Aptitude physique versus adiposité : impacts métaboliques respectifs chez le sujet avec une diminution de la tolérance au glucose ou un diabète de type 2

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Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2010 - Vol. 4 - N°6

Aptitude physique versus adiposité : impacts métaboliques respectifs chez le sujet avec une diminution de la tolérance au glucose ou un diabète de type 2Fitness versus fatness: Respective metabolic impacts in individuals with impaired glucose tolerance or type 2 diabetes

Résumé

L’excès de masse grasse, surtout abdominale, induit des effets cardio-métaboliques néfastes alors que l’exercice musculaire exerce globalement une influence favorable. Les effets délétères d’un excès de masse grasse (fatness) pourraient donc être contre-carrés par la pratique régulière d’exercices aboutissant à une bonne forme physique (fitness). Cet article analyse le rôle de l’exercice physique et d’une bonne aptitude cardio-respiratoire dans la prévention du diabète de type 2 chez les sujets en surpoids ou obèses avec diminution de la tolérance au glucose et dans la prise en charge des patients avec un diabète de type 2.

Mots-clés :

Diabète de type 2 – tolérance au glucose – obésité – capacité cardio-respiratoire – adiposité abdominale – activité physique – exercice.

SummaryExcessive fat depots, especially abdominal adiposity, exert deleterious cardiometabolic effects whereas physical exercise globally exerts a favourable influence. Therefore, the negative effects of excessive « fatness » might be counterbalanced by the positive effects of regular physical activity leading to high « fitness ». The present article analyzes the role of physical exercise and of a high cardiorespiratory fitness in the prevention of type 2 diabetes in individuals with impaired glucose tolerance and in the management of patients with type 2 diabetes.

Key-words: Type 2 diabetes – glucose tolerance – obesity – fitness – fatness – physical activity – exercise.

Correspondance :

André ScheenDépartement de médecineCHU Sart Tilman (B35)4000 Liè[email protected]

© 2010 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.

N. Esser1, N. Paquot, A.J. ScheenUniversité de Liège, Service de diabétologie, nutrition et maladies métaboliques, Département de médecine, CHU Liège, Sart Tilman, Liège, Belgique.1Aspirant F.R.S. – FNRS.

Introduction

De très nombreux patients en surpoids ou obèses, en particulier ceux avec une adiposité abdominale, présentent une diminution de la tolérance au glucose (appelée aussi intolérance au glucose, ou IG) ou un diabète de type 2 (DT2). Les

sujets avec IG ont un risque élevé (estimé à 50 % environ) de progresser vers un DT2 et sont également confrontés à un risque accru de maladies cardiovasculai-res (CV) [1]. Par ailleurs, les sujets avec un DT2 requièrent souvent des stratégies médicamenteuses plus ou moins com-plexes pour être bien contrôlés et sont

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revue [8]. Nous limiterons notre analyse aux effets respectifs de la fatness et de la fitness sur le risque de développe-ment d’un DT2 dans cette population avec IG. La thématique a d’autant plus d’importance que la question de savoir s’il faut centrer l’action sur la réduction de la masse grasse (prioritairement par une restriction calorique) ou sur l’amé-lioration de l’aptitude cardio-respiratoire (par la pratique régulière d’une activité physique) reste ouverte [9, 10].

Fitness, fatness, et sensibilité à l’insulineLes sujets avec IG et à risque de dévelop-per un DT2 sont généralement caractéri-sés par une combinaison, en proportion variable, d’une insulinorésistance et d’un déficit insulinosécrétoire [11]. Alors qu’il s’avère quasi impossible d’améliorer ce dernier (dont l’origine est sans doute essentiellement génétique) par de sim-ples mesures hygiéno-diététiques, la sensibilité à l’insuline peut, quant à elle, être accrue soit par une réduction pon-dérale [12], soit par une augmentation de l’activité physique [13]. Plusieurs études ont montré que la mesure de la fitness cardio-respiratoire permet de prédire la sensibilité à l’insuline et qu’un faible niveau de fitness représente un facteur de risque de développement d’un DT2 et ce, dans diverses populations d’eth-nie différente [14, 15]. Ainsi, une étude a été réalisée chez 151 sujets asiatiques présentant au moins un facteur de ris-que classique de développement d’un DT2. Elle a mis en évidence une diminu-tion de la sensibilité à l’insuline (selon la méthode HOMA-IR, Homeostatis model assessment-insulin resistance) chez ces sujets à risque par rapport à des sujets sains et, plus intéressant encore, une relation inverse significative entre la résistance à l’insuline et le niveau de fi-tness cardio-respiratoire, à la fois chez les hommes et chez les femmes [14]. Une étude américaine a été menée sur 369 sujets non diabétiques, mais à risque selon leurs antécédents familiaux et/ou la présence d’une obésité, d’une hyperten-sion artérielle ou d’une dyslipidémie. Elle a également montré une relation inverse significative entre la résistance à l’insu-line (également mesurée par la méthode HOMA) et le niveau de fitness cardio-res-

