FRACTURE DE LA BASE FRACTURE DE LA BASE DU 5ème METATARSIENDU 5ème METATARSIEN

Sylvie BESCHHôpital National

de Saint Maurice

Service de Rééducation Fonctionnelle et Traumatologie

FRACTURE DES MÉTATARSIENSFRACTURE DES MÉTATARSIENSGÉNÉRALITÉSGÉNÉRALITÉS

Fréquence +++Fréquence +++

Différents mécanismes +++Différents mécanismes +++

direct : chute d’un objetdirect : chute d’un objet indirect : faux pasindirect : faux pas

surmenagesurmenage

FRACTURE DES MÉTATARSIENSFRACTURE DES MÉTATARSIENSDIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Examen cliniqueExamen clinique éléments d ’orientationéléments d ’orientation

RadiologieRadiologieclef du diagnosticclef du diagnostic

FRACTURE DES MÉTATARSIENSFRACTURE DES MÉTATARSIENS BILAN RADIOLOGIQUE BILAN RADIOLOGIQUE

Radio

Articulaire

Déplacement

Ancienneté de la lésion

Lésionsassociées

FRACTURES TRAUMATIQUESFRACTURES TRAUMATIQUESBASE DE M5BASE DE M5

# avulsion apophyse styloïde# avulsion apophyse styloïde

# proximale articulaire # proximale articulaire de la tubérositéde la tubérosité

# jonction métaphyso-diaphysaire # jonction métaphyso-diaphysaire ‘’‘’Fracture de Jones’’Fracture de Jones’’

18mm Interligne cuboïde/métatarse18mm Interligne cuboïde/métatarse

FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 - ANATOMIEBASE DE M5 - ANATOMIE

InsertionInsertion

SésamoidesSésamoides

Noyaux épiphysairesNoyaux épiphysaires

VascularisationVascularisation

FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 - ANATOMIEBASE DE M5 - ANATOMIE

M5 solidement fixéà M4 et au cuboïde

♦ Ligaments, capsule♦ Exp. aponévrose plantaire

CPL : puissant … coupable ?

PAPA

CPLCPL

Cf. Theodorou 2003

APAP

FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 - ANATOMIEBASE DE M5 - ANATOMIE

Pièges diagnostiquesPièges diagnostiques Os péronier : dans le LPL – 15% - // axe M5Os péronier : dans le LPL – 15% - // axe M5 Os vesal : dans le CPL – 0,1%Os vesal : dans le CPL – 0,1%

Noyaux d’ossification secondaireNoyaux d’ossification secondaire 9 – 11 ans chez ♀9 – 11 ans chez ♀11 – 14 ans chez ♂11 – 14 ans chez ♂

FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 - ANATOMIEBASE DE M5 - ANATOMIE

Vascularisation intra – osseuseVascularisation intra – osseuse3 réseaux d’irrigation3 réseaux d’irrigation

Plexus périostéPlexus périosté Artère nourricièreArtère nourricière Vaisseaux métaphysaires et épiphysairesVaisseaux métaphysaires et épiphysaires

FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 - ANATOMIEBASE DE M5 - ANATOMIE

Vascularisation / ConsolidationVascularisation / Consolidation

Apophyse styloïdeApophyse styloïde riche réseau de suppléance riche réseau de suppléance →→ facilite la consolidationfacilite la consolidation

FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 - ANATOMIEBASE DE M5 - ANATOMIE

Vascularisation / ConsolidationVascularisation / Consolidation

Jonction métaphyso –diaphysaireJonction métaphyso –diaphysaire Rôle important de l’A nourricièreRôle important de l’A nourricière →→ risque de pseudarthrose si interruption risque de pseudarthrose si interruption Rôle non négligeable des suppléances Rôle non négligeable des suppléances →→ consolidation possibleconsolidation possible

FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 - MECANISMESBASE DE M5 - MECANISMES

