Impact des mo~s~ssu~es su~/,3 sante humame Article

ALLERGIE IMMI DIATE AUX MOISISSURES ET EXPLORATIONS

Jean-Marie Leclere a,* MaRine Drouet a

R e s u m 6

Uhypersensibilite immediate aux moisissures represente la forme

la plus frequente des allergies aux moisissures et peut provoquer des troubles cliniques varies, non specifiques, parfois severes

et probablement sous-estimes. En fait, les allergenes fongiques

& notre disposition sent peu nombreux par rapport & leur diversite naturelle. La strategie diagnostique est difficile car elle repose

sur la confrontation des donnees cliniques mycologiques et immuno-allergologiques. La coop6ration entre industriels,

pharmaciens, biologistes, mycologues et cliniciens devrait permettre d'ameliorer la comprehension, et denc le traitement

de ce type d'allergie.

A l l e r g i e imm(~d ia te - mo is issures - s y m p t 6 m e s - e n q u ~ t e s

m y c o l o g i q u e s - a l l e r g ~ n e s - tests cu tan6s - IgE sp~c i f iques

s 6 r i q u e s - tests de p rovoca t ion .

S u m m a r y : I m m e d i a t e h y p e r s e n s i t i v i t y t o m o u l d s

a n d m y c o l o g i c a l i n v e s t i g a t i o n s ,

The immediate hypersensitivity to moulds is the most comon of allergy to moulds and can lead to varied clinic disorder, no-specific, sometimes serious and probably underestimate. Actually, the fungal allergen that we can use represent a few part of their natural diversity. The diagnostic strategy is difficult because it requires the confrontation of the clinical mycological and immune allergic elements. The cooperation between manufacturers, chemists, biologists, mycologists and doctors should improve the understanding and the treatment of this allergy.

I m m e d i a t e hypersens i t iv i ty - m o u l d s - s y m p t o m - m y c o l o -

g ical inves t iga t ion - a l l e r g e n s - sk in test - IgE s e r u m

spec i f ic - p rovoca t ion tests.

a Unite fonctionnelle allergologie generale Centre hospitalier universitaire 2, all6e des Cedres 49033 Angers cedex 01

* Correspondanoe allergolegie@chu-angers.fr

article re~u et acceptd le 22 fevrier 2005,

© Elsevier SAS.

1, Introduction

7 allergie immediate aux moisissures correspond aux manifestations cliniques proteiformes (rhinites, sinusites, asthme, conjonctivite,

eczema, urticaire, cedeme, anaphylaxie [6]) liees aux consequences d'une hypersensibilite immediate IgE dependante du patient vis-&-vis d'allergene fongiques [1 2, 20].

Cette reaction immunitaire paradoxale [18] reste malgr6 d'innom- brables travaux extr6mement surprenante [5]. Elle s'organise dans un contexte de regulation genetique, pluricellulaire (dent les lympho- cytes T et B), et moleculaire multiples autour du pivot constitue par I'immunoglobuline de type E [13] qui assure le couplage entre les allergenes (fongiques) et les cellules cibles (mastocytes et basophiles) par I'intermediaire de deux families de recepteur (Fc~RI et FcsRII). La reconnaissance de I'altergene aboutit & la degranulation par les cel- lules cibles de mediateurs preformes (phase immediate) et neoformes (phase retardee) responsables par leurs proprietes vasoactives et inflammatoires des effets cliniques observes.

cette complexite immunitaire s'additionne celle des allergenes fen- giques. Comment ne pas s'etonner devant I'extraordinaire mosa'J'que d'allergenes presentes par le regne fongique qui, avec ses centaines de milliers d'especes, constitue une interface permanente pour le systeme immunitaire humain soit par voie aeroportee soit par voie digestive. Les moisissures se comportent le plus seuvent comme des a6roallergenes (si l'on considere une valeur moyenne de 1 000 spores par m 3 d'air I'homme inhale en moyenne 1 400 spores par heure) et parfois comme des trophallergenes (notamment les genres Alternaria, Aspergillus, Fusarium, Geotricum, Mucor, Penicillium, Rhizopus) [8, 10].