piratoire. Surtout, elle a démontré que la sédentarité et un faible niveau de fitness représentent des facteurs prédictifs d’insulinorésistance et qu’ils pourraient donc être associés à un risque accru de développement d’un DT2 [15]. Une autre étude américaine a mis en évidence que l’activité physique et l’amélioration de la fitness cardio-respiratoire modifient plus fortement, et de façon significative, la sensibilité à l’insuline des filles de sujets DT2 en comparaison avec des filles, de même âge et de même indice de masse corporelle (IMC), mais sans histoire familiale de diabète. Ainsi, les enfants de patients DT2 forment un groupe faci-lement identifiable qui devrait bénéficier d’une augmentation du niveau de fitness pour contrecarrer la prédisposition innée à développer une résistance à l’insuline [16]. L’effet pourrait encore être plus mar-qué dans le sexe masculin. En effet, dans la HERITAGE family study, l’amélioration de la sensibilité à l’insuline en réponse à un entraînement physique a été trois fois plus importante chez les hommes que chez les femmes ; ceci suggère que les changements de sensibilité à l’insuline en réponse à l’entraînement physique diffèrent entre les deux sexes [17].

Études observationnelles reliant fatness/fitness et risque de DT2Plusieurs études ont décrit la rela-tion entre le niveau de fitness cardio- respiratoire et le risque de DT2, aussi bien dans la population masculine que féminine [5]. Ainsi, après un suivi de 6 ans dans l’Aerobic center longitudinal study, le risque de DT2 est 3,7 fois plus élevé chez les hommes avec un niveau de fitness faible par rapport à ceux avec un niveau de fitness élevé [18]. Dans une autre étude réalisée chez des femmes, le risque de développer un DT2 après un suivi de 15 ans est de trois à six fois plus élevé chez celles avec un faible niveau de fitness par rapport à celles avec un niveau élevé [19]. Une étude canadienne, menée pendant 15,5 ans sur 1 543 adultes (709 hommes et 834 femmes), a montré qu’un niveau de fatness élevé et un niveau de fitness faible sont tous deux des facteurs prédictifs de déve-loppement d’un DT2, indépendamment d’autres facteurs de risque, tels que

exposés à un risque non négligeable de complications de type macroangio-pathie ou microangiopathie [2]. Dans la population générale, la pratique régulière d’une activité physique, conduisant à une augmentation de la capacité cardio- respiratoire (fitness), améliore la plupart des facteurs de risque cardio-métaboli-que et ce, à tout âge [3, 4]. Aussi, chez les sujets avec une IG ou un DT2, peut-on faire l’hypothèse qu’une meilleure apti-tude physique (fitness) pourrait être capa-ble de contrecarrer, au moins en partie, les conséquences néfastes de l’excès de masse grasse (fatness) [5]. Ainsi, cette approche pourrait atténuer, voire annu-ler, la progression de l’IG vers un DT2 ou encore, chez le patient avec un DT2, favoriser l’obtention d’un bon contrôle glycémique et la correction des facteurs de risque CV souvent associés.Après avoir analysé les aspects physio-pathologiques et les interrelations entre fitness et fatness chez la personne adulte non diabétique [3], puis chez les adoles-cents et les sujets âgés [4], nous nous intéresserons ici aux effets de la prati-que régulière d’un exercice musculaire, contribuant à une augmentation de la fitness, chez le patient avec IG et donc à risque de devenir diabétique, et chez le patient DT2, deux populations où l’obé-sité et l’adiposité abdominale d’une part, le manque d’activité physique d’autre part, sont très fréquentes.

Études chez le sujet avec diminution de la tolérance au glucose (IG)

Généralités

La diminution de la tolérance au glu-cose (IG) telle qu’elle peut être détectée à jeun (Impaired fasting glucose, ou IFG) ou, mieux, lors d’un test d’hyperglycé-mie provoquée par voie orale (HGPO) (Impaired glucose tolerance, ou IGT) [6], fait partie intégrante du syndrome méta-bolique et représente un risque majeur (de l’ordre de 50 %) de progression vers un DT2 [1]. La prévention du DT2 représente un objectif majeur de santé publique [7]. L’importance de l’activité physique dans la prévention du DT2 a été discutée dans un article récent de cette

