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ACADEMIE DE PARIS
Année 2010
MEMOIRE
Pour l’obtention du DES
D’Anesthésiologie-Réanimation
Coordonnateur : Mr le Professeur Samama
Par Amélie YAVCHITZ
Présenté et soutenu le 19 octobre 2010
2
La mesure de la pression intra-abdominale peut-elle prédire
le sepsis intra-abdominal en réanimation ?
Travail effectué sous la direction du Pr Montravers et du Dr Plantefève
3
Table des matières
RESUME ........................................................................................................................................................................................... 4
INTRODUCTION .......................................................................................................................................................................... 5
METHODOLOGIE ........................................................................................................................................................................ 9
Population d’étude ............................................................................................................................................................... 9
Recueil des données ..........................................................................................................................................................10
Pression intra-abdominale et recueil du critère de jugement .....................................................................11
Analyses statistiques .........................................................................................................................................................12
RESULTATS .................................................................................................................................................................................13
Caractéristiques générales de la cohorte ................................................................................................................13
Description de la pression intra abdominale........................................................................................................15
Description de la morbi-mortalité..............................................................................................................................17
Facteurs associés au diagnostic de sepsis intra abdominal ..........................................................................18
Facteurs associés à la mortalité ...................................................................................................................................19
Analyse de la sensibilité et de la spécificité ...........................................................................................................21
DISCUSSION.................................................................................................................................................................................23
CONCLUSION ..............................................................................................................................................................................27
REFERENCES ..............................................................................................................................................................................28
4
RESUME
Le diagnostic de sepsis intra-abdominal (SIA) est difficile à établir chez les patients de
réanimation déjà opérés de l’abdomen. La morbi-mortalité du SIA est importante. Un
diagnostic précoce permet un traitement chirurgical plus rapide et une amélioration de
la survie. Des études ont montré que la pression intra-abdominale (PIA) augmentait en
cas de péritonite postopératoire. La mesure de la PIA pourrait être une aide au
diagnostic de SIA
OBJECTIF : Le but de cette étude est d’évaluer l’intérêt de la mesure de PIA comme
critère diagnostique de SIA.
METHODOLOGIE : Etude de cohorte prospective observationnelle multicentrique
incluant 54 patients hospitalisés en réanimation et ayant été opérés par laparotomie
pour une suspicion de SIA. La PIA était mesurée { l’aide d’une sonde urinaire chez tous
les patients dans les deux heures précédant l’intervention chirurgicale. Le critère
principal de jugement était la présence ou non de SIA à la chirurgie.
RESULTATS : Parmi les 54 patients, un SIA a été diagnostiqué chez 41 (76 %) patients et
39 (72 %) présentaient une hyperpression intra-abdominale. La médiane de PIA était de
17 mmHg [12-22] dans le groupe avec SIA et de 13 mmHg [5-24] dans le groupe sans
SIA, (NS). Aucun facteur n’était indépendamment statistiquement associé au diagnostic
de SIA. Le score IGS II { l’entrée en réanimation était associé à une augmentation de la
mortalité à J28.
CONCLUSION : Notre étude ne permet pas de recommander l’utilisation de la mesure de
la PIA pour le diagnostic de SIA chez les patients hospitalisés en réanimation.
5
INTRODUCTION
Le diagnostic de sepsis intra-abdominal (SIA) est un diagnostic souvent difficile à poser
chez les patients hospitalisés en réanimation, notamment en cas de péritonite
postopératoire1. Chez ces patients les signes cliniques de péritonite sont frustres et peu
spécifiques2, la morbidité est importante et la durée de séjour prolongée3. Le pronostic
reste sévère avec un taux de mortalité de 25 à 35 %. Dans une série autrichienne de 92
patients avec une péritonite, le taux de mortalité était de 18,5 % et de 46,8 % dans le
groupe de patients dont le score APACHE II est supérieur ou égal à 154. La rapidité de
prise en charge semble conditionner le pronostic car le risque principal du retard de
diagnostic est l’évolution vers un sepsis généralisé et un syndrome de défaillance
multiviscérale4.
Deux attitudes thérapeutiques principales ont été proposées pour la prise en charge des
péritonites postopératoires5.
