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Consultation sans rendez-vous avec PASS de l’hôpital Saint-

Louis (consultation Verlaine) : Bilan et perspectives

Dr Claire GEORGES-TARRAGANOMédecine Interne

Hôpital Saint-Louis2/2/2010

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La consultation Verlaine de l’hôpital Saint-Louis: excellence et proximité

Dans un environnement spécifique:Hôpital d'excellence et de haute technologie Hôpital de proximité / forte population immigrée

Centre de référence de la précarité / expertise médico-socialeOrientation et organisation des parcours de soinsPrise en charge ambulatoire des situations parfois extrêmement complexesAdaptation aux besoins des publics

Coordination intra et extra-hospitalièreActivités cliniques spécifiquesDispositif novateur pluri-professionnel, unique à l’APHP

Alternative particulièrement efficiente à de nombreux recours souvent inadaptés et plus coûteux aux urgences.

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Objectifs de la consultation VerlaineGarantir un accès aux soins à tous, quelle que soit la couverture sociale et la complexité de la situation et de la pathologie. Assurer une orientation adaptée aux patients dans le parcours de soinsProposer des solutions aux situations complexes grâce à un abord global des patients et une gestion au cas par cas de situations médico-psycho-sociales difficiles, prenant en compte non seulement le coté purement médical mais également le contexte global (hébergement, situation personnelle et familiale…) Limiter les dépenses de santé en privilégiant une prise en charge ambulatoire des patients. Réflexion du l’utilisation des examens et des traitementsDépister les pathologies associées (tuberculose, HIV, hépatites, diabète, cancer…)Organiser de façon programmée des hospitalisations de courte duréeProposer une alternative pertinente à l’accès souvent injustifié aux urgences (prise en charge ponctuelle, coût)Remettre les patients dans un circuit de soins de droit commun

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Structure, effectifs et organisation

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Effectifs (situation au 30/1/2010)1 PH temps partiel 60%, responsable de la consultation (Dr Claire Georges)1 PHC temps partiel, 40% sur la consultation (Dr Homa Keshtmand)8 vacations de praticien attaché(1 interne jusqu’en mai 2006, puis de janvier 2008 à mai 2009)1 à 2 externes1 à 2 infirmières d’accueil (1,8 ETP) 0,3 ETP cadre infirmier2 assistantes sociales0,3 ETP secrétaire

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Organisation de la consultation VerlaineAccueil des patients par une IDETri et orientation par l’IDE, en collaboration avec le médecinIntégration de l’épisode de soins dans le dossier de l’hôpital (antériorité connue)Prise en charge globale et dans un délai adapté de l’épisode soin par le médecin Reprogrammation ultérieure en fonction des disponibilités / gestion des flux de patients entre les consultations programmées et non programméesGestion des examens complémentaires avec vérification quotidienne de la biologie

⇒ Rôle essentiel de l’infirmière d’accueil: filtre, réorientation, accompagnement, éducation

⇒ Le médecin reçoit en consultation les patients qui le nécessitent vraiment

⇒ Efficience, rationalisation

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Infirmière d’accueil

Assistante sociale

Médecin

Organisation de la consultation sans rendez-vous avecPASS du site Saint-Louis

Sans couverture

sociale

Accueil des patients par une IDE, analyse du motif de recours, récupération du dossier

Tri et réorientation par l’IDE, en collaboration avec le médecin1

2

3Consultation avec le dossier du patient (antériorité connue)

4

Reports/programmation ultérieure

Suivi post-consultation:

-Prise de rendez-vous

-Gestion des examens complémentaires

- Education, observance

- Orientation directe vers le médecin pour les assurés sociaux- Passage par l’AS pour les patients sans couverture sociale

Médecin de ville/ centre de santé

UrgencesConsultation Saint-Louis

HospitalisationAssociation

Assistante sociale

Associations

Saint-Louis: urgences, services, consultation

Ville: MG, centre de santé

Lariboisière

8

Une collaboration étroite entre les 2 consultations sans rendez-vous avec PASS du groupe hospitalier

Des caractéristiques communes, Une prévalence importante de la précaritéDes situations médico-sociales complexes difficiles à prendre en charge en ville ou aux urgences

Des spécificités sur chaque siteLariboisière :

Délestage des urgences Volume d'activité important, ouverture élargie au samedi Réévaluation et suivi post-urgencesPansements, compétence en plaies et cicatrisationTraumatologie

Saint-Louis:Forte proportion de patients sans couverture socialeGestion spécifique de situations complexes avec des pathologies lourdes, en particulier cancérologiques, hématologiques et néphrologiques (dialyse, greffe)Approches spécifiques : médico-psychologique, médico-économique et médico-ethnique (Afghans, Singhs du Penjab…)Groupes de réflexion éthique et réunions de concertation pluri-professionnelles et éthiques

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Site Lariboisière

Site

Saint-Louis

Organisation des consultations sans rendez-vous avec PASS au sein du groupe hospitalier Lariboisière Saint-Louis

