AR – Imagerie des sinus et du thorax, critere de qualité ... · AR – Imagerie des sinus et du thorax, critere de qualité, principales anomalie, indications 26/10/2015 LEBLANC

AR – Imagerie des sinus et du thorax, critere de qualite, principales anomalie, indications

26/10/2015LEBLANC Romane L3ARPr PANUELCR : NIARE Sanaba14 pages

Imagerie des sinus et du thorax, critere de qualite, principales anomalie, indications

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A. Imagerie du thorax

I. Les moyens

Les moyens à disposition pour l'imagerie du thorax sont les suivants :

1.1. Cliche simple par la radiographie du thorax

C'est de l’imagerie projectionnelle: on a un element à visualiser grâce à une source de rayons X et on projette cet élément de volume sur un plan. On obtient donc une image projectionnelle.

• Le cliche de face est le cliché fondamental: il doit se faire en position debout (à condition que le patient soit valide) car on vit debout et on peut inspirer plus profondement que lorsque l'on est couche.

Ce cliché se fait en incidence postero-anterieure (la face posterieure du patient fera face aux rayons X et la face anterieure fera face à l’ecran), car nous avons en avant 2 organes sensibles aux rayons X : les seins et la thyroide. L’interet est de les proteger avec l’epaisseur du corps. L'autre interet est que nous avons le cœur en avant (assimile à un bol d’eau, donc opaque), ainsi le cœur sera plus pres de la plaque (moins d’agrandissement,et il cache moins d’elements). On obtient une image de qualite.

Dans une incidence antero-posterieure, ce bol opaque sera loin de la plaque et la projection de ce bol opaque va prendre plus de place que reellement. Une incidence antero-posterieure majore artificiellement le volume du cœur et cache ce qui est à cote. Pour les patients alites, on ne peut pas faire grand chose et par consequent on va realiser une incidence antero- posterieure.

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Plan

A. L'inflammation et sa pathologie propre I. Les moyens II. Principales indications et non indications

B. Imagerie des sinus I. Les moyens II. Principales indications et non indications III. Principales anomalies

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Les cliches doivent se faire en inspiration forcee c’est-à-dire en faisant rentrer un maximum d’air dans les poumons (l’air est noir; en radiographie ce qui opaque est blanc) et donc de ce fait, ce qui est anormalement opaque se verra mieux par contraste. CR : Difficulté de faire une inspiration forcée pour les patients n'ayant pas toutes leurs fonctions intellectuelles

• On a ensuite le cliche de profil : sa realisation est devenue exceptionnelle. Si on demande le cliche de profil, ce profil doit etre de gauche c'est à dire que l'on met le cote gauche contre la plaque pour eviter la majoration de projection du volume cardiaque qui cacherait le reste.

CR : La plaque correspond à l'écran sur lequel se projette le faisceau après avoir traversé le corps.

• Autres incidences : il y a la face en expiration, on est de face et on doit vider les poumons. Ca a un interet lors de la suspicion d’un pneumothorax que l’on n’a pas vu sur un cliche simple. On demande donc de souffler tres fort pour augmenter le vide pleural et verifier ensuite si le poumon se collabe. Chezle tout petit, on essaie d’attraper un cliche en expiration (lorsqu'il pleure) lorsqu’on recherche un piegeage (suspicion d’inhalation de corps etrangers).

a. Cliché de face

Les criteres de qualite doivent etre remplis sinon on ne peut pas prendre en compte la radiographie sauf si on considère toutes les erreurs et qu'on les intègre pendant l'interprétation :

• on doit voir une symetrie costale c’est-à-dire que les cotes de chaque cote doivent etre symetriques. Il y a aussi la symetrie des bords internes des clavicules par rapport à la ligne des epineuses (ligne correspondant aux processus epineux des vertebres). Chez l’enfant, on regarde la symetrie costale car laligne des épineuses est cartilagineuse et non visible à la radio.

Exemple : Y a t-il un déplacement du médiastin ? Une asymétrie de transparence ? → on ne peut pas répondre puisque le cliché n'est pas de face.

