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Revue du rhumatisme 79 (2012) 330–335

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

rticle original

aractéristiques cliniques des douleurs de la paroi antérieure du thorax lors de lapondylarthrite : une analyse sur 275 patients�

uriel Elhai ∗ , Simon Paternotte , Vincent Burki , Anne Durnez , Isabelle Fabreguet , Eugénie Koumakis ,agali Meyer , Judith Payet , Fanny Roure , Maxime Dougados , Laure Gossec

ervice de rhumatologie B, université Paris Descartes, faculté de médecine, hôpital Cochin, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 5 octobre 2011isponible sur Internet le 28 mars 2012

ots clés :pondylarthropathiehoraxouleur thoraciquenthésite

r é s u m é

Objectifs. – Les douleurs de la paroi antérieure du thorax sont un symptôme fréquent de la spondylarthrite,mais peu étudié. Les objectifs de notre étude étaient d’estimer la prévalence de ce type de douleur et d’endécrire les caractéristiques cliniques au sein d’une cohorte de patients spondylarthritiques suivis dansun centre de soins tertiaires.Méthodes. – Schéma de l’étude : étude observationnelle rétrolective monocentrique réalisée en 2010(COSPA). Des patients atteints de spondylarthrite avérée selon les critères Amor ont été inclus defac on consécutive. Collecte des données : Chaque patient a été interviewé directement par un médecin.Des données ont été recueillies sur la fréquence des douleurs thoraciques antérieures, en fonction dusous-type de spondylarthrite et de leur date de survenue, ainsi que sur la localisation et la nature desdouleurs.Résultats. – Un total de 275 patients spondylarthritiques consécutifs ont été évalués. Parmi eux,102 patients (37,1 %) souffraient de douleurs de la paroi antérieure du thorax associées à la spondylar-thrite. Il s’agissait du premier symptôme de la spondylarthrite dans 3,6 % des cas. La prévalence dans lescinq et dix ans suivant le diagnostic de spondylarthrite était respectivement de 26,0 et 35,5 %. La douleurse situait généralement au niveau du thorax supérieur et elle était aiguë, augmentée par les mouve-ments respiratoires et les mouvements du bras ; la présence de douleurs nocturnes était moins fréquente(41,0 %). Une poussée durait en moyenne cinq semaines ; les récidives étaient fréquentes (75 %). Les trai-tements par anti-inflammatoires non-stéroïdiens et anti-TNF ont été rapportés comme étant efficaces

respectivement dans 49,3 et 80,0 % des cas.Conclusion. – La douleur de la paroi antérieure du thorax s’est révélée être une manifestation fréquentelors de la spondylarthrite. Elle survient de fac on précoce dans le cours de la maladie, mais le risque persisteaprès le début de la maladie. Une meilleure connaissance des caractéristiques cliniques de ce symptômepourrait aider les médecins dans le diagnostic et le suivi.

ançai

© 2012 Société Fr

. Introduction

Le diagnostic de spondylarthrite (SpA) est souvent posé avecifficulté, dans un délai moyen de cinq à 11 ans après le début desymptômes [1,2]. Un diagnostic plus précoce pourrait permettrene meilleure prise en charge, notamment pour les cas sévères [3].

a SpA est une maladie hétérogène, caractérisée par une atteintenthésitique, évaluée par des scores incluant les enthèses de laage thoracique antérieure [4,5]. La prévalence des douleurs à ce

� Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc aise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine (doi:10.1016/j.jbspin.2011.10.003).∗ Auteur correspondant.

Adresses e-mail : muriel.elhai@hotmail.fr (M. Elhai), laure.gossec@cch.aphp.frL. Gossec).

169-8330/$ – see front matter © 2012 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsoi:10.1016/j.rhum.2011.10.013

se de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

niveau n’est pas établie clairement, et est très variable d’une étudeà l’autre : elle a été rapportée dans 24 % à 88 % des cas de SpA [6–12].Ces douleurs semblent survenir de fac on précoce au cours de lamaladie [7,8,10,13–16] et peuvent constituer la première mani-festation dans 4 % à 18 % des cas [7,8,10,16]. En conséquence, unemeilleure connaissance de ce type de douleur pourrait être utile envue d’un diagnostic précoce.

Il existe peu de données publiées sur les caractéristiques cli-niques des douleurs de la paroi thoracique dans la SpA [7–9,17].Les données existantes proviennent en outre d’études menées surde petits échantillons.

Cette douleur peut simuler une maladie viscérale [6–8,11,18].

En conséquence, évoquer un diagnostic de SpA pourrait éviter, danscertains cas, des investigations invasives non nécessaires.

