Christelle BOURSON, Responsable Qualité – Centre Hospitalier - COMPIEGNE c.bourson@ch-compiegne.fr – 03 44 23 60 00

Atelier

n° 5

Les 100 premières V 2010 : bilan, PEP, gestion desrisques et places des usagers

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 29 et mardi 30 novembre 2010

Retour d’expérience d’un établissement pilote, un an après

MCO – SSR 536 lits et places installés

Unité de soins de longue durée : 73 litsMaison de retraite (EHPAD) : 167 lits

1 816 agents

Direction commune

EHPAD d’Attichy et de Tracy le Mont119 lits et prochainement

25 lits Alzheimer

Centre Hospitalier de Noyon (direction commune au 1er janvier 2011)

316 lits et places

… initiée dès octobre 97

Accréditation/Certification• 1ère accréditation en juillet 2000• 2ème certification en mars 2006• Certification V 2010 en octobre 2010

Politique et objectifs qualité définis• Minimiser au maximum les risques• Garantir l’efficacité des prestations• S'assurer de la satisfaction de ses usagers, clients

internes et partenaires externes• Réduire les délais de toute nature

Stérilisation et Unité de Préparation des Médicaments du Cancer certifiées ISO

Démarche qualité …

5

Le management de l’établissement

Chapitre 1

Groupe Management stratégiqueCritères de la partie 1 + critères 5 et 8.a

Groupe Management des ressources Critères de la partie 2 + critère 8.k

Groupe Management de la qualité et de la sécurité des soinsCritères de la partie 3

Les groupes d’AE

La prise en charge du patientChapitre 2

Groupe MCOProfessionnels médicaux et paramédicaux des services MCO

Groupe SSR + SLDConseil de Pôle Gériatrie + compétences spécifiques

Groupe HADMédicaux et paramédicaux du service HAD + médicaux etparamédicaux des autres services + de ville

Groupe Support (urgences, bloc opératoire, laboratoire, imagerie médicale)

Professionnels médicaux, paramédicaux et médico tech des services support + professionnels médicaux et paramédicaux des services de soins

Sous Commission EPP élargiesous Commission EPP + soignants participants aux démarches EPP

Les représentants des usagers

Nécessité de les impliquer dans les groupes d’AE pour tous les critèresconcernant le droit et la place du patient dans sa prise en charge

Participation aux groupes d’AE du chapitre 2Intégration dans les différents groupes MCO, HAD, SSR+SLD et support

Les groupes d’AE

6

Composition des groupes d’AE

Membres des groupes de la V2 Conseil de pôles cliniques et de gestion Candidatures spontanées

Critère 19.a « Populations nécessitant une prise en charge particulière »

• les personnes âgées

• les enfants et les adolescents

• les patients porteurs de maladies chroniques

• les personnes atteintes d’un handicap

• les personnes démunies

• les personnes majeures sous tutelle

• les personnes privées de liberté

Un groupe de travail par thématique pour AE et actions 7

Cas particuliers

Autoévaluation …

…1 ou 2 pilotes / groupe…des outils à disposition des

groupes d’auto évaluation

La participation de la Cellule Qualité à tous les groupes d’AE

La validation de la totalité de l’AE par :

le COPIL Qualité, avec rencontre des pilotes

le conseil exécutif

Autoévaluation …

Groupes Nb de réunions réalisées Tx de participation

Management stratégique 3 72%

Ressources 16 79%

Qualité et sécurité des soins 4 75%

MCO 18 68%

SSR+SLD 14 62%

HAD 7 61%

Support 8 44%

Sous-commission EPP élargie 1 94%

TOTAL 71 69%

… menée de juin – septembre 2009par 165 agents

Autoévaluation …

…. des résultats positifs

A B C D

Ensemble du manuelEnsemble du manuel 18,6%[30]

62,8%[101]

17,4%[28]

1,2%[2]

Chapitre 1 « Management de l’établissement »

26.5%[12]

62%[28]

11.5%[5]

-

Chapitre 2 « Prise en charge des patients »

MCO 19%[8]

59.5%[25]

21.5%[9]

-

HAD 17%[4]

66%[16]

17%[4]

-

SSR15.5%

[4]57.5%[15]

23%[6]

14%[1]

SLD 8.5%[2]

71%[17]

6.5%[4]

4%[1]

Une méthodologie non contraignante et des grilles simplifiées

Mais la nécessité de maintenir une auto évaluation pluridisciplinaire pour permettre une vraie réflexion sur l’amélioration de la qualité

Visite des experts HAS …

5 experts visiteurs

2 médecins (dont 1 hygiéniste)1 directeur adjoint2 cadres de santé

Pendant 6 jours

Du 12 au 19 janvier 2010

CH DE COMPIEGNE 5741

N° Critère

Libellé critère TRONC COMMUNAJOUT CRITERES SPECIFIQUES

ESCRITERES

ALEATOIRES

  PEC MCO SSR SLD HAD MCO SSR SLD HAD MCO SSR SLD HAD

1b Engagement dans le développement durable.         C        

1d Politique des droits des patients.                 OUI

1f PEP Développement de l’évaluation des pratiques professionnelles. OUI OUI OUI OUI          