L'extreme variabilite d'expression allergenique et les difficultes de fabri- cation d'extraits allergeniques de qualite standardises restreignent les capacites du diagnostic medical forcement limite aux allergenes disponibles (tableau I) qui representent une faible pattie du repertoire possible des allergenes fongiques.

II convient donc d'etre prudent en ce qui concerne les valeurs de la prevalence de cette allergie necessairement sous-estimee par manque de moyens diagnostiques. Toutefois les valeurs de 8 & 10 o/0 sent relevees par differents auteurs dans des popullations atopiques europeennes et am6ricaines avec m6me des valeurs plus 6levees au sein de populations pediatriques en particulier du fait du genre Altemaria [19].

Jk I'inverse, il revient aux cliniciens de ne pas confondre une simple sensibilite biologique ou cutanee avec une allergie vraie dent le diagnostique necessite la confrontation de I'ensemble des explorations possibles afin d'affirmer la relation de cause & effet entre I'exposition allergenique fongique et les sympt6mes [22].

2. Le diagnostic d'allergie imrn(~diate aux moisissures

II repose sur I'association et I'analyse d'explorations cliniques, myco- Iogiques et allergologiques dent la synthese permet 6ventuellement

Revue Francophone des Laboratoires, mai 2005, N ° 373 45

D • • O r e OSSler sclentl I ue /

Impact des moisissures sur la sant~ humaine

Genres

Alternaria

Aspergillus

Moisissures

espbces

- alternata - mix : (attemata, Iongipes)

- mix (fumigatus, nidulans, niger) - fumigatus - niger - terreus

Tests cutan~s (igE celtu!a:ires)

Test de provocation (..s~i; oc.iai:re et bronchique)

Dosage deslgE sp6ciliques

s6riques

+ m6

+ m3 et rAsp f1,2,3,4,6. + m20?/m310

+ m309

Aureobasidium pullulans + ml 2

Botrytis cinerea + m7

Cephalosporium acremonium + m202

Chaetomium globosum

Cladosporium - herbarum - mix (cladosporoides herbarum)

Curvularia lunata

Epicoccum purpurescens

Fusarium - solani - monoliforme

Helminthosporium halodes

Merufius lacrymans

Mucor racemosus

Penicillium - frequentans - notatum - mix (notatum, digitatum, expansum)

Phoma betae

Rhizopus - nigricans - stolonifer

Stemphylium botryosum

Trichothecium roseum

Prick IDR

+ + + +

+ -t-

-t-

+

+

+ +

+

4-

-I-

-I-

+ 4-

+ +

+

+

4-

+

+

Ulocladium

+

- botrytis - clartarum

- avenae - mix (nude, tritici) - mix (avenae, tritici, holci, zea)

Ustilago

+ Rm208

+ m 2

+m16

+ rn14 P

+ m9

+ m8

+ m4

+ Rm 202 + m l

+m15

+ m l l

+ m l 0

+ Rm204

+ Rm201

d'6tablir la relation de cause & effet entre I'exposition fongique et les signes cliniques du patient.

Aucun signe ou test pris isolement n'est pathognomonique de cette allergie sauf le declenchement d'une reaction syndromique Iors d'un test clinique qui constitue alors aussi une complication potentiellement redoutable et donc non souhaitable pour le patient.

La t&che du praticien est souvent compliquee par une polysensibili- sation chez ses patients atopiques et il lui revient de faire la part de la responsabilite de chaque allerg~ne associe (acariens, pollens, autres moisissures, etc.) dans I'origine des symptSmes du patient.

II existe par ailleurs en dehors de ce type d'allergies associees, des allergies ,, croisees ,> liees & la presence d'allergenes communs & des esp~ces differentes (exemple : Alternaria, Stemphylium, Ulocladium,

Phoma) [17].

Enfin, les manifestations d'allergie immediates sent le plus souvent isol6s mais peuvent 6tre plus rarement associ6es #. d'autres meca- nismes d'hypersensibilite comme dans la maladie de Hinson-Pepys (aspergillose broncho-pulmonaire allergique) qui associe des mani- festations d'allergie immediate et semi retardes avec presence de precipitines.