La prévalence et les caractéristiques cliniques des douleursde la cage thoracique antérieure ne sont pas bien établies ; les

evier Masson SAS. Tous droits réservés.

M. Elhai et al. / Revue du rhumatisme 79 (2012) 330–335 331

3701 pa� ents su ivis po ur un e spondyla rthropathi e (SpA) entre Ja nvier 2004 et Décem bre200 9 da ns un centre de soin s ter�a ires

254 pa �ents vivant à Paris + 983 pa� ents viva nt en région paris ien ne

N = 123 7 pa �ents

N = 590 pa� ents contactés

(Echan�ll on aléa toire )

275 pa �ents inclus dans l’étude CO SPA

Pa�ents ex clus : N = 31 5

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ig. 1. Diagramme relatif à la sélection des patients dans l’étude Cochin spondylartu cours d’une interview directe dans un service de rhumatologie tertiaire.

uestionnements cliniques incluent la localisation, la nature,’intensité et l’histoire naturelle de cette douleur aussi bien que lesléments cliniques de la SpA associés à la douleur thoracique.

L’efficacité des différents traitements sur ces douleurs thora-iques est rarement rapportée [19]. Les traitements anti-tumorecrosis factor (anti-TNF) semblent efficaces sur les manifestationsnthésitiques [20,21] ; cependant l’effet spécifique des traitementsur l’atteinte de la paroi thoracique n’est pas clairement évalué.

Lorsqu’ils diagnostiquent une douleur thoracique, les clinicienseuvent se demander si une telle manifestation constitue un mar-ueur potentiel de sévérité de la SpA. Une comparaison à faiblechelle entre patients souffrant ou non de douleurs thoraciquesuggère une corrélation à une plus grande sévérité de la maladie8].

Les médecins ont donc besoin de plus de données pour recon-aître et prendre en charge les douleurs du thorax associées à lapA.

Les objectifs de cette étude étaient les suivants :

analyser la prévalence et les caractéristiques cliniques des dou-leurs de la paroi antérieure du thorax au sein d’une cohorte depatients atteints de SpA, suivis dans un centre de soins tertiaires ;déterminer l’histoire naturelle de la douleur et l’efficacité desdifférents traitements rec us ;comparer les patients SpA avec versus sans douleur thoraciqueafin de détecter les signes cliniques de SpA associés à cette dou-leur.

. Méthodes

.1. Schéma d’étude

Une étude observationnelle transversale rétrolective, Cochinpondylarthrite (COSPA), a été menée entre novembre 2009 etuillet 2010, dans un centre de référence tertiaire. Le protocole était

(COSPA), afin de collecter les données des patients atteints de spondylarthropathie

en conformité avec les standards éthiques en France ; un consente-ment éclairé oral a été obtenu pour chaque patient.

2.2. Patients

Les patients ont été sélectionnés à partir de la base de don-nées via les mots clés spondylarthrite », « spondylarthropathie »ou« rhumatisme psoriasique ». Tous les patients vivant à Paris ou enrégion parisienne et vus en consultation dans notre service au coursdes quatre dernières années ont été recensés, s’ils remplissaient lescritères Amor [22]. Au total, 1237 patients ont été sélectionnés ; unéchantillon randomisé de 590 malades a été contacté (Fig. 1).

2.3. Collecte des données générales

Les données générales collectées étaient les suivantes : âge, sexe,ancienneté de la maladie, sous-type de SpA (axiale, périphérique,enthésitique ou extra-articulaire), manifestations prédominantesselon le dossier patient, diagnostic exact (spondylite ankylo-sante, arthrite réactionnelle, maladie inflammatoire chroniquede l’intestin avec arthropathie, arthrite psoriasique, spondylar-thropathie indifférenciée ou SpA juvénile), statut HLA B27, tauxde protéine C-réactive, sacro-iliite radiologique selon les critèresmodifiés de New York [23] et traitements.

2.4. Douleurs de la paroi antérieure du thorax : collecte etinterprétation des données

Les données ont été collectées à partir d’un entretien en face-à-face et complétées à l’aide des dossiers médicaux. Ces interviewsont été conduites par huit internes en rhumatologie.

