Choix de la limite apicaleet de la longueur de travail

M. Pérard, A. Le Goff, B. Hingant, J. Le Clerc, F. Perez, J.-M. Vulcain, A. Dautel

Le succès du traitement endodontique impose au praticien de déterminer une limite apicale, jusqu’àlaquelle il va préparer puis obturer le canal. Cette limite est idéalement choisie au niveau de laconstriction, correspondant à la position la plus étroite de l’extrémité canalaire. La distance séparant lalimite apicale d’un repère coronaire fixe est appelée longueur de travail. Historiquement, la longueur detravail est mesurée par l’intermédiaire d’un instrument endodontique introduit dans le canal et dont laposition est ajustée à l’aide d’une série de radiographies rétroalvéolaires. Malheureusement, même avecun cliché d’excellente qualité réalisé à l’aide d’une technique d’incidence, la détermination précise de lalongueur de travail, lorsque le foramen est situé à distance de l’apex radiologique, demeure difficile. Leslocalisateurs électroniques d’apex sont des appareils capables d’estimer la position de la limite apicale enexploitant les propriétés électriques de la dent et des tissus parodontaux. Les modèles les plus récents,fonctionnant suivant la méthode du ratio d’impédance, affichent une fiabilité et une facilité d’emploireconnues. Leur capacité à déterminer la position de la constriction à ± 0,5 mm varie de 75 % à 100 %des cas selon les auteurs. Ces appareils sont capables d’effectuer des mesures précises lorsque le canal estsec, mais aussi en présence de pulpe, de sang, de pus, d’irrigant ou de gel chélatant. Afin d’éviter leserreurs de mesure, principalement dues à des dérivations du courant électrique, les localisateursélectroniques d’apex doivent être utilisés selon un protocole rigoureux.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Longueur de travail ; Limite apicale ; Localisateurs électroniques d’apex ;Radiographie rétroalvéolaire ; Endodontie

Plan

¶ Introduction 1

¶ Rappels anatomiques : région apicale 1

¶ Choix de la limite apicale de préparation et d’obturation 2

¶Mesure de la longueur de travail 2Utilisation du sens tactile 2Détermination radiographique de la longueur de travail 3Détermination électronique de la longueur de travail 4

¶ Conclusion 6

■ IntroductionLe traitement endodontique consiste en une première étape

de préparation canalaire chimiomécanique, qui vise à éliminerle contenu canalaire et à en assurer la désinfection, suivie d’uneseconde étape d’obturation de l’ensemble du volume canalaireétanche à ses deux extrémités, apicale et coronaire. L’endodonteest ainsi protégé d’une éventuelle colonisation par les micro-organismes ; ce traitement permet également la cicatrisation destissus périradiculaires affectés. L’atteinte de ces objectifsnécessite le choix d’une limite apicale de préparation mesuréepar rapport à un repère coronaire fixe. La détermination decette distance, appelée longueur de travail, est indispensable pourse garantir contre la sous- ou la surinstrumentation, toutes les

deux préjudiciables à la santé du périapex. Différentes techni-ques permettent d’en effectuer la mesure, mais elles nécessitenttoutes au préalable une bonne connaissance de l’anatomiecanalaire.

■ Rappels anatomiques : régionapicale

L’endodonte radiculaire ne peut être réduit à un canalconique à base camérale et à pointe apicale. À titre d’exemple,Kashara et al. ont montré que 60 % des incisives centralesmaxillaires présentaient un endodonte accessoire qui ne peutêtre nettoyé mécaniquement [1].

Le terme d’endodonte accessoire regroupe toute l’arborisationdu système endocanalaire. Au sein de ce réseau, le canalprincipal n’est pas toujours facile à définir, en particulier quandil ne présente pas une forme plus ou moins rectiligne et desdimensions supérieures à celles des autres ramifications del’endodonte.

Pour Kuttler, le foramen du canal principal était le pluscentral et le plus vertical, ou bien celui de plus fort diamètre,ou encore celui que la lime endodontique suivait le plusnaturellement lors de l’exploration initiale [2]. Cliniquement,c’est en effet le trajet menant le plus simplement et le plusnaturellement à l’apex qui est considéré comme étant ce canalprincipal.

