Centre Africain d’Études Supérieures en Gestionbibliotheque.cesag.sn/gestion/documents_numeriques/M0032MBA-GS… · en Gestion . MEMOIRE DE FIN D’ETUDES POUR L’OBTENTION DU

Centre Africain d’Études Supérieures en Gestion

MEMOIRE DE FIN D’ETUDES POUR L’OBTENTION DU MBA/GSS (Diplôme du 3ème Cycle)

Option : Gestion des Programmes de Santé

26ème Promotion Année : 2016

THEME :

Présenté et soutenu par : Sous la Direction de :

Dr Safouna DIAKITE Dr Daouda CISSE

M. Sc., Ph. D en Épidémiologie

Professeur Titulaire en Santé Publique

Enseignant associé au CESAG

THEME :

Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district

sanitaire de Macina (Mali)

CESAG - BIBLIOTHEQUE

Dr Safouna DIAKITE, MBA/GPS- CESAG-Santé 2016, Mémoire de fin d’étude 3ème cycle

I Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina

DEDICACES Au nom de Dieu le Très Miséricordieux et prières sur son prophète Mahomet (PSL).

Je dédie ce travail à :

A mon père feu Ténétié Bougou Diakite et à ma mère feue Alama Diakité pour tous les sacrifices consentis pour nous ;

Au Docteur Adama Baridjan DIAKITE, Directeur régional de la Santé de Ségou pour sa fraternité incommensurable, son soutien financier et matériel pour la réussite de cette étude ;

Au professeur Daouda Cissé, Professeur associé au CESAG pour tous les efforts, conseils, et l’attention particulière pour la conduite de la présente étude ;

A toute l’équipe d’encadrement du CESAG ;

A tous les stagiaires de la 26ème promotion MBA/GSS.



II Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina

REMERCIEMENTS AVANT TOUT, NOUS RENDONS GRACE A ALLAH LE TOUT PUISSANT ET LE TRES MISECORDIEUX

Ce mémoire symbolise l’achèvement de notre formation en gestion des services de

santé, MBA/GSS au CESAG de Dakar. A cette occasion nous témoignons notre

gratitude et notre reconnaissance à tous ceux qui de loin ou de près ont apporté leur

soutien et nous ont permis de faire cette formation.

Nous remercions :

Le Directeur régional de la Santé de Ségou, Adama Baridjan DIAKITE pour

son esprit d’ouverture et son sens de responsabilité ;

Professeur Daouda CISSE, Ph. D en épidémiologie, professeur associé au

CESAG pour avoir dirigé de bout en bout ce mémoire malgré les contraintes

familiales et professionnelles. Merci cher Maitre ;

Le Directeur Général du CESAG et le chef de Département Santé du CESAG,

pour votre rigueur scientifique et la qualité des cours dispensés ;

Madame Gueye, Assistante de programme CESAG Santé et toute son équipe

pour de multiples services rendus ;

Le médecin chef du CSRéf de Macina, Dansinè SINAYOKO pour son soutien

et sa disponibilité ;

A mes épouses et enfants pour leur courage et leur amour durant mon séjour de

Dakar ;

Le personnel de la Direction régionale de la Santé de Ségou et du CSRéf de

Macina, pour nous avoir facilité le stage et la conduite du présent travail ;

Au docteur Lassana DIARRA camarade de promotion pour son humilité

légendaire et son accompagnement sans faille pendant le séjour de Dakar ;

Au docteur Magara Doumbia Conseiller Santé PRSSD, DRS de Ségou pour ses

conseils et suggestions de qualité.

A tous les stagiaires CESAG/SANTE de la 26ème promotion pour leur amitié.



III Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina

SOMMAIRE

DEDICACES ................................................................................................................................... I

REMERCIEMENTS ....................................................................................................................... II

SIGLES ET ABREVIATIONS...................................................................................................... IV

LISTE DES TABLEAUX............................................................................................................. VII

LISTE DES FIGURES ................................................................................................................ VIII

INTRODUCTION .......................................................................................................................... 1

CHAPITRE I : ANALYSE SITUATIONNELLE .......................................................................... 4

CHAPITRE II : CADRE THEORIQUE ....................................................................................... 28

CHAPITRE III. MÉTHODOLOGIE ............................................................................................ 33

CHAPITRE IV : PRESENTATION DES RESULTATS DE L’ETUDE .................................... 36

CHAPITRE V : DETERMINATION/ANALYSE DES CAUSES ET LEUR PRIORISATION 52

CHAPITRE VI : IDENTIFICATION ET PRIORISATION DES SOLUTIONS ........................ 56

CHAPITRE VII : PLAN DE MISE EN ŒUVRE DE LA SOLUTION ...................................... 58

CHAPITRE VIII. RECOMMANDATIONS ................................................................................ 65

CONCLUSION ............................................................................................................................. 67

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...................................................................................... 68

ANNEXES ...................................................................................................................................... II



IV Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina

SIGLES ET ABREVIATIONS ASACO : Association de Santé communautaire

ASAFE Association du Sahel d’aide à la Femme et à l’Enfant

ASDAP Association pour le soutien au développement des activités des populations

ASS : Afrique au sud du Sahara

CAP Centre d’animation pédagogique

CESAG Centre africain d’études supérieures en gestion

CHU : Centre hospitalier Universitaire

CLOCSAD Comité local d’orientation, de coordination et de suivi des activités de développement

CPM : Chef de poste médical

CPN : Consultation prénatale

CPON : Consultation post natale

CS : Centre de Santé

CScom : Centre de Santé communautaire

CSCRP : Cadre stratégique pour la croissance et la réduction de la pauvreté

CSRéf : Centre de Santé de référence

CUD Contraction utérine douloureuse

DFM : Direction des finances et du matériel

DFP Disproportion foeto-pelvvienne

DNS Direction nationale de la Santé

DRC Dépôt répartiteur de cercle

ECD : Équipe cadre du district

EDSM : Enquête démographique et de santé, Mali

ELIM : Enquête légère intègre des ménages

EPH : Établissement public hospitalier

EPIVAC Organisation et Management des services publics de prévention vaccinale dans les pays en voie de développement



V Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina

EPST : Établissement public scientifique et technologique

F CFA : Francs communauté financière Africaine

GATPA Gestion active de la troisième période d’accouchement

HRP Hématome retro placentaire

HTA : Hypertension artérielle

IEC Information Éducation Communication

INPS : Institut national de prévoyance sociale

INRSP : Institut national de recherche en santé publique

IRSP Institut de Recherche en Santé Publique (Ouidah, Bénin)

MCD Médecin chef

NV : Nouvelles naissances

ODD Objectifs pour le développement durable

OMD : Objectifs du millénaire pour le développement

OMS : Organisation mondiale de la Santé

ONG : Organisation non Gouvernementale

PEV : Programme élargi de vaccination

PF : Planification familiale

PIB : Produit intérieur brut

PMA : Paquet minimum d’activités

PMI : Protection maternelle et infantile

PNP : Politique normes et procédures

PNUD Programme des Nations Unies pour le développement

PPTE : Pays pauvres très endettés

P-RM : Présidence Ŕde la République du Mali

PRODESS : Programme de développement Sanitaire et social

PRSSD Projet de renforcement du système de Santé décentralisé

PTME : Prévention de la transmission Mère- Enfant



VI Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina

PV Point de vente

QUARTE Qualité des soins, gestion du risque et techniques obstétricales

RAC Réseau administratif de communication

RGPH : Recensement général de la population et de l’habitat

RTA : Rapport trimestriel d’activités

SAGO : Société Africaine de gynécologie obstétrique

SDSES Service de développement Social et de l’économie solidaire

SFA Souffrance fœtale aiguë

SONUB : Soins obstétricaux néonataux d’urgences de base

SONUC : Soins obstétricaux néonataux d’urgences complets

SOU : Soins obstétricaux d’urgence

SR : Santé de la reproduction

SRE Système de référence/évacuation

SSP Soins de Santé primaires

TBS : Taux brut de scolarité

TD Travail dystocique

TDH Terre des Hommes

TNS : : Taux net de scolarité

TSS Technicien supérieur de Santé

UEMOA Union économique monétaire ouest Africaine

UNFPA : Fonds des Nations Unies pour la population

UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’enfance

VIH Virus de l’immuno déficience humaine



VII Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina

LISTE DES TABLEAUX Tableau I: Situation du personnel du CSRéf de Macina du 1er janvier au 31 décembre 2015 ................................ 23

Tableau II : Situation des moyens logistiques de 2011 à 2015 du CSRéf de Macina ................................................. 24

Tableau III : Situation de quelques matériels et équipements de 2011 à 2015 du CSRéf de Macina .......................... 24

Tableau IV : chronogramme des activités ................................................................................................................... 35

Tableau V : Répartition des cas en fonction du moyen de transport utilisé de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina .... 38

Tableau VI: Répartition des temps d’évacuation par ambulance de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina ..................... 40

Tableau VII: Évolution de l’état des nouveau-nés de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina .......................................... 46

Tableau VIII : situation de la caisse de solidarité de 2012 à 2013 par acteurs .......................................................... 47

Tableau IX : situation de la caisse de solidarité de 2014 à 2015 par acteurs .............................................................. 48

Tableau X: Priorisation des problèmes en fonction des critères retenus. ................................................................ 49 Tableau XI : Priorisation des causes de la faible référence/évacuation des urgences obstétricales absolues sur Ségou ........................................................................................................................................................................... 54 Tableau XII : fréquence relative et cumulée des causes liées à la faible évacuation des urgences obstétricales absolues sur Ségou ...................................................................................................................................................... 54

Tableau XIII: Cadre logique de la révision du cadre conceptuel du système de référence/évacuation ...................... 59 Tableau XIV : Plan d'action de la révision du cadre conceptuel du système de référence/évacuation du CSRéf de Macina ......................................................................................................................................................................... 60 Tableau XV: diagramme de gant du plan d’action de la révision du cadre conceptuel du système de référence/évacuation du CSRéf de Macina .................................................................................................................. 61 Tableau XVI : Budget détaillé pour la révision du cadre conceptuel du système de référence/évacuation du CSRéf de Macina .................................................................................................................................................................... 62



VIII Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina

LISTE DES FIGURES Figure 1 : Carte administrative du Mali ....................................................................................................................... 4

Figure 2: Pyramide sanitaire ........................................................................................................................................ 9

Figure 3: Carte administrative de Macina .................................................................................................................. 16

Figure 4 : conséquences de la mortalité maternelle sur la mortalité infantile : les orphelins .................................... 30

Figure 5: Répartition des femmes reçues au CSRéf de Macina en fonction de leur provenance de 2011 à 2015 ....... 36

Figure 6: Répartition des femmes reçues au CSRéf de Macina de 2011 à 2015 en fonction du type d’accès........... 38

Figure 7: Évolution du taux de satisfaction de la demande d’ambulance de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina ....... 39

Figure 8: Évolution du taux d’évacuation des femmes de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina .................................... 40 Figure 9: Évolution du taux d’utilisation du partogramme par les CScom au cours des évacuations au CSRéf de Macina de 2011 à 2015 ............................................................................................................................................... 41

Figure 10: Situation des évacuations sur l’hôpital Régional de Ségou, deuxième référence de 2011 à 2015 ........... 42 Figure 11: Répartition des cas en fonction de la rétro information adressée aux CScom au CSRéf de Macina de 2011 à 2015 ................................................................................................................................................................. 43

Figure 12 : Motifs d’admission des femmes les plus fréquents au CSRéf de Macina de 2011 à 2015 ....................... 44

Figure 13: Répartition des décès maternels par année de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina .................................... 44

Figure 14: Répartition des nouveau-nés par sexe de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina ............................................. 45

Figure 15: Répartition des nouveau-nés en fonction de leur état de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina .................... 46 Figure 16 : diagramme d’ISHIKAWA : détermination des causes de la faible référence/évacuation des urgences obstétricales ................................................................................................................................................................. 53

Figure 17 : Analyse des causes du problème prioritaire selon le digramme de Pareto .............................................. 55



1 Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina

INTRODUCTION Le Mali a adopté au début des années 1990 [1], une déclaration de politique sectorielle de

santé qui a servi de cadre de référence pour l’élaboration de son troisième plan décennal

de développement sanitaire et social 1998-2007 prolongé jusqu’en 2011 [2]. Ce plan a

mis en avant les problèmes de santé du couple mère-enfant, dont l’un des objectifs

prioritaires est la réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infantile.

Ainsi au cours de la décennie 2000-2010, le Mali a développé plusieurs stratégies pour

l’atteinte des OMD 4 et 5 relatifs à la santé de la femme et de l’enfant. Plusieurs mesures

législatives et réglementaires ont également été prises sur la Santé de la Reproduction

conformément aux différents agendas internationaux auxquels le Mali a souscrit.

Parmi les mesures majeures de lutte contre la mortalité maternelle adoptées par le

gouvernement du Mali nous notons la mise en place des systèmes de référence

maternelle, plus connus sous l’appellation de système de référence/évacuation (SRE) [3].

Les SRE ont une composante-soins, une composante-finances et une composante-

transport et communication. La composante-soins permet la mise à niveau des soins

obstétricaux dans les centres de santé communautaires et dans les hôpitaux de district. La

mise en place d’un fonds de solidarité, vise à réduire les barrières financières relatives à

l’accès aux services obstétricaux et à diminuer avec le système de transport et de

communication les délais de prise en charge des parturientes présentant une complication.

La finalité des SRE est de baisser les taux de mortalité maternelle et périnatale par la

prise en charge efficace des urgences obstétricales.

Pour renforcer ce dispositif, en juin 2005, le gouvernement du Mali a rendu gratuite la

césarienne sur toute l’étendue du territoire [4].

La mise en œuvre du système de référence/ évacuation dans le district sanitaire de

Macina a commencé en 2003. Le système a connu des évolutions en dents de scie ; en

effet de 2004 à 2011, la caisse de solidarité a connu des problèmes de trésorerie allant

jusqu’à l’arrêt de la caisse en 2010 [5].




De nouvelles stratégies furent mises en place en 2012 avec l’ensemble des acteurs pour

rendre fonctionnelle la caisse de solidarité garante d’un bon système de référence/

évacuation des urgences obstétricales [5].