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• etre en inspiration, on doit compter 6 arcs costaux anterieurs (les parties en diagonale) au-dessus dudiaphragme pour etre en inspiration suffisante. Ci-dessous, sur l'image de gauche, on observe 4 arcs costaux au-dessus du diaphragme donc expiration et dans la 2e image, on observe 6 arcs costaux donc inspiration. Le sixième arc arrive sur le diaphragme.

On remarque que l’on observe mieux le mediastin en inspiration.

Remarque : le rapport cardio-thoracique est la taille du cœur par rapport à l’ensemble de la cage thoracique, Il depend donc du degre d’inspiration et des conditions de realisation de l’image (incidence postero-anterieure ou antero- posterieure)

• l’exposition aux rayons X : on doit voir les espaces intervertebraux et des vaisseaux derriere le cœur. Y a-t-il suffisamment de rayons RX qui ont traverse ? N’y en a-t-il pas trop ? On doit voir les vaisseaux jusqu’à 1 cm de la peripherie. C’est le contraste entre l’air alveolaire et les vaisseaux qui fait la visibilite des structures.

• l'absence de flou cinetique : sinon erreur ou pathologie

• Identification : le bon patient

Rappels sur la formation d'image radiologique :

Il y a 4 tonalites de base en imagerie projectionnelle:

– le blanc (calcium),

– le gris clair (tout ce qui est hydrique: vaisseaux, cœur, foie, rate, muscles...),

– le gris fonce (graisse à condition qu’elle soit isolee: fascia graisseux, graisse sous cutanee...),

– le noir (l’air : les voies aeriennes, les sinus, la cavite oro-pharyngee, quelque fois l’œsophage, toujours dans la trachee, les bronches, les alveoles et tres souvent dans le tube digestif).

La variation brutale d’absorption donne la nettete : Si on a des bords nets avec des projections verticales (un carre), on passe d’un coup du blanc au noir. Si on a une forme en pente douce (triangle), ca sera blanc d’un cote et progressivement gris de l’autre. En physiopathologie, les vaisseaux auront des bords flous dans un syndrome interstitiel (l'interstitium se charge en cellules et en eau) et lorsque les alveoles normalement pleins d’air sont remplis par quelque chose qui absorbe.

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Le signe de la silhouette (utilisé en pratique quotidienne)

Soit deux structures de meme tonalite (surtout hydrique) dont la projection se touche : si leurs bords s’effacent, elles sont dans le meme plan. Si leurs bords sont visibles, elles sont dans des plans differents.

Description d’une image radiologique:

Une image radiologique est decrite par une opacite (tout ce qui est blanc de tonalite calcique, hydrique) et par une clarte (tout ce qui est noir ou gris, de tonalite graisseuse ou aerique).

Exemple : on voit une opacite avec une limite, elle n’est pas dans le plan du cœur car les bords de l'opacite et ceux du cœur ne sont pas effaces. On va supposer que c’est en avant, et en effet cette opacite correspond à un sein. (CR : attention une patiente avec une ablation du sein présentera donc une asymétrie de transparence)

Guide de lecture:

Il y a le contenant : • l’os et les tissus mous • le diaphragme qui est en dessous, on le voit pas lui-meme car il est fin mais on sait ou il est grâce à l’air

du poumon au-dessus et à l’eau en dessous (foie, rate).

Le contenu : • la plevre : avec la petite scissure qui separe le lobe superieur en haut du lobe moyen en bas. La plevre

est un feuillet tissulaire (fait d' eau). Comme il y a de l’air en dessous et au-dessus, on peut la voir (dans 95% des cas) ainsi que les culs de sac et la peripherie.

CR : La petite scissure est un manomètre, si elle est en place on peut considérer que les régime des pressions est correct.

• les vaisseaux : effet de l’orthostatisme → les vaisseaux d’en haut sont plus petits que ceux du bas. Dans le cas contraire si on a une redistribution apicale du flux sanguin, le patient est peut-etre en train de decompenser son cœur, d'avoir une surcharge vasculaire. On ne voit que les opacites mais il est nécessaire que le cliché soit en inspiration.

