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Prévention de la transmission
mère-enfant (PTME) du VIH
Document interne
Edition 2015
Auteur (Révision Edition 2011)Clara Van Gülick
CoordinateurSuna Balkan
Avec la participation deGroupe de travail VIH/SIDA : Helen Bygrave, Esther Casas, Cecilia Ferreyra, Laurent Hiffler,Elisabeth Szumilin, Roger Teck
Publié parMédecins Sans Frontières
Conception et mise en pageEvelyne Laissu
TraductionSylvie Goossens
© Médecins Sans Frontières, 2015Tous droits de reproduction, de traduction et d’adaptation réservés pour tous pays.
Médecins Sans Frontières. Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH. Edition 2015.
Table des matières
Abréviations et acronymes ........................................................................................................4
Introduction ...............................................................................................................................5
1. Test de dépistage du VIH ......................................................................................................71.1 Information pré-test.............................................................................................................71.2 Procédure de test individuelle ..............................................................................................71.3 Séance individuelle post-test................................................................................................7
2. Evaluation clinique et immunologique .................................................................................9
3. Préparation au TAR et counseling ......................................................................................10
4. Protocoles antirétroviraux pour la PTME – VIH-1 ..............................................................114.1 Femmes déjà sous TAR avant la grossesse ou planifiant une grossesse ............................114.2 Femmes enceintes nouvellement diagnostiquées pour le VIH se présentant à la CPN ......124.3 Femmes se présentant au moment du travail ou de l’accouchement................................124.4 Femmes se présentant en post-partum .............................................................................124.5 Considérations spécifiques pour le choix du TAR ...............................................................13
5. Considérations spéciales durant le travail et l’accouchement ..........................................14
6. Protocole antirétroviral pour la PTME – VIH-2 ou co-infection VIH-1 & 2.........................15
7. Suivi des nourrissons exposés au VIH .................................................................................16
Annexes1. Posologie de la NVP et du cotrimoxazole .............................................................................192. Diagnostic précoce du nourrisson ........................................................................................203. Procédures d’utilisation normalisées pour le prélèvement, le stockage et le transport
des échantillons TSS .............................................................................................................234. Éducation thérapeutique et counseling dans les services de PTME .....................................24
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Abréviations et acronymes
3TC LamivudineABC AbacavirARV Antiretroviral AZT ZidovudineCTX CotrimoxazoleCV Charge Viraled4T StavudineEFV EfavirenzFTC EmtricitabineINNTI Inhibiteur Non Nucléosidique de la Transcriptase InverseINTI Inhibiteur Nucléosidique de la Transcriptase InverseIP Inhibiteur de la ProtéaseLPV/r Lopinavir/ritonavirNVP Nevirapine PCR Polymerase Chain ReactionPoC Point of Care (« au chevet du patient »)(P)TME (Prévention de la) Transmission de la Mère à l’Enfant (du VIH)PQ PréqualifiéSMI Santé Maternelle et InfantileSP Sulfadoxine-PyrimethamineTAR Traitement AntiRétroviralTB TuberculoseTDF TenofovirTDR Test de Diagnostic RapideTPI Traitement Préventif Intermittent (du paludisme)TSS Tache de Sang Séché
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Introduction
On estime à 260 000 (230 000 – 320 000) le nombre d’enfants de moins de 15 ans ayant étéinfectés par le VIH en 2012a, soit 35% de moins qu’en 2009. Plus de 90% des cas sont dus à unetransmission de la mère à l’enfant (TME). Sans intervention, le risque de transmission est de15 à 30% chez les femmes qui n'allaitent pas. L'allaitement par une mère infectée entraîne unrisque supplémentaire de 5 à 20%, pour un taux global de transmission de 20 à 45%. Ensituation de ressources limitées, sans traitement combiné par trithérapie antirétrovirale (TAR),50% des enfants infectés par le VIH meurent avant l’âge de deux ans.Dans les pays développés, une prévention efficace de la transmission mère-enfant (PTME) aréduit la transmission du VIH à < 1%, et la mise en œuvre systématique des protocoles PTME afait de l'infection pédiatrique un problème de plus en plus rare. Au cours des dernières années,un impact significatif a également été fait dans les milieux à ressources limitées. Dans les21 pays africains prioritaires pour le Plan Mondial, représentant plus de 90% de toutes les femmesenceintes vivant avec le VIH et des nouvelles infections chez les enfants dans le monde, lacouverture de la PTME a augmenté jusqu’à 65% en 2012, avec des taux de transmission mère-enfant diminuant globalement d'environ 26% [24-30%] en 2009 à 17% [15-20%] en 2012b.Néanmoins, malgré les importants progrès dans les services, il reste encore beaucoup à faire.Dans les milieux aux ressources limitées, les recommandations actuelles de l’OMS (2013)c
recommandent deux options :– TAR à vie pour toutes les femmes enceintes séropositives au VIH, quelle que soit leur
numération de CD4 (appelé antérieurement option B+).– TAR pour toutes les femmes enceintes séropositives, indépendamment de leur numération
de CD4, mais pour celles ayant des CD4 > 500 cellules/µl, donner la possibilité d'arrêter leTAR une semaine après l'arrêt complet de l'allaitement maternel.
La décision d'arrêter le TAR peut dépendre du contexte du pays et du choix individuel de lafemme.Dans les milieux aux ressources limitées, ces recommandations permettent de réduire latransmission mère-enfant du VIH à moins de 5%.Cette approche fournit une base pour : – L’instauration plus précoce du TAR pour un plus grand nombre de femmes enceintes
séropositives au VIH, à la fois dans l’intérêt de la santé de la mère et pour prévenir latransmission à l’enfant au cours de la grossesse et des grossesses futures.
– L’administration d’ARV à la mère afin de réduire le risque de transmission au cours de lapériode d’allaitement maternel.
– La réduction potentielle de la transmission sexuelle si le partenaire est séronégatif.Néanmoins, l’application de ces recommandations se heurte à plusieurs défis :– Beaucoup de femmes ne sont toujours pas en mesure d'accéder aux services de soins
prénatals en raison d'un certain nombre d'obstacles socio-économiques.– La majorité des femmes bénéficiant de soins prénatals ne connaissent toujours par leur
statut sérologique.– Bien que des tests de dépistage soient disponibles, une partie seulement des personnes
infectées acceptent de divulguer leur séropositivité à leur partenaire ou leurs proches, ce quirend difficile l’observance aux ARV.
a Rapport ONUSIDA 2013.b Rapport de l'OMS en partenariat avec l'UNICEF et l'ONUSIDA : impact des résultats et opportunités, 2013.c Lignes directrices unifiées sur l’utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à
VIH. Recommandations pour une approche de santé publique. OMS, Juin 2013.http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85324/1/WHO_HIV_2013.7_fre.pdf
Introduction
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– De nombreuses femmes ne bénéficient de soins prénatals qu’une à deux fois seulement aucours de leur grossesse et/ou n'accouchent pas dans des établissements de santé, ce quicomplique la mise en œuvre des protocoles de PTME.
