Cardiopathie ischémique du diabétiqueM Rodier

Résumé. – La cardiopathie ischémique est une cause majeure de morbidité et de mortalité parmi les patientsdiabétiques. Par rapport aux non-diabétiques ayant une maladie coronaire, les diabétiques ont plus delésions extensives et plus d’épisodes silencieux d’ischémie. Les diabétiques ont ainsi une maladie coronaireplus évolutive et une survie moins bonne que les non-diabétiques coronariens. Si le traitement des diabétiquespeut sembler similaire à celui des non-diabétiques, quelques résultats spécifiques sont malgré tout àreconsidérer dans la population des diabétiques comme la place de la revascularisation coronaire et letraitement des facteurs de risques associés, en particulier la dyslipidémie.© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : cardiopathie ischémique, diabète, diagnostic, traitement.

Introduction

La présence d’un diabète constitue un risque majeur de morbidité etde mortalité cardiovasculaires. L’accumulation des facteurs de risquecardiovasculaire, en particulier chez le diabétique de type 2, expliqueen partie cette forte association. La maladie coronaire est nonseulement plus fréquente chez le diabétique, mais aussi plusinsidieuse et plus sévère. Il est donc indispensable d’en identifier lesdifférents facteurs et marqueurs de risque vasculaire de façon à ladépister largement. D’autre part, la place de la revascularisation etle traitement des différents facteurs de risque chez le diabétiqueméritent d’être précisés, même si le traitement de la cardiopathieischémique n’est pas fondamentalement différent, qu’il y ait ou pasdiabète.

Épidémiologie

Même si l’essentiel des données concerne le seul diabète de type 2(ex-diabète non insulinodépendant [DNID]), tous les travauxépidémiologiques sont unanimes, la maladie coronaire est beaucoupplus fréquente en cas de diabète. Dans ce diabète, comparativementà des sujets non diabétiques de même âge, le risque relatif de décèspar cardiopathie ischémique est deux fois plus élevé chez l’hommeet quatre fois chez la femme [63]. Plus globalement, chez le diabétique,la mortalité annuelle est multipliée par deux, la moitié au moins desdécès sont de cause coronaire et la durée de vie moyenne estamputée de 5 à 10 ans [63].

Aux États-Unis, la prévalence des événements cardiovasculairesfatals et non fatals chez l’adulte diabétique de type 2 s’élève à plusde 20 % après 65 ans [63]. Dans l’étude de Framingham, après 20 ansde suivi, le nombre d’infarctus silencieux ou paucisymptomatiqueset celui des mort subites sont multipliés par trois chez le

Michel Rodier : Praticien hospitalier, service des maladies métaboliques et endocriniennes, centre hospitalieruniversitaire de Nîmes, hôpital Caremeau, rue du Professeur-Debré, 30900 Nîmes cedex 4, France.

diabétique [46]. Dans l’étude de l’Organisation mondiale de la santé(OMS), la prévalence de la cardiopathie ischémique atteint 35 % chezl’homme diabétique et plus encore chez la femme, et le diabèteaugmente d’autant plus la fréquence de la cardiopathie ischémiqueque le risque cardiovasculaire de la population est faible [63]. Le sujetdiabétique se complique, plus jeune, d’une cardiopathie ischémiqueplus sévère, a un moins bon pronostic après infarctus du myocarde– mortalité augmentée deux à trois fois par rapport aux sujets nondiabétiques – et présente plus souvent une insuffisance cardiaquecongestive [63]. Dans une étude récente, le risque d’infarctus à 7 ansde patients non diabétiques ayant déjà fait un infarctus apparaîtéquivalent à celui de patients diabétiques sans infarctus préalable [32].Plus inquiétant encore, la diminution de la mortalitécardiovasculaire observée au cours de ces dernières années auxÉtats-Unis est nettement moins importante chez les diabétiques [30].Dans le diabète de type 1 (DID), l’incidence de décès parcardiopathie ischémique entre 30 et 55 ans est, dans l’étudeprospective de la Joslin Clinic, de 35 % quel que soit le sexe, alorsqu’elle est de 8 et de 4 % respectivement chez l’homme et la femmenon diabétiques [52].

FACTEURS DE RISQUE DE LA CARDIOPATHIEISCHÉMIQUE DU DIABÉTIQUE

Ces facteurs de risque diffèrent selon le type du diabète. Dans lediabète de type 2, les facteurs de risque cardiovasculairetraditionnels sont habituellement présents et la maladie coronaireexiste souvent dès le diagnostic de diabète quand elle ne le précèdepas. À l’inverse, dans le diabète de type 1, ces facteurs de risquecardiovasculaire sont en règle absents et l’élément prédictif majeurde survenue d’une cardiopathie ischémique est la durée du diabète.

FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRE CLASSIQUES

Les facteurs de risque cardiovasculaire identifiés dans la populationgénérale sont aussi, pour la plupart, déterminants en cas de diabète,notamment de type 2.Ainsi, l’âge est un important facteur de risque de cardiopathieischémique chez le diabétique comme chez le non-diabétique, lacardiopathie ischémique survenant dès la quarantaine en cas dediabète de type 1 et après 50 ans dans celui de type 2 [63].

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Rodier M. Cardiopathie ischémique du diabétique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-030-R-30,2001, 10 p.

Les anomalies du bilan lipidique communément observées dans lediabète, de type 2 surtout, sont l’hypertriglycéridémie et la baissedu cholestérol high density lipoprotein (HDL) [53]. Ces perturbationss’accompagnent d’un excès de particules low density lipoprotein(LDL) petites et denses dont le potentiel athérogène est bien établi.De plus, l’hyperglycémie favorise la glycation et l’oxydation deslipoprotéines, LDL en particulier, et accroît ainsi leur athérogénicité.Dans le diabète, l’hypertriglycéridémie apparaît comme un facteurde risque vasculaire indépendant, la concentration du cholestérolHDL est inversement corrélée avec le risque de cardiopathieischémique et le risque lié au cholestérol total n’apparaît passupérieur à celui observé dans la population générale [53].L’hypertension artérielle (HTA), dont la prévalence estparticulièrement élevée dans le diabète de type 2, constitue unfacteur de risque d’autant plus sévère que la pression systolique estélevée [53].Le tabagisme constitue aussi un facteur de risque majeur demortalité cardiovasculaire chez le diabétique [77].L’obésité, plus fréquente dans le diabète de type 2 que dans lapopulation générale, favorise les dyslipidémies, l’HTA etl’hyperinsulinisme, mais son rôle comme facteur de risqueindépendant de la cardiopathie ischémique n’est pas établi. Plusieursétudes prospectives chez le diabétique ont cependant montré qu’unerépartition androïde des graisses constituait un caractère prédictifde survenue d’une cardiopathie ischémique [53]. La sédentarité,fréquente dans ce contexte, est reconnue comme un facteur de risquede mortalité cardiovasculaire prématurée [53].En revanche, l’excès de risque cardiovasculaire observé chezl’homme dans la population non diabétique disparaît en cas dediabète. La présence d’un diabète supprime en effet la protectioncardiovasculaire dont bénéficie la femme avant la ménopause [63].

FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRE LIÉS AU DIABÈTE

Comme l’excès de risque de cardiopathie ischémique observé aucours du diabète ne peut être exclusivement attribué à ces seulsfacteurs de risque, le diabète lui-même ou ses conséquences yparticipent donc probablement. Comme l’a montré l’étude MRFIT,le diabète est non seulement un facteur de risque indépendant decardiopathie ischémique, mais il potentialise les facteurs de risquecardiovasculaire associés (fig 1) [77].Dans le diabète de type 2, l’excès de risque de cardiopathieischémique existe non seulement dès le diagnostic de diabète oucelui d’intolérance au glucose, mais aussi chez les apparentésnormoglycémiques du premier degré de sujets DNID [53]. Cesurrisque est attribué à la présence d’un ensemble d’élémentscliniques et biologiques (obésité abdominale, hyperinsulinisme,hypertriglycéridémie, cholestérol HDL abaissé, chiffres tensionnelsélevés, augmentation de l’inhibiteur du plasminogène...) regroupéssous le vocable de « syndrome X métabolique » au sein duquell’insulinorésistance jouerait un rôle cardinal [53].L’hyperglycémie chronique constitue, même si cela a été longtempscontesté, un facteur de risque indépendant de la maladie coronaire.Dans le diabète de type 2, le risque de décès cardiovasculaire estd’autant plus élevé que le déséquilibre glycémique est important [53].