• le parenchyme : plein d’air avec du tissu interstitiel.

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• le mediastin : avec la trachee qui est un tube plein d’air, toujours situee à droite car à gauche, il y a la crosse de l’aorte. Elle n’est jamais a gauche !!! Elle peut etre mediane (mais legerement deviee à droite). On voit la division à travers le mediastin.

Il y a un element semiologique tres simple qui est la bande para-tracheale droite qui est un trait vertical, epais, blanc (donc de l’eau – ce sont en fait les cartilages trachéaux) car en effet il y a de l’air en dedans (trachée), et en dehors de la face laterale droite de la trachee, il n'y a que le poumon et la veine azygos. Donc lorsque l’on voit cette bande de haut en bas, on peut etre sur qu’il n’y a pas de ganglion accole à la trachee dans le mediastinmoyen.

Les bords ou arcs du mediastin : • arc superieur droit (1) avec le tronc vasculaire brachio-cephalique

et la veine cave superieure. • arc inferieur droit (2) avec l’oreillette droite. • arc superieur gauche (3) avec l'artere subclaviere et surtout le

bouton aortique. • arc moyen gauche (4) avec le tronc de l’artere pulmonaire (partie

haute) et l'auricule gauche (partie basse). • arc inferieur gauche (5) avec le ventricule gauche.

Les lignes du mediastin:

1. Ligne mediastinale posterieure 2. Bord medial du poumon gauche 3. Bande paratracheale droite 4. Ligne mediastinale anterieure 5. Bouton de l’azygos : la veine azygos est toute petite sauf dans certaines pathologies6. Ligne para-azygos-œsophagienne : bande verticale, si on la voit ca veut dire que le poumon droit vient

au contact de l’œsophage en bas, et de la veine azygos. Ainsi, le lobe inferieur droit est aere et l’œsophage n’est pas dilate.

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7. Ligne para-aortique : si on la voit ca veut juste dire que le poumon gauche vient au contact de l’aorte, il ne se passe rien à son contact.

8. Ligne para-rachidienne : elle est indissociable de la ligne para-aortique. Ce sont les tissus mous para- rachidiens contre lesquels se glisse l’air pulmonaire.

9. Bord gauche du cœur

Exemple :

Le cliché est-il de face ? Oui (symetrie des cotes).

Est-il en degre d’inspiration suffisante ? La sixieme cote est coupee par le diaphragme, on aurait aime qu’elle soit plus visible.

Ou est la trachee ? Elle est tres à gauche (ce qui est embetant) et pourtant la crosse de l’aorte est du bon cote d’autant plus que l’on a du mal à voir le cœur depasser (vers la droite) du rachis.

Le mediastin serait-il deplace vers la gauche ? On a dit tout à l’heure qu’on devait voir les espaces intervertebraux (on les voit ici) ainsi que les vaisseaux (on ne voit pas ici les vaisseaux derriere le cœur !): le mediastin est donc effectivement deplace vers la gauche et on ne voit pas les vaisseaux derriere le cœur.

De plus, la ligne para-aortique est effacee derriere le cœur : il y a une opacite retro-cardiaque, cette opacite reduit le volume du poumon. Ce dernier phenomene s’appelle l'atelectasie (pouvant signifier beaucoup de choses comme un corps etranger chez un petit, un bouchon chez l’asthmatique, un cancer chez la personne âgée, une infection...)

b. Cliché de profil

Moins pratique, les criteres de qualite sont :

• Symetrie costale : les côtes sont toutes paralleles et les projections des arcs posterieurs des vertebres sont presque symetriques, superposees.

• Inspiration : on doit compter 6 arcs costaux au-dessus du diaphragme. • Parametre d’exposition : on doit voir les vaisseaux derriere le sternum jusqu’à 1 cm de la peripherie,

on doit voir à travers le cœur et à travers le rachis. • Absence de flou • Identification

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Guide de lecture:

CR : La partie antérieure du sujet doit être à notre gauche sur la radiographie.