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ont bénéficié d’un suivi à long terme et ont toutes démontré que l’effet positif persistait à distance de la période d’in-tervention, avec une réduction, certes un peu moins importante, mais restant très significative, du risque de progression vers un DT2 [28-30] (tableau I).Dans ces études, la perte pondérale est relativement modeste, de telle sorte que la seule réduction de la fatness ne paraît pas pouvoir expliquer le specta-culaire effet de prévention observé. Une augmentation de la fitness pourrait donc être impliquée, même si elle n’a été que rarement investigué de façon spécifique. Dans l’étude Da Qing, les différentes modalités d’intervention ont été ana-lysées de façon séparée ou combinée [25]. Ce travail a montré une réduction de 47 % de l’incidence cumulative d’un DT2 à 6 ans dans le groupe avec exercice physique seul, de 42 % dans le groupe combinant régime et exercice physique et de 31 % dans le groupe avec régime seul. L’ajout d’un régime ne semble donc rien apporter, en termes de prévention du DT2, à l’intervention par la seule pratique d’exercice physique. Dans l’étude FDPS, il est intéressant de noter que c’est l’ob-jectif d’augmentation d’activité physique qui a été le plus facilement atteint par les sujets du groupe intervention (> 4 heures d’exercice par semaine chez 86 % des participants), par comparaison à celui de la perte de poids (> 5 % atteint par seulement 43 % des sujets) ou encore aux trois objectifs de modifications dié-tétiques [26]. Après ajustement pour la perte de poids, la réduction du risque (RR) de DT2 était très significative chez les sujets ayant respecté les consignes d’une activité physique d’au moins 4 heures par semaine (RR : -70 % [inter-valle de confiance à 95 %, IC95 % : -30 à -90 %]) [26]. Dans le suivi à plus long terme de cette étude, en analyse univa-riée, le HR de survenue d’un DT2 chez les sujets qui avaient atteint l’objectif de perte de poids était de 0,55 [IC95 % : 0,30-1,02], finalement assez comparable à celui des sujets ayant rempli l’objectif d’activité physique (HR = 0,62 [IC95 % : 0,36-1,06]) [28]. Par ailleurs, toujours à partir des données de la FDPS, il a été montré que, après ajustement pour les facteurs diététiques, diverses activités physiques et l’IMC, les sujets avec une

hygiéno-diététiques, dont la pratique régulière d’une activité physique, pour réduire le risque de développer un DT2 chez des sujets âgés.Cependant, la population de loin la plus importante du point de vue de la santé publique est évidemment représentée par les adolescents. Si les effets cardio-méta-boliques de la fitness et de la fatness sont de mieux en mieux étudiés dans cette tranche d’âge [4], il n’existe pas actuel-lement d’études prospectives contrôlées démontrant les effets d’une diminution de la fatness et/ou d’une amélioration de la fitness sur la prévention du DT2 dans cette population spécifique [23]. Comme il s’agit d’un problème majeur, notamment aux États-Unis, une grande étude interventionnelle comportant plus de 4 600 enfants/adolescents à risque élevé de DT2, avec un suivi programmé de 3 années est actuellement en cours, la HEALTHY study, et les résultats sont attendus avec intérêt [24]1.

Études interventionnelles de prévention du diabète de type 2Plusieurs grandes études ont analysé les effets d’une modification du style de vie, combinant une alimentation plus saine et une augmentation de l’activité physi-que, sur le risque de développer un DT2 chez des personnes avec une IG. Les plus célèbres sont l’étude chinoise dite de Da Qing [25], la Finnish diabetes pre-vention study (FDPS) [26] et le Diabetes prevention program aux États-Unis (US-DPP) [27]. Toutes ces études ont l’avan-tage d’avoir sélectionné spécifiquement une population avec une IG. Elles ont été discutées dans un article récent [8]. En résumé, elles démontrent une réduction significative de la progression vers un DT2 dans le groupe interventionnel par rapport au groupe contrôle, de plus de 50 %. Fait remarquable, ces trois études

1. Note de la rédaction : depuis la réception de cet article, les premiers résultats de la HEALTHY study ont été présentés et publiés, indiquant à l’issue de ces 3 années, une réduction significati-vement plus grande de certains index d’adiposité et de l’insulinémie à jeun chez les enfants des classes bénéficiant du programme d’interven-tion par comparaison aux enfants des classes contrôles [The HEALTHY Study Group. A school-based intervention for diabetes risk reduction. N Engl J Med 2010;363:443-53].