La structure de l’extrémité apicale du canal est complexe(Fig. 1). En menant une étude statistique sur les apex de268 dents saines et apexifiées (soit 436 canaux), Kuttler a

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1Odontologie

montré que cette région est en fait constituée de deux troncs decône, l’un dentinaire, l’autre cémentaire, qui s’opposent parleurs petites bases [2]. Dans la partie dentinaire, le canal serétrécit plus ou moins régulièrement jusqu’à la constrictionapicale, généralement située à la jonction cémentodentinaire ouà sa proximité immédiate. Il s’élargit à nouveau dans sa partiecémentaire jusqu’au foramen. Les deux cônes forment un anglevariable ; le cône cémentaire est souvent dévié distalement parrapport à l’axe du canal. L’espace de Black est délimité par lecône cémentaire et la lame cribliforme de l’os alvéolaire. Grovea défini la constriction apicale comme l’endroit où la pulpe setermine et où le parodonte commence [3].

Kuttler a pu mettre en évidence une augmentation significa-tive de l’épaisseur du cément apical avec l’âge : 524 µm chezl’adulte jeune contre 659 µm pour les plus de 55 ans [2]. Cecis’explique par l’apposition continue de cément cellulaire aucours de la vie, un phénomène physiologique primordial pourle maintien de l’occlusion.

Le diamètre du foramen s’accroît avec l’âge en raison del’allongement du cône cémentaire, ce qui en élargit la base.Selon Kuttler, le diamètre moyen progresse de 502 µm chez les18-25 ans, pour atteindre 681 µm chez les plus de 55 ans.Chapman, dont les travaux ne concernent que les dentsantérieures, mesure un diamètre foraminal moyen oscillantentre 243 µm et 297 µm [4]. Ces résultats sont confortés parGreen, qui observe des diamètres moyens de 0,3 mm à 0,4 mmpour les dents antérieures et de 0,3 mm à 0,65 mm pour lesdents postérieures [5, 6]. Il constate également que le cônecémentaire se trouve dans l’axe du canal principal seulementdans 20 % des cas et qu’il est régulièrement dévié distalement.

La position du foramen par rapport au vertex (sommet de laracine) est variable et la superposition de ces deux élémentsn’est pas la règle. En effet, les deux structures concordent chez32 % des 18-25 ans et seulement chez 20 % des plus de55 ans [2]. Toujours selon Kuttler, la déviation moyenne est de495 µm chez le jeune et de 607 µm chez le senior, mais ilprécise que la déviation peut atteindre 2 mm ou 3 mm.

Dans leur étude, Dummer et al. ont décrit quatre types deconstrictions apicales (Fig. 2) :• le type A, qu’ils qualifient de traditionnel, correspond à la

description de Kuttler : il est observé dans 46 % des cas et ladistance moyenne constriction-vertex y est de 1,07 mm [7] ;

• le type B correspond à une forme effilée de la constriction, cequi la rend plus difficile à percevoir. Il représente 30 % descanaux, surtout observé au niveau des incisives mandibulai-res ;

• les constrictions multiples sont catégorisées comme étant detype C. Elles sont bien évidemment sources d’erreurs. Ellessont rencontrées dans 19 % des canaux observés et la dis-tance constriction-vertex est de 1,08 mm ;

• enfin, le type D, pour les constrictions parallèles, ne serencontre que dans 5 % des cas. Ce sont les canaux dont laconstriction s’observe plus en deçà de l’apex (1,14 mm enmoyenne) et qui se poursuivent jusqu’au cône cémentaire parune portion étroite et parallèle du canal.La diminution du diamètre canalaire tout au long de la vie

complique la réalisation de l’exploration initiale, en particulierchez les personnes âgées. Certaines formes de constriction, etsurtout la variabilité de la distance qui les sépare du vertex,rendent délicate la détermination précise de la longueur detravail et sont susceptibles d’induire le praticien en erreur.

■ Choix de la limite apicalede préparation et d’obturation

La plupart des auteurs s’accordent sur le choix de la constric-tion apicale comme limite apicale de préparation et d’obtura-tion [2, 8]. Ce rétrécissement du canal, situé à proximité de lajonction cémentodentinaire, constitue une « barrière anatomi-que », au-delà de laquelle l’organisme peine à se défendre et àse régénérer : Laurichesse parle « d’isoler biologiquement la dentdépulpée » [9]. La constriction est la partie la plus étroite ducanal. La choisir comme limite de préparation rend possible laréalisation d’un cône d’arrêt capable d’assurer l’étanchéité del’obturation et d’empêcher le dépassement des matériaux dansl’espace de Black. Cela permet également de conserver l’intégritédu cône cémentaire, dont le rôle dans la cicatrisation apicale aété démontré. S’il demeure indemne à l’extrémité du canalscellé hermétiquement, une apposition cémentaire va venir lerecouvrir et ainsi parfaire l’étanchéité du traitement [10].

