Cancer du larynx indications thérapeutiques

Indications thérapeutiques du cancer du larynx

Généralités• Traitement du cancer larynx = carcinologique• Ablation du larynx et des ganglions• Phonation et respiration=0

Rappel anatomique et physiologique



Rappel anatomopathologique

• MacroscopieFormes exophytiques sous la forme de bourgeons, voire de polypes. Formes endophytiques = ulcérées et/ou infiltrantes

• Microscopie Carcinome épidermoïde: carcinome malpighien carcinome

verruqueux carcinome à cellule fusiforme Les Tumeurs glandulaires, les sarcomes ou la localisation des

lymphomes, sont exceptionnels au niveau du larynx. Tumeur neuroendocrines peuvent siéger au niveau glottique

postérieur

Les modalités de l’extension tumorale du cancer du larynx

• Zones de résistancesBarrière à l’extension extra laryngée : Barrière à l’extension intra laryngée :


• Zones de faiblesses


L’extension tumorale

Extension locale

a- Étage sus glottique



Extension locale b- Étage glottiquec- Étage sous- glottique

http://www.gbmc.org/voice/images/bluetree/Larynx%20front.jpg



Extension ganglionnaire

Extension à distance: métastases

Classification TNM:

• Classification TNM: UICC2002

Les moyens thérapeutiques

• La radiothérapie ♣♣ Irradiation externe :

La radiothérapie conventionnelleLa radiothérapie conformationnelle

♣♣ La curiethérapie :

Les moyens thérapeutiques 1- Radiothérapie exclusive à visé curative : **** Les cancers des cordes vocales :Les doses :60à 70 Grays de 3 à 5 séances et 8 à 11 grays

par semaine.**** Les cancers sus- glottiques :Les doses :65à 75 Grays de 3 à5 séances et 8 à

11 grays par semaine. **** Les cancers sous- glottiques **** Les cancers de la margelle laryngée :


2 - Radiothérapie post-opératoire :a- Après laryngectomie totale.• - Sur le lit tumoral:50 grays si résection

suffisante, 60grays si résection insuffisante.• - Sur les aires ganglionnaires, 50 grays N0,

60grays (N+,R-),et 65grays (N+, R+).b- Après laryngectomie partielle :


c- Radiothérapie pré-operatoire :

La radiothérapie pré-operatoire peut être délivrée :soit pour obtenir une stérilisation radiothérapique pré -op. l’intervention = après la fin de la Radiothérapie, soit pour diminuer le volume tumoral ou faire régresser des phénomènes inflammatoires importants et l’intervention =15 à 21j après. ♦ L’irradiation : fractionnement classique à une dose < 55 Grays en 5 à 6 semaines soit en flash délivrant 2 séances de 5 à 8 Grays en 3j

Les moyens thérapeutiques • La chirurgiea- Tumorale******Chirurgie endoscopique******Chirurgie partielle par voie externe 1-Chirurgie partielle horizontale

2-Chirurgie partielle verticale

Les moyens thérapeutiques 3-Chirurgie partielle supracricoïdienne


Chirurgie radicale


b- Ganglionnaire :


Les moyens médicaux :1- La chimiothérapie-CHIMIO NEO ADJUVANTE : diminuer le volume et stérilise la

périphérie de la tumeur de façon à augmenter l’efficacité des traitements (CHX RTH) et les métastases viscérales infra cliniques.

-CHIMIO APRES RECIDIVE : après Chirurgie ou Radiothérapie.-CHIMIO PALLIATIVE :2-L’immunothérapie3-Le traitement palliatif :

Les indications selon la classification TNM

Cancers du plan glottique 1. Carcinome in situ et dysplasie sévère (Tis) Traitements de référenceCordectomie sous muqueuse (type I) ou sous ligamentaire (type II) .Les aires ganglionnaires -

Au cours d’évaluation : Cordectomie (type III) par voie endoscopique au laser CO2 . Radiothérapie.