Le but de ce mémoire est de contribuer à l’amélioration du système de

référence/évacuation des urgences obstétricales dans le district sanitaire de Macina.

Pour se rapprocher de ce but, trois parties ont été développées : i) analyse situationnelle et

cadre théorique ; ii) méthodologie, résultats de l’étude, identification et analyse des

problèmes ; iii) détermination/analyse des causes et leur priorisation, identification et

priorisation des solutions, plan d’action de mise en œuvre.




PREMIERE PARTIE

ANALYSE SITUATIONNELLE ET CADRE THEORIQUE DE

L’ETUDE.




CHAPITRE I : ANALYSE SITUATIONNELLE Ce premier chapitre concerne l’analyse de l’environnement externe (le Mali) et de l’environnement interne (le district sanitaire de Macina) qui nous permettra de dégager les forces et les faiblesses d’une part, et d’autre part les opportunités et les menaces liées à chaque environnement.

1.1. Analyse de l’environnement externe : le Mali

Figure 1 : Carte administrative du Mali

1.1.1 Données physiques

La République du Mali, [6] pays continental par excellence, couvre une superficie

d’environ 1 241 248 kilomètres carrés. Elle partage près de 7 200 km de frontières avec

sept pays : au nord, avec l’Algérie ; à l’est, avec le Niger ; au sud-est, avec le Burkina

Faso ; au sud, avec la Côte d’Ivoire et la Guinée ; et à l’ouest, avec la Mauritanie et le

Sénégal. Le relief est peu élevé et peu accidenté, c’est un pays de plaines et de bas

plateaux. L’altitude moyenne est de 500 mètres.




Le régime hydrographique, tributaire de la configuration géographique s’étendant entre

les 11° et 25° de latitude nord, du relief et du climat, est essentiellement constitué par les

bassins du Haut Sénégal et du Niger. Deux fleuves traversent le Mali : le fleuve Niger et

le fleuve Sénégal.

Le réseau hydrographique dessert surtout le sud du pays. La partie septentrionale de cette

zone est arrosée par le fleuve Sénégal et ses affluents, la partie orientale par le fleuve

Niger et ses constituants. Le régime de l’ensemble de ce réseau est tropical : hautes eaux

en période d’hivernage et basses eaux en saison sèche. Ainsi, du sud au nord, un quart du

territoire est situé dans la zone soudano guinéenne, 50 % dans la zone sahélienne et 25 %

dans le désert saharien. Le climat est sec avec une saison sèche et une saison des pluies,

cette dernière durant, en moyenne, 5 mois au sud et moins d’un mois au nord. Le niveau

des précipitations s’établit entre 1 300 mm à 1 500 mm au sud tandis que la moyenne est

de l’ordre de 200 mm au nord [6]. Ce climat se caractérise par quatre zones ; le delta

intérieur du Niger se caractérise par les quatre zones suivantes :

• la zone sud soudano guinéenne : environ 6 % du territoire national, dans l’extrême sud.

Les précipitations sont comprises entre 1 300 et 1 500 mm d’eau par an ;

• la zone nord-soudanienne, avec 1 300 à 700 mm/an d’eau. Cette zone couvre environ 18

% du territoire ;

• la zone sahélienne : le niveau des précipitations se situe entre 200 et 700 mm d’eau par

an ;

• la zone saharienne : les précipitations deviennent irrégulières et au fur et à mesure qu’on

s’éloigne des abords du fleuve Niger et qu’on avance dans le Sahara ; elles deviennent

aléatoires et inférieures à 200 mm/an.

• le delta intérieur du Niger : c’est une véritable mer intérieure. Cette nappe d’inondation

est au cœur même du Sahel. Le delta, avec ses 300 km de long sur 100 km de large, joue

un rôle régulateur dans le climat de la région.

1.1.2. Données démographiques

La population du pays était estimée à 17 839 000 habitants en 2015 ; elle croît à un

rythme 3,6% et vit à près de 78% en milieu rural. C’est une population essentiellement




jeune ; la tranche d’âge de 0 à 14 ans représente 46 %. Les femmes en âge de procréer

représentent 23% de la population générale [7].

Le niveau d’instruction demeure faible au Mali : pour le niveau secondaire et supérieur

avec respectivement 12,4% et 4,8% ; le niveau primaire représente 82,9% des instruits

[7].

La fécondité [7] est encore très élevée avec un indice synthétique de 6,1. La fécondité

précoce est élevée : 188‰ entre 15 et 19 ans, qui augmente à 283‰ entre 20 et 24 ans

pour atteindre son maximum de 292‰ entre 25 et 29 ans et décroit ensuite à 25‰ aux

âges de 45-49 ans.

La population des jeunes de 10 à 24 ans représentait 4 462.053 habitants soit 30,71% de

la population totale selon les résultats définitifs du RGPH de 2009 [7]. Les enfants de

moins de 5 ans (0-4ans) représentaient 18,06%. L’espérance de vie à la naissance était de

55,6 ans.

1.1.3. Données Socioéconomiques

Le niveau de croissance du Produit Intérieur Brut (PIB) [8] a toujours été inférieur aux

prévisions du CSCRP (Cadre stratégique pour la croissance et la réduction de la

pauvreté). En effet les taux de croissance réalisés ont été de 4,3% en 2007, 5% en 2008,

4,5% en 2009 et 5,8% en 2010 contre une prévision annuelle de 7% [8].

Rappelons que le PIB s’élevait à 5024,3 milliards de FCFA en 2011 et 5239,3 milliards

en 2012 au prix du marché.

Le niveau de l’endettement du pays est très élevé. En fin 2010, [8] la dette publique

cumulée est estimée à 1 225 milliards de FCFA, soit 26% du Produit Intérieur Brut (PIB).

Rappelons qu’elle représentait 112% du PIB à la fin de la décennie 1990-2000. Le

service de la dette est passé de 47 milliards en 2009 à 49 milliards de FCFA en 2010 dont

35 milliards en principal et 14 milliards en intérêts. L’encours de la dette publique a

également augmenté de 20% en passant de 908 milliards en 2009 à 1 089 milliards en

2010 soit 23,5% du PIB contre 21,5% en 2009 [8].

Le Mali fait partie des pays les moins avancés et bénéficie de l’initiative PPTE (Pays

pauvres très endettés). L’incidence de la pauvreté diminue car elle est passée de 55,5% en




2001 à 47,4% en 2006 et 43,6% en 2010. La pauvreté a une incidence sur les conditions

de vie, notamment les conditions d’éducation et de santé de l’enfant. En effet, selon les

résultats de l’ELIM 2010 [8] :

Le taux brut de scolarisation (TBS) et le taux net de scolarisation (TNS) sont

respectivement de 75,4% et 54,3% au premier cycle. Il n’y a pratiquement pas eu

d’évolution par rapport à 2006 avec 74,5% et 55,2% ;

L’accès à l’eau potable et aux mesures sanitaires de base (latrines) est fortement

tributaire de la situation économique des populations. Le taux d’accès à l’eau

potable est resté stable, voire en régression en passant de 78,3% en 2006 à 72,4%

en 2010 [8] ;

La proportion de la population ayant accès aux installations sanitaires améliorées

(fosses latrines) est de 76% en 2010 même si 19% des ménages ne disposent pas

de latrines (27% en milieu rural et 5% en milieu urbain). Seulement 5% des

ménages utilisent les installations sanitaires avec chasse d’eau [8].

1.1.4. Contexte administratif et politique

Au plan administratif, le Mali est subdivisé en 10 régions en 2016 et un District

correspondant à la capitale du pays. En outre, le pays compte 56 cercles et 254

arrondissements [7]. Chaque région est administrée par un Gouverneur de Région. Les

cercles sont dirigés par des Préfets tandis que chaque arrondissement est commandé par

un Sous-préfet.

En matière de décentralisation, le Mali est découpé en 703 communes dont 37 urbaines et

666 rurales, 49 collectivités « cercle » et 9 collectivités « région » toutes dotées de

l’autonomie de gestion.

Les collectivités régions disposent chacune d’un conseil régional, les cercles sont dotés

d’un conseil de cercle et les communes ont un conseil communal présidé par un maire.

La participation de la société civile au processus de développement du pays est effective

et l’aval des populations pour les décisions importantes est requis avec l’instauration de

concertations à différents niveaux.




1.1.5. Organisation du système de santé

1.1.5.1. Politique Nationale de Santé

La Politique Sectorielle de Santé adoptée en 1990 [1], a été reconfirmée et consacrée par

la Loi n°02-049 du 22 Juillet 2002 portant Loi d’orientation sur la santé. Ses principaux

objectifs sont :

(i) l’amélioration de la santé des populations, (ii) l’extension de la couverture sanitaire et

(iii) la recherche d’une plus grande viabilité et d’une performance du système de santé.

Pour atteindre ces objectifs, les stratégies suivantes ont été énoncées :

- La différenciation des rôles et missions des différents échelons du système de santé ;

- La garantie de la disponibilité et de l’accessibilité aux médicaments essentiels ;

- La participation communautaire à la gestion et à la mobilisation des financements du

système de santé y compris le recouvrement des coûts et l’optimisation de leur

utilisation ;

- La promotion d’un secteur privé dynamique et d’un secteur communautaire

complémentaires du système public.

Dans le cadre de la mise en œuvre de la politique de décentralisation, le Gouvernement

de la République du Mali a transféré certaines compétences et ressources aux collectivités

territoriales des niveaux « commune » et « cercle » suivant le décret n° 02-314/P-RM du

04 Juin 2002. [9]

Au niveau institutionnel, le système de santé est structuré en trois niveaux [1] :

Le niveau cercle ou district sanitaire constitue l’unité opérationnelle chargée de

planifier le développement de la santé, de le budgétiser et d’en assurer la gestion ;

Le niveau régional est celui de l’appui technique au premier niveau ;

Le niveau national est le niveau stratégique qui définit les orientations stratégiques

et détermine les investissements et le fonctionnement. En outre, il définit les

critères d’efficience, d’équité et de viabilité. Il veille à l’application des normes et

standards.

Au niveau des structures de prestations de soins [1], également, la pyramide sanitaire se

décline en trois niveaux :




Niveau central (EPH et EPST)

Niveau intermédiaire (Hôpitaux régionaux)

Niveau district Sanitaire (CSRéf et CScom)

Source : plan stratégique SR 2014- 2018

Figure 2: Pyramide sanitaire

Le niveau central : Comprend 5 établissements Publics Hospitaliers (EPH), 6

établissements Publics Scientifiques et Technologiques (EPST). Ces établissements

constituent la 3ème référence.

Le niveau intermédiaire : regroupe 8 Établissements Publics Hospitaliers (EPH)

assurant la 2ème référence.

Le niveau district sanitaire présente 2 échelons :

(i) Le premier échelon (base de la pyramide) ou premier niveau de soins est constitué de

1134 Centres de Santé Communautaires (CScom) en fin 2012 [10] ;

(ii) Le deuxième échelon ou deuxième niveau de recours aux soins (première référence)

est constitué par les 60 Centres de Santé de Référence (CSRéf) au niveau des districts

sanitaires, correspondant aux cercles, communes ou zones sanitaires. Ils assurent la prise

en charge des cas référés par le premier échelon.

Toujours dans le souci de rapprocher davantage les services de santé aux populations, il a

été développé depuis 2010 la stratégie des soins essentiels dans la communauté à travers

les agents de santé communautaires ; ils sont au nombre de 2268 en 2015 à travers le

pays et évoluent au niveau village.

Ce dispositif est complété par [10] :

- le secteur sanitaire privé qui comprenait en 2011 près de 1038 structures ;




- les services parapublics constitués des 19 structures de santé des armées en 2011 et de

celles de l’INPS ;

-les services confessionnels de santé comprenant 25 structures en 2011 ;

- une médecine traditionnelle riche et variée soutenue par le département de médecine de

l’INRSP, avec 20 unités officiellement recensées ;

- plusieurs ONG offrant des soins dans la communauté en appui aux structures publiques.

Dans le cadre de la décentralisation, les collectivités territoriales participent à

l’administration de la santé dans les conditions définies par la loi n°2012-007 du 07

février 2012 portant code des collectivités territoriales [11]. Dans le cadre de la mise en

œuvre de cette politique, le Gouvernement de la République du Mali a adopté le décret

02-314/P-RM du 04 Juin 2002 fixant le détail des compétences transférées de l’État aux

collectivités territoriales des niveaux Commune et Cercle [9].

1.1.5.2. Situation des programmes de Santé de la Reproduction

1.1.5.2.1. Gouvernance L’absence de cartographie des intervenants en matière de SR a renforcé l’incohérence

entre les programmes et, l’on note également une incohérence dans le dialogue visant à

identifier les priorités de SR et les stratégies efficaces entre les acteurs concernés, y

compris les pouvoirs publics, le secteur privé, les communautés, la société civile et les

partenaires techniques et financiers.

La faiblesse des mécanismes de concertation limite cependant l’implication des

communautés dans l’élaboration et la mise en œuvre des interventions de SR.

1.1.5.2.2. Disponibilité des services

Le pourcentage de population ayant accès à un service offrant les soins prénatals,

l’accouchement assisté, les soins post natals, post-abortum et la PF dans un rayon de 5

km est passé de 48% en 2004 à 58% en 2008 et 56% en 2012 [12]. Le nombre de CScom

offrant les services de SR est passé de 699 en 2004 à 873 en 2008 et à 1134 en 2012 [12].

Ceci a permis de rendre disponible le PMA complet en SR (CPN, accouchement,

GATPA, postnatal, PF) à tous les niveaux.




Concernant la référence/évacuation, elle est organisée dans 100% des CSRéf. Le nombre

de structures SONUC est passé de 26 en 2004 à 51 en 2008 et à 61 en 2012 [12]. Les

prévisions de 60 structures SONUC du plan ont été dépassées. Par contre, celles des

structures SONUB n’ont pas été atteintes (81 sur une prévision de 95 en fin 2008).