– En dépit de leur simplicité relative, les nouveaux guidelines PTME peuvent être difficiles àmettre en place dans des systèmes de santé peu performants. Les services de SantéMaternelle et Infantile (SMI) confrontés au manque de ressources humaines ou à desinfrastructures inadéquates, ainsi qu’à de mauvaises conditions de travail pour le personnel,peuvent avoir les plus grandes difficultés à mettre en place ces protocoles à grande échelle.
– La rétention sous TAR de femmes enceintes jeunes et asymptomatiques peut-êtreproblématique
Le présent document est une mise à jour de la version de juin 2011, Prévention de laTransmission du VIH de la mère à l’enfant, partie 1, protocoles. Il traite principalement desinterventions visant à réduire la transmission du VIH de la mère infectée à son enfant, maisaborde également la prise en charge clinique des nourrissons exposés au VIH, en particulier lediagnostic précoce du nourrisson. Pour plus d’informations concernant la prise en charge duVIH chez les nourrissons séropositifs, consulter le guide Prise en charge du VIH en pédiatrie,MSF 2015. Il convient de rappeler que la prévention de l’infection par le VIH et celle desgrossesses non désirées chez les femmes séropositives fait également partie intégrante desstratégies de PTME, mais ne seront pas abordées dans ce document.Ce document a été conçu afin de fournir des conseils pratiques aux équipes de terrain. Le butn’est pas de dresser la liste de toutes les alternatives possibles mais, en revanche, d’indiquerles options à privilégier en tenant compte :– des contextes d’intervention habituels de MSF,– de la nécessité d’éviter les protocoles complexes.
Il convient de lire ce document en conjonction avec le guide de counseling disponible sur :http://samumsf.org/blog/portfolio-item/the-pmtct-b-patient-education-and-counseling-toolkit/Pour de plus amples informations, se reporter aux Lignes directrices unifiées sur l’utilisation desantirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH. Recommandations pourune approche de santé publique. OMS, Juin 2013d.
d http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85324/1/WHO_HIV_2013.7_fre.pdf
Introduction
6 Document interne
1. Test de dépistage du VIH
Toutes les femmes enceintes qui ne connaissent pas leur statut sérologique devraient se voirproposer un test de dépistage du VIH lors de leur première consultation prénatale. Les femmesdont le test est négatif en début de grossesse doivent se voir proposer un nouveau test dedépistage au 3e trimestre, lors de l’accouchement et régulièrement (tous les 3 à 6 mois)pendant la période d’allaitement. Une éventuelle séroconversion au cours de la grossesse oude l’allaitement entraîne un risque élevé de transmission du virus à l'enfant.Les femmes enceintes viennent aux services de PTME soit par le programme VIH, soit par lesconsultations prénatales. En général, c’est dans la salle d’attente que les femmes enceintesvenant pour leur consultation prénatale reçoivent l’information de faire un test de dépistagedu VIH. Souvent, c'est la première fois qu'elles entendent parler du VIH. L’information et lecounseling sont essentiels pour encourager les femmes à se faire tester, pour les inscrire dansun programme de PTME et pour adhérer au traitement. Pour plus de détails sur le contenu des sessions pré- et post-test, se référer au guide sur lecounseling disponible sur : http://samumsf.org/blog/portfolio-item/the-pmtct-b-patient-education-and-counseling-toolkit/
1.1 Information pré-testElle peut être fournie individuellement ou collectivement (pas plus de 12 à 15 personnes à lafois) dans la salle d’attente. La séance d’information ne doit pas durer plus de 20 minutes. Sielle est effectuée en groupe, s’assurer que toutes les participantes entendent ce qui est dit.– Fournir des informations sur le VIH/SIDA, les modes de transmission et la prévention.– Expliquer le risque de transmission du VIH à l’enfant au cas où la femme enceinte est
séropositive (30 – 40% sans PTME ; moins de 5% avec PTME).– Expliquer les différentes manières de prévenir la transmission du VIH de la mère à l’enfant.– Expliquer la procédure de dépistage.– Expliquer que le résultat du test demeurera confidentiel.– Expliquer que la patiente peut refuser de faire le test maintenant, mais qu’elle sera libre de
le faire lors d'une consultation ultérieure.
1.2 Procédure de test individuelle– Répéter que la femme a le choix de refuser le test.– Apaiser les craintes liées au test. Insister sur les avantages en termes de santé de la femme
et de protection de son enfant contre l'infection.
1.3 Séance individuelle post-testLa séance de suivi post-test est cruciale et doit être confidentielle et individuelle. Elle vise àencourager et soutenir une femme infectée par le VIH à accepter son statut ainsi quel’intervention PTME qui sera bénéfique pour sa propre santé et pour celle de l’enfant à naître.Si le test est négatif :– Expliquer la signification d'un test de dépistage du VIH négatif et l'importance de maintenir
cette séronégativité.– Rediscuter des méthodes de prévention (déjà exposées lors de la séance d'information pré-
test).
1. Test de dépistage du VIH
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– Discuter des comportements à risque et de la nécessité d’une protection, en particulierpendant la grossessee.
– Encourager la patiente à emmener son partenaire pour se faire tester.– Encourager la patiente à revenir faire un test dans trois mois ou avant l’accouchement.– Donner des préservatifs, maintenant ainsi qu’à chaque visite prénatale.Si le test est positif :– Expliquer le résultat positif et apporter un soutien émotionnel.– Expliquer qu’elle a de bonnes chances de rester en bonne santé pendant longtemps, et que
son enfant a de bonnes chances d’être négatif si elle continue à venir à la clinique et à suivreles conseils qui lui sont donnés.
– Expliquer le risque de transmission du VIH à l’enfant en l'absence d'intervention.– Expliquer l’intervention de PTME, en mettant l’accent sur la prophylaxie ARV et
l’accouchement en milieu médical (hôpital ou centre de santé).– Expliquer l’importance de la numération des CD4 pour évaluer la santé de la patiente.– Expliquer l’importance d’un suivi régulier, avant et après la naissance.– Expliquer qu’il est important que son partenaire vienne se faire tester aussi.– Si la patiente a d’autres enfants, discuter de leur santé et recommander à la maman de les
emmener à la prochaine consultation pour les tester.
e Les taux de TME du VIH sont très élevés si l’infection par le VIH survient au cours de la grossesse.
1. Test de dépistage du VIH
8 Document interne
2. Evaluation clinique et immunologique
Bien que toutes les femmes enceintes séropositives pour le VIH soient éligibles pour un TARindépendamment de leur numération de CD4, connaître le nombre de CD4 de référence resteutile pour fournir des soins appropriés aux personnes présentant une immunodépressionavancée. L’accès à la numération des CD4 est également important pour permettre d'arrêter leTAR en post-partum (option B) chez les femmes n’en ayant pas besoin initialement pour leurpropre santé (CD4 > 500). La numération des CD4 peut se faire dans un laboratoire central ouen utilisant un dispositif « Point of Care » (PoC). Toutefois, si les CD4 ne sont pas disponibles, laPTME et le TAR doivent être démarrés.– Les femmes enceintes séropositives devraient avoir une évaluation de leur état clinique et
immunologique, avec un dépistage de la tuberculose, dès que possible après le diagnostic duVIH, ou lors du premier contact avec les services de soins prénatals pour les femmes quiconnaissent déjà leur statut.