Les douleurs de la paroi antérieure du thorax étaient définies,comme rapportées oralement par les patients et comme mention-nées dans le dossier clinique, par au moins un épisode de douleursthoraciques attribuées par le rhumatologue à la SpA au moment de

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32 M. Elhai et al. / Revue du r

a douleur (c’est-à-dire après avoir éliminé les autres raisons pos-ibles de douleur thoracique). Afin d’exclure certaines autres causesotentielles de douleurs thoraciques, un épisode devait durer auoins une journée. Aucune autre caractéristique clinique n’était

equise. En cas d’épisodes antérieurs similaires rapportés par leatient, le diagnostic était retenu rétrospectivement en absence’autres causes de douleur. La prévalence des douleurs thoraciquesntérieures dans la cohorte et selon les sous-types de SpA (c’est-à-ire manifestations prédominantes de type axial, périphérique ouxtra-articulaire) a été calculée.

Les caractéristiques cliniques de la douleur thoracique ont étéollectées : date de survenue, localisation, nature de la douleuraiguë et/ou chronique), intensité de la douleur, durée moyennees épisodes, investigations réalisées en imagerie, traitements spé-ifiques ou généraux prescrits ainsi que leur efficacité, rapportéear le patient.

Les autres manifestations, quel qu’en soit le moment, parxemple uvéite, coxite, talalgie, psoriasis et maladie inflammatoiree l’intestin, ont été recueillies.

.5. Sévérité de la spondylarthrite

La sévérité de la SpA a été définie arbitrairement par la présence’une « colonne bambou » (définie par une fusion de plus de 80 %es corps vertébraux de la colonne sur les radios les plus récentes),ne atteinte de la hanche liée à la SpA, une diminution de taillee plus de cinq centimètres ou un score Bath Ankylosing Spondylitisunctional Index (BASFI) [24] supérieur à 40.

.6. Analyses statistiques

La prévalence était définie comme le nombre de patients ayant

résenté au moins un épisode de douleurs de la paroi antérieureu thorax durant leur maladie, sur le nombre total de patients. Destatistiques descriptives ont été utilisées pour les caractéristiquese la douleur, l’imagerie et les traitements. Les variables continues

ableau 1aractéristiques des patients : caractéristiques principales de tous les patients, des patienhoraciques avec une durée moyenne de la maladie au moins égal au délai moyen avant l

Tous patients(N = 275)

Sexe, hommes, n (%) 169 (61,5 %)

HLA B 27, n (% données disponibles) 199 (79,3 %)

Antécédent familial de SPA, n (%) 116 (43,1 %)

Âge à l’inclusion, moyenne (± ET) (ans) 44,6 (± 13,5)

Âge au moment du diagnostic, moyenne (± ET) (ans) 32,9 (± 13,1)

Ancienneté de la maladie, moyenne (± ET) (ans) 16,7 (± 11,8)

Douleurs lombaires inflammatoires, n (%) 220 (80,6 %)

Sacro-iliite radiologique, n (% données disponibles) 190 (74,5 %)

Arthrite, n (%) 127 (46,2 %)

Psoriasis, n (%) 84 (30,6 %)

Talalgie, n (%) 130 (47,3 %)

Dactylite, n (%) 59 (21,5 %)

Uvéite, n (%) 77 (28,0 %)

Score BASDAI [28], moyenne (± ET) 32,1 (± 22,7)

Score BASFI, moyenne (± SD) 27,4 (± 25,4)

Prise d’anti-TNF, n (%) 161 (58,9 %)

Syndesmophytes, n (% données disponibles) 95 (38,5 %)

Spondylite ankylosante n (%) 190 (69,1 %)

Arthrite psoriasique, n (%) 49 (17,8 %)

MICI, n (%) 23 (8,4 %)

Arthrite réactionnelle, n (%) 5 (1,8 %)

SPA juvénile, n (%) 9 (3,3 %)

pA : spondylarthrite, anti-TNF : anti-tumor necrosis factor ; BASDAI : bath ankylosing sponombre.Comparaison entre patients souffrant ou non de douleurs thoraciques antérieures, mais

tisme 79 (2012) 330–335

ont été présentées sous forme de moyenne (± écart-type). Le délaide survenue de la manifestation a été analysé au moyen de laméthode d’analyse de survie de Kaplan-Meier. Les comparaisonsentre patients atteints ou non de douleurs thoraciques ont été effec-tuées au moyen de tests non-paramétriques (Wilcoxon/Fisher),concernant les caractéristiques démographiques, le sous-type deSpA, le diagnostic exact, la durée de la maladie et la présencede critères de sévérité de la SpA. Une analyse multivariée a étéplanifiée afin de comparer les patients avec versus sans douleursthoraciques (par régression logistique pas-à-pas) en cas de valeurde p < 0,20 obtenue dans les analyses univariées. Pour prendre encompte la corrélation éventuelle de cette manifestation à la duréede la maladie, tous les patients présentant des douleurs thoraciquesont été comparés à un sous-groupe de patients sans douleur tho-racique, mais avec une ancienneté de la maladie au moins égaleà la durée moyenne observée avant l’apparition de cette douleur.Les valeurs de p ≤ 0,05 ont été considérées comme statistiquementsignificatives. Les analyses ont été effectuées au moyen du logicielde statistiques SAS version 9,1.

