toujours savoir adapter la stratégie diagnostique et thérapeutique aux moyens

humains et techniques disponibles.

L'accueil aux urgences de ces traumatisés a considérablement évolué

cette dernière décennie bénéficiant des progrès apportés tant sur le plan

radiologique avec l'apport du scanner du corps entier que thérapeutique.

Au-delà de la ligne virtuelle, la zone d’assistance, de logistique et

d’évaluation permet à un médecin, un cadre de soins, une infirmière et une aide-

soignante de porter assistance à l’équipe (ressuscitation cardio-pulmonaire,

double intervention technique, sécurité transfusionnelle et transfusion massive),

d’effectuer les démarches administratives (admission décentralisée, vestiaire,

79

Conclusion

communication avec la famille ou l’autorité judiciaire à l’extérieur du local) et

d’évaluer la vitesse et l’adéquation de la prise en charge.

Pour l'ensemble de ces raisons, nous avons menée notre présente étude

dans le but de:

Décrire les caractéristiques épidémiologiques des polytraumatisés aux

urgences.

Evaluer les moyens d'exploration en urgence.

Evaluer la prise en charge initiale aux urgences.

Evaluer leur pronostic.

Notre étude est une étude rétrospective, observationnelle, menée sur une

période de deux ans (du 01/01/2011 au 31/12/2012). Elle s'est déroulée à

l'UHCD du service des urgences du CHU Habib Bourguiba de Sfax.

Nous avons inclus tous les patients admis dans notre UHCD pour

polytraumatisme et voici nos résultats:

Notre travail a porté sur 946 observations soit 12,8% du total des

admissions à notre UHCD. L'âge moyen de nos patients est de 33,9 ± 30 ans

avec des extrêmes allant de 1 à 85 ans avec une nette prédominance masculine

(sexe ratio à 5,56).

Le mécanisme incriminé dans les admissions pour polytraumatisme a été

un accident de la voie publique, retrouvée dans 733 cas soit 77,5%, une chute de

hauteur dans 110 cas soit 11,6%, un accident domestique dans 66 cas (7%) et un

accident de travail dans 55 cas (5,8%).

Le SMUR local a été le moyen d'évacuation le plus fréquent soit dans

31,7% des cas.

80

Conclusion

Clinique:

Etat hémodynamique:

Vingt huit patients ont présenté un arrêt cardiaque dont 7 à la

salle de déchoquage. Un état de choc a été noté chez 120 patients soit

12,7% des cas.

Etat respiratoire:

Deux cents onze patients (22,3%) ont été intubés en pré-hospitalier. A

l'admission à la salle de déchoquage, la saturation percutanée en oxygène à

l'admission en moyenne de 95,2 ± 13,2% avec des valeurs extrêmes allant de 0%

à 100%. A l'examen physique, la présence d'un craquement costal a été objectivé

dans 41 patients soit 4,3% et un emphysème sous cutané chez 37 patients soit

3,9%.

Etat neurologique:

Le niveau de conscience a été évalué par le score de Coma de Glasgow

(GCS). Il a été en moyenne de 12,06 ± 4,3 points soit une médiane de 15 points.

Les explorations para-cliniques:

Explorations biologiques:

La numération de la formule sanguine a été collectée pour 901 patients

avec une hémoglobine moyenne de 11,6 g/dl. Le taux de prothrombine a été

recueilli auprès de 867 patients à l'admission. La valeur moyenne a été de 69,9 ±

15,7% avec des extrêmes allant de 10 à 100%. Les gaz du sang ont été prélevés

à l'admission pour 757 patients. La moyenne de la PaO2 a été de 123,5mmhg et

de la PaCO2 de 36,6 mmhg.