La première consiste à proposer de façon systématique une deuxième laparotomie dans
les 36 à 48 heures pour ré-explorer, drainer et laver la cavité abdominale. Cela permet
également de vérifier l’intégrité des anastomoses. Cette prise en charge agressive
permet de traiter précocement toutes infections persistantes. Certains patients seront
cependant opérés par excès avec tous les risques qu’entraine une nouvelle laparotomie :
risque du transport au bloc opératoire, risque anesthésique, risque chirurgical de plaie
digestive ou vasculaire, séquelles pariétales. L’autre attitude consiste en une reprise au
bloc opératoire dite « à la demande » uniquement en cas de détérioration clinique, de
sepsis persistant ou d’absence d’amélioration. Cette deuxième attitude, moins agressive,
6
diminue le nombre d’intervention chirurgicale inutile. Le risque d’évolution en
syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) pourrait être plus important, car devant
ce diagnostic difficile, certains patients pourraient être traités avec retard.
Cependant les données de la littérature sont hétérogènes, plusieurs études de type cas-
témoin ont comparé ces deux prises en charge, ré-intervention programmée ou ré-
intervention « à la demande »4 6 7. L’essai randomisé mené par Van Ruler5 compare les
deux stratégies dans une cohorte de 232 patients. Il n’a pas montré de bénéfice en
termes de survie de l’une ou l’autre des 2 stratégies mais une diminution de la durée de
séjour en réanimation et de la durée de ventilation mécanique dans le groupe « re-
laparotomie à la demande »5. Une méta-analyse portant sur 8 études observationnelles
confirme qu’il n’y a pas de différence statistiquement significative en terme de mortalité
entre la ré-intervention programmée et la ré-intervention { la demande, l’odd-ratio (OR)
semble néanmoins plutôt en faveur de la ré-intervention à la demande (OR poolé=0,70 ;
IC 95 % [0,27-1,80]) 8.
Chez un individu sain, la pression intra-abdominale (PIA) est normalement comprise
entre 0 et 6 mmHg et varie de façon physiologique dans de nombreuses situations
comme lors d’un changement de position du corps9. Chez les patients de réanimation la
PIA est fréquemment élevée de manière chronique. La prévalence d’une hypertension
intra-abdominale (HIA) définie par une PIA supérieure à 12 mmHg est estimée entre
33,0 % et 50,5 % selon les études10 11.
Alors que les élévations paroxystiques de la PIA sont sans conséquences, une élévation
constante de la PIA peut être { l’origine de diverses complications. En effet, une
élévation chronique de la PIA entraine une diminution de la pression de perfusion des
7
organes abdominaux pouvant être { l’origine de souffrances d’organes voire
d’insuffisances d’organes. Des lésions ont été décrites dès 10 mmHg de PIA chez le rat
avec principalement un risque de translocations bactériennes12. Dans l’étude de Vidal10
portant sur 83 patients de réanimation, l’HIA est associé à une augmentation de la
mortalité (OR=1,17 ; IC [1,05-1,30]).
Différents mécanismes peuvent expliquer l’augmentation de la PIA en réanimation. Les
principales causes décrites sont 13 14 : 1) le traumatisme intra-abdominale associé à un
remplissage important, 2) le saignement intra-abdominal, 3) une ascite, 4) la présence
d‘un troisième secteur (postopératoire, SIRS), 5) des brulures étendues, 6) un œdème
mésentérique, 7) une pancréatite, 8) un hématome rétropéritonéal.
Deux enquêtes américaines d’opinion, l’une auprès des membres de la société
américaine de médecins en soins intensifs et l’autre auprès de chirurgiens en
traumatologie ont rapporté que les péritonites ou les contaminations fécales étaient
associées à une élévation de la PIA voire au développement d’un syndrome du
compartiment abdominal (SCA) 13 15. Ces enquêtes d’opinion sont confirmées par des
études observationnelles qui montrent l’association entre SIA et HIA. Ainsi, une équipe
indienne a repris les dossiers de 78 patients opérés d’une péritonite16. Les suites
postopératoires de ces patients étaient marquées par 16 péritonites postopératoires.
75 % de ces 16 patients avaient une PIA supérieure à 12 mmHg. Ce critère de PIA
semblait donc intéressant { mesurer afin de détecter ces patients compliqués d’un SIA.
