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Apport de la CFAOen implantologie

IMPLANTOLOGIE

• G. MAILLE | P. MARGOSSIAN | É. LOYER | C. NIBOYET

Fig. 1 - Situation clinique.

Au cours des cinq dernières décen-nies, l’apparition des implants et l’évo-lution de l’adhésion ont modifié l’ap-proche traditionnelle de la dentisterierestauratrice, en améliorant la ges-tion des risques prothétiques et endéveloppant le concept de moindremutilation tissulaire. Ces change-ments de paradigme s’accompagnentd’une véritable révolution numériquedans nos cabinets et laboratoires : del’acquisition à la fabrication, en pas-sant par des logiciels de conceptionassistée de plus en plus sophistiqués,la part des techniques artisanales necesse de diminuer au profit d’un fluxnumérique permettant d’obtenir desinfrastructures d’un même niveau dequalité avec un gain de temps cer-tain, une grande fiabilité et une excel-lente reproductibilité [1]. La CFAOoffre en effet une précision de jointdento-prothétique de 60 à 70 µm etles systèmes de fabrication permet-tent de travailler plusieurs matériaux,tels que le titane, la zircone, lesalliages de métaux, les résines, lescomposites…, par technique sous-tractive ou additive [2-4]. Les logiciels

de conception performants permet-tent de facilement concevoir des infra-structures parfaitement homothé-tiques : ainsi, la partie cosmétique,continue et uniforme, voit sa résis-tance être renforcée.L’implantologie bénéficie pleinementde ces apports de la CFAO en ce quiconcerne :• la réalisation de piliers et d’arma-ture pour les reconstitutions à deuxniveaux ;• la réalisation de reconstitutiondirecte implant ;• la réalisation de piliers anatomiquesdont le profil d’émergence respec-tera parfaitement le berceau gingi-val préalablement organisé ;• les reconstitutions plurales, en per-mettant une précision absolue et uneexcellente passivité des armatures.Deux situations cliniques vont nouspermettre de mettre en évidence cesavancées techniques au profit de l’im-plantologie orale.

COIFFE IMPLANTAIRESCELLÉELa première situation clinique pré-sente une restauration par coiffe céra-mique unitaire sur armature zirconescellée sur 35, dent naturelle, et 36scellée sur implant (fig. 1). Après laprise d’empreinte conventionnelleavec transfert et coulée du modèle,celui-ci est numérisé une premièrefois afin de réaliser le pilier prothé-tique de 36. L’axe de l’implant estmatérialisé et le pilier est conçu àl’écran de manière à s’inscrire dansle couloir dentaire, tout en respec-tant les concepts mécaniques derétention, stabilisation et insertion ;la modélisation des limites cervicalespeut être optimisée [5] afin d’assurer

un soutien idéal de la muqueuse péri-implantaire (fig. 2 à 4).Une fois usiné, le pilier est replacé surle modèle de travail et une nouvellenumérisation est effectuée afin deréaliser les infrastructures des coiffesunitaires (fig. 5). Après matérialisationde l’espacement virtuel, le techniciende laboratoire va concevoir les chapesà partir d’un coping puis travailler lesformes de contour afin de les rendrehomothétiques à l’enveloppe finalede la reconstitution prothétique. Cetteétape, primordiale, garantit le soutiendu matériau cosmétique et, ainsi, sapérennité (fig. 6 à 8). En fonction dulogiciel ou de la technique choisie, ilest également possible de réalisercette réduction homothétique [6-7] :• soit à partir d’un élément issu d’unebase de données ;• soit à partir du scannage du pro-jet prothétique.Des alertes logicielles permettent dene pas dépasser les épaisseurs mini-males relatives au type de matériauutilisé et de respecter les sections mini-males des connexions lors de la réa-lisation d’éléments pluraux [8].Après usinage et frittage, les chapessont essayées cliniquement afin devalider leur adaptation.Elles sont repositionnées sur le modèlede travail (fig. 9) et le céramiste peutalors procéder à la stratification ducosmétique pour obtenir les restau-rations finales (fig. 10).

ÉDENTEMENT TOTALMANDIBULAIREPour cette seconde situation clinique(fig. 11), le patient a bénéficié d’unemise en charge immédiate sur6 implants dotés de piliers droits parprothèse transvissée (MUA Nobel

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Fig. 5 - Le pilier usiné est repositionné sur le modèle detravail.