La disparition de la constriction consécutive à la résorptionde l’apex s’observe principalement dans les cas de lésionsinflammatoires périradiculaires d’origine endodontique (LIPOE).Dans cette situation, il convient de préparer le canal jusqu’à unelimite située légèrement en deçà du foramen, là où il serapossible d’établir un cône d’arrêt.

■ Mesure de la longueur de travailLa longueur de travail est la distance qui sépare la limite

apicale de préparation choisie d’un repère coronaire fixe.Différentes techniques sont ou ont été utilisées pour ladéterminer.

Utilisation du sens tactileLe praticien cherche à déterminer la constriction apicale en

introduisant une lime de faible diamètre dans le canal jusqu’aublocage dans la progression. Plusieurs études ont démontré quecette technique était empirique et que les résultats n’étaient pasreproductibles [11, 12].

La préparation préalable du tiers cervical du canal, afin quela lime ne soit pas soumise à des frictions importantes, porte à75 % le taux de succès, ce qui reste très insuffisant [12]. Malgrécette précaution, la méthode doit être considérée comme

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3 4

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Figure 1. Schéma de la région apicale (d’après Kuttler [2]). 1. Constric-tion apicale ; 2. jonction cémentodentinaire ; 3. distance séparant lecentre du foramen de la jonction cémentodentinaire ; 4. foramen ;5. distance séparant le centre du foramen du vertex.

Type A Type CType B Type D

Figure 2. Les quatre types de constrictions apicales (d’après Dum-mer [7]). Type A : traditionnelle ; type B : effilée ; type C : multiple ; typeD : parallèle.

23-050-A-03 ¶ Choix de la limite apicale et de la longueur de travail

2 Odontologie

aléatoire, du fait, d’une part, de l’étroitesse fréquente desderniers millimètres apicaux du canal et, d’autre part, del’absence de constriction apicale fréquemment observée dans lescas de dents nécrosées ou immatures.

En conséquence, cette solution de facilité doit être pros-crite du fait de son manque de fiabilité. Le sens tactile est, enrevanche, tout à fait approprié à la négociation d’éventuelsobstacles à la progression d’un instrument dans un canal.

Détermination radiographiquede la longueur de travail

La radiographie rétroalvéolaire est encore, à l’heure actuelle,une technique très utilisée pour la détermination de la longueurde travail en endodontie. Les progrès des capteurs numériques,dont les performances s’approchent de la qualité des filmsargentiques, permettent un gain de temps opératoire tout endiminuant l’irradiation du patient.

La détermination de la longueur de travail par la méthoderadiographique impose d’obtenir des clichés présentant le moinsde déformations possible. L’utilisation de différentes incidencespermet au praticien de rassembler un maximum d’informationsà partir de ses radiographies.

Incidences radiographiques

Plans bissecteurs

Si le film ou le capteur placé derrière l’arcade n’est pasparallèle au grand axe de la dent et que le générateur estperpendiculaire à ce même axe, alors l’image obtenue s’entrouve étirée. Pour diminuer cette déformation, la règle d’iso-métrie de Cieszynski préconise de placer le tube radiogèneperpendiculairement à la bissectrice de l’angle formé par l’axede la dent et le plan du film ou du capteur. Mais la détermina-tion précise du bon angle d’incidence est difficile. En outre, latechnique ne permet pas de tenir compte des déformationsoccasionnées au film par les obstacles anatomiques [13].

Plans parallèles

L’utilisation d’un angulateur (type angulateur de Rinn)permet de positionner le film ou le capteur parallèlement augrand axe des dents à radiographier. Associé à un générateur derayons X « long cône », l’angulateur réduit fortement lesdéformations et l’agrandissement, car les rayons incidentsprojettent l’image de la dent perpendiculairement sur le film.Les images obtenues ainsi sont relativement biomensuratives, àcondition que le film n’ait pas été déformé en bouche par lapression d’un obstacle anatomique.