Cependant, alors que la présence d’un choc septique ou d’un score POSSUM17 élevé
étaient significativement associé à un SIA, la valeur de PIA n’était pas discriminante :
32,3 % des patients n’ayant pas développés de péritonite post opératoire avaient aussi
8
une PIA élevée au dessus de 12 mmHg (75 % versus 32,3 %, p=0.055). Dans deux autres
études, une PIA supérieure à 15 mmHg était détectée chez 78 % des patients
hospitalisés en réanimation pour une pancréatite aigue sévère 18, et sur 97 autres
patients hospitalisés en réanimation, 10 (10,3 %) avaient un SIA et parmi ceux-ci, 8
avaient une HIA11.
Des auteurs ont ainsi émis l’hypothèse que l’élévation de la PIA pourrait être l’une des
conséquences du SIA et donc un élément important à prendre en compte 14 pour en faire
le diagnostic.
En effet, lorsqu’une infection est localisée dans l’abdomen plusieurs facteurs pourraient
participer { l’élévation de la PIA : ascite, abcès, iléus reflexe, distension colique, œdème
viscéral et pancréatite9.
Le but de cette étude est d’évaluer l’intérêt de la mesure de la PIA comme critère
diagnostique de SIA.
9
METHODOLOGIE
Il s’agit d’une étude de cohorte prospective observationnelle multicentrique portant sur
54 patients ayant été opérés pour une suspicion de SIA. Les patients ont été inclus dans
deux centres, 1) dans le service de réanimation chirurgicale du centre hospitalo-
universitaire Bichat-Claude Bernard à Paris, 2) dans le service de réanimation
polyvalente du centre hospitalier général Victor Dupouy à Argenteuil. Les patients ont
été inclus entre janvier 2003 et octobre 2008.
Population d’étude
Critères d’inclusion
Pour être inclus les patients devaient être majeurs, présenter une suspicion de SIA au
cours de leur hospitalisation en réanimation et être porteurs d’une sonde urinaire afin
de pouvoir pratiquer la mesure de la PIA.
La suspicion de SIA était laissée à la discrétion du médecin en charge du patient.
Néanmoins, les signes cliniques habituels retenus évocateurs de SIA étaient : fièvre,
douleur abdominale, défense ou contracture abdominale, hyperleucocytose ou
leucopénie, syndrome de défaillance multiviscérale.
Critères d’exclusion
Nous avons exclus de notre étude les patients obèses et les patients curarisés. En effet
l’obésité entraine une diminution de la compliance de la paroi abdominale et donc une
élévation chronique de la PIA, ce qui peut potentiellement induire un biais 11 19.
10
Nous avons également exclu les patients dont le pronostic vital était engagé à court
terme, ainsi que les patients qui pour des motifs éthiques faisaient l’objet d’une décision
de limitation des soins actifs.
Recueil des données
Pour chaque patient nous avons recueilli des données démographiques (sexe, âge), le
motif d’hospitalisation, les principaux antécédents, les scores de gravité « sequential
organ failure assessment » (SOFA)20 et l’indice de gravité simplifié (IGS II)21 { l’entrée
dans le service ainsi que le jour de la chirurgie pour suspicion de SIA, les données
concernant l’état hémodynamique (perfusion de catécholamines avec la posologie) et
l’état respiratoire (mode de ventilation, volume courant, fréquence respiratoire,
pression expiratoire positive, pression de plateau des voies aériennes supérieures,
rapport PaO2/ FiO2) ainsi que la mortalité au 28ème jour après la reprise chirurgicale
(J28).
Pour chaque patient inclus nous avons répertorié le niveau de PIA mesuré avant et après
la chirurgie.
Définitions
L’HIA était définie par une mesure de la PIA supérieure à 12mmHg11.
Le diagnostic de SCA était défini par une HIA supérieure à 20mmHg associée à au moins
une défaillance d’organe, défini par le score de SOFA (un item du score SOFA ≥ 3)22.
L’insuffisance rénale était définie par un score SOFA-rein ≥ 3, c'est-à-dire une diurèse
inférieure à 500ml par 24 heures ou une créatinémie supérieure à 300micromol/L.
11
Le critère principal de jugement était le résultat de la chirurgie défini selon deux
groupes: 1) SIA ou 2) absence de SIA.
Nous avons défini comme SIA soit la présence de germes pathogènes après quarante-
huit heures de culture de tous les prélèvements bactériologiques intra abdominaux
prélevés en per-opératoire, soit un aspect macroscopique en faveur d’un sepsis (pus,
liquide biliaire, corps étrangers intra abdominal ou lésion d’organe).
Pression intra-abdominale et recueil du critère de jugement
Pour tous les patients inclus, une mesure de la PIA était réalisée dans les deux heures
précédant l’intervention chirurgicale.