1. Transparence des corps vertebraux qui augmente de haut en bas (en haut on a des tissus mous des epaules et la scapula qui se superposent et en bas, on a que les 2 lobes inferieurs et donc que de l’air)

2. Coupoles avec la droite qui est parfois reconnaissable, (CR : car la coupole qui s'efface au contact du cœur est forcément la gauche (puisque dans le même plan que le cœur). Si aucun bord ne s'efface, on voit les deux coupoles et il est impossible de distinguer la coupole droite de la gauche).

3. Espaces « clairs » 4. Trachee 5. Hiles 6. Crosse de l’aorte

Exemple: on voit un bord blanc en haut (qui devient un peu plus noir plus bas), il s'agit tout simplement du bras

1.2. Scanner (TDM)

C’est l’element majeur de l’imagerie du thorax mais sa facilite de realisation ne dispense pas d’une bonne analyse du ou des cliches simples +++. Il est plus irradiant et coute plus cher.

Principe:

C'est une imagerie à rayons X avec une acquisition volumique. Le reformatage dans tous les plans est possible.Le plan « de base » est transversal, et on peut le faire avec ou sans injection intra-veineuse de produits iodes. L'exposition aux RX est variable. On choisit :

– un volume à explorer– le protocole (type d’acquisition, quelle epaisseur, quel parametre d’exposition, injection ou pas...) selon

ce que l’on cherche, la notion de justification de l'examen est fondamentale. L’injection IV iodee est indiquee dans les vaisseaux, lorsqu’on veut analyser le mediastin, lorsqu’on recherche une embolie pulmonaire, lorsqu’on explore une masse ou la plevre (en pratique on injecte très souvent).

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Mais il y a des precautions à prendre pour l'injection IV iodee lors d’une insuffisance renale (clairance ou filtration glomerulaire < 30 mL/min), lors d'un diabete, d’une insuffisance cardiaque (une telle injection peut leser les cellules myocardiques), des allergies connues (pouvant etre dues à la molecule portant l’iode et pas forcement l’iode lui-meme).

CR : Les diabétiques doivent arrêter les antidiabétiques oraux 48h après le scanner car il y a un risque de production d'acide lactique.

• analyse des images avec differentes fenetres de visualisation caracterisees par leur largeur d’ouverture et leur niveau ( = coefficient d'attenuation aux rayons X )

Sur l'image ci-dessus, on a une coupe mediastinale avec 3 fenetres: • une fenetre mediastinale (niveau 80 et largeur 400), • une fenetre parenchymateuse (on voit mieux le parenchyme) (N -600, L 1600) • une fenetre osseuse (N 600, L 1600).

CR : Le niveau se met au coefficient d'atténuation de l'organe que l'on veut étudier. Dans le médiastin les tissusmous sont à 80 mais comme on veut voir les vaisseaux donc l'eau qui a un coefficient d'atténuation de 0 on prend une largeur suffisante pour avoir les vaisseaux dans l'intervalle. Donc si on a une grande variation du coefficient d'atténuation des éléments que l'on veut voir dans la même fenêtre, on prend une fenêtre large. Si il y a une petite variété dans ce que l'on veut voir, on prend une fenêtre étroite.

L'analyse des images : les protocoles « avancés » :

Un reformatage dans tous les plans est possible : • Post-traitement MIP → pour chercher les micronodules (on a elimine les elements de faible coefficient

d’attenuation). CR : Il ne faut pas prendre des coupes trop épaisses• Post-traitement minIP → pour favoriser l'air dans les voies aeriennes (on a favorise ce qui ete minimal) • Le rendu de volume → visualisation d'un vaisseau en 3D, possibilité de bronchoscopie virtuelle...• Analyse quantitative de l’emphyseme : par exemple toutes les zones à - 800 (zone d’emphyseme)

peuvent être colorées en rouge.

