Classification des tumeurs de la région pinéale et leurs traitement

Classification des tumeurs de la rgionpinale et leur traitementF. Fauchon, A. Jouvet, C. Alapetite, M. Fevre-Montange

Les tumeurs de la rgion pinale sont rares, touchant lenfant et ladulte, et correspondent denombreuses entits diffrentes. Le diagnostic de localisation avec les techniques modernes dimagerie estrelativement ais. En revanche, le diagnostic de nature est plus difficile et repose sur une expertiseanatomopathologique, lintrieur de chaque entit. Elles comprennent essentiellement trois groupeshistologiques : 25 30 % sont des tumeurs du parenchyme pinal (TPP) (pinalocytome,pinaloblastome et TPP de diffrenciation intermdiaire selon lOrganisation mondiale de la sant) avecune proposition de nouvelle classification en quatre grades histologiques ; 25 % sont des tumeurs glialesparmi lesquelles des tumeurs papillaires de la rgion pinale rcemment individualises ; 30 % sont destumeurs germinales (dysgerminomes et autres tumeurs germinales scrtantes ou non). Le traitement dechaque varit est diffrent. Celui des tumeurs germinales pures repose sur la chimiothrapie etlirradiation du systme ventriculaire, avec un taux de gurison de plus de 90 %. Dans les tumeursgerminales mixtes, scrtantes ou non, le traitement associe la chimiothrapie (carboplatine, VP16 etifosfamide), une chirurgie ventuelle du reliquat et lirradiation focalise. Le traitement des autres entitsrepose avant tout sur la chirurgie, permettant dobtenir un fragment significatif de la tumeur et sonexrse complte dans de nombreux cas. La chirurgie permet la gurison dans les lsions bnignes quesont les kystes, le pinalocytome et les autres processus expansifs bnins de la rgion. Elle doit trecomplte par une irradiation dans les formes malignes de TPP avec un pronostic plus rserv, voire unechimiothrapie dans le pinaloblastome. La surveillance long terme simpose dans tous les cas, tantpour le suivi neurocognitif que pour dtecter une rcidive prcoce (tumeurs germinales) ou tardive (TPP). 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Tumeur de la rgion pinale ; Tumeur germinale ; Tumeur primitive du parenchyme pinal ;pendymome

Plan

Introduction 1

Rappels anatomique, histologique et physiologiquede la glande pinale 1

Anatomie 1Histologie 2Physiologie 2

Processus expansifs de la rgion pinale 2Anatomie pathologique 2Clinique 5Autres examens complmentaires 7Imagerie 7

Traitements 7Mthodes 8Stratgies thrapeutiques, pronostic et surveillance 11

Conclusion 15

IntroductionLes tumeurs de la rgion pinale sont rares. Elles compren-

nent plusieurs varits histologiques dont les principales sont

les tumeurs du parenchyme pinal (TPP), les tumeurs doriginegliale et les tumeurs germinales. La classification histopronosti-que de ces tumeurs pose encore des problmes, en particulierpour les TPP. [1, 2]

Rappels anatomique,histologique et physiologiquede la glande pinale

AnatomieLa glande pinale ou piphyse est un petit organe, impair et

mdian. Elle est conique (en forme de pomme de pin, do sonnom). Elle mesure de 6 8 mm de longueur, de 4 5 mm delargeur et de 2 3 mm dpaisseur. Son poids varie de 0,15 0,20 g. Elle devient kystique et se calcifie ds le jeune ge, cequi en fait un repre anatomique limagerie.

Organe profond la jonction du diencphale et dumsencphale, la glande pinale est situe la partie postrieuredu toit du IIIe ventricule, au-dessus de la lame tectale, entre lescolliculi suprieurs (tubercules quadrijumeaux antrieurs), quilui forment une gouttire sous le bourrelet du corps calleux. Sabase se ddouble en deux lamelles, lune suprieure, lautre

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1Neurologie

infrieure, dlimitant le rcessus pinal du IIIe ventricule. Dechaque ct, elle est relie au cerveau par trois pdoncules.

HistologieLa glande pinale (Fig. 1A) comprend une capsule, un

parenchyme glandulaire, des vaisseaux et des nerfs. La capsuleconjonctive envoie des traves dans lpaisseur de lorgane etdonne un aspect lobul au parenchyme pinal. Le parenchymeest compos de pinalocytes et de cellules interstitielles gliales.Les pinalocytes possdent des noyaux arrondis ou rniformes, la chromatine poivre et sel avec un petit nuclole. Le cyto-plasme finement granuleux prsente des prolongements enforme de club de golf qui sont au contact des vaisseaux.

Ltude ultrastructurale du pinalocyte montre quil renfermedes organites plus ou moins vestigiaux rappelant la diffrencia-tion photorceptrice de la glande au cours de la phylogense.

PhysiologieLa glande pinale reoit des fibres nerveuses affrentes

provenant du ganglion sympathique cervical suprieur. [3] Lespinalocytes synthtisent la mlatonine. Cette scrtion est souscontrle nerveux adrnergique et prsente un cycle circadiendpendant des noyaux suprachiasmatiques sensibles la lumireambiante. [4, 5]

Processus expansifs de la rgionpinale

Anatomie pathologique

Kystes de la glande pinaleDes kystes gliaux au sein de la glande pinale, souvent

calcifie, peuvent tre dcouverts au cours dautopsie, spciale-

ment chez les personnes ges. Il sagit de pseudokystes quirsultent de manifestations dgnratives au sein du paren-chyme pinal ou de la squestration du diverticule du rcessuspinal. Certains kystes, plus volumineux, peuvent se prsenterchez de jeunes adultes sous forme de processus expansifs, rondsou ovales, de 1 3 cm de diamtre ; ils se rencontrent plusfrquemment chez la femme. [6-12] Ils peuvent tre asymptoma-tiques. Leur identification a augment de faon trs significativeces dernires dcennies grce la disponibilit de limagerie parrsonance magntique (IRM). Certains kystes sont symptomati-ques et entranent des signes en relation avec la compression delaqueduc de Sylvius ou de la plaque tectale. Une apoplexiepinale pourrait tre associe des kystes sous-jacents ouentraner le dveloppement progressif de ces kystes. [13]

Lexamen histologique montre que le kyste se compose duneparoi autour dun matriel mucode. La paroi kystique estforme de trois couches (Fig. 1B). Une couche interne glialefaite de gliose pilode qui renferme des fibres de Rosenthal et dupigment hmosidrinique, tmoin dhmorragies anciennes.Cette bande gliale est entoure du parenchyme pinal com-prim englobant souvent des calcifications. La couche externefibreuse comprend la capsule au contact de larachnodesclrohypertrophique. La lobulation organode, caractristiquede la glande pinale, est rarement conserve en raison de ladistorsion inhrente la formation du kyste. Sur de petitesbiopsies, ces kystes peuvent donc poser dimportants problmesde diagnostic avec dune part un astrocytome pilocytique etdautre part avec une TPP. Ce diagnostic diffrentiel est crucialafin dviter un traitement radiothrapique inappropri.

Ltude immunohistochimique peut tre une aide importanteau diagnostic (Tableau 1). En effet, lalternance de la bande glialefortement marque avec lantiprotine gliofibrillaire acide (GFAP)(Fig. 1C) et de celle du parenchyme pinal exprimant fortementles neurofilaments (Fig. 1D) et la synaptophysine, est en faveurde la nature kystique et non tumorale de la lsion. [10, 14]

Figure 1. Glande pinale et kyste de la glande pinale.A. Glande pinale : structure lobule par une trame vasculaire fine, compose par des cellules au noyau arrondi ou encoch. Le cytoplasme est clarifi ouovalaire avec un prolongement privasculaire.B. Glande pinale kystique : parenchyme pinal rsiduel ( gauche) et paroi gliale du kyste ( droite).C, D. Expression de la protine gliofibrillaire acide dans la paroi kystique gliale (C) et des neurofilaments par le parenchyme pinal rsiduel (D).

