2012

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UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT PARIS 7 – UFR SHC

DIPLÔME UNIVERSITAIRE 2012

ARTS et

MÉDIATIONS THÉRAPEUTIQUES

Depuis 1997

Responsable Professeur Sophie DE MIJOLLA-MELLOR

Responsables pédagogiques

Fernando BAYRO-CORROCHANO, Dominique FESSAGUET

U.F.R. Sciences Humaines Cliniques Département de Formation Permanente

Directrice : Drina CANDILIS-HUISMAN

26 Rue de Paradis – 75480 Paris Cedex 10 Tél. : 01 57 27 63 96 - Fax : 01 57 27 63 78

dfp.psycho@univ-paris-diderot.fr Site Internet : www.univ-paris-diderot.fr

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OBJECTIFS DE LA FORMATION Notre formation d’Arts et Médiations Thérapeutiques propose des voies nouvelles et structurées aux recherches de formation intensive là où les formations traditionnelles sont devenues moins opérantes dans le paysage clinique actuel. L’intérêt de cette formation aux Arts et Médiations Thérapeutiques est donc de transmettre un savoir théorico-clinique sur l’utili sation des arts en tant que médiations relationnelles et thérapeutiques dans différents cadres d’application. L’histoire de la psychopathologie et de la psychanalyse témoigne de l’intérêt permanent de celles-ci pour la création et l’art en général. Ceci ne doit pas être considéré seulement du point de vue d’une « psychanalyse appliquée » à des phénomènes de la culture, mais aussi, il faut le rappeler, du point de vue de la création dans sa dimension métapsychologique, à savoir, les effets de l’art sur le sujet, ou le lien entre l’inconscient et l’émotion esthétique. Conceptuellement, la sublimation en tant que « destin pulsionnel » constitue la structure de la pulsion elle-même ; elle permet d’aborder l’art et la création, et cela peut avoir une incidence sur la conception de l’appareil psychique et du symptôme. Nous constatons que l’écart entre le sensoriel et la pensée, l’affect et la représentation, le conscient et l’inconscient, peut donner lieu à des formations pathologiques aussi bien qu’à des réalisations artistiques. L’art et la psychanalyse explicitent donc ces destins pulsionnels, certains régressifs, d’autres sublimatoires. Ainsi les expériences artistiques et thérapeutiques permettent de repérer le mouvement dialectique entre ces deux pôles.

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C’est pourquoi l’introduction dans le cadre thérapeutique de supports artistiques comme la peinture, le modelage, la danse, l’écriture, la photo, etc., appartenant au champ de la culture, rend possible dans le cas de certaines structures psychopathologiques comme la psychose ou la névrose, non seulement la construction d’une « œuvre », mais aussi la création de nouveaux liens entre sensorialité et parole. C’est la valeur de substitution du symptôme. La pertinence de l’utilisation des Arts et Médiations Thérapeutiques n’est plus à démontrer dans les psychothérapies de l’autisme, des cas limites, des adolescents violents, des psychoses et de l’anorexie. C’est ainsi que ces dernières années ont été marquées par une grande richesse de la production de certains psychanalystes et chercheurs en sciences humaines autour du problème du lien entre l’art et les différents domaines de la clinique. Ces élaborations concernent : les dessins d’enfants, les productions plastiques issues de l’univers psychiatrique, la référence à l’art dans la cure type, la question de la sublimation-inhibition expressive dans la névrose. Cette formation, aux Arts et Médiations Thérapeutiques par sa rigueur, est aussi conçue comme le lieu d’une réactualisation permanente grâce à la prise en compte de toutes ces nouvelles données. Ce diplôme Universitaire propose donc de donner l’occasion à des professionnels du champ clinique ou à des étudiants en fin de cycle de universitaire (psychologie/psychiatrie), d’appréhender des pratiques artistiques en tant que médiations thérapeutiques. Ce diplôme s’adresse aussi à certains artistes plasticiens ayant une expérience de terrain clinique, reconnue, où la création et la psychopathologie se sont confrontées.

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Il s’agit par ce projet pédagogique sur les Arts et Médiations Thérapeutiques de déployer comment et dans quel cadre approprié, les mouvements créatifs, même s’ils n’aboutissent pas nécessairement à des œuvres achevées, font appel à des gestes, des matériaux, des techniques, des paroles autres. En eux-mêmes, ceux-ci apportent des réponses à des exigences cliniques, voire diagnostiques, comme les questions de la relation transférentielle, de l’expression de l’angoisse, des délimitations du conflit psychique etc.… Ces différents objectifs de la formation seront réalisés au moyen d’une « mise en situation » pratique d’atelier, ainsi que d’un enseignement théorico clinique, qui permettront aux participants d’élaborer un projet sur le mode d’un mémoire universitaire de fin d’études.