1.1.5.2.3. Utilisation des services

Le taux de couverture en CPN est passé de 52% en 2001 (EDSM III) [13] à 69% en 2006

(EDSM IV) [14]et à 74% en 2012 (EDSM V) [12]. Si la poursuite de la mise en œuvre

des interventions au-delà de la période du plan a permis d’atteindre les cibles en milieu

urbain (93% en 2012), force est de noter qu’en milieu rural (69% en 2012) [12] des

efforts restent encore à faire.

Le taux de couverture en accouchements assistés est passé de 41% en 2001 à 49% en

2006 et 58,6% en 2012 [12]. L’évolution de cet indicateur montre que l’objectif n’a pas

été globalement atteint. Selon les milieux de résidence, le résultat est satisfaisant en

milieu urbain (92,6% en 2012) tandis qu’il reste toujours faible en milieu rural (50,7%)

[12].

Malgré les progrès réalisés, le taux de prévalence contraceptive est resté toujours faible

(10,3% en 2012 selon l’EDSMV) [12]. Donc, la nécessité de renforcer les stratégies

existantes et de développer de nouvelles stratégies pour toucher le maximum de cibles en

milieu rural s’impose.

Le taux de couverture de la PTME, est passé de 69% chez les femmes enceintes vues en

CPN dans les sites PTME en 2008 contre une prévision de 30% au terme du plan. Ce taux

a atteint les 95,5% en 2011 [12].

Enfin le taux de mortalité maternelle reste élevé. Il est passé de 582 pour 100.000

Naissances Vivantes (NV) en 2001, à 464 pour 100.000 NV en 2006 et 368 pour 100.000

NV en 2012 (EDSM.V) [12].

1.1.5.2.4. Survie de l’enfant

Selon les EDSM III en 2001, EDSM IV en 2006 et EDSM V en 2012/13 : [13,14,12]

- le taux de mortalité néonatale est passé de 57 ‰ en 2001 à 46 ‰ en 2006 et à 35 ‰ en

2012 ;




- le taux de mortalité infantile est passé de 113 ‰ en 2001 à 96 ‰ en 2006 et à 58 ‰ en

2012 ;

- le taux de mortalité infanto-juvénile est passé de 229 ‰ en 2001 à 191 ‰ en 2006 et à

98 ‰ en 2012 contre un objectif de 83 ‰ en 2015.

Selon les OMD, les enfants de 12-23 mois complètement vaccinés selon les trois EDSM

(III, IV et V) sont : 29 % en2001, 48 % en 2006 et 39% en 2012.

La pratique de l’audit des décès néonatals dans la communauté est en cours de test dans

deux CScom du District de Bamako.

Le Mali a élaboré le premier plan stratégique de la santé de la reproduction en 2004. Il a

été renforcé par la feuille de route pour l’accélération de la réduction de la mortalité

maternelle et néonatale.

1.1.5.2.5. Ressources humaines

Le ratio ressources humaines / population fait ressortir une tendance encore faible pour

les médecins et les sages-femmes par rapport aux normes de l’OMS qui est d’un médecin

pour 10 000 et une sage-femme pour 5000 habitants. Le ratio infirmier / population est lui

satisfaisant un infirmier pour 3833 habitants [15].

Le déficit très important est lié à la faiblesse des capacités de recrutement, de formation

des prestataires de service. À cela s’ajoutent : (i) une insuffisance de gestion dans la

répartition du personnel entre les différentes zones géographiques ; (ii) l’insuffisance de

réglementation contre les pratiques néfastes.

Les différences entre zones urbaines et zones rurales au niveau de la quantité et de la

qualité du personnel, les politiques et programmes inappropriés pour la rétention du

personnel, les mauvais systèmes d’information sur les ressources humaines, constituent

également des facteurs de ce déficit. À cela s’ajoutent, la mauvaise évaluation des

performances, l’insuffisance de supervisions et de l’obligation de rendre compte, et les

mauvaises pratiques [16].

1.1.5.2.6. Financement et mobilisation des ressources




La proportion du budget national alloué à la santé de la mère et du nouveau-né et à la

planification familiale est difficile à évaluer. Cependant selon les données fournies par la

DFM, cette proportion a régressé de 2,1% en 2010 à 1,9% en 2012 [16].

Le sous-investissement dans la santé en général et dans la santé de la reproduction, en

particulier, est l’une des causes majeures de la faiblesse du système de santé à fournir des

services de SR accessibles et de qualité. Ceci limite l’atteinte du niveau souhaité des

indicateurs de SR.

Ainsi, au cours de la décennie 2000-2010 [16], le Mali a développé plusieurs stratégies

pour l’atteinte des OMD 4 et 5 relatifs à la santé de la femme et de l’enfant. Plusieurs

mesures législatives et réglementaires ont également été prises sur la Santé de la

reproduction conformément aux différents agendas internationaux auxquels le Mali a

souscrit.

Malgré les résultats encourageants enregistrés, le Mali, à l’instar de plusieurs pays

africains, est encore très loin de l’atteinte des OMD. C’est pourquoi dans le cadre du

nouveau plan décennal, le gouvernement, à travers le Ministère de la Santé a entrepris

l’élaboration d’un second plan stratégique de la santé de la reproduction comme cadre de

référence à toutes les interventions en la matière.

Il couvre la période 2014-2018 [17]. Il vise à asseoir une bonne coordination, une

harmonisation et une intégration des interventions de l’ensemble des acteurs afin de

mieux rationaliser les ressources.

Il vise enfin l’amélioration de la qualité des services et le renforcement du système de

santé en vue d’une réduction significative de la morbidité et de la mortalité maternelle,

néonatale et infantile.

1.1.6. Forces/ Faiblesses Forces.

La volonté politique de renforcer la SR ;

L’extension géographique du nombre de CSCom pour l’offre du PMA SR ;

La prise en compte des soins essentiels du nouveau-né dans les documents de

politiques normes SR ;




La prise en compte des soins essentiels du nouveau-né dans les

documents de politiques normes procédures en SR ; L’intégration de la prise en charge des nouveau-nés dans les SOU et le

cadre conceptuel d’organisation de référence/évacuation ;

L’organisation de la référence/évacuation dans 100% districts sanitaires.

Faiblesses

La faible couverture des structures SONUB ;

La faible couverture de la CPN den milieu rural ;

L’insuffisance de personnels qualifiés ;

La mauvaise répartition du personnel ;

Le manque d’oxygène dans les structures SONU ;

Le taux élevé d’accouchement sans assistance ;

Le sous-investissement dans la santé en général et SR en particulier ;

La faiblesse des systèmes de référence/évacuation ;

La non harmonisation des outils de collecte des données.

1.1.7. Opportunités/Menaces Opportunités L’existence d’une politique de gratuite de soins (Palu, césarienne, VIH/Sida) ;

La médicalisation des CSCom ;

L’adoption par l’assemblée Nationale du Mali de la loi n°02-044 du 24 juin 2002

relative à la santé de la reproduction qui intègre l’excision comme une de ses

composantes ;

L’existence de plusieurs mesures législatives et réglementaires en matière de SR.

Menaces L’instabilité politique et sécuritaire ;

L’insuffisance dans l’organisation du transport entre les villages et les CSCom ;

Le problème de fonctionnalité de la logistique roulante du système de référence et

de la contre référence ;

La mauvaise qualité des routes ne facilite pas les références ;




Le non-paiement des quottes parts des collectivités ;

Le faible niveau de paiement des ASACO, pour l’alimentation de la caisse de

solidarité.

1.2. Analyse de l’environnement interne : le District Sanitaire de Macina Officiellement le cercle de Macina a été créé en 1924. Après l’indépendance et la

réorganisation du territoire, Niono et Ténenkou furent retranchées pour lui donner ses

limites actuelles.

Le peuplement du nouveau cercle s'est fait de gré ou de force, d’abord par Moninpé au

nord, Saye et Sarrau au sud. Ensuite un contingent très important d’habitants de Sokolo

en quête des terres de culture a été transféré à Ké-macina. Cette tranche de Sokolo s’est

profondément enracinée et a assuré la chefferie du village jusqu’aux années 1985-1986.

De 1924 à nos jours, 44 commandants de cercle se sont succédé dont le premier fut

LACASCADE [18].

C'est à partir de 1960 que les nationaux ont pris le commandement et le premier fut

Tombouctou COULIBALY.




Source : CSRéf de Macina [18]

N

Légende :

* : Sous-Préfectures ≈ : Cours d’eau

Figure 3: Carte administrative de Macina 1.2.1 Caractéristiques géographiques, démographiques et administratives

1.2.1.1 Superficie :

Le cercle de Macina [19] est situé à 150 km dans le septentrion Est de la 4ème Région

administrative de la République du Mali. Il a une superficie de 1.750 km2.

1.2.1.2. Limites : il est limité :

A l’Est, par les cercles de Djenné et Ténenkou (Région de Mopti) ;

A l’Ouest, par le cercle de Ségou ;

Au Nord, par le cercle de Niono ;

Au Sud, par le cercle de San.

1.2.1.3. Subdivision administrative

Le cercle de Macina comprend 5 arrondissements (Macina Central, Kolongotomo,

Monimpébougou, Sarrau et Saye). Il compte également 11 communes toutes rurales et un

conseil de cercle.




1.2.1.4. Relief - Hydrographie

Le relief est plat avec des plaines alluvionnaires propices à la culture du riz. La

végétation est composée de rôniers et de caïlcédras.

Macina est situé dans le delta Nigérien à califourchon sur le fleuve Niger. La

circonscription se trouve divisée en deux zones géographiquement bien distinctes : une

zone inondée faite de périmètres irrigués avec la présence d’eau pendant toute l’année ;

une zone exondée avec d’innombrables marres et falas qui sont remplis en période de

crue.

Cette situation hydrographique rend parfois l’accès difficile à certains endroits vers où le

moyen de déplacement devient la pirogue.

1.2.1.5. Climat

Le climat est de type soudano-sahélien avec une pluviométrie annuelle variant entre 500

et 600 mm en moyenne. La saison pluvieuse s’étend de juin à septembre/octobre. Quant à

la saison froide, elle commence de novembre à février.

1.2.2 Données socioculturelles

1.2.2 .1. Culture et tradition

Chaque ethnie a sa culture et sa tradition. Au fil des années les contacts avec le

colonisateur ont influencé la culture et la tradition du milieu. Les différences de cultures

entre les ethnies sont de moins en moins nettes. Les principales ethnies sont : les

Bambara, les Mossis, les Peulhs, les Bozos, les Minianka, les Sonrhaïs, les Bélas.

1.2.2 .2. Religion :

La religion musulmane est largement dominante. La religion chrétienne connaît

quelques adhérents, son expansion est restée très limitée. Macina connaît ces dernières

années l’ouverture de missions protestantes et catholiques. A côté de ces religions,

l'animisme est pratiqué dans certains milieux.

1.2.2 .3. Habitat

Il est de type traditionnel avec quelques maisons modernes. La population est

essentiellement sédentaire. Cependant il existe des mouvements de population le long du

fleuve habitant des abris provisoires (Peulhs et Bozos, Bêlas).




1.2.2 .4. Éducation

Sur le plan de l’enseignement, le cercle est subdivisé en deux entités selon la situation

géographique. Nous avons au niveau de l’enseignement primaire deux Centres

d’Animation Académique, un de part et d’autre du fleuve Niger [19].

Au niveau secondaire il existe un lycée public, un Institut de Formation Agro pastorale.

Au niveau du CAP de Macina le taux brut de scolarisation des filles en 2016 est de

63,24% ; il est de 53,30% au CAP de Sarro. [19]. Il existe aussi une dizaine de Médersas

et 5 écoles maternelles.

1.2.2 .5. Voies et moyens de communication

Le réseau de communication est essentiellement dominé par les RAC de l’administration

et des Centres de santé (CScom, CSRéf). Les communes de Kokry, Kolongo, Boky-wèrè,

Sana, Saloba et de Macina central disposent de téléphone. Les réseaux de téléphonie

mobile (MALITEL et ORANGE MALI) couvrent l’ensemble du cercle [19].

Pour la mobilisation sociale, les radios de proximité et les canaux traditionnels sont les

principales voies de recours.

Le réseau de transport est à l’image de la configuration géographique du cercle qui est à

cheval sur la zone inondée et celle exondée. Le transport se fait par la route et le fleuve.

La traversée du fleuve est assurée par le Bac, pour les véhicules et les pirogues pour les

personnes et les motos. Il reste à noter que le transport en milieu rural est assuré par les

charrettes, les pirogues et les pinasses.

1.2.3 Activités socioéconomiques

1.2.3.1 Secteur primaire

L’économie du cercle est essentiellement rurale. L’agriculture, la pêche, et l’élevage en

constituent les principales activités. Elles occupent la majorité des populations (près de

90%). Cependant, il faut signaler que ces trois activités économiques sont tributaires des

aléas climatiques (sécheresses, inondations), des prédateurs (sautereaux et oiseaux) et

restent handicapées par l’insuffisance notoire des moyens modernes.




- Agriculture

Elle est basée essentiellement sur les cultures sèches (mil, sorgho, maïs, fonio et riz

fluvial) et le riz en culture irriguée. Le maraîchage y est pratiqué à côté de la riziculture

dans les périmètres irrigués.

- Pêche

Le cercle de Macina est situé à l’entrée de la vaste région du delta central du Niger qui

offre des possibilités piscicoles relativement importantes exploitées par les Bozos. La

pêche est pratiquée de manière traditionnelle. La production moyenne par an de poissons

frais est de 300 tonnes ; poissons séchés 80 tonnes et poissons fumés 60 tonnes [7].

- Élevage

Au cours des dernières années, le secteur n’a pas connu d’épizooties décimant le cheptel

et on peut noter la nette progression du bétail. En 2005 il y a eu des crises consécutives

de pâturage dues à la mauvaise pluviométrie. Cette crise a été compensée par l’achat

d’aliment de bétail et surtout de paille de riz. Le cheptel se compose de bovins, ovins,

caprins, équins, asins et volailles.

1.2.3.2. Secteur Secondaire

- Artisanat

L’artisanat est réputé pour la qualité de certains produits : éventails, nattes, vans,

paniers et potiers. Il gagne de plus en plus d’importance.

- Industrie

Il n’existe presque pas d’unité industrielle car le cercle n’a pas bénéficié de plan

d’industrialisation. Cependant, nous y trouvons quelques minuscules unités industrielles

notamment une boulangerie moderne, la rizerie de l’office du Niger à Kolongo et Kokry

non fonctionnelle depuis 2000.

