Association Française pour l'Etude de la MénopauseAssociation Française pour l'Etude de la Ménopause

1979-2004 XXVe Journée

Prévention osseuseQue reste-t-il au THS?

David Elia

AFEM 26-27 Novembre 2004

Prévention osseuseQue reste-t-il au THS?

UN DILEMNE« SCHIZOPHRENIQUE »

ANAES –AFSSAPSrapport d’orientation du 11 mai 2004

« En prévention primaire du risque fracturaire (vertèbres, poignets, hanches) chez la femme ménopausée, (c’est-à-dire non sélectionnée sur des

facteurs de risque ostéoporotique ou fracturaire) le THS est le seul traitement dont l’effet est démontré (niveau de preuve 1)… »

« Les données de la littérature disponibles semblent indiquer que l’effet protecteur antifracturaire persiste moins de 5 ans après l’arrêt du traitement »

AFSSAPS 3/12/2003

Dans la prévention du risque fracturaire,

le rapport bénéfice/risque du THS,

quel que soit le produit envisagé,

est sur la base

des données actuellement disponibles

«

»défavorable

Alors, que reste-t-il au THS pour la seule prévention osseuse?

«L’administration d’un THS pourra être envisagée chez la femme ménopausée qui a un risque élevé de fractures, uniquement lorsqu’elle présente une intolérance à un autre traitement indiqué dans la prévention de l’ostéoporose et après une évaluation individuelle précise et soigneuse du rapport bénéfice/risque »

En cas d’ATCD de phlébite et thrombose veineuse et si BPP ou ranélate de strontium sont contre-indiqués ou mal tolérés

En cas de gastralgies, d’œsophagites et si le raloxifène ou ranélate de strontium sont contre-indiqués ou mal tolérés…

En cas d’effets secondaires au ranélate de strontium et raloxiféne et BPP sont contre indiqués ou mal tolérés

ontre-indications et effets secondaire des alternatives au THS

RALOXIFENE :

Contre-indications : ATCD thromboemboliques

Effets secondaires : crampes, suées.

BISPHOSPHONATES :

Contre-indications : hypocalcémies, Insuff. rénale sévère

Effets secondaires : œsophagites, gastrites, gastralgies, dysphagies, diarrhées

Ranelate de STRONTIUM :

Contre-indications : hypersensibilité au r. de strontium

Effets secondaires : diarrhées, nausées temporaires

C

ais… s’il y a des troubles climatériques?

Pas seulement les BDC :

mais aussi (non exhaustif) :

• L’insomnie :

• La baisse de la libido :

• La sécheresse vaginale et les arthralgies

zzz…

zzz…

M

L’Afssaps émet alors 2 conditions

« Le rapport bénéfice/risque du THS reste favorable dans les troubles du climatère perçus par la patiente comme altérant sa qualité de vie.

Dans cette situation, le traitement peut être instauré si la femme le souhaite :

1/ à la dose minimale efficace

2/ pour une durée la plus courte possible »

??

??

??

Mais… la dose « minimale efficace » est-elle suffisante pour la prévention osseuse ?

omment évaluer la protection osseuse de « la dose minimale efficace » du THS ?

Les marqueurs osseux

EN PRATIQUE : Ostéocalcine :

10-23 ng/ml

CTX Sérique : < 2900 pmol/l

CLa DMO

Epargne fracturaire

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

HERS I,HERS II

WHI

Writing group for women’s health initiative investigators.Jama 2002;228:321-333 S.Hulley et coll. Jama 1998;280:605-613 (HERS I,HERS II)Jama 2002;288;58-66

RR

0,87

0,66

Fractures vertébres

1,61

0,66

Fractures col fémur

révention osseuse : le THS est-il efficace?P

Lindsay R. et coll.JAMA 2002; 287: 2668-76

Etude randomisée versus placebo/double aveugle(Women’s Health, Osteoporosis, Progestin, Estrogen trial)