l’âge, l’éthylisme ou des antécédents familiaux de DT2. Un niveau de fitness élevé y est associé à une réduction de 23 % du risque de développement d’un DT2 [20].Une importante étude, réalisée sur 14 006 hommes, a mis en évidence qu’un niveau de fatness élevé et un niveau de fitness bas augmentent tous deux, et de façon indépendante, le risque de DT2 [21]. Les sujets avec un IMC ≥ 30 kg/m2, un tour de taille > 102 cm ou un pourcentage de masse grasse > 25 % ont respecti-vement 2,7, 1,9 et 1,3 fois plus de ris-que de DT2 que les sujets non obèses et ce, de façon significative. Les hommes obèses avec un niveau de fitness faible ont 5,7 fois plus de risque de dévelop-per un DT2 que les sujets obèses avec un niveau de fitness élevé. Ce risque est même dix fois plus élevé en comparaison avec des sujets de poids normal ayant un niveau de fitness élevé. Enfin, un niveau de fitness élevé permet de réduire le ris-que de DT2 de 52 %, mais n’élimine pas totalement le risque associé à l’obésité.Au vu des effets de la fitness et de la fatness aux âges extrêmes de la vie, ana-lysés dans un précédent article [4], il est intéressant d’analyser les effets respectifs en ce qui concerne le risque de déve-lopper un DT2 chez des sujets avec une IG, qu’ils soient adolescents ou âgés. La population âgée est plus facile à étudier à cet égard car le risque de développer un DT2 à court terme est bien plus élevé que dans une population jeune. Dans la Cardiovascular health study, une étude observationnelle prospective réalisée aux États-Unis chez des sujets âgés de 65 ans et plus, différents facteurs, dont l’activité physique (marqueur de fitness), le tour de taille (marqueur de fatness) et des habitudes hygiéno-diététiques ont été analysés sur le risque de développer un DT2 après 10 ans de suivi [22]. Les sujets avec un score d’activité physique supérieure à la médiane ont, en analyse multivariée, un hasard ratio (HR) de déve-lopper un DT2 égal à 0,74 et ceux avec un faible tour de taille (et donc pas d’adipo-sité abdominale) ont un HR de 0,54. Les sujets combinant une activité physique satisfaisante et de bonnes habitudes alimentaires ont un risque de survenue de DT2 diminué de 46 %. Ces résultats démontrent l’importance des habitudes

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[34]. On peut donc conclure que l’exer-cice physique exerce des effets bénéfi-ques par lui-même [5, 35].Plusieurs études se sont plus spécifique-ment attachées à analyser l’impact de la pratique régulière d’une activité physique dans les populations à risque de déve-lopper un DT2, avec IG ou non. Leurs résultats ont été résumés dans quelques revues systématiques récentes [35-37]. En comparaison avec des sujets séden-taires, les sujets qui suivent des mesures hygiéno-diététiques, incluant une prati-que régulière d’une activité physique, présentent une réduction de 30 % du RR de développement d’un DT2. Après ajustement pour l’IMC, le RR de survenue d’un DT2 devient égal à 0,83 [IC95 % : 0,76-0,90]. Ces résultats indiquent que la relation entre l’activité physique et le DT2 est en partie indépendante de l’IMC, ce qui suggère à nouveau que le risque de DT2 peut être réduit même en l’absence de perte pondérale [36]. Les auteurs de cette méta-analyse concluent que les mesures de prévention d’un DT2 doi-vent se focaliser principalement sur les bénéfices obtenus par la pratique d’une activité physique d’intensité modérée de type endurance, celle qui a été la mieux évaluée.

Effets sur les facteurs de risque cardiovasculaireDans l’étude américaine Diabetes pre-vention program (US-DPP) analysant 3 234 sujets avec IG, la progression vers

vention. La pente de la relation entre la perte pondérale et la prévention du DT2 suggère cependant qu’un effet indépen-dant de la perte de poids doit jouer un rôle. Une étude en Inde (Indian diabetes prevention programme, IDPP), chez 531 sujets avec une IG, a analysé les effets d’une intervention hygiéno-diététique, d’un traitement par metformine ou d’une combinaison des deux sur le risque de développer un DT2, avec un suivi moyen de 30 mois [33]. La réduction du RR de survenue d’un DT2 a été de 28,5 % avec les mesures hygiéno-diététiques, de 26,4 % avec la metformine et de 28,2 % avec la combinaison des deux interven-tions. Ce travail démontre que les mesu-res hygiéno-diététiques sont au moins aussi efficaces qu’un traitement par metformine, et suggère que l’addition du traitement pharmacologique n’apporte pas d’avantage en termes de prévention du DT2 lorsque les sujets respectent les mesures hygiéno-diététiques prescrites. Cette étude ne permet cependant pas de dissocier les effets spécifiques du régime alimentaire de ceux d’une augmentation de l’activité physique d’endurance. Enfin, dans la Study on lifestyle intervention and impaired glucose tolerance Maastricht (SLIM), une étude randomisée néerlan-daise sur 147 sujets avec IG, l’obser-vance de mesures hygiéno-diététiques pendant 3 ans entraîne une perte de poids modeste (-1 kg), mais surtout amé-liore la sensibilité à l’insuline (HOMA-IR) et diminue le risque d’un DT2 de 58 %