– L'objectif principal est d'identifier les femmes qui ont besoin d'un TAR d'urgence pour leurpropre santé, et de commencer le traitement dès que possible, habituellement à la premièrevisite.
– La prophylaxie par CTX doit être commencée si la femme est au stade 3 ou 4, ou si elle a desCD4 < 350 cellules/mm3 (voir protocoles du Ministère de la Santé). Une femme enceinterecevant du CTX ne doit pas recevoir de TPI du paludisme (SP), vu que le CTX protègeégalement contre le paludisme.
Le TAR doit être démarré précocement :– Afin de laisser à la mère le temps suffisant pour obtenir une Charge Virale (CV) indétectable
avant la période à haut risque de transmission mère-enfant (derniers mois de grossesse,travail, accouchement et postpartum immédiat) et de réduire ainsi considérablement lerisque de transmission.
– Afin de diminuer la mortalité chez les nourrissons exposés mais non infectés, par son impactsur la survie de la mère.
2. Evaluation clinique et immunologique
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3. Préparation au TAR et counseling
Avant le démarrage du TAR, la femme enceinte doit être préparée et conseillée de manièreadéquate (se reporter à l’Annexe 4). Pour de plus amples informations, se référer au Guided’éducation thérapeutique du patient pour la PTME B+, MSF OCB, Octobre 2013f.
Ce processus doit être entamé dès que le statut VIH de la mère est connu, et doit se faire demanière « intensive » dans le but de démarrer le traitement le jour-même du diagnostic. Eneffet, une intervention menée chez une femme enceinte VIH+ peut être considérée comme une« urgence », notamment pour celles qui ne se présentent qu’au 3e trimestre de grossesse.
En fonction du contexte, des séances d'éducation/counseling sont données par desinfirmières/sages-femmes des soins prénatals ou par des conseillers. Même si les femmesarrivent généralement en fin de grossesse, il est toujours recommandé d'essayer d'avoir aumoins 2-3 séances avec les femmes infectées par le VIH avant l'accouchement. Aprèsl'accouchement, les séances devraient avoir lieu au moins à M1, M3, M6, M12 ou plus souventselon les besoins.
f http://samumsf.org/blog/portfolio-item/the-pmtct-b-patient-education-and-counseling-toolkit/
3. Préparation au TAR et counseling
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4. Protocoles antirétroviraux pour la PTME – VIH-1
Les schémas thérapeutiques PTME de première intention ne diffèrent en rien de ceux desadultes.Toutes les femmes se présentant avant la naissance, à l'accouchement, ou après la naissancedoivent débuter le traitement par : TDF 300 mg/3TC 300 mg/EFV 600 mg, administré une fois par jour sous forme d’association àdose fixe à prendre le soir au coucher.
4.1 Femmes déjà sous TAR avant la grossesse ou planifiant une grossesse
Particularités– Chez les femmes sous traitement contenant de l’EFV : poursuivre le même schéma
thérapeutiqueg.– Chez les femmes sous traitement contenant de la NVP : poursuivre le traitement
indépendamment de la numération de CD4. Il convient toutefois de surveiller étroitement lerisque de toxicité hépatiqueh.
– Chez les femmes sous traitement contenant du TDF : poursuivre le traitement. Le TDF estconsidéré comme étant sans danger pendant la grossesse. Si possible surveiller la clairancede la créatinine comme pour tout adulte sous cet ARV (clairance de la créatinine en début detraitement, à 6 mois puis une fois par an). Le manque d'accès à la surveillance de lacréatinine ne doit pas être un obstacle à l'utilisation du TDF car il reste le choix le plus sûrparmi les INTI.
– Chez les femmes sous traitement contenant du d4T : remplacer le d4T par le TDF. Si lasurveillance de la créatinine est disponible et que la clairance de la créatinine initiale est< 50 ml/min, remplacer le d4T par de l’AZT si l’Hb est > 8 g/dl, sinon par de l’ABC.
– Chez les femmes sous traitement de seconde ligne : poursuivre le traitement.
g Des recommandations de l'OMS ont été publiées en 2012, affirmant que l'EFV peut être utilisé à n'importe quelstade de la grossesse et chez toutes les femmes en âge d'avoir des enfants, qu'elles utilisent une contraceptionou non. Technical update on treatment optimization. Use of Efavirenz during pregnancy. A Public Healthperspective. WHO, June 2012.
h Des données récentes suggèrent que la grossesse elle-même, plus que le traitement antirétroviral, pourraitêtre associée à une hépatotoxicité : Increase risk of hepatotoxicity in HIV pregnant women. Ouyang et al. AIDS2009.
Grossesse Travail &accouchement
Post-partum
Mère Nouveau-né
Poursuivre le TAR Poursuivre le TAR Poursuivre le TAR
Démarrer la NVP endose quotidienne le
plus rapidementpossible,
de la naissanceà 6 semaines
4. Protocoles antirétroviraux pour la PTME – VIH-1
Document interne 11
4.2 Femmes enceintes nouvellement diagnostiquées pour le VIH seprésentant à la CPNLe schéma thérapeutique du TAR doit être choisi en tenant compte du protocole national detraitement de première ligne de première intention pour les adultes et les adolescentes dans lepays.
Pendant la grossesseLes femmes enceintes doivent entamer un TAR indépendamment de l’âge gestationnel et lepoursuivre tout au long de la grossesse, ainsi que pendant l’accouchement et au-delà.– Le traitement de première intention pour toutes les femmes enceintes ou allaitantes est
[TDF/3TC (ou FTC)/EFV] sous la forme d’un comprimé par jour, en association à dose fixe àprendre le soir au coucher.
– Si le TDF n'est pas disponible ou contre-indiqué (clairance initiale de la créatinine < 50 ml/min),l’AZT/3TC ou l’ABC/3TC peuvent être utilisés comme alternative selon la disponibilité locale.
– Si l'EFV est contre-indiqué au départ et que les CD4 sont > 350, alors il devrait être remplacépar un inhibiteur de la protéase (Atazanavir/ritonavir ou Lopinavir/ritonavir).
4.3 Femmes se présentant au moment du travail ou de l’accouchementFemmes/nourrissons pour lesquels l’intervention ne peut être débutée que lors du travail/del'accouchement.– Commencer le TAR avec [TDF/3TC (ou FTC)/EFV] dès que possible. – Il convient d'administrer quotidiennement la NVP aux nourrissons pour 12 semaines.