822 femmes de 40 à 65 ans

Baseline 6 m 12 m 18 m 24 m

%

Placebo

4

3

2

1

0

-1

-2

-3

EC 0,3 MPA 1,5 mg/j

EC 0,45 MPA 1,5 mg/j

EC 0,45 MPA 2,5 mg/j

EC 0,625 MPA 2,5 mg/j

osologies faibles d'Estrogénes ConjuguésEvolution de la DMOP

%

OstéocalcineOstéocalcine

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

10

Baseline 6 m 12 m 18 m 24 m

Placebo

Lindsay R. et coll.JAMA 2002; 287: 2668-76

Baseline 6 m 12 m 18 m 24 m

%

EC 0,3 MPA 1,5 mg/j

Placebo

N-Telopeptides de type I collagèneN-Telopeptides de type I collagène

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

-70

EC 0,45 MPA 1,5 mg/j

EC 0,45 MPA 2,5 mg/j

EC 0,625 MPA 2,5 mg/j

EC 0,3 MPA 1,5 mg/j

EC 0,45 MPA 1,5 mg/j

EC 0,625 MPA 2,5 mg/j

EC 0,45 MPA 2,5 mg/j

osologies faibles d'Estrogénes ConjuguésEvolution de N-Telopeptide de type1 collagéne P

17ß-Estradiol Placebo

3

0

-1

-2

0 12 24 36

Femoral Neck

1

2

4%

3

0

-1

-2

0 12 24 36

Total Hlp

1

2

4%

6

0

8

0 12 24 36

L2-L4 Spine

2

4

2

-1

3

0 12 24 36

Total Body

0

1

2

-1

-2

-3

0 12 24 36

Ultradistal Wrist

0

1

3%

Etude randomisée versus placebo/double aveuglen=167 - Âge>65 ansDurée = 3 ansE2 = 0,15 mg oral 17ßE2 (n=83)39 hystérectomiesp = p. micronisée100 mg :X2 14 jours/6 mois

Prestwood KM, JAMA 2003; 290(8): 1042-8

osologie ultra faible de E2 :Évolution de la DMOP

Prestwood KM, JAMA 2003; 290(8): 1042-8

Etude randomisée versus placebo/double aveugle

n=167 - Âge>65 ans

Durée = 3 ans

E2 = 0,15 mg oral 17ßE2 (n=83)

39 hystérectomies

p = p. micronisée

100 mg : X2 14 jours/6 mois

Et les phosphatases alcalines diminuent significativement à 1 et 3 ans vs placebo

osologie ultra faible de E2 :Évolution du N-telopeptide de type 1 collagène

50 %

*

28 %

3 mois

*

43 %

1 an

*

24 %

3 ans+_

P

ais… lorsque la dose « minimale efficace » est insuffisante pour la prévention osseuse :

En cas de symptômes gênants et de certitude

de non efficacité de la protection osseuse

(DMO) il faut savoir choisir entre

l’augmentation des posologies estrogéniques

(et risquer le foudres de l’AFSSAPS et…

les effets secondaires hyper estrogéniques)

ou l’association des bisphosphonates ou

ranélate de strontium au THS

(raloxifène contre-indiqué ici).

??

??

??

M

« Pour une durée la plus courte possible » : est-ce suffisant pour la protection osseuse ?

ersistance des bouffées de chaleur selon l’âge

Barnabei VM et coll. Obstet Gynecol Dec 2002; 100(6): 1209-18

n = 2763 (HERS)En moyenne = 18 anspost-ménopauseÂge = 67 (55 – 88)99 % = non hystérectomisées

Fréquente ou très fréquente

0

10

20

30

40

50

47

55 - 59 ans

37

60 - 64 ans

20

70 - 74

%

P

Le THS est le traitement « roi » qui résout d’emblée les éventuels symptômes + l’éventuelle nécessité de protection osseuse

Comme les symptômes durent au minimum 5 ans et très fréquemment plus, la prévention osseuse est assurée pendant cette longue période

C’est le seul traitement à avoir démontré son efficacité chez les femmes non ostéoporotiques avant 60 ans

Conclusions (I)  Protection osseuse : le THS n’a pas dit son dernier mot!

Pour peu qu’elles aient des symptômes gênants il reste le meilleur moyen d’épargne osseuse pendant de longues années de post ménopause pour une majorité de femmes.

Pour les autres et au fil du temps les alternatives s’imposeront en cas de nécessité de protection osseuse.

Conclusions (2)  Protection osseuse : QUE RESTE-T-IL AU THS?

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