- Précarité ++ (forte proportion de patients sans couverture sociale)- Gestion spécifique de situations complexes (cancérologie, hématologie)- Approche médico-économique et géopolitique- Réflexion éthique

- Délestage des urgences ++- Réévaluation et suivi post-urgences- Pansements- Traumatologie

-Situations médico-sociales complexes - Précarité- Partenariats (associations caritatives et centres de santé)- Prise en charge polyvalente

Claire Georges / Caroline Aparicio 2/2/10

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Bilan d’activité

11

Evolution de l’activité consultation sans rendez-vous avec PASS de l’hôpital Saint-Louis de 2006 à 2009

0

500

10001500

20002500

30003500

40004500

PASS sans RDV total

2006200720082009

+30%

+18%

1536

1548

2218

10061138 1077

26022686

3295

CG 26/1/10

2642

1506

4149+16%

+21%

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Activité descriptive 2009: Prise en charge sociale (total: 4149 CS)

100%4149total

<1%30Touriste

2%85Sécu + mutuelle

2%74Sécu 100%

1%49Sécu 70%

14%591AME

16%678CMU

64%2642Aucune (PASS)

PourcentageNombre de CSType de couverture sociale

Au moins 94% de précarité

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Analyse descriptive des patients des consultations sans rendez-vous avec PASS à l’APHP

Etude du collectif consultation sans rendez-vous à l’APHPAu moins 100 patients consécutifs par centre

Hôtel-Dieu Lariboisière La Pitié Salpêtrière Saint-AntoineSaint-Louis

581 patients, du 7 avril au 21 mai 2008

*C. Aparicio1, E. Bossogueno2, E Bourrat3, A. Carron4, H de Champs Léger5, Ch Gennes6, L Dehen3, Ch De Nantes7, B Gatin, C Georges3, A Grasland8, J Lebas4, J. Platon3 , 1Lariboisière 2Henri Mondor 3Saint Louis 4Saint Antoine 5Hôtel Dieu 6Pitié Salpétrière7Avicenne 8Louis Mourier Méthodologie : P Chauvin UMRS 707 (Inserm - Université Paris 6)

14

20%

8%

18%27%

6%4%

8%1% 7%

Caractéristiques démographiques• Age moyen : 46 ans48% des patients dans la tranche d’âge 20-40 ans

• Sex ratio : 65% d’hommes, 35% de femmes

• 80% des patients nés hors de FranceFranceEurope de l'Est et RussieMaghrebAfrique sub-saharienneAsieProche et Moyen-OrientSous continent IndienAmérique du sudAutre

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Parcours de soin des patients

• Venue spontanée à la consultation sans RdV :73% des patients

• Patients adressés par une autre structure de soin : 27%

7%

36%26%

31%

• Absence de suivi médical régulier : 64%

• Absence de médecin traitant déclaré : 62%

un médecin de villeune associationles urgencesautre

16

Motifs de venue à la consultation sans rendez-vous

Raisonfinancière

29%

Consultation sans RdV

29%

Déjà venu et/ou suivi

dans l’hôpital

29%

Proximité

24%

Confiance ou préférence

pour l’hôpital

24%

Délai de rendez-

vous rapide

20,5%

Adressage direct

10%

Présence d'une AS

9%

Autre

8%

Indisponibilitédu médecin

traitant

4%

17

Pathologies et problèmes médicaux

834 pathologies ou problèmes médicaux recensés

55% des patients porteurs d’au moins une pathologie chronique dont:

- HTA (10% des patients) -Hépatites B et C (3%) - Diabète (6%) -Dépression (3%)

Polypathologies : 34%

Problèmes psychologiques ou psychiatriquesassociés : 18%

Pronostic vital possiblement, probablement ou sûrementmauvais en l’absence de traitement : 19%

18

Prise en charge et orientation du patient

• Consultations > 20 minutes : 53%

• Prescription médicamenteuse : 73%

• Examens complémentaires : 41%

• Hospitalisation : 1,4%

petite chirurgie

0,3%

fibroscopie coloscopie

2%

autre

4%

imagerie

18%

biologie

27%

19

Spécificités de la consultation sans rendez-vous de Saint-Louis

Hôtel-Dieu 20%

Lariboisière 16%

La Pitié 9%

St-Antoine 28%

St-Louis 61%

17%43 %Aucun revenu

17%60%Sans couverture sociale

critères de précarité

Saint-Louis

Autres

Sans logement stable

77 % 42%

Situationirrégulière

61 % 25%

Sans médecin

traitant

85% 54%

Pourcentage de patients sans couverture sociale selon les sites

Comparaison Saint-Louis/autres sites

Saint-Louis: forte prévalence de la précarité +++

20

Coordination intra et extra-hospitalière

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Une organisation permettant un accès aux consultations spécialisées dans un délai adapté

Accord pour libérer des plages de consultation par spécialités en fonction des besoinsAccords spécifiques en fonction des besoins

pour avis et passage le jour même (diabétologie)ORL

Correspondants en villeGénéralistes/spécialistesLibérauxCentres de santé

Collaboration étroite avec le