4.4 Femmes se présentant en post-partumDes femmes séropositives peuvent parfois se présenter pour la première fois avec un enfantallaité, sans pour autant avoir eu recours à une intervention PTME. Dans ce cas, il convient defaire passer à l’enfant un test de dépistage compatible avec son âge (TSS si < 18 mois ;algorithme de test rapide si > 18 mois). Il est recommandé de démarrer la mère sous TAR(TDF/3TC/EFV en premier choix) et, parce que la majorité des femmes mettent 3 mois avantd'atteindre une suppression virologique, l’enfant doit recevoir la NVP pendant une durée de12 semaines. Adapter la dose de NVP au poids du nourrisson (Annexe 1). Si l’enfant est testépositif (TSS positif si < 18 mois ; TDR VIH positif si > 18 mois), arrêter la prophylaxie par la NVPet débuter le TAR avec un régime thérapeutique à base d’Inhibiteurs de la Protéase (IP) (seréférer au guide Prise en charge du VIH en pédiatrie, MSF 2015).
Grossesse Travail &accouchement
Post-partum
Mère Nouveau-né
Démarrer le TARle plus rapidement
possiblePoursuivre le TAR Poursuivre le TAR
Démarrer la NVP endose quotidienne le
plus rapidementpossible,
de la naissanceà 6 semaines
4. Protocoles antirétroviraux pour la PTME – VIH-1
12 Document interne
Notes :– La situation reste la même si l'exposition au VIH est d’abord reconnue chez l’enfant < 18 mois
par un test (anticorps) sérologique.– Avant 18 mois, seul un test virologique peut être utilisé pour confirmer l'infection
(accompagné d'un test de confirmation pour exclure toute erreur de laboratoire).– Après 18 mois, un résultat positif avec un test de détection des anticorps (dont le test de
confirmation est positif) signifie que l’enfant est infecté.
4.5 Considérations spécifiques pour le choix du TARFemmes démarrant un traitement contenant du TDF– Le manque d’accès à la surveillance de la créatinine ne présente aucune contre-indication
quant au démarrage du TDF. Cependant, lorsque la mesure de la créatinine est disponible, ilconvient de la faire dès le début et de surveiller la clairance de créatinine au 6ème mois, au12e mois, puis une fois par an.
Femmes démarrant un traitement contenant de l’AZT– Contrôler l’anémie lors du bilan clinique et à chaque visite ultérieure pendant les
12 premières semaines (surveillance par un laboratoire si possible à J1, M1, M2, M3). Si Hb< 8 g/dl à J1 ou lors du contrôle, remplacer l’AZT par un autre INTI (TDF, ABC) et investigueret traiter l'anémie.
Femmes co-infectées par la TB– Opter pour un traitement contenant de l’EFV : de préférence [TDF/3TC (ou FTC)/EFV] sous la
forme d’un comprimé par jour.– Il convient de commencer le traitement contre la TB en premier lieu, puis de commencer le
TAR après 2 semaines.
Femmes co-infectées par l’hépatite B chronique– Choisir un schéma thérapeutique contenant du TDF/3TC [TDF/3TC (ou FTC)/EFV].– Il convient d’administrer le vaccin contre l'hépatite B à l’enfant dès la naissance, idéalement
dans les 12 heures et jusqu'à 72 heures après sa naissance.
4. Protocoles antirétroviraux pour la PTME – VIH-1
Document interne 13
5. Considérations spéciales durant le travail etl’accouchement
Des précautions universelles (prudence dans la manipulation et le stockage des aiguilles,protection vestimentaire, etc.) doivent toujours être prises dans tous les services de maternitéet pour tous les patients, quel que soit leur statut VIH.
Pendant le travail– Utiliser le partographe pour surveiller la progression du travail, comme il est recommandé
pour tous les accouchements. Chez les femmes séropositives au VIH en particulier, un travailprolongé doit être évité, car le risque de transmission s’accroît avec le temps.
– Limiter le nombre d’examens vaginaux ; les lésions et infections de la filière pelvienneaugmentent le risque de transmission.
– Limiter le délai entre la rupture des membranes et l’accouchement. Après la rupture desmembranes, le risque de transmission du VIH à l’enfant augmente de 2% toutes les heures.
– Éviter une rupture artificielle des membranes.– En cas de rupture spontanée, stimuler le travail conformément au protocolei pour garantir
un progrès rapide. En cas d’échec de la stimulation, procéder à une césarienne.
Pendant l’accouchement– Éviter les procédures invasives pendant l’accouchement (extraction par ventouse, forceps et
épisiotomie) pour réduire le risque de transmission du VIH. Ces procédures doivent toutefoisêtre effectuées si elles sont nécessaires pour sauver la vie de la mère ou de l’enfant.
Soins néonataux– Les précautions universelles devant être appliquées à l’ensemble des femmes et nouveau-
nés dans tous les services de maternité, aucune mesure additionnelle ne doit être prise pourl’enfant exposé au VIH.
i Soins obstétricaux et néonatals essentiels. MSF 2015.http://refbooks.msf.org/msf_docs/fr/obstetrics/obstetrics_fr.pdf
5. Considérations spéciales durant le travail et l’accouchement
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6. Protocole antirétroviral pour la PTMEVIH-2 ou co-infection VIH-1 & 2
Le VIH-2 n'est pas sensible aux INNTI (NVP ou EFV). Utiliser un schéma thérapeutique à based’IP (LPV/r de préférence).Le VIH-2 a un risque de transmission mère-enfant bien inférieur (1-3%) au VIH-1. L'OMS nedonne aucune recommandation concernant le démarrage du TAR pour la PTME pour le VIH-2.Suivez les protocoles nationaux. Cependant, n'utilisez pas de schéma thérapeutique à based’INNTI chez la femme enceinte, mais un schéma thérapeutique à base d’IP. N'utilisez pasd'INNTI chez le nourrisson, même à titre prophylactique, mais du sirop AZT (poids de naissance< 2 500 g : 10 mg/dose 2 fois par jour ; poids de naissance > 2 500 g : 15 mg/dose 2 fois parjour).
Co-infection par le VIH-1 & 2Se reporter aux protocoles de traitement du VIH-1. Donner du sirop AZT au nourrisson (poidsde naissance < 2500 g : 10 mg/dose 2 fois par jour ; poids de naissance > 2 500 g : 15 mg/dose2 fois par jour).
6. Protocole antirétroviral pour la PTME – VIH-2 ou co-infection VIH-1 & 2
Document interne 15
7. Suivi des nourrissons exposés au VIH
La première année, les consultations doivent suivre le calendrier du PEV. De 6 semaines à6 mois, il faut assurer 1 consultation par mois. Ensuite, on peut proposer un planning de visitestrimestrielles. S'assurer que le carnet de santé de l'enfant (généralement fourni par leMinistère de la Santé) est rempli à chaque visite, notamment pour la vaccination. Toujoursévaluer les soins de la mère et de l'enfant ensemble, en tant que famille. Dans certains cas, lepère peut lui aussi être traité dans le cadre d'une approche familiale de la SMI.