Explorations radiologiques:

A l'étage cérébral, Sur les 946 patients, 859 ont bénéficié d'une TDM

cérébrale soit 90,8% des traumatisés. Elle est revenue pathologique pour 501

patients soit 53% des cas. L'incidence des principales lésions retrouvées était de

81

Conclusion

26,7% pour l'hémorragie méningée (253 patients), les fractures de crâne dans

30,1% (285 patients) et les foyers de contusions dans 22,7% (215 patients). Par

ailleurs, la TDM a objectivé des lésions faciales dont les fractures de l'orbite ont

été la principale lésion notée chez 108 patients soit 11,4%.

A l'étage thoracique, La radiographie du thorax a été réalisée pour 744

patients (78,6%) revenue pathologique pour 153 patients soit 16,2%. La lésion la

plus fréquente a été la fracture de côtes observée pour 97 patients (10,3%). La

deuxième exploration a été la tomodensitométrie thoracique réalisée pour 617

patients (65,2%) et revenue pathologique pour 404 d'entre eux soit dans 42,7%.

Les principales lésions ont été la contusion pulmonaire, les fractures de

côtes et le pneumothorax observés respectivement pour 202 patients (21,4%),

192 patients (20,3%) et 165 patients (17,4%).

A l'étage abdominal, les deux explorations réalisées à cet étage ont été

l'échographie et la tomodensitométrie. Deux cents deux patients n'ont pas eu

d'exploration abdominale.

Une échographie abdominale a été réalisée chez 202 patients (21,4%).

Elle revenue pathologique chez 15 patients (1,6%). La présence d'un

épanchement abdominopelvien a été l'anomalie la plus observée avec une

fréquence de 6,4% (13 patients).

La TDM abdominopelvienne a été réalisé pour 605 patients (64%). La

présence d'anomalies a été observée dans 267 cas soit 28,4%. La présence d'un

épanchement a été l'anomalie la plus fréquente. Elle a été observée pour 140

patients soit 14,7% des cas suivi de la contusion retrouvée dans 90 patients soit

33,7. La rate et le foie ont été les deux organes les plus fréquemment atteints

respectivement dans 7% et 6,1% des cas.

82

Conclusion

A l'étage périphérique, 580 patients ont bénéficiés de radiographies

périphériques (61,3%). Parmi elles, 288 ont été réalisées au niveau des

membres supérieurs soit 20,8% et 292 au niveau des membres inférieurs.

Cent dix-neuf patients ont présenté des fractures des membres supérieurs

et 218 patients ont présenté des fractures au niveau des membres inférieurs.

Au terme des explorations réalisées, 571 patients ont répondu aux critères

d'un polytraumatisme soit 60,4%.

Prise en charge

Sur le plan thérapeutique, le remplissage vasculaire a été initié dès la

phase pré-hospitalière pour 404 patients et 771 patients à la salle de

déchoquage. Le recours aux catécholamines a été nécessaire en pré-hospitalier

pour 30 patients (3,2%) et pour 100 patients (10,6%) après hospitalisation, Les

molécules utilisées ont été la noradrénaline, l'adrénaline et la dopamine

respectivement dans 8,8%, 2,4% et 0,7%. Cent un patients ont nécessité une

transfusion sanguine (10,7%).

La ventilation mécanique a été instaurée en pré-hospitalier pour 211

patients soit 22,3% et après admission en salle de déchoquage pour 328 patients

soit 34,7%.

Le recours à la chirurgie a été nécessaire pour 280 patients. Les urgences

neurochirurgicales ont été le motif le plus fréquent d'admission au bloc

opératoire retrouvées dans 146 cas soit 15,4% du total des admissions des

traumatisés.

Pronostic

Sur le plan évolutif, la durée moyenne de séjour à l'UHCD a été de 0,8±

1,8 jour avec des extrêmes allant de 0 à 30 jours. Cent quarante trois patients ont

été mis sortant à domicile (15,1%) et 32 patients ont été mis sortie contre avis

médicale soit 3,4%. Un transfert vers d'autres services a été effectué pour 701

83

Conclusion

patients (74%). Nous avons colligé 70 décès en salle de déchoquage soit une

mortalité de 7,4%.