Il n’a cependant pas pu être mis en évidence de valeur-seuil etl’association entre maladie coronaire et glycémie apparaît beaucoupmoins forte que celle observée avec les facteurs de risque vasculaireconventionnels [29].Les anomalies de la fonction endothéliale et les troubles del’hémostase sont fréquemment associés au diabète et àl’insulinorésistance. Il existe, entre autres, un excès d’activitéprothrombotique (hyperagrégation plaquettaire, élévation dufibrinogène et du facteur von Willebrand...) et un défaut defibrinolyse (augmentation du PAI-1). Cependant, la responsabilitédes troubles de l’hémostase dans la survenue de la maladiecoronaire n’est formellement établie que chez le non-diabétique [53].

MARQUEURS DE RISQUE VASCULAIRECHEZ LE DIABÉTIQUE

¶ Néphropathie protéinurique

Elle augmente considérablement le risque de décès par cardiopathieischémique dans le diabète [80] et la microalbuminurie (excrétiond’albumine comprise entre 30 et 300 mg/L) constitue un puissantindicateur de risque de morbimortalité cardiovasculaire dans lediabète de type 2 [20].

¶ Médiacalcose

Elle serait prédictive d’un risque cardiovasculaire supérieur et d’unesurvie plus courte chez le diabétique de type 2, comme d’ailleurstoute localisation extracardiaque de macroangiopathie [53].

¶ Neuropathie autonome cardiovasculaire (NAC)

Elle constitue un autre marqueur de mauvais pronosticcardiovasculaire [ 9 3 ] . La NAC participerait au caractèreasymptomatique de la maladie coronaire du diabétique (ischémiemyocardique silencieuse) et l’allongement du segment QT,fréquemment associé, favoriserait le décès par troubles durythme [93].L’importance respective des principaux facteurs et marqueurs derisque pour les diabètes de type 1 et 2 est schématisée dans letableau I.

¶ Éléments de gravité

Dans la plupart des travaux consacrés à l’évaluation des lésionscoronaires du diabétique, ces dernières apparaissent plus extensives(atteinte de plusieurs artères), plus diffuses (plusieurs localisationssur une même artère) et plus volontiers distales que dans lapopulation non diabétique [21, 49]. En cas de cardiopathie ischémique,une atteinte tritronculaire serait retrouvée chez plus de 40 % desmalades diabétiques, alors qu’elle n’est présente que chez seulementun quart des sujets non diabétiques [21]. La survie du coronariendépendant du nombre de troncs coronaires atteints et de la fonctionventriculaire gauche résiduelle, l’extension des lésions et lafréquence de l’altération de la fonction du ventricule gauche (VG)observées chez le diabétique expliquent au moins partiellement lemauvais pronostic de la cardiopathie ischémique du diabétique [81].

120100806040200

0 1 2 3Nombre de facteurs de risque

Mortalité CVajustée pourl'âge / 10 000personnes-an

Non diabétiqueDiabétique

1 Mortalité cardiovasculaire en fonction du nombre de facteurs de risque (cohorteMRFIT [29]). CV : cardiovasculaire.

Tableau I. – Importance respective des facteurs de risque cardiovas-culaire pour les diabètes de type 1 et 2.

Diabète de type 1 Diabète de type 2

Ancienneté du diabète +++ -

Facteurs de risqueclassique(1)

++ ++

Hyperglycémie ++ ±

Syndrome X - +++

Néphropathie diabétique +++ +

(1) Sauf sexe.

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Les lésions coronaires modérées (50 à 75 % de diminution du calibrede l’artère), responsables d’infarctus d’autant plus graves que lacollatéralité ne s’est pas, dans ce cas, développée, seraient plusfréquentes chez le diabétique [37]. L’ischémie myocardiquesilencieuse, particulièrement fréquente en cas de diabète, pourraitcontribuer à l’aggravation des lésions d’ischémie, de même que laNAC [93]. Par ailleurs, la réserve coronaire, qui explore plusparticulièrement les petits vaisseaux du réseau coronaire, apparaîtdiminuée au cours du diabète, traduisant une véritablemicroangiopathie myocardique susceptible de participer au déficitde la fonction ventriculaire gauche [64]. L’environnement métaboliquelié à la maladie diabétique favoriserait en outre l’accumulation deslipides dans la plaque athéromateuse qui serait ainsi plus sujetteaux remaniements et aux ruptures [17], et la thrombose serait facilitéepar l’hypercoagulabilité observée chez le diabétique [43].

Diagnostic

L’expression clinique de la cardiopathie ischémique du diabétiqueest éminemment variable et son diagnostic réputé difficile. Devantun tel polymorphisme clinique, compte tenu de la fréquence et de lagravité de la cardiopathie ischémique chez le diabétique, il estrecommandé d’en faire, une fois par an, la recherche systématiquesur un examen cardiovasculaire bien conduit et unélectrocardiogramme (ECG) de repos. Ce dépistage est fait chez laplupart des diabétiques de type 2 et chez les diabétiques de type 1de plus de 35 ans ou d’une durée du diabète supérieure à 15 ans [69].Néanmoins, le diagnostic définitif de cardiopathie ischémiquerepose, en règle, sur des explorations plus invasives dont la stratégied’utilisation dépend du contexte clinique.

SITUATIONS CLINIQUES

Le bilan initial comporte un interrogatoire soigneux, un examencardiovasculaire complet et un ECG de repos.La clinique peut être évidente (angor patent avec ou sans signeélectrique de repos ou bien infarctus révélateur) mais elle s’avère,notamment chez la femme, souvent atypique (vague gênethoracique ou épigastrique, dyspnée d’effort, simple fatigue...), voiremême absente [68]. La prévalence de la coronaropathie ischémiqueasymptomatique, communément appelée ischémie myocardiquesilencieuse, varie entre 10 et 50 % selon la population étudiée et lesméthodes de dépistage utilisées. Dans une étude italienne récente,menée sur une population de diabétiques de type 2 homogène etexempte de complications évoluées, cette prévalence est estimée à12 % selon les résultats de l’épreuve d’effort, soit trois fois supérieureà celle observée dans une population comparable non diabétique [61].Parfois encore, le malade est asymptomatique mais l’ECG révèle dessignes d’ischémie, voire la séquelle d’un infarctus passé inaperçu (letiers d’entre eux est silencieux chez le diabétique [12]).

OUTILS DIAGNOSTIQUES ET LEURS INDICATIONS

Le dépistage de l’insuffisance coronaire chez le diabétique supposeque l’on dispose de méthodes de détection fiables, non iatrogènes etfinancièrement acceptables, alors que la confirmation diagnostiqueet le traitement de cette affection justifient le recours à des examensplus invasifs. La mise en œuvre de ce dépistage implique que lemalade ait été informé des conséquences potentielles de cesexplorations, à savoir la réalisation d’une coronarographie suivied’un éventuel geste de revascularisation local. La stratégiediagnostique doit donc prendre en compte à la fois la diversitéd’expression clinique de la cardiopathie ischémique du diabétiqueet le contexte clinique du malade (espérance de vie, pathologieassociées...).Quatre méthodes d’exploration non invasives sont disponibles enclinique : l’épreuve d’effort, la scintigraphie myocardique,l’échographie de stress et l’enregistrement Holter.L’épreuve d’effort sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant, peuonéreuse, bien codifiée et réalisable partout, doit être

systématiquement envisagée, même si le diabétique, volontierssédentaire, en surpoids ou encore artéritique, s’avère souventincapable de la réaliser. Pour être contributive, cette épreuve doitêtre maximale, « démaquillée » (arrêt des médicaments antiangineuxà l’exception, si nécessaire, de la trinitrine sublinguale) et strictementinterprétée [12]. La sensibilité et la spécificité de cet examen(moyennes respectives autour de 70 %) varient cependantconsidérablement selon la population étudiée [26]. L’épreuve estparfois impossible à interpréter (stimulateur cardiaque, bloc debranche gauche...) et sa rentabilité est réputée moins bonne chez lafemme. Malgré tout, dans une population de diabétiquesrelativement jeunes, asymptomatiques mais avec plusieurs facteursde risque vasculaire, la valeur prédictive positive de l’épreuved’effort pour le diagnostic de coronaropathie est de 75 % [54]. Cerésultat diminue avec l’âge, mais la valeur prédictive négative élevéede ce test (86 %) plaide en faveur de son utilisation large pour ledépistage de l’insuffisance coronaire du diabétique [66].