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1.3. Echographie

C'est un complement clinique, avec une facilite de realisation +++ (au lit du patient). Elle permet de visualiser l’epanchement (liquide que l’on voit tres bien). Sur les images ci-dessous, on peut voir un epanchement libre ennoir (car pas de fibrine en son sein), un epanchement cloisonne (cloison à l’interieur non visible en scanner), une pneumopathie (condensation du poumon). On peut aussi proceder à une etude de cœur avec l'echo.

De gauche à droite: epanchement libre, epanchement cloisonne, pneumopathie, pneumothorax.

1.4. PET-Scan

C'est de l'imagerie metabolique. Avec le 18-FDG (glucose marque au Fluor 18), on recherche les zones d’hypermetabolisme. Les zones qui consomment le glucose vont capter ce traceur et on etudie l’emission de positon (imagerie d’emission).

Il y a des limites: le patient non à jeun entraîne des faux negatifs puisqu'il n'y aura pas de fixation, le diabete desequilibre entraîne des faux positifs et des faux negatifs, les lesions de petites tailles sont difficiles à identifier(<8 mm). Cet examen a un cout eleve et est irradiant.

Le PET-scan fait partie des bilans, on ne passe pas d'emblee au PET-Scan, il faut respecter les etapes!

1.5. IRM

Elle est non utilise en routine pour les poumons. Elle est utile s’il y a une masse thoracique avec suspicion d’atteinte rachidienne.

1.6. Scintigraphie pulmonaire

Elle peut etre une scintigraphie de ventilation en inhalant un gaz charge avec une particule qui emet ou une scintigraphie de perfusion en injectant un produit permettant de voir les zones non vascularisees. La scintigraphie n’est pas utilisee en routine.

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II. Principales indications et non indications

2.1. Les non indications d'une radiographie du thorax

CR :• infection des voies aériennes hautes (toux, nez bouché) : soit infection de la glotte soit bronchite aigüe.• Bronchiolite de l'enfant sans détresse respiratoire ni trouble de l'alimentation• douleurs thoraciques non spécifiques hors contexte d'urgence • en préopératoire pour une chirurgie non cardio-thoracique (le bilan préopératoire chez les patients de

moins de 60 ans et sans pathologie cardio-pulmonaire ou avec pathologie cardio-pulmonaire stable)• en secteur de réanimation et soins continus

La HAS insiste sur le fait qu'il est nécessaire de réduire l'irradiation par la radiographie conventionnelle et le scanner chez l'adulte et encore plus chez l'enfant. Rappelons que la TDM est significativement plus irradiante que la radiologie conventionnelle, alors que l'échographie et l'IRM ne sont pas irradiantes. Par ailleurs la demande d'examen à fournir au radiologue doit mentionner le contexte clinique, le diagnostic évoqué et les contre-indications éventuelles de certains types d'imagerie.

2.2. Les principales indications d'une radiographie du thorax

• Contrôle médical avant embauche ou dépistage d'une affection pulmonaire professionnelle : la radio duthorax est indiquée dans certains cas particuliers (études médicales, immigrants à risque venant de zones d'endémie de tuberculose sans radiographie récente par exemple)

• pneumonie de l'adulte (difficultés respiratoires, toux, fièvre) : la radiographie du thorax doit être faite pour le diagnostic et la surveillance

Exemple:

Homme de 20 ans, admis aux Urgences pour dyspnee febrile (39°). Leucocytose avec polynucleose, VS elevee. Est-ce que on a bien fait de lui faire une radio ? Oui. On voit sur cette radio une opacite qui a un bord net, en effet elle s’appuie sur la petite scissure ; cette opacite est donc dans le lobe superieur droit, il y a un comblement alveolaire dans cette partie du poumon, c’est une pneumoniefranche lobaire aigue (PFLA ).