Indirect / transmission du poids du corps Indirect / transmission du poids du corps sur un pied en varus équin sur un pied en varus équin

avec appui distalavec appui distal

FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 - DIAGNOSTICBASE DE M5 - DIAGNOSTIC

Suspecté par la cliniqueSuspecté par la clinique Topographie hématomeTopographie hématome Douleur contraction résistée CPLDouleur contraction résistée CPL PalpationPalpation Signes négatifs +++Signes négatifs +++

Confirmé par la radiographieConfirmé par la radiographie Déroulé du pied de ¾Déroulé du pied de ¾

FRACTURE - AVULSION FRACTURE - AVULSION TRAITEMENT TRAITEMENT

Une certitudeUne certitude : efficacité du traitement : efficacité du traitement conservateurconservateur

Une polémiqueUne polémique : modalités du traitement : modalités du traitement

Un arbitreUn arbitre : le patient : le patient

FRACTURE - AVULSION FRACTURE - AVULSION TRAITEMENT CONSERVATEUR TRAITEMENT CONSERVATEUR

Durée du traitementDurée du traitement 3 à 8 semaines3 à 8 semaines

ConsolidationConsolidationClinique : 4 à 6 semainesClinique : 4 à 6 semaines

Radio : 8 semainesRadio : 8 semaines

Pas de pseudarthrosePas de pseudarthrose

FRACTURE - AVULSIONFRACTURE - AVULSIONTRAITEMENT : MODALITESTRAITEMENT : MODALITES

BPA 2 à 6 sem

Strapping +/- décharge

Semelle rigideSimple infiltration

BPSA 3 à 4 sem

FRACTURE - AVULSIONFRACTURE - AVULSIONTRAITEMENT : MODALITESTRAITEMENT : MODALITES

Notre expérience : plutôt strapping ……mais informations +++ et surveillance du patient

TROP PAS ASSEZ

FRACTURE DE JONES FRACTURE DE JONES TRAITEMENT TRAITEMENT

Les problèmesLes problèmes

Faire le diagnostic à un stade précoce sinon Faire le diagnostic à un stade précoce sinon confusion avec FFconfusion avec FF

→→ ClassificationClassification

Longueur des délais de consolidationLongueur des délais de consolidation Propension non négligeable à la pseudarthrosePropension non négligeable à la pseudarthrose

= 12 à 67% selon les auteurs= 12 à 67% selon les auteurs→→ Divergence sur les modalités thérapeutiquesDivergence sur les modalités thérapeutiques

FRACTURE DE JONES FRACTURE DE JONES CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

TORG TORG ( ( JBJS 1984 )JBJS 1984 ) Signes cliniquesSignes cliniques Signes radiologiquesSignes radiologiques

## récentes récentes ATCD = 0 ATCD = 0 Sclérose intra médullaire =0 Sclérose intra médullaire =0 Ecart inter-fragmentaire finEcart inter-fragmentaire fin Réaction périostée = 0Réaction périostée = 0

Retard de consolidation ATCD + Ecart inter-fragmentaire largeRetard de consolidation ATCD + Ecart inter-fragmentaire large Sclérose médullaire partielleSclérose médullaire partielle

Pseudarthrose Pseudarthrose ATCD + ATCD + Ecart inter-fragmentaire large Ecart inter-fragmentaire large Réaction périostée +Réaction périostée + Sclérose médullaire +Sclérose médullaire +

FRACTURE DE JONES FRACTURE DE JONES STADE PRECOCESTADE PRECOCE

2 modalités2 modalités

Traitementconservateur

Traitementchirurgical

FRACTURE DE JONES PRECOCE FRACTURE DE JONES PRECOCE TT CONSERVATEURTT CONSERVATEUR

Modalités Modalités : BPSA » : BPSA » BPABPA

DuréeDurée : mini 8 sem , souvent relayées par : mini 8 sem , souvent relayées par bandage ou orthèsebandage ou orthèse

RésultatsRésultats : consolidation souvent obtenue : consolidation souvent obtenue mais dans des délais prolongés ....mais dans des délais prolongés .... Le sportif !!!Le sportif !!!