1.2.3.3 Secteur Tertiaire

- Commerce

Le commerce connaît un certain essor autour des produits de la pêche, du bétail, du riz et

des produits artisanaux. Il existe 13 foires hebdomadaires dans le cercle dont les plus




importantes sont : Macina, Bolibana, Matomo, Sarrau, Koé, Moninpé, Kouna, Tonguè,

Kokry.

Les micros- finances se réalisent à travers la création de caisses villageoises, de caisses

d’épargne et de crédits initiés par les partenaires au développement.

- Tourisme

Le cercle recèle quelques sites touristiques : Canari géant ; Mur sacré ; Fétiches

balanzanba ; Monument de souvenir du passage de Joffre pour Tombouctou. etc.

1.2.3.4. Secteur informel

Il est peu accentué à Macina. On peut noter entre autres les commerçants ambulants ou

détaillants parmi lesquels les étalagistes, les vendeurs de la rue, les vendeuses

ambulantes, les tailleurs, les coiffeurs, les photographes.

1.2.4. Situation Sanitaire

A l’instar des autres districts du pays, il est organisé en deux échelons : Le premier

échelon comprend un réseau de 20 CScom en 2015 dont 7 sont dirigés par des médecins

généralistes, le reste des CScom par des infirmiers. Il existait en fin 2015 trois sages-

femmes responsables de maternité de CSCom, six infirmières obstétriciennes étaient

aussi responsables de maternités des CSCom. Il est à noter que sur les 20 maternités de

CSCom, 11 sont toujours gérées par des matrones.

Les CScom assurent le paquet minimum d’activités (soins curatifs, préventifs et

promotionnels). Chaque CScom dispose d’une ASACO (Association de Santé

Communautaire) qui est un organe de participation et de cogestion communautaire. Elle

est composée de 12 à 17 membres qui sont tous élus au sein de la communauté. Cette

instance élit en son sein un comité de gestion de 5 membres dont le chef de poste médical

[19].

Au 31 décembre 2015, le district sanitaire comportait sept (7) structures SONUB pour

une SONUC, l’extension de des structures SONUB se fait de façon coordonnée avec la

médicalisation des CSCom.

En 2015 [19] la couverture vaccinale des enfants de moins d’un an en BCG est de 125% ;

VAR 99% ; Penta3 88%. La couverture excessive en BCG pourrait s’expliquer par la




vaccination des enfants hors cible (plus d’un an). La couverture des enfants de moins de

cinq ans en moustiquaires imprégnées d’insecticide était de 89%.

Pour la même année, le taux de CPN1 était de 95% ; CPN effective 44% ; CPON 15% ;

la couverture en moustiquaires imprégnées des femmes enceintes est de 88% [19].

Grace au partenaire TDH, des progrès significatifs ont été enregistrés dans la lutte contre

la malnutrition. En 2015 le taux de dépistage de la malnutrition aigüe modérée était de

41%, le taux de guérison des malnutris sévères à plus de 80%.

Le faible taux de CPN effective pourrait s’expliquer par le recours tardif aux services

prénataux. La consultation postnatale reste est faible, les accouchées ne consultent qu’en

cas de problèmes de santé après l’accouchement. Face à cela, le district est en train de

développer des stratégies comme le couplage de la vaccination des enfants à la CPON et

aussi accroitre les séances de sensibilisation dans les radios de proximité.

La prévalence contraceptive est de 18%, beaucoup de partenaires interviennent dans ce

domaine avec l’implication des relais communautaires.

Le deuxième échelon est représenté par le Centre de santé de référence (CSRéf ou hôpital

de district qui assure le paquet complémentaire d’activités : consultation de référence,

appui technique au premier échelon, hospitalisation et prise en charge des urgences).

1.2.5. Partenaires au Développement

1.2.5.1. Conseil de cercle

Il est le 1er partenaire, appuyé par les populations qui participent de façon remarquable

dans toutes les réalisations. Dans le domaine sanitaire il préside le conseil de gestion du

centre de santé du cercle, participe à l'élaboration et à la validation des Plans

opérationnels et du Plan de développement Sanitaire de cercle du centre de Santé de

cercle. À cet effet il assure le suivi et le contrôle de l'exécution du Plan opérationnel

(PO).

1.2.5.2. Conseils communaux

Ils interviennent principalement dans l’amélioration de la gestion des centres de santé

communautaire. Ces élus participent activement à la mise en œuvre des programmes de

santé au niveau des communes. Il faut par ailleurs signaler que le conseil communal




participe pleinement à l’implication de la communauté dans la réussite des activités de

santé.

1.2.5.3. Office du Niger

Il s’agit d’une entreprise nationale à vocation agro-industrielle créée depuis les années

1930. La grande retenue d’eau du Barrage de Markala située à 115 Km de Macina,

permet l’irrigation d’une partie du cercle. Cette irrigation influence la propagation de

certaines maladies liées à l’eau comme le paludisme, les schistosomiases, les maladies

diarrhéiques.

1.2.5.4. Autres partenaires

On peut noter l'existence d'autres partenaires en plus des services déconcentrés tels que :

la coopération Néerlandaise, l’OMS, l’USAID, l’UNICEF qui interviennent à travers le

PRODESS. Il existe des partenaires de proximité installés à Macina comme TDH,

ASAFE et ASDAP ; ils interviennent dans la nutrition et dans la Santé de la

Reproduction.

1.2.6. Présentation du Centre de Santé de Référence de Macina

Le centre de santé de Référence de Macina [18] est situé en pleine ville jouxtant le

marché hebdomadaire. Les travaux de rénovation du centre qui ont démarré en 2011 ont

connu des difficultés majeures mais de nos jours les travaux sont achevés et le centre

fonctionne normalement. Le centre est alimenté en eau par deux châteaux d’eau munis de

pompe électrique.

Les interventions chirurgicales sont assurées par les médecins du district en collaboration

avec une équipe composée d’un infirmier en anesthésie et de deux aides opérateurs.

Le district sanitaire est géré par une équipe cadre de district (ECD) dirigée par le médecin

chef. L’équipe est chargée de la supervision, de la formation et du monitorage des

activités. Un organe de gestion à savoir le conseil de gestion du district appuie l’ECD

dans la gestion du district. Il est composé de représentants de l’administration, du

représentant des collectivités, des ASACO et partenaires au développement du district et

des membres de l’ECD.




Les principales sources de financement du district sont, l’Etat, les fonds propres du

district les partenaires et enfin les ménages.

1.2.6.1 Situation du personnel Tableau I: Situation du personnel du CSRéf de Macina du 1er janvier au 31 décembre 2015

Qualification Nombre

requis

Nombre d’agents par année

2011 2012 2013 2014 2015

Médecin de santé publique 1 0 0 0 0 0

Médecins à tendance chirurgicale 3 3 3 3 3 5

Sage femmes 2 2 2 3 3 4

Infirmières obstétriciennes 2 2 2 3 3 4

Matrones 2 2 2 2 1 1

TSS (IDE) 2 3 3 4 4 4

TS (Infirmier du premier cycle) 4 3 3 3 4 5

Aides-soignants 2 1 1 1 1 2

Infirmiers anesthésistes 2 1 1 1 1 1

Technicien de laboratoire 2 2 2 2 2 2

Comptable 1 2 2 1 1 1

Assistant ophtalmologie 1 1 1 1 1 1

Assistant odontostomatologie 1 1 1 1 1 1

Secrétaire 1 1 1 1 1 1

Gérant DRC et PV 2 2 3 3 3 3

Chauffeurs 2 4 4 4 4 4

Gardiens 1 2 2 2 2 5

Manœuvres 2 2 2 4 4 6

Total 33 33 34 38 38 49

Source : CSRéf de Macina [18]

Pendant toute la période de l’étude, le CSRéf a été doté de personnel suffisant dépassant

le nombre requis. Il faut noter cependant que le manque de médecin de santé publique a

été compensé par des médecins ayant fait d’autres formations post universitaires

(EPIVAC).




Un infirmier formé en anesthésie à l’hôpital de Ségou fait fonction d’infirmier

anesthésiste

1.2.6.2. Moyens logistiques Tableau II : Situation des moyens logistiques de 2011 à 2015 du CSRéf de Macina

Moyens logistiques

Nombre Requis

Nombre par années 2011 2012 2013 2014 2015

Ambulance 2 2 2 3 3 3 Véhicules de supervision 2 2 2 2 2 2 Pinasse 1 1 1 1 1 1 Motos 5 3 3 3 3 3 Source : CSRéf de Macina [18]

Seuls les engins en état de fonctionner ont été répertoriés dans ce tableau. La pinasse est

utilisée pour les campagnes de masse sur le fleuve Niger pour desservir les populations

riveraines.

1.2.6.3. Matériels et équipements Tableau III : Situation de quelques matériels et équipements de 2011 à 2015 du CSRéf de Macina Matériels et équipements Nombre

Requis Nombre par années

2011 2012 2013 2014 2015 Boites de césariennes 2 2 2 3 3 3 Boites de laparotomie 1 1 1 1 1 2 ventouses 2 1 1 1 1 1 forceps 2 1 3 3 3 3 AMIU* 2 0 1 1 2 2 Boites de pansement 3 2 2 2 2 3 Appareil d’échographie 1 0 0 0 0 1 Tables opératoires 2 1 1 1 1 2 Source : CSRéf de Macina [19] * AMIU (Aspiration Intra Utérine)

Le CSRéf a été doté en nouveaux équipements en 2015 avec la fin de la rénovation du

CSRéf.

1.2.7. Fonctionnement du système de référence/évacuation 1.2.7. 1. Cadre Institutionnel

Cadre législatif

L’organisation du système de référence, les principes de gestion qui seront définis et les

organes de gestion se réfèrent aux textes législatifs en vigueur en République du Mali.




La référence/évacuation est gérée par quatre organes :

Le conseil de gestion du CSRéf ;

Le Comité de gestion de la caisse de solidarité de la référence/évacuation ;

Le comité technique ;

Le Comité de surveillance.

Porte d’entrée

Vu la mortalité maternelle et néo natale élevée, la porte d’entrée reste toujours la

périnatalité : les urgences obstétricales et le nouveau-né malade.

1.2.7.2. Circuits du malade

Deux cas sont à envisager

Premier cas : malade évacué

Décision

Les établissements sanitaires du 1er échelon évacuent sur décision du chef de poste

médical (ou de la matrone en cas d’absence du CPM) en remplissant correctement la

fiche d’évacuation et le partogramme.

L’évacuation est faite par l’ambulance avec du personnel qualifié à bord.

Les évacuations se font directement sur le CSRéf de Macina.

Circuit de l’information

L’information se fait par message RAC (Réseau Administratif de Communication) ou par

téléphonie mobile dans les aires disposant de réseau. L’agent qui évacue doit préciser la

nature de la pathologie, la provenance. Le message RAC (ou téléphonique) est consigné

dans un cahier de message en précisant l’heure d’appel, l’identité de l’appelant et la

provenance.

Au CSRéf l’agent de garde (sage-femme, infirmière obstétricienne) remplit le cahier

RAC du CSRéf et informe la sage-femme du CSRéf pour les dispositions à prendre

(remplissage cahier de RAC, information de l’équipe de bloc).




Transport

Au niveau village/ CScom

Le transport de la femme du village au CScom est assuré par les communautés par

l’utilisation des moyens adaptés. Les coûts liés au transport sont à la charge de la

communauté. Au niveau du district sanitaire, 12 CSCom sur 20 sont dotés en motos

ambulances pour assurer la référence/évacuation des urgences obstétricales et des enfants

malnutris sévères. Il est mis en place un fonds de solidarité au niveau de ces CSCom pour

assurer la gratuité des frais de transport des femmes et des enfants malnutris des villages

vers les CSCom. Cette caisse de solidarité n’est pas fonctionnelle partout, ce qui ne

facilite pas la gestion du 1er retard.

Au niveau CScom / CSRéf

Il se fait uniquement par ambulance du CScom au CSRéf pour les évacuations.

L’équipe de transport est composée de : chauffeur, personnel accompagnant (sage-femme

ou infirmière obstétricienne) et au maximum deux accompagnants du malade munis de

leur trousse (couverture et habits).

Le dossier du malade comprend : le partogramme, les fiches opérationnelles, la fiche

d’évacuation.

Réception du malade

La parturiente est directement accueillie à la maternité du CSRéf où un examen

obstétrical est effectué par la sage-femme appuyée d’un médecin.

Deuxième cas : Cas du malade référé

Le Chef de Poste Médical (CPM) du CScom réfère les cas à froid au Centre de santé de

référence du cercle. Il précise les motifs, le traitement reçu et les difficultés rencontrées

sur la fiche de référence. Le patient référé muni de la fiche de référence ne paye plus le

ticket de consultation au niveau du centre de santé de référence et sera prioritaire. Les

autres frais (médicaments, transport, examens complémentaires etc.) incombent au référé.

Le médecin traitant au CSRéf établit une fiche de rétro information qui sera transmise au

CPM du CScom/CS concerné. Les fiches de rétro information sont discutées lors des

réunions mensuelles de monitorage.




1.2.7. Forces/ Faiblesses Forces L’existence de personnel qualifié ;

L’existence d’infrastructures adéquates ;

La fonctionnalité de la caisse de la solidarité pour la référence évacuation ;

L’existence de moyens logistiques ;

La fonctionnalité du système de référence/évacuation village-CSCom dans

certaines aires de Santé (Monimpé, Sarro, Oulan, Saye et Kolongo)

L’existence de sept structures SONUB (Monimpé, Sarro, Oulan, Saye,

Kolongo, Macina Central, Koé) ;

L’existence d’une source d’énergie et d’électricité au niveau du centre de santé

de référence ;

Le taux de couverture sanitaire du district acceptable 91% (20 CSCom

fonctionnels sur 22 prévus) ;

La médicalisation des CSCom. Faiblesses

L’absence de médecin gynécologue ;

L’absence d’anesthésiste qualifié ;

La non fonctionnalité de l’appareil de radiographie ;

La non fonctionnalité du système de référence/évacuation village/CSCom dans

certaines les aires de santé ;

L’absence de zone sanitaire au niveau de l’inter fleuve.