Incidences obliques

En complément des techniques précédentes, l’application desrègles de Clark et de Walton permet de contourner le problèmedes canaux superposés. En décalant de 15° à 20° le tuberadiogène mésialement ou distalement, les canaux deviennentdifférenciables. Pour une incidence mésiale, le canal le plusvestibulaire est celui qui est le plus proche du bord distal de laradiographie. Cette même incidence oblique peut permettred’identifier une courbure apicale invisible en incidence cen-trée [14]. Si, en incidence mésiale, la courbure apparaît dirigéevers la partie distale du film, alors la courbure est vestibulaire ;elle est linguale si la courbure apparaît dirigée vers la partiemésiale du film (règle de Slowey).

Détermination radiographique de la longueurde travail

La première radiographie préopératoire a pour objectifd’estimer la longueur de travail. Une simple mesure de laradiographie ne suffit pas à indiquer la longueur de travaildéfinitive, car trop imprécise et, de plus, s’il est possible de tenircompte des courbures mésiales et distales, les courbures vestibu-laires et linguales n’y sont pas mesurables.

Pour y remédier, Ingle, en 1957, a proposé de mesurer sur laradiographie préopératoire la distance séparant l’apex radiogra-phique d’un repère coronaire [15]. Une lime de faible diamètre,sur laquelle la longueur mesurée retranchée de 2 mm a étéreportée à l’aide d’un stop, est introduite dans le canal jusqu’àce que le stop atteigne le repère. Une première radiographieperopératoire permet de mesurer la distance qui sépare la pointede la lime de l’apex radiographique. La correction de la pre-mière estimation de la longueur mesurée est effectuée enl’augmentant ou en la diminuant, selon que la pointe del’instrument se trouve en deçà ou au-delà de l’apex, en gardantune marge de sécurité d’un demi-millimètre. Une deuxièmeradiographie peropératoire permet de valider cette longueur detravail.

LimitesMalgré les précautions prises pour limiter les déformations,

même la technique des plans parallèles n’est pas totalementfiable employée seule. Selon les travaux d’ElAyouti et al., deslongueurs sont surestimées, en particulier lorsqu’il s’agit deprémolaires (51 %) ou de molaires (22 %) [16].

Plusieurs raisons expliquent ces erreurs. La principale tient aufait que le foramen du canal n’est situé à l’apex radiologiqueque dans 20 % à 32 % des cas selon l’âge du patient [2]. Lorsquela déviation est mésiale ou distale, il est possible de l’observersur la radiographie, mais pas lorsqu’elle est vestibulaire oulinguale [7]. Dans ce cas, la projection du volume de la dent surle film radiographique masque ces déviations et conduit auchoix d’une longueur de travail au-delà du foramen [17] (Fig. 3).

La superposition des racines avec des structures anatomiques,tel le foramen mentonnier ou le processus zygomatique dumaxillaire, peut compliquer l’interprétation des clichés. D’autrepart, la comparaison des différents clichés successifs est difficile,car il est impossible de replacer l’angulateur exactement dans lamême position à chaque fois. À ce problème de reproductibilitéviennent s’ajouter les éventuels défauts d’interprétation inhé-rents à toute activité clinique et qui varient selon l’expérience,l’acuité visuelle et le matériel du praticien.

En plus de ces difficultés techniques, il convient de tenircompte de la réglementation en vigueur en matière d’examensionisants. Sur le plan médicolégal, la Haute Autorité de santé(HAS) recommande au praticien de réaliser au moins troisradiographies rétroalvéolaires : préopératoire, peropératoire etpostopératoire [18].

Mener à bien un traitement endodontique en utilisantuniquement la radiographie pour déterminer les longueurs detravail peut requérir un nombre important de clichés. Or,l’ordonnance du 28 mars 2001, relative à la transposition dedirectives communautaires dans le domaine de la protectioncontre les rayonnements ionisants, indique que « [...] l’expositiondes personnes aux rayonnements ionisants [...] doit être maintenueau niveau le plus faible qu’il est raisonnablement possible d’atteindrecompte tenu de l’état des techniques, des facteurs économiques et [...]de l’objectif médical recherché [...] » [19].

Figure 3. Surestimation de la longueur de travail par la techniqueradiographique. La longueur de travail, qui semble bien choisie sur lecliché, est en réalité surestimée en raison de la position vestibulée duforamen.

