Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur

Classification, traitement, séquelles

Jean-Christophe Bel hôpital E. Herriot, Pavillon T

CHU Lyon

Objectifs

• Classification

• Buts du traitement chirurgical

• Réduction, abords, ostéosynthèses par plaque

• Autres implants

• Uni-condyliennes

• Séquelles

Classification

• Adultes jeunes (haute énergie)

– souvent ouvertes

– souvent articulaires

– 1/3 poly trauma

• Agés (basse énergie)

– ostéoporose

– péri prothétique

Les fractures à haute énergie

Les fractures à basse énergie

• OTA / AO

A 1 A 3 A 2

C 1 C 2 C 3

B 3 B 2 B 1

A

B

C

Classification

Buts du traitement chirurgical

• Respect des tissus mous

• Réduire la composante articulaire

• Aligner métaphyse sur diaphyse

• Fixation optimale pour une mobilisation précoce

• Composantes de la fracture traitées différemment

- articulaire

- métaphysaire et diaphysaire

Composante articulaire

• Réduction anatomique +++

• Réduction directe, ouverte

• Stabilité absolue

– compression inter fragmentaire (vis)

Articulation - abord

• Abord antérolatéral

– visualise la surface articulaire

– permet la réduction directe

de la composante intra

articulaire

Articulation - ORIF

Articulation - ORIF

Composante métaphyse et diaphyse

Composante métaphysaire et diaphysaire

• Restaurer

– longueur, axes, rotation

• Réduction indirecte possible

– à foyer fermé

• Stabilité relative

– plaque en pontage

– clou centromédullaire

Métaphyse et diaphyse – abord/réduction

• Réduction indirecte souhaitable

− sans ouvrir le foyer de fracture

Métaphyse et diaphyse - installation

Restaurer la longueur Contrôler les axes (Rx)

Métaphyse et diaphyse - traction

Métaphyse et diaphyse Longueur restaurée Axes contrôlés (Rx)

− plaque à vis verrouillées glissée

sur la face latérale du fémur

- IF/MIPO

Métaphyse et diaphyse - IF/MIPO

Position de la plaque et des vis

Position de la plaque et des vis Evolution des plaques

Position de la plaque et des vis

Métaphyse et diaphyse - IF

Fracture sus et inter condylienne

Métaphyse et diaphyse - Exposition totale

Métaphyse et diaphyse - Exposition totale

• Les implants permettent de maintenir

– longueur, axes, rotation

– stabilité relative

• Plaques en pontage

• Clous centro médullaires

Autres implants

Clou supra-condylien rétrograde

Clou supra-condylien rétrograde

Clou supra-condylien rétrograde

Clou supra-condylien rétrograde

PTG d’emblée ? Evaluation en cours

• > 80 ans

• Fractures complexes avec ostéoporose avancée et

gonarthrose symptomatique

• Complications des ostéosynthèses +++

• Prothèse modulaire et charnière rotatoire

Les fractures uni-condyliennes

B 3 B 2 B 1

B

B1

Abord antéro-externe du condyle latéral

B1

Ostéosynthèse du condyle latéral

B2

B3

Abord sub-vastus du condyle médial

B2

Ostéosynthèse du condyle médial

Abord antérieur du condyle postérieur (Hoffa)

Arthrotomie postéro-latérale (section gastrocnemius en arr du LLE)

Arthrotomie postéro-médiale (en avt du LLI post)

Abord postérieur du condyle postérieur (Hoffa)

• Résultat final indépendant du matériel – chaque matériel a ses avantages et inconvénients

• Facteurs aggravants – réduction insuffisante – rééducation tardive – fractures associées (rotule, plateaux tibiaux)

• Complications – raideur, rotule basse – déplacements secondaires – pseudarthrose aseptique et septique – arthrose par cal vicieux

Séquelles

Lame-plaque

• Plus enseignée

• Difficultés techniques

• Fiabilité axe FT

Vis-Plaque

• Abandon progressif

• Démontage précoce par dévissage

• Apport osseux plus fréquent

Plaque verrouillée

• Technique – spécifique

– mal connue

– toujours évolutive

• Résultats différents des attentes

• Sujets âgés

• Courbe d’apprentissage

• Difficultés techniques

• Déformations fréquentes

Enclouage

• Rares • Difficultés de réduction • Toujours une hypo correction • Fixation insuffisante!

Uni-condyliennes

• Composant articulaire

– réduction anatomique directe, fixation stable

• Composant métaphyso-diaphysaire

– ré-axer à foyer fermé

• Ostéosynthèse rigoureuse, solide

• Mobilisation précoce

A retenir Fractures sus et inter-condyliennes