1.2.8. Opportunités/Menaces Opportunités

L’existence de sources d’eau potable et d’électricité dans la ville de Macina ;

L’existence de partenaires de proximité ;

L’existence d’un fort élan de solidarité par rapport à la référence/évacuation.

L’existence de l’office du Niger pour la riziculture irriguée.

L’existence de radios de proximité.




Menaces

L’instabilité sécuritaire ;

L’insuffisance dans l’organisation du transport entre les villages et les CSCom ;

La mauvaise qualité des routes ne facilitant pas les références.

L’existence de canaux d’irrigation pour la riziculture (maladies liées à l’eau)

CHAPITRE II : CADRE THEORIQUE Le deuxième chapitre va porter sur le cadre théorique de l’étude où nous allons traiter la problématique du sujet. Nous allons essayer de cerner cette problématique en abordant le problème dans sa formulation, son ampleur et ses conséquences

2.1. Problématique 2.1.1. Formulation du problème La mortalité maternelle se présente de nos jours comme un problème majeur de santé

mondiale. Elle est l’un des indicateurs utilisés par les Nations-Unies pour mesurer le

développement humain et social [20].

Ce sont les femmes pauvres vivant dans des zones reculées qui ont le moins de chance de

recevoir des soins médicaux appropriés. Cela est particulièrement vrai dans les régions où

les travailleurs de santé qualifiés sont peu nombreux, comme l’Afrique subsaharienne et

l’Asie du Sud. L’accès aux SONU est souvent une question de transport ou d’argent.

Les interventions qui visent à améliorer le transport des femmes avec une complication

peuvent être divisées en deux catégories :

- celles destinées à améliorer le transport des femmes du village du CScom de leur

communauté à un centre de santé et

- celles visant à améliorer le transport des femmes entre deux centres de santé de

différents niveaux (SONUB à SONUC).

Le système de référence/évacuation demeure particulièrement important pour les soins

pendant la grossesse et l’accouchement, pour donner accès aux soins obstétricaux

néonataux d’urgence.




1.2.1.2. Ampleur du Problème

Le ratio de mortalité maternelle dans les pays en développement est en 2015, de 239 pour

100 000 naissances, contre 12 pour 100 000 dans les pays développés. On note

d’importantes disparités entre les pays, à l’intérieur d’un même pays, entre les

populations à faible revenu et à revenu élevé et entre les populations rurales et urbaines

[21].

Le niveau élevé de décès maternels dans certaines régions du monde reflète les inégalités

dans l’accès aux services de santé et met en lumière l’écart entre les riches et les pauvres.

La quasi-totalité des décès maternels (99%) se produisent dans des pays en

développement, dont plus de la moitié en Afrique subsaharienne et près d'un tiers en Asie

du Sud. Plus de la moitié des décès maternels se produisent dans des régions instables et

plongées dans des crises humanitaires [21].

Avec un ratio de mortalité maternelle estimé à 629 (508Ŕ787) décès pour 100.000

naissances vivantes, l'Afrique occidentale représente la région la plus concernée par ce

fléau [22].

Au Mali, le taux de mortalité maternelle est à la baisse depuis 2001, passant de 582 décès

pour100000 naissances vivantes à l’EDSM III 2001 [13], à 465 décès pour100000

naissances vivantes à l’EDSM IV 2006 [14], pour atteindre 368 pour 100000 naissances

vivantes EDSM V 20012-2013 [12]. Selon cette dernière enquête, les femmes au Mali

courraient un risque de 1 sur 42 de décéder de cause maternelle pendant les âges de

procréation.

1.2.1.3. Conséquences du problème

La mortalité maternelle reste un fléau mondial, les pays en voie de développement payent

le plus lourd fardeau comme annoncé plus haut, son impact est ressenti dans tous les

secteurs [23].

Impact économique ;

Impact sur la force de travail : agriculture, commerce, services, éducation, santé ;

Impact sur la productivité : malnutrition, anémie, inflammations et infections

chroniques, inflammations et infections chroniques :




Impact des handicaps (fistule obstétricale) ;

Impact sur le système de santé : coût des hospitalisations, temps de travail,

matériel et médicaments ;

Impact sur la santé de la famille : deuil, rupture de l’équilibre familial, santé des

enfants survivants ;

Impact sur le nouveau-né.

L’impact de la mortalité maternelle sur la mortalité infantile est aussi remarquable

comme l’indique la figure ci-dessous [24].

Source IFMT.MS. Sémin. Mère- enfant avr 2004.

Figure 4 : conséquences de la mortalité maternelle sur la mortalité infantile : les orphelins

1.2.2. Justification et intérêt de l’étude Cette étude se justifie par le fait que le système de référence/évacuation joue un rôle

incontestable dans l’amélioration de l’accès aux soins obstétricaux et par ricochet à la

réduction de la mortalité maternelle et néo natale.




Vu la situation géographique du district sanitaire de Macina, à califourchon sur le fleuve

Niger, dont 60% des CScom se trouvent entre le fleuve Niger et son affluent le Baní, la

fonctionnalité du système de référence/évacuation est un facteur primordial pour

l’atteinte des objectifs en matière de santé [19].

Le système de référence/évacuation depuis sa conception en 2003 a toujours mal

fonctionné par le fait de la récurrence de nombreux dysfonctionnements entre autres [18]

:

Le faible taux de recouvrement des quotes Ŕparts ; en effet de 2004 à 2009 le taux

de recouvrement de la caisse de solidarité n’a guère dépassé le seuil de 50% ;

Le faible engagement des acteurs ;

L’étude permettra à l’équipe cadre de district de disposer d’un plan d’action pour la

résolution du problème identifié.




DEUXIEME PARTIE

METHODOLOGIE, RESULTATS DE L’ETUDE, IDENTIFICATION

ET PRIORISATION DES PROBLEMES




CHAPITRE III. MÉTHODOLOGIE Dans ce chapitre nous allons détailler la méthodologie de l’étude qui est basée sur la méthode de résolution des problèmes

3.1. Type d’étude : Nous avons mené une étude transversale rétrospective basée sur la

revue documentaire avec l’usage d’un questionnaire Excel élaboré à cet effet.

3.2. Population à l’étude :

La population à l’étude était constituée par les femmes référées ou évacuées des CSCom

pour urgences obstétricales de 2011 à 2015.

3.3. Lieu d’étude

L’étude a eu lieu dans le district sanitaire de Macina, elle a couvert la période allant du 1er

Janvier 2011 au 31 Décembre 2015. La période de stage a couvert la période allant de

juin à septembre 2016.

3.4. Instruments et technique de collecte des données

Une fiche d’exploitation documentaire pour la collecte des données a été confectionnée.

Le masque de saisie pour cette collecte a été fait sur Excel et exporté dans Épi info 2002

version 3.5.1.

Cette fiche a été testée sur le terrain et validée avec l’ensemble du personnel de la

maternité.

La collecte était faite à partir des documents suivants : Registres SONU, d’accouchement

et du bloc opératoire, les supports de gestion de la caisse de solidarité et les fiches de

référence et de contre référence.

3.5. Stratégie de recherche

C’est une étude descriptive qui sera menée dans le district sanitaire de Macina. Il

s’agissait d’une recherche fondée sur la méthode de résolution de problèmes. C’est un

processus qui consiste à identifier un problème par analyse, à en identifier les causes, à

proposer des solutions et choisir une solution prioritaire fiable et réaliste à mettre en

œuvre. L’étude s’est intéressée au système de référence/évacuation des urgences

obstétricales de 2011 à 2015.




Le but de l’étude est de contribuer à l’amélioration du système de référence/évacuation

des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina.

Pour ce faire nous allons spécifiquement :

Décrire le fonctionnement du système de référence/évacuation des urgences

obstétricales du district sanitaire de Macina de 2011 à 2015 ;

Évaluer la morbidité et la mortalité, maternelles et néonatales de 2011 à 2015

consécutives à la référence/évacuation ;

Apprécier la contribution financière des communautés et des collectivités à la

caisse de solidarité de 2011 à 2015 ;

3.6. Déroulement de l’étude

Notre étude a été faite au centre de santé de référence de Macina pendant la période du

stage de juin à septembre 2016.

Nous avons d’abord expliqué les objectifs du stage et le but de notre étude à l’équipe

cadre du district. Nous avons été rassurés par l’ensemble du personnel du centre par

rapport à leur soutien pour la bonne conduite de l’étude.

Nous avons avec l’équipe cadre du district élaboré le chronogramme des activités

suivantes à mener :




Tableau IV : chronogramme des activités

Périodes Activités

10 au 15 Juin 2016 Prise de contact avec le CSRéf et prétest du fichier Excel

Du 15au 16 juin 2016 Prétest des outils de collecte

17 juin au 20juillet Dépouillement des supports et enregistrement des données

Du 25 juillet au 31 juillet Analyse des résultats , production du premier Draft des résultats

Du 08 au 09 Août 2016 Restitution et validation des résultats avec l’équipe cadre du district.

Identification, priorisation des problèmes et de leurs causes

19 Août 2016 Restitution des résultats de l’étude aux acteurs de la référence/évacuation lors d’un atelier organisé à cet effet sous l’égide du Préfet du cercle

Du 22 au 23 Août 2016 Elaboration du plan d’action

Du 25 Août Ŕ octobre 2016

Elaboration rapport final

3.7. Analyse des données.

Les données collectées ont été analysées aux logiciels EPI Info et Excel.

3.8. Contraintes et limites de l’étude.

Notre étude n’a pas apprécié la qualité des prestations fournies dans les structures

SONUB et SONUC.

Les contraintes étaient surtout liées au mauvais archivage des supports primaires

d’enregistrement (Registre SONU, césariennes, accouchement, CPN et CPON) et des

fiches de référence et de contre référence.

Dans tous les cas, il est certain que cette étude ne permet pas d’appréhender tous les

facteurs liés à la référence/évacuation des urgences obstétricales dans le district de

Macina.




CHAPITRE IV : PRESENTATION DES RESULTATS DE L’ETUDE Le chapitre IV concerne la présentation, l’analyse des obtenus, à la fin de cette partie les

problèmes seront identifiés et procéder à leur priorisation

Source : notre étude

Figure 5: Répartition des femmes reçues au CSRéf de Macina en fonction de leur provenance de 2011 à 2015 Les CScom de Kokry, Central, Kolongo ont évacué le maximum de femmes avec

respectivement 340, 313 et 308. Ces structures sont les plus proches du CSRéf, d’accès

très facile et où il existe une forte concentration de la population due à la riziculture. Les

CScom de Boukiwèrè, Nono et Berta avec 17 femmes évacuées chacun, sont des

nouvelles créations entre 2014 et 2015. Les CScom de Koé et de Folomana à plus de

100km de Macina sont très souvent amenés à évacuer les femmes à San un district voisin

de Macina ; ce qui pourrait expliquer leur nombre réduit de femmes évacuées

comparativement aux autres structures.

21 17

313

14 59

27 32

340 308

15

123 117

17

171

63 71 91 68 30 29

050

100150200250300350400

Ber

tha

Bou

kiw

èrè

Cen

tral

Folo

man

aK

ara

Ker

met

ogo

Koé

Kok

ryK

olog

oM

atom

oM

onim

péN

golo

koun

aN

ono

Oul

anSa

rro

Saye

Soul

èye

Soum

ouni

Tong

uèTo

uara

Nom

bre

de fe

mm

es

Provenance

Nombre femmes




4.1. Fonctionnement du système de référence/évacuation de Macina

Comme dans tous les districts du pays, le système de référence/évacuation de Macina

fonctionne de la manière suivante :

La prise de décision d’évacuer ou référer est le point de départ du système. Le CScom

évacue sur décision du DTC ou sur celle de la matrone en cas d’absence de ce dernier

tout en remplissant la fiche d’évacuation et le partogramme. Le transport de la parturiente

évacuée est fait par l’ambulance du CSRéf avec un agent de santé à bord.

Pour la 2ème référence c’est à dire du CSRéf à l’hôpital, la décision est prise par le

médecin responsable de la maternité en collaboration avec le médecin chef du district

sanitaire à la charge des parents.

La communication se fait par téléphone, les réseaux de téléphonie mobile couvrent tout le

district.

Au CSRéf, l’agent de garde (sage-femme, infirmière obstétricienne) fait la consultation

en urgence et procède à la prise en charge, remplit les supports et en informe le médecin

de garde en cas de besoin.

Le transport de la femme du village au CScom est assuré par les communautés par

l’utilisation des moyens adaptés. Les coûts afférents à ce transport sont à la charge de la

communauté dont est issue la femme évacuée.

Au terme du processus de la prise en charge de la parturiente, le médecin traitant établit

une fiche de retro information qui est transmise au DTC du CScom concerné. Les fiches

de rétro information sont discutées lors des réunions mensuelles de monitorage. Si la

prise en charge n’est pas possible au CSRéf, la parturiente est référée à l’hôpital.





Figure 6: Répartition des femmes reçues au CSRéf de Macina de 2011 à 2015 en fonction du type d’accès Les femmes évacuées en urgence représentent environ 86% des femmes reçues au

CSRéf. Six pour cent (6%) des femmes sont venues d’elles même au CSRéf dans une

situation d’urgence. Le reste des femmes a été référé à froid par les CScom au CSRéf. Tableau V : Répartition des cas en fonction du moyen de transport utilisé de 2011 à 2015 au CSRéf de

Macina

Moyen transport Fréquence Absolue

Fréquence Relative

Fréquence Cumulée

Ambulance 1479 76,8% 76,8%

Ambulance payante 140 7,3% 84,1%

Autres véhicule CSRéf 43 2,2% 86,3%

propre moyens 264 13,7% 100,0%

Total 1926 100,0% 100,0% Source : notre étude

Au cours des 5 ans les véhicules du CSRéf ont été utilisés dans 86,3% des cas.

En l’absence de financement de la caisse de solidarité en 2011, 7,3% des femmes ont

payé de leurs poches les frais de transport par ambulance.