¶ Scintigraphie myocardique

Lorsque l’épreuve d’effort n’est pas possible ou non concluante, lascintigraphie myocardique constitue l’examen de choix. Cet examenisotopique, très fiable, a pour inconvénient d’être plus coûteux etmoins accessible que l’épreuve d’effort. Ce test consiste à reproduireune situation d’ischémie, puis à injecter, au décours immédiat decelle-ci, un traceur radioactif, le thallium 201 ou le sestamibi marquéau technétium (ce traceur permet en outre d’évaluer la fonction duVG) et à suivre par tomoscintigraphie sa fixation sur le parenchymemyocardique. L’épreuve est positive lorsqu’il existe une hypofixationsegmentaire du traceur ; l’absence de redistribution à la quatrièmeheure signe en général la présence d’une nécrose myocardique, alorsque sa présence témoigne d’une simple ischémie. La provocation del’ischémie est obtenue par l’effort ou, à défaut, lorsque celui-ci estimpossible, par l’injection de dipyridamole qui entraîne, du fait dela vasodilatation, un « vol coronaire » aux dépens des territoireslésés [12]. L’épreuve d’effort, plus physiologique, semble donner demeilleurs résultats que le dipyridamole, mais la tendance actuelleest à l’association des deux stimuli. Le gain de sensibilité et despécificité diagnostique apporté par ce test, par rapport à l’épreuved’effort, est estimé à 15 % [66]. Sa valeur prédictive négative,identique à celle de l’épreuve d’effort simple, permet théoriquement,devant un examen normal, d’éliminer le diagnostic de cardiopathieischémique. Les faux positifs, relativement rares et bien connus, sontle fait d’hypofixations limitées de la région inférobasale du VG sansredistribution tardive ; ils sont dus, pour l’essentiel, à l’existenced’un flux compétitif entre le myocarde et le tissu mésentérique dansce territoire et peuvent être réduits en retournant le malade, surtoutlorsque l’on utilise le technétium qui a un rayonnement gammasupérieur. Les faux négatifs correspondent volontiers à des lésionssévères soit pluritronculaires, soit du tronc commun de la coronairegauche, mais le diagnostic est en règle rattrapé par la clinique, parl’ECG concomitant ou encore par un aspect scintigraphiqueévocateur (dilatation du VG à l’effort ou augmentation du bruit defond pulmonaire). Toute épreuve douteuse impose de toute façon laréalisation d’une coronarographie. L’intérêt pronostique de cetexamen a été confirmé chez le malade diabétique, la présence deplus de deux zones hypofixantes constituant un élément prédictifmajeur de décès ou d’infarctus à 2 ans dans cette population [96].

¶ Échocardiographie de stress

Peu coûteuse, elle a bénéficié des progrès des échographes et dutraitement numérique des images. Le principe de l’examen reposesur le fait que les anomalies de la contractilité myocardique(dyskinésie ou hypokinésie) précèdent, lors de l’ischémie, lesanomalies électriques et la douleur. L’ischémie peut être provoquéepar l’effort, le dipyridamole ou des amines pressives à activitéinotrope positive. Les limites de l’épreuve d’effort simplex sont, làencore, les indications de cet examen. Sa rentabilité diagnostiqueapparaît d’ores et déjà équivalente à celle de la scintigraphiemyocardique [12]. Cette exploration n’est pas, pour l’instant,

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d’utilisation courante, mais son développement devrait être rapide,compte tenu du coût relativement faible du matériel nécessaire.

¶ Holter

L’enregistrement Holter de 24 ou 48 heures est un examen noninvasif et facile à réaliser, spécifique mais peu sensible, donc de peud’utilité diagnostique [66].

¶ Coronarographie

Elle reste l’examen de référence du diagnostic de coronaropathieischémique et permet, seule, d’apprécier le nombre et le siège dessténoses dites hémodynamiquement significatives, ainsi que le litd’aval [42]. Cette exploration invasive qui n’est pas dénuée de risque(un accident grave pour 1 000) ne doit être réalisée que si le maladea accepté le principe d’un éventuel geste de revascularisation. Lemalade diabétique est systématiquement préparé à cet examen :remplissage vasculaire et arrêt préalable des biguanides et desantiagrégants respectivement 3 et 8 jours avant la coronarographie.En cas d’insuffisance rénale avancée (clairance de la créatinineinférieure à 30 mL/min), compte tenu de la toxicité des agents decontraste iodés, la quantité de produit de contraste utilisée doit êtreminimale.Les modalités d’utilisation de tous ces outils diagnostiques n’ont pasété systématiquement évaluées chez le diabétique. Cependant, desrecommandations et une conférence de consensus aident àrationaliser leur emploi et définissent un arbre décisionnel [6, 69].En cas d’angor stable typique, le diagnostic d’insuffisance coronaireest, comme chez le non-diabétique, confirmé par l’épreuve d’effort.Devant un malade asymptomatique qui présente des signesélectriques évocateurs d’ischémie ou de nécrose, aucune explorationcomplémentaire à visée diagnostique n’est a priori nécessaire. Lacoronarographie est alors volontiers pratiquée d’emblée,essentiellement dans un but thérapeutique, si le contexte cliniquel’autorise. La scintigraphie myocardique, dont la valeur pronostiqueest établie, permet de moduler cette conduite à tenir en ne proposantla coronarographie qu’aux malades à haut risque d’événementscardiovasculaires et en traitant médicalement les autres [6].Devant un angor instable, une hospitalisation en urgence dans uncentre de soins intensifs cardiologiques est recommandée et unecoronarographie est en général réalisée.Dans l’angor atypique et chez le malade à risque d’ischémiesilencieuse, le classique bilan annuel ne suffit pas pour éliminer unecoronaropathie. La recherche d’une ischémie myocardiquesilencieuse chez tous les diabétiques étant, malgré sa forteprévalence, ni économiquement justifiée ni réalisable, il convient dela réserver aux malades à risque vasculaire élevé sélectionnés selonles recommandations disponibles (tableau II) [6, 69]. Celles-ci ont étépartiellement validées dans une étude prospective de dépistage del’ischémie silencieuse qui a permis, en outre, de déterminer ungroupe de malades diabétiques à risque particulièrement élevé, àsavoir des diabétiques de type 2, de sexe masculin, ayant unerétinopathie, des antécédents familiaux de cardiopathie ischémique,plus de deux facteurs de risque vasculaire et surtout une atteinteartérielle périphérique [41]. En pratique, les propositions del’ALFEDIAM semblent trop peu restrictives ; en revanche, larecherche d’une cardiopathie ischémique en présence d’une NACou d’une médiacalcose mériterait de figurer dans cesrecommandations.

Dans cette population à haut risque, asymptomatique ou avec angoratypique, le dépistage initial se doit d’être non invasif. L’épreuved’effort est réalisée en première intention lorsqu’elle est possiblequoiqu’une scintigraphie myocardique puisse être proposéed’emblée chez la femme, compte tenu des limites de cet examen surce terrain. Lorsque l’épreuve d’effort est rapidement positive, laréalisation d’une coronarographie s’impose. Si l’épreuve d’effortn’est que « modérément » ou tardivement positive, une scintigraphiemyocardique doit être pratiquée afin de préciser l’importance deslésions et, ainsi, de mieux évaluer le risque de survenued’événement coronarien grave. La coronarographie n’est alorsréalisée qu’en cas de defects étendus ou multiples à la scintigraphieen vue d’un éventuel geste de revascularisation, les autres maladesétant traités médicalement. En cas de dépistage négatif par épreuved’effort maximale, il n’y a pas lieu de pratiquer d’autresexplorations. Cependant, le statut cardiovasculaire de ces maladesn’étant pas immuable, celui-ci doit être réévalué régulièrement(épreuve d’effort annuelle, par exemple) en fonction de l’évolutiondes facteurs de risque.