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3Odontologie

Tout en imposant trois clichés médicolégaux, la législationincite donc les praticiens à utiliser une technique alternative àla radiographie aussi souvent que possible. Dans son rapportd’évaluation concernant l’endodontie de septembre 2008, laHAS préconise de réduire le nombre de clichés par l’utilisationde localisateurs électroniques d’apex [18].

Détermination électronique de la longueurde travail

Historique

Si l’utilisation généralisée des localisateurs électroniquesd’apex est relativement récente, il faut noter que les premiersessais dans le domaine datent du début du XXe siècle. Conscientdes limites de la méthode radiologique, Custer expérimente en1918 l’utilisation d’un ampèremètre pour mesurer la longueurde travail [20]. En plaçant une électrode dans le vestibule enregard de la dent et une seconde électrode reliée à un instru-ment dans le canal, il observe une déviation progressive del’aiguille à mesure qu’il s’approche de l’apex, puis plus soudaineau passage du foramen. L’appellation « localisateurs d’apex »communément admise est donc inexacte, puisqu’il s’agit enréalité de localisateurs de foramen.

Suzuki, en 1942, se livre le premier à des mesures de résis-tance des tissus dentaires et parodontaux chez le chien [21]. Enplaçant des électrodes dans le canal pulpaire et dans le vesti-bule, il détermine que la résistance entre le desmodonte et lamuqueuse buccale est constante, se situant aux environs de6,5 kX et ce, quels que soient la forme de la dent, l’âge dupatient et le diamètre canalaire.

C’est en partant de ce constat, qu’en 1958, Sunada réalise lepremier localisateur électronique d’apex [22]. L’appareil délivreun courant continu en étant relié à une cathode buccale et uneanode insérée dans le canal. Il doit être préalablement calibré.Ainsi, lors de la progression de la lime dans le canal, l’appareilsignale la bonne longueur en donnant une valeur numériquelorsque la résistance enregistrée atteint 6,5 kX pour uneintensité de 40 µA. La méthode est d’une efficacité relative : lesmesures ne sont valables que dans un canal dépourvu d’électro-lytes et donc, de préférence, sec et bien mis en forme [23].

Les appareils qui arrivent par la suite fonctionnent tous encourant alternatif par mesure de l’impédance canalaire. Ilsrencontrent un succès limité, car ils affichent des résultats peureproductibles. Ces difficultés sont causées par l’impossibilitépour certains appareils d’effectuer des mesures en canal humide,tandis que d’autres ne fonctionnent que dans des canauxpréalablement élargis [23, 24].

Une nette amélioration des performances est atteinte lors dela mise au point de nouveaux appareils conçus pour fonction-ner avec plusieurs fréquences. Le premier appareil de cettecatégorie, l’Apit®, est capable de détecter une augmentation dela différence entre les impédances mesurées à deux fréquencesdonnées lorsque la lime atteint la zone foraminale du canal [25].Il indique la longueur de travail au praticien grâce à un écran,mais ne fonctionne que lorsque les canaux sont humides [26].

Les appareils les plus récents s’inspirent des travaux deKobayashi et Suda, en 1994 [27]. Ces dispositifs fonctionnent surle principe du ratio d’impédance.

Principe de fonctionnement des appareils à ratiod’impédance

Bien comprendre le fonctionnement des appareils à ratiod’impédance nécessite au préalable la connaissance des proprié-tés électriques d’un canal dans lequel circule un courantalternatif. Ces propriétés sont complexes en raison de l’hétéro-généité des tissus dentaires. En effet, lorsqu’un courant électri-que circule entre l’électrode canalaire et l’électrode labiale,plusieurs trajets s’offrent à lui. Une partie circule dans le canaljusqu’aux foramina pour rejoindre le ligament, l’autre traversedirectement la dentine via les tubuli, en affrontant lors de cestrajets la résistance tissulaire.