En analyse uni variée, les facteurs prédictifs de décès:

L'âge avec p à 0,003.

Le mécanisme: Les accidents de la voie publique où la victime a été un

piéton étaient prédictifs du décès avec p = 0,02.

Sur le plan clinique, la défaillance hémodynamique (ACR, hypotension

et tachycardie), le score de Glasgow bas.

Les modifications des pupilles avec la présence de mydriase ou

d'anisocorie, la présence d'une plaie du scalp au niveau frontal ou pariétal.

Les données de la numération de formule sanguine avec le taux de

prothrombine.

Le taux de pH initial avec le taux de bicarbonates plasmatiques et la

saturation.

Le taux de créatinine.

L'hémorragie méningée, la présence d'un hématome intracérébral ou d'un

hématome sous dural, la fracture du crâne et l'hémothorax.

La ventilation mécanique, le remplissage vasculaire et l'utilisation de

catécholamines en pré-hospitalier et l'utilisation de catécholamines et la

transfusion sanguine à la salle de déchoquage.

La présence d'un traumatisme crânien ou d'un traumatisme abdominal.

les scores généralistes.

L'AIS de la tête et cou, AIS thorax et l'AIS de l'abdomen.

L'ISS et le RTS.

En analyse multi variée, parmi les facteurs étudiés, ont été identifié

comme facteurs prédictifs:

84

Conclusion

La présence d'un 'hématome intracérébral ( p = 0,007, OR = 4,7, IC = 1,5- 14,3),

la fracture de l'omoplate ( p = 0,01, OR = 5,7, IC = 1,4 - 23,6) et l'administration

de catécholamines à la salle de déchoquage (p <0,001, OR = 12,8, IC = 5,8 -

27,8), le taux d'urée et de créatinine avec air sous la courbe (ASC)

respectivement de 0,604 avec IC [0,52 - 0,68] et de 0,665 avec [0,58 - 0,74]

ainsi que les scores de gravité ASC de 0,753 pour le SAPS II, 0,785 pour le

LOD J1 et 0,764 pour le SOFA et l'ISS pour les scores traumatologiques avec

ASC à 0,686.

En conclusion, la prise en charge du blessé polytraumatisé est complexe et

ne doit être en aucun cas improvisée. Cette gestion doit être rationnelle et

constamment évaluée, afin d’en améliorer la qualité et les résultats. Elle

concerne aussi bien la société civile, les praticiens hospitaliers que les pouvoirs

publics. Seules la cohésion et l’organisation des efforts de tous sont à même de

diminuer les désastreuses conséquences de ce problème préoccupant.

La rapidité et la qualité des soins prodigués à un blessé sont des facteurs

de réduction de la morbidité et de la mortalité secondaires à un traumatisme.

Elles doivent être formalisées par des procédures propres à chaque

structure hospitalière, actualisées sur la base de conférence d’experts ; leur

application doit être régulièrement évaluée au sein de chaque structure.

L’accueil des blessés graves est le plus souvent intégré dans le fonctionnement

quotidien d’un SAU, cette activité ne doit pas nuire à la qualité des soins aux

autres patients. Cette harmonie entre les soins d’urgence et les soins réglés doit

être respectée en cas d’afflux de blessés par une évaluation préalable des

capacités d’accueil réelles de la structure et par une adaptation exceptionnelle du

fonctionnement de la structure aux conséquences d’un événement.

85

Conclusion

86

BIBLIOGRAPHIE

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VIII

ANNEXES

Annexes

Annexe 1 : Score de Glasgow

1

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Annexe 2: Simplified Acute physiologic score II (SAPS II)

2

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Annexe 3: Logistic dysfunction (LOD) System

3

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Annexe 4: SOFA (Sequential Organ Failure Assessement) Score

4

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Annexe 5 : Scores ISS, RTS et TRISS

5

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Annexe 6 : Critères de VITTEL

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RésuméProblématique:Les polytraumatsmes sont la première cause de décès des adultes de moins de 40 ans. Ces décès peuvent être par une meilleure évitable par une meilleure prise en charge.

