Résections intestinales

Dr Francisca Joly, Pr. Bernard Messing Service de Gastroentérologie et Assistance Nutritive

PMAD, Hôpital Beaujon, Clichy.

Ca +Fer Azote (aa et peptides) Lipides, vit LS (ADEK)

Folates, vitamines HS OE (zinc…)

Vit B12 Sels biliaires Mg

Fermentation

(sucres…: AGV)

Réabsorption HE

Côlon

Iléon 1/3

Jéjunum 2/3

Rappel de physiologie

H2O

(ml/j)

Na

(mEq/j)

K

(mEq/j)

Duodénum 8 000 800 120

Valvule de Bauhin 1500 210 5

Selles 150 5 10

Insuffisance intestinale

Réduction de l’absorption intestinale

Maintien de l’équilibre nutritionnel et croissance

Suppléments caloriques et/ou hydroélectrolyiques

Nightingale, Proceedings of the Nutrition Society (2003)

Insuffisance intestinale: cause

Nightingale et al. Proc Nutr Soc 2003; 62: 703–10 (3) Messing traité de nutrition artificielle de l’adulte: 825-40

Insuffisance intestinale

Dysfonction motrice

= occlusion intestinale

POIC

5-10%

Syndrome de

malabsorption

Entérite

5-10%

SGC

45-60%

Mécanique

15-30%

Fistules

10-20%

Entérite radique

Carcinose péritonéale

Immunodépression (SIDA,

chimiothérapie …)

maladies atrophiantes

diffuses jejuno-iléales

by-pass intestinale

Syndrome de grêle court (SGC)

Entérostomie Jéjuno-colique Jéjuno-iléocolique

Grêle post duodénal résiduel < 150-200 cm

3 patients/million/an chez l’adulte

- 15% des résections chirurgicales du grêle de l’adulte

- 50% à 75 % des cas d’insuffisance intestinale chronique

SGC: étiologies

Messing et al. Gastroenterology 1999;117: 1043-50 Nightingale et al. Proc Nutr Soc 1991; 50: 159 registre NPAD France 2004

cause Messing et al.

n=124

Nightingale et al.

n=84

Registre NPAD

n=223

Infarctus

mésentérique (tot/art/vein)

40% / 33% / 7% 10% 34%

Entérite radique 23% 10% 12.3%

Maladie de

Crohn

9% 55% 11%

Complications

post-op

7% 9% 25%

Tumeurs

bénignes

4% 2% 5.3%

volvulus 7% 6%

divers 10% 8% 12%

Conséquences de la résection

étendue du grêle

•! En post-opératoire :hypersécrétion gastrique acide

(diminution de PYY)

–! diarrhée profuse "volumogénique"

–! augmentation des pertes hydro-électrolytiques

–! ulcère gastro-duodénal dans 5 à 20 %

•! Troubles de la vidange gastrique

Fonctions gastriques

Conséquences

•! Temps de transit du grêle plus rapide en l’absence de colon

•! Réabsorption des liquides quasi complète à la partie terminale

de l’iléon.

•! Efficacité de l'absorption d'eau et de sodium plus grande au

niveau iléal que jéjunal

–! Flux Na+ rapides vers la lumière intestinale pour atteindre une

concentration endo-luminale de sodium de 90 mmol/L

•! diminution de la capacité d'absorption du chlorure de sodium

•! notamment s'il existe un gradient de concentration entre la lumière et le plasma

Fonctions intestinales

Conséquences

•! Transport d’eau et de Na+ vers la lumière intestinale augmenté par

–! par la présence de liquide hypotonique

–! des molécules à fort pouvoir osmotique (lactose)

•! Le glucose augmente l’ absorption de sodium car les transporteurs de Na+ sont couplés au glucose

•! Corrélation entre absorption des protéines, glucides et la longueur de l'intestin grêle restant –! Ceci n'est pas vrai pour les lipides compte tenu du site d'absorption spécifique

iléal des acides biliaires

Fonctions intestinales

Fonctions spécifiques iléales

•! Diminution de la solubilisation micellaire des sels biliaires –! malabsorption des lipides avec

stéatorrhée > à 20 g/j

–! malabsorption des vitamines liposolubles (ADEK)

Resection iléale étendue > 1m Resection iléale modérée < 1m

•! Malabsorption des sels biliaires est faible à modérée et la synthèse hépatique compense ces pertes permettant une solubilisation micellaire critique satisfaisante

–! stéatorrhée est faible < à 20 g/j

Les sels biliaires malabsorbés exercent un effet laxatif sur le côlon

-! diarrhée hydro-électrolytique sécrétoire dite cholérrhéique

-! 600 à 1000 ml par jour.

La malabsorption de la vitamine B12 est constante pour une

résection iléale distale supérieure ou égale à 60 cm.