46 Revue Francophone des Laboratoires, mai 2005, N ° 3?3

Impact des mo~s~ssu~es su~/,3 sante humame Article

2.1. Exp lora t ions c l in iques

2.1.1. L'anam~se

C'est le temps capital qui permet de suspecter le diagnostic et donc d'orienter les examens complementaires. EIle permet de mieux repondre aux deux questions initiales : Existe-t-il des symptemes compatibles avec une allergie immediate ? Ces symptemes sont-ils compatibles avec une allergie aux moisissures ?

Cela necessite une ecoute attentive et un questionnaire detaille des circonstances et du mode de vie du patient afin de preciser le type, la duree, I'intensite des symptemes et de rechercher une unite de temps, de lieu ou d'action fondamentale & toute suspicion allergique.

En cas de suspicion d'allergie aux moisissures de I'exterieur, I'unite de temps et/ou de lieu sera rapportee aux donnees aeromycologiques eventuellement connues [17].

En cas d'allergies aux moisissures de I'interieur, il conviendra de recher- cher une unite de lieu et/ou d'action (rythme professionnel par exemple) qui idealement debouchent sur une exploration mycologique de la zone suspectee (cf 2.2.), afin d'identifier la ou les especes auxquelles le patient est expose. Cette etape peut etre parfois simplifiee en cas d'allergie professionnelle fongique par la connaissance precise des materiaux utilises (ex : alpha amylase fongique et asthme du boulanger).

2.1.2. L'examen clinique

II recherche la presence de signes cliniques, non specifiques, et qui peuvent etre absents (phase intercritique, absence de stimulation allergenique, traitements re?us).

La muqueuse nasale peut apparaitre p&le, liliacee, inflammatoire en rhinoscopie anterieure ou en naso-fibroscopie.

Les conjonctives sclerales et palpebrales seront examinees en retour- nant les paupieres et en s'aidant d'une lampe & fente afin d'identifier papilles, follicules, nodules de Trantas ou un chemosis associes A la rougeur conjonctivale.

La muqueuse bronchique sera exploree par I'auscultation thoracique & la recherche de sibilances et par la realisation d'une spirometrie pour mettre en evidence un eventuel syndrome obstructif.

2.2. Exp lora t ions myco log iques

Elles seules peuvent permettre de repondre & la troisieme question : ,, A quelles moisissures le patient est-il expose ? ,, et donc d'orienter le praticien sur le choix des allergenes fongiques & tester.

Cependant, ces explorations mycologiques sont rarement realisees (coQts, equipements, competences) et peu de patients peuvent bene- ficier d'une infrastructure du type de I'lnstitut scientifique de sante publique de Bruxelles [17].

2.2.1. Analyse de la flore fongique de I'air atmosph~rique

La technique la plus frequente utilise un capteur de Burkard qui aspire en continu les elements fongiques aeroportes et les impacte sur une surface adhesive transparente. Its sent ensuite identifies au microscope parfois avec difficultes par un aeromycologiste experiment6 qui peut ainsi calculer la concentration des particules fongiques par unite de volume d'air.

Certaines spores peuvent etre identifies assez facilement (Alternaria, Cladosporium, Ulocladium, Stemphylium, Epicoccum, Botrytis, Chaetomium, Scopulariopsis) mais d'autres posent des problemes d'identification (Sporobolomyces) ou ne sent pas differenciables notamment te groupe des petits spores hyalines ,, Aspergillaceae ,, (Penicillium, Aspergillus).

Ces mesures permettent de faire apparaftre une sporulation peran- nuelle pour certaines moisissures (Ascospores, Aspergillaceae, Torula, etc.) alors que d'autres genres ont un rythme saisonnier printanier ou estival (Cladosporium, Altemaria, Ustilago, Botrytis, Epicoccum, Stemphylium) ou automnal (Basidiomycetes).

Par ailleurs, il existe d'importantes variations en fonction des sites de prelevements, (altitude/longitude/latitude), des annees, des jours et meme des moments de la journee (augmentation des ascospores apres la pluie, du Cladosporium en debut d'apres-midi ensoleille, et d'Altemaria en fin d'apres-midi ensoleill#). Ainsi, par exemple, & Bruxelles l'ete, il est enregistre des concentrations de 500 spores par m 3 d'air d'Altemaria 10 jours par an en moyenne occasionnant des symptemes sev~res (asthme), alors qu'a Briangon les concentrations ne depassent pas 50 spores par m 3 d'air, ce qui explique le ben ~qui- libre respiratoire des patients allergiques qui y sejournent.

