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Le praticien en anesthésie réanimation© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

rubrique pratique

Anesthésie et patient migraineux : y a-t-il des précautions à prendre ?

Claude Mann

Correspondance :

Claude Mann, Centre anti-Douleur, Hôpital Saint-Eloi, CHU,80 avenue Augustin Fliche, 34295 Montpellier cedex 5. c-mann@chu-montpellier.fr

a migraine est une maladie très fréquente et sous-diagnosti-quée. Sa prévalence est estimée chez l’adulte entre 12 et15 %, avec une prédominance féminine de 3 femmes pour

1 homme (1). D’origine neurovasculaire, la migraine obéit proba-blement à des facteurs d’origine génétique. À la suite d’un stimu-lus variable (stress, hormonal, alimentaire, sensoriel…) transmispar le système trigéminal, la crise douloureuse correspond à unevasodilatation et une inflammation méningée. S’il paraît acquisque la sérotonine joue un rôle majeur de neurotransmetteur,d’autres substances neuroactives comme la dopamine, l’histamine,la CGRP… sont vraisemblablement également impliquées (2).Habituellement, le patient migraineux gère lui-même sa crise : ils’isole, évite les situations de stress et a une forte tendance às’automédiquer. Dans un environnement chirurgical pour le moinsagressif et déstabilisant, il sera dans les pires conditions. L’anes-thésiste sera donc logiquement sollicité en première ligne. Avantcela, lors de la consultation de préanesthésie du patient migraineux,il devra d’abord répondre à la question du choix de la techniqued’anesthésie. Il importe aussi de bien connaître la spécificité destraitements antimigraineux, qu’ils soient de fond et/ou de la crise,et leurs interactions avec les traitements périopératoires.

Reconnaître la migraine

La migraine typique

évolue par crises récurrentes séparées par desintervalles libres de toute douleur. Le diagnostic repose sur les cri-tères diagnostiques établis par l’

International Headache Society

qui permettent de distinguer la migraine avec aura et sans aura

L

(tableaux 1 et 2)

. Il existe quatre types d’auras : visuels (99 % desauras, anciennement dénommés migraines ophtalmiques), sensi-tifs, aphasiques et moteurs (1).

Il est parfois difficile de distinguer

migraine et céphalées de ten-sion

, qui sont des céphalées bilatérales et moins intenses. Il n’estpas rare que les patients décrivent des céphalées mixtes où lesdeux entités sont intriquées. Il est essentiel de connaître uneforme sévère de céphalées mixtes : les

céphalées chroniques quoti-diennes

(CCQ). Les crises de migraine, typiques, évoluent progres-sivement vers un rythme douloureux (quasi) quotidien, sur unfond céphalalgique permanent plus diffus et moins intense (3). Lamajorité de ces patients abusent des antalgiques, parfois de façon

Tableau 1Critères de la migraine sans aura.A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D.

B. Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures (sans traitement).

C. Céphalées ayant au moins deux des caractéristiques suivantes :– unilatérale ;– pulsatile ;– modérée ou sévère ;– aggravation par les activités physiques de routine.

D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères suivants :– nausée et/ou vomissement ;– photophobie et phonophobie.

E. Examen clinique normal entre les crises.

Tableau 2Critères de la migraine avec aura.A. Au moins deux crises répondant au critère B.

B. Au moins trois des quatre caractéristiques suivantes :– un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles ;– le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus

de 4 minutes et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennent successivement ;

– la durée de chaque symptôme n’excède pas 60 minutes ;– la céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximal

de 60 minutes, mais parfois commence avant ou pendant l’aura.

C. Examen clinique normal entre les crises.

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Claude Mann

impressionnante, ce qui paradoxalement aggrave la symptomato-logie douloureuse et aboutit à une résistance au traitement (3).

D’autres céphalées sont possibles

. Chez un migraineux connu, lediagnostic est généralement facile et les examens complémentairesinutiles. En périopératoire, il faut toujours évoquer un AVC, voireune méningite septique ou aseptique ou exceptionnellement unethrombose veineuse corticale. Ainsi, en présence d’une anomalieà l’examen clinique ou devant une céphalée dite « en coup de ton-nerre » — céphalée aiguë sévère s’installant en moins d’uneminute et persistant plus d’une heure — le scanner sans injectionou une IRM cérébrale en urgence sont impératifs (1). Pourmémoire, rappelons que la classique céphalée post-effractiondure-méro-arachnoïdienne, habituellement en casque, est typique-ment posturale, calmée par le décubitus et aggravée par la positionassise ou debout (4).

À la consultation d’anesthésie

Le patient migraineux est typiquement une personne inquièteet anxieuse, grande consommatrice d’antalgiques et pratiquantl’automédication. Il est essentiel que le patient soit, à l’issue de laconsultation d’anesthésie, rassuré sur la capacité et la détermina-tion de l’anesthésiste à savoir aussi gérer sa maladie migraineuse.