Conséquences : adaptation colique

•! Capacité d’absorption de l’eau et du sodium

–!95% d’une perfusion constante caecale de 6000ml/j

•! SGC

–! capacité absorptive réduite par la malabsorption des acides

gras malabsorbés ou des sels biliaires

–! à l'inverse, la malabsorption des glucides augmente

l'absorption hydro-électrolytique secondairement à leur

fermentation en acide gras à chaîne courte (butyrate,

propionate, acétate) par la flore colique.

Adaptation colique lors du SGC

Longueur de grêle

Per

te é

ner

gét

ique

féca

le

(% d

es a

pport

s én

érget

iques

ora

ux)

Pas de côlon

<100% côlon

100% côlon

Constitution de bol alimentaire

H2O

(ml/j)

Na

(mEq/j)

K

(mEq/j)

Duodénum 8 000 800 120

Valvule de Bauhin 1500 210 5

selles 150 5 10

50 % colon + RIE* 1500 60 50

100% colon + RIE* 750 30 80

Fordtran et al. Am J Dig Dis 1966; 11: 503-21 Cummings et al. Lancet 1973; 7799: 344-7

* RIE Résection iléale étendue > 100 cm

Traduction clinique

•! Diarrheé hydro-electrolytique avec malabsorption

–!Déficits hydrosodé, protéino-énergétique, en minéraux,

vitaminiques…

•! Complications post-opératoires immédiates :

–!Diarrhée hydro-electrolytique

•! Complications ultérieures :

–! syndrome de malabsorption, déficits minéraux (Mg, K, Ca)

et micronuitriments (B12, VitD, Vit K, Se, Zn….)

Adaptation intestinale

•! 3 phases:

–!Post-op (1-12 sem): troubles hydroélctrolytiques

–!Adaptation (si hyperphagie et côlon en circuit): 1-24 mois

–!Post adaptation ou insuffisance intestinale permanente

•! 65-70% des survivants sevrés rapidement de la NP (< 1 mois)

•! 15-20% sevrés entre 1 mois et 2 ans (adaptation intestinale)

•! 15-20% dépendants permanent de la NP : insuffisance intestinale

définitive

Probabilité de dépendance à la nutrition

parentérale (PN) chez 124 patients adultes avec

SGC non malin

Jéjunostomie

Anastomose jéjuno-colique

Anastomose iléo-colique

P < 0.01

Longueur de grêle < 50

cm

50 cm <longueur de grêle < 100 cm

Longueur de grêle > 100 cm

P < 0.01 Gastroenterology 1999

Grêle court: traitement pharmacologique

Grêle court: traitement pharmacologique

Prévention de la lithiase oxalique

Oxalates liés au calcium

Excrétion dans les selles

physiologique

SGC avec côlon +

Malabsorption des graisses

Ca+ - acides gras libres

Perméabilité du côlon

augmentée

Absorption colique des oxalates

Liaison avec calcium rénal

Lithiase rénale oxalique

Prévention de la déshydratation

•! < 100 cm de grêle jéjunostomie:

–! haut risque de déshydratation car perte d’eau et Na+ > à

absorption orale

•! Jéjunum :

–! absorption passive eau et Na : si concentration élevée de

Na+

–! augmentation de l’absorption par le glucose

OMS

Gélules de NaCl selon boissons consommées

Proscrire solutés hypotoniques

Conclusions

•! Pathologie rare mais grave

•! Critères prédictifs différenciant l’insuffisance intestinale

transitoire et permanente

•! Prise en charge initiale : « réanimation

hydroelectrolytique »

•! Prise en charge de longue durée par un centre expert

Conclusions

•!Optimiser l’absorption

•!Discuter les alternatives

–!Chirurgie reconstructrice

–!Facteurs trophiques

•! Transplantation intestinale

–!Amélioration des résultats au cours des 10 dernières

années

Jéjunostomie Jéjunoiléocolique

< 100 cm > 100 cm

<100 cm + côlon

<150 cm + côlon part

NPAD

OMS

Hydro-electrolytique +++

IPP

Contrôle diarrhée

Centre expert – éducation

OMS

Hydro-electrolytique

IPP

Contrôle diarrhée

Régime pauvre oxalate

Riche en TCM

Suppléments oraux : Ca+

Vitamines

OMS

Hydro-electrolytique

IPP

Contrôle diarrhée

Régime pauvre oxalate

Riche en TCM

Suppléments oraux : Ca+

Vitamines

Centre expert – éducation

NP transitoire – sevrage ? NP non nécessaire

> 100 cm + côlon partiel

Effect of ileal resection on bile acid and fat absorption

D’après Hoffmann (1973)

Interruption du cycle entéro-hépatique