IG qui marchent au minimum 2,5 heures par semaine ont un risque de développe-ment de DT2 de 63 à 69 % plus faible que ceux qui marchent moins d’une heure par semaine [31]. À notre connaissance, les effets de l’exercice n’ont pas été spécifi-quement analysés dans l’US-DPP [27]. À noter, que dans cette étude, la proportion de patients qui ont adhéré à la pratique d’une activité physique de plus de 150 min par semaine a été de 74 % à 6 mois et de 58 % lors de la dernière visite de suivi, alors qu’à ce moment, 38 % des individus du groupe intervention avaient réduit leur poids d’au moins 7 % [27].D’autres études, plus récentes, ont éga-lement analysé les effets d’une interven-tion hygiéno-diététique sur le risque de développer un DT2 dans des groupes ethniques différents (tableau I). Une étude japonaise a comparé le devenir métaboli-que de 356 hommes avec IG suivant des mesures hygiéno-diététiques standard (groupe contrôle) et 102 hommes avec IG inclus dans un programme de mesures hygiéno-diététiques intensives et bien détaillées (groupe intervention) [32]. Après 4 ans de suivi, l’incidence cumula-tive de DT2 est de 9,3 % dans le groupe contrôle contre 3 % dans le groupe avec intervention, et la réduction du RR de DT2 est de 67,4 %. Cette étude s’est centrée sur le rôle de la diminution de la fatness, plutôt que sur celui de l’augmen-tation de la fitness. La perte pondérale est de 0,39 kg dans le groupe contrôle et de 2,18 kg dans le groupe avec inter-

Tableau I : Effets d’une intervention centrée sur une modification du style de vie (régime alimentaire plus activité physique) sur l’évolution du

poids et sur l’incidence du diabète de type 2 chez des personnes en surpoids ou obèses avec diminution de la tolérance au glucose dans

six études interventionnelles contrôlées.

À noter que pour les trois premières études, on dispose d’une seconde évaluation à plus long terme.

Étude Référence Pays nIMC

(kg/m2)

Durée

(années)

Perte de

poids (kg vs

témoins)

RRR

diabète (%)

IC95 %

(%)

DA QING [25][29]

Chine 577 26 620

2,5ND

5143

27-6719-59

FDPS [26][28]

Finlande 522 31 3,27,0

3,52,5

5843

30-7024-57

US-DPP [27][30]

États-Unis 3 224 34 2,810

5,5< 1,0

5834

48-6624-42

KOSAKA (*) [32] Japon 458 24 4 2,2 67 ND

IDPP [33] Inde 269 26 3 < 0,5 28 20-37

SLIM [34] Pays-Bas 147 29 3 1,1 58 (**) 4-82

(*) Cette étude ne comporte que des hommes, alors que les autres concernent une population mixte.(**) Chez les sujets ayant achevé l’étude ; en intention de traiter : RRR = 48 % [IC95 % : -10 à 75 %]FDPS : Finnish diabetes prevention study ; US-DPP : Diabetes prevention program ; IDPP : Indian diabetes prevention programme.IMC : indice de masse corporelle ; RRR : réduction du risque relatif ; IC95 % : intervalle de confiance à 95 % ; ND : information non disponible.



deux mois, chez des adultes atteints de DT2 ; les patients y augmentent leur niveau de fitness et leur sensibilité à l’in-suline, sans modification de leur poids [43]. Néanmoins, dans cette étude, l’amélioration de la sensibilité à l’insu-line était significativement corrélée à une diminution de la quantité de masse grasse viscérale. Cette observation est en accord avec le fait que l’activité phy-sique est capable de réduire l’adiposité viscérale, indépendamment d’une perte de poids [44]. Enfin, une dernière étude, chez 92 sujets avec un âge moyen de 60 ans et un DT2, a montré que la marche à allure vive pendant 60 minutes ou le suivi d’un programme individuel de fitness cardio-respiratoire, à raison de trois fois par semaine pendant 12 mois, améliorent le contrôle glycémique et ce, sans diffé-rence significative entre les deux types d’intervention ; cette observation sug-gère donc que la marche rapide peut être recommandée comme activité physique relativement facile à pratiquer [45].Une revue Cochrane a analysé spécifi-quement les effets de l’exercice muscu-laire chez le patient DT2, en se basant sur les résultats de 14 études contrôlées randomisées impliquant 377 participants et d’une durée de 8 semaines à 12 mois [46]. En comparaison avec un groupe contrôle, l’exercice physique améliore le contrôle glycémique, ce qui se tra-duit par une diminution moyenne, haute-ment significative, du niveau d’HbA1c de -0,6 % [IC95 % : -0,9–0,3], même sans perte de poids. Cette analyse rapporte néanmoins une sréduction du tissu adi-peux viscéral [46], en accord avec ce qui a été discuté précédemment par des auteurs canadiens [44].