À chaque consultation– Contrôler la taille et le poids. Remplir la courbe de croissance. Si l'enfant est en dehors des
percentiles habituels, mesurer la taille et calculer l'IMC. Si la courbe de croissance stagne ouretombe dans des percentiles inférieurs, il est nécessaire d'agir et d'en rechercher les causesmédicales (ex. TB) ou d'évaluer les apports nutritionnels de l'enfant.
– Contrôler son état clinique, sa croissance et son développement.– Rechercher des signes de TB. Assurer un traitement prophylactique par l'INH si la mère est
soignée contre la tuberculose.– Donner des conseils nutritionnels (encourager l'allaitement exclusif jusqu'à 6 mois, puis
l'introduction d'une alimentation complémentaire).– Vérifier que le statut vaccinal soit complet pour l’âge de l’enfant.
Spécificités des nourrissons exposés au VIH– Prescrire un traitement antirétroviral prophylactique (NVP pendant 6 semaines).– À 6 semaines, commencer le cotrimoxazole et poursuivre le traitement jusqu'à confirmation
de la séronégativité au VIH.– Faire un test de dépistage du VIH conformément à l'algorithme du diagnostic précoce chez le
nourrisson (Annexe 2).– Faire l’anamnèse et rechercher des signes suggérant une infection au VIH. S'il y en a, tester
l'enfant et discuter du démarrage ou non d’un traitement présomptif.– A chaque visite, vérifier l’observance au cotrimoxazole.
Pour la mère et pour l'enfant– Evaluer les problèmes d’observance à chaque consultation (vérifier la présence aux rendez-
vous). En cas de problème, reportez-vous au guide sur le counseling.
7. Suivi des nourrissons exposés au VIH
16 Document interne
Document interne
Annexes
1. Posologie de la NVP et du cotrimoxazole .................................................................19
2. Diagnostic précoce du nourrisson.............................................................................20
3. Procédures d’utilisation normalisées pour le prélèvement, le stockageet le transport des échantillons TSS .........................................................................23
4. Éducation thérapeutique et counseling dans les services de PTME ........................24
Annexe 1. Posologie de la NVP et du cotrimoxazole
Le sirop de NVP doit être administré dès que possible après la naissance, et ce pendant6 semaines.
Recommandations simplifiées pour le dosage du NVP chez les nourrissons
Le sirop de chez Aurobindo est disponible en flacons de 100 et 240 ml (50 mg/5 ml). Durée deconservation : deux mois après ouverture.Il est conseillé d’utiliser les flacons de 100 ml (50 mg/5 ml) qui ont moins de conservateurs etévitent le gaspillage.Il est conseillé de donner à la mère le(s) flacon(s) plein(s) avec une seringue et de lui demanderde ramener le flacon avec le sirop restant (qui devra ensuite être jeté conformément à laréglementation sur la gestion des déchets).
Posologie du cotrimoxazole chez le nourrisson
a Si le sirop de NVP n’est pas ou plus disponible dans le pays, il est possible d’utiliser ½ comprimé de NVP 50 mg(dispersible et sécable en 2). Bien que la dose délivrée soit supérieure à celle recommandée de 15 mg, lesexperts estiment que la dose sera bien tolérée car bien en-dessous de la dose curative.Nouveaux nés jusqu'à 6 mois : ½ comprimé par jourNourrissons > 6 mois jusqu’à la fin de l’allaitement : 1 comprimé par jour
Age du nourrisson Posologie quotidienne de NVP (1x/j)Sirop 10 mg/mla
Naissance à 6 semaines• Poids de naissance < 2500 g• Poids de naissance ≥ 2500 g
10 mg/j (1 ml/j – 1x/j)15 mg/j (1,5 ml/j – 1x/j)
≥ 6 semaines à 6 mois 20 mg/j (2 ml/j – 1x/j)
≥ 6 à 9 mois 30 mg/j (3 ml/j – 1x/j)
≥ 9 mois jusqu’à la fin de l’allaitement 40 mg/j (4 ml/j – 1x/j)
FormePosologie
(mg oumg/5 ml)
3-5,9 kg 6-9,9 kg 10-13,9 kg 14-19,9 kg 20-24,9 kg 25-34,9 kg
Sirop 200/40pour 5 ml 2,5 ml 5 ml 5 ml 10 ml 10 ml –
Comprimésdispersibles 100/20 mg 1 2 2 4 4 –
Compriméssécables 400/80 mg – 1/2 1/2 1 1 2
Compriméssécables 800/160 mg – – – 1/2 1/2 1
Annexe 1
Document interne 19
Annexe 2. Diagnostic précoce du nourrisson
Diagnostic précoce par PCR-ADN de l’infection par le VIH chez les nourrissons et les enfants < 18 mois
Les nourrissons et les enfants peuvent être infectés par le VIH au cours de la grossesse, del'accouchement, ou du post-partum par le biais de l'allaitement. Les nourrissons infectés inutero ont généralement déjà une virémie VIH lorsqu’ils sont testés à la naissance. En revanche,les nourrissons infectés pendant ou autour de l'accouchement ont d'ordinaire une virémie nondétectable à la naissance, car une à deux semaines sont nécessaires pour que le virus puisseêtre détecté par les tests virologiques.Chez les nourrissons et les enfants de moins de 18 mois, les tests sérologiques de dépistage desanticorps ne sont pas adaptés, car le transfert passif des anticorps maternels peut entraîner unrésultat faussement positif. Par conséquent, des analyses virologiques, telles que la PCR-ADNpour le VIH, sont recommandées pour un diagnostic précoce du VIH chez les enfants de moinsde 18 mois. Chez les enfants de plus de 18 mois, un test de dépistage des anticorps peut êtreutilisé, car les anticorps maternels ont été éliminés du sang de l’enfant. Utiliser dans ce casl’algorithme pour les adultes.Les dispositifs PoC pour le diagnostic précoce du nourrissons (PCR-ADN VIH) seront bientôt uneoption disponible et pratique. Si la PCR-ADN ne peut pas être réalisée au niveau du projet, les échantillons peuvent êtreenvoyés à un laboratoire externe. Les Taches de Sang Séché (TSS) sont alors utilisées (voirAnnexe 3), mais cela engendre des délais dans la réception des résultats.
Conformément aux recommandations de l’OMS 2013, MSF préconise ce qui suit :
Les tests de dépistage précoce sont recommandés afin de diagnostiquer le plus tôt possible lesnourrissons infectés par le VIH, pour commencer rapidement le TAR et réduire ainsi le risquede mortalité précoce.Il est généralement recommandé d'effectuer le premier test (TSS 1) au cours de la premièrevisite post-natale (généralement vers 4-6 semaines). Certains pays commencent à utiliser le TSS dès la naissance (ce qui permet de détecter plusprécocement une infection in utero et de diminuer les pertes de vue précoces). Se reporter auxprotocoles nationaux. Attention : – La période 4-6 semaines est indicative. La semaine 6 est pratique car c'est aussi la date du
premier vaccin DTP1. Cependant, ne refusez jamais le test à une mère qui arriverait plus tôtou plus tard pour faire tester son enfant.