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2 Neurologie

Tumeurs du parenchyme pinalLes TPP reprsentent moins dun tiers des tumeurs de la

rgion pinale et leur classification a t lobjet de nombreusescontroverses. La dernire classification de lOrganisationmondiale de la sant (OMS) [2] divise les TPP en pinalocytomeou pinocytome, tumeur bien diffrencie grade II de lOMS, enpinaloblastome ou pinoblastome, tumeur immature grade IVde lOMS, en tumeur mixte pinalocytome/pinaloblastome eten TPP diffrenciation intermdiaire (TPPint), sans gradedfini dans la classification OMS. Dans les sries dcrites dansla littrature, le pourcentage des pinalocytomes varie de 30 60 % et certaines tumeurs diffrenciation intermdiairesemblent surgrades en pinaloblastome. partir de ltudeanatomoclinique dune grande srie de TPP, une nouvelleclassification, en quatre grades, a t propose pour mieuxdfinir les grades des pinalocytomes et des TPPint. [1]

Pinalocytome

Les pinalocytomes sont plus frquents aprs 40 ans avec unefrquence presque gale dans les deux sexes. Laspect macrosco-pique est celui dune tumeur non invasive, bien limite, ferme,gris ros, non ncrotique, parfois hmorragique.

Sur le plan histologique, les pinalocytomes se prsententsous deux formes : le pinalocytome typique et le pinalocy-tome pliomorphe ou ganglionnaire. Le pinalocytome typique(Fig. 2A) volue en nappes diffuses avec une disparition partiellede la lobulation de la glande normale. Les cellules tumoralesmnagent de larges plages fibrillaires appeles pseudorosettespinalocytaires, de taille variable plus ou moins confluentes. Lespinalocytes tumoraux ont des cytoplasmes relativementabondants, ovodes avec parfois des prolongements en club degolf bien visibles sur les colorations argentiques. [15] Lescytoplasmes sont osinophiles ou clarifis, les noyaux sontarrondis ou rniformes. Le tissu interstitiel contient de finscapillaires et des vaisseaux hyalins. [1, 14, 16, 17]

La variante pliomorphe (Fig. 2B) correspond des zones depinalocytome typique renfermant de grandes cellules dystro-phiques au noyau hyperchromatique et/ou des cellules dallureganglionnaire. [1, 16, 18, 19]

Ces deux formes de pinalocytome ne prsentent ni mitose,ni ncrose tumorale. Les cellules tumorales expriment fortementles marqueurs neuronaux et/ou neuroendocrines (neurofila-ments, synaptophysine, chromogranine A). [1, 14, 20] De plus, cestumeurs peuvent exprimer des marqueurs neurosensoriels(antigne S, rhodopsine) rappelant la phylogense de la glandepinale. [14, 21-24] La srotonine et la tryptophane hydroxylaseimpliques dans la synthse de la mlatonine peuvent gale-ment tre mises en vidence. [25] Les donnes sur la scrtion etsur la libration de mlatonine par les cellules tumorales restentcontradictoires. [5, 26] Les marqueurs gliaux (GFAP, vimentine,PS100) sont prsents dans les cellules interstitielles (Tableau 1).

Ltude ultrastructurale de ces cellules confirme la diffren-ciation neurosensorielle et neuroendocrine avec la mise envidence dorganites spcifiques du pinalocyte : ruban circons-crit de vsicules rappelant le ruban synaptique des photorcep-teurs, des filaments torsads [27] et des vsicules cur dense detype neuroendocrine.

Pinaloblastome

loppos du pinalocytome, cette tumeur maligneembryonnaire indiffrencie prsente des analogies avec lesmdulloblastomes et les autres tumeurs neuroectodermiquesprimitives (PNET). Cette tumeur survient dans les deux premi-res dcennies de la vie avec une plus grande incidence avant10 ans, avec une discrte prpondrance masculine. [2]

Ces tumeurs apparaissent, ltude macroscopique, souventvolumineuses, friables et ncrotiques. Ltude histologiquemontre une prolifration monomorphe de petites cellules bleues(Fig. 2E, F). Ces cellules ont des cytoplasmes peu abondantsautour de noyaux arrondis ou en forme de carotte (formepseudomdulloblastique du pinaloblastome). Lindex mitotiqueest le plus souvent lev, les vaisseaux peuvent prsenter unehyperplasie endothliale, et des plages de ncroses sont souventobserves. Ces tumeurs peuvent contenir des pigments demlanine. Ils renferment souvent des pseudorosettes neuroblas-tiques de type Homer Wright ou des rosettes de Flexner-Winstersteiner comme dans les rtinoblastomes auxquels lespinaloblastomes peuvent tre associs ( rtinoblastometrilatral ). [28-30] Cette tumeur peu diffrencie nexprime quefaiblement ou focalement les marqueurs neuronaux ou neu-roendocrines (Tableau 1). Les cellules ne possdent que de raresorganelles ltude ultrastructurale. [14, 20, 31-33]

TPPint et tumeurs mixtes pinalocytome/pinaloblastome

Les TPPint se rencontrent chez ladulte jeune entre 20 et40 ans. Laspect macroscopique est proche de celui des pinalo-cytomes. Les TPPint prsentent diffrents sous-types histologi-ques, avec une forme fortement lobule (Fig. 2C) par une tramevasculaire endocrinode hyalinise. Cette forme est souventsurgrade en pinaloblastome. Une deuxime forme darchitec-ture diffuse (Fig. 2D) peut poser des problmes de diagnosticavec les oligodendrogliomes ou les neurocytomes. CertainesTPPint ont des aspects transitionnels entre pinalocytome etforme lobule ou diffuse. [1]

Les TPPint sont composes de cellules au cytoplasme relati-vement abondant, au noyau arrondi, rgulier, la chromatinepoivre et sel et au nuclole plus ou moins bien visible. Lenombre de mitoses est variable ainsi que lexpression desmarqueurs neuronaux ou neuroendocrines (Tableau 1). Uneprolifration endothliale et des foyers de ncroses peuvent treobservs. Les tumeurs mixtes pinalocytome/pinaloblastomesont rares ; elles alternent des plages de pinalocytome typiqueet de pinaloblastome avec un index mitotique lev et desremaniements hmorragiques.

Laspect ultrastructural est en relation avec le degr dediffrenciation de ces TPPint : certaines sont riches en vsicules cur dense tmoignant dune surdiffrenciation neuroendo-crine. Les autres TPPint comme les pinalocytomes renfermentdes organelles de type neurosensoriel. [14, 33]

Ltude statistique des TPP a montr une corrlation entrela survie des malades, limportance de la diffrenciationneuronale, neuroendocrine et/ou neurosensorielle (marquagedes neurofilaments), les critres de malignit (en particulier le

Tableau 1.tude immunohistochimique de la pinale normale, des kystes de la pinale et des tumeurs du parenchyme pinal.