Il aurait eu un traitement antibiotique mais il y a une aggravation dutableau....on peut donc faire un scanner, et on confirme les choses mais onvoit aussi des ganglions dans le mediastin, il faut donc penser à autre chosequ’à une PFLA comme la tuberculose etc... Est ce que l'on peut penser à un cancer avec des metastases ? Comme lepatient a 20 ans, on pense d'abord à une infection aigue. On aurait pususpecter un cancer chez un patient de 60 ans ou plus avec une alterationgenerale et une dyspnee.

Diagnostic : tuberculose

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• Epanchement pleural : radio du thorax indiquee. Les cliniciens peuvent detecter des signes tres fins mais on fait une radio du thorax. La radio peut dépister de faibles quantités de liquide pleural. On fait aussi une echographie pour confirmer sa presence, preciser son eventuel cloisonnement, guider la ponction pleurale. On peut faire un scanner a posteriori comme par exemple dans le cas de l'exposition à l’amiante avec un epanchement pleural qui arrive (on va suspecter un cancer).

• Pneumothorax spontané : radio du thorax indiquée. On ne fait pas spontanément le TDM pour le diagnostic quand il s'agit d'un pneumothorax du sujet jeune. Dans les autres cas la TDM est indiquée.

• Hémoptysie : scanner et fibroscopie indiques (la radio du thorax est indiquee sur la diapo mais d’apres le prof il est stupide d’indiquer d’abord une radio sachant que les performances de la TDM conduisent à proposer cet examen au meme titre que la fibroscopie et permettent d’identifier la cause comme une dilatation des bronches ou encore une tumeur...). CR : Une fistule artério-veineuse peut être traitée par une intervention sous artériographie des artères pulmonaires ou bronchiques (en mettant des ressorts bouchant la fistule ou des produits coagulants)

• Toux chronique inexpliquee : radio du thorax indiquée. Puis apres avoir elimine les 4 causes les plus frequentes (rhinorrhee posterieure, asthme, RGO, traitement à effet iatrogene bronchique inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine), on indique un TDM.

CR : Certains signes comme le signe de l'arbre en bourgeon se rencontrent dans les bronchiolites par inhalation, médicaments ou des métastases... Ce signe orientera vers l'éventuelle réalisation d'un LBA.

• Bronchorrhee chronique (la personne qui crache tous les matins): on fait une radio du thorax, si le tableau traîne, il faut faire un scanner qui sera utile pour depister une dilatation des bronches.

• Le cancer broncho-pulmonaire : La radio du thorax est indiquee mais une radiographie normale n’elimine pas le diagnostic de cancer. Il ne faut pas se contenter d’une radio du thorax, on procede donc au scanner (celui-ci a une meilleure sensibilite que la radio). L’etape d’apres (si on voit une anomalie ensuspectant un cancer) est la TEP-scan qui nous evite un diagnostic d’un nodule pulmonaire de 10 mm denature indeterminee. Une fois le cancer diagnostique, on fait un bilan d’extension avec un scanner thoraco-abdominal ou une IRM cerebrale (metastase). CR : Les lymphatiques ne sont normalement pas visibles sur la radiographie. Une lymphangite dans l’environnement d'une masse amène à la réalisationd'une biopsie par ponction transpariétale guidée par le scanner ou l'échographie. Au TEP-Scan, on peut voir une masse nécrosée en son centre.

En conclusion :

Il existe plusieurs moyens de radiographie thoracique tels que les cliches simples, le scanner, l’echographie, la TEPscan... ainsi que des indications tres variees: pathologies chroniques telles que la dilatation des bronches oules maladies infiltratives, pathologie infectieuse, pathologie tumorale du poumon et du médiastin, pathologie pleurale...

Les bonnes adresses : www.cep-pneumo.org http://gbu.radiologie.fr/ www.has-sante.fr

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B. Imagerie des sinus

I. Les moyens

1.1. Le cliché simple

C'est historique, ils sont trop souvent pratiques, il existe diverses incidences et il y en a 3 à retenir : • panoramique dentaire (image de gauche) qui est utile pour les dents mais également pour l'étude des

sinus.CR : La courbe film et le faisceau tournent simultanément ce qui donne un effet déroulé, cette incidence est très élaborée sur le plan radiologique. L a pathologie du maxillaire supérieur est souvent liée à la pathologie des sinus.