Effets sur les facteurs de risque cardiovasculaires associésChez le sujet DT2, l’exercice physique entraîne également une amélioration des facteurs de risque CV associés. Même une augmentation modérée du niveau de fitness cardio-respiratoire exerce des effets bénéfiques sur le profil de risque CV des patients diabétiques, avec un taux de cholestérol HDL significative-ment plus élevé et une pression arté-rielle significativement plus basse [47]. Dans la revue Cochrane précitée, l’exer-cice physique réduit significativement

tée et par une fitness diminuée [21]. C’est particulièrement le cas chez les enfants/adolescents atteints d’un DT2, qui présentent une diminution marquée des paramètres évaluant leur fitness car-dio-respiratoire par rapport à des sujets témoins [39, 40]. Les meilleures modali-tés d’exercice permettant d’améliorer le niveau de fitness chez le patient DT2, à savoir exercices d’endurance, exercices de résistance ou combinaison des deux, restent discutées et pourraient dépendre en partie de l’âge [41] ; elles doivent, par ailleurs, sans doute être choisies en fonction des capacités et des goûts des personnes. Nous analyserons les effets respectifs de la fatness et de la fitness sur le contrôle du diabète, sur les facteurs de risque CV associés et les événements CV, y compris la mortalité.

Effets sur le contrôle du diabètePlusieurs études ont montré que la prati-que d’une activité physique et l’améliora-tion de la fitness améliorent la sensibilité à l’insuline et le contrôle glycémique chez le patient DT2 [13]. Ainsi, dans Look AHEAD trial, un essai contrôlé randomisé sur 5 145 sujets, âgés de 45 à 75 ans, avec un DT2 et un IMC ≥ 25 kg/m2, le suivi d’un programme d’intensification des mesures hygiéno-diététiques pen-dant un an permet d’obtenir une certaine perte de poids et une augmentation de la fitness cardio-respiratoire, toutes deux significatives, et est associé à une amé-lioration du contrôle du diabète [42]. Ainsi, une perte moyenne de 8,6 % du poids initial chez les sujets qui ont suivi ce programme a été mise en évidence contre seulement 0,7 % chez ceux qui ont reçu une simple éducation au dia-bète. Le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) moyen est passé de 7,3 % à 6,6 % (p < 0,001) chez les sujets sui-vant le programme, en comparaison à une diminution négligeable, de 7,3 % à 7,2 %, chez les autres. L’amélioration du contrôle du diabète s’observe même sans perte de poids significative, ce qui suggère un effet direct de l’exercice physique comme déjà discuté précé-demment [35].Ceci confirme les résultats d’une autre étude qui avait évalué les effets d’un programme d’entraînement physique intense, deux fois par semaine pendant

un DT2 est associée à une détérioration des facteurs de risque CV, tandis que le retour vers une tolérance normale au glucose les améliore [38]. Ainsi, même de petits changements de contrôle de la glycémie ont des effets mesurables sur les facteurs de risque CV chez les sujets présentant une IG. Dans la même étude, une intervention précoce avec intensifica-tion de l’activité physique chez les sujets à haut risque de DT2 améliore la tolérance au glucose et les facteurs de risque CV et ce, davantage que la prise de metformine. Ainsi, elle permet une réduction de 25 % de la pression artérielle et du taux de trigly-cérides plasmatiques et une augmentation de 8 % du taux cholestérol HDL [38].Dans le suivi à 20 ans de l’étude chinoise Da Qing, la glycémie à jeun était significa-tivement plus basse dans le groupe ayant bénéficié de l’intervention (régime seul, exercice seul ou combinaison des deux) par rapport au groupe contrôle, alors que les valeurs d’IMC, de pression artérielle systolo-diastolique et de cholestérol total étaient comparables entre les deux groupes [29]. De façon intéressante, cette étude a tenté d’analyser les effets de l’in-tervention à long terme sur la morbi-mor-talité cardiovasculaire et sur la mortalité totale. Aucune différence significative n’a pu être mise en évidence entre les sujets avec et sans intervention antérieure, mais les auteurs reconnaissent un manque de puissance statistique. Cette limitation les a d’ailleurs empêchés d’analyser sépa-rément les sujets ayant bénéficié d’un régime seul, d’un programme d’exercice physique seul ou d’une combinaison des deux, comme cela avait été possible et réalisé pour ce qui concerne la prévention du DT2, ainsi que discuté ci-dessus. Les effets de la pratique d’une activité phy-sique et d’un haut niveau de fitness sur l’incidence des événements CV seront analysés plus en détail ci-dessous dans une population à plus haut risque, comme celle atteinte de DT2.