PN Kyste PC PB TPPint

Marqueurs neuronaux Paroi gliale Glande rsiduelle

NF +++ 0 +++ ++ +/ +/ ++

SYN +++ 0 +++ +++ +/ +/ ++

Chrg A +/ 0 +/ +/ ++ +/ +/ ++

Marqueurs gliaux

GFAP +/ (CI) +++ +/ (CI) +/ (CI PV) +/ +/ (CI PV)

VIM ++ (V) ++ ++ (V) +/ (CI-PV-V) +/ +/ (CI-PV-V)

PS 100 +/ (CI) +/ +/ (CI) +/ (CI) 0 +/ (CI)

PN,pinalenormale ; PC,pinalocytome ;PB,pinaloblastome ;TPPint, tumeurduparenchymediffrenciation intermdiaire ;NF,neurofilaments ; SYN, synaptophysine ;ChrgA, chromogranineA ;GFAP,protinegliofibrillaire acide ; 0, pasdemarquage ; +/,marquage faible ; ++,marquagemoyen fort ; +++,marquage trs intense ;CI, cellulesinterstitielles ; PV, privasculaire ; V, vaisseaux ; VIM, vimentine.

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3Neurologie

nombre de mitoses observ) et a permis de proposer unenouvelle classification en quatre grades pronostiques. Le grade1 correspond au pinalocytome typique ou au pinalocytomepliomorphe diffrenciation ganglionnaire. Le grade 4 corres-pond au pinaloblastome. Les TPPint sont divises en deuxgrades, grade 2 pour les tumeurs renfermant moins de sixmitoses et prsentant un immunomarquage antineurofilamentnettement positif, grade 3 pour les TPPint avec six ou plus desix mitoses et les TPPint avec moins de six mitoses mais sansexpression des neurofilaments. Les tumeurs mixtespinalocytome/pinaloblastome correspondent galement augrade 3.

Le but de cette classification est de mieux dfinir le pronosticdes TPPint (sans grade dfini) de la classification de lOMS etcelui des pinalocytomes (grade II de lOMS) dont certainssemblent sous-grads ou surgrads. Lanalyse statistique amontr une diffrence significative des courbes de survie selonles quatre grades de cette nouvelle classification propose. [1]

Tumeurs glialesLes tumeurs gliales de la rgion pinale reprsentent un quart

des tumeurs de la rgion. Elles proviennent surtout de la lametectale [34] mais peuvent se former partir des lments gliauxpiphysaires. Les glioblastomes sont rares ; il sagit le plussouvent dastrocytomes de bas grade et plus particulirementdastrocytomes pilocytiques. [35, 36] Ces dernires tumeurs sontparfois difficiles distinguer, sur de petites biopsies, dune gliosepilode dun kyste de la glande pinale ou dune gliose devoisinage dun autre processus expansif de la rgion. Il existe derares oligodendrogliomes dans cette rgion, ainsi que desgangliogliomes parfois mlanotiques. [37, 38]

Les pendymomes de la rgion pinale peuvent driver descellules pendymaires bordant le IIIe ventricule. Certainspendymomes pourraient provenir de cellules pendymairesspcialises, soit contenues dans la glande pinale, soit prove-nant de lorgane sous-commissural, structure avoisinant laglande pinale ; [39] ces tumeurs ont alors un aspect papillaire etexpriment la cytokratine, marqueur pithlial galementprsent dans les tumeurs des plexus chorodes. [40, 41] Cestumeurs papillaires de la rgion pinale peuvent aussi poser desproblmes de diagnostic diffrentiel avec les mtastases descancers pithliaux.

Tumeurs germinales

Les tumeurs germinales intracrniennes reprsentent moinsde 7 % de lensemble des tumeurs germinales gonadiques etextragonadiques. Elles reprsentent 0,5 3,2 % des tumeursintracrniennes de ladulte, 3 % de celles de lenfant enOccident et jusqu 15 % rapport en Asie. [42-44] Les deux tiersdes tumeurs germinales intracrniennes sont situs dans largion pinale. [45] Les tumeurs germinales sont les plus fr-quentes des tumeurs de la rgion pinale (30 50 %). Lestumeurs germinales intracrniennes se rencontrent avant 20 ans(65 % entre 11 et 20 ans). Celles de sige pinal affectentessentiellement le jeune garon avant 15 ans. [46] Ces tumeursdrivent de cellules germinales totipotentes habituellementgonadiques ; leur situation intracrnienne serait explique par lamigration des cellules germinales au cours de lembryogense partir du sac vitellin, le long de laxe de lembryon, avant derejoindre les crtes gnitales ; certaines cellules germinalesrsiduelles pourraient ainsi tre lorigine des tumeurs germi-

Figure 2. Tumeurs du parenchyme pinal.A. Pinalocytome typique avec une prolifration cellulaire diffuse et de larges plages fibrillaires (pseudorosettes pinalocytaires).B. Pinalocytome pliomorphe (ou ganglionnaire) avec un fond de pinalocytome typique. Prsence de volumineuses cellules au noyau irrgulierhyperchromatique et de cellules dallure ganglionnaire.C. Tumeur du parenchyme pinal diffrenciation intermdiaire : forme lobule par une trame conjonctivovasculaire abondante, sclrohyaline.D. Tumeur du parenchyme pinal diffrenciation intermdiaire : forme diffuse compose de cellules au noyau arrondi rgulier.E, F. Pinaloblastome : tumeur petites cellules au noyau hyperchromatique en forme de carotte (E) ou rond (F).


4 Neurologie

nales extragonadiques. Lhistologie de ces tumeurs est compa-rable celle des autres tumeurs germinales (cf. Tumeurs germi-nales gonadiques).

Les tumeurs drivant des cellules germinales correspondent diffrents stades de dveloppement embryonnaire ou extraem-bryonnaire. Le dysgerminome (ou germinome) correspond lamultiplication noplasique de la cellule germinale primitive, lecarcinome embryonnaire celle des cellules embryonnairestotipotentes, le tratome celle des cellules embryonnaires plusdiffrencies, les tumeurs du sinus endodermique et le chorio-carcinome proviendraient de cellules extraembryonnairesformant le sac vitellin ou le trophoblaste.

Le germinome pur (encore appel dysgerminome ou smi-nome de la pinale : seminoma like pinealoma des Anglo-Saxons)est appel tort pinalome en raison de sa ressemblance avecla glande pinale ftale caractrise par lalternance de grandescellules claires et de petites cellules sombres rondes pinalocy-taires. Lhistogense commune avec les autres tumeurs germina-les doit faire abandonner le terme de pinalome qui entraneencore des confusions avec les pinalomes vrais actuellementappels tumeurs du parenchyme pinal . Lautre localisationdes dysgerminomes intracrniens est la rgion suprasellaire. Cesdysgerminomes hypothalamiques sont encore, tort, appe-ls pinalome ectopique . La double localisation pinale etsuprasellaire est classique mais rare.

Dysgerminome (germinome)

Le germinome reprsente 50 % des tumeurs germinales de largion pinale. [46] Tumeur maligne, gris ros, molle, friable, legerminome ou dysgerminome a tendance dissminer sescellules dans le liquide cphalorachidien (LCR) et larachnodeet donner des mtastases nvraxiques.

Le germinome pur est caractris, sur le plan histologique,par son aspect biphasique avec deux types cellulaires (Fig. 3A).Le premier contingent est constitu par de grandes cellulesarrondies ou polygonales au cytoplasme clair ou finementgranuleux, riche en glycogne, acide priodique Schiff (PAS)-positives, avec des noyaux arrondis centraux, la chromatinefine et au volumineux nuclole. Les cellules germinales prolif-rent en plages spares par des traves conjonctives grles. Ledeuxime contingent cellulaire petites cellules sombres estractionnel ; il correspond des cellules lymphocytaires. Cetteraction lymphocytaire riche en lymphocytes T saccompagneparfois dune raction granulomateuse cellules gantesmacrophagiques qui peut tre extensive et poser des problmesde diagnostic diffrentiel avec une sarcodose.