Traitement

Les grands principes du traitement de la cardiopathie ischémiquerestent les mêmes, que le malade soit ou pas diabétique. Lescaractéristiques et la gravité de la cardiopathie ischémique dudiabétique méritent néanmoins d’être prises en compte, même si lesétudes menées spécifiquement chez le diabétique sont peunombreuses. En particulier, la place de la revascularisationmyocardique dans ce traitement mérite d’être précisée, ses résultatsà court et à plus long termes étant moins bons chez le diabétique.Par ailleurs, le traitement des facteurs de risque associés, quiconstitue l’élément préventif essentiel de l’évolutivité del’insuffisance coronaire, est complexe et surtout insuffisamment misen pratique [25].

TRAITEMENTS À VISÉE CARDIOLOGIQUE

Le traitement a pour objectif de retarder ou de prévenir l’extensiondes lésions coronaires afin d’améliorer le pronostic, de diminuer lamorbidité cardiaque et de supprimer les symptômes. Il repose sur letraitement médical, l’angioplastie coronaire transluminale (ACT) etla chirurgie coronaire (CC). Ces traitements sont en règlecomplémentaires mais deux approches sont théoriquementpossibles. La première consiste à traiter médicalement et à réserverune revascularisation éventuelle aux malades dont l’angor s’avèreréfractaire à un traitement médicamenteux bien conduit. La seconde,plus interventionnelle, postule que certaines lésions à pronosticdéfavorable relèvent d’une revascularisation. Dans ce cas, lacoronarographie constitue la pierre angulaire de la stratégiethérapeutique bien que l’âge du malade, sa volonté et lespathologies associées puissent modifier la conduite à tenir. Enpratique, compte tenu du mauvais pronostic de la cardiopathieischémique chez le diabétique, l’inventaire des lésions du réseauartériel coronaire est volontiers réalisé, à moins que le malade n’aitété identifié « à risque faible » par l’épreuve d’effort ou, mieux, parla scintigraphie myocardique. En cas d’ischémie silencieuse, lasymptomatologie clinique étant par définition absente, la premièreapproche n’est envisageable que si l’efficacité du traitement médicalest appréciée par l’épreuve d’effort ou la scintigraphie mais, à ce

Tableau II. – Recommandations pour le dépistage de la cardiopathie ischémique chez le diabétique.

Recommandations de l’ALFEDIAM, 1995 Conférence de consensus ADA, 1998

Diabète + artériopathie périphérique Diabète + atteinte vasculaire périphériqueDiabète + microalbuminurie/ protéinurie Diabétiques sédentaires de plus de 35 ans en vue d’un programme de réentraînement à l’effortDiabète + un (ou plus) facteur de risque CV (HTA, dyslipidémie, tabagisme) Diabète + au moins deux facteurs de risque :Diabète + parents du premier degré décédés prématurément d’accident CV chol/total ≥ 2,4 g/L, chol LDI ≥ 1,60 g/L ou chol HDL < 0,35 g/L ; PA > 140/90 mmHg ;Diabétiques âgés de plus de 65 ans (surtout si sexe féminin) tabagisme ; ATCD familiaux de décès CV prématuré ; micro- ou macroalbuminurie

CV : cardiovasculaire ; HTA : hypertension artérielle ; chol : cholestérol ; LDL : low density lipoprotein ; HDL : high density lipoprotein ; PA : pression artérielle : ATCD : antécédent.

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jour, bien que les preuves du bien-fondé de cette attitude fassentdéfaut, la pratique d’un bilan lésionnel est préférée.

¶ Traitement médical

Le traitement médical de l’angor stable repose sur l’utilisation desdérivés nitrés, des antagonistes calciques et des bêtabloquants. Cestrois classes thérapeutiques ont montré leur efficacité sur le contrôledes symptômes cliniques et sur la réduction de l’ischémie mais,faute d’étude de morbimortalité adaptée, aucune n’a fait la preuvede sa supériorité sur la survie des malades atteints d’angor stable. Ilest néanmoins recommandé d’utiliser les bêtabloquants en premièreintention dans la population générale et d’éviter les anticalciquesdu type dihydropyridine à courte durée d’action, réputésdangereux [72]. En pratique, la prescription d’un médicamentantiangineux se fait donc en fonction de son efficacité clinique et deses propriétés pharmacologiques. En effet, si la prescription dedérivés nitrés et d’anticalciques ne requiert pas de précautionsparticulières chez le diabétique, il n’en est pas de même pour lesbêtabloquants. Le risque d’une détérioration de l’équilibreglycémique apparaît négligeable, mais celui d’une aggravation deshypoglycémies mérite d’être soigneusement évalué, même lorsquel’on prescrit des bêtabloquants cardiosélectifs, en particulier chez lediabétique de type 1 qui perçoit mal les hypoglycémies. Ce risquemétabolique ne doit cependant pas être surestimé car lesbêtabloquants ont démontré qu’ils diminuaient la morbimortalitécardiovasculaire à 3 ans chez le diabétique insuffisant coronarien [44].De plus, une étude observationnelle récente a montré que le rapportbénéfice/risque des bêtabloquants restait très favorable dans lepostinfarctus, même lorsqu’ils étaient prescrits chez les maladesprésentant les classiques contre-indications à la prescription de cetteclasse thérapeutique [72]. Tout ceci plaide en faveur de l’utilisationlarge des bêtabloquants dans l’angor stable chez le diabétique.L’utilité des associations thérapeutiques, pourtant largementutilisées, reste discutée [44]. L’intérêt des inhibiteurs de l’enzyme deconversion (IEC) chez le diabétique insuffisant coronarien ou à hautrisque vasculaire a été formellement établi : baisse de la mortalitécardiovasculaire de 37 % après 4,5 ans de traitement [35].En l’absence de revascularisation, le traitement médical de l’ischémiesilencieuse est considéré comme nécessaire, mais son efficacité surla prévention des événements cardiovasculaires graves n’est pasparfaitement établie [16].Chez le non-diabétique, l’intérêt de l’aspirine à faible dose (75 mg/j)est bien établi dans l’angor stable et l’ischémie silencieuse [45, 65]. Encas de diabète, l’aspirine, utilisée à posologie supérieure (300 à650 mg/j) diminue, en prévention secondaire, la morbimortalitécardiovasculaire [9]. Dans une étude d’observation plus récente, laprise d’aspirine apparaît plus efficace chez les diabétiques vis-à-visde la mortalité cardiovasculaire et globale [34]. En conséquence, mêmesi le choix de la dose d’aspirine susceptible de fournir le meilleurrapport bénéfice/risque reste débattu chez le diabétique, saprescription en prévention secondaire dans cette population doit êtreconsidérée comme indispensable. L’utilité des nouveauxantiagrégants (clopidogrel, antiglycoprotéine (anti-GP) IIb/IIIa) resteà définir dans cette indication.

¶ Revascularisation myocardique

La plupart des données disponibles chez le diabétique pour évaluerles résultats de la revascularisation myocardique sont issuesd’études rétrospectives à partir de registres ou bien de l’analyse desous-groupes de grandes études d’intervention menées dans lapopulation générale, ce qui limite leur portée. De plus, les incessantsprogrès de la revascularisation, qu’elle soit chirurgicale (anesthésie-réanimation, prise en charge périopératoire, technique mini-invasive) ou bien par ACT (matériel, endoprothèses), rendent viteobsolètes les résultats disponibles. Les constats d’un jour sont doncsusceptibles d’être rapidement remis en question. Actuellement,l’absence de recommandations spécifiques et la multiplicité desfacteurs à prendre en compte font que, dans la plupart des cas, lesindications thérapeutiques sont portées cas par cas. Enfin, les

différentes méthodes de revascularisation disponibles doivent êtreconsidérées, compte tenu de la diffusion des lésions et dans l’optiqued’une revascularisation optimale, comme complémentaires.