But du travail:Evaluer le profil épidémiologique à la fois démographique, clinique, thérapeutique et évolutif des polytraumatisés et en déduire les facteurs corrélés à un mauvais pronostic.

Méthodes:Une étude rétrospective, observationnelle, menée sur une période de deux ans (du 01/01/2011 au 31/12/2012). Tous les patients répondants à la définition d'un polytraumatisé et qui ont été admis à l'UHCD des urgences ont été inclus.

Résultats:Notre travail a porté sur 946 observations soit 12,8% des admissions à l'UHCD des urgences. L'âge moyen de nos patients est de 33,9 ± 30 ans avec une nette prédominance masculine (sexe ratio à 5,56). Les accidents de la voie publique ont été le mécanisme le plus fréquent responsable d'un polytraumatisme, retrouvés dans 733 cas soit 77,5%. Le SMUR local a été le moyen d'évacuation le plus fréquent soit dans 31,7% des cas.Sur le plan clinique, Vingt huit patients ont présenté un arrêt cardiaque dont 7 à la salle de déchoquage. Un état de choc a été noté chez 120 patients (12,7%). Deux cent onze patients (22,3%) ont été admis intubés et la saturation moyenne à l'admission a été de 95,2 ± 13,2. Le niveau de conscience a été évalué par le score de Coma de Glasgow (GCS). Ce score a été en moyenne de 12,06 ± 4,3 points soit une médiane de 15 points.Sur le plan radiologique, la TDM a été le moyen d'exploration le plus fréquent avec 859 (90,8%) TDM réalisées à l'étage cérébral, 617 (65,2%) réalisées à l'étage thoracique, 605 (64%) réalisées à l'étage abdominal. A l'étage périphérique, 580 patients ont bénéficiés de radiographies périphériques (61,3%) objectivant des fractures des membres supérieurs pour 119 patients et au niveau des membres inférieurs pour 218 patients. Au terme du bilan lésionnel, le diagnostic d'un polytraumatisé a été retenu dans 571 cas 60,4%.Sur le plan évolutif, la durée moyenne de séjour à l'UHCD a été de 0,8±1,8 jour. Un transfert vers d'autres services a été effectué pour 700 patients (74%), la sortie à domicile pour 115 patients (12,2%) et 32 ont été mis sortie contre avis médical soit 3,4%. Nous avons colligé 70 décès aux urgences soit une mortalité de 7,4%.En analyse multi variée, Le mécanisme du polytraumatisme qui est l'AVP avec ( p = 0,003, 0R = 0,15, IC = 0,04 - 0,52), l'hématome intracérébral ( p = 0,007, OR = 4,7, IC = 1,5- 14,3), œdème cérébral (p = 0,03, OR = 2,5, IC = 1 - 5,8), fracture de l'omoplate ( p = 0,01, OR = 5,7, IC = 1,4 - 23,6) et l'administration de catécholamines ( p <0,001, OR = 12,8, IC = 5,8 - 27,8). Tous les scores généralistes ont été prédictifs de décès avec ASC de 0,753 pour le SAPS II, 0,785 pour le LOD J1 et 0,764 pour le SOFA. L'ISS a été le seul à être prédictif du décès avec ASC à 0,686.

Conclusion:La prise en charge du blessé polytraumatisé est complexe et ne doit être en aucun cas improvisée. Cette gestion doit être rationnelle et constamment évaluée, afin d’en améliorer la qualité et les résultats. Elle concerne aussi bien la société civile, les praticiens hospitaliers que les pouvoirs publics.

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· Web viewCette intubation doit être d’indication large en cas de troubles de la conscience ou de traumatisme maxillo-facial. Ensuite, on évalue le statut circulatoire et on