3. Résultats

3.1. Caractéristiques des patients

Un total de 275 patients a été inclus dans l’étude COSPA(Tableau 1, Fig. 1). L’âge moyen de cette population était de 44,6(± 13,0) ans, 169 (61,4 %) étaient des hommes, 199 (79,3 % desdonnées disponibles) étaient HLA B27 positifs, 190 (74,5 % desdonnées disponibles) présentaient une sacro-iliite radiologique.L’ancienneté moyenne de la maladie était de 16,7 (± 11,8) ans.Une spondylite ankylosante primitive avait été diagnostiquée dans

69,1 % des cas et une arthrite psoriasique dans 17,8 % des cas.Au total, 161 (58,9 %) patients ont rec u des anti-TNF au cours deleur maladie ; 139 (50,6 %) patients étaient traités par anti-TNF aumoment de l’entretien.

ts souffrant de douleurs de la paroi antérieure du thorax, des patients sans douleursa survenue des douleurs thoraciques, soit 5 ans.

Douleurs thoraciques(N = 102)

Pas de douleursthoraciquesN = 144

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61 (59,8 %) 93 (64,6 %) 0,580 (83,3 %) 101 (78,3 %) 0,3948 (49,0 %) 57 (40,1 %) 0,18

42,4 (± 12,0) 47,9 (± 13,7) 0,002***

30,2 (± 11,6) 34,5 (± 13,8) 0,02**

17,3 (± 11,2) 19,1 (± 11,3) 0,2190 (89,1 %) 114 (79,7 %) 0,0579 (82,3 %) 99 (75,0 %) 0,239 (38,2 %) 71 (49,3 %) 0,0930 (29,4 %) 47 (32,6 %) 0,6758 (56,9 %) 54 (37,5 %) 0,003***

22 (21,6 %) 29 (20,1 %) 0,8736 (35,3 %) 39 (27,1 %) 0,2

33,6 (± 25,1) 30,4 (± 19,7) 0,5829,0 (± 25,9) 26,5 (± 24,5) 0,57

67 (65,7 %) 85 (59,0 %) 0,2944 (46,3 %) 50 (39,1 %) 0,2780 (78,4 %) 95 (66,0 %) 0,045**

12 (11,8 %) 29 (20,1 %) 0,1110 (9,8 %) 12 (8,3 %) 0,82

1 (1,0 %) 2 (1,4 %) 15 (4,9 %) 3 (2,1 %) 0,28

dylitis disease activity index ; BASFI : Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ; n :

avec un suivi > 5 ans, **p < 0,05, ***p < 0,01.

M. Elhai et al. / Revue du rhuma

Fig. 2. Prévalence des douleurs de la paroi antérieure du thorax en fonction dutemps (méthode d’analyse de survie de Kaplan-Meier) ; axe des X : années de suivià partir du diagnostic de spondylarthrite (SpA). Le temps 0 représente le diagnostic.Les années avant l’année 0 représentent les années avant le diagnostic de SpA (paredl

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xemple : −10 signifie dix ans avant le diagnostic de SpA). Axe des Y : pourcentagee patients souffrant de douleurs thoraciques parmi tous les patients inclus dans

’étude.

.2. Prévalence des douleurs de la paroi antérieure du thorax

.2.1. Prévalence dans la cohorteCent deux patients (37,1 %) souffraient de douleurs thoraciques

ssociées à la SpA.

.2.2. Prévalence en fonction du tempsLa prévalence des douleurs thoraciques dans les cinq et dix ans

uivant le diagnostic de SpA était respectivement de 26,0 % (± 2,8)t 35,5 % (± 3,4) (Fig. 2). Parmi les patients présentant des douleurshoraciques antérieures, la douleur était apparue avant le diag-ostic de SpA dans 34,1 % des cas (30/88 patients avec donnéesomplètes), il s’agissait du premier symptôme de SpA dans 9,8 %es cas (10/102) et, dans l’ensemble, elle était apparue au courses dix premières années d’évolution de la maladie dans 71,6 % desas (63/88). Dans les cas de survenue de douleurs thoraciques avante diagnostic de SpA, le délai moyen avant le diagnostic était de 4,2± 5,9) ans. Chez les patients n’en présentant pas au moment duiagnostic, l’ancienneté moyenne de la maladie avant l’apparitiones douleurs thoraciques était de 7,4 (± 8,2) ans.