Les dysgerminomes ont un marquage membranaire et cyto-plasmique diffus pour la phosphatase alcaline placentaire(PLAP), protine exprime par les cellules germinales primitives,mais 5 10 % des germinomes sont PLAP-ngatifs. Les germi-nomes expriment parfois aussi le CD 117 (cKit) et la kra-tine. [47] Lexpression de beta-human chorionic gonadotrophin(bta-hCG) est prsente dans les germinomes renfermant descellules syncytiotrophoblastiques. [44]

Tratomes ou dysembryomes

Ce sont des tumeurs comprenant diffrents lments rappe-lant la diffrenciation des trois feuillets embryonnaires (ecto-derme, msoderme, endoderme). Ils peuvent tre composs detissus matures et/ou immatures. Les tratomes sont des tumeursbien limites, multilobes et htrognes.

Les tratomes matures ne reprsentent quun quart destumeurs germinales de la rgion pinale et sont constitus detissu mature diffrenci. Comme dans les kystes dermo-des (tratome mature) de lovaire, les tratomes matures de largion pinale peuvent renfermer des cheveux, dents, cartilage.Parfois, ils se limitent au contingent pidermique ; ils sont alorsappels kystes dermodes ou pidermodes quand il ny a pasdannexe cutane. Ces derniers aspects rassurants, matures,doivent cependant faire rechercher, par des coupes multiples delensemble des prlvements, dautres contingents tumoraux

immatures responsables dun pronostic plus dfavorable(tumeur germinale mixte) (Fig. 3C). Les tratomes peuvent secancriser.

Les tratomes immatures sont constitus par des tissusimmatures (tissu nerveux en dveloppement, tube digestif oucartilage immature). Dans le cadre des tratomes immatures oudysembryomes immatures, on dcrit le carcinome embryonnaireressemblant un tissu dallure pithliale immature (Fig. 3B).Ce contingent tumoral peut tre isol ou associ un dysem-bryome immature.

Choriocarcinome et tumeur vitelline

Les tumeurs dveloppes partir dlments extraembryon-naires correspondent au choriocarcinome et la tumeurvitelline (tumeur du sinus endodermique, yolk sac tumor desAnglo-Saxons) (Fig. 3D). Ces deux dernires tumeurs dvelop-pes partir dun contingent extraembryonnaire sont ditestumeurs germinales malignes scrtantes . Les choriocarcino-mes scrtent de la bta-hCG et les tumeurs du sinus endoder-mique de lalphaftoprotine. Ces marqueurs doivent trecherchs systmatiquement, avant lintervention, dans le sanget le LCR : prsents ils permettent un diagnostic propratoire.Ces marqueurs sont retrouvs par immunohistochimie au seinmme des tumeurs lors de lexamen histologique. [48]

Les tumeurs germinales mixtes correspondent un contin-gent mature associ un autre malin germinomateux ou non.

Lensemble des dysembryomes immatures, des tumeurs aveccomposantes extraembryonnaires et des tumeurs mixtes repr-sente le dernier quart des tumeurs germinales de la rgionpinale.

Autres tumeurs et processus expansifs tumorauxde la rgion pinale

Il sagit de tumeurs de voisinage comme les mningiomes, lestumeurs des plexus chorodes, de rares lipomes et dexception-nels mlanomes. Les tumeurs secondaires sont rares dans largion pinale, elles reprsentent moins de 3 % des tumeurs dela rgion pinale. Enfin on peut observer des malformationsvasculaires (angiome, varice de la veine de Galien) et des kystesarachnodiens.

CliniqueLa localisation de la glande pinale au carrefour des voies

dcoulement du LCR, la partie suprieure du msencphale,explique la symptomatologie des tumeurs de la rgion. Enrevanche, il nexiste pas de description de syndrome dhypo- oudhyperscrtion de la glande pinale.

Hydrocphalie

Il sagit dune hydrocphalie triventriculaire par obstructionde laqueduc de Sylvius, responsable dun tableau classiquedhypertension intracrnienne, associant cphales, nauses ouvomissements et paralysie oculomotrice. Rarement des troublesde la conscience sont observs.

Troubles oculomoteurs

Syndrome de Parinaud

Il associe une paralysie de llvation conjugue des globesoculaires une paralysie de la convergence et de labaissement.Il signe une atteinte de la rgion tectale. Il peut tre incomplet,souvent rduit une paralysie isole du regard vers le haut.

Signe dArgyll Robertson

Il est caractris par des pupilles en myosis irrgulier avecabolition bilatrale du rflexe photomoteur et conservation dela contraction pupillaire laccommodation-convergence. Ilcorrespond une souffrance de la commissure blanche post-rieure.


5Neurologie

Nystagmus retractorius

Il se dfinit par une rtraction en saccades rapides des globesoculaires lintrieur de lorbite avec un retour lent. Il esthabituellement dclench par des tentatives dlvation ou deconvergence. Il est bien mis en vidence par la manuvre quiconsiste fixer ses pieds en position debout et brusquementlever la tte pour regarder lhorizon. Il correspond unesouffrance de la substance grise priaqueducale.

Troubles endocriniensCes troubles sont le plus souvent la rsultante dune com-

pression de la rgion hypothalamique par la tumeur pinale. Il

peut sagir dun diabte insipide, de pubert prcoce ou dinsuf-fisance anthypophysaire. Le diabte insipide est le premier etsouvent le seul signe datteinte hypothalamique. La pubertprcoce apparat avant 9 ans chez la fillette et avant 11 ans chezle garon. Le retard pubertaire est rare.

Troubles plus rares

Des symptmes neurologiques peuvent tre en rapport avecune extension de la tumeur au-del de la rgion pinale, soitpar extension locale (crbelleuse) ou mtastatique (compressionmdullaire). Parfois, il peut sagir dun coma par hmorragieintratumorale ou intrakystique (apoplexie de la glande pinale).

Figure 3. Tumeurs germinales.A. Dysgerminome : aspect biphasique avec uncontingent tumoral de grandes cellules clairesarrondies ou polygonales par tassement rcipro-que, regroupes en plages spares par unetrame fine conjonctivovasculaire avec des infil-trats lymphocytaires correspondant au deuximecontingent ractionnel petites cellules sombres.B. Carcinome embryonnaire : compos de gran-des cellules pithliales au noyau irrgulierpourvu dun volumineux nuclole.C. Tumeur germinale mixte avec une plage detratome (ou dysembryome) au contact dunezone de dysgerminome (en haut).D. Tumeur du sinus endodermique (ou tumeurvitelline : yolk sac tumor) reprsentant la diffren-ciation extraembryonnaire de tumeurs germina-les avec un corps de Schiller-Duval (invaginationvasculaire borde dun pithlium).


6 Neurologie

Autres examens complmentaires

Marqueurs tumoraux

La prsence dune tumeur de la rgion pinale doit systma-tiquement entraner le dosage dans le sang et dans le LCRdalphaftoprotine, de bta-hCG. En cas dhydrocphalie, leLCR est obtenu lors dun geste initial de drivation ventricu-laire, avant prlvement tumoral. Dans les autres cas, uneponction lombaire est requise et permettra le dosage desmarqueurs et ltude cytologique.