¶ Chirurgie coronaire

Le pronostic immédiat d’un pontage coronaire n’est pas différentchez le diabétique et le non-diabétique [56]. La morbiditépériopératoire est en revanche augmentée chez le diabétique,notamment lors de pontages artériels du fait de surinfections localeset de retards de cicatrisation [3].À l’inverse, la survie à moyen et long termes est significativementréduite après CC chez le diabétique. La mortalité à 30 jours passe de2,5 % chez le non-diabétique à 5 % [15]. À 5 ans, 80 et 91 % desdiabétiques et des non-diabétiques respectivement sont encore envie [62]. À 10 ans, la survie est de 50 % chez les diabétiques et de71 % chez les non-diabétiques [88]. Globalement, les maladesdiabétiques ont, par rapport aux non-diabétiques, un profil de risquevasculaire plus marqué, sont plus âgés, ont plus de lésions multipleset une fraction d’éjection plus faible [15, 98]. Malgré cela, la différencede pronostic apparaît surtout liée à une plus grande évolutivité dela maladie athéromateuse [4].

¶ Angioplastie coronaire transluminale

Si les débuts de l’ACT ont été marqués par une plus grandefréquence des décès, des infarctus initiaux et des pontages enurgence chez les diabétiques [69], les travaux plus récents montrentun taux de succès primaire comparable entre les diabétiques et lesnon-diabétiques, même si l’état vasculaire des malades diabétiquesest souvent plus précaire [79, 95]. À noter que si le taux de succèsangiographique et clinique précoce, de l’ordre de 90 %, estcomparable chez les diabétiques et les non-diabétiques lorsque leslésions sont en majorité monotronculaires [79], les complications,ischémiques en particulier, sont plus fréquentes et le succès de laprocédure plus rare (74 % contre 87 % chez le non-diabétique) encas de lésions multitronculaires chez le diabétique [23].Le devenir des diabétiques est en revanche moins bon à long terme,mais les résultats disponibles ne portent que sur des malades traitéspar ACT seule [49, 79]. Dans le registre rétrospectif du National HeartLung and Blood Institute (NHLBI), le risque de décès avant ladixième année est deux fois supérieur chez le diabétique [49]. Danscelui d’EMORY, après 5 ans, le pourcentage de décès ou d’infarctusest pratiquement multiplié par deux chez les diabétiques (décès :11 % contre 7 % ; infarctus : 19 % contre 11 %) avec nécessité, plussouvent, d’un nouveau geste de revascularisation (64 % contre47 %) [79]. Dans cette étude, la baisse de la survie chez le diabétiqueest statistiquement liée à l’altération de la fonction ventriculairegauche, à la diffusion des lésions et au traitement par l’insuline.L’excès de resténose observé chez les diabétiques pourrait expliquercette évolution défavorable [73]. Chez ces malades, la resténose estdeux fois plus fréquente (63 % contre 36 %) et sa forme occlusivecinq fois plus (14 % contre 3 %) [95]. Ces resténoses occlusives,d’autant plus fréquentes que le nombre de lésions traitées augmente,participeraient à l’altération de la fonction ventriculaire gauche etseraient ainsi responsables du mauvais pronostic [94].Dans la plupart des études, l’utilisation des endoprothèsescoronaires réduit, sans le normaliser, le risque de resténose chez lediabétique [22]. Toutefois, dans l’étude lilloise, après endoprothèse, lafréquence des resténoses non occlusives et occlusives n’est pasdifférente chez les diabétiques et les non-diabétiques (25 % contre27 % et 2 % contre 1 % respectivement) [95]. Dans une autrepublication, le risque de décès ou d’infarctus des diabétiques detype 2 et des non-diabétiques est identique dans l’année qui suit lamise en place d’une endoprothèse, alors qu’il double pratiquementen cas de diabète de type 1 [1]. Les resténoses observées chez lediabétique traité par ACT plus endoprothèse seraient en faitexclusivement observées en cas d’implantation de stents de petitetaille (moins de 3 mm de diamètre) [55].L’utilisation de nouveaux agents antiagrégants plaquettaires commel’abciximab qui bloque le récepteur GPIIb/IIIa permet de réduire de

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plus de 50 % le risque de décès et d’infarctus à 6 mois après ACTchez le diabétique [50]. De même, le nombre de décès ou d’infarctusainsi que la nécessité d’un geste de revascularisation à 6 mois sontsignificativement diminués lorsque l’on associe l’endoprothèse etl’abciximab chez ces malades [59].

ÉTUDES COMPARATIVES DES OPTIONSTHÉRAPEUTIQUES

¶ Comparaison traitement médical/chirurgie coronairePlusieurs études relativement anciennes ont permis d’identifier, dansla population générale, des sous-groupes de malades aux lésionsbien définies pour lesquels la CC améliore la surviecomparativement au traitement médical [14, 86]. Dans une méta-analyse regroupant sept essais randomisés, la mortalité après CC estsignificativement réduite à 5, 7 et 10 ans par rapport au traitementmédical [100]. Le bénéfice de la chirurgie est d’autant plus importantque les malades ont un risque préopératoire élevé : atteintevasculaire étendue, altération de la fonction ventriculaire gauche.Les lésions du tronc commun de l’artère coronaire gauche et lesatteintes tritronculaires associées à une altération modérée de lafonction du VG représentent les indications les plus claires de laCC, mais les malades ayant des lésions tritronculaires sans atteintede la fonction du VG et ceux présentant une sténose proximale del’intraventriculaire antérieure (IVA), tout comme ceux qui présententun angor sévère avec atteinte multitronculaire quelle que soit lafonction du VG, bénéficient aussi de la CC. En revanche, les maladesqui ont une lésion monotronculaire et un VG normal ne tirent aucunprofit, en termes de mortalité, du pontage. La CC améliore la surviedes diabétiques coronariens tritronculaires (deux tiers des maladesétudiés) par rapport au seul traitement médical (mortalité abaisséede 45 et 30 % à 5 et 10 ans respectivement [11]). Même si ces résultatssont ceux d’un travail non randomisé mené sur des malades de plusde 65 ans, la pratique exclusive, dans cette étude, de pontagesveineux conduit vraisemblablement à sous-estimer le bénéfice de cemode de revascularisation. En effet, l’utilisation de l’artèremammaire interne, perméable à 10 ans dans plus de 90 % des cas,bénéficie autant aux diabétiques qu’aux non-diabétiques [62]. Parailleurs, en cas d’ischémie silencieuse chez des diabétiques de type1 en insuffisance rénale terminale, la CC améliore la survie [58]. Ainsi,chez le diabétique comme chez le non-diabétique, la CC apparaîtformellement indiquée en présence d’une lésion du tronc communde l’artère coronaire gauche, d’atteintes multiples avec lésion del’artère interventriculaire antérieure proximale ou encore d’atteintetritronculaire avec altération de la fonction ventriculaire gauche etpréférable en cas d’angor sévère avec atteinte multitronculaire quelleque soit la fonction du VG.

¶ Comparaison traitement médical/angioplastiecoronaire transluminaleDans l’étude ACME, le traitement médical a été comparé à l’ACTchez des malades ayant une atteinte monotronculaire. L’ACT réduitl’incidence de l’ischémie symptomatique, mais les complications etle coût sont dans ce cas plus élevés et il n’est observé aucunedifférence pour le nombre d’infarctus et de décès [67]. Des résultatséquivalents ont été publiés chez les malades ayant une atteinte isoléede l’IVA [39]. Malgré un nombre d’études réduit et l’absence d’analysespécialement dédiée aux diabétiques, le traitement médical estconsidéré comme l’approche thérapeutique initiale la plus adaptéechez les malades ayant une lésion monotronculaire, et l’ACT estdonc théoriquement réservée aux échecs du traitement médical. Lesrésultats de l’étude AVERT, menée chez des malades nondiabétiques mono- ou bitronculaires à angor stable, confortent l’idéequ’un traitement médical agressif, faisant appel en l’occurrence àl’atorvastatine à forte posologie, est au moins aussi efficace quel’angioplastie dans cette population [70].