.2.3. Prévalence en fonction du sous-type de spondylarthriteLes douleurs de la paroi antérieure du thorax étaient plus fré-

uentes dans les formes axiales (40,8 %, 82/201) que dans les autresormes ; elles ont été rapportées dans 23,2 % (13/56) des formesériphériques prédominantes (p < 0,05).

.3. Caractéristiques cliniques des douleurs de la paroi thoracique

.3.1. LocalisationDans 18 cas, cette donnée était manquante car la localisation

’était rapportée ni dans le dossier clinique, ni par le patient. La pré-ominance revenait au thorax supérieur 85,7 % (72/84 des donnéesomplètes) avec (N = 41) ou sans (N = 31) douleur thoracique bassessociée. Les articulations impliquées étaient les suivantes : arti-ulations sternocostales du thorax inférieur et supérieur (69,0 et1,9 %, respectivement), articulation manubriosternale (48,1 %) etrticulations sterno-claviculaires (33,3 %).

.3.2. NatureLa douleur était habituellement aiguë, avec des poussées

ouloureuses (75,5 %) accompagnées (N = 37) ou non (N = 37) deouleurs chroniques. Les mouvements respiratoires et les mou-

ements du bras augmentaient la douleur dans, respectivement,1,0 et 57,1 % des cas. La présence de douleurs nocturnes était moinsréquente (41,0 %). La douleur n’était pas intense dans la plupartes cas (60,6 %). Une sensibilité à la pression a été couramment

tisme 79 (2012) 330–335 333

rapportée (75,5 %). Un gonflement local était rarement mentionné(16,7 %).

3.3.3. Histoire naturelleUne poussée durait en moyenne 5,4 (± 10,8) semaines. Les réci-

dives étaient fréquentes (75 %). Les patients ayant présenté aumoins un épisode de douleurs thoraciques, souffraient en moyennede 8,9 (± 12,7) poussées douloureuses au cours de la maladie, soit1,0 épisode par an.

3.3.4. Erreur de diagnosticDes examens des coronaires ont été réalisés face à cette douleur

dans sept cas (épreuve d’effort (N = 5), artériographie des coronaires(N = 2)). Une endoscopie haute a été pratiquée chez un patient.

3.3.5. Examens en imagerie médicaleUne imagerie a été réalisée dans 18,6 % (N = 19) des cas. Le but

était de confirmer le diagnostic de SpA dans dix cas (dans cinq cassur dix, la douleur thoracique était la première manifestation de lamaladie). Il faut souligner que la douleur thoracique était associéeà des douleurs lombaires basses chez tous les patients exceptésun. Chez un patient, l’imagerie a permis d’exclure une infection(douleur du thorax associée à un gonflement de l’articulationsterno-claviculaire, douleurs lombaires et fièvre). L’activité de lamaladie a été évaluée par imagerie de la paroi antérieure du thoraxdans cinq cas, mais la douleur thoracique n’était pas la seule mani-festation de la SpA pour ceux-ci. Chez quatre patients, l’imageriea été réalisée dans un but thérapeutique : c’est-à-dire avant uneinjection locale de stéroïdes. L’atteinte de la paroi antérieure duthorax a été détectée par au moins un examen d’imagerie dans52,6 % des cas. Une scintigraphie a mis en évidence une augmenta-tion de la fixation du radiotraceur dans 50,0 % des cas (7/14) ; deslésions ont été visualisées par tomodensitométrie (CT) et imageriepar résonnance magnétique (IRM) respectivement chez 50,0 % (3/8)et 80,0 % (4/7). Le scanner a révélé un pincement articulaire associéà des érosions de l’articulation sterno-claviculaire dans deux caset, dans un cas, à la fois des lésions lytiques et une sclérose desdeux premières côtes associée à des érosions des deux premièresarticulations sterno-costales. L’IRM a mis en évidence un œdèmemédullaire osseux de l’articulation sterno-claviculaire avec épan-chement intra-articulaire dans deux cas et une réaction synovialede l’articulation manubriosternale dans deux cas.

3.3.6. TraitementsAu total, 71 patients (69,6 %) étaient traités par anti-

inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) (pour à la fois des douleursthoraciques et dorsales chez tous hormis trois cas) ; ces patientsont rapporté une bonne efficacité (définie comme une réponsebonne ou excellente) dans 49,3 % (35/71) des cas tandis que lesagents anti-TNF, prescrits à la fois pour les douleurs thoraciqueset d’autres manifestations de la maladie, ont été rapportés commeayant une efficacité sur la douleur thoracique dans 80,0 % (40/50)des cas. Les AINS locaux et les injections de stéroïdes au niveau desarticulations sterno-claviculaires ont été spécifiquement utiliséspour soulager les douleurs thoraciques chez 14 et chez six patientsavec une bonne efficacité respectivement dans sept cas sur 14(50,0 %) et cinq cas sur six (83,3 %).