Réunion d’information *

Avec la directrice du Département de Formation Continue, l’équipe pédagogique et le personnel administratif

Le lundi 20 juin 2011

(Sous réserve ; nous contacter en avril pour confirmation de cette date)

de 12h à 14h * si vous souhaitez y participer, merci de vous y inscrire début septembre

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PUBLIC Ce D.U. s’adresse à des professionnels de la santé ayant une formation minimum de BAC +4 : Psychologues, psychanalystes, médecins, professionnels spécialisés dans le soin psychique et psychiatrique mais également aux peintres, sculpteurs ou danseurs participant à un projet de soins psychique ou psychiatrique avec la médiation artistique. Ceux-ci devront justifier d’une expérience d’un minimum de 5 ans auprès d’enfants, d’adultes ou de personnes âgées, et ayant déjà une connaissance approfondie de la psychopathologie. Pour l’ensemble des candidats, il est demandé d’avoir une pratique de l’un des arts proposés par les ateliers de la formation. L’inscription à ce D. U. se fera sur examen de dossier complet (cf. les trois dernières pages) qui donnera lieu à une présélection.* Les candidats retenus à cette première étape seront convoqués pour un entretien oral avec un responsable de la formation. À l’issue de cet entretien la liste définitive des candidats retenus sera communiquée par courriel (email).

Date limite du dépôt des dossiers Le 03 octobre 2011

Ce D.U. pourra fonctionner avec un minimum de 15 participants et un maximum de 25 participants par session. *Aucun dossier incomplet ne sera retenu

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TECHNIQUES ET MÉTHODES

Cette formation se veut théorico-clinique et sera basée sur : A – UN ENSEIGNEMENT théorico-clinique Séminaires et cycle des conférences abordant les différents aspects des Arts et Médiations Thérapeutiques. B – DEUX GROUPES DE SUPERVISION Ces groupes de supervision permettront à chacun des participants de pouvoir faire part des implications, des difficultés et des avancées dans leur pratique des Arts et Médiations Thérapeutiques. Les participants pourront également réfléchir à l’utilisation qu’ils comptent faire de cette formation lors de leurs pratiques ultérieures et aux différentes implications cliniques de ces pratiques.

C – LES ATELIERS DE MÉDIATION Il y aura 3 ateliers sur deux ans : Atelier 1 : PEINTURE

Animé par Tanja VERLINDEN Atelier 2 : DANSE

Animé par Mme Kitsou DUBOIS Atelier 3 : L’ARGILE DE MODELAGE

Animé par M. Fernando BAYRO-CORROCHANO D- UN SÉMINAIRE… LECTURE DE L’IMAGE : CINÉMA-PHOTO-VIDÉO

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E – UN SÉMINAIRE DE MÉTHODOLOGIE Sous la responsabilité de Dominique FESSAGUET Il aura lieu sur les deux années et permettra aux participants de rédiger le mémoire validant cette formation en deux temps : 1 - Celui de la recherche universitaire durant la première année 2 - Celui de l’élaboration théorique lors de la deuxième année Ce mémoire sera soutenu face à un jury constitué par un des responsables pédagogiques et un responsable d’atelier à médiation thérapeutique ou un enseignant. F - DEUX STAGES OU UNE PRATIQUE PROFESSIONNELLE Pendant la durée de la formation, il est demandé aux étudiants de valider un minimum de 80 h. annuelles de pratique sur le terrain clinique avec les Arts et Médiations Thérapeutiques, pour un total de : 160 h. pour les deux années. Cette pratique clinique peut être faite sur une modalité de stages ou d’une pratique professionnelle déjà engagée. Une attestation de stage sera demandée à chaque fin d’année. L’université met à la disposition des étudiants des « conventions de stages » pour assurer le lien institutionnel entre la formation universitaire et la pratique clinique. Ces conventions sont obligations pour respecter la législation en matière de stage. Il vous sera demandé de rédiger un rapport de stage de 5 pages qui sera évalué et conditionnera le passage en deuxième année. * Cette formation se déroulera tous les vendredis ainsi que certains samedis (hors ponts et vacances scolaires toutes zones confondues), du mois de janvier 2012 à décembre 2013 et cela suivant le calendrier scolaire national. ** Des changements dans le programme (dates, intervenants ou intitulés de conférences) sont susceptibles de survenir au cours de l’année. En aucun cas le contenu pédagogique ou le nombre d’heures n’en sera affecté. *** Un calendrier avec les dates et les intitulés précis des enseignements sera communiqué régulièrement.