En 2011 le coût moyen de l’évacuation était estimé à 18 582F CFA ; au total les parents

ont déboursé environ deux millions six cent un mille quatre cent quatre-vingt francs CFA

86%

6% 8%

EvacuéeRéféréeVenue d'elle même




(2 601 480 FCFA) pour l’évacuation de 140 femmes. Cet effort financier a été un déclic

auprès de tous les acteurs pour la nécessaire redynamisation du système.


Figure 7: Évolution du taux de satisfaction de la demande d’ambulance de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina Les ambulances sont restées en bon état de fonctionnement durant toute la période, et le

CSRéf a toujours disposé d’au moins deux ambulances en bon état. Une ambulance est

permanemment stationnée derrière le fleuve et deux autres au CSRéf pour l’autre rive,

prêtes pour les évacuations sur l’hôpital régional.

En cas d’appel simultané de deux ou trois structures, les véhicules de supervision ont été

mis à profit.

92

97 98 98 98

8990919293949596979899

2011 2012 2013 2014 2015

Taux

de

satis

fact

ion

dem

ande

ambu

lanc

e en

%

Années

Taux satisfaction ambulance

1,37 2,45

2,92 3,90 3,56

0,001,002,003,004,005,00

2011 2012 2013 2014 2015

Pour

cent

age

Années

Taux d'évacuation





Figure 8: Évolution du taux d’évacuation des femmes de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina Le taux d’évacuation a significativement progressé de 2011 à 2014 pour atteindre 3,90%

en 2014. Le taux de 2014 est la conséquence d’une baisse significative du taux de CPN1

à 74% contre 85% en 2013. Le calcul du taux d’évacuation ne tient pas compte des

femmes venues d’elles-mêmes.

Tableau VI: Répartition des temps d’évacuation par ambulance de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina

Temps ambulance Fréquence Absolue Fréquence Relative Fréquence Cumulée

Moins de 30 minutes 555 33,4% 33,4%

30 minutes à Moins d’1 heure

632 38,0% 71,4%

1 heure à Moins d’1 heure 30

287 17,3% 88,7%

1 heure 30 à Moins de 2 heures

25 1,5% 90,2%

2 heures à Moins de 2 heures 30

134 8,1% 98,3%

2 heures 30 à 3 heures et plus

29 1,7% 100,0%

Total 1662 100,0% 100,0% Source : notre étude

Le temps moyen d’évacuation par ambulance est 65 ± 37,22 minutes, avec un minimum

de moins de 30 minutes et un maximum de plus 3 heures. Les évacuations en provenance

de Koé à 240 km derrière le fleuve en aller-retour peuvent souvent dépasser 3 heures de

temps pendant l’hivernage.

Durant la période, plus de 70% des femmes ont été évacuées à moins d’une heure ; cela

s’explique par le fait que le maximum d’évacuation se fait par les CScom les plus

proches et les plus accessibles (Kokry, Central, Kolongo, Oulan, cf. figure 3).




Les évacuations de plus de 2 heures concernent les évacuations de l’inter fleuve où la

traversée du fleuve Niger sur une distance de 800m à 1km selon les saisons constitue un

obstacle à l’évacuation rapide des cas.

Cet état de fait a eu un impact négatif sur le pronostic materno- fœtal, le maximum de

mort fœtale provient de l’inter fleuve, et les cas de rupture utérine proviennent pour la

plupart de cette zone. Pour améliorer l’offre de service, dans cette zone un projet de

création de zone sanitaire est en vue.

Au cours des évacuations 20% des femmes ont été évacuées au CSRéf sans partogramme.

Ce constat peut être une contrainte à la continuité des soins.

Source : notre étude Figure 9: Évolution du taux d’utilisation du partogramme par les CScom au cours des évacuations au CSRéf de Macina de 2011 à 2015

L’utilisation des partogrammes pour les évacuations s’est nettement améliorée de 2011 à

2015, passant de 73% en 2011 à 85% en 2015. Des efforts ont été consentis pendant la

période mais 15% des évacuations se font encore sans partogramme en 2015. Ceci peut

constituer une contrainte majeure quant à la prise en charge coordonnée des femmes entre

les différentes structures. Le partogramme est un document essentiel pour justifier

l’évacuation et la continuité adéquate des soins au niveau du CSRéf. De plus, le

partogramme est un document médico- légal.

73 76 76

83 85

657075808590

2011 2012 2013 2014 2015Taux

d'u

tilis

atio

n du

pa

rtogr

amm

e en

%

Années

Partogramme





Figure 10: Situation des évacuations sur l’hôpital Régional de Ségou, deuxième référence de 2011 à 2015 Le cadre conceptuel de la référence/évacuation n’a pas pris en compte le financement de

la 2ème référence (CSRéf- Hôpital de Ségou) ; plus de 40% (42%) des besoins

d’évacuation sur l’hôpital régional n’ont pas pu être satisfaits faute de moyens financiers

des parents.

Les évacuations obstétricales sur l’hôpital demeurent une problématique majeure pour

deux raisons essentielles :

1. Les frais de transport entre le CSRéf et l’hôpital ;

2. Le coût de la prise en charge des soins médicaux ; les parents sont pour la plupart

très démunis ne pouvant pas assurer les frais de prise en charge et assurer la

restauration pendant le séjour.


42%

58%

OUINON

42%

58%

Non

Oui




Figure 11: Répartition des cas en fonction de la rétro information adressée aux CScom au CSRéf de Macina de 2011 à 2015 Les fiches de rétro information ont été adressées aux CScom de provenance dans 58%

des cas. Les retro informations ne sont pas le plus souvent très documentées, le personnel

se contentant le plus souvent de noter oui ou non. La rétro information est utile dans le

changement de comportement du personnel et dans la conduite à tenir devant les cas.

Pour la ténue des réunions du comité de la caisse de solidarité : De 2011 à 2012 le

taux de réunions tenues n’a pas dépassé 25%. À partir de 2013 les réunions de suivi ont

été couplées aux réunions du CLOCSAD (Comité Local d’Orientation, de Coordination

et Suivi des Activités de Développement) sous l’impulsion du préfet du cercle qui a fait

de la référence/évacuation une des priorités des réunions de cette instance qui regroupe

tous les décideurs du cercle.

Grâce au leadership du préfet, une émulation a été créée entre les différents contributeurs

à la caisse de solidarité. Les réunions du CLOCSAD ont permis de considérer les

dépenses de la référence/évacuation comme prioritaires après les salaires au niveau des

mairies




4.2. Etat de santé des mères et des nouveau-nés


Figure 12 : Motifs d’admission des femmes les plus fréquents au CSRéf de Macina de 2011 à 2015

4.2.1. Etat de Santé des mères Le travail dystocique était de loin le motif le plus fréquent d’admission au CSRéf. Il

regroupe à la fois les dystocies mécaniques et dynamiques. Les hémorragies ante et post

partum viennent en seconde position.


Figure 13: Répartition des décès maternels par année de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina

9

5 5 6

5

0

2

4

6

8

10

Nom

bre

de d

écès

Années

20112012201320142015

21%

10%

7% 8% 7% 8%

3% 6%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Pour

cent

age

Principaux motifs d'admission

TDHémorragiesDFPRetard d'expulsionUtérus cicatricielCUDAnémie sur grossesseSFA




Trente pour cent (30%) des décès enregistrés pendant les cinq ans ont eu lieu en 2011,

l’année où la caisse de solidarité n’était pas fonctionnelle. Les évacuations maternelles

étaient payantes, ce qui a réduit considérablement le nombre de femmes évacuées et

entrainé l’évacuation des cas d’extrême urgence.

La relance de la caisse de solidarité en 2012 a contribué à la réduction du nombre de

décès maternels de 9 en 2011 à 5 en 2015 pour la simple raison que la gratuité du

transport a amélioré le second retard (retard entre CScom et CSRéf).

4.2.2. Etat de santé des nouveau-nés


Figure 14: Répartition des nouveau-nés par sexe de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina Le sexe féminin était le plus représenté avec un sex- ratio de 1 ,05 en faveur des filles

dans notre étude.

51%

49% F

M





Figure 15: Répartition des nouveau-nés en fonction de leur état de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina

Dans notre étude, soixante-onze pour cent (71%) des nouveau-nés étaient vivants à la

naissance, 27% étaient des morts nés dont 19% de morts nés frais.

Tableau VII: Évolution de l’état des nouveau-nés de 2011 à 2015 au CSRéf de Macina État nouveau-né ANNEES TOTAL

2011 2012 2013 2014 2015 Mort-nés 79 91 108 102 117 497

Vivant 512 469 461 637 788 2867

TOTAL 591 560 569 739 905 3364

Fréquence Relative Mort-nés 13,37 16,25 18,98 13,80 12,93 14,77


Le pourcentage de morts nés a fluctué entre 13% et 19% environ, avec un maximum en

2013. La multiplication des formations sur la périnatalité à partir de 2013 et la relance de

la référence/évacuation, ont permis d’améliorer la qualité de la prise en charge du couple

mère- enfant.

2%

19%

8%

71%

mort apparente

Mort-né frais

Mort-néMacéréVivant




4.3. Ressources financières apportées par les acteurs.

En 2011 sur un montant de 5 647 727 F CFA, rien n’a été payé, cela fait suite aux

difficultés de 2010 où les acteurs ont arrêté leur contribution à la caisse de solidarité.

L’atelier de réorganisation du système en fin 2011 a permis de relancer le financement de

la caisse de solidarité en 2012 Tableau VIII : situation de la caisse de solidarité de 2012 à 2013 par acteurs

Acteurs Montant en franc CFA payé par année

2012 2013

prévu payé Taux mobilisation


ASACO 4 402 080 3 982 050

90,46 360000

0 3515000 97,64 Collectivités

4 402 080 2 802 900 63,67

3290000 2986250 90,77

TOTAL 8 804 160 6 784 950

77,07 689000

0 6501250 94,36 Source : notre étude

Il y’a eu un reliquat de 2 019 210 F CFA en 2012 contre seulement 388 750 F CFA en

2013.

Ce taux de recouvrement général de 77, 07% a permis d’assurer la gratuité du transport

des femmes évacuées en 2012, malgré un taux de reliquat de près de 23%. Cela

s’explique par le fait que le montant prévu en 2012 a été revu à la hausse en incluant 50%

des montants prévus en 2011, ce qui constitue une volonté affichée des acteurs pour le

redémarrage du financement.




Tableau IX : situation de la caisse de solidarité de 2014 à 2015 par acteurs

Acteurs Montant en franc CFA payé par année

2014 2015



ASACO 3600000 3544625 98,46 4000000 4000000 100,00

Collectivités 3290000 3245000 98,63 3290000 3290000 100,00

TOTAL 6890000 6789625 98,54 7290000 7190000 100,00


Le reliquat en 2014 s’élève à 100 375 F CFA, en 2015 tous les acteurs ont payé à 100%

leur quote-part.

4.4. Analyse des problèmes A l’issue du dépouillement des supports nous avons procédé à la restitution des résultats à

l’équipe cadre du district sous la direction du médecin chef de district.

Nous avons constitué un groupe de travail composé de six personnes : médecin chef,

médecin responsable de la maternité, la sage -femme maitresse, le représentant de l’ONG

TDH du district, le médecin conseiller PRSSD du district et moi-même le stagiaire.

Par brainstorming à partir des résultats de notre étude, le groupe de travail a retenu les

problèmes suivants :

La faible référence/évacuation des urgences obstétricales sur l’hôpital régional de

Ségou ;

L’insuffisance de rétro information vers les CScom ;

Le faible taux d’utilisation du partogramme par les CScom ;

Le temps moyen de l’ambulance pour les évacuations assez long.

4.5. Priorisation des problèmes Après l’identification des problèmes, le choix du problème prioritaire a été fait à partir

d’outils multicritères, en fonction d’une série de critères très pertinents :




L’importance du problème

Pondération : Très important= 3, Peu important=2, Pas important=1 ;

La fréquence du problème : récurrence du problème


La volonté de changement : l’adhésion des décideurs au problème (Priorité)


La disponibilité des ressources :

Coût pour la résolution du problème : Faible :3, Moyen=2, Très élevé=1.

Le tableau suivant résume la synthèse des propositions du groupe (équipe cadre du

district).

Tableau X: Priorisation des problèmes en fonction des critères retenus.

Problèmes Critères d’appréciation Score Rang Importance du

problème Fréquence du

Problème Volonté de changement

Disponibilité de

Ressources La faible référence/évacuation des urgences obstétricales sur l’hôpital régional de Ségou

3+3+3+3+3+3 2+2+2+2+2+2 3+3+3+3+3+3 2+3+3+3+2+2

63

1er

L’insuffisance de rétro information vers les CScom

2+2+2+2+2+3 2+2+3+1+1+2 2+2+2+1+2+1 3+3+2+2+3+3 50

2ème

Le faible taux d’utilisation du partogramme par les CScom

2+2+2+1+1+2 1+1+1+1+1+2 2+2+2+2+2+1 2+2+2+2+2+2

40

4ème

Le temps moyen de l’ambulance pour les évacuations assez élevé

3+3+3+3+2+2 3+3+2+1+1+2 2+2+2+2+2+1 1+1+1+1+1+1

45

3ème





A l’issue du processus de priorisation, la faible évacuation des urgences obstétricales

absolues sur Ségou a obtenu le maximum de points (63) et nous l’avons retenue comme

problème principal.




TROISIEME PARTIE

DETERMINATION/ANALYSE DES CAUSES ET LEUR

PRIORISATION- IDENTIFICATION ET PRIORISATION DES

SOLUTIONS- PLAN DE MISE EN ŒUVRE




CHAPITRE V : DETERMINATION/ANALYSE DES CAUSES ET

LEUR PRIORISATION

Dans ce chapitre nous allons déterminer, analyser les causes et par la suite procéder à leur priorisation

5.1. Analyse et priorisation des causes du problème Le diagramme de cause à effet ou le diagramme d’ISHIWAKA, et le diagramme de

Pareto sont utilisés pour analyser les causes du problème lié à la faible

référence/évacuation des urgences obstétricales absolues sur Ségou.

5.1.1. Présentation des outils Le diagramme des causes a effet :

L’objectif est de visualiser l’ensemble des causes produisant un effet donné, regroupées

par catégorie de famille.