3.4. Comparaison des patients spondylarthrite présentant ou nondes douleurs de la paroi antérieure du thorax

Les patients souffrant de douleurs thoraciques étaient plus

jeunes au moment de l’étude, mais aussi au moment du diagnos-tic (p < 0,05) (Tableau 1). Un diagnostic de spondylite ankylosanteétait plus fréquent chez les patients présentant des douleurs du tho-rax (78,4 %) (p < 0,05). Une talalgie était significativement corrélée

3 huma

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34 M. Elhai et al. / Revue du r

p < 0,01) aux douleurs du thorax. Il n’existait aucune associa-ion entre douleurs du thorax et psoriasis, arthrite périphérique,actylite, uvéite, et entérocolopathie inflammatoire. Une analyseultivariée a confirmé que les patients souffrant de douleurs de la

aroi antérieure du thorax étaient significativement plus jeunespour une augmentation de cinq ans, odds ratio = 0,81, intervallee confiance à 95 % (IC) : 0,67–0,96, p < 0,05) et souffraient plusréquemment de talalgie (odds ratio = 3,71, IC 95 % : 1,55–8,90,

< 0,01). Les patients souffrant de douleurs thoraciques antérieurese présentaient pas une plus grande sévérité de la maladie (donnéeson présentées).

. Discussion

Au cours de la présente étude, les douleurs de la paroi anté-ieure du thorax se sont révélées être un symptôme fréquent de lapA (37,1 %), notamment dans les formes axiales. Il s’agissait de laremière manifestation de la SpA chez 3,6 % (10/275) des patients,e qui peut retarder le diagnostic. Parmi les patients atteints deouleurs de la paroi antérieure du thorax, celles-ci sont survenuese fac on précoce au cours de la maladie (avant le diagnostic depA dans 34,1 % des cas et pendant les dix premières années de’évolution dans 71,6 % des cas) ; cependant, le risque semble persis-er assez longtemps après le début de la maladie (Fig. 2). La douleuriégeait habituellement au niveau du thorax supérieur et elle étaitiguë, augmentée par les mouvements respiratoires et les mouve-ents du bras ; une douleur nocturne était moins fréquente. Une

oussée durait en moyenne cinq semaines ; les récidives étaientréquentes (une poussée par an en moyenne). Un diagnostic erroné’origine viscérale de cette douleur, en particulier de maladie car-iaque, a été établi dans huit cas (7,8 %). Les AINS étaient considérésomme efficaces par la moitié des patients.

Il existe plusieurs limites à cette étude. Premièrement, il s’agit’une étude rétrolective, c’est-à-dire basée sur des entretiens enace-à-face, mais avec un reporting rétrospectif de la douleur duhorax. Cependant, les entretiens étaient réalisés très minutieu-ement, par un médecin, et les données fournies par les patientstaient confirmées via les dossiers médicaux. En outre, les douleurshoraciques étant un symptôme subjectif, elles pourraient être liées

d’autres atteintes que celles de la paroi thoracique, par exempleorrespondre à des douleurs musculaires. Ainsi, la prévalence deette atteinte a pu être surestimée dans notre étude. Cependant, enratique de routine, le diagnostic, la plupart du temps, est établiliniquement et des examens d’imagerie médicale sont rarementéalisés pour confirmer l’atteinte de la paroi antérieure du thorax.otre étude reflète donc la pratique quotidienne. Les patients, ayantté sélectionnés dans un centre de soins tertiaires, pourraient pré-enter une plus grande sévérité de la maladie, aboutissant à unerévalence accrue de la douleur thoracique ; en effet, 161 patients58,9 %) avaient rec u des anti-TNF au cours de la maladie. Parmies patients SpA issus de la base de données, un échantillon a étéélectionné sur sa localisation géographique et les entretiens ontté réalisés uniquement auprès de patients ayant accepté de venir.ar conséquent, nos patients pourraient ne pas être représentatifses patients SpA traités dans ce centre. Un échantillon randomisé aependant été contacté pour améliorer la représentativité, et seuls7 patients (8,0 % des patients contactés) ont refusé de participer.ne imagerie a relativement rarement été pratiquée, par consé-uent cette étude ne peut répondre aux questions concernant lesomparaisons des modalités d’imagerie.