L’impédance est une grandeur qui caractérise la manière dontle circuit freine le passage d’un courant alternatif. Elle est lasomme d’une composante résistive et d’une composanteréactive, cette dernière pouvant être de nature capacitive etinductive. Dans le cas de la dent, à la résistance propre destissus dentaires s’ajoute leur capacitance, qui reflète l’aptitude dela dentine à se comporter comme un condensateur. SelonMeredith et Gulabivala, « le canal radiculaire se comporte commeun réseau complexe avec des éléments réactifs et capacitifs qui ontdes résistances efficaces différentes à des fréquences différentes » [28].Lorsqu’un courant est appliqué à une intensité et une fréquencedonnées entre une électrode canalaire et une électrode labiale etque l’électrode est approchée progressivement du foramen,l’impédance mesurée diminue d’abord progressivement, puisplus franchement dans les deux derniers millimètres, en raisonde la proximité du foramen et de la plus faible épaisseur desparois dans la région apicale [27]. Lorsqu’est mesurée la seulecomposante résistive de l’impédance, la diminution enregistréeà l’approche du foramen est assez similaire, quelle que soit lafréquence utilisée. La composante capacitive de l’impédance n’aque peu d’impact à distance du foramen, car elle est faible encomparaison avec la composante résistive [29]. En revanche, àl’approche du foramen, où la composante résistive s’effondre, lacomposante capacitive gagne en importance, en particulier pourles basses fréquences, puisque sa valeur est inversement propor-tionnelle à la fréquence.

Le système de détermination électronique de la longueur detravail par ratio d’impédance mis au point par Kobayashiexploite ces propriétés. Les appareils fonctionnant sur ceprincipe délivrent entre les électrodes un courant comportantau moins deux fréquences différentes. À la sortie du circuit, lesdeux fréquences sont isolées et le ratio de leurs impédances estmesuré. Ce ratio est sensiblement constant jusqu’à 1 mm duforamen [27]. À l’approche du foramen, l’impédance correspon-dant à la plus basse des deux fréquences, supportée par sa plusforte composante capacitive, diminue moins vite que celle de lahaute fréquence et provoque une chute du ratio. Cette chute duratio, qui se poursuit jusqu’au franchissement du foramen, estdétectée par l’appareil et est traduite à l’écran.

Mise en œuvre

La radiographie préopératoire est indispensable pour repérerla forme de l’endodonte et estimer les longueurs de travail.Après aménagement de la cavité d’accès, il est conseillé d’évaserle tiers cervical des canaux à l’aide d’un instrument de forteconicité [30].

“ Point fort

LexiqueLongueur de travail : distance qui sépare la limite apicalede préparation choisie, d’un repère coronaire fixe.Résistance : Aptitude d’un matériau conducteur às’opposer au passage du courant électrique (Symbole :R, Unité : X).Réactance : Partie imaginaire de l’impédance induite parla présence d’un inducteur et/ou d’un condensateur dansle circuit (Symbole : X, Unité : X). L’impédance (Z) est lasomme de la résistance et de la réactance du circuit :Z = R + jX.Réactance inductive : Composante de la réactance induitepar le champ magnétique accompagnant le courantélectrique et s’opposant à la force électromotrice. Elle estproduite par un élément du circuit tel qu’une bobine.Réactance capacitive ou capacitance : Composante de laréactance reflétant la difficulté pour le courant à franchirun condensateur.

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4 Odontologie

L’exploration initiale est réalisée avec une lime K8 ou K10. Lacavité d’accès est séchée pour éviter les courts-circuits, tandisque les canaux peuvent rester humides sans perturber la mesure.L’appareil doit ensuite être utilisé conformément aux recom-mandations du fabricant. L’électrode labiale est mise en place àla commissure des lèvres et l’appareil mis sous tension. Les deuxélectrodes sont mises en contact pour tester le fonctionnementde l’appareil. Lors de cette manœuvre, l’écran de l’appareil doitafficher « apex ». La mesure est effectuée à l’aide d’une limeK10 pour les constrictions étroites ; pour les constrictions pluslarges, des limes de plus fort diamètre peuvent être utilisées, carune lime trop étroite « flotte » dans le canal et rend la mesureincohérente ou moins précise [31]. La lime K est introduite dansle canal et l’extrémité de l’électrode canalaire est fixée sous lemanche. L’instrument est avancé progressivement jusqu’à ceque la position du foramen soit indiquée à l’écran et par unsignal sonore. Dans le cas du Root ZX®, il est conseillé d’avan-cer la lime jusqu’au repère « apex », car la mesure y est plusprécise, puis d’ajuster le stop [32] (Fig. 4 et 5). Un demi-millimètre est retranché à cette mesure afin d’obtenir unelongueur de travail à la position supposée de la constrictionapicale. La mesure doit être réitérée plusieurs fois pour s’assurerde sa reproductibilité. Les graduations chiffrées à l’écrann’existent qu’à titre indicatif, afin de se faire une idée de laprogression lors de la pénétration initiale ; ce ne sont pas desgraduations en millimètres. En effet, comme cela a été expliquéprécédemment, l’appareil détecte la chute du ratio des impé-dances, qui ne se manifeste précisément qu’à une distanced’environ 1 mm du foramen et ne peut donc, à ce titre, fournird’indication fiable dans la partie du canal située en deçà. Après