Lorsque plusieurs mesures étaient réalisées, la moyenne des mesures réalisées était
prise en compte.
Une deuxième mesure de PIA était effectuée durant les 24 heures post opératoire.
La chirurgie par laparotomie était réalisée par l’un des chirurgiens sénior du service de
chirurgie digestive de l’hôpital où le patient était hospitalisé. La décision d’intervention
chirurgicale pour suspicion de SIA n’était pas liée aux valeurs de PIA mesurée puisque le
chirurgien était aveugle des valeurs de PIA.
Description de la méthode de mesure de la pression intra-abdominale
La PIA était mesurée de manière standardisée par l’intermédiaire d’une sonde urinaire
de type Foley selon la méthode décrite par Cheatham et Safcsak 23 24. La PIA était
toujours mesurée en décubitus dorsal strict et le niveau zéro était déterminé au niveau
du pubis. La sonde urinaire était vidée puis clampée en aval du site de prélèvement et 50
12
ml de sérum physiologique étaient injectés dans la vessie. La PIA était alors mesurée par
une tête de pression.
Analyses statistiques
Les données concernant les variables quantitatives sont exprimées en médiane et 25ème
et 75ème rang d’interquartile (IQR). Les variables qualitatives sont exprimées en
fréquence et pourcentage.
Pour identifier les facteurs associés à un SIA, les valeurs testées étaient : âge, état de
choc (définit par la présence de catécholamines), insuffisance rénale (SOFA-rein≥3),
pression de plateau des voies aériennes supérieures, score de gravité le jour de la
chirurgie (SOFA et IGS II) et PIA.
L’analyse univariée, a utilisé le test du chi-2 ou le test exact de Fisher pour les variables
catégorielles et le test t de Student pour les variables quantitatives.
L’analyse multivariée, a été effectué par régression logistique avec le processus
d’élimination « BACKWARD » pour sélectionner les variables les plus pertinentes. Cette
méthode commence avec les variables testées en analyse univariée et dont la valeur du
test statistique est inférieure à 0.20. L’élimination de type « BACKWARD » repose sur les
résultats du test de Wald. Les résultats sont exprimés en odds ratio (OR) avec intervalle
de confiance à 95% (IC 95%)25.
La sensibilité et la spécificité de la valeur de PIA et de la pression des voies aériennes
supérieures pour faire le diagnostic de SIA ont été déterminées { l’aide de la
construction d’une courbe de type « receiver operating characteristic » (ROC).
L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SAS v9.1.
13
RESULTATS
Caractéristiques générales de la cohorte
Un total de 54 patients opéré par laparotomie pour suspicion de SIA a été inclus dans
notre cohorte. Un SIA a été diagnostiqué chez 41 (76 %) patients { l’issu de la chirurgie
par laparotomie et 39 (72 %) présentaient une HIA. Les caractéristiques générales des
patients sont décrites dans le tableau 1.
Les motifs d’admission en réanimation et les constatations opératoires lors de la
laparotomie sont décrits dans le tableau 2.
14
Tableau 1 : Caractéristiques générales de la population inclue dans la cohorte
Sepsis intra-
abdominal
N=41
Absence de Sepsis
intra-abdominal
N=13
Total
N=54
P
Homme, n (%) 24 (58,5) 10 (76,9) 34 (62,9) 0,24
Age, année, med [IQR] 57 [50-74] 65,5 [57-74] 66 [52-74] 0,75
Antécédent de chirurgie
abdominale, n, (%)
5 (13,1) 2 (16,7) 7 (14, 0) 0,25
IGS1 II J chir2, med [IQR] 49,5 [41-64] 48 [38-61] 49 [41-63] 0,39
IGS1 entrée, med [IQR] 52 [39-55] 54 [43-64] 54 [42-65] 0,99
SOFA3 J chir2, med [IQR] 8 [5-11] 5 [4-7] 7 [4-11] 0,06
SOFA3 entrée, med [IQR] 7 [5-10] 8 [5-9] 7,5 [5-9] 0,75
Insuffisance rénale, n (%) 9 (21,9) 1 (7,7) 10 (18,5) 0,27
Etat de choc, n (%) 29 (70,7) 6 (46,1) 35 (64,8) 0,11
Pression de ventilation des
VAS4, cmH2O med [IQR]
27 [24-33] 25 [21-28] 27 [24-32] 0,09
med : médiane IQR : intervalle interquartile 1 IGS : Indice de gravité de simplifié 2 J Chir : jour de la chirurgie
3 SOFA : sequential organ failure assessment 4 VAS : voies aériennes supérieures
15
Tableau 2 : Motif d’admission en réanimation et résultat de la laparotomie
N (%)
Motif d’admission Perforation d’organes creux 16 (29,6)
Ischémie mésentérique 8 (14,8)
Anévrisme de l’aorte abdominal 3 (5,5)
Hémorragie de la délivrance 1 (1,8)
Chirurgie carcinologique abdominale 5 (9,2)
Autres chirurgies abdominales 10 (18,5)
Pancréatite 3 (5,5)
Péritonite non opéré en réanimation 7 (12,9)
Intoxication médicamenteuse 1 (1,8)
Constatation opératoire Diagnostic macroscopique de péritonite
(abcès, perforation, ischémie…)
25 (46,3)
Fuite biliaire 4 (7,4)
Ascite infectée,
prélèvements bactériologie +
12 (22,2)
Absence de sepsis 13 (24,1)
Description de la pression intra abdominale
La figure 1 et le tableau 3 décrivent le niveau de PIA médian avant et après la chirurgie
ainsi que le nombre de patients présentant un SCA.