2.2.2. Analyse de la flore fongique de I'air int~rieur

Elle necessite une enquete mycologique au domicile ou sur le site pro- fessionnel du patient et peut etre realisee par un technicien experimente qui inspecte minutieusement les materiaux et les surfaces & risque afin d'orienter les prelevements. II n'existe pas de methode standardisee permettant de definir de fagon formelle les niveaux de contamination fongique.

Cette etape peut par ailleurs mettre en evidence la cause de la sur- exposition fongique (ex : defauts de ventilation).

Des prelevements d'air sent realises & I'aide de biocollecteurs votu- metriques (type Andersen, SAS, RCS, etc.) qui projettent les spores sur des bandelettes avec milieu nutritif. Celles-ci sent ensuite exami- nees dans un laboratoire de mycologie dans des conditions de tem- perature d'incubation eventuellement variable en fonction du genre recherche (ex : Altemaria & 25 °C. et Aspergflus fumigatus & 37 °C.). Apr~s incubation, les colonies sent identifiees et denombrees (valeurs exprimees en PNC par m 3 d'air). Ces prelevements sent cependant peu utiles Fete du fait des echanges importants entre Fair exterieur et interieur. D'autres part, certaines moisissures sent sous representees dans I'air et sedimentent rapidement dans les poussieres (ex : Aspergillus), ce qui necessite donc d'y associer des prelevements de materiaux et des surfaces suspectes. Ceux-oi peuvent etre realises par examen direct de fragment de materiaux (ex : echantillons de tapisserie contaminee, produits professionnels, plantes), par la technique du ruban adhesif (cellotape), par ecouvillonnage de zones difficilement accessibles ou par empreinte directe des surfaces avec des boftes de contact (Rodac) voire meme par analyse des poussieres aspirees. Les prelevements sent ensuite mis en culture, identifies et denombres avec par ordre de frequence decroissante pour les dix principaux genres retrouves : Cladosporium, Penicillium, Aspergillus, Botrytis, Aureobasidium, Scopulariopsis, Altemaria, Acr#monium, Ulocladium et Mucor.

2.3. Exp lora t ions immuno-a l l e rgo log iques

Gr&ce aux deux etapes precedentes, le praticien peut 6ventuellement cibler les moisissures suspectes & tester. II ne dispose cependant que d'une gamme restreinte d'allergenes (tableau I) dent la plupart ne sent pas standardises & la fois pour des raisons industrielles (technique de culture, cinetique de croissance, methode d'extraction, co0ts, etc.) et mycologiques (centaines de milliers d'especes, expression antigenique variable parfois pour chaque souche, conservation des souches, technique et milieu de culture, etc.).

L'obtention d'allergenes recombinants depuis 1992 [16] offre une nouvelle voix d'exploration par rapport aux antigenes ,, naturels ,, pour I'instant encore limitee en pratique courante aux dosage biologiques d'lgE specifiques seriques (RAST) pour I'Aspergillus fumigatus (Pharmacia/rAsp f1,2,3,4,6). Les allergenes ,, majeurs ,, ont egalement

Revue Francophone des Laboratoires, mai 2005, N ° 373 47

D • • 0 [0 OSSler sclentl I ue /

Impact des moisissures sur la sante humaine

ete clones pour I'Altemaria (rAItal, rAIta2) ainsi que pour le Cladosporium. Toutefois, ces allergenes recombinants ne sont pas forcement reconnus par les IgE du patient qui peuvent 6tre sensibili- ses & des epitopes natifs ,, mineurs ,,. Les progres du clonage devraient permettre d'obtenir une vaste palette d'allergenes monoclonaux qui permettraient alors d'augmenter la sensibilite de detection diagnostique.

Comment tester les allergenes fongiques ? Le clinicien dispose de trois voles d'exploration complementaires.