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DÉROULEMENT DE LA FORMATION

Volume global sur 2 ans : 300 heures 1ère année : 150 h - 2ème année : 150 h

L’ensemble des enseignements auront lieu, sur environ 21 vendredis, du 6 janvier 2012 à fin décembre 2013 ainsi que quatre samedis d’octobre à décembre 2012 (atelier danse).

Première année (150 h) I – Enseignements et cycle de conférences - 24 h page 8

1 - Séminaire – 12 h 2 - Cycle de conférences - 12 h

II – Groupe de supervision sur le cadre thérapeutique - 26 h page 9 III - Séminaire de méthodologie I - 12 h page 9 IV – Séminaire sur les structures psychiques - 8 h page 9 Atelier 1 La peinture, graphisme et thérapie – 40 h page 10 Atelier 2 Danse et thérapie- 40 h page 11

Deuxième année (150 h) I – Enseignements et cycle de conférences- 30 h page 12

1 – Séminaire - 6 h 2 - Cycle de conférences - 24h

II – Groupe de supervision sur le cas clinique - 26 h page 13 III - Séminaire de méthodologie II - 16 h page 13 IV - Séminaire sur l’image – 38 h page 13 Atelier 3 L’argile de modelage – 40 h page 14

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PREMIÈRE ANNÉE I – ENSEIGNEMENT et CYCLE DE CONFÉRENCES – Durée : 24 h

1 – UN SÉMINAIRE : 12h Ce séminaire a pour intitulé :

« ARTS ET STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES »

D. CANDILIS, F. BAYRO-CORROCHANO et D. FESSAGUET (2h)

Présentation de la formation

Fernando BAYRO-CORROCHANO (4h) « De la plasticité psychique »

Anick LEMOAL-SOMMAIRE :

« Culture et objet de la médiation thérapeutique » (6h)

2 - CYCLE DE CONFÉRENCES : 12h

Constantin MAKRIS (4h) « L’objet surréaliste »

Eliane ALLOUCH (2h)

« Métapsychologie de l’utilisation de la médiation thérapeutique »

Emilie CHAMAGNE (4h) « Une transmission : corps et modelage de l’argile »

Dominique FESSAGUET (2h)

« Ecriture et anorexie »

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II – GROUPE DE SUPERVISION - Durée : 26 h

Le cadre et les outils des médiations thérapeutiques

Sera animé par Marie-Claude VENEY-PEREZ

III - SÉMINAIRE DE MÉTHODOLOGIE I - Durée : 12h

Sera animé par Dominique FESSAGUET

Ce séminaire intitulé :

« RECHERCHE UNIVERSITAIRE EN ARTS ET MEDIATIONS THERAPEUTIQUE »

IV – SÉMINAIRE SUR LES STRUCTURES PSYCHIQUES - Durée : 8h

Sera animé par Frédéric BATAILLE

Ce séminaire intitulé :

« Mise en perspective des structures psychiques : Névrose, Psychose et Perversion »

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Atelier 1 PEINTURE, GRAPHISME ET THÉRAPIE

(40h) Responsable :

Tanja VERLINDEN, Art-thérapeute, plasticienne.

« Un peintre n’est pas un œil mais un regard » H. MALDINEY

Objectifs Appréhender la pratique de la peinture, du graphisme, et du collage en tant que médiation thérapeutique. Transmettre un savoir pédagogique et clinique appliqué à ces médiations plastiques.

Programme et méthode L’atelier est axé sur une mise en situation pratique et expérientielle des étudiants en tant que sujet créateur. Des propositions techniques et plastiques variées organisées sous forme de thèmes de séance constitueront le point de départ d’une réalisation plastique personnelle. Plusieurs ateliers seront également consacrés à une réalisation groupale (jeux graphiques / collages / gouaches en grands formats). Un retour verbal en groupe et/ou individuellement sera proposé à partir de ces expériences de création. Une implication subjective est donc requise.

Seront pratiqués : - la gouache, l’aquarelle, le fusain, le collage, les pastels secs et gras, etc.

