CHIRURGIE DE L’AVANT PIED MECANIQUE

DU de podologie

T. BISSUELF. CANOVAS

L’HALLUX VALGUS

PLAN

• Introduction

• Les temps et techniques opératoires

• Les indications chirurgicales

• Le post opératoire

• Les Echecs et Récidives

INTRODUCTION

DEFINITION

• CLINIQUE: Déviation externe du gros orteil associé à la proéminence de la tête du 1er

métatarsien

• RADIOLOGIQUE:

M1P1 > 10°

M1M2

EPIDEMIOLOGIE

• 20 à 70% dans la littérature

• Prédominance féminine

– Femme jeune: congénitale (30%)

– Femme > 50 ans: dégénérescence capsulaire

FACTEURS FAVORISANTS

• Chaussage (avant triangulaire, talon )

• Anatomie

– Pied égyptien (halomégalie de P1)

– Le métatarsus varus

– L’instabilité C1M1

– Pied plat

– La crosse de l’hallux

– L’orientation de la tête de M1

PHYSIOPATHOLOGIEPerte de congruence entre la tête de M1 et les sésamoïdes

• Conséquences : Bunion médial

Rétraction du plan externe

Modification de la course de l’extenseur et du flechisseur

Pronation de l’hallux

L’HALLUX VALGUS C’EST …

• Un délicat mélange …

D’une crosse de l’hallux

D’une exostose latérale de la tête de M1 et/ou d’une bursite

D’un métatarsus varus

D’un pied plat

D’une rétraction du plan latéral

D’une distension de la capsule articulaire

LES INDICATIONS CHIRURGICALES

• C’est à la carte !!!

D’une crosse de l’hallux= Souvent

D’une exostose latérale de la tête de M1

=TOUJOURS

D’un métatarsus varus = Souvent

D’un pied plat= rare

D’une rétraction du plan latéral

= TOUJOURS

D’une distension de la capsule articulaire

=TOUJOURS

LES INDICATIONS CHIRURGICALES

• TOUJOURS L’exostosectomie

Le release latéral

La retente capsulaire médiale

• Souvent L’ostéotomie du premier métatarsien

L’ostéotomie de la première phalange

• rare La correction du pied plat par traitement conservateur ou non

Les techniques opératoires

HALLUX VALGUS

TECHNIQUES OPERATOIRES

PLAN

• 1- gestes sur les parties molles

• Libération latérale

• Retension capsulaire

• 2- gestes osseux

• chevron

• Scarf

• Double ostéotomie

• Ostéotomie de varisation de P1

GESTES SUR LES PARTIES MOLLES

1- LIBERATION LATERALE

Objectif : permettre de restaurer la congruence métatarso sésamoïdienne

corriger le valgus phalangien

1- LIBERATION LATERALE

Libération du PIB (Phalangeal insertional Band)Pas de section du ligament colatéral latéral (= hallux varus!!)Pas de section du ligament intermétatarsien (augmente le métatarsus varus)

GESTES OSSEUX

1 - Chevron

Ostéotomie en V à 60° centrée sur le milieu de la tête du métatarsien

Trait de scie inférieur se termine en arrière des vaisseaux.

Translation latérale jusqu’à 50% de la largeur du métatarse.

1 - Chevron

2- Scarf

• Les traits d’ostéotomie :

Double chevron inverséTranslation latérale jusqu’à 2/3 de la largeur du métatarse

Double ostéotomie

3 – Ostéotomie de la première phalange

• Osteotomie basale de varisation d’Akin(correction d’une crosse)

LES INDICATIONS

CHIRURGICALES

LES INDICATIONS CHIRURGICALES

• TOUJOURS L’exostosectomie

Le release latéral

La retente capsulaire médiale

• Souvent L’ostéotomie du premier métatarsien

L’ostéotomie de la première phalange

• rare La réaxation du pied plat par traitement conservateur ou non

LES INDICATIONS CHIRURGICALES

TECHNIQUE INDICATION

CHEVRON Simple et rapide

SCARF Exigeant, évite M1 en Z

DOUBLE OSTÉOTOMIE Très exigeant, 2 consolidations a obtenir

ARTHRODÈSE Perte d’une partie de la fonction

LAPIDUS Réduction importante et pérenne: jeune ?