2.3,1. Les tests cutan~s [ 3 ]

Ils explorent les IgE cellulaires des mastocytes & I'aide d'extraits allergeniques fournis en France par les laboratoires Allerbio et Stallergenes. II convient d'utiliser les extraits de genres separes et non les melanges.

Ces tests doivent ~tre realises dans des conditions strictes & distance de la prise de tous traitements qui pourraient fausser la reactivite cuta- nee (ex : anti H1 ) en comparant les resultats aux temoins negatif (serum physiologique) afin d'eliminer un dermographisme, et positif (histamine) afin de s'assurer d'une bonne reactivite cutanee.

Malgre ceci, il existe des defauts de sensibilite et de specificite du fait de I'insuffisance de la qualite des extraits et parfois de la difficulte d'interpretation des tests.

La lecture se fait & la vingtieme minute en quantifiant la dimension de la papule centrale mesuree en millimetres, et I'erytheme peripherique qui realise une lesion urticarienne avec prurit (triade de Lewis) et en rapportant ces valeurs & celles des temoins.

L'interpretation du resultat est donc parfois subjective (en particulier Iorsque I'ecart entre les temoins est faible et/ou Iorsque ta valeur du test est inferieure & la moitie du temoin positif) et necessite donc une bonne experience de la pratique allergologique.

Les prick-tests, simples, rapides, peu douloureux, consistent a placer une goutte d'allergene glycerinee sur la peau du patient qui est ensuite transpercee & I'aide d'une aiguille fine specialement calibree. La repro- ductibilite de cette technique est bonne et de realisation peu dange- reuse avec une gamme d'allergenes disponibles plus vastes que pour les intra-dermo reactions (IDR).

Les IDR sont realisees & I'aide de lyophilisats reconstituees extem- poranement avec du serum physiologique mais il n'existe que six extraits de moisissures disponibles actuellement sous cette forme (tableau I). Elles permettent de tester des concentrations croissantes d'allergenes toutes les 20 minutes augmentant ainsi la sensibilite des tests. En revanche, les IDR sont douloureuses et peuvent declencher des reactions syndromiques, qui, si elles prouvent le diagnostic de fagon absolue, constituent une complication potentietlement grave et donc non souhaitable pour le patient.

2 , 3 , 2 , Les tests biologiques in vitro

IIs recherchent la presence d'lgE specifiques seriques, la demande de ces tests etant orientee par les etapes precedentes.

Toutefois, dans la mesure o~J les reactifs utilises in vitro peuvent ~tre differents des allergenes fongiques in vivo et des allergenes natifs, il n'existe pas necessairement de concordance avec les tests cutanes et I'histoire clinique.

Seules les techniques de dosage d'lgE specifiques a I'aide de tests unitaires composes d'un allergene unique doivent etre retenues (RAST). EIles relevent actuellement de nombreux fournisseurs [9] (Bayer Diagnostics, DPC, J21 Elitech, LabBo et Pharmacia) qui utili- sent des techniques tres differentes (fixation de I'allergene, nature du support, mode de couplage, standard, marqueur, mode de lecture, expression des resultats, etendue de mesures).

Les resultats obtenus sont quantitatifs mais en I'absence de standard international les unites utilisees sont variables, ne permettant pas la comparaison des resultats.

Parmi la gamme d'allergenes fongiques utilises in vitro (tableau I) appa- raissent cinq allergenes recombinants (rAspf/Pharmacia) qui pourraient permettre d'ameliorer le diagnost[que en terme de qualite et de reproductibilit&

Par ailleurs, si I'absence d'lgE detectees peut traduire un defaut de sensibilite du test, la presence d'un taux d'lgE superieur & la normale de la technique utilisee peut correspondre & un defaut de specificite du test, & une sensibilite vraie non synonyme d'allergie chez un patient atopique polysensibilise ou & une vraie allergie.

2.3.3, Les tests de provocation (TP)

IIs constituent theoriquement I'etalon or du diagnostic d'allergie imme- diate en prouvant par la reproduction des sympt6mes la relation avec I'allergene fongique.