– Si le premier test est effectué à la naissance ou juste après et est négatif, il faut effectuer undeuxième test à 6-10 semaines (transmission intra-partum et en début de post-partum).
Interprétation des résultats– Si le TSS 1 est NÉGATIF : rapporter le résultat comme étant « négatif au VIH ». Il n’est pas
nécessaire de confirmer un résultat négatif à l’aide d’un deuxième TSS, sauf si le TSS 1 a étéeffectué à la naissance ou aux alentours de la naissance.
– Si le premier résultat (TSS 1) est POSITIF : démarrer le TAR aussi rapidement que possible etprélever un second échantillon (TSS 2) pour confirmation.
Diagnostic VIH du nourrisson par PCR-ADN à l’aide de Taches de Sang Séché (TSS)
Un résultat positif au test virologique pour le VIH chez un nourrisson ou un enfant âgéde moins de 18 mois doit être confirmé par un deuxième test du même type.
Annexe 2
20 Document interne
• La confirmation d’un résultat positif initial est recommandée pour diminuer les erreursliées au prélèvement, au transport et/ou à l'analyse.
• Le test de confirmation doit être effectué dans le même laboratoire que le premier test.Cela permet de vérifier la cohérence des résultats et d’examiner les raisons en cas derésultats discordants.
• Des données doivent être collectées et comprendre un minimum d’informations sur l’âgede l’enfant, les résultats des tests TSS 1 et 2, ainsi que les dates de prélèvement sanguin.
– Si le deuxième résultat (TSS 2) est également POSITIF : rapporter le résultat final commeétant « positif au VIH ».
– Si le deuxième résultat (TSS 2) est négatif : le résultat est considéré comme discordant.Contacter le référent laboratoire et le référent VIH pour connaître la marche à suivre.
Algorithme de diagnostic précoce du nourrisson
Résultat du TSS 1 Résultat du TSS 2 Résultat final
négatif non applicable NÉGATIF
positif positif POSITIF
positif négatif Discordant Contacter le référent laboratoire
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Annexe 2
Document interne 21
Remarques :– Les enfants sont à risque d'être infectés par le VIH tant qu'ils sont allaités. Tous les enfants
négatifs pour la PCR-ADN du VIH doivent être testés avec un test sérologique (ex. Tests deDiagnostic Rapides) pour confirmer le statut final après 18 mois et/ou 6 semaines après la finde l'allaitement.
– Dans les projets qui ne disposent pas de capacités suffisantes, l’arrêt du suivi peut être plusprécoce, entre 12 et 15 mois, si un test de dépistage sérologique du VIH est négatif et quel’enfant n'a pas été allaité au cours des 6 dernières semaines.
– Points à prendre en compte :• La probabilité d’un résultat faussement positif diminue en présence de signes cliniques
clairs d’une infection par le VIH.• La probabilité d’un résultat faussement négatif augmente en présence de signes cliniques
clairs d’une infection par le VIH :- Si un enfant a eu un test négatif, mais développe de nouveaux symptômes compatibles
avec l’infection par le VIH, les analyses doivent être renouvelées (et un traitement doitêtre instauré conformément aux recommandations figurant dans le guide de 2015 sur laPrise en charge du VIH en pédiatrie).
- La probabilité d'un résultat faussement positif augmente en présence d'un programmePTME fonctionnant bien (comme la prévalence du VIH chez les enfants diminue, lavaleur prédictive positive du test baisse également et le nombre de résultatsfaussement positifs augmente).
Il est recommandé de communiquer avec le référent VIH ou le référent laboratoire pour toutrésultat discordant, et de garder une trace de ces résultats.
Annexe 2
22 Document interne
Annexe 3. Procédures d’utilisation normalisées pour leprélèvement, le stockage et le transport deséchantillons TSS
Attention : il existe un risque élevé de contamination croisée entre le prélèvement sanguincapillaire et les analyses de laboratoire si les procédures correctes ne sont pas suivies.
1. Equipement– Carte de prélèvement d’échantillon : Protein SaverTM 903® de Whatman– Portoir– Sac à fermeture à glissière, faiblement perméable au gaz– Sachets déshydratant– Carte d’humidité : Indicateur B/1 de Tropack– Enveloppe résistante aux déchirures
2. Méthode : prélèvement et stockage des échantillons TSSa. Indiquer le numéro d’identification et la date sur la carte de prélèvement des échantillons.b. Appliquer une goutte ou 50-75 µl de sang total sur chaque cercle (prélèvement sanguin au
talon), et remplir les 5 cercles (au moins 4 cercles).c. Placer la carte sur le portoir pour la laisser sécher entièrement à l’air libre (entre 2-3 heures
ou toute la nuit selon l’humidité ambiante) dans un local propre, sans poussière et sansinsectes.
d. Compléter les informations du patient dans le registre de laboratoire approprié (numérod’identification, âge, date du prélèvement sanguin).
e. Lorsque la carte est sèche, la mettre dans un sac à fermeture à glissière faiblementperméable aux gaz, avec le sachet déshydratant et la carte d’humidité. Les cartes peuventsoit être placées individuellement dans un sac à fermeture à glissière, soit emballéesindividuellement dans des poches de papier cristal qui seront ensuite placées dans le sac àfermeture à glissière (5 enveloppes maximum par sac). Extraire un maximum d’air et fermerle sac hermétiquement.
f. Conserver les échantillons TSS ainsi emballés (dans des sacs plastiques hermétiques) dansun endroit sec, à température ambiante, jusqu’à leur transport au laboratoire externe.
g. Contrôler les cartes d’humidité chaque semaine : si elles prennent une couleur rose(humidité > 30%), retirer le sachet déshydratant et placer 6 paquets de sachetsdéshydratants neufs dans le sac à fermeture à glissière.
3. TransportPlacer les sacs à fermeture à glissière contenant les échantillons TSS dans une envelopperésistante aux déchirures, accompagnée des documents requis.Les TSS ne sont pas considérées comme des matières infectieuses selon la réglementationinternationale. Elles peuvent être expédiés par courrier postal standard, à températureambiante.