Études chez le patient diabétique de type 2

Généralités

Les patients DT2 sont généralement caractérisés par une fatness augmen-

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CV et au DT2, comme l’a bien mon-tré la Veterans exercise testing study. Cette étude prospective, réalisée sur 7 549 hommes, de 1987 à 2003, a mis en évidence que des niveaux de capa-cité physique maximale modérés (5-10 METs ; l’équivalent métabolique MET est défini comme l’énergie que l’on dépense en étant tranquillement assis et il équi-vaut à une consommation calorique de 1 Kcal/kg/heure) et élevés (>10 METs) réduisent la mortalité de toutes causes chez les patients DT2 [53]. De plus, la fitness cardio-respiratoire modifie l’asso-ciation entre le diabète et la mortalité CV. Par rapport à un faible niveau de fitness, le risque de mortalité des patients avec un niveau de fitness cardio-respiratoire élevé est réduit de 50 % pour le groupe des patients diabétiques avec patholo-gies CV, de 92 % pour les patients non diabétiques avec pathologies CV seu-les, et est annulé (réduction de 100 %) chez les patients avec un DT2 seul sans pathologie CV. Ainsi, en terme de réduc-tion du risque de mortalité, ce sont les

l’adiposité totale (fatness) et l’adiposité viscérale restaient des facteurs prédic-tifs de mortalité et de morbidité dans la population DT2, même après ajuste-ment pour le niveau d’activité physique [50]. Après un suivi de 12 ans et ajus-tement pour de nombreuses variables, les hommes avec un niveau de fitness bas ont un RR de mortalité de toutes causes de 2,1 [IC95 % : 1,5-2,9]) en comparaison avec les hommes avec un niveau de fitness élevé et ce, quel que soit leur poids corporel. Les patients DT2 sédentaires ont un risque de décès 1,7 fois plus élevé [IC95 % : 1,2-2,3] par rapport à celui de ceux qui sont actifs [51]. L’amélioration du niveau de fitness est associée à une réduction du risque de mortalité de toutes causes. Ainsi, le risque de mortalité globale est 43 % et 67 % plus faible pour les sujets avec un niveau de fitness, modéré et élevé, respectivement, par rapport aux sujets avec un niveau de fitness faible [52].Un haut niveau de fitness atténue le ris-que de mortalité associée aux maladies

les taux de triglycérides plasmatiques chez les sujets avec un DT2, même sans perte de poids [46]. Les résultats du Look AHEAD trial, déjà mentionnés ci-dessus, ont montré que le suivi du programme d’intensification des mesu-res hygiéno-diététiques durant un an, réduit la pression artérielle et augmente les taux de cholestérol HDL. De plus, il évite – ou réduit – le recours à des mesu-res pharmacologiques antihypertensives ou hypolipémiantes et ce, rappelons-le, alors que la perte de poids moyenne était relativement modérée [42].Enfin, l’exercice physique et l’augmen-tation de la fitness chez les patients DT2 avec un syndrome métabolique sont associés à une amélioration signi-ficative du statut pro-inflammatoire. L’augmentation du niveau de fitness réduit significativement le taux de la protéine C réactive hautement sensi-ble (CRP-hs) et d’autres marqueurs de l’inflammation (interleukines [IL] IL-1β et IL-6 ; tumor necrosis factor-α [TNF-α] et interféron-γ [IFN-γ]), indépendamment d’une perte de poids. Il semble cepen-dant qu’un entraînement physique de haute intensité au long cours, en plus de la pratique d’une activité physique jour-nalière, soit requis pour obtenir un effet anti-inflammatoire significatif [48].