FRACTURE DE JONES PRECOCEFRACTURE DE JONES PRECOCEBibliographieBibliographie

Torg 1984: N = 25Torg 1984: N = 25 10 BPA ( 6 sem); 4 retards – 6 pseudarthroses10 BPA ( 6 sem); 4 retards – 6 pseudarthroses 15 BPSA (6 sem) ; 14 consolidations – 1 retard15 BPSA (6 sem) ; 14 consolidations – 1 retard

Zogby 1987 : N = 10 (3 récentes)Zogby 1987 : N = 10 (3 récentes) BPSA (9 sem) ; consolidationBPSA (9 sem) ; consolidation

Josefsson 1994 : N = 40 +++ (24 récentes,14 FF)Josefsson 1994 : N = 40 +++ (24 récentes,14 FF) 39 simple bandage ; 1 BPA (3 sem)39 simple bandage ; 1 BPA (3 sem) Revus à 17 ans = 33 consolidationsRevus à 17 ans = 33 consolidations

7 pseudarthroses 7 pseudarthroses 39 asymptomatiques 39 asymptomatiques

Clapper 1995 : N = 25Clapper 1995 : N = 25 BPSA (8 sem) ; 72% de consolidation en 21 semainesBPSA (8 sem) ; 72% de consolidation en 21 semaines

Fairen 1999 : N = 8Fairen 1999 : N = 8 BPSA (8 sem) ; 50% de consolidation en 9 semainesBPSA (8 sem) ; 50% de consolidation en 9 semaines

FRACTURE DE JONES PRECOCE FRACTURE DE JONES PRECOCE TT CHIRURGICALTT CHIRURGICAL

ModalitésModalités : vissage compression / hauban / : vissage compression / hauban / plaques visséesplaques vissées

AvantagesAvantages : consolidation RX plus rapide : consolidation RX plus rapide Inconvénients Inconvénients ::

risque inhérent à la chirurgierisque inhérent à la chirurgie conflit chaussure / matériel conflit chaussure / matériel suppression matériel = 12 moissuppression matériel = 12 mois existence d’échec = pseudarthroseexistence d’échec = pseudarthrose (Wright Am J Sports Med 2000, Glasgow Foot Ankle 1996)(Wright Am J Sports Med 2000, Glasgow Foot Ankle 1996)

FRACTURE DE JONES PRECOCE FRACTURE DE JONES PRECOCE INDICATIONSINDICATIONS

TT conservateur de 1ère intention quasi TT conservateur de 1ère intention quasi systématique pour plusieurs auteurssystématique pour plusieurs auteurs

Réserve : sportif de haut niveau : chirurgieRéserve : sportif de haut niveau : chirurgie

FRACTURE DE JONES FRACTURE DE JONES RETARD DE CONSOLIDATION / PSEUDARTHROSERETARD DE CONSOLIDATION / PSEUDARTHROSE

Problèmes de définitionProblèmes de définition : quel délai : quel délai Critères : clinique ? radio ? Critères : clinique ? radio ? ( bibliographie )( bibliographie )

Existence des formes asymptomatiquesExistence des formes asymptomatiques

⇔⇔ Si traitement , prise en charge chirurgicale Si traitement , prise en charge chirurgicale

......mais indications ......mais indications à discuter au cas par casà discuter au cas par cas

FRACTURE PROXIMALE FRACTURE PROXIMALE ARTICULAIRE DE M5ARTICULAIRE DE M5

Tt ortho : BPSA 6 semainesTt ortho : BPSA 6 semaines

Risque de déplacement par traction CPLRisque de déplacement par traction CPL⇔⇔ surveillance radiologiquesurveillance radiologique

Chirurgie si diastasis primaire ou secondaireChirurgie si diastasis primaire ou secondaire