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Le patient migraineux est typiquement une personne

inquiète et anxieuse, grande consommatrice

d’antalgiques et pratiquant l’automédication

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Le choix de la technique d’anesthésie

sera clairement expliqué aupatient, ainsi que les interactions éventuelles entre les médica-ments de l’anesthésie et ceux de la migraine. En fait, l’anesthésien’aggrave, ni n’améliore la migraine. En revanche, on sait quel’angoisse et le stress, qui en l’espèce sont liés à l’acte chirurgicalet anesthésique, sont des facteurs déclenchants. Il en va de mêmed’une série de facteurs environnementaux (lumière, bruit, odeur,alimentation…) qu’il est difficile d’éviter dans le contexte. Le bonsens plaide pour l’utilisation d’une prémédication anxiolytique(particulièrement en cas de CCQ) sans qu’il soit possible de recom-mander une molécule plutôt qu’une autre. Certains protocolesde prémédication utilisent des antalgiques non spécifiques (para-cétamol, AINS ou plus récemment gabapentine…) dans un butd’analgésie postopératoire préventive. Leurs propriétés antimi-

graineuses prophylactiques pourraient être exploitées mais ellesn’ont pas été évaluées dans ce cas précis.L’incidence et la sévérité des accès migraineux au réveil d’une anes-thésie générale sont inconnues. La pratique courante de l’analgésieanticipée par l’administration de paracétamol et/ou AINS devrait entoute logique conférer une certaine protection contre les céphalées.Expérimentalement, on a pu montrer que les agents de l’anesthésiepouvaient interagir avec les systèmes vasoactifs impliqués dans laphysiopathologie de la migraine, en particulier le système sérotoni-nergique (5). Cependant, ces modulations sont extrêmement com-plexes eu égard à la multiplicité des récepteurs en cause. En effet,selon la nature du récepteur à la sérotonine concerné — parmi ladouzaine actuellement répertoriée — la sérotonine pourrait tantôts’opposer à la crise migraineuse, tantôt au contraire contribuer àson déclenchement. Il est donc difficile de recommander un proto-cole d’anesthésie générale plutôt qu’un autre. Ainsi, dans unerécente méta-analyse, Gupta et coll. ont rapporté que l’incidencedes céphalées postopératoires était similaire après une anesthésiepar sévoflurane, desflurane ou propofol (6).Aucune étude n’a évalué si les anesthésies médullaires majoraientle risque de céphalées par rapport à la population générale. Ainsi,jusqu’à preuve du contraire, un terrain migraineux n’est pasconsidéré comme un facteur de risque de céphalées après brèchedure-méro-arachnoïdienne.

Le recueil exhaustif du traitement

complétera la consultation. Letraitement de la migraine est double : traitement des crises et trai-tement de fond. Parmi les traitements de la crise, on peut citernotamment les triptans et les AINS, tandis que les traitementsde fond comprennent notamment les dérivés de l’ergot de seigle,l’amytriptiline et les bêtabloquants. D’une façon générale, on peutconsidérer qu’il faut laisser à disposition des patients ses médica-ments habituels de la crise, pour le cas où une crise surviendrait enpré- ou en postopératoire. Pour le traitement de fond, le principe estde le reprendre le plus rapidement possible après l’intervention. Parprécaution cependant, on demandera au patient de ne pas utiliserles dérivés ergotés

(tableau 3)

dans les heures qui précèdent l’inter-vention. Ces produits font courir un risque d’ergotisme, avec possi-bilité de nécrose des extrémités lorsqu’ils sont associés avec unmacrolide (érythromycine…), une streptogramine (Synercid®), cer-tains antifongiques (Vfend®) ou le diltiazem (Tildiem®). Associés àun sympathomimétique indirect (éphédrine), ils accentuent le ris-que de poussée hypertensive. De même, après l’intervention, lesdérivés ergotés en traitement de fond ne seront repris qu’après avoirvérifié l’absence d’interaction médicamenteuse.Enfin, on recherchera systématiquement une prise d’aspirine,seule ou plus fréquemment en association (Actron®, Céphyl®, Mig-priv®, Novacétol®, Polypirine®, Céphalgan®…), prise rarement

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Anesthésie et patient migraineux : y a-t-il des précautions à prendre ?

évoquée spontanément. En fonction du geste, la poursuite du trai-tement sera autorisée ou remplacée par un AINS dont l’efficacitéest équivalente. Ces décisions doivent être bien expliquées tantles patients migraineux sont attachés à leur traitement.

En postopératoire

Les principes thérapeutiques

seront expliqués au patient :

– évaluer l’intensité de la douleur en distinguant la douleur post-opératoire et la céphalée ;

ne pas interrompre le traitement de fond, si le patient en a un,plus de 24 à 48 heures

(tableau 3)

. Si la voie orale reste inutilisableaprès ce laps de temps, un relais IV est possible avec les bêta-bloquants ou le Laroxyl® ;

– maintenir une antalgie par paracétamol et/ou AINS (en l’absencede contre-indication), de préférence aux opiacés ;

– l’intérêt des opiacés n’est pas établi dans la crise migraineuse(1) et ils peuvent en revanche majorer certains symptômes asso-ciés tels les nausées et les vomissements.