N6anmoins, les TP sont limites par : - le defaut d'extraits fongiques disponibles (uniquement six corres- pondants & cinq genres diff6rents (tableau I) ; - les risques anaphylactiques encourus par le patient justifiant un consentement ecrit eclaire, une surveillance medicale attentive, des moyens de reanimation medicale, I'absence de contre-indications d'ordre general et I'absence de prise de b6ta bloqueurs ; - la necessite pour le patient de presenter un examen clinique nor- mal avant le debut du test (ce qui est doric restrictif pour les allergies chroniques) et & distance de la prise de tout traitement local ou general qui pourrait modifier la reaction tissulaire exploree.

2.3.3.1. TP conjonctivale (TPC)

Codifie par Abelson et al. [1 ], le TPC justifie un examen minutieux du patient avant le debut du test (en particutier avec un examen & la lampe & fente) afin de s'assurer que les conditions basales sont respectees, le TPC ne pouvant etre pratique qu'en dehors de toute poussee aigu&

Les indications concernent essentiellement la kerato-conjonctivite vernale, certaines conjonctivites aigu~s saisonnieres et certaines conjonctivites chroniques sous reserve de I'absence d'inflammation du segment anterieur de I'oeil au moment du test.

Les criteres cliniques de surveillance, au nombre de quatre (rougeur, prurit, larmoiement, chemosis) sont cotes en fonction de leur intensite (tableau II) 10 & 15 minutes apres I'instillation oculaire (l'oeil contro- lateral recevant du serum physiologique).

Un TPC est considere comme positif Iorsque le score total obtenu est sup6rieur ou egal & cinq, et necessite donc alors I'arr~t du test.

Dans le cas contraire (score inf6rieur & cinq), on passe & I'instillation d'une concentration superieure avec un maximum de six paliers allant de trois & cent IR (indice de reactivite) pour un produit standardise (Alternaria).

II faut noter que les reactions systemiques sont assez rares au cours des TPC qui permettent parfois un diagnostic et donc un traitement original [15] m~me s'il existe une certaine subjectivite d'interpretation obligatoire du fait des criteres analyses.

2.3.3.2. TP nasal (TPN)

Les m6mes allergenes fongiques peuvent etre utilises pour la realisation d'un TPN en surveillant le score clinique subjectif determine par le patient (tableau III).

En revanche, il est possible de coupler le TPN & la mesure objective des resistances des voles nasales [7, 1 1] soit par rhinomanometrie anterieure active (Raa) soit par la mesure du peak flow inspiratoire nasal (Pnif). Propose par Youlten depuis 1980, le Pnif constitue un petit outil

48 Revue Francophone des Laboratoires, ma12005, N ° 373

Impact des mo~s~ssu~es su~/<3 sante humame Article

Prurit Absent Faible Moyen Severe Insupportable, ou intermittent ou permanent permanent douleurs

sans frottement des yeux sans frottement des yeux avec frottement des yeux

Rougeur Absent Faible ou Iocalisee dans un quadrant

Larmoiement Absent Faible legerement humide

Chemosis Absent Leger separation conjonctive

sclere detectable avec LAF

Moderee ou diffuse

Modere quelques larmes

Moder6 soulevement conjonctival visible au niveau du limbe

Severe diffuse

Important larmes ruisselant sur la joue

Severe conjonctive ballonnee

(rare)

Obstruction nasale Absent Partielle sur une seule narine

Eternuements Absent Inferieurs & 3

Rhinorhee Absent

Partielle bilaterale ou totale sur une narine

3 4 5

Totale bilaterale

Superieurs & 5

Legere Moyenne Importante

Prurit nasal Absent Present

Prurit pharynge Absent Pr6sent

Prurit oonjonctival Absent Present

simple peu cot3teux, precis, constitue d'un cylindre de mesure et d'un masque facial facile & mettre en oeuvre. Les resultats sent exprimes en litres (mesure d'un flux d'air), le patient etant son propre temoin, les variations de vateur etant plus importantes que des valeurs arbitraires.

Ces tests dynamiques sont limites par une bonne cooperation du patient (le maniement de I'appareil devant etre explique), par le rythme nasal circadien et par I'absence d'obstruction nasale precedant le test. Afin d'eviter ce probleme de cooperation du sujet, certains auteurs [21] ont propose la realisation d'une thermographie faciale & I'aide d'une camera infrarouge afin de mesurer la congestion nasale due a la vase- dilatation qui entraine une augmentation de la temperature cutanee nasale.