Alphaftoprotine

Il sagit dune glycoprotine de poids molculaire de 70 kDaqui est normalement synthtise par le sac vitellin, le foie et letractus digestif embryonnaire. Elle est indtectable dans le sanget le LCR des sujets normaux. Son taux normal est infrieur 5 ng/ml.

Bta-hCG

Cest une glycoprotine de poids molculaire de 45 kDa,normalement scrte par lpithlium trophoblastique duplacenta. La sous-unit bta est dose (bta-hCG totale et bta-hCG libre). Les germinomes purs peuvent scrter de faiblestaux de bta-hCG, infrieurs 50 UI/l, lis une composantesyncytiotrophoblastique dont le rle pronostique est discut.Llvation au-dessus de 25 ng/ml pour les alphaftoprotineset de 50 UI/l pour les bta-hCG signe une tumeur germinalemaligne scrtante de la pinale.

Mlatonine

Les donnes sur la libration de mlatonine par les cellulesdes TPP restent contradictoires. Ses variations nycthmraleschez le sujet normal ncessitent une exploration ventuelle dece marqueur sur 24 heures chez les sujets porteurs de tumeurs.

Recherche de cellules tumorales dans le LCR

Elle doit tre systmatique dans le bilan dextension de lamaladie, tant au niveau spinal (par ponction lombaire) quedans le liquide de drivation ventriculaire ou de ventriculocis-ternostomie. La positivit au niveau lombaire signe une volu-tion mtastatique qui ncessitera un traitement appropri.

Imagerie

Scanner crbral (Fig. 4A)

Il peut montrer des signes de dilatation triventriculaire, etaprs injection de produit de contraste, permet de mieuxvisualiser la tumeur. Il ny a pas de spcificit diagnostique en

fonction du type histologique de la lsion pinale. Il sagit leplus souvent dune image de prise de contraste plus ou moinshomogne. La double localisation pinale et suprasellaire dunetumeur germinale est rarement visible sur cet examen. Danscertains cas, on peut retrouver des zones kystiques ou ncroti-ques, des calcifications.

Imagerie par rsonance magntique

IRM crbrale (Fig. 4B 7)

Elle associe des squences en T1, en T2 et en fluid attenuatedinversion recovery (FLAIR) dans le plan axial, compltes en T1,aprs injection de produit de contraste, dans les trois plans delespace (Fig. 4B, 5). LIRM crbrale permet de faire le bilandextension de la maladie localement et distance la recher-che de localisation sous-arachnodienne intracrnienne. Il ny apas de spcificit de cette imagerie en fonction du type histo-logique de la tumeur (Fig. 6). [49]

Classiquement, la tumeur de la rgion pinale est iso-, hypo-ou hyperintense en squence T1. Il existe un hypersignalhtrogne en squence T2. La prise de contraste de gadoliniumest, soit homogne et intense, bien limite, soit inhomogneavec des zones kystiques ou ncrotiques. Rarement, on observedes calcifications. Toute lsion kystique de la rgion avec uneparoi fine prenant peu le contraste peut poser un problmediagnostique avec un kyste de la glande pinale remani. Surlexamen initial, il faut imprativement mesurer les dimensionsperpendiculaires de la tumeur dans les trois plans de lespace.LIRM permet galement de dceler des lsions bifocales, pinaleet suprasellaire, qui sont en faveur dune tumeur germinale(Fig. 7). Elle doit enfin dcrire lextension tumorale en dehorsde la rgion pinale vers le thalamus, le vermis crbelleux,voire les ventricules latraux. La description de ces extensionsest importante pour la suite du traitement, en particulier dansles tumeurs germinales lorsque la chimiothrapie entrane ladisparition totale de la tumeur. En effet, lorsque lextension sefait en dehors de la rgion pinale, les volumes irradier serontplus larges que lorsque la lsion est cantonne la rgion.

IRM mdullaire

Cet examen doit tre systmatique dans le bilan dextensiondune tumeur germinale (5 10 % dextension nvraxique) ouune autre tumeur maligne de la rgion pinale.

TraitementsLes traitements varient en fonction des diffrents types

histologiques des tumeurs de la rgion pinale.

Figure 4. Imagerie de dysgerminome.A. Scanner avec injection : hydrocphalie et tumeur de la paroi postrieure du V3.B. IRM sagittale aprs injection de gadolinium : gauche lsion pinale : droite lsion bifocale pinale et suprasellaire.


7Neurologie

Mthodes

Chirurgie

Traitement de lhydrocphalie

La drivation ventriculopritonale, en contrlant lhyper-tension intracrnienne, va donner le temps de complter lebilan radiologique, de raliser une biopsie strotaxique oudattendre le rsultat des marqueurs tumoraux. La ventriculocis-ternostomie est une alternative qui permet de traiterlhydrocphalie en ouvrant le plancher du IIIe ventricule dansles citernes de la base. Dans le mme temps, elle peut permettrede pratiquer une biopsie sous contrle de la vue.

Biopsie

La biopsie strotaxique des tumeurs de cette rgion, [50, 51]

guide par lIRM et le scanner, sous anesthsie gnrale ou sousanesthsie locale, par une voie de pntration postrieure et dedehors en dedans, permet dobtenir dans la plupart des cas undiagnostic histologique. La mortalit est devenue trs faible. Desrisques sont aussi lis un saignement intra- ou pritumoraldans les tumeurs de grande dimension ou la mobilisation detumeur dure refoule par les instruments de biopsie. Il fautcependant noter que lexigut des prlvements rend parfois lediagnostic peu fiable du fait de lhtrognit tumorale(tumeur germinale mixte, TPP ou kyste de la rgion).

Le fragment biopsique obtenu par ventriculocisternostomie ales mmes inconvnients que ceux rencontrs lors de la biopsiestrotaxique.

Abord chirurgical direct [52]

Il permet la fois dobtenir un diagnostic histologique prcis,lexrse souvent complte de la tumeur et la libration desvoies dcoulement du LCR. Le sige profond de la glandepinale conduit des voies dabord troites et profondes.

On reconnat essentiellement deux voies dabord : la voie sous-tentorielle supracrbelleuse qui permet, en

passant entre la tente et la face suprieure du cervelet,datteindre la rgion pinale ;

la voie occipitale sus-tentorielle qui, par un volet occipitalparasagittal droit, permet datteindre la rgion pinale enpassant entre la faux, la tente du cervelet et la face mdialedu lobe occipital. Elle a linconvnient de pouvoir entranerune hmianopsie latrale homonyme lors dun cartementimprudent du lobe occipital.

Ces deux voies dabord sont pratiques en dcubitus ventralou latral, mais aussi en position assise. Elles ont t amliorespar Lapras et Brotchi, [53, 54] avec une nette diminution de lamorbidit et de la mortalit. Le choix de la voie dabord estfonction de la localisation de la tumeur et de lexpertise delquipe neurochirurgicale.

Enfin, plus rarement, ces tumeurs de la partie postrieure duIIIe ventricule peuvent tre abordes par une voie intra-thalamotrigonale.

Radiothrapie (Fig. 810)

Les techniques de radiothrapie utilises se sont considra-blement amliores aux cours des 10 dernires annes. Ellesdpendent cependant de ltendue du volume irradier. Ellepeut aller de la tumeur elle-mme sans marge de scurit uneirradiation tendue la totalit du nvraxe. Cette derniretechnique permet de traiter la totalit de la rgion pinale, dusystme ventriculaire et des mninges du ple frontal jusquaucul-de-sac dural situ en S2-S3.