T1 glottiqueTraitements de référence- Cordectomie par voie endoscopique au laser CO2 - Chirurgie partielle laryngée conventionnelle par voie externe- Radiothérapie externe dans un petit volume glottique ;- Pas de traitement de principe des aires ganglionnaires.Au cours d’évaluation :- Chimiothérapie néo-adjuvante (chimiothérapie d’induction) ;- Chimiothérapie exclusive dans un objectif de préservation de la fonction

phonatoire - Cordectomie de type Va par voie endoscopique au laser CO2.

Les indications selon la classification TNMT2 glottiqueTraitements de référence- CHEP .- Traitement chirurgical des aires ganglionnaires .- Radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples et/ou en rupture

capsulaire avec protection du larynx.

Au cours d’évaluation - Laryngectomie partielle verticale avec reconstruction glottique - Radio chimiothérapie - Chimiothérapie exclusive dans le but de préserver la fonction phonatoire ;- Cordectomie par voie endoscopique au laser CO2 (types III à V) ;


2- Cancers supra glottiques1. T1-T2 du ventricule Traitements de référence- CHEP ou CHP -Traitement chirurgical des aires ganglionnaires bilatérales - Radiothérapie complémentaire si( N+R+)

Au cours d’évaluation - Radio chimiothérapie concomitante . -laryngectomie partielle verticale, - cordectomie par voie endoscopique au laser CO2.


2. T1-T2 du vestibuleTraitements de référence- Laryngectomie supraglottique ou CHP - Radiothérapie complémentaire si N+.Au cours d’évaluation - Radio chimiothérapie - Chirurgie supraglottique par voie endoscopique au laser CO2 ;


Cancers de sous glotte T1-T2 Traitements de référence- Sous glotte antérieure : laryngectomie partielle supracricoïdienne aveccricotrachéohyoïdoépiglottopexie (CTHEP) - Sous glotte latérale : laryngectomie partielle supracricoïdienne avec CHP - Radiothérapie complémentaire si N+R+

Au cours d’évaluation

- Chimiothérapie néo-adjuvante :-CHP ou CHEP → exérèse par voie endoscopique au laser CO2.

-laryngectomie supraglottique étendue ou CHP ou CHEP → radiothérapie) .


Cancers glottiques, sus et infraglottiquesT3Traitements de référenceLa conduite à tenir selon la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante pour les

tumeurs T3 est la suivante :- Répondeurs partiels (>50% du volume tumoral initial avec remobilisation) : chirurgie

conventionnelle externe, partielle si possible. Traitement chirurgical des aires ganglionnaires

- Répondeurs complets après deux cycles : radio chimiothérapie T & N.

Au cours d’évaluation

- En cas de CI à la chimiothérapie : chirurgie laryngée conventionnelle ; ou laryngectomie totale

- Radio chimiothérapie sur T & N si contre-indication à la chirurgie .

Les indications selon le site anatomique

T3 supra glottique (ventricule et vestibule)

Traitements de référence- Ventricule : CHEP ou laryngectomie totale ;- Vestibule : laryngectomie supraglottique ou CHP ou

laryngectomie totale ;- Traitement de principe bilatéral des aires ganglionnaire- Radiothérapie complémentaire si N+R+

Alternatives- Radio chimiothérapie

Les indications selon le site anatomique T3 glottiqueTraitements de référence- CHEP ou laryngectomie totale .-Traitement chirurgical des aires ganglionnaires- Radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples et/ou en rupture capsulaire avec protection du larynx.

Alternatives- Laryngectomie partielle verticale .-Radio chimiothérapie .

À évaluer-Selon chimiothérapie néo-adjuvante : (CHEP → laryngectomie partielle verticale, CHEP → cordectomie par voie endoscopique au laser CO2.- Chimiothérapie exclusive


Margelle laryngée

Traitements de référence-laryngectomie supraglottique -hémilaryngo-pharyngectomie supracricoïdienne -traitement chirurgical des aires ganglionnaires bilatérales- Radiothérapie complémentaire si N+R+.

AlternativesRadio chimiothérapie


T3 sous glottiquesTraitements de référence-Chimiothérapie néo-adjuvante - Sous glotte antérieure : laryngectomie partielle supracricoïdienne

avec cricotrachéohyoïdoépiglottopexie (CTHEP) et traitement de principe bilatéral des aires ganglionnaires

- Sous glotte latérale : laryngectomie partielle supracricoïdienne avec CHP et résection aryténoïdienne et traitement d principe bilatéral des aires ganglionnaires

- Radiothérapie complémentaire

Alternatives- Radio chimiothérapie .