Effets sur les événements cardiovasculaires, y compris la mortalitéUn faible niveau de fitness semble favo-riser l’apparition des événements CV chez les sujets avec un DT2. Ainsi, en réalisant une analyse multivariée chez 2 316 hommes diabétiques sans anté-cédents ou atteinte CV ayant participé à la Aerobics center longitudinal study, il a été montré qu’un niveau bas de capacité cardio-respiratoire testée lors d’un exercice musculaire maximum était associé à un risque accru de mortalité CV, que ce soit chez les sujets DT2 sans surpoids, avec surpoids ou avec une obésité modérée [49]. Il en est de même pour la mortalité totale. Ainsi, un manque de pratique d’activité physique et un faible niveau de fitness sont des facteurs prédictifs indépendants de la mortalité associée au DT2 [50] et de la mortalité de toutes causes [51, 52]. Il a été suggéré dans une étude que

Les sujets avec intolérance au glucose (IG) ou diabète de type 2 (DT2) sont générale-

ment caractérisés par une obésité abdominale (fatness), une plus grande sédentarité

et un plus faible niveau d’aptitude cardio-respiratoire (fitness).

Les études observationnelles ont montré que les sujets avec IG avec la pratique d’ac-

tivité physique la plus élevée et avec la capacité cardio-respiratoire la plus importante

ont un risque plus faible de progresser d’une IG vers un DT2, sans doute en raison

d’une meilleure sensibilité à l’insuline.

Les études d’intervention ont démontré que des mesures hygiéno-diététiques relative-

ment intensives chez des individus avec IG réduisent de plus de 50 % la progression

vers un DT2 par rapport à un groupe contrôle. Il est cependant difficile de distinguer

la part qui revient à l’augmentation de l’activité physique et à celle qui provient des

changements alimentaires, mais l’effet favorable persiste à long terme.

Ces études interventionnelles ont montré qu’augmenter l’activité physique est un

objectif plus facile à atteindre que modifier les habitudes alimentaires, et que la

prévention de la progression vers un DT2 est observée avec une perte de poids

modeste, voire même en l’absence d’amaigrissement, ce qui plaide pour un effet

direct indépendant de l’exercice musculaire.

Chez les personnes avec un DT2, la pratique régulière d’une activité physique (endu-

rance et/ou résistance) permet d’abaisser le taux d’HbA1c et de corriger nombre de

facteurs de risque cardiovasculaire, dont l’élévation de la pression artérielle, certaines

perturbations lipidiques et des marqueurs inflammatoires.

Chez les patients DT2, un haut niveau de fitness permet de limiter l’impact négatif de

la fatness et de ses facteurs de risque associés, ce qui contribue à réduire l’incidence

des événements cardiovasculaires, mortels ou non, et augmenter à la fois la qualité

et l’espérance de vie de ces sujets.

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Les points essentiels



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Conflits d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit

d’intérêt relatif au contenu de cet article.

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L’obésité abdominale (fatness) et un faible niveau de capacité cardio-respiratoire (fitness)

sont deux facteurs de risque indépendants de survenue d’une intolérance au glucose (IG)

ou d’un DT2. Chez les personnes avec une IG, la pratique régulière d’une activité physi-

que améliore la sensibilité à l’insuline, sans nécessairement être associée à une perte de

poids. Diverses études prospectives observationnelles et des études interventionnelles,

ont démontré que les mesures hygiéno-diététiques, combinant modifications alimentaires

et augmentation de l’activité physique, réduisent très significativement le risque de pro-

gression d’une IG vers un DT2 patent, et que ces effets bénéfiques persistent à distance

de l’intervention proposée. Dans ces études, il n’est cependant pas facile de distinguer les

effets spécifiques liés aux modifications diététiques de ceux liés à une augmentation de

l’activité physique. Diverses observations suggèrent cependant que la pratique régulière

d’une activité physique, entraînant une augmentation de la fitness, joue un rôle essentiel,

sans doute en grande partie en améliorant la sensibilité à l’insuline.

Chez le patient atteint d’un DT2, une activité physique régulière et une bonne capacité

cardio-respiratoire permettent d’améliorer les paramètres du contrôle glycémique et les

facteurs de risque cardio-métabolique associés. De plus, dans cette population à haut

risque, une réduction significative des événements cardiovasculaires, de la mortalité

cardiovasculaire et même de la mortalité totale a pu être démontrée chez les sujets

avec un haut niveau de fitness par comparaison avec ceux avec un niveau de fitness

bas. Ici aussi, il semble que l’impact de la fitness soit au moins aussi important, voire

plus important, que l’impact de la fatness.

Ainsi, un bon niveau d’aptitude physique permettrait de contrecarrer, voire même,

dans certains cas, d’annuler les conséquences néfastes d’un excès de masse grasse,

et ce à tout âge et aussi bien chez les personnes avec une IG que chez celles avec

un DT2. Ces observations doivent encourager les patients avec IG ou DT2 à pratiquer

régulièrement une activité physique.

Conclusion

Pour la science


680

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Documents

Aptitude physique versus adiposité : impacts métaboliques respectifs chez le sujet avec une diminution de la tolérance au glucose ou un diabète de type 2