Irradiation localise la rgion pinale,en technique conformationnelle 3 D (Fig. 8)

Elle fait appel un systme de contention performant lafois dans le repositionnement de la tte du patient lors dechaque sance et dans la mobilit du systme lui-mme. Lesmasques de contention les plus performants (Brainlab parexemple), permettent dobtenir une prcision de lordre de2 mm. Cette technique ncessite lutilisation dune fusiondimages entre lIRM et le scanner. En effet, lorsque lexrse dela tumeur est complte, le IIIe ventricule est souvent collab etmal visualisable sur la tomodensitomtrie.

Figure 5. IRM dune tumeur de la rgion pinale. En haut squence axiale T2 et T1 sans puis avec gadolinium. En bas T1 aprs injection, squence sagittale.


8 Neurologie

Radiochirurgie (Fig. 9)

Elle permet de traiter sans marge de scurit les tumeurs enplace, de petite taille, infrieure 25 mm, en une seule sanceavec une dose adapte au type histologique de la tumeur. Elle alinconvnient de ncessiter lutilisation dun cadre invasif. Lafusion dimages scanner/IRM est ncessaire.

Irradiation de la totalit du systme ventriculaire

Elle est utilise dans les dysgerminomes de la rgionpinale. Les techniques de fusion dimages scanner/IRM sontobligatoires. On utilise habituellement une marge de scuritde 0,5 cm.

Figure 6. Aspects identiques de tumeurs de la rgion pinale de diffrentes histologies.A. Dysgerminome.B. Carcinome plexus chorode.C. Tumeur du parenchyme pinal intermdiaire.D. Tumeur papillaire de la rgion pinale.

Figure 7. Aspects de germinome de la rgion pinale. droite, lsion unifocale. gauche, lsion bifocale sellaire et suprasellaire.


9Neurologie

Irradiation du nvraxe

Elle ncessite un systme de contention particulier chez unpatient en dcubitus ventral. Lutilisation dune imagerienumrique quotidienne du champ dirradiation permet dam-liorer la reproductibilit du positionnement. La techniquedirradiation elle-mme est relativement complexe, utilisant desfaisceaux latraux pour lencphale et la moelle cervicalecoupls des faisceaux directs et multiples dorso-lombo-sacrs.Afin dviter les sous-dosages et les surdosages, la technique doitutiliser des jonctions mobiles. Les doses habituellement dli-vres vont de 24 36 Gy.

Chimiothrapie

Les protocoles de chimiothrapie sont diffrents en fonctiondes types histologiques.

Tumeurs malignes du parenchyme pinal(pinaloblastome, grade IV)

Le protocole utilis chez ladulte associe le cisplatine (CDDP) la dose de 100 mg/m2 j1, associ ltoposide (VP16) la

dose de 150 mg/m2/j j1 3. Plus rarement, on utiliseralassociation ifosfamideVP16, fotmustinecisplatine. Chezlenfant, le protocole BB Socit franaise doncologie pdia-trique (SFOP) est utilis. [55]

pendymomes malins et tumeurs papillairesde la rgion pinale

Le protocole utilis associe cisplatine et VP16 aux mmesdoses que pour les TPP. En cas dchappement, on utilise letmozolomide (Tmodal). Les protocoles de chimiothrapiedans ce type de tumeur sont encore actuellement en coursdvaluation.

Tumeurs germinales malignes

Les associations les plus souvent utilises combinent carbo-platine, VP16 et ifosfamide. titre indicatif, voici le schmapropos chez lenfant par la Socit Franaise doncologiepdiatrique (SFOP) et par la Socit internationale doncologiepdiatrique (SIOP) : carboplatine 600 mg/m2 j1,VP16 100 mg/m2 (SIOP) ou 150 mg/m2 (SFOP) j1,2,3 puisifosfamide 1 800 mg/m2 j22,23,24,25,26 associ au

Figure 8. Radiothrapie conformationelle.Fusion dimagerie scanner et IRM permettantde dlimiter avec prcision la lsion de la r-gion pinale. Isodoses de traitement (Nucle-tron IFS/VSS).

Figure 9. Radiochirurgie de tumeur primitive de la rgion pinale. Fusion dimages permettant de limiter la tumeur.


10 Neurologie

VP16 100 mg/m2 (SIOP) ou 150 mg/m2 (SFOP) j22,23,24 pourun total de deux cycles (soit quatre squences). [56, 57] Chezladulte, lassociation carboplatine et VP16 est souvent utiliseseule dans les germinomes purs.

Dans les tumeurs germinales mixtes, la chimiothrapieassocie CDDP 20 mg/m2 j1,2,3,4,5 ; VP16 100 mg/m2 j1,2,3 etifosfamide 1 500 mg/m2 j1,2,3,4,5 ; quatre cycles au total, toutesles 3 semaines (essai SIOP96). [58, 59]

Stratgies thrapeutiques,pronostic et surveillance (Fig. 1115)

Elles sont trs diffrentes en fonction des diffrents typeshistologiques. La premire tape est la recherche des marqueurstumoraux (srum et LCR) des tumeurs germinales scrtantes(alphaftoprotine et bta-hCG). Une lvation de ces mar-queurs permet le diagnostic de contingent extraembryonnairequi sera trait en premire intention par chimiothrapie. Dansles autres cas, une biopsie strotaxique, au cours de la proc-dure de ventriculocisternostomie ou par abord direct, estncessaire.

Kystes de la rgion pinale

La dcouverte systmatique dun kyste asymptomatique nedoit pas conduire la chirurgie. Un kyste saccompagnant dunsyndrome tumoral fait lobjet dune simple drivation. Plusrarement, une exrse est effectue en cas daugmentation devolume.

Tumeurs du parenchyme pinal

Lexrse de la tumeur est la base du traitement de cestumeurs. Dans le grade 1 (pinalocytome), il constitue letraitement exclusif de cette lsion bnigne, observe dans latranche dge des 40-60 ans.

Dans les grades 2 et 3 (TPPint), lexrse de la lsion estcomplte par une irradiation conformationnelle de la rgionpinale dans le grade 2 et une irradiation du nvraxe de 36 Gyavec une surimpression de 20 Gy de la rgion pinale. Lepronostic de ces lsions est trs diffrent. Les rcidives observesdans 26 % des cas des tumeurs de grade 2 sont tardives (enmoyenne 7 ans) et locales. Elles sont plus frquentes dans lestumeurs de grade 3 (56 % des cas), plus prcoces (en moyenne3 ans) et locales et/ou spinales. [60] La mdiane de survie sansrcidive et la survie 10 ans sont respectivement de 90 % et61 % pour le grade 2 (Fig. 16) et de 56 % et 10 % pour le grade3. [60]

Le pinaloblastome touche des sujets en moyenne plusjeunes (12,5 ans) avec des extrmes de 6 mois 36 ans. Letraitement est en cours dvaluation. Il semble quil failleassocier tout le panel thrapeutique : chirurgie dexrse avecchimiothrapie lourde et radiothrapie du nvraxe. Malgr lalourdeur du traitement, les rechutes surviennent dans troiscas sur quatre, avec un pronostic dautant plus redoutableque le patient est jeune. [60, 61] Ces rechutes sont locales,spinales et mtastatiques osseuses (Fauchon, communicationpersonnelle, 2001). [62] La mdiane de survie sans rcidive estde 42 % (Fig. 16) et la survie 5 ans se situe entre 0 % [1] et20 %. [61]

Tumeurs gliales

Astrocytome pilocytique. Le traitement est chirurgical. Silexrse est incomplte, il ny a pas dindication uneirradiation si le reliquat nvolue pas et est accessible unenouvelle exrse.