¶ Comparaison chirurgie coronaire/angioplastiecoronaire transluminaleCes deux techniques de revascularisation sont comparées à partird’études dans lesquelles le pourcentage de patients inclus est très

faible par rapport au nombre de sujets sélectionnés (environ 5 % dela population) et dont les centres participants étaient hautementexpérimentés pour les deux techniques. De plus, dans ces étudesdont la durée de suivi ne dépasse pas en général 5 ans, l’ACT étaitexclusivement faite par ballonnet et sans stent.Dans la population générale, en cas d’atteinte monotronculaire (45 %de l’étude RITA), la CC et l’ACT donnent des résultats équivalentspour le nombre de décès et d’infarctus non mortels. L’ACT, plussimple, coûte à court terme moins cher qu’un pontage, mais lesdouleurs angineuses résiduelles sont plus fréquentes, notammentchez la femme, le traitement antiangineux est plus important et lesrécidives sont plus fréquentes [74]. En cas d’atteinte pluritronculaire,les études randomisées comparant l’ACT à la CC ont montré defaçon remarquablement constante que ces deux modalitésthérapeutiques étaient comparables, pour ce qui concerne la survieet l’infarctus non fatal après 5 ans de suivi en moyenne. En revanche,le nombre de réinterventions est plus fréquent après ACT, l’angorrésiduel est moins fréquent après CC et le coût de la chirurgie plusélevé, toutes ces différences ayant tendance à s’amenuiser avec letemps [36, 48]. De même, l’étude prospective randomisée BARI dontl’objectif principal était de comparer la survie à 5 ans de maladesatteints de lésions multitronculaires revascularisés soit par CC soitpar ACT, a montré qu’il n’y avait pas de différence, en termes desurvie, dans la population générale, entre ces deux types detraitement (89,3 % contre 86,3 % [83]). En revanche, l’analyse séparéedes malades diabétiques (352 patients) a révélé que les maladestraités par ACT avaient une survie moins bonne (65,5 %) que lesmalades traités par CC (80,6 %), ce bénéfice n’étant cependantretrouvé que pour les malades ayant reçu un greffon artériel :mortalité à 5 ans de 2,9 % contre 18,2 % après pontage veineux [83].Cette apparente remise en question de l’intérêt de l’ACT chez lediabétique est cependant battue en brèche par les résultats desregistres qui reflètent peut-être mieux la pratique clinique. Dans leregistre d’EMORY, la survie à 5 et 10 ans des malades traités parACT (78 et 45 %) n’est pas différente de celle des patients ayant subiune CC (76 et 48 %) [97]. Dans celui du Duke Heart Center, la survieà 5 ans des diabétiques est équivalente quel que soit le traitement(76 % pour l’ACT contre 74 % pour la CC [10]). De plus, les résultatsconcernant la survie à 5 ans des malades qui n’ont pas été inclusdans l’étude BARI vont dans le même sens puisque la mortalité n’yapparaît pas différente, que les malades aient été traités par ACT oupar CC [19]. Le débat sur les mérites respectifs de la CC et de l’ACTchez le malade diabétique multitronculaire a récemment rebondi àla suite d’une publication montrant, sur l’ensemble des malades del’étude BARI (registre plus randomisation), que la CC réduisait lamortalité à 5 ans chez le diabétique, tout particulièrement dans lesous-groupe des malades ayant fait un infarctus [18]. L’apparentmoins bon résultat de l’ACT en cas de lésions multiples chez lediabétique pourrait être expliqué par la progression plus rapide deslésions d’athérosclérose [4], par le nombre plus élevé de resténoseocclusive [95] ou encore par une moins bonne revascularisation dumyocarde à risque [31]. Si le traitement des facteurs de risquevasculaire et les progrès de l’ACT sont susceptibles de limiterl’impact des deux premières hypothèses, la troisième, inhérente à latechnique de revascularisation utilisée, apparaît plus irréversible. Entermes de coût, le prix initial de l’ACT est inférieur à celui de la CC,mais à 5 ans, chez le diabétique, le rapport coût-efficacité estfavorable à la CC [38].

RECOMMANDATIONS

Dans le cadre de l’angor stable, le traitement ayant pour but desoulager les symptômes et d’améliorer le pronostic vital, il convient,pour choisir le traitement approprié, de prendre en compte l’étatgénéral du malade (âge, sexe et affections concomitantes), laclinique, la fonction du VG et l’étendue des lésions coronaires.Globalement, lorsque le pronostic est susceptible d’être amélioré parla chirurgie, une intervention est préconisée, quelle que soit lasévérité de la clinique. Ainsi, toute sténose du tronc communcoronaire gauche doit être traitée chirurgicalement quelle que soit la

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fonction du VG. En cas d’atteinte tritronculaire comprenant l’atteintede l’artère interventriculaire antérieure proximale, la CC estrecommandée, surtout si les lésions sont associées à une altérationde la fonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection [FE] inférieureà 30 %). D’une façon générale, une mauvaise fonction du VGconstitue une indication chirurgicale. Si le pronostic n’est paspéjoratif (atteinte monotronculaire, voire lésion isolée de l’IVAproximale), le traitement initial est médical, le geste derevascularisation n’étant envisagé qu’en cas d’échec du traitementmédical. Dans ce cas, une ACT avec endoprothèse sera préférée encas de sténose mono- ou bitronculaire. Enfin, devant des lésionsmultitronculaires autres que celles suscitées, en l’état actuel desconnaissances, il est recommandé, chez le diabétique, de recourir àla CC avec greffon artériel surtout lorsque la revascularisation parACT risque d’être incomplète et qu’une grande partie du myocardeest à risque d’ischémie. Ceci dit, il faut souligner que ces deuxtechniques de revascularisation sont plus complémentairesqu’exclusives surtout chez le diabétique où les lésions sont multipleset complexes.

TRAITEMENT DU DIABÈTE

La place de l’hyperglycémie dans les complicationscardiovasculaires liées au diabète a été largement étudiée (cf supra),mais les études d’intervention sur le sujet sont peu nombreuses.Le travail prospectif et randomisé des années 1960 de l’UGDP(12,5 ans de suivi moyen) avait pour objectif de comparer l’efficacité,en termes de survie, de trois traitements dans le diabète detype 2 [92]. Dans cette étude, un excès de mortalité cardiovasculaire aété observé sous sulfamide hypoglycémiant (tolbutamide) et sousbiguanides (phenformine). De plus, l’insulinothérapie à dosesajustées n’a pas montré, malgré un meilleur équilibre glycémique,de bénéfice sur la morbidité et la mortalité cardiovasculairescomparativement à une insulinothérapie à doses fixes. Ces résultats,qui ont été l’objet de multiples polémiques, n’en ont pas moins euun vaste retentissement et ont laissé planer, pendant de longuesannées, un doute sur le bien-fondé du traitement hypoglycémiantoral.Le débat à propos des sulfamides hypoglycémiants a été récemmentravivé par la découverte de leur mécanisme d’action. Lessulfonylurées stimulent en effet la sécrétion d’insuline en inhibantdes canaux potassiques d’adénosine triphosphate (ATP) dépendantsde la cellule bêta. D’autres isoformes de ces canaux, présentes surles vaisseaux et les cellules myocardiques, sont activées en casd’ischémie. Cette activation provoque d’une part une diminution dela contraction du myocardiocyte et d’autre part une vasodilatation,qui protègent le myocarde de l’ischémie. Les sulfonylurées, qui n’ontqu’une spécificité relative vis-à-vis de ces isoformes, seraientsusceptibles d’inhiber cette réaction protectrice du myocarde dite de« préconditionnement myocardique » et donc potentiellementdélétères en cas de cardiopathie ischémique. Les récents résultats del’UKPDS plaident contre le retentissement clinique de cephénomène, mais l’innocuité des sulfonylurées dans le postinfarctusn’est pas établie [57].L’UKPDS, étude randomisée débutée en 1977 comportant4 209 sujets diabétiques de type 2 de diagnostic récent suivispendant 15 ans, avait pour objectif d’une part de savoir sil’amélioration de l’équilibre glycémique était susceptible de prévenirl’ensemble des complications liées au diabète et d’autre part decomparer l’efficacité des différents traitements disponibles [89, 90]. Letraitement conventionnel, basé sur la diététique, a donc été comparéà un traitement dit intensif visant à obtenir un contrôle métaboliqueoptimal (glycémie à jeun inférieure à 6 mmol/L). Le groupe« traitement intensif » a lui-même été divisé en deux sous-groupesprincipaux, l’un traité par insuline, l’autre par sulfamideshypoglycémiants, et en un troisième sous-groupe, de taille plusréduite, composé de sujets obèses traités par biguanides. Au termede l’étude, malgré une dérive progressive de l’équilibre glycémique,un meilleur contrôle glycémique (différence absolue de 0,9 % pourl’hémoglobine [Hb] A1c), quel que soit le traitement initial, réduit