Dans notre cohorte 39 (72,2 %) patients présentaient une HIA parmi lesquels 20 (37 %)
ont une PIA supérieures à 20 cmH2O avant la chirurgie. Chez les 20 patients ayant une
PIA supérieures à 20 cmH2O, 15 (88,2 %) ont un SCA et 2 (11,8 %) n’ont pas de
défaillance d’organe associée.
Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les groupes avec et sans SIA.
16
Tableau 3 : Description des pressions intra abdominales
Sepsis intra
abdominal
N=41
Absence de sepsis
intra abdominal
N=13
Total
N=54
P
PIA1 pré-opératoire, mmHg,
med [IQR]
17 [12-22] 13 [5-24] 15 [11-22] 0,37
hypertension intra-
abdominal, n (%)
31 (75,6) 8 (61,5) 39 (72,2) 0,32
Syndrome du compartiment
abdominal, n (%)
12 (29,3) 3 (23,1) 15 (27,8) 0,26
PIA1 post-opératoire, mmHg,
med [IQR]
10.5 [8-14] 14 [12-17] 12 [8-16] 0,47
med : médiane IQR : intervalle interquartile 1PIA : pression intra-abdominale
Figure 1 : Répartition des valeurs de pression intra-abdominale selon la présence
ou non d’un sepsis intra-abdominal (SIA)
SIA absence de SIA
0
10
20
30
40
P
I
A
,
m
m
H
g
résultat de la chirurgie
N=41 N=13
3
17
Description de la morbi-mortalité
Les scores de gravité IGS II et SOFA { l’entrée en réanimation ainsi que le jour de la
chirurgie sont décrit dans le tableau 1. La mortalité globale à J28 dans notre cohorte
était de 54,0 % (n=20) et la durée médiane de séjour était de 24 jours, IQR [11-36] ; il
n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes.
La figure 2 décrit la répartition de la population selon le niveau de PIA, la présence ou
non d’u SIA et de la mortalité.
Figure 2: Répartition de la population selon le niveau de la pression intra-
abdominale et de la présence ou non d’un sepsis intra-abdominal et la mortalité
PIA≥12 mmHgN=39 (72,2 %)
Sepsis intra abdominal
N=31 (79,5 %)
Absence de sepsisintra abdominal
N=5 (33,3 %)
Laparotomie exploratrice
N=54
PIA<12 mmHgN=15 (27,8 %)
Sepsis intra abdominal
N=10 (66,7 %)
Absence de sepsisintra abdominal
N=8 (20,5 %)
décédésN=15
(48,4 %)
décédésN=15
(60,0 %)
décédésN=3
(37,5 %)
décédésN=5
(50,0 %)
vivantsN=5
(62,( %)
vivantsN=16
(51,6 %)
vivantsN=5
(50,0 %)
vivantsN=2
(40,0 %)
18
Facteurs associés au diagnostic de sepsis intra abdominal
Les résultats de l’analyse univariée recherchant les facteurs associés au diagnostique de
SIA sont présentés dans le tableau 4. Aucune variable n’est statistiquement associée au
diagnostic de SIA en analyse univariée. Comme le nombre de sujet inclus dans l’étude est
faible, malgré l’absence de variable statistiquement associée { la présence d’un SIA en
analyse univarié, nous avons ajusté en analyse multivariée sur toutes les variables dont
le résultat du test statistique est inférieur à 0,2. Après ajustement en analyse multivariée
sur les variables : « HIA », « état de choc », « pression de plateau des voies aériennes
supérieures » et « score de SOFA le jour de la chirurgie », aucune n’est statistiquement
associée au diagnostic de SIA.