la mesure électronique, une radiographie de contrôle, lime enplace, peut être effectuée. La mesure est validée si l’image de lapointe de la lime ne dépasse pas l’apex radiologique. Dans lescas de racines courbes, il est conseillé de renouveler la mesuredu canal au cours de la mise en forme, car l’élargissement de cescanaux en réduit fréquemment la longueur. En effet, si lesinstruments travaillent préférentiellement sur la paroi corres-pondant à la concavité du canal, cela raccourcit le trajet àeffectuer par la lime. Ce phénomène peut donc être à l’origined’un dépassement de la limite apicale de préparation par lesinstruments de fort diamètre.

Il faut noter que certains modèles sont commercialiséscouplés avec un contre-angle de rotation continue, avec ou sanscontrôleur de torque. Ces dispositifs permettent ainsi dedéterminer la limite apicale tout en réalisant la préparationmécanisée.

Fiabilité, avantages et limitesDe nombreux travaux ont été publiés sur la fiabilité des

localisateurs à ratio d’impédance, en particulier concernant leRoot ZX®, qui tient lieu de référence. Les études menées in vivoet ex vivo estiment dans une fourchette comprise entre 75 % et100 % les chances de cet appareil de réaliser une mesure situéeà ± 0,5 mm de la constriction apicale [33-35]. La largeur de lafourchette s’explique principalement par la variabilité desprotocoles. Kaufman et al. ont mis en évidence une plus grandeprécision de la méthode électronique par rapport à la méthoderadiographique [36]. Ces localisateurs se sont montrés fiablesdans des canaux secs, mais aussi remplis de pulpe, de sang, depus, d’hypochlorite de sodium (NaOCl), d’acide éthylènediamine tétra-acétique (EDTA) et plus généralement de l’ensem-ble des produits d’irrigation recommandés dans le cadre d’untraitement endodontique [37]. Le Root ZX® donne ses meilleursrésultats lorsque le canal contient du NaOCl [38].

La grande majorité des mesures incohérentes rencontrées estprovoquée par une dérivation du courant électrique. Celle-ci seproduit lorsque l’instrument canalaire ou son électrode entrenten contact avec la muqueuse buccale par l’intermédiaire d’unélément métallique (amalgame, coiffe, crampon) ou d’unliquide (salive, sang, irrigant, etc.). Un délabrement juxtagingi-val ou une carie cervicale non soignée peuvent avoir les mêmeseffets. Pour prévenir ces désagréments et optimiser l’utilisationde ces appareils, en plus de la pose d’une digue, étape incon-tournable du traitement endodontique, il est nécessaire de

Figure 4. Localisateur électronique d’apex.

Figure 5. Détermination électronique de la longueur de travail.

“ Point fort

Protocole d’utilisation des appareils à ratiod’impédanceRadiographie rétroalvéolaire préopératoirePose de la digueRéalisation de la cavité d’accèsÉlargissement du tiers coronaire du canal à l’aide d’uninstrument de forte conicitéPénétration initiale à la lime K10Fixation de l’électrode labiale à la commissureIntroduction de la lime dans le canalFixation de l’électrode canalaireProgression de la lime jusqu’à ce que l’appareil affiche« apex » ou « foramen »Mesure de la longueur à l’aide d’une règletteSoustraction de 0,5 mm à cette longueur pour obtenir lalongueur de travailRépétition de la mesure pour s’assurer qu’elle estreproductibleContrôle de la cohérence de la mesure avec uneradiographie lime en placeMise en forme du canal jusqu’à la longueur de travail

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5Odontologie

déposer les reconstitutions métalliques en contact avec la cavitéd’accès et d’effectuer une reconstitution préendodontique, c’est-à-dire la restauration provisoire des parois coronairesmanquantes.

Par ailleurs, la présence d’une calcification canalaire peutbloquer le passage du courant et empêcher la mesure. De même,la présence d’un bouchon d’enduit pariétal peut obstruer lecanal [39]. Son élimination doit être réalisée par l’irrigation et larécapitulation à l’aide d’une lime de faible diamètre.