Gliome infiltrant astrocytaire ou oligodendroglial. Le traite-ment est le plus souvent chirurgical et complt, selon le typeet le grade, par une radiothrapie localise ou une chimio-thrapie.

Figure 10. Isodoses de radiochirurgie de tumeurs de la rgion pinale (irradiation strotaxique avec cadre invasif et dose unique).A. Reliquat de sminome.B. Rcidive de tumeur du parenchyme pinal intermdiaire 18 ans.


11Neurologie

Tumeurs pendymaires (tumeurs papillaires de la rgionpinale et pendymome classique).

Le traitement repose sur une exrse la plus complte possiblesuivie dirradiation localise.

Procdure diagnostique

Hydrocphalie et tumeur du V3

Marqueurs des tumeurs germinales

Ngatifsou AFP < 25 ng/ml et/ou -hCG < 50 UI/ml

PositifsAFP > 25 ng/ml et/ou -hCG > 50 UI/ml

= TGMSDrivation LCR

VentriculocisternostomieBiopsie

TPP Tumeurs gliales Tumeursgerminales

Autres Chimiothrapie

Figure 11. Arbre dcisionnel. TPP : tumeurs du parenchyme pinal ; TGMS : tumeurs germinales malignes scrtantes ; AFP : alphaftoprotine ; hCG :human chorionic gonadotropin ; LCR : liquide cphalorachidien.

enfants : alternanceVP16 - carboplatine/VP16 - ifosfamide

adultes : carboplatine600 mg/m2 + VP16 450 mg/m2

Traitement des dysgerminomes purs

Uni- ou bifocaux Extension LCRet/ou extension spinale (15 %)

Chimiothrapie 4 cycles(rponse 100 % des cas)

Radiothrapie(doses totales)

(Survie 3 ans 98 % - 12 % rechutes curables)

Formes localises :enfants: systme ventriculaire24 Gy, lit tumoral initial 40 Gy

Formes dissmines :nvraxe 24 Gy, lit tumoral primitif

et sites mtastatiques 40 Gyadultes : totalit V3

(24 Gy)

Figure 12. Arbre dcisionnel. Traitement des dysgerminomes purs.


12 Neurologie

Tumeurs germinales

Comme pour les autres tumeurs de la rgion pinale, letraitement est fonction du type histologique des tumeursgerminales. [63]

Dysgerminome pur (alphaftoprotine < 25 ng/ml ;bta-hCG < 50 UI/l dans le srum et dans le LCR)

Le diagnostic repose sur la biopsie (en condition strotaxi-que, pendant la ventriculocisternostomie ou biopsie chirurgicalelimite). Lexrse na pas dindication.

- Diagnostic TPP- Si fragment exigu, difficult pour grader TPP diffrenciation intermdiaire (TPPint)

Traitement des tumeurs du parenchyme pinal (TPP)

Biopsie

Exrse complte si possible

PCGrade 1*

Surveillance

TPPintGrade 2*

RT-3Dlocalise 50 Gy

TPPintGrade 3*

RT-3D nvraxe36 Gy + 20 Gy

PBGrade 4*

CT + RT nvraxe36 Gy + 20 Gy

RcidiveLocale tardive

RcidiveLocale et spinale

RcidiveSpinale

mtastatique

90 % 38 % 0 %

RcidiveAucune

Survie 5 ans*100 %

Figure 14. Arbre dcisionnel. Traitement des tumeurs du parenchyme pinal (TPP). PC : pinalocytome ; PB : pinaloblastome ; RT : radiothrapie ; CT :chimiothrapie.

Traitement des tumeurs germinales malignes scrtantes

Uni- ou bifocales Extension LCRet/ou extension spinale (10 %)

Chimiothrapie 4 cycles

(Chirurgie du reliquat)

Radiothrapie localise(doses totales)

(Survie 5 ans 70-80 % - 25 % rechutes difficilement curables)

Formes uni- ou bifocales:lit tumoral 54 Gy

Formes dissmines :nvraxe 30 Gy, lit tumoral primitif

et sites mtastatiques 54 Gy

adultes : j1-j3 carboplatine 600 mg/m2 + VP16 450 mg/m2j1-j25 ifosfamide 1,8 g/m2 + VP16 450 mg/m2

enfants : CDDP - VP16 - ifosfamide

Figure 13. Arbre dcisionnel. Traitement des tumeurs germinales malignes scrtantes.


13Neurologie

Tumeurs non dissmines, uni- ou bifocales (glande pinale etrgion suprasellaire). Le traitement de rfrence tait lirradiationcraniospinale la dose de 24 Gy, suivie dun complment au siteprimitif de 16 19 Gy (dose totale 40 Gy 45 Gy). Les tudesrcentes, cependant, examinent, dans le cadre de protocoles combins une chimiothrapie premire, la possibilit de limiter le volumedirradiation afin de rduire les squelles neuropsychiques potentiel-les. Malgr un taux de rponse complte majeur, suprieur 85 %, les

essais de chimiothrapie exclusive ont t associs une morbiditimportante et un taux de rechutes prcoces lev, suprieur 50 %,inacceptable. [64] La question actuelle est de dfinir les volumes et lesdoses dirradiation minimales ncessaires au maintien de lexcellenttaux de survie globale et de survie sans rcidive observ aprsirradiation craniospinale seule (> 90 %). Ainsi, le dernier essai dela SFOP et le bras B de lessai non randomis, en cours, de laSIOP ont examin la possibilit de limiter le volume dirradia-tion au lit tumoral la dose de 40 Gy aprs quatre cures dechimiothrapie bases sur le carboplatine. Lactualisationrcente des rsultats indique un taux de rechute de 16,4 % etde 14 % avec un recul mdian respectif de 76 et 24 mois. [65-68]Ces rechutes peuvent tre tardives : le dlai mdian est de36 mois dans ltude SFOP. La reprise des dossiers de rechutesen relation avec les champs dirradiation a trs clairementmontr la prpondrance des rechutes dans le systme ventri-culaire, en particulier dans les parties distales des cornesventriculaires, hors du champ dirradiation (Fig. 17). Desrsultats similaires sont rapports dans la littrature : taux derechute mdian de 15,5 % lors dassociation chimiothrapie etirradiation focale (limite au lit tumoral) en comparaison de7 % en cas dirradiation craniospinale seule. Les sites de rechute,lorsquils sont dcrits, sont principalement ventriculaires,confirmant, lors dassociation la chimiothrapie, que lirradia-tion de laxe mdullaire et de la totalit de lencphale nest pasncessaire. Ces observations suggrent que la chimiothrapiepourrait tre insuffisante pour la prvention de la dissminationventriculaire de la maladie et ont incit la SIOP proposer, pourle futur protocole, dans une approche combine la chimioth-rapie, dinclure le systme ventriculaire dans le volume dirra-diation la dose prophylactique de 24 Gy. Dans ce proto-cole, les patients sans maladie mesurable aprs la chimiothra-pie ne reoivent pas de complment au lit tumoral au-del de24 Gy, comme cela est propos dans les tudes japonaises. [69,70] En cas de reliquat valuable, la dose totale au lit tumoral estde 40 Gy. Chez des enfants traits hors protocole, les donnesde la littrature amnent recommander, aprs chimiothrapie,une irradiation ventriculaire 24 Gy, suivie dun complmentau lit tumoral jusqu une dose totale de 40-45 Gy.

