Cancerducôlongaucheenocclusion’ - Hepatoweb.comhepatoweb.com/congres/cochin2014/LECONTE.pdfColostomie( RésecAonQanastomose( Fermeture(colostomie(1 2 3 Journéesdegastroentérologie2014

Cancer du côlon gauche en occlusion

Docteur Mahaut Leconte

• 70 % des occlusions coliques sont tumorales

• 15 % des cancers coliques sont révélés par une occlusion (1 sur 4 après 80 ans)

Incidence

Siège Colon gauche ++++

Journées de gastro-‐entérologie 2014

10%

60% 30%


• PaAents plus âgés • Tumeurs ≥ T3 • Moins souvent résécables (47-‐53%) • Morbidité opératoire plus importante1 (40-‐50%) • Mortalité opératoire plus importante2 (15-‐20%) • Survie à 5 ans inférieure

PronosJc


Chirurgie en urgence: facteur indépendant de mortalité de la chirurgie colorectale

L’occlusion est une variable pronosAque péjoraAve indépendante du cancer colique

1 Smother et al. Dis Colon Rectum 2003 2 Tekkis at al. Ann Surg 2004

Chirurgie

RésecJon sans anastomose • IntervenAon de Hartmann • Double colostomie

Cancer colique gauche en occlusion


Colostomie première RésecJon avec anastomose protégée ou non • Colectomie subtotale • RésecAon segmentaire

Prothèse colique

Chirurgie Prothèse colique





Chirurgie séquenJelle Chirurgie en 1 temps






Colostomie première

Colostomie de proche-‐amont

1


Colostomie transverse droite



1


Colostomie transverse droite

• Levée de l’obstacle • CorrecAon hydro-‐électrolyAques • Coloscopie-‐biopsies • Bilan d’extension tumorale • PréparaAon colique

Colostomie première Deux temps

RésecAon segmentaire emportant la colostomie

2



1

Colostomie RésecAon-‐anastomose Fermeture colostomie

1 2 3


Colostomie première Trois temps


Tiret et al. Gastroenterol Clin Biol 1998 Leitman et al. Surg Gynecol Obstet 1992 Cummins et al. Ann Surg 2004 Daens et al. Br J Surg 1994


• Conférence de consensus 1998 voie élecJve

• Place de la laparoscopie

• Mortalité 0 à 39%

• Mortalité des chirurgies ultérieures 3 à 10%

• Colostomie définiAve 40%






RésecJon sans anastomose

• IntervenJon de Hartmann Morbidité 9 à 40% Mortalité 7 à 20 % Colostomie définiAve 40 %

Qualité carcinologique de la résecJon ?

Desai et al. Am J Surg 1999


• Double colostomie (Bouilly-‐Volkmann)

Colostomie première versus Hartmann


Colostomie Hartmann

91% 72% Survivants sans stomie






RésecJon avec anastomose 1 temps

Colectomie subtotale avec anastomose iléo-‐sigmoïdienne


RésecJon avec anastomose 1 ou 2 temps


RésecJon segmentaire avec lavage colique per-‐opératoire protégée ou non

DESC 2010

Connaître l'état sphinctérien préopératoire +++

Colectomie subtotale -‐ anastomose iléo-‐sigmoïdienne

Colectomie segmentaire-‐anastomose/ lavage colique

47 48

Avantages Lésions d’amont FoncJonnel

Inconvénients FoncJonnel * Lésions d’amont

Fistules 9% 5%

Sepsis 11% 5%

Mortalité 13% 11%

Stomie 15% 2%

HospitalisaJon 15-‐20 j 15-‐20 j

* Nombre de selles /24 h > 3 et nocturnes


Colectomie subtotale versus Colectomie segmentaire

DESC 2010

Colectomie segmentaire

1 temps RésecJon segmentaire

vs colectomie (sub)totale


2 études non randomisées 1 étude randomisée

Colectomie subtotale versus Colectomie segmentaire

DESC 2010

Mortalité

1 temps

1 temps versus séquenJel

Colostomie première versus chirurgie en 1 temps


15 études non randomisées

DESC 2010

Morbidité

Pas de différence

1 temps versus séquenJel


9 études non randomisées


Pas de réponse définiJve avec un bon niveau de preuve



• Souffrance du caecum • localisaAon droite synchrone Colectomie (sub)totale

• Etat général précaire • Métastases non résécables • Carcinose généralisée

Colostomie de proche amont

• Péritonite • Choc

IntervenJon de Hartmann

• R0 envisageable • Métastases potenAellement

résécables

RésecJon avec anastomose Lavage colique per opératoire ± Iléostomie de protecAon

En praJque


Terrain favorable




Pont vers la chirurgie

Contre indicaJons • < 5 cm de la marge anale • InconAnence anale • DilataAon pneumaAque tumeur

PalliaJon

Levée en urgence de l’obstacle tumoral

DESC 2010

Résultats

Succès technique 96% (66-‐100%)

Succès clinique 92% (46-‐100%)

Pont vers la chirurgie > PalliaJon Carcinose ++


DESC 2010

ComplicaJons

DESC 2010 Journées de gastro-‐entérologie 2014

Colostomie secondaire 4-‐33%1,2 1 SebasAan et al. Am J Gastroenterol 2004 2 Repici et al. Gastrointest Endosc 2007

Prothèse « pont vers la chirurgie » ou chirurgie d’emblée ?




• Critère de jugement nombre stomies temporaires ou définiAves • Prothèse (n=30) versus chirurgie (n=31) → 25% versus 52% • Essai interrompu Echec technique 9/30 et perforaAon 3/30 dans le groupe prothèse avec pose endoscopique 2/3 des cas et traitement dans les 24h



DESC 2010

• Pas d’étude prospecAve randomisée • Risque de disséminaAon après prothèse non établi • PerforaAon T3 → T4



Risque carcinologique ?

Documents

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