Cette étude possède également des points forts. Il s’agit de la plus

mportante description clinique des douleurs de la paroi antérieureu thorax dans la SpA [7–9,17] ; cette description clinique consti-uant l’objectif principal, les données cliniques ont été paronséquent soigneusement collectées. Contrairement à la plupart

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des études précédentes, notre étude incluait tous les sous-types deSpA, et pas seulement la SpA ankylosante.

La forte prévalence des douleurs thoraciques antérieures obser-vée dans cette étude (37,1 %) était en accord avec les valeursreportées précédemment, comprises entre 24 et 88 % [6–12]. Cettelarge fourchette peut s’expliquer par la petite taille de la plupartde ces études et la variabilité de la définition de la douleur tho-racique selon les protocoles, par exemple, douleur spontanée ousensibilité à la pression. En outre, cette manifestation survenant aufil du temps, les prévalences sont donc susceptibles de varier enfonction de la durée de suivi. La douleur thoracique était plus fré-quente au cours des formes axiales qu’au cours des autres formes,confirmant la notion classique selon laquelle les douleurs de la paroiantérieure du thorax font partie du spectre axial. Une petite étudeprospective menée sur 50 patients atteints de SpA ankylosanteet 50 de rhumatisme psoriasique [9] a pourtant mis en évidenceune fréquence similaire de ce type de douleur dans les deuxgroupes.

La douleur était localisée au thorax supérieur, notamment auniveau des articulations sterno-costales, en contradiction avec lesprécédents rapports [6,7,9]. De fac on surprenante, nos patientsn’ont pas toujours rapporté de douleurs nocturnes au niveau duthorax antérieur [7]. Les traitements rec us, en particulier AINS, ontpeut-être influencé cet aspect. Il est important pour les cliniciensde garder à l’esprit que la douleur thoracique lors de la SpA peutêtre polymorphe.

La douleur peut simuler une maladie viscérale, dans certainscas, plus spécialement des maladies cardiaques ou digestives[6,7,11,18]. Au cours de la présente étude, huit examens (soit chez7,8 % des patients douloureux) ont été réalisées en vue d’un autrediagnostic.

Dans la cohorte, des examens morphologiques (par exemple,scintigraphie osseuse, CT ou IRM) ont rarement été effectués.D’autres auteurs ont suggéré que la scintigraphie osseuse pourraitêtre la technique la plus sensible pour la détection d’une atteintede la paroi thoracique antérieure, tandis que l’IRM évalue de fac onplus précise les modifications inflammatoires [25–27]. Dans tousles cas, la présente étude confirme que les examens d’imagerie nesont pas systématiquement effectués en pratique quotidienne pourdétecter cette atteinte antérieure.

Le traitement des douleurs thoraciques peut s’appuyer surles AINS [7], les injections locales [19], la physiothérapie etles anti-TNF. Ici, les AINS ont été rapportés comme étant effi-caces dans la moitié des cas et les anti-TNF encore plus (dans80 % des cas) ; chiffres qui sont cohérents avec leur efficacitésur la douleur liée à l’enthésite [4,20,21]. Les injections localesde stéroïdes apparaissent également efficaces dans cette étude(pour cinq patients sur six) et peuvent constituer une alternativeintéressante.

La comparaison des patients présentant ou non une douleurthoracique a révélé une association à une talalgie. Tout commecette dernière, la douleur du thorax est causée par une inflam-mation des enthèses ; une pléthore de sites peuvent être atteints(articulations costo-vertébrales, sterno-costales, chondro-costale,sternales, aussi bien que ligaments et insertion des tendons).L’enthésite est également évoquée à partir de l’étude des résultatsd’imagerie [9,26].

En conclusion, la présente étude apporte des informations cli-niques sur les douleurs de la paroi antérieure du thorax lors de laSpA. Ces informations peuvent aider les cliniciens dans le diagnos-tic de cette manifestation fréquente de la SpA. Ainsi, si un patientjeune souffre de douleurs thoraciques supérieures récurrentes,accrues par les mouvements respiratoires et les mouvementsdu bras, le diagnostic de SpA devrait être évoqué. L’imagerie

de la paroi antérieure du thorax devrait être davantage étu-diée.

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M. Elhai et al. / Revue du r

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

emerciements

Nous remercions les patients ayant accepté de participer à cettetude.

éférences

[1] Guillemin F, Brianc on S, Pourel J, et al. Long-term disability and prolonged sickleaves as outcome measurements in ankylosing spondylitis. Possible predictivefactors. Arthritis Rheum 1990;33:1001–6.