Seront abordés : - la relation corps/image - la question esthétique et du style - l’autoportrait / identité et subjectivité - les notions de normal / pathologique - la dimension du jeu - la pulsion scopique

Seront pris en compte : - la dimension symbolique - l’émotion esthétique, le plaisir de créer - la question transférentielle - le matériel inconscient potentiellement à déployer (dans le respect et en fonction de l’avancement de chacun)

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Atelier 2 DANSE ET THÉRAPIE

Á la recherche d’un langage du corps (40h)

Responsable :

Kitsou DUBOIS, Chorégraphe et pédagogue. Programme et méthode La danse moderne n’est pas seulement un art mais redevient un art de vivre. Elle va permettre à l’homme qui souffre d’une division profonde de son être, de s’engager totalement corps et esprit.

Le travail corps, espace, temps, s’articulera autour :

1) d’un travail technique (la rigueur), qui concernera : - la conscience de l’axe qui permet d’avoir une vue globale du corps, - la connaissance du schéma corporel. L’équilibre est un jeu constant entre les forces

de « dedans » et les forces du « dehors ». - la connaissance de poids, le jeu constant des forces contraires, vont s’élaborer selon

des rythmes variés, qui émaneront de la personne qui danse, de ses cycles, ou d’une source extérieure, que ce soit un partenaire ou une musique.

2) un travail d’improvisation et de composition où l’on développera sa propre

gestuelle pour avoir accès à un langage corporel. L’accent sera mis sur : - le regard : apprendre à regarder le corps de l’autre ou son propre corps, non pas

comme un résultat, mais comme un corps en mouvement. Le travail sur le regard consiste à développer le sens de l’observation de l’autre et non du jugement. Il participe activement à la création du groupe comme élément porteur,

- la mémoire du corps ; pour accéder à un langage et dépasser le geste primitif, - l’écoute du partenaire et de la musique. Les séances seront organisées selon une alternance de situations individuelles et en petits groupes.

Sur 4 vendredis de 9 h à 13 h et 4 samedis de 10 h à 16 h De septembre à décembre 2012

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DEUXIÈME ANNÉE

I – ENSEIGNEMENTS et CYCLE DE CONFÉRENCES :

1 – UN SÉMINAIRE – Durée : 6h Sera animé par Fernando BAYRO-CORROCHANO

et Chantal BONTEMPS-TERRY Ce séminaire intitulé :

« CRÉATION ET INCONSCIENT : UNE LECTURE POSSIBLE » 2 – CYCLE DE CONFÉRENCES – Durée : 24h

M. Claude GARNEAU (4h)

« Architectures : Les constructions et la psychose »

Dr. Tristan GARCIA-FONS (4h) « La créativité à l’adolescence »

Philippe MANGON (4h)

« Critique et historique de la notion d’Art-Thérapie »

Michel PERRIN (4h) « Chamanisme - objets de soins - thérapies »

Chantal BONTEMPS-TERRY (2h) « Peinture et dépendance à l’Alcool »

Gilles PERRIOT (4h)

« Photo et psychothérapie »

Dominique FESSAGUET (2h) « Le récit psychotique »

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II – GROUPE DE SUPERVISION 26h : LE CAS CLINIQUE ET LES MEDIATIONS THERAPEUTIQUES

Sera animé par Fernando BAYRO-CORROCHANO

III - SÉMINAIRE DE MÉTHODOLOGIE I - Durée : 16h

Sera animé par Dominique FESSAGUET

Ce séminaire intitulé :

« CONCEPTION ET ÉLABORATION DU MÉMOIRE DE FIN D ’ÉTUDES »

IV- SÉMINAIRE SUR L’IMAGE : 38 h

LECTURE DE L’IMAGE : CINÉMA-PHOTO-VIDÉO

Une réflexion historique, actuelle, culturelle, sociologique, médicale et psychanalytique sur les supports multimédia et leur influence sur les Arts plastiques, l’Internet et sur les médiations thérapeutiques sera mise en avant dans la conception de ce séminaire.

Carlos MUÑOZ YAGUE (12h)

« Réalisation pratique des images par ordinateur »

Amalia ATSALAKI et Sabas LAZARIDIS (4h) « Le Portrait dans un atelier de photo avec des adolescents en Grèce »

Fernando BAYRO-CORROCHANO (4h) « Images érotiques ou pornographiques ? »

Jean-Louis POITEVIN (12h)

« Photo, vidéo dans l’art contemporain »

Paula JIMENEZ (6h) « Photo-montage et textes freudiens »

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Atelier 3 L’ARGILE DE MODELAGE

SCULPTURE ET THÉRAPIE (40h)

Responsable :

Fernando BAYRO-CORROCHANO, psychanalyste, sculpteur.