Tableau 4 : Facteurs associés au diagnostic de sepsis intra-abdominal- résultats de
l’analyse univariée
OR [IC 95%] P
Age 0.99 [0.95 -1.04] 0.75
Sexe 0.42 [0.10-1.77] 0.24
SOFA1 J chir2 1.16 [0.99-1.36] 0.06
IGS 3II J chir2 1.02 [0.97 -1.07] 0.39
SOFA1 entrée 1.03 [0.86-1.22] 0.76
IGS3 II entrée 1.00 [0.96-1.04] 0.99
Pression intra abdominal 1.04 [0.95 -1.13] 0.37
Hypertension intra abdominale 1.94 [0.51-7.29] 0.33
Etat de choc 0.35 [0.09 -1.27] 0.11
Insuffisance rénale 3.37 [0.38-29.54] 0.27
Pression de ventilation des VAS4 1.09 [0.98 -1.22] 0.09
Syndrome du compartiment abdominal 1.22 [0.28 -5.28] 0.79
1 SOFA : sequential organ failure assessment
2 J Chir : jour de la chirurgie
3 IGS : Indice de gravité de simplifié 4 VAS : voies aériennes supérieures
19
Facteurs associés à la mortalité
Les résultats de l’analyse univariée recherchant les facteurs associés { la mortalité { J28
sont présentés dans le tableau 5. Les facteurs statistiquement associés à la mortalité en
analyse univariée sont l’âge (OR=1,06 ; IC 95 % [1,01-1,11] ; p=0,01), le score IGS II à
l’entrée en réanimation (OR=1,07 ; IC 95 % [1,01-1,12] ; p=0,008) et le score IGS II le
jour de la chirurgie (OR=1,13 ; IC 95 % [1,05-1,22] ; p=0,002). Après ajustement, le seul
facteur indépendamment associé { la mortalité { J28 est le score IGS II { l’entrée en
réanimation (OR=1,27 ; IC 95 % [1,04-1,21] ; p=0,002). La valeur de PIA, la présence
d’une HIA ou d’un SCA n’étaient pas associés { un risque de mortalité accru.
20
Tableau 5 : Facteurs associés à la mortalité à J28 - résultats de l’analyse univariée
Décédés
N=26
Vivants
N=28
OR [IC 95%] P
Age, année, med [IQR] 70,5 [64,5-77,5] 61 [50-69] 1,06[1,01-1,11] 0,01
Homme, n (%) 15 (57,0) 19 (68,0) 0,82 [0,26- 2,54] 0,73
SOFA1 J chir2, med [IQR] 8 [5-11] 7 [4-10,5] 1,04 [0,91-1,17] 0,59
IGS3 II J chir2 ,med [IQR] 62 [55-68] 42 [38-49] 1,13 [1,05-1,22] 0,002
SOFA1 entrée, med [IQR] 8,5 [5-12] 6 [5-8] 1,17 [0,98-1,39] 0,07
IGS3 II entrée, med [IQR] 59 [49-66] 44 [35-60] 1,07 [1,01-1,12] 0,008
Sepsis intra-abdominal, n (%) 20 (77,0) 21 (75,0) 1,37 [0,38-4,87] 0,62
Pression intra-abdominale,
mmHg, med [IQR]
15 [11-26] 16 [11-21] 1,02 [0,95-1,10] 0,51
Hyperpression intra-
abdominale, n (%)
18 (70,0) 21 (75,0) 0,75 [0,22-2,60] 0,65
Etat de choc, n (%) 19 (73,1) 16 (57,1) 0,43 [0,13-1,42] 0,17
Insuffisance rénale, n (%) 6 (23,1) 4 (14,3) 2,10 [0,46-9,55] 0,34
Pression de ventilation des
VAS4, cmH2O, med [IQR]
27 [24-31] 27 [25-33] 1,009 [0,94-1,08] 0,80
Syndrome du compartiment
abdominal, n (%)
9 (34,0) 6 (21,4) 1,69 [0,46-6,13] 0,42
med :médiane IQR: intervale interquartile 1 SOFA : sequential organ failure assessment
2 J Chir : jour de la chirurgie
3 IGS : Indice de gravité de simplifié
4 VAS : voies aériennes supérieures
21
Analyse de la sensibilité et de la spécificité
La sensibilité et la spécificité de la valeur de la PIA pour diagnostiquer la présence d’un
SIA étaient respectivement de 75,6 % et 38,4 % pour un seuil de PIA supérieur à 12
mmHg, de 61,0 % et 61,5 % pour un seuil de PIA supérieur à 15 mmHg et de 34,1 % et
69,2 % pour un seuil à 20 mmHg.