Cancers glottiques, supra et infraglottiquesT4

Traitements de référence- Laryngectomie totale .- Traitement chirurgical des aires ganglionnaires bilatérales .

Alternatives- Radiothérapie externe avec chimiothérapie concomitante .

Formes anatomopathologique atypique :

Tumeur glandulaire Adénocarcinome : laryngectomie totale +curage.

. Les épithéliomas muco epidermoides :chirurgie partielle

. Les cylindromes :laryngectomie totale +curage+ Radiothérapie post op. Les sarcomes : 1% des cas- Chondrosarcomes : Trt chirurgical fonction de l’extension Radio resistant

- Fibrosarcome: Trt chirurgical Bon Pc

- Rhabdomyosarcome: Trt chimiothérapie ; Radiothérapie = l’enfant ; chez l’adulte= chirurgie large

Lymphomes malin : Radiothérapie car grande radiosensibilité

Les indications thérapeutiques

• Les cancers du larynx dépassés : Le traitement palliatif :

-Antalgiques ; ATB ; CTC-Sonde naso-gastrique

- Jujunostomie et gastrostomie d’alimentation

Les incidents et accidents du TRT :

• Les suites opératoires :1- Laryngectomie totale 2-Chirurgie partielle horizontale :

1- Décanulation: l 5 et 10ème 2-Ablation de la sonde naso-gastrique: 22 j: CHP 16 j: CHEP3-Cordectomie+laryngectomie fronto-latérale:- Alimentation solide mixée le soir même -Reprise de la parole: soir même


• Incidents et accidents des suites opératoires :– Infections et collections purulentes– Fistules pharyngées– Les trachéites, troubles respiratoires– Les accidents grave : - la nécrose extensive

-les accidents généraux : infections broncho-pulmonaires

- troubles de la déglutition et fausses routes - les lymphorrhée : curage ganglionnaire - hémorragies graves isolées - décès post-op.


Incidents et accidents de la radiothérapie :Au cours de l’irradiation : -radiomucite modérée -complications cutanées - symptômes d’irritation laryngée Conséquences tardives : -oedeme laryngé -synéchies antérieures -hypothermie, hyperthermie - ulcération nécrotique - Séquelles cutanées - Troubles de la déglutition, de la phonation et respiratoires

Incidents et accidents de chimiothérapie - Surdité de perception et insuffisance rénale par les dérivés du platine. - Toxicité hématologique. - Toxicité cardiaque du 5 Fluoro-Uracyl. - Alopécie - Azoospermie

Les récidives Les récidives locales après irradiation à dose curatives :• chirurgie de rattrapage ; mais les complications post-op.

• Techniques : Laryngectomie partial verticale : récidives cordales limitée avec mobilité conservée

Laryngectomie partial horizontale supra glottique : Kc sus glottique

Laryngectomie totale : le plus souvent proposée Chirurgie endoscopique de rattrapage au laser

Les récidivesLes récidives ganglionnaires :Les récidives post chirurgicales ou radiothérapie sont

généralement au dessus de toute possibilité curative– chimiothérapie ou curiethérapie palliatives– chirurgie large d’exerese

Les récidives après radiothérapie : curage radical Les récidives péri canulaires :Radiothérapie et chimiothérapie seules sont insuffisantesLe Trt chirurgicale : chirurgie large cervico- médiastinales :

l’intervention de Sisson

Surveillance et Pronostic :Surveillance• Tous les 02 mois pdt 2 ans puis 2 fois /an • La recidive est annoncé par une dysphonie ,

dysphagie,ADP cervicale, métastase Pronostic :• Tumeur des cordes vocales :Survie à 5 ans*T1 %80-95 %*T2 60-85 %*T3 35-60 %*T4 10-30 %• Tumeur supraglottique du larynx : Survie à 5 ans*T1 65-90%*T2 50-65%*T3 35-55%*T4 15-40%

Conclusion:

• Prévention +dépistage

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