La crise de migraine

Si le patient n’a pris aucun traitement antalgique ou simplementdu paracétamol sans succès, un AINS est proposé en premièreintention, associé au métoclopramide en cas de nausées. Rappe-lons que l’aspirine est plutôt à éviter dans la période périopéra-toire, que le paracétamol injectable a une efficacité discutable en

cas de crise sévère (7) et que le néfopam n’a pas été évalué dansce contexte. Si les AINS sont inefficaces après 2 heures, un traite-ment spécifique par un triptan ou un dérivé ergoté est indiqué

(tableau 3)

. Ces molécules, en agissant sur les récepteurs de lasérotonine 5HT1B/D, inhibent l’inflammation neurogène et lavasodilatation. On préférera utiliser le médicament habituel dupatient par voie orale ou au besoin par voie injectable ou per-nasale. La prise d’un dérivé ergoté ne sera autorisée qu’aprèss’être assuré de l’absence d’interaction médicamenteuse (voir plushaut). Rappelons enfin que l’association d’un triptan et d’undérivé ergoté est formellement contre-indiquée (risque de pousséehypertensive et de vasoconstriction coronaire) ; il faut respecterun délai de 24 heures entre les deux prises.

Les nausées-vomissements

En périopératoire, les antécédents migraineux constituent un fac-teur de risque de nausées postopératoires (8) pouvant justifierune prévention antiémétique systématique. Paradoxalement, lemétoclopramide qui réduit l’incidence des nausées associées à lamigraine (1) et aurait une action antalgique propre sur la crise(9), est inefficace sur les nausées et vomissements postopératoiresdont la prévention repose sur le dropéridol, la dexaméthasone et/ou les sétrons. Les sétrons bien qu’ils soient susceptibles de pro-voquer des céphalées brèves et peu intenses (10), ont aussi despropriétés antimigraineuses (11).

Les céphalées chroniques quotidiennes

Les patients souffrant de CCQ,

fragiles psychologiquement (anxio-dépressifs), nécessitent une attention toute particulière. L’aggra-vation des céphalées s’explique en grande partie par un abusantalgique : paracétamol, codéine, triptans… souvent associés àdes benzodiazépines (3). La période postopératoire n’est pas lebon moment pour procéder à un sevrage. Si une rupture thérapeu-tique malencontreuse avait toutefois lieu, un syndrome de sevragepeut apparaître avec anxiété, irritabilité, troubles digestifs, per-turbation du sommeil et, élément pathognomonique, l’acutisationdes céphalées dites de rebond (3). Il est donc essentiel de mainte-nir le traitement antalgique. Parfois même en dehors du contextede sevrage avéré, le tableau douloureux peut décompenser sousforme de céphalalgies intenses, permanentes et rebelles aux antal-giques conventionnels. Une prise en charge psychothérapeutiquedoit alors être entreprise rapidement et poursuivie après l’hospita-lisation. Dans l’urgence, on recommandera le Laroxyl® le soir, 25à 100 mg (per os ou IV) à dose progressivement croissante, asso-cié à de petites doses de benzodiazépines.

Tableau 3Médicaments utilisés dans le traitement de la migraine.Traitement de la crise Traitement de fondDérivés de l’ergot

• Dihydroergotamine (intranasale ou solution injectable)

• Ergotamine (Gynergène caféine®)

Dérivés de l’ergot• Dihydroergotamine

(Ikaran®, Séglor®, Tamik®)• Méthysergide (Désernil®)

Triptans• Almogran®, Relpax®, Naramig®,

Zomig®• Imigrane® (intranasale

ou solution injectable)

Bêtabloquants

Antisérotoninergiques

(Sibélium®, Sanmigran®, Nocertone®, Vidora®)

Traitements non spécifiques• AINS, aspirine• paracétamol

Antidépresseurs tricycliques (Laroxyl®)Antiépileptiques (Neurontin®, Dépa-kine®)

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Claude Mann

Conclusion

Le patient migraineux ne nécessite pas une prise en charge spéci-fique en périopératoire, mais trois points essentiels doivent êtresoulignés :– recourir à une antalgie prophylactique périopératoire par AINSet/ou paracétamol ;– connaître les interactions médicamenteuses éventuelles de cer-tains anti-migraineux, particulièrement les dérivés ergotés ;

– savoir prendre en charge les formes rebelles de migraines ayantévolué vers des céphalées chroniques quotidiennes.

Rappelons enfin que la plainte douloureuse chez le patient migrai-neux est aussi le mode d’expression d’une angoisse profondegénérée par le diagnostic, le pronostic chirurgical, les séquelles ethandicaps éventuels. Cette plainte peut être déroutante pourl’entourage comme pour les soignants et ne doit pas conduire leprescripteur, mis en échec, à une escalade thérapeutique inadap-tée, comme par exemple le recours aux opioïdes forts.

Références

1. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge diagnostique et thérapeuti-que de la migraine chez l’adulte et chez l’en-fant : aspects cliniques et économiques — Re-commandations. Octobre 2002. www.anaes.fr.

2. Baron JC, Hamon M, Launay JM. Physiopatho-logie de la migraine. In : La migraine, con-naissances descriptives, traitements et pré-vention. Éditions INSERM, 1998:97-129.

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