[2] Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, et al. Age at disease onset and diagno-sis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis.Rheumatol Int 2003;23:61–6.

[3] Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet 2007;369:1379–90.[4] Mander M, Simpson JM, McLellan A, et al. Studies with an enthesis index as

a method of clinical assessment in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis1987;46:197–202.

[5] Heuft-Dorenbosch L, Spoorenberg A, van Tubergen A, et al. Assessment ofenthesitis in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2003;62:127–32.

[6] Forestier J, Jacqueline F, Rotes-Querol F. La spondylarthrite ankylosante. Paris:Masson; 1951.

[7] Good AE. The chest pain of ankylosing spondylitis. Its place in the differentialdiagnosis of heart. Pain Ann Intern Med 1963;58:926–37.

[8] Dawes PT, Sheeran TP, Hothersall TE. Chest pain- a common feature of ankylo-sing spondylitis. Postgrad Med J 1988;64:27–9.

[9] Fournié B, Boutes A, Dromer C, et al. Prospective study of anterior chest wallinvolvement in ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. Rev Rhum EnglEd 1997;64:22–5.

10] Grobois B, Pawlotsky Y, Chalès G, et al. Clinical and radiological study of themanubriosternal articulation. Comparison between 80 control subjects and

88 patients with chronic inflammatory rheumatism. Rev Rhum Mal Osteoartic1981;48:495–503.

11] Julkunen H, Rheumatoid spondylitis. Clinical and laboratory study of 149 casescompared with 182 cases of rheumatoid arthritis. Acta Rheumatol Scand Suppl1962;4:1–110.

[

tisme 79 (2012) 330–335 335

12] Hart FD, Robinson KC, Allchin FM, et al. Ankylosing spondylitis. Q J Med1949;18:217–34.

13] Polley HF, Slocumb CH. Rheumatoid spondylitis: a study of 1035 cases. AnnIntern Med 1947;26:240–9.

14] De Sèze S, Ryckwaert A. Maladies des os et des articulations. Paris: Flammarion ;mise à jour; 1983, p. 731–58.

15] L’Hermine C, Delcambre B, Siame JL, et al. The manubriosternal articula-tion in axial inflammatory rheumatism. Rev Rhum Mal Osteoartic 1981;48:581–5.

16] Rosen PS, Graham DC. Ankylosing (Strumpell-Marie) spondylitis; a clinicalreview of 128 cases. Arch Interam Rheum 1962;5:158–233.

17] Francon F, Faidherbe P, Du Lac G, et al. The manubriosternal joint inankylosing spondylitis (ex-rhizomelic spondylosis). Presse Med 1953;61:109–11.

18] Reuler JB, Girard DE, Nardone DA. Sternoclavicular joint involvement in anky-losing spondylitis. South Med J 1978;71:1480–1.

19] Golder W, Karberg K, Sieper J. Fluoroscopy-guided application of corticos-teroids for local control of manubriosternal joint pain in patients withspondyloarthropathies. Clin Rheumatol 2004;23:481–4.

20] Gorman JD, Sack KE, Davis Jr JC. Treatment of ankylosing spondylitis by inhibi-tion of tumor necrosis factor alpha. N Engl J Med 2002;346:1349–56.

21] van der Heijde D, Dijkmans B, Geusens P, et al. Efficacy and safety of infliximabin patients with ankylosing spondylitis: results of a randomized, placebo-controlled trial (ASSERT). Arthritis Rheum 2005;52:582–91.

22] Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Criteria of the classification of spondylar-thropathies. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57:85–9.

23] van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of the diagnostic criteriafor ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria.Arthritis Rheum 1984;27:361–8.

24] Calin A, Garrett S, Whitelock H, et al. A new approach to defining functio-nal ability in ankylosing spondylitis: the development of the Bath AnkylosingSpondylitis Functional Index. J Rheumatol 1994;21:2281–5.

25] Guglielmi G, Scalzo G, Cascavilla A, et al. Imaging of the seronegative anteriorchest wall (ACW) syndromes. Clin Rheumatol 2008;27:815–21.

26] Guglielmi G, Cascavilla A, Scalzo G, et al. Imaging of sternocostoclavicular jointin spondyloarthropaties and other rheumatic conditions. Clin Exp Rheumatol2009;27:402–8.

27] Ramonda R, Nigro AL, Lorenzin M, et al. Involvement of anterior chest wall in

patients with spondyloarthritis. Relationships between clinical symptoms andimaging features. Arthritis Rheum 2010;62:540.

28] Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, et al. A new approach to defining disease sta-tus in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease. ActivityIndex. J Rheumatol 1994;21:2286–91.