de façon significative la morbimortalité due au diabète ; la baisse dela mortalité liée au diabète n’est cependant pas significative et laréduction du nombre d’infarctus n’atteint pas le seuil designificativité (moins de 16 %, p = 0,052). Néanmoins, dans le sous-groupe des obèses traités par la metformine, la mortalité liée audiabète et le nombre d’infarctus (moins de 39 %) diminuent de façonsignificative. Si l’efficacité métabolique des trois traitements estéquivalente, sous metformine, le poids augmente moins et le nombred’hypoglycémies diminue. Au total, ces résultats plaident en faveurd’une prévention possible de la maladie cardiovasculaire parl’amélioration de l’équilibre glycémique.

Les résultats de l’étude dite « des Vétérans » (VA-CSDM) ne vontcependant pas dans ce sens [2]. Cette étude prospective et randomiséeavait pour objectif essentiel de tester la faisabilité, dans le diabète detype 2, d’un traitement intensif visant à obtenir la normalisation del’HbA1c, des glycémies de jeûne et des glycémies postprandiales.Le résultat espéré a été atteint avec une quasi-normalisation del’HbA1c sous traitement intensif (baisse de deux points de l’HbA1cpar rapport au groupe conventionnel), au prix cependant d’uneaugmentation des hypoglycémies et surtout d’une augmentation desaccidents cardiovasculaires (32 % contre 20 %), il est vrai nonstatistiquement significative. La petite taille de cette étude(153 sujets) et sa courte durée (27 mois) limitent néanmoins la portéede ces résultats. Quoi qu’il en soit, l’existence d’une cardiopathieischémique chez près de 40 % des malades inclus dans l’étude laissesupposer que les objectifs d’équilibre glycémique doivent être revusà la hausse lorsque le diabète est compliqué de coronaropathie.

Dans le diabète de type 1, l’étude DCCT comparant, chez1 441 sujets, une insulinothérapie conventionnelle à uneinsulinothérapie intensive visant à maintenir la glycémie dans desvaleurs proches de la normale, a montré que l’amélioration del’équilibre glycémique favorisait la prévention des complicationsliées à la microangiopathie, sans toutefois diminuer significa-tivement le nombre des événements cardiovasculaires majeurs. Enfait, le nombre d’accidents cardiovasculaires s’est avéré trop faiblepour espérer mettre en évidence une différence entre les deuxgroupes de traitement, probablement en raison de la courte duréede l’étude et du jeune âge des sujets inclus [84].

Dans les suites d’un infarctus du myocarde, l’étude DIGAMI adémontré tout l’intérêt d’un meilleur contrôle glycémique [57]. Danscette étude, 620 diabétiques avec une glycémie supérieure à11 mmol/L à l’inclusion ont été répartis en deux groupes, l’unrecevant une insulinothérapie intensifiée, par voie veineuse lors del’hospitalisation puis par injections multiples pendant au moins3 mois, l’autre un traitement standard à la discrétion du médecin encharge du malade. L’équilibre glycémique était significativementamélioré dès la 24e heure, à la sortie de l’hôpital et après 1 an desuivi dans le groupe bénéficiant d’une insulinothérapie intensive.Bien qu’aucune différence n’ait été observée pour la mortalitéintrahospitalière, la mortalité à 1 an était diminuée de 30 et de 28 %,après un suivi moyen de 3,4 ans, dans le groupe traité de façonintensive. Cependant, comme la majorité de ces malades a arrêté lessulfamides hypoglycémiants, il est difficile de savoir si le bénéficeobtenu est lié à la seule amélioration de l’équilibre glycémique.

Nous ne disposons donc pas d’étude chez le malade diabétiqueayant une cardiopathie ischémique connue et traitée (hors infarctus),qui démontre formellement l’efficacité d’un contrôle glycémiqueoptimal sur l’évolutivité de la coronaropathie. Il est donc difficile derecommander un objectif de contrôle glycémique. Dans le doute, ilparaît prudent de se contenter, dans cette population, d’une valeurd’HbA1c comprise entre 7 et 8 % (limite supérieure de normalité6 %), en évitant, autant que faire se peut, les hypoglycémies qui, surun tel terrain, peuvent être responsables d’accidents d’ischémieaiguë, voire de mort subite, par troubles du rythme paroxysti-ques [60]. Toute baisse glycémique au-dessous de 1g/L devrait ainsiêtre évitée grâce à la pratique régulière de l’autocontrôle glycémiqueet à l’utilisation de médicaments normoglycémiants, l’insulinen’étant utilisée que sous réserve d’une adaptation stricte des doses.

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TRAITEMENT DES AUTRES FACTEURS DE RISQUE

La lutte contre la sédentarité et l’obésité est indispensable. Lesmodifications du mode de vie sont susceptibles de corriger laplupart des perturbations biologiques liées au diabète chez lamajorité des diabétiques en surpoids sans déficit insuliniquemarqué. L’obtention d’une perte de poids permanente d’environ10 % diminue l’insulinorésistance, améliore le contrôle glycémique,normalise le profil lipidique (réduction des triglycérides et élévationdu cholestérol HDL) et abaisse la pression artérielle. L’activitéphysique, pour peu qu’elle soit régulière et soutenue, permetd’obtenir les mêmes résultats. La perte de poids volontaire accroîtl’espérance de vie du diabétique, comme la pratique régulière d’uneactivité physique adaptée. La mesure de prévention du risquevasculaire la plus efficace et la moins onéreuse est l’arrêt del’intoxication tabagique : chez le diabétique, le sevrage tabagiqueallonge la durée de vie de 4 ans, alors que l’aspirine et le traitementde l’hypertension ne l’augmentent que de 1 an chacun [99]. Son arrêtdoit donc être une priorité chez le diabétique coronarien. Desrecommandations relatives au sevrage tabagique chez le diabétiqueont été récemment publiées [8].

Cinquante à 70 % des diabétiques sont hypertendus, soit uneprévalence pratiquement deux fois supérieure à celle de lapopulation générale. Les récents résultats de l’UKPDS montrentqu’un contrôle strict de la pression artérielle (144/82 mmHg enmoyenne) permet d’obtenir une réduction significative des décèsattribuables au diabète [91]. Dans l’étude HOT, où l’effet surl’incidence d’événements cardiovasculaires majeurs de trois objectifsdifférents de pression artérielle diastolique est comparé, seul legroupe des diabétiques bénéficie d’un abaissement de la pressionartérielle diastolique au-dessous de 80 mmHg [33]. L’objectifthérapeutique chez le diabétique hypertendu doit être, selon lesrecommandations du Joint National Committee (JNC) [85] et del’American Diabetes Association (ADA) [5], d’abaisser la pressionartérielle au-dessous de 130/85 mmHg. Les mesures d’hygiène devie doivent être encouragées sans pour autant retarder le traitementpharmacologique. Les IEC sont volontiers recommandés en premièreintention, surtout s’il existe une atteinte rénale associée. Deux étudescontrôlées menées chez le diabétique de type 2 hypertenducomparant les inhibiteurs calciques de la famille desdihydropyridines aux IEC ont montré une augmentation du nombred’événements cardiovasculaires majeurs en cas de traitement parinhibiteur calcique [24, 82]. Il paraît donc préférable de s’abstenir deprescrire ces agents antihypertenseurs en première intention chez lediabétique atteint d’une cardiopathie ischémique. Dans l’UKPDS, sil’efficacité d’un bêtabloquant ou d’un IEC utilisé en premièreintention apparaît comparable, une triple association d’antihyper-tenseurs s’avère nécessaire chez 30 % environ des malades pour quela pression artérielle soit contrôlée en fin d’étude [91]. En cas d’objectifnon atteint, l’association de produits de classe différente est doncnon seulement recommandée, mais aussi indispensable. En d’autrestermes, la normalisation des chiffres tensionnels apparaît plusimportante que le choix de la classe thérapeutique à utiliser enpremière intention.