Fig. 6, 7 et 8 - Conceptiondes armatures. On notera laforme homothétique visantau soutien du cosmétique.

Fig. 2, 3 et 4 - Modélisationdu pilier implantaire.

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Fig. 10 - Visualisation des réalisations prothétiques finales.Fig. 9 - Visualisation des chapes sur modèle de travail, après frittage.

Fig. 12 - Empreinte au plâtre (Snow White, Kerr).Fig. 11 - Situation clinique.

Fig. 13 et 14 - Mise en articulateur et projet thérapeutique.

Biocare). À 4 mois postopératoires,la conception de la prothèse d’usagepeut débuter et la réalisation de l’ar-mature en titane par un procédé deCFAO apporte différents avantages :• l’usinage du bloc de titane permetd’obtenir des infrastructures avec uneadaptation et une passivité parfaitesqu’il est difficile d’obtenir avec lestechniques conventionnelles de cou-lée en alliage précieux (déformationsur les longues portées, nécessité desoudures secondaires) associées à uneréduction des coûts et du poids [9] ;• la modélisation de l’infrastructuregrâce au logiciel de CAO permet, parla technique du double scannage, uneparfaite corrélation entre le projet thé-

rapeutique et l’armature, assurantainsi le soutien de la partie cosmé-tique et une adaptation de la forme(en T ou L) de la barre au couloir pro-thétique, au profil d’émergence desimplants et aux tissus de soutiens.Ainsi, après l’empreinte de la situa-tion des piliers réalisée au plâtre [10]

(fig. 12), les modèles sont montéssur articulateur en utilisant la pro-thèse transitoire dont les caractéris-tiques fonctionnelles ont été validéespar le patient durant la période demise en charge : le montage esthé-tique peut alors être réalisé (fig. 13et 14).

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Fig. 18 et 19 - Validation de l’armature virtuelle.

Fig. 15, 16 et 17 - La techniquedu double scannage permetl’adaptation parfaite entrela forme de l’armature et leprojet prothétique.

Grâce à la numérisation du modèleà laquelle est superposée celle du pro-jet prothétique, le technicien de labo-ratoire va élaborer virtuellement l’ar-mature qui répond au mieux auxexigences mécaniques et fonction-

nelles de la reconstruction : épaisseuret forme du matériau, soutien du cos-métique (fig. 15 à 17). L’armature vir-tuelle ainsi validée (fig. 18 et 19) estusinée (fig. 20 à 22), puis validée cli-niquement : la passivité de l’arma-

ture est ainsi objectivée par un ser-rage opposé et un contrôle radiolo-gique (fig. 23 et 24). Le projet théra-peutique peut alors être transféré etpolymérisé, puis mis en bouche(fig. 25 et 26).

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Fig. 23 et 24 - Validation clinique et objectivation radiologique de la précision d’adaptation.

Fig. 25 et 26 - Prothèse d’usage.

Fig. 20, 21 et 22 - Visualisationde l’armature et validationde l’adaptation sur modèle.

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CONCLUSIONDe la réalisation simple d’un pilierprothétique à celle plus complexed’une barre usinée, la CFAO apporteun confort indéniable aux réalisationsimplantaires : précision, reproducti-bilité, coût, gain de temps, diversitédes matériaux sont autant de facteursfavorisant l’accès à ces techniquespour le plus grand nombre. Il ne fautnéanmoins pas oublier que ces nou-velles techniques restent opérateurdépendantes et nécessitent unegrande rigueur dans les protocolescliniques et leur mise en œuvre. Il fautgarder à l’esprit qu’elles requièrent lesavoir-faire et la compétence d’uneéquipe de cliniciens et de technicienformés à l’utilisation des logicielsinformatiques et à la rigueur de l’éla-boration prothétique, afin de pou-voir garantir l’intégration fonction-nelle, esthétique et biologique desrestaurations. •

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AuteursGérald Maille - Praticien attaché, ancienAHUDépartement de ProthèseFaculté d’odontologie de MarseillePatrice Margossian - MCU-PHDépartement de ProthèseFaculté d’odontologie de MarseilleÉric Loyer - AHUDépartement de ProthèseFaculté d’odontologie de MarseilleCécile Niboyet - Praticien attachéDépartement de ProthèseFaculté d’odontologie de Marseille

Liens d’intérêtLes auteurs confirment n’avoir aucun liend’intérêt à déclarer.

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