Chez ladulte, le protocole de lANOCEF (Fauchon, Commu-nication personnelle, Colmar, 2003) propose, aprs une rponsecomplte, une irradiation limite au IIIe ventricule, la dose de24 Gy. Une valuation des fonctions neurocognitives longterme doit tre conduite (pendant au moins 10 ans) dans cesdiffrents groupes thrapeutiques.

Il faut enfin signaler quen labsence de rponse la chimio-thrapie premire (maladie stable ou progressive), le diagnosticde germinome, port sur une biopsie, doit tre reconsidr etamener un abord chirurgical de la lsion.

La survie 3 ans est de 98 % chez lenfant. [57]

Formes multifocales ou dissmines avec extension nvraxi-que (IRM de lencphale et de laxe mdullaire et/ou cytologiedu LCR). Lirradiation craniospinale seule la dose de 24 Gy suiviedun complment jusqu 40 Gy dans les sites macroscopiquementenvahis (sites primitifs et mtastatiques) donnent des rsultats

Traitement des pendymomes

Biopsie (insuffisante pour affirmer le grade)

Exrse complte si possible

Radiothrapie 3D localise 55 Gy

Figure 15. Arbre dcisionnel. Traitement des pendymomes.

Figure 17. Rcidives sous-pendymaires dedysgerminome.

Figure 16. Courbe de survie selon le grade des tumeurs du parenchymepinal.


14 Neurologie

similaires ceux obtenus dans les formes localises ; lintrt dunechimiothrapie premire est discut dans ces formes.En cas de bilan incomplet (marqueurs ou dissmination).

Il est recommand de raliser une irradiation craniospinale,lirradiation focale faisant courir un risque lev de rechutesdans ces conditions.

Tumeur germinale maligne scrtante

On utilisera dans cette forme une chimiothrapie par leprotocole cit au paragraphe Chimiothrapie (cf. supra).En cas de rponse incomplte, en fin de chimiothrapie, unechirurgie dexrse du reliquat sera pratique, la recherchedun contingent tratomateux mature ou immature. Aprsrponse complte obtenue, soit par chimiothrapie, soit parchimiothrapie et chirurgie, lirradiation est ncessaire :54 Gy au lit tumoral initial dans les formes localises,associ en cas de dissmination une irradiation craniospi-nale la dose de 30 Gy. Le futur protocole SIOP, dontlobjectif principal, dans ces formes scrtantes, est lamlio-ration de la survie, propose une chimiothrapie haute dosepour les sous-groupes de mauvais pronostic.

Tratome mature et immature

Le traitement par chirurgie dexrse complte est pratiqu.En prsence dun contingent immature, le traitement compl-mentaire sera le mme que celui des formes scrtantes.

ConclusionLa rgion pinale comprend de nombreuses entits tumorales.

Une expertise anatomopathologique, chirurgicale et cancrolo-gique est ncessaire pour le diagnostic et le traitement de ceslsions. Un travail important est actuellement effectu pouramliorer la connaissance de ces tumeurs rares.

Remerciements. Les deux premiers auteurs (F. Fauchon et A. Jouvet) ontparticip de faon gale la ralisation de ce travail.Nous tenons remercier tous les mdecins qui ont particip aux tudes et ontbien voulu nous communiquer les renseignements cliniques, les imageries et lesblocs des tumeurs.Services de neurochirurgie, anatomopathologie, neuroradiologie, radiothrapieet oncologie des centres hospitaliers universitaires, centre hospitaliers gnraux,centres anticancreux, hpitaux privs et cliniques de : Angers ; Besanon,Hpital Jean Minoz ; Bordeaux, Hpital Jean Pellegrin ; Bristol (Angleterre),French Hospital ; Clermont-Ferrand, Hpital Gabriel Montpied ; Colmar,Hpital Louis Pasteur ; Dijon, Centre hospitalier universitaire de Dijon ;Freiburg-im-Breigsau (Allemagne), Universittsklinik ; Grenoble, Hpital A.Michalon ; Lille, Hpital Roger Salengro ; Limoges, Hpital Dupuytren ; Lyon,Hpital neurologique et neurochirurgical Pierre Wertheimer, Centre LonBrard, hpital Lyon Sud ; Marseille, Hpital La Timone, Clinique Clairval ;Nancy, Hpital neurologique ; Nice, Hpital Pasteur, Clinique St-George ;Orlans, Hpital La Source ; Paris, Hpitaux Beaujon, Henri Mondor,Lariboisire, Necker-Enfants Malades, Piti-Salptrire ; Tenon, FondationRothschild, Hpital Sainte-Anne, Institut Curie ; Poitiers, Hpital Bernard ;Reims, Hpital Maison Blanche ; La Runion, Centre hospitalier Sud-Runion ;Rennes, Centre Eugne Marquis, Hpital Pontchaillou ; Rouen, Hpital CharlesNicolle ; Saint-tienne, Hpital Bellevue, Hpital Nord ; Toronto (Canada),Princess Margaret Hospital ; Toulouse, Centre hospitalier universitaireRangueil ; Villejuif, Institut Gustave Roussy ; Vienne (Autriche), Institut frklinisch experimentelle Onklogie.

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F. Fauchon ([email protected]).Service de radiothrapie, centre de haute nergie, 10, boulevard Pasteur, 06100 Nice, France.A. Jouvet.Service de neuropathologie, hpital neurologique, 59, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France.C. Alapetite.Institut Curie, 26, rue dUlm, 75248 Paris cedex 05, France.M. Fevre-Montange.Inserm U 433, facult de mdecine RTH Laennec, rue G.-Paradin, 69372 Lyon cedex 08, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Fauchon F., Jouvet A., Alapetite C., Fevre-Montange M. Classification des tumeurs de la rgion pinale etleur traitement. EMC (Elsevier SAS, Paris), Neurologie, 17-370-A-10, 2005.

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16 Neurologie

Classification des tumeurs de la rgion pinale et leur traitementIntroductionRappels anatomique, histologique et physiologique de la glande pinaleAnatomieHistologiePhysiologie

Processus expansifs de la rgion pinaleAnatomie pathologiqueKystes de la glande pinaleTumeurs du parenchyme pinalPinalocytomePinaloblastomeTPPint et tumeurs mixtes pinalocytome/pinaloblastome

Tumeurs glialesTumeurs germinalesDysgerminome (germinome)Tratomes ou dysembryomesChoriocarcinome et tumeur vitelline

Autres tumeurs et processus expansifs tumoraux de la rgion pinale

CliniqueHydrocphalieTroubles oculomoteursSyndrome de ParinaudSigne d'Argyll RobertsonNystagmus retractorius

Troubles endocriniensTroubles plus rares

Autres examens complmentairesMarqueurs tumorauxAlphaftoprotineBta-hCGMlatonine

Recherche de cellules tumorales dans le LCR

ImagerieScanner crbral Imagerie par rsonance magntiqueIRM crbrale IRM mdullaire

TraitementsMthodesChirurgieTraitement de l'hydrocphalieBiopsieAbord chirurgical direct

Radiothrapie Irradiation localise la rgion pinale, en technique conformationnelle 3 D Radiochirurgie Irradiation de la totalit du systme ventriculaireIrradiation du nvraxe

ChimiothrapieTumeurs malignes du parenchyme pinal (pinaloblastome, grade IV)pendymomes malins et tumeurs papillaires de la rgion pinaleTumeurs germinales malignes

Stratgies thrapeutiques, pronostic et surveillance Kystes de la rgion pinaleTumeurs du parenchyme pinalTumeurs glialesTumeurs germinalesDysgerminome pur (alphaftoprotineTumeur germinale maligne scrtanteTratome mature et immature

Conclusion