Les perturbations du bilan lipidique sont particulièrementfréquentes dans le diabète de type 2 (près de 50 % des malades). Leprofil lipidique le plus souvent observé associe unehypertriglycéridémie et un HDL cholestérol bas ; la concentrationde LDL cholestérol est le plus souvent normale, mais les particulesLDL, anormales, sont plus athérogènes.

Les résultats des essais prospectifs visant à déterminer si letraitement pharmacologique des anomalies lipidiques du diabétiqueest susceptible de diminuer le risque cardiovasculaire du diabétiquene sont pas encore publiés. Les seuls résultats dont nous disposonsproviennent de l’analyse de sous-groupes de malades diabétiquesde grandes études d’intervention. Dans l’Helsinki Heart Study, étuded’intervention primaire dans laquelle 135 diabétiques de type 2seulement étaient inclus, après 5 ans de traitement par gemfibrosil,la baisse du nombre d’événements cardiovasculaires atteint 60 %sans être significative ; la diminution de la mortalité cardiovasculaire

observée sous fibrate est cependant d’autant plus nette, à LDLcholestérol équivalent, que l’hypertriglycéridémie initiale estimportante [51]. En prévention secondaire, l’étude 4S a montré, après5 ans de traitement par la simvastatine, sur 202 diabétiques, uneréduction significative de 55 % des accidents cardiovasculairesmajeurs pour une diminution d’environ 30 % du LDL cholestérol [71].De même, dans l’étude CARE chez 586 diabétiques coronariens, unediminution moins importante (25 %), mais néanmoins significative,des accidents cardiovasculaires est obtenue après 5 ans de traitementpar la pravastatine [ 2 7 ] . La conduite à tenir devant unehypertriglycéridémie chez le diabétique coronarien ne peut êtreprécisée par ces deux dernières études car l’hypertriglycéridémieétait une cause d’exclusion. En revanche, en cas de HDL cholestérolbas (inférieur ou égal à 0,40g/L) avec triglycérides modérémentélevés (inférieurs ou égaux à 3 g/L), une étude récente montre qu’untraitement de 5 ans en moyenne par le gemfibrosil de sujetsinsuffisants coronariens réduit le risque de décès cardiovasculairesde 24 %, qu’ils soient ou non diabétiques [ 7 5 ] . Dans lesrecommandations pour le traitement des dyslipidémies dudiabétique coronarien publiées par l’ALFEDIAM [13] et par l’ADA [7],l’accent est mis sur la baisse du LDL cholestérol (tableau III).La prise en charge de ces dyslipidémies débute avec les mesureshygiénodiététiques usuelles. L’activité physique régulière estrecommandée et le régime sera hypocalorique en cas de surpoids ;l’apport en cholestérol doit être inférieur à 300 mg/j et lepourcentage de lipides est réduit à 30 % de la ration calorique,sachant que l’augmentation relative des glucides est susceptible demajorer l’hypertriglycéridémie. Néanmoins, un traitementmédicamenteux est en règle nécessaire car la baisse de LDLcholestérol ainsi obtenue ne dépasse pas 0,25 g/L. L’amélioration del’équilibre glycémique ne doit pas être négligée car elle permetd’abaisser les triglycérides et d’augmenter le HDL cholestérol dansle diabète de type 2 et même de normaliser le bilan lipidique dansle diabète de type 1 [7]. Même si l’objectif thérapeutique prioritaireest, en l’état actuel des connaissances, la normalisation du LDLcholestérol, il convient, une fois cet objectif atteint, de traiter un HDLcholestérol bas ou une hypertriglycéridémie résiduelle (tableau IV) [7].Dans cette optique, les statines sont utilisées en première intentionen cas de LDL cholestérol élevé, alors que les fibrates de deuxièmegénération sont préférés en cas d’hyperlipémie mixte àhypertriglycéridémie prédominante ou d’hypertriglycéridémieisolée, d’autant qu’ils augmentent le HDL cholestérol. Les résinesqui sont susceptibles d’augmenter les triglycérides (sauf associationthérapeutique) sont évitées, comme les acides gras de la série X3qui ont été accusés de déséquilibrer le diabète. L’association fibrates-statines, parfois nécessaire notamment en cas d’hyperlipidémiemixte, ne doit être utilisée que sous stricte surveillance biologiquecompte tenu du risque d’atteinte musculaire.

TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF

La plupart des études d’observation suggèrent un effet protecteurdu traitement hormonal substitutif de la ménopause sur la mortalitécardiovasculaire [78]. De même, dans la première étude randomiséepubliée sur le sujet, le traitement hormonal supplétif améliore leprofil lipidique et abaisse le fibrinogène [ 8 7 ] . Le bénéficecardiovasculaire de ce traitement a cependant été remis en questionpar une récente étude prospective randomisée de préventionsecondaire. Cette étude, qui n’a pas démontré de réduction de la

Tableau III. – Objectifs thérapeutiques.

Cholestérol total(g/L)

LDL cholestérol(g/L)

Triglycérides(g/L)

ALFEDIAM (1995) ≤ 2 ≤ 1,30(1) ≤ 1,50

ADA (1993) (2) ≤ 1 < 2

(1) Abaissé à 1 g/L chez les patients jeunes aux antécédents d’accident cardiovasculaire ou d’infarctus.(2) HDL (high density lipoprotein) cholestérol supérieur à 0,45 g/L.LDL : low density lipoprotein.

11-030-R-30 Cardiopathie ischémique du diabétique Cardiologie

8

mortalité et de la morbidité cardiovasculaire sous traitementhormonal supplétif, a en outre montré une augmentationsignificative des accidents thromboemboliques veineux avec cetraitement [ 4 0 ] . Chez la femme diabétique ménopausée,l’estrogénothérapie substitutive est susceptible d’améliorerl’équilibre glycémique, de diminuer le LDL cholestérol, d’augmenterle HDL cholestérol, mais aussi de provoquer une hypertrigly-

céridémie [76]. De plus, une étude cas-contrôle chez la femmediabétique plaide en faveur d’une diminution du risque d’infarctusdu myocarde en cas d’utilisation prolongée du traitement hormonalsupplétif [47]. Malgré cela, il ne paraît pas prudent de recommander,compte tenu de l’insuffisance des preuves de son innocuité et deson efficacité, le traitement hormonal supplétif en préventionsecondaire chez la femme diabétique.

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Tableau IV. – Traitement des dyslipidémies du diabétique.

Objectif Premier choix Deuxième choix Troisième choix

Diminution du LDL cholestérol Statines Résine Fibrates

Augmentation du HDL cholestérol Diminution du poids, activité physique,arrêt tabac, normoglycémie

Fibrates

Diminution des TG Normoglycémie Fibrates Statines

Diminution du LDL cholestérol etdiminution des TG

Normoglycémie + statines Normoglycémie + statines + fibrates Normoglycémie + résine + fibrates

HDL : high density lipoprotein ; LDL : low density lipoprotein ; TG : triglycérides.

Cardiologie Cardiopathie ischémique du diabétique 11-030-R-30

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11-030-R-30 Cardiopathie ischémique du diabétique Cardiologie

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