Annexe 3
Document interne 23
Annexe 4. Éducation thérapeutique et counseling dansles services de PTME
Pour des conseils complets et pour accéder aux flipcharts sur le counseling, veuillez vousréférer au document suivant :http://samumsf.org/blog/portfolio-item/the-pmtct-b-patient-education-and-counseling-toolkit/
Counseling à l'initiation du TAR chez les femmes enceintes et allaitantesLes femmes enceintes et allaitantes doivent toutes être initiées sous TAR (TDF/3TC/EFV) le jouroù elles sont diagnostiquées positives pour le VIH. Pour cette raison, il faut donner priorité àcertains sujets dans le contenu de la session de counseling. Évaluer :– la motivation relative à la prise de médicaments, pour que l’enfant reste négatif et, à long
terme, pour que la mère reste en bonne santé et puisse prendre soin de son enfant ;– la manière de prendre les médicaments : une fois par jour, à la même heure au coucher,
outils à utiliser pour s’en rappeler. Au cours des sessions suivantes, il faudra continuer à développer le counseling et à évaluer lesconnaissances sur le VIH. De plus, il faut conseiller la femme sur la planification d’unaccouchement en toute sécurité, sur la NVP et le cotrimoxazole dont l’enfant aura besoin, surle test de dépistage de l’enfant et sur la façon de le nourrir. Si la femme s'inquiète du traitement à vie, il faut en reparler pendant les sessions de suivi, maisdans l'immédiat, il faut surtout l'encourager sur le fait que la motivation immédiate est demaintenir un statut négatif pour l’enfant. De plus, une numération de référence des CD4 doitêtre faite (utile pour évaluer le traitement des patients se présentant tardivement et poursurveiller la réponse au traitement en cas d'indisponibilité de la charge virale). Cela permettraaussi d'orienter les discussions futures. Dans les sessions suivantes, il sera aussi possibled'expliquer que la poursuite du TAR non seulement gardera la mère en bonne santé, maisprotégera aussi plus précocement ses éventuelles futures grossesses.Le manque de divulgation de son statut à son entourage pousse très souvent les femmesenceintes et allaitantes à ne pas prendre leurs médicaments. Commencer à discuter avec ellesde la façon dont elles pourront annoncer la nouvelle à leurs partenaires, mais ne pas insister là-dessus pendant la première session. Ce sujet délicat doit être approfondi lors des sessionssuivantes.
Session de counseling rapide lors de l’initiation1. Apporter un soutien émotionnel après le counseling post-test :
• Expliquer à la mère qu’elle a de bonnes chances de rester en bonne santé pendantencore longtemps et que son enfant a de bonnes chances de rester négatif si elle continuede venir régulièrement à la clinique and suit bien les recommandations.
2. Expliquer la façon dont se transmet le VIH :• Expliquer les 3 modes de transmission.• Expliquer comment la mère risque d'infecter son enfant : au cours de la grossesse (5-10%),
pendant l'accouchement (10-20%) et pendant l'allaitement (10-20%) avec un risqueglobal de transmission si aucune intervention PTME de 30-45%.
• Expliquer les chances que son enfant a de ne pas contracter le virus VIH. Avec un bonsuivi du TAR, il y a de fortes chances pour que l’enfant ne soit pas infecté !
Annexe 4
24 Document interne
3. Fournir un résumé sur le TAR/PTME :Nous savons qu’aujourd’hui il est très difficile pour vous de faire face à l’annonce dudiagnostic positif pour le VIH, mais il est important que nous parlions un moment de la santéde votre enfant. Si vous prenez les bonnes précautions, vous pouvez donner naissance à unenfant séronégatif :• Commencer le TAR dès que possible :
Le VIH à l’heure actuelle ne peut pas être éradiqué, mais le TAR permet de le garder souscontrôle et d’éviter sa progression dans le corps. Toutes les femmes enceintes doiventcommencer le TAR dès que possible, car cela leur donne de bonnes chances d'empêcherla transmission du virus à l’enfant. Nous vous invitons à commencer ce traitement dèsaujourd'hui car cela sera le plus bénéfique pour vous et votre enfant. Cependant, nouspouvons comprendre s’il vous faut un délai de réflexion et si vous avez besoin d’un peude temps pour vous y préparer et c'est à vous de décider quand vous serez prête.
• Accoucher dans un établissement de soins :Il est plus sûr d'aller accoucher dans un établissement de soins, d’avoir avec vous votrecarte CPN et d’informer le personnel de votre séropositivité : le personnel saura alorsprendre toutes les précautions pour protéger l’enfant pendant l'accouchement.
• Bien alimenter l’enfant :Après l'accouchement, il est important de ne donner que du lait maternel à l'enfantpendant les six premiers mois. Au bout de six mois, vous pourrez lui donner d'autresaliments tout en continuant à allaiter jusqu'au douzième mois minimum.
• Bien traiter l’enfant :L’enfant recevra un traitement (sirop de NVP) juste après la naissance et jusqu'à ses6 semaines de vie.
Ces quatre actions vous permettront de protéger votre enfant et de réduire énormémentles risques de l'infecter. Aujourd'hui, nous allons discuter de la façon de bien prendre letraitement et nous couvrirons les autres sujets au cours d'autres sessions. Nous établironsensemble un plan vous permettant de bien prendre les médicaments.
4. Etablir un plan avec la patiente sur la façon de prendre les ARV. Couvrir les aspects suivants : • Vérifier et examiner les motivations liées à la prise du traitement antirétroviral.• Étant donné vos habitudes journalières, quel serait le meilleur moment pour prendre vos
médicaments ?• Quels outils vous permettront de vous rappeler de prendre vos médicaments (réveil,
école, etc.) ?• Où rangerez-vous vos médicaments ?• Où rangerez-vous les doses supplémentaires si vous n'êtes pas chez vous ?• Comment réagirez-vous si vous ratez des doses ?• Que ferez-vous en cas d'effets secondaires (vertiges et confusion liés à l'EFV).• Prévoyez-vous de voyager dans les mois à venir (problèmes de mobilité) ?
5. Etablir un plan pour l'annonce au partenaire et son dépistage : Réfléchir à des stratégies pour inciter le partenaire à venir se faire dépister (lettred'invitation de la clinique, communication avec le partenaire, dépistage des deuxpartenaires ensemble) et sur la manière de lui annoncer la nouvelle.
6. Demander à la mère si elle a des questions et lui expliquer qu’elle va avoir un deuxièmerendez-vous lors de la 2ème semaine sous TAR.
7. Si possible, chercher à mettre la mère en relation avec un agent de santé communautaire ouune patiente experte de la PTME, qui pourra la soutenir dans la communauté.
8. Demandez son accord pour pouvoir l'appeler ou la rechercher si elle manque un rendez-vous.
Annexe 4
Document interne 25
Counseling du suivi sous TAR pour les femmes enceintes et allaitantesLes sessions de counseling du suivi sous TAR devraient se faire aux mois 1, 3, 6 et 12, commepour le suivi TAR normal. Outre l'évaluation de la compliance, il faut ajouter au contenu dessessions des sujets propres à leur stade de PTME : prévoir un accouchement en établissementde soin, utilisation de la NVP, dépistage par TSS, utilisation du CTX, conseils relatifs àl'alimentation du nourrisson. Il existe des « points de transition » clés dans le parcours PTME, oùcertains messages clés doivent être accentués.– Prévoir le lieu où la femme doit accoucher, notamment si elle voyage loin de la structure où
elle a commencé son TAR. Il faut discuter des pratiques culturelles et, si nécessaire, donnerdes médicaments supplémentaires ou transférer la patiente vers un autre site TAR.