LUDLOFF Attention a la fixation et DMLA

KELLER FAIT et à NE PLUS FAIRE

OSTÉOTOMIE PERCUTANÉE

FAIT ET A EVALUER

Pour des déformation de plus en

plus importante

SO ENGLISH !

LE POST OPERATOIRE

LE POST OPERATOIRE

• Décharge de l’avant pied: Comment : (Barouk, Sober, orthoplastie, Talon)

Temps: 3 à 6 semaines

• Pansements /2 jours ou correctif

• Anticoagulants Pas de recommandation positive « mise a jour, ASFAR 2011 »

• Activités Conduite 4 à 8 semaines

Travail debout 8 à 12 semaines

• Reeducation ?

COMPLICATIONS ET RECIDIVES

COMPLICATIONS

• Nécrose avasculaire de la tête de M1

• Hallux varus = section iatrogène LLE

RECIDIVE

• Les facteurs de risque :

• Attention au pied plat

Effondrement de l’arche interne

-> étalement de la palette métatarsienne

-> métatarsus varus

• Vieillissement des tissus et perte de la continence capsulaire en interne

METATARSALGIES

CLINIQUE

• Définition: douleur plantaire sous une ou plusieurs têtes métatarsiennes

• Objectivable par des hyperkératose plantaire: durillons

Qu’ est ce qui donne une métatarsalgie ?

C’est une augmentation des pressions, douloureuse, des tête des métatarsiens

• Un métatarsien trop long

(courbe disgracieuse)

• Une pente de métatarsien trop important

• Une perte de l’appui pulpaire de l’orteil

ETIOLOGIE

GLOBALES

• Pied creux (Pb = pente)

• Insuffisance du 1er rayon ( Pb = longueur)

• Iatrogène (post cure HV, adèse, keller)

• Traumatique

• Index minus

• Avant pied rond (Pb = pente + longueur)

ETIOLOGIE

ISOLEES

• Défaut de longueur d’un métatarsien (Pb = longueur)

• Cal vicieux post traumatique (Pb = pente et/ou longueur)

• Syndrome du deuxième rayon (Pb = longueur + appui pulpaire

ETIOLOGIE

Comment mesurer l’excès de longueur d’un métatarsien : la courbe de Maestro

FACTEURS AGRAVANTS

• Rétractions des jumeaux

• Le chaussage

• L’activité

• La qualité du capiton plantaire (age, maladie inflammatoire)

TRAITEMENTS

MEDICAL

• Le premier traitement est TOUJOURS medical= SEMELLES

-> Métatarsalgies globales = barre rétrocapitale

-> Métatarsalgies isolées = évidement sous la tête Métatarsienne

-> pied creux + achile court = étirement par kiné

+ Amélioration du chaussage (stop talons, amorti …)

Traitement médical

• Semelles à barre d’appui rétrocapital

• Première intention

Traitement chirurgical

• Ostéotomies basi métatarsiennes de relèvement

• Avantages : extra articulaire, bonne stabilité

• Inconvénients : réglage difficile, risque de métatarsalgies de transfert

Traitement chirurgical

• Ostéotomies de Weil :

• Avantages : contrôle précis du recul

• Inconvénient : enraidissement articulaire

Traitement chirurgical

• Ostéotomies de Weil :

• Avantages : contrôle précis du recul

• Inconvénient : enraidissement articulaire

Traitement chirurgical

• OCRA (Ostéotomie cervicale de raccourcissement axial)

• Avantages : moins d’enraidissement, bonne stabilité (casquette plantaire)

• Inconvénients : technique délicate

Traitement chirurgical

• Ostéotomies percutanées

Avantages : mini invasif, pas d’ostéosynthèse, auroréglage sponté du relèvement des têtes

Inconvénient : pas de contrôle du recul

INDICATIONS CHIRURGICALES

INDICATIONS CHIRURGICALES

• METATARSALGIES GLOBALESTraitement de tous les rayons médiaux (M2,3,4)