Le principe du diagramme cause-effet est basé sur une représentation par grandes

catégories des causes à l’origine d’un effet. Il est aussi appelé ISHIWAKA.

Le Diagramme de Pareto :

L’objectif est de visualiser les données classées par catégorie et par ordre de grandeurs.

Principe : c’est un histogramme ordonné qui permet de vérifier que 20% des causes

explique souvent 80% des effets.




5.1.2. Détermination et analyse des causes

Manque Insuffisance de leadership de financement de l’équipe cadre de la communauté

Pauvreté financement de la

de la population 2ème référence non pris en compte dans le cadre conceptuel


Figure 16 : diagramme d’ISHIKAWA : détermination des causes de la faible référence/évacuation des urgences obstétricales

Nous n’avons pas eu de causes liées au 5ème M (Matières).

5.1.3. Priorisation des causes Après l’identification des causes de la faible référence/ évacuation des urgences obstétricales

absolues sur Ségou, le groupe a procédé à leur priorisation à partir d’outils multicritères.

Chaque critère est coté de 1 à 5 selon son importance.

Main d'œuvre

Milieu Méthode

Matériel

La faible référence/évacuatio

n des urgences obstétricales sur

l’hôpital régional de Ségou




Tableau XI : Priorisation des causes de la faible référence/évacuation des urgences obstétricales absolues sur Ségou

Appréciations/Causes Pertinence

Lien de la cause avec le problème

Possibilité d’agir sur la cause Impact

Score

Manque de leadership de l’équipe cadre

3+2+1+2+2+1 1+2+3+2+2+3 3+3+3+4+2+2 2+3+4+2+2+2 56

Insuffisance de financement de la communauté

3+3+3+2+4+1 4+4+4+3+3+3 2+2+4+4+4+4 3+2+3+4+2+3 74

Pauvreté de la population

4+5+3+4+5+3 5+5+5+5+4+5 1+1+1+1+1+1 5+5+4+4+5+5 87

Le financement de la 2ème référence non pris en compte dans le cadre conceptuel

5+5+5+5+4+4 5+5+5+5+5+5 5+5+5+5+5+4 5+5+5+5+4+4 115


5.1.4. Analyse des causes Les résultats issus de la priorisation ont été ensuite analysés par le diagramme de Pareto.

Tableau XII : fréquence relative et cumulée des causes liées à la faible évacuation des urgences obstétricales absolues sur Ségou

Appréciations/Causes Score

Fréquence relative

Fréquence cumulée

Manque de leadership de l’équipe cadre 56 16,87% 16,87% Insuffisance de financement de la communauté

74 22,29% 39,16%

Pauvreté de la population 87 26,20% 65,36% Le financement de la 2ème référence non pris en compte dans le cadre conceptuel

115 34,64% 100,00%

Total 332 100,00%






Figure 17 : Analyse des causes du problème prioritaire selon le digramme de Pareto

Le « financement de la 2ème référence non pris compte dans le cadre conceptuel »

représente environ 35% des causes du problème. Selon la règle de Pareto, ces 35%

pourraient expliquer 65% du problème environ. Ainsi la résolution de ces 35%

permettrait d’améliorer la référence/évacuation des urgences obstétricales absolues sur

Ségou.




CHAPITRE VI : IDENTIFICATION ET PRIORISATION DES

SOLUTIONS

Dans ce chapitre nous allons identifier et prioriser les différentes solutions afin d’en

retenir la solution réaliste et réalisable.

6.1. Identification de la solution :

Revue de la littérature :

Le domaine de la santé maternelle a fait l'objet de plusieurs études. Celles-ci ont été

effectuées par des professionnels de santé et des chercheurs de tout bord.

Au Cameroun [25], la mise en place d’un système de référence efficace vers les structures de troisième niveau avait permis d’améliorer la qualité de la prise en charge des urgences obstétricales.

Les décès maternels enregistrés dans les 3 maternités cibles de l’étude avaient diminué de

plus de la moitié (P=0,000001). Le taux de létalité des complications obstétricales

observé dans les mêmes maternités est passé de 2,2 à 0,7% (P=0,000001).

Par ailleurs, le nombre de décès observés chez les femmes référées avait diminué et le

taux de létalité était inférieur à 1%.

Au Mali plusieurs districts sanitaires [26,27,28] confrontés au problème de financement de la 2ème référence des urgences obstétricales ont été amenés à intégrer le financement de la 2ème référence dans les différents cadres conceptuels de référence/évacuation. Pour résoudre le problème et en tenant compte de la revue de la littérature, la seule

possibilité qui s’offre au district de Macina dans le contexte actuel est d’intégrer le

financement de la 2ème référence dans le cadre conceptuel de la référence/évacuation ;

cela nécessitera la révision du cadre conceptuel actuel.

6.2. Analyse de la solution La révision du cadre conceptuel de la référence/évacuation en intégrant le financement de

la 2ème référence a été retenue. En relançant la caisse de solidarité en 2012 après son arrêt

de 2010 à 2011, les acteurs de la référence/évacuation avaient comme priorité d’assurer

en premier lieu le transport CScom Ŕ CSRéf des femmes en urgences obstétricales.

Aujourd’hui il s’avère nécessaire que pour sauver le maximum de vie, il faudrait réviser




le cadre conceptuel en assurant le financement de la 2ème référence. Selon les estimations

de l’équipe cadre du district, le financement de la 2ème référence va engendrer une

incidence financière d’environ 1,5% d’augmentation des quotes-parts par acteur. Vu les

performances actuelles du district, celle solution est largement à la portée des acteurs.

6.3 Choix et justification de la solution Dans le contexte actuel du district sanitaire de Macina où le taux de recouvrement des

quotes- part à la caisse de solidarité depuis 2014 avoisine les 100% (unique en

République du Mali), assurer l’évacuation des femmes en urgences obstétricales absolues

à l’hôpital, est devenue un impératif pour continuer à sauver des femmes et des nouveau-

nés.

Au Mali le décret N0 2016-0608/P-RM du 16 Août 2016[29] a rendu gratuite la prise en

charge de certaines urgences dont les urgences obstétricales dans les hôpitaux. Cette

initiative du gouvernement confortera notre solution, et permettra à coût sûr d’améliorer

le pronostic vital des urgences dans les établissements de santé, en particulier les

urgences obstétricales.




CHAPITRE VII : PLAN DE MISE EN ŒUVRE DE LA SOLUTION Nous allons détailler dans ce chapitre le plan de mise en œuvre de la solution retenue.

7.1 justification Le succès dans le système de référence/évacuation des urgences obstétricales dans le

district sanitaire de Macina dépend fortement de la référence/évacuation des urgences

obstétricales absolues sur Ségou. Réviser le cadre conceptuel de la référence/évacuation

en intégrant le financement de la 2ème référence permettra de réduire significativement la

mortalité maternelle et néonatale dans le district. C’est pourquoi un projet de mise en

œuvre de la solution est proposé au district de Macina et à ses partenaires

Les étapes de la mise en œuvre sont : l’élaboration du cadre logique, le plan d’action

et le budget.

7.2. Objectifs du projet Objectif général du projet :

Contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et néonatale dans le district.

Objectifs spécifiques :

Réviser le cadre conceptuel de la référence/évacuation en intégrant le financement

de la 2ème référence ;

Assurer l’évacuation de toutes les urgences obstétricales absolues sur l’hôpital de

Ségou ;

7.3. Cadre logique Le cadre logique est un outil essentiel de communication qui a un double intérêt de

planification et d’exécution.

A l’étape de planification du projet, le cadre logique

Permet de voir si le projet a inclus tout ce qui est nécessaire pour atteindre

l’objectif ;

Présente les objectifs et sous objectifs de façon explicite et compréhensible.

A l’étape d’exécution du projet, le cadre logique

Permet à l’équipe de se mettre d’accord sur les objectifs et résultats à atteindre ;




Permet de suivre et de mesurer l’état d’avancement des réalisations. Tableau XIII: Cadre logique de la révision du cadre conceptuel du système de référence/évacuation

Logique d’intervention Indicateurs Objectivement vérifiables (IOV)

Source de Vérification

Conditions critiques

Objectif général Contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et néonatale

Le taux de mortalité maternelle Le taux de mortalité néonatale

Enquêtes Registres SONU, référence/évacuation

Stabilité politique et institutionnelle Amélioration de la situation sécuritaire

Objectifs spécifiques OS1 : Assurer l’évacuation de toutes les urgences obstétricales absolues sur l’hôpital de Ségou ;

Le % de femmes en urgences évacuées reçues à Ségou

Rapports d’activités Registre SONU

Disponibilité des ressources

OS2 : Réviser le cadre conceptuel de la référence/évacuation en intégrant le financement de la 2ème référence

Le cadre révisé disponible

Archives du CSRéf Engagement de tous les acteurs de la référence

Résultats attendus RA1 : Le taux de mortalité maternelle et néonatale a baissé

Le taux de mortalité maternelle Le taux de mortalité néonatale

Enquête, Rapports d’activités de l’hôpital et du CSRéf

Stabilité politique et institutionnelle

RA2 : 100% des femmes en urgences obstétricales absolues sont évacuées sur Ségou

Le % de femmes en urgences obstétricales absolues évacuées sur Ségou

Rapports de l’hôpital, du CSRéf

Engagement des acteurs de la référence

RA3 : le financement de la 2ème référence disponible

Le taux de recouvrement de la caisse de solidarité

Livres de banque Stabilité politique et économique

RA4 : 80% des acteurs de la référence ont adhéré au financement de la 2ème référence

Le taux de recouvrement Livres de caisse, banque

Disponibilité des acteurs

Activités A1 : Atelier de micro planification du coût de la 2ème référence

Nombre d’atelier organisé sur prévu

Rapports d’atelier Disponibilité ressources Sécurité dans la zone

A2 : Atelier de plaidoyer des acteurs de la référence sur l’importance du financement de la 2ème référence


Rapports d’atelier

A3 : Atelier de validation du cadre conceptuel révisé avec partage des coûts


Rapports d’atelier





7.4. Plan d’action Tableau XIV : Plan d'action de la révision du cadre conceptuel du système de référence/évacuation du

CSRéf de Macina

Objectifs Activités Responsables Périodes Ressources

Humaines Matérielles

Financières

OS1 : Réviser le cadre conceptuel en intégrant le financement de la 2ème référence OS2 : Assurer l’évacuation de toutes les urgences obstétricales absolues sur l’hôpital de Ségou ;

A1 :Atelier de micro planification du financement de la 2ème référence

MCD Chef SDSES

Septembre 2016 Durée : 2jours

Équipe cadre du district,(10)

Vidéo projecteur, Bloc-notes, bis et laptop Pause-café et déjeuner

PRSSD Budget

A2 :Atelier de plaidoyer des acteurs de la référence sur l’importance de la prise en charge du transport Macina-Ségou

MCD Chef SDSES

Novembre 2016 Durée : 1 jour

Facilitateurs : Préfet, MCD, Chef SDSES Participants : 60


PRSSD Budget

A3 :Atelier de validation du cadre conceptuel révisé avec partage des coûts

MCD Chef SDSES

Décembre 2016 Durée : 1 jour

Facilitateur : MCD Chef SDSES Participants :60


PRSSD Budget





7.5. Diagramme de Gant de l’exécution du plan d’action Tableau XV: diagramme de gant du plan d’action de la révision du cadre conceptuel du système de référence/évacuation du CSRéf de Macina

Activités Délai d’exécution

Année 2016 Année 2017

Septembre Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars

Atelier de micro planification du financement de la 2ème référence

Atelier de plaidoyer des acteurs de la référence sur l’importance de la prise en charge du transport Macina-Ségou

Atelier de validation du cadre conceptuel révisé avec partage des coûts

Début de la mise en œuvre du nouveau cadre conceptuel

Prise en charge de l’évacuation des urgences obstétricales absolues sur Ségou par TDH





7.6. Budget du plan d’action de la révision du cadre conceptuel Tableau XVI : Budget détaillé pour la révision du cadre conceptuel du système de référence/évacuation

du CSRéf de Macina

A1: Atelier de micro planification du coût de la 2ème référence sur Ségou

Désignation quantité Nombre

jours Prix unitaire F CFA

Total Équipe cadre district 10 2 4 000 80 000 TOTAL1 80 000 Pause-café 10 2 1 500 30 000 pause déjeuner 10 2 2 000 40 000 TOTAL 2 70 000 Bloc Note grand format 10 1 1 000 10 000 Bic 10 1 75 750 Papier Rame 1 1 6 000 6 000 Encre photocopieuse 1 1 45 000 45 000 carburant circuit interne 25 2 550 27 500 TOTAL 3 89 250

TOTAL A1 239 250

A2 :Atelier de validation du cadre conceptuel révisé avec partage des coûts Facilitateur 2 1 15 000 30 000 Participants non-résidents 54 2 7 500 810 000 Participants résidents 10 1 4 000 40 000 Total 1

880 000

Pause-café 66 1 1 500 99 000 pause déjeuner 66 1 2 000 132 000 Total 2

231 000

Bloc Note grand format 66 1 1 000 66 000 Bic 66 1 75 4 950 Papier Rame 1 1 6 000 6 000 carburant circuit interne 25 1 550 13 750 Total 3

90 700

TOTAL A2

1 201 700 Source : notre étude




Tableau XVI suite et fin : Budget détaillé pour la révision du cadre conceptuel du système de

référence/évacuation du CSRéf de Macina

A3 Atelier de plaidoyer des acteurs de la référence sur l’importance de la prise en charge du transport Macina-Ségou

Désignation quantité Nombre

jours Prix unitaire F CFA

Total Facilitateur 2 1 15 000 30 000 Participants non-résidents 54 2 7 500 810 000 Participants résidents 10 1 4 000 40 000 Total 1

880 000

Pause-café 66 1 1 500 99 000 pause déjeuner 66 1 2 000 132 000 Total 2

231 000

Bloc Note grand format 66 1 1 000 66 000 Bic 66 1 75 4 950 Papier Rame 1 1 6 000 6 000 carburant circuit interne 25 1 550 13 750

Total 3

90 700

TOTAL A3 1 201 700

Total Général du budget 2 642 650 Source : notre étude

Le budget total des activités s’élève à deux millions six cent quarante-deux mille six cent

cinquante franc CFA.