Le TPN est considere comme positif Iorsque le score clinique s'eleve de cinq par rapport au score mesure apres I'inhalation de serum physiologique et/ou en cas de doublement des r6sistances nasales.

2.3.3.3. TP brenchique (TPB)

Malgre I'application de regles strictes de r6alisation, la pratique des TPB demeure tres complexe [14].

Le TPB necessite des conditions basaies satisfaisantes et un VEMS superieur & 70 % des valeurs theoriques.

Le TPB peut etre realise soit sous forme de test r6aliste qui cherche a. reproduire les conditions reeltes d'exposition aux atlergenes fongiques professionnels suspectes (ce qui est difficile), soit sous forme de TP conventionnel avec un allergene lyophilise administre au moyen d'un

n6buliseur. II conviendrait theoriquement d'utiliser des nebuliseurs produisant des particules proches de la realite et donc en fonction de la taille des allergenes fongiques.

II peut exister un defaut de sensibilite lie & la diff6rence entre les condi- tions du test et les conditions r6elles ou du fait de doses insuffisantes ou d'allergenes de mauvaise qualit&

D. I'inverse, il peut exister un defaut de specificite du fait de I'hyper reactivite bronchique non specifique (HRBNS) (effet particulaire, manoeuvres physiques expiratoires, mecanismes irritatifs chimiques), car la reaction bronchique & I'allergene depend & la fois du degre d'allergie et de I'HRBNS qui, si elle est importante, contre indique m6me la realisation du test et qui, de ce fait, devrait 6tre mesuree prealablement [2].

2.3.3.4. TP oral (TPO)

II s'agit d'une situation rare decrite par Hoff [10], Iorsque I'allergene fongique se comporte comme un trophallergene.

3. Conclusion

L es efforts des industriels, pharmaciens, mycologues, cliniciens et des pouvoirs publics (co~ts, recherches 6pidemiologiques)

devraient permettre de mieux comprendre le r61e des allergenes fongiques dans la survenue des manifestations allergiques [4] en

Revue Francophone des Laboratoires, mai 2005, N ° 373 49

D • • O f O OSSler sclentl I ue /

Impact des moisissures sur la sant~ humaine

fournissant au clinicien les outils adaptes & ce diagnostic difficile. Comment diagnostiquer une allergie aux Basidiomyc(}tes alors que nous ne disposons d'aucun reactif en pratique courante ?

Le developpement du clonage des allerg4mes fongiques permettra de mieux caracteriser le profil immunitaire des patients atteints. Cependant, cette t&che restera complexe du fait de la grande varia- bilit(~ possible de la reponse immunitaire vis-a.-vis de tres nombreux 6pi- topes, ce qui & I'echelon du r6gne fongique represente probablement plusieurs centaines de milliers de determinants possibles.

Le diagnostic etiologique dolt donc ~tre oriente par I'enqu6te myco- logique afin de preciser les allergenes & tester par I'allergologue & raide d'extraits de qualite. L'originalite de la demarche allergologique trouve

ici pleinement son sens par une analyse multifactorielle des symptSmes du patient de son environnement, et des explorations complementaires multiples.

Le patient dolt rester au centre de la preoccupation diagnostique d'o5 decoule la strategie therapeutique. L'eviction reste souvent la mesure la plus adaptee m6me si elle est parfois difficile & realiser (coLts, risques professionnels), tJimmunotherapie specifique est reser- vee aux diagnostics de certitude Iorsque les mesures d'eviction sont impossibles, les symptSmes sev~res, & condition de disposer d'un extrait allergenique therapeutique de qualite comparable & celle utilisee pour le diagnostic, et en I'absence de contre-indications ou d'atlergies associees.