La courbe ROC (voir figure 3) était proche de la première bissectrice avec une aire sous
la courbe à 0,59.
L’analyse de la sensibilité et de la spécificité de la valeur de la pression de ventilation des
voies aériennes supérieures pour diagnostiquer un SIA n’était pas planifiée. Nous avons
ajouté cette analyse car le résultat du test statistique de l’analyse univariée (p=0,09)
concernant la pression de ventilation des voies aériennes supérieures était proche du
risque alpha de 5 % et inférieure au résultat du test concernant la PIA (p=0,37). L’aire
sous la courbe ROC (figure 4) construite à partir de la sensibilité et de la spécificité du
niveau de pression de ventilation des voies aériennes supérieures pour le diagnostic de
SIA est de 0,65.
22
Figure 3: Sensibilité et spécificité de la valeur de la PIA pour prédire la présence
d’un sepsis intra-abdominal- Courbe ROC (receiver operating characteristic)
Sensitivity
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1 - Specificity
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
1 - Specificity
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Figure 4: Sensibilité et spécificité de la valeur de la pression de ventilation des
voies aériennes supérieures pour prédire la présence d’un sepsis intra-
abdominal- Courbe ROC (receiver operating characteristic)
Sensitivity
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1 - Specificity
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
1 - Specificity
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Aire sous la courbe = 0,59
1 - Spécificité
1 - Spécificité
Sensibilité
Sensibilité 1 - Spécificité
1 - Spécificité
Aire sous la courbe = 0,65
23
DISCUSSION
Notre étude avait pour objectif de tester l’hypothèse que l’HIA est un facteur prédictif de
SIA chez les patients hospitalisés en réanimation. Notre étude montre que la PIA est
élevée chez les patients suspect de SIA (PIA préopératoire = 17 mmHg, IQR [12-22])
mais sans différence statistiquement significative entre les groupes avec ou sans SIA
confirmé par la chirurgie. Cependant le score SOFA semble plus élevé dans le groupe où
le SIA a été confirmé par la chirurgie (SOFA médian=8 versus 5, p=0.06). Ce résultat est
en accord avec l’étude rétrospective menée par Paugam-Burtz qui comparait l’évolution
de deux scores de gravité (SOFA et Goris) selon la persistance ou non d’un SIA chez les
patients hospitalisés en réanimation après une chirurgie pour péritonite 26. Le score de
gravité IGS II à l’entrée en réanimation est le seul facteur statistiquement associé { une
augmentation de la mortalité à J28.
A notre connaissance, notre étude est la première à comparer le niveau de PIA selon la
présence ou non de SIA en prenant pour gold standard le résultat de la chirurgie. Aussi,
contrairement aux études précédentes, la méthodologie de notre étude semble plus
adaptée pour répondre aux questions du clinicien. En effet, dans les études précédentes
qui décrivaient le niveau de PIA chez les patients de réanimation ayant un SIA, il n’y
avait pas de comparaison à un groupe contrôle sans SIA10 16 18. Par exemple, De Waele a
étudié la PIA chez les patients hospitalisés pour une pancréatite aigue sévère mais ne l’a
pas comparé au niveau de PIA des patients de réanimation sans pancréatite aigue
sévère18.
Les résultats de ces différentes études ne permettent pas de recommander l’utilisation
de la mesure de la PIA pour le diagnostic de SIA.