2d Dialogue social et implication des personnels.                 OUI

2e IND Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement. OUI OUI OUI OUI          

3a Management des emplois et des compétences.                 OUI

3b Intégration des nouveaux arrivants         C        

3c Santé et sécurité au travail.                 OUI

3d Qualité de vie au travail.         C        

5a Système d’information.         C        

5c Gestion documentaire.                 OUI

6a Sécurité des biens et des personnes.                 OUI

6e Fonction transport des patients.                 OUI

7a Gestion de l'eau                 OUI

7c Gestion de l'énergie         C        

7e Gestion des déchets.                 OUI

8b PEP Fonction « gestion des risques ». OUI OUI OUI OUI    

8c Obligations légales et réglementaires.                 OUI

8f PEP Gestion des évènements indésirables. OUI OUI OUI OUI

   8g PEP Maîtrise du risque infectieux. OUI OUI OUI OUI

8h IND Bon usage des antibiotiques OUI OUI OUI OUI

9a PEP Système de gestion des plaintes et réclamations. OUI OUI OUI OUI    

10a Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance.           C            

10c Respect de la confidentialité des informations relatives au patient.                       OUI

10d Accueil et accompagnement de l’entourage.                   OUI    

11a Information du patient sur son état de santé et les soins proposés.                   OUI   OUI

11b Consentement et participation du patient.             C     OUI    

11c Information du patient (entourage ou représentant légal) en cas de dommage lié aux soins.         C C C C

       

12a PEP/IND Prise en charge de la douleur OUI OUI OUI OUI    

13a PEP Prise en charge et droits des patients en fin de vie OUI OUI OUI OUI    

14a PEP/IND Gestion du dossier du patient. OUI OUI OUI OUI    

14b PEP Accès du patient à son dossier. OUI OUI OUI OUI    

15a PEP Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge. OUI OUI OUI OUI    

16a Dispositif d’accueil du patient.           C            

17a Évaluation initiale et continue de l’état de santé du patient et projet personnalisé de soins.                

   

OUI

 

18a Continuité et coordination de la prise en charge des patients.                   OUI    

19a pers. agées Populations nécessitant une prise en charge particulière : les personnes agées         C C C C

 

19amal. chro.

Populations nécessitant une prise en charge particulière : les patients porteurs de maladies chroniques         C C C C 

19a hand. Populations nécessitant une prise en charge particulière : les personnes attenites d'un handicap         C C C C

 

19b IND Troubles de l’état nutritionnel. OUI OUI OUI OUI    

19c Risque suicidaire.                       OUI

20a PEP/IND Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient. OUI OUI OUI OUI    

20b Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé.                   OUI    

21b Démarche qualité en laboratoire.         C C C C OUI

22b Démarche qualité en service d’imagerie.         C C C C  

23a Éducation thérapeutique du patient.           D D C        

24a IND Sortie du patient. OUI OUI OUI OUI    

25a PEP Prise en charge des urgences et des soins non programmés. OUI NA NA NA    

26a PEP Organisation du bloc opératoire. OUI NA NA NA    

28a EPP Déploiement des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles. OUI OUI OUI OUI    

28b EPP Pertinence des soins. OUI OUI OUI OUI    

28c EPP Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique OUI OUI OUI OUI    

Un périmètre spécifique à

chaque établissement :

PEP + INDSuivi V2C et D

Aléatoires

Visite des experts HAS …

Entretiens individuelsRencontres des comités

Visites des services

Pas de rencontres avec les groupes d’AE

Pas de circuits (/ V2) sauf dossier

patient/identification du patient, prise en charge

médicamenteuse, gestion du linge et

gestion des déchets

CME – 25/01/2010

Accueil chaleureux Transparence Honnêteté Accueil chaleureux Transparence Honnêteté Disponibilité des professionnels Disponibilité des professionnels

Démarche Qualité ancienne et pérenne  Culture d’établissement

Rapport de certification

04/2010 09/2010

Le positionnement de

l’établissement sur les

pratiques exigibles

prioritaires

Rapport de certification

Le positionnement de

l’établissement sur

l’ensemble des thématiques

Evaluation des risques a prioriDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient HAD- SLD [cotation A et cotation B]

Certification HAS – V2010

RESERVESRESERVES

Intégration des nouveaux arrivants et qualité de vie au travail Fonction « gestion des risques »  Prise en charge de la douleur en SLD Prise en charges et droits des patients en fin de vie en SLD Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et

projet de soins personnalisé en SLD Les patients porteurs de maladies chroniques et handicap Démarche qualité en service d'imagerie

RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS

Critères réévalués par les experts visiteurs

Certification HAS – V2010

% Cotations revues à la hausse % Cotations revues à la baisse

HAD

SLD

SSR

MCO

Stratégie de l’établissement

Répartition des cotations par chapitre

Certification HAS – V2010

Cotation globale