• incidence de Blondeau: c'est l'incidence nez-menton plaque. Le nez et le menton sont contre la plaque, le rayon est perpendiculaire à la plaque (image du milieu).

• incidence de face haute: le front et le nez sont contre la plaque, cette incidence est utile pour les sinus frontaux et les cellules ethmoïdales en projection (image de droite).

1.2. Le scanner

C'est le moyen majeur d'imagerie, on fait une acquisition volumique.

Pour les choses simples et les suivis, il y a ce qu'on appelle les protocoles « basse dose » : En effet lorsque l'on fait un scanner des sinus, il ne faut pas oublier que le cristallin est sensible aux RX (comme le sein et la thyroide) et une application trop importante et repetee donne des cataractes precoces. Ces scanners se font le plus souvent sans IV car on n'a besoin de voir que l'air et la paroi osseuse.

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De gauche à droite (images page précédente)

– coupe transversale sous le globe oculaire,

– coupe frontale

– coupe para-sagittale

Sur ces coupes on visualise essentiellement les sinus maxillaires (paroi qui est osseuse et muqueuse, contenu qui est aerique, voie de drainage), les fosses nasales et les cellules ethmoïdales au dessus des fosses nasales.

Sur les images ci-dessus on voit les cellules ethmoidales avec les memes plans de coupe que precedemment. Remarquez que la paroi separant l’ethmoide de l'orbite est tres fine donc une pathologie inflammatoire va retentir sur le globe oculaire, surtout chez le petit enfant.

CR : L'anatomie des sinus est complexe. Il existe beaucoup de variantes, les drainages sont multiples et les rapports sont importants (notamment le rapport orbite – fosses nasales)

Sur les images ci-dessus, on voit le sinus sphenoidal: c'est le plus profond, il a des rapports en haut avec le nerfoptique et l'hypophyse, de part et d'autre avec les sinus caverneux et les carotides à cote de ces sinus caverneux.

1.3. L'IRM

C'est le moyen complementaire d'imagerie, que l'on doit reserver aux pathologies tumorales. Il permet de faire un bilan d'extension.

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II. Principales indications et non indications

La radiographie des sinus n'est plus indiquee dans les cas suivants (HAS):

• Sinusite aigue : – dans les formes non compliquees, l'imagerie n'est indiquee qu'apres un echec d'un traitement bien

conduit (CR : ou si la présentation est atypique, hyperalgique ou en cas de complications neurologiques, ophtalmologiques ou d'ordre général. Le diagnostic est clinique).

– dans les formes compliquees (suppuration intra-crânienne ou intra-orbitaire, thrombophlebite) l'imagerieest indiquee d'emblee.

La technique d'imagerie recommandee est le scanner.

• Toux chronique : spirometrie et radiographie du thorax sont indiquees. Si elles sont normales, la technique d'imagerie recommandee est la TDM (mais pas la radiographie car non performante pour voir de petites anomalies).

• Rhinite chronique : aucune imagerie n'est necessaire.

• Traumatisme du massif facial : la technique d’imagerie recommandee est la TDM.

• Traumatisme nasal : la radiographie des os propres du nez et celle des os de la face ne sont pas indiquees (ça ne sert à rien et on doit éviter une radiographie touchant le cristallin, si le patient a besoin d'une radiographie pour les assurances notamment, on prendra une photo). En cas d'incertitude diagnostique (œdeme important), un reexamen clinique par un specialiste sera effectue à J5, eventuellement complete par une TDM.

• Sinusite chronique : La TDM est indiquee.

• Lesion tumorale et pseudo-tumorale des sinus et des fosses nasales : scanner et IRM. L'imagerie est indispensable au bilan diagnostic; l'IRM et le TDM ont des performances equivalentes et peuvent etre complementaires (meilleure analyse des rapports avec l'encephale en IRM et meilleur analyse des structures osseuses en TDM).

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