24
Dans notre étude le taux de laparotomie blanche, c'est-à-dire sans SIA diagnostiqué lors
de la chirurgie est comparable au taux décrit dans la littérature lorsqu’une stratégie de
ré-intervention à la demande est choisie pour la prise en charge de péritonite
postopératoire (24 % dans notre étude versus 31 % dans l’étude de Van Ruler5). Aussi la
PIA moyenne de notre cohorte semble plus élevée que la PIA moyenne retrouvée dans
des séries de patients hospitalisés en réanimation. Dans notre cohorte la PIA moyenne
était de 17 ± 8 mmHg alors qu’elle était de 10 ± 4,8 mmHg dans une série de 235
patients hospitalisés en réanimation, tous motifs d’admission confondus 27. Cette
différence peut s’expliquer puisque notre population d’étude est différente : nous avons
inclus dans notre cohorte uniquement des patients opérés pour une suspicion de SIA, les
scores de gravité de notre cohorte étaient plus élevés que dans la cohorte de 235
patients de Malbrain (SOFA { l’entrée : 7,5 versus 6,2 ; IGS II { l’entrée : 52 versus
39,1)27.
Notre étude présente plusieurs limites. D’une part, notre effectif est faible (n=55) et
induit un manque de puissance pour pouvoir mettre en évidence des différences entre
les groupes avec et sans SIA. Cependant, les taux de reprise chirurgicale chez les patients
de réanimation restent faibles. Dans l’étude de Van Ruler, dans le groupe avec une
stratégie « à la demande » le taux de re-laparotomie était de 42 % avec 31 % de
laparotomie blanche. D’autre part, les éléments de la prise de décision d’une
intervention chirurgicale pour suspicion de sepsis intra-abdominal n’étaient pas
standardisés et cette décision est en partie subjective. Cependant, il s’agissait d’une
décision prise en concertation par le chirurgien qui était aveugle du niveau de PIA et
25
l’équipe de réanimation en charge du patient. Cette étude pragmatique avait aussi pour
but d’être le reflet de la pratique courante vis-à-vis de ces patients.
Alors que les résultats de notre étude ne permettent pas de recommander l’utilisation de
la mesure de la PIA dans le diagnostic de SIA, il semble que des travaux
complémentaires incluant un plus grand nombre de patients soient nécessaires pour
confirmer ces premiers résultats. Aussi la mesure de la pression de ventilation des voies
aériennes supérieures semble plus intéressante que la PIA pour aider à faire le
diagnostic de SIA. De la même manière le résultat de cette analyse exploratoire doit être
confirmé par de futures études.
Cependant le monitorage de la PIA est facile à réaliser, peu couteuse et à faible risque
(infection urinaire, exposition accidentelle aux produits biologiques, complications liées
à la sonde urinaire24 ) et il permet de faire le diagnostic d’une autre entité clinique : le
syndrome du compartiment abdominal (SCA) dont le traitement de référence est la
décompression chirurgicale par laparotomie 28 29. L’incidence du SCA est variable selon
le type de patients concerné, environ 14 % dans une population de polytraumatisé
opérée par laparotomie30 et entre 4 % et 32 % chez les patients opérés d’une rupture
d’anévrisme de l’aorte abdominale28 31. Aussi le SCA est source d’une morbi-mortalité
importante 30 32 avec une augmentation de la durée de séjour en réanimation, de la
durée de ventilation, du taux de complications, du risque d’évolution vers un syndrome
de défaillance multiviscérale et de la mortalité (43 % versus 12 % , p=0.002 dans une
série de 77 patients opérés pour « damage contrôle surgery »32).
C’est pourquoi même si notre étude ne permet pas de recommander l’utilisation de la
mesure de la PIA pour le diagnostic de SIA, nous recommandons le monitorage de la PIA
26
pour le diagnostic de SCA. La société mondiale du syndrome du compartiment
abdominal (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome) recommande la
surveillance de la PIA chez les patients à risque de SCA 9. Les causes de SCA les plus
fréquemment retrouvé sont : la chirurgie abdominale, la présence d’un hémopéritoine,
un remplissage vasculaire important (3500 cc /24 h) ou un ileus27. Les facteurs associés
au SCA sont principalement : une acidose, une polytransfusion, une coagulopathie, un
sepsis, une insuffisance hépatique27.
Les patients ayant une suspicion de SIA ont généralement un voire plusieurs des
facteurs de risques de développer un SCA (sepsis, acidose, remplissage vasculaire…).
Pour cette raison il donc important de continuer à surveiller la PIA chez ces patients.
27
CONCLUSION
La PIA est élevée en cas de suspicion de SIA mais n’est pas suffisamment discriminante
pour en faire le diagnostic. La surveillance de la PIA reste cependant à recommander car
ces patients sont à risque de SCA.
28
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