En raison de la nature isolante des matériaux d’obturation, leslocalisateurs ne peuvent être mis en œuvre dans le cadre d’unretraitement endodontique qu’à l’issue de la désobturationcomplète du canal [40].

Les localisateurs peuvent faciliter le diagnostic d’une perfora-tion ou d’une fracture radiculaire lorsqu’ils persistent à indiquerle foramen à une position manifestement nettement en deçà dela longueur estimée sur le cliché préopératoire [41, 42].

Enfin, les localisateurs sont un outil intéressant en odontolo-gie pédiatrique, du fait de la difficulté à obtenir des clichésrétroalvéolaires de qualité chez certains enfants. Leur utilisationlors du traitement de dents lactéales donne des mesures moinsprécises, à plus forte raison si elles sont résorbées [43, 44].

Il faut également noter qu’en l’absence d’étude cliniquevalidant l’innocuité des localisateurs d’apex chez les porteurs depacemaker, leur utilisation est formellement déconseillée chezces patients [45].

■ ConclusionLa détermination de la longueur de travail est un moment

délicat pour l’odontologiste, car son résultat conditionne lesuccès du traitement endodontique. Privé de contrôle visuel, ildoit s’en remettre à la technologie. L’inconvénient de laméthode radiologique est qu’elle ne tient pas compte decertains foramina déviés par rapport à l’apex, ce qui peutconduire à des préparations et à des obturations au-delà duforamen.

Les localisateurs électroniques d’apex offrent une réellealternative, car les mesures qu’ils délivrent ne sont pas influen-cées par la position du foramen. La technique apporte, en outre,un gain de temps et un meilleur confort pour le patient. Laméthode du ratio d’impédance représente une avancée en cequi concerne la précision de ces appareils et elle permetégalement de s’affranchir en grande partie de l’influence ducontenu canalaire.

Cependant, du fait de la législation, les localisateurs électro-niques d’apex ne doivent pas être utilisés comme unique moyende détermination de la longueur de travail, mais bien commel’élément le plus efficace d’un ensemble de techniques d’inves-tigation. C’est en croisant la mesure du localisateur d’apex avecles informations apportées par la radiographie que l’odontolo-giste peut évaluer sa longueur de travail. Le succès de cettedétermination est le fruit d’un raisonnement effectué à partir dedonnées cliniques et sur lequel l’expérience du praticien joue unrôle important. Il est donc essentiel que l’odontologisteconnaisse parfaitement son appareil pour en exploiter pleine-ment les ressources, sans en oublier les limites. Cette maîtrisepasse, bien sûr, par une phase de familiarisation et d’entraîne-ment à son maniement.

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M. Pérard, Docteur en chirurgie dentaire, assistant hospitalo-universitaire.A. Le Goff, Docteur en chirurgie dentaire, maître de conférence des Universités, praticien hospitalier.Unité de formation et de recherche d’Odontologie, 2, avenue du Professeur Léon Bernard, Campus Santé, Bâtiment 15, 35043 Rennes Cedex, France.Pôle d’odontologie et de chirurgie buccale du Centre hospitalier universitaire de Rennes, 2, place Pasteur, 35000 Rennes, France.

B. Hingant, Docteur en chirurgie dentaire, praticien hospitalier.J. Le Clerc, Docteur en chirurgie dentaire.Pôle d’odontologie et de chirurgie buccale du Centre hospitalier universitaire de Rennes, 2, place Pasteur, 35000 Rennes, France.

F. Perez, Docteur en chirurgie dentaire, maître de conférence des Universités, praticien hospitalier.J.-M. Vulcain, Docteur en chirurgie dentaire, professeur des Universités, praticien hospitalier.A. Dautel, Docteur en chirurgie dentaire, maître de conférence des Universités, praticien hospitalier (anne.dautel@univ-rennes1.fr).Unité de formation et de recherche d’Odontologie, 2, avenue du Professeur Léon Bernard, Campus Santé, Bâtiment 15, 35043 Rennes Cedex, France.Pôle d’odontologie et de chirurgie buccale du Centre hospitalier universitaire de Rennes, 2, place Pasteur, 35000 Rennes, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pérard M., Le Goff A., Hingant B., Le Clerc J., Perez F., Vulcain J.-M., Dautel A. Choix de la limite apicale etde la longueur de travail. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine buccale, 23-050-A-03, Odontologie, 23-050-A-03, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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