Le début de la mise en œuvre du nouveau cadre est prévu en mars 2017, le cadre va

couvrir la période de 2017 à 2021. L’ONG partenaire TDH du district, (cf. ANNEXE 5)

s’est engagée à assurer la prise en charge financière des évacuations obstétricales

absolues sur Ségou jusqu’au démarrage du nouveau cadre conceptuel (mars 2017).

7. 7. Évaluation des résultats

Elle portera sur les indicateurs objectivement vérifiables que sont :

Le taux de mortalité maternelle ;

Le taux de mortalité néonatale ;

L’existence du cadre conceptuel révisé ;

Le % de femmes en urgences obstétricales absolues évacuées sur Ségou.

Le taux de recouvrement de la caisse de solidarité ;




Le nombre d’atelier organisé sur prévu pour la révision du cadre.

Des contraintes de toutes sortes peuvent freiner l’atteinte de ces indicateurs à savoir :

La crise sécuritaire que traverse le pays ;

L’instabilité institutionnelle ;

Le manque de ressources financières ;

L’insuffisance de suivi.




CHAPITRE VIII. RECOMMANDATIONS Pour alléger la souffrance des femmes évacuées et améliorer leur pronostic et celui de

leurs enfants nous formulons les recommandations suivantes :

8.1. Au médecin chef de district 1. Informer de façon adéquate la population sur le système de référence/ évacuation ;

2. Bien surveiller le travail d’accouchement par l’utilisation systématique et correcte

du partogramme ;

3. Organiser des staffs réguliers pour la mise à niveau des agents intervenant dans

l’évacuation ;

4. Faire la retro information aux CSCom ;

5. Référer les femmes enceintes des CScom au CSRéf à temps ;

6. Suivre la mise en œuvre du plan d’action de la révision du cadre conceptuel.

8.2. Aux communautés et collectivités 1. Maintenir l’élan de solidarité et le niveau d’engagement actuel pour le paiement

des cotisations à la caisse de solidarité ;

2. Garantir le financement de la 2ème référence des urgences obstétricales absolues

sur Ségou ;

8.3. Au Directeur régional de la Santé de Ségou 1. Poursuivre l’appui aux districts sanitaires dans le cadre de l’évaluation périodique

du système de référence/ évacuation ;

2. Faire le suivi du dossier de création de la zone sanitaire de Sarro ;

3. Appuyer le district sanitaire de Macina dans la révision de son cadre conceptuel de

la référence/évacuation des urgences obstétricales et la formation continue du

personnel.

8.4. Aux Partenaires du district 1. Continuer l’appui technique et financier au district ;

2. Tenir compte des priorités du district dans les planifications.




8.5. A l’État 1. Diligenter la construction du CSRéf de Sarro au niveau de l’inter fleuve ;

2. Transférer aux collectivités territoriales des moyens financiers (dans le cadre de la

décentralisation).




CONCLUSION Les évacuations obstétricales constituent non seulement un problème médical mais aussi

de santé publique. L’objectif général de notre étude était d’évaluer les résultats du

système de référence/évacuation des urgences obstétricales dans le district sanitaire de

Macina de 2011 à 2015.

Il s’agissait d’une étude évaluative quantitative pour apprécier les résultats de l’équipe

de santé du district sanitaire de Macina par rapport à la référence/évacuation des

urgences obstétricales. Cette étude descriptive et transversale a été suivie d’une méthode

de résolution de problème.

Dans le cadre de notre étude, nous avons recensé 1926 femmes dont 86% de femmes

évacuées ; l’âge moyen des femmes était de 26 ans ±7,4 ; le taux de mortalité était de

1,6%.

Le taux de contribution global à la caisse de solidarité est passé de 0% en 2011 à 100%

en 2015. Cet effort a été reconnu et félicité par les plus hautes autorités du pays. Selon

nos critères de jugement le système a été peu performant en 2011 et performant depuis

2012. Malgré ces résultats le système connait beaucoup de difficultés parmi lesquelles :

La faible référence/évacuation des urgences obstétricales sur l’hôpital régional de

Ségou ;

L’insuffisance de rétro information vers les CScom ;

Le faible taux d’utilisation du partogramme par les CScom ;

Le temps moyen de l’ambulance pour les évacuations assez long.

La faible référence/évacuation des urgences obstétricales absolues sur l’hôpital de Ségou

a été retenue comme problème principal. Nous avons avec l’équipe cadre du district

élaboré un plan d’action à cet effet pour intégrer le financement de la 2ème référence sur

Ségou dans le cadre conceptuel de la référence/évacuation pour la résolution du

problème.

Le plan d’action a été remis à l’équipe cadre du district.




REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Les références sont rédigées selon les normes de Vancouver 5ème édition mise à jour en 2004. Les numéros des références correspondent à leur ordre d’apparition dans le document.

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25. SYMPLICE M. M : Soins obstétricaux d'urgence et mortalite maternelle dans les maternités de troisième niveau du Cameroun : approche évaluative d'une intervention visant à améliorer le transfert obstétrical et la prise en charge des complications maternelles. Thèse de doctorat de L’université Pierre et Marie Curie

26. DABOU KIZITO et al. : Évaluation du système de référence/évacuation du district sanitaire de Bafoulabe (Mali) de 2004 à 2010.Rév.6ème Congrès SIDIIEF (Secrétariat International des Infirmières et Infirmiers de l’Espace Francophone) juin 2015 Montréal (Canada).

27. DIALLO. M. L : Évaluation du système de référence/évacuation du cercle de Baraoueli de2005 à 2010, [thèse de doctorat d’État en médecine générale]. Bamako (Mali) : Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie : 2012

28. DIAKITÉ A. B. TOURÉ B, FOMBA D, et al : Évaluation du système de référence/évacuation du district sanitaire de Markala en 2015

29. République du Mali, DÉCRET N° 2016-0608/P-RM du 16 Août 2016 fixant les modalités de prise en Charge des Urgences.



I Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina

ANNEXES



II Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina

ANNEXES ANNEXE1 : QUESTIONNAIRE

Année : ---2011 ----2013

---2012 -----2014

----2015

I. CARACTERISTIQUES SOCIO DEMOGRAPHIQUES

1. Provenance : - Berta - Boukiwèrè - Central -Folomana - Kara - Kermetogo - Kolongo - Kokry - Monimpé - Soumouni - Oulan - Nono - Sarrau - Saye - Tonguè - Matomo - Touara -Ngolokouna - Soulèye - Koé II. FONCTIONNEMENT DU SYSTÈME DE REFERENCE EVACUATION

-2. Types d’accès : -Évacuée - Référée -Venue d’elle même

3. Moyen de transport : - Ambulance - Ambulance payante -Propres moyens

4.Temps ambulance : ------------------

III. ETAT DE SANTE DES FEMMES

5..Motif d’évacuation Travail dystocique -Rétention placentaire - Utérus cicatriciel -

Utérus bi cicatriciel -Bassin limite - Bassin Généralement Rétréci (BGR) -

Contractions Utérines Douloureuses (CUD) -Avortement Procidence du cordon

-Présentation du front -présentation Transversale -Présentation de la face

-Anémie -Hématome Rétro placentaire(HRP) -Placenta Prævia (PP) -

Autres Hémorragies -Éclampsie -Souffrance Fœtale Aiguë (SFA)

-Disproportion Fœto pelvienne (DFP) -Rupture Utérine Pré Rupture -

Pré-éclampsie

6. Devenir de la femme : - Vivante - Décédée

IV. ETAT DE SANTE DES NOUVEAU-NES

7. Etat du nouveau née à la naissance : mort apparente Vivant Mort -né frais

Mort- né Macéré



III Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina

8. Sexe du nouveau née : - M -F

9. Retro-information : -Oui -Non

10. Evacuée sur Ségou oui----- Non---------



IV Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina

ANNEXE 2 : AUDITS DES DÉCÈS MATERNELS

Audits de décès maternels

Nombre de décès maternels

Nombre de décès maternels audités

2011

2012

2013

2014

2015



V Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina

ANNEXE 3 : QUOTTE- PART DES ACTEURS À LA CAISSE DE SOLIDARITÉ

Année------------------

Acteurs Montant prévu Montant payé Reliquat

ASACO

Collectivité



VI Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina

ANNEXE 4 : TENUE DES RÉUNIONS DU COMITÉ DE GESTION DE LA CAISSE DE SOLIDARITÉ

Réunions comité de la

caisse de solidarité

Nombre prévu Nombre réalisé %

2011

2012

2013

2014

2015



VII Contribution à l’amélioration du système de référence/évacuation des urgences obstétricales du district sanitaire de Macina

ANNEXE 5 : Lettre d’appui de Tdh au District sanitaire de Macina



Table des matières DEDICACES .................................................................................................................................... I

REMERCIEMENTS ........................................................................................................................ II

SIGLES ET ABREVIATIONS ......................................................................................................... IV

LISTE DES TABLEAUX ............................................................................................................... VII

LISTE DES FIGURES.................................................................................................................. VIII

INTRODUCTION ........................................................................................................................... 1

CHAPITRE I : ANALYSE SITUATIONNELLE............................................................................... 4

1.1. Analyse de l’environnement externe : le Mali ................................................................. 4

1.1.1 Données physiques ......................................................................................................... 4

1.1.2. Données démographiques .............................................................................................. 5

1.1.3. Données Socioéconomiques .......................................................................................... 6

1.1.4. Contexte administratif et politique ................................................................................ 7

1.1.5. Organisation du système de santé .................................................................................. 8

1.1.6. Forces/ Faiblesses ....................................................................................................... 13

1.1.7. Opportunités/Menaces ................................................................................................. 14

1.2. Analyse de l’environnement interne : le District Sanitaire de Macina ............................. 15

1.2.1 Caractéristiques géographiques, démographiques et administratives ........................ 16

1.2.2 Données socioculturelles ............................................................................................ 17

1.2.3 Activités socioéconomiques ......................................................................................... 18

1.2.4. Situation Sanitaire....................................................................................................... 20

1.2.5. Partenaires au Développement .................................................................................... 21

1.2.6. Présentation du Centre de Santé de Référence de Macina .......................................... 22

1.2.7. Fonctionnement du système de référence/évacuation ................................................. 24

1.2.7. Forces/ Faiblesses ........................................................................................................ 27

Forces ............................................................................................................................. 27

1.2.8. Opportunités/Menaces ................................................................................................. 27

CHAPITRE II : CADRE THEORIQUE ........................................................................................ 28

2.1. Problématique..................................................................................................................... 28

2.1.1. Formulation du problème ............................................................................................ 28

Source IFMT.MS. Sémin. Mère- enfant avr 2004. .................................................................. 30

1.2.2. Justification et intérêt de l’étude .................................................................................. 30

CHAPITRE III. MÉTHODOLOGIE ............................................................................................. 33



3.1. Type d’étude ....................................................................................................................... 33

3.2. Population à l’étude ............................................................................................................ 33

3.4. Instruments et technique de collecte des données .............................................................. 33

3.5. Stratégie de recherche ........................................................................................................ 33

3.6. Déroulement de l’étude ...................................................................................................... 34

3.7. Analyse des données .......................................................................................................... 35

3.8. Contraintes et limites de l’étude ......................................................................................... 35

CHAPITRE IV : PRESENTATION DES RESULTATS DE L’ETUDE ......................................... 36

4.1. Fonctionnement du système de référence/évacuation de Macina .................................. 37

4.2. Etat de santé des mères et des nouveau-nés ....................................................................... 44

4.2.1. Etat de Santé des mères ............................................................................................... 44

4.2.2. Etat de santé des nouveau-nés ..................................................................................... 45

4.3. Ressources financières apportées par les acteurs ............................................................... 47

4.4. Analyse des problèmes ....................................................................................................... 48

4.5. Priorisation des problèmes ................................................................................................. 48

CHAPITRE V : DETERMINATION/ANALYSE DES CAUSES ET LEUR PRIORISATION ........ 52

5.1. Analyse et priorisation des causes du problème................................................................. 52

5.1.1. Présentation des outils ................................................................................................. 52

5.1.2. Détermination et analyse des causes .......................................................................... 53

5.1.3. Priorisation des causes ................................................................................................. 53

5.1.4. Analyse des causes ...................................................................................................... 54

CHAPITRE VI : IDENTIFICATION ET PRIORISATION DES SOLUTIONS ............................. 56

6.1. Identification de la solution : .............................................................................................. 56

Revue de la littérature : ............................................................................................................. 56

Le domaine de la santé maternelle a fait l'objet de plusieurs études. Celles-ci ont été effectuées par des professionnels de santé et des chercheurs de tout bord. ............................................... 56

6.2. Analyse de la solution ........................................................................................................ 56

6.3 Choix et justification de la solution..................................................................................... 57

CHAPITRE VII : PLAN DE MISE EN ŒUVRE DE LA SOLUTION ........................................... 58

7.1 justification .......................................................................................................................... 58



7.2. Objectifs du projet .............................................................................................................. 58

7.3. Cadre logique ..................................................................................................................... 58

7.4. Plan d’action ....................................................................................................................... 60

7.5. Diagramme de Gant de l’exécution du plan d’action ......................................................... 61

7.6. Budget du plan d’action de la révision du cadre conceptuel .............................................. 62

7. 7. Évaluation des résultats ..................................................................................................... 63

CHAPITRE VIII. RECOMMANDATIONS.................................................................................... 65

8.1. Au médecin chef de district ................................................................................................ 65

8.2. Aux communautés et collectivités...................................................................................... 65

8.3. Au Directeur régional de la Santé de Ségou ...................................................................... 65

8.4. Aux Partenaires du district ................................................................................................. 65

2. Tenir compte des priorités du district dans les planifications. ........................................... 65

8.5. A l’État ............................................................................................................................... 66

CONCLUSION .............................................................................................................................. 67

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ........................................................................................ 68

ANNEXES ....................................................................................................................................... II


Documents

Centre Africain d’Études Supérieures en Gestionbibliotheque.cesag.sn/gestion/documents_numeriques/M0032MBA-GS… · en Gestion . MEMOIRE DE FIN D’ETUDES POUR L’OBTENTION DU