Evidence Based Medicine Recommandations officielles Avis des experts

Décembre 2007

Prise en charge pratique des patients sous rituximab 1

● Une prémédication par glucocorticoïdes est conseillée de façon systématique, enassociation avec un antipyrétique (par exemple paracétamol) et un antihistaminiqueavant chaque perfusion de rituximab, et plus particulièrement avant la 1ère perfusion dechaque cycle. La posologie conseillée est de 100mg de méthylprednisolone par voieintraveineuse 30 minutes avant la perfusion de rituximab.

● La corticothérapie n’est pas prescrite pour améliorer l’efficacité du traitement, maisseulement sa tolérance.

● L’intérêt de la corticothérapie pour diminuer les réactions aigues à la première perfusionest démontré alors que celui des antipyrétiques et antihistaminiques est justifié par lefait que toutes les études les aient utilisés, mais sans preuve scientifique de leur apport(1). En effet, l’étude DANCER (2) a comparé la tolérance du rituximab selon que 100mgde méthylprednisolone ont été ou non administrés par voie intraveineuse 30 minutesavant la perfusion de rituximab. 37% des patients non prémédiqués ont présenté uneréaction aiguë liée à la 1ère perfusion contre 29% de ceux ayant reçu une prémédicationpar glucocorticoïde IV (tableau I). Cette différence est suffisamment significative pourque la prémédication intraveineuse soit conseillée. L’adjonction de corticoïdes oraux àcette prémédication intraveineuse (au cours des deux semaines précédentes) n’a pasdiminué le risque de réaction aiguë.

● Au cours ou après la 2ème perfusion, les réactions sont moins fréquentes et surviennentavec la même fréquence avec ou sans prémédication par glucocorticoïde IV (respective-ment 8% et 6%).

● En cas de pathologie associée (par exemple diabète mal équilibré) pour laquelle uneinjection de 100mg de solumédrol représenterait un risque thérapeutique, le rituximabpeut être injecté sans corticoïdes, même pour une 1ère injection.

Tableau 1 - Réaction à la 1ère perfusion selon la posologie de rituximab et laprémédication par glucocorticoïdes IV

Tableau 1 - Réaction à la 1ère perfusion selon la posologie de rituximab et la prémé-dication par glucocorticoïdes IV

1) Smolen JS, Keystone EC, Emery P, et coll; Group on the Rituximab Consensus Statement. Consensus statement on the use of rituximab in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66(2):143-50.

2) Emery P, Fleischmann R, Filipowicz-Sosnowska A, et coll; DANCER Study Group. The efficacy and safety of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexatetreatment: results of a phase IIB randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging trial.Arthritis Rheum 2006;54(5):1390-400.

Références

Réactionà la 1ère perfusion Placebo Rituximab 2x500mg Rituximab 2x1g

Sans corticoïde 14% 32% 37%Avec corticoïdes 19% 19% 29%

Conduite à tenir en cas de corticothérapie