« Faisant confiance à l’intelligence de mes mains et laissant le rythme créateur évoluer librement, je suis récompensé par l’inconnu. »

E. HADJU, Sculpteur Programme et méthode L’atelier « argile de modelage » comme le lieu de la surprise, comme « l’espace potentiel » de la création et de l’échange entre les participants. Le modelage comme travail des mains avec une matière vivante et sensuelle, l’argile par sa plasticité permet la rencontre du corps-intime, de la dimension imaginaire et de la dimension symbolique propres à chacun. Nous prendrons d’abord contact avec cette matière : toucher, frapper, prendre, modeler, en somme la reconnaître. Dans une dimension dialectique du « dedans-dehors, du visible et du tangible ». Nous allons interroger donc cet « inconnu » de la création. Contact avec la terre, mais aussi soi-même et les autres. C’est par cette situation pratique que nous aborderons des questions plus spécifiques de la médiation argile et de son utilisation clinique : Le lien entre le tactile et la forme modelée, « entre le corps intime » et l’espace psychique. Les représentations inconscientes du corps dans la névrose, la perversion et la psychose. La fonction de l’objet modelé dans le processus de symbolisation. L’organisation d’un atelier thérapeutique dans un cadre institutionnel. L’éthique professionnelle définie par les objets produits à l’intérieur d’un atelier thérapeutique : pérennité ou disparition des objets-créés. La particularité de cette thérapeutique : une réappropriation de l’intime.

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COMMISSION PÉDAGOGIQUE Elle est constituée par : Madame Sophie DE MIJOLLA, Pr. Professeur à Paris Diderot Paris 7, Psychanalyste. Monsieur Fernando BAYRO-CORROCHANO, Ph.D Chargé de Cours à Paris Diderot Paris 7, PHD, Psychanalyste, Sculpteur. Madame Dominique FESSAGUET, Ph.D Chargée de Cours à Paris Diderot Paris 7, Psychanalyste. VALIDATION

* LA PRÉSENCE À L'ENSEMBLE DU PROGRAMME ÉTANT OBLIGAT OIRE, L’ABSENCE NON JUSTIFIÉE À 3 COURS POURRA ENTRAINER L’ARRÊT DE LA FORMATION POUR L’ÉTUDIANT CONCERNÉ.

* Le passage de la 1ère année à la 2ème année sera conditionné par la réalisation d’un stage pratique clôturé par un rapport de stage de 5 pages. Ce dernier sera évalué par la commission pédagogique. La seconde année sera validée par le stage pratique et la réalisation du plan détaillé du mémoire. Ce mémoire de fin d’études devra comprendre entre 40 et 60 pages maximum. Il sera soutenu fin mai 2014 pour la première session et fin juin 2014 pour la deuxième session, face à un jury constitué par 2 membres de l’Équipe Pédagogique. Le Diplôme Universitaire - Arts et Médiations Thérapeutiques - sera validé par l’assiduité à tous les enseignements des deux années et par une note minimale de 10/20 obtenue pour la soutenance du mémoire

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COÛT DE LA FORMATION Frais administratifs :

3 inscriptions administratives successives donnant droit à la carte d’étudiant valable d’octobre à septembre. (À titre indicatif ils étaient de 241,57€ pour cette année 2010-11, ce montant est réévalué chaque année, en juillet, par décret ministériel).

Frais pédagogiques :

•••• Tarif Formation Continue : 4800 euros pour les 2 ans (lorsque la prise en charge est partielle, le reste du financement est à la charge du candidat [-50%]).

•••• Tarif Paiement Individuel (-50%) :

2400 euros pour les 2 ans.

•••• Tarif Étudiant : conditions particulières pour les étudiants du cursus initial (inscrits en 09-10, 10-11 ou 11-12), nous contacter.