R f rences [1] Abelson M.B., Chambers W.A., Smith L.M., Conjiunctival allergen challenge, A clinical approach to studying allergic conjonctivitis, Arch. Ophtalmol. 108 (1990) 84-88. [2] Bessot J.C., Pauli G., L'asthme professionnel, Margaux Orange, Paris, (1999). [3] Bousquet J, Michel EB., Tests cutanes d'allergie immediate, in : Charpin J., Vervloet D., Traite d'aller- gologie, Flammarion, Pads, 1992, Chap. XXXII, 386-395 [4] Cakmak S., Dales R., Bumett R., Judek S. et coll., Effect of airborne allergens on emergency visits by children for conjunctivitis and rhinitis, Lancet 359 (2002) 947-948. [5] Dessaint J.E, Uimmunoglobutine E, synthese, r~cepteurs, in : Vervloet D., Magnan A., Trait6 d'allergologie, Flammadon, Paris 2004, Chap. XV. [6] Drouet M., Bouitlaud E., Reaction anaphylactique & I'Aspergillus, Allergie tmmunoL 28 (3) (1996) 88-89. [7] Ghaem A., Dessange J.P. et al., Exploration par rhinomanometrie des malades atteints d'allergie res- piratoire, Bull. Eur. Physiopathol. Respi. 22 (1986) 443-449.

[8] Gumowski EL., Levures et moisissures digestives et allergies, Med. Hyg. 47 (1989) 1976-1986.

[9] Hamberger C., Guilloux L., Les m6thodes de recherche des IgE specifiques, Spectra Biol. 134 (2oo3).

[1 o] Hoff M., Tr0eb R.M., Ballmer-Weber B.K. et aL, Immediate-type hypersensitivity reaction to ingestion of mycoprotein in a patient allergic to molds caused by acidic ribosomal protein P2, J. Allergy Clin. lmmunol. 111 (2003) 1106-10.

[11] HolmstrSm M. et at., Assessment of nasal obs- truction, Comparison between rhinomanometry and nasal inspiratory peak flow, Rhinology 28 (1990) 191-196.

[12] Homer W.E, Helbling A., Salvaggio J.E., Lehrer S.B., Fungal allergens, Clin. MicrobioL Rev. 8 (2) (1995) 161-179.

[13] Ishizaka T., Ishisaka K., Orange R.P., Austin K.E, The capacity of human IgE to mediate the release of histamine and slow reacting substance of anaphylaxie from monkey lung, J. ImmunoL 104 (1972) 335-338.

[14] Lieutier-Colas E, Kopferschmitt M.C., Pauli G., Les tests de provocation bronchiques dans rasthme correspondent-ils & la r6alit6 ?, Rev. Ft. Allergol. Immunol. Clin. 43 (2003) 310-313.

15] Moneret-Vautrin D.A., Mouton C., Flechon J.P., I

Petit C., Conjonctivite printaniere par allergie r6agi- nique & Stemphylium botryosum, Rev. Fr. AIlergol. Immunol. Clin. 26 (1986) 39-42.

[16] Moser M., Crarneri R. et al., Cloning and expres- sion of recombinant Aspergillus fumigatus allergen I/a (rAspl/a) with IgE binding and type I skin test acti- vity, J. ImmunoL 149 (1992) 454-460.

[17] Nolard N., Beguin H, Moisissures, in : Vervloet D., Magnan A., Trait6 d'allergologie, Flammarion, Paris 2004, Chap. XXXlV, 357-360.

[18] Pottier P., Richet C, De I'action anaphylactique de certains venins, C. R. Soc. Biol. (Paris) 54 (1902) 170. [19] Raherison C., Viltanueva P., Labarthe E, Taytard A., Tunon de Lara J.M., Asthme et sensibili- sation & Altemaria : dennees 6pid6miologiques, Rev. Fr. Allergol. ImmunoL Clin. 38 (1998) 35?-360. [20] Receo E, Murris M., Mallea M., Linas M.D., Allergenes fongiques, Rev. Fr. Lab. 281 (1996) 21- 28.

[21] Seppey M, Hessler C. et al., Facial thermo- graphy during nasal provocation test with histamin and allergen, Allergy 48 (1993) 314-318.

[22] Vervloet D., De rexposition allergenique & t'apparition de la maladie, Rev. Ft. Allergol. Immunol. Clin. 1 (2003) 31-35.

i i

50 Revue Francophone des Laboratoires, mai 2005, N ° 373