– Il est recommandé d'allaiter le nourrisson pendant les 6 premiers mois. Quand la femmeconsulte après l'accouchement, il est très important de lui expliquer que les médicamentsqu'elle prend font que son lait est sans danger. Le risque de transmettre le VIH à son enfantest TRÈS TRÈS faible si elle prend bien ses médicaments tous les jours. Le fait de garder sonenfant négatif et de rester en bonne santé devraient donc la motiver à prendre sesmédicaments.
– Discuter des options de planning familiala.– Elle doit être rassurée sur le fait que les médicaments qu'elle prend sont sans danger pour
son enfant.– Au cours des sessions suivantes, il est possible de lui parler du traitement à vie. L'arrêt de
l'allaitement est une étape importante car auparavant elle était d'autant plus motivée àprendre ses médicaments qu'elle devait protéger son enfant. Maintenant, elle doit prendrele traitement pour sa propre santé. Elle doit aussi comprendre que si elle continue le TAR,cela protégera ses éventuelles futures grossesses.
Exemple de contenu de sessions de suivi– Évaluer la compliance au traitement :
• Comment vous sentez-vous depuis le début du traitement ?• Qu'est-ce qui a changé dans votre vie quotidienne depuis que vous avez commencé les
ARV ?• Quels problèmes avez-vous rencontrés (doses manquées, effets secondaires, soucis
concernant la divulgation du statut) ? Développer un plan individuel avec la patiente sur lamanière de surmonter ces problèmes.
• Ressentez-vous des effets secondaires ? (Expliquer que la plupart d'entre eux s'en irontavec le temps. Soulignez qu'il est important de ne pas arrêter le traitement en cas d'effetssecondaires, mais de demander conseil à un médecin.)
• À quelle heure prenez-vous les ARV ? Pourquoi doivent-ils être pris toutes les 24 heures ?• Quels outils vous aident à y penser ?
– Expliquer les bases du VIH et du TAR, et vérifier ce que la mère retient. Répéter si besoin.– Expliquer en détails la PTME.– Etablir un plan pour l’accouchement :
L'accouchement est un moment où le risque de transmission du virus est le plus important.C'est pour cela qu'il vaut mieux aller dans un établissement de soins. Si vous informez lepersonnel de votre statut, ils sauront quoi faire pendant l'accouchement pour réduire lesrisques de transmission au minimum. Bien préparer votre accouchement signifie : • Savoir dans quel hôpital ou centre de santé aller.• Savoir comment annoncer au personnel médical que vous êtes positive pour le VIH.• Avoir identifié la personne qui pourra vous amener à l'hôpital.
a https://www.fphandbook.org
Annexe 4
26 Document interne
• Savoir comment vous irez à l'hôpital (moyen de transport).• Avoir préparé une quantité suffisante de médicaments à emporter pour vous et l’enfant.• Avoir fait les arrangements nécessaires pour votre absence de la maison (ex. qui
s'occupera de vos autres enfants pendant que vous serez à la maternité).Si vous ne pouvez pas accoucher dans votre établissement de soins habituel :• Si vous allez voyager et séjourner dans une autre maison, vous devez emporter assez de
médicaments pour vous et pour votre enfant (le sirop de NVP) : parlez-en avec le personnelmédical afin qu’ils rédigent une lettre de transfert et vous donnent assez de médicaments.
• Identifiez un établissement de traitement près de l’endroit où vous serez pourl'accouchement, pour le renouvellement des ARV ainsi que pour le suivi et lesmédicaments de votre enfant.
– Expliquer qu'il faut un allaitement exclusif pendant les six premiers mois, puis intégrerd'autres aliments plus tard.
– Expliquer le traitement de l’enfant : • Juste après la naissance, et pendant 6 semaines, l’enfant devra prendre un sirop de
protection appelé névirapine. Ce sirop, associé aux médicaments que vous prenez,empêchera l’enfant de devenir positif pour le VIH.
• Au bout de six semaines, l’enfant devra prendre un autre sirop pour tout le reste de lapériode d'allaitement. Ce sirop, le cotrimoxazole, le protégera d'autres infections.
• Nous vous montrerons comment donner le sirop à l’enfant. Comme pour votre propretraitement, il est important que l’enfant prenne son sirop tous les jours sans exception.
• Montrer au groupe comment donner du sirop avec la seringue.– Expliquer le dépistage de l'enfant :
• Si vous prenez les bonnes précautions, il y a très peu de chances que votre enfant soitinfecté, mais cela reste possible. Il est important de savoir le plus tôt possible si l’enfantest positif pour le VIH, afin qu’il puisse commencer à prendre son traitement, qui l'aidera àrester fort.
• Nous vous proposerons de dépister votre enfant plusieurs fois pendant la périoded'allaitement. Le premier test doit être fait 6 semaines après la naissance. Nous enverronsdu sang qui sera analysé et vous recevrez les résultats au bout d’environs 2 semainesb.Comme l'enfant peut aussi être infecté pendant l'allaitement, ce n'est qu'après la fin del'allaitement que nous pourrons faire un test définitif et concluant.
– Evaluer l'annonce au partenaire et son dépistage :Demander à la mère si elle a pu annoncer sa maladie à son partenaire et l'inciter à se fairedépister (lettre d'invitation de la clinique, communication avec le partenaire, dépistage desdeux partenaires ensemble).
Demander aux mères si elles ont des questions et leur expliquer pourquoi elles vont avoir unrendez-vous pour une autre session pendant le deuxième mois.
b Les dispositifs « Point of Care » pour le dépistage précoce des nourrissons devraient être disponibles début2016 et leur utilisation sera adaptée en fonction du contexte.
Annexe 4
Document interne 27
Belgique Médecins Sans Frontières/Artsen Zonder Grenzen46 Rue de l'Arbre Bénit, 1050 BruxellesTél. : +32 (0)2 474 74 74Fax : +32 (0)2 474 75 75E-mail : [email protected]
Espagne Medicos Sin FronterasNou de la Rambla 26, 08001 BarcelonaTél. : +34 933 046 100Fax : +34 933 046 102E-mail : [email protected]
France Médecins Sans Frontières8 rue Saint-Sabin, 75544 Paris cedex 11Tél. : +33 (0)1 40 21 29 29Fax : +33 (0)1 48 06 68 68E-mail : [email protected]
Pays-Bas Artsen Zonder GrenzenPlantage Middenlaan 14, 1018 DD AmsterdamTél. : +31 (0)20 52 08 700Fax : +31 (0)20 62 05 170E-mail : [email protected]
Suisse Médecins Sans Frontières78 rue de Lausanne - Case postale 116 - 1211 Genève 27Tél. : +41 (0)22 849 84 84Fax : +41 (0)22 849 84 88E-mail : [email protected]
Achevé d’imprimer en France par ISI, 93210 La Plaine Saint-DenisSeptembre 2015