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Procédure de candidature

1. Dépôt du dossier de candidature Pour faire acte de candidature au Diplôme Universitaire Arts et Médiations Thérapeutiques, merci de nous faire parvenir votre dossier de candidature qui devra être composé des éléments suivants :

- La fiche de candidature ci-joint (remplie et signée) - La fiche "Accord de l’employeur" ci-joint, confirmant la prise en charge institutionnelle (si tel est le cas) - Une lettre de candidature motivée - Un curriculum vitae avec adresse courriel (mail) - 2 photographies d'identité - Copie de la carte d’identité ou du passeport - Copie des diplômes principaux (copie du Bac. ou équivalant : obligatoire) - 4 timbres au tarif en vigueur

** Date limite de dépôt du dossier : le 03 octobre 2011 inclus, cachet de la

poste faisant foi. Adresse d’envoie du dossier :

Université Paris Diderot-Paris 7 U.F.R. Sciences Humaines Cliniques

Candidature D.U. Art et Médiations Thérapeutiques Département de Formation Permanente

26, rue de Paradis - 75480 PARIS cedex 10 2. Acceptation du dossier Les candidats dont le dossier sera accepté recevront une convocation par mail pour passer un entretien avec un membre de la commission de recrutement.

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FICHE DE CANDIDATURE 2012

Au Diplôme Universitaire « Arts et Médiations Thérapeutiques »

À remettre avant le 03 octobre 2011

Nom (Patronymique) :………………………………… Prénom :…………………..……

Nom (Marital) :……………………………………..…………….……………..…………...

Adresse personnelle : ……………………….……..…………………….….………..........

…………………………………………………………...…………………………...............

Téléphone : ………………………..…. Courriel : ……..…………………………............

Diplômes principaux : …………………………………………...…………………............

Profession : .................................................................................................................

Veuillez nous faire parvenir cette fiche de candidature avec les pièces demandées plus haut, à l’adresse ci-dessous. Toute inscription ne sera considérée comme définitive qu’après l’acceptation de votre candidature lors de l’entretien et le règlement des frais de formation ou l’envoi de l’accord de l’employeur ou du F.A.F. (dans la limite des places disponibles). Le paiement n’intervient qu’après l’admission définitive.

Le coût du stage sera pris en charge : � par moi-même et � j’ai interrompu mes études (du cursus initial LMD) depuis moins

de 3 ans (09-10, 10-11) ou je suis en cours d’études � j’ai interrompu mes études (du cursus initial LMD) depuis plus de 3 ans (08-09 et avant) ou jamais inscrit en université

� par mon employeur (CIF / DIF / Congés formation) Fait le : ……………………….. Signature : Cadre réservé à la commission pédagogique

Dossier : � Accepté � Refusé

Entretien oral : � Accepté � Refusé Observations : …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………….....................................................

Si le nombre de stagiaires requis pour le bon fonctionnement de la formation n’est pas atteint, celle-ci est susceptible d’être annulée. Cette décision intervient une semaine avant le début prévu des enseignements.

Université Paris Diderot - Paris 7, U.F.R. Sciences Humaines Cliniques

Département de Formation Permanente 26, rue de Paradis - 75480 PARIS cedex 10

Tél. : 01 57 27 63 96 dfp.psycho@univ-paris-diderot.fr www.shc.univ-paris-diderot.fr

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ACCORD DE L’ENTREPRISE DANS LE CADRE DU PLAN DE FORMATION Diplôme Universitaire Arts et Médiations Thérapeutiques 2012 Nom de l’entreprise : ……………………………………………………………...

Le Directeur de l’entreprise : …………………………………….... (NOM, Prénom) Numéro SIRET : N°………………………………………………………………… Adresse : ..................................................................................................................... ...……………………………………………………………………………….......... Tel. : ..................................................Télécopie : ...................................................... Courriel : .................................................................................................................... I - Autorise dans le cadre de son plan de formation : Mme, M. ............................................................................ (NOM Patronymique- Marital, Prénom) Adresse personnelle : ………………………………………………………............. …………………………………………… Tel. : ..................................................... Profession : …………………………courriel :………………………………..……. À suivre, à l’Université Paris Diderot Paris 7, le Diplôme Universitaire :

Arts et Médiations Thérapeutiques Dates : ...............................…………… Nbre d’heures : .......................................... II - S’engage à régler les frais de formation Frais pédagogique, montant : ………..….… € Et à rembourser les droits administratifs (3 inscriptions) au stagiaire La facture établie par l’Université devra être envoyée à l’adresse suivante : .......................................................................................................................... ……………………………………………………………………….............. Date : le .............................. Signature du Responsable

et cachet de l’entreprise Déclaration d’existence : N° 1175POO1175 Numéro SIRET : N° 197 517 238 00659

Université Paris Diderot - Paris 7, U.F.R. Sciences Humaines Cliniques

Département de Formation Permanente 26, rue de Paradis - 75480 PARIS cedex 10

Tél. : 01 57 27 63 96 dfp.psycho@univ-paris-diderot.fr www.shc.univ-paris-diderot.fr

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