Pied creux antérieur : diminution de la penteOstéotomies basales

Insuffisance du 1er pied rayonRecul des têtes métatarsiennes

Avant pied rondTout se discute …. Sauf si il existe des griffes FIXEES

INDICATIONS CHIRURGICALES

ISOLEES = traiter la cause

• Défaut de longueur d’un métatarsien (Pb = longueur)

= allongement de celui-ci pour diminuer les métatarsalgies de surcharge

• Cal vicieux post traumatique (Pb = pente et/ou longueur)

= traiter le cas vicieux

• Syndrome du deuxième rayon (Pb = longueur + appui pulpaire) = raccourcir + traiter la griffe

LES GRIFFES

CLASSIFICATION

LES 4 QUESTIONS A SE POSER:

• Articulation concernée (MP, IPP, IPD) ?

• Articulation congruente, sub luxée ou luxée ?

• Association à une métatarsalgie isolée ?

• Déformation fixée ou non ?

• Arthroplastie de L’IPP : résection de la tête de P1

-> Technique de Lelièvre

• Arthrodèse de l’IP

• Gestes tendineux• Gilderstone (long)

• Pisani (court)

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Hallux rigidus

Etiologie

• Congénitale• Trouble statique

Pied plat ou pied valgus/ Pied égyptien > Pied grec Hallomégalie de M1

• Traumatique

• Secondaire (maladie infectieuse ou inflammatoire)

• Métabolique (goutte)

• Dystrophique (ONA tête 1er métatarsien)

• Activité sportive et professionnelle

• Idiopathique

Diagnostic Clinique

• Signes fonctionnels:Douleur mécaniqueDysesthésie

• Signes cliniques:Articulation élargieOstéophyte palpableLimitation de la dorsifexion

Quantification raideurMobilisation douloureuse orteilConséquence sur les rayons latéraux

Evaluation RadiologiqueCliché de face et de profil de l’avant pied en charge

FaceLongueur 1ere phalange du GOLongueur 1er métatarsienProfilPente du 1er métatarsienPincement articulaireSiège et volume des ostéophytesDéformations surfaces articulaires

Evolution de la pathologie

Stade 1 : douleur intermittente à la marche. Amplitude articulaire conservée.

Stade 2 : Douleur quasi constante. Douleur interligne. Flexion dorsale limitée.

Stade 3 : Hallux Rigidus. Ankylose.

Possibilités thérapeutiques

Traitement Médical

– AINS / Antalgique

– Infiltration

– Traitement de fond maladie causale

– Kinésithérapie

Podologue– Orthèse plantaire avec lame rigide sous capital

(surélévation tête métatarsienne)

– Chaussage large et souple pour éviter les conflits

Possibilités chirurgicales/ Indications

• Chirurgie conservatrice

– Chéilectomie/ Emondage

– Ostéotomie de décompression

• Technique chirurgicale radicale

– Arthrodèse

– Prothèses

Emondage/ ChéilectomieNilsonne (1930)/ Duvries (1965)

Geste simple

Taux de reprise 8,8% (Méta-analyse de Roukis et al. de 685 chéilectomies) principalement chez des patients de grade 3

Taux de satisfaction 75 à 90% (Duvries, Coughlin)

Pour Feltham Patient les plus satisfaits sont ceux de plus de 60 ans.

Ostéotomies de décompression

• Ostéotomie phalangienne• Raccourcissement phalangien

• Ostéotomie d’extension phalangienne (Bonney,1972)

• Ostéotomie du 1er métatarsien– Ostéotomie cunéiformes dorsales

• Waterman (1927), Mc Murray(1936), Weil

– Ostéotomie d’abaissement• Barouk et Ronconi

Arthrodèse métatarsophalangienne

• Technique rigoureuse

• Règles strictes

• Taux de satisfaction de 95%

• Taux de fusion 93% en moyenne.

• Risque de pseudarthrose, mais avec bonne tolérance fonctionnelle possible

• Multiples systèmes de fixation

Arthrodèse

Différentes techniques de stabilisation : PlaquesBrochesAgraffesVis

Arthroplastie prothétique

•Prothèse en élastomère de silicone•Prothèse totale a glissement•Meilleure résultat après arthrodèse que prothèse•Moins de reprise après arthrodèse (<1%) que prothèse (7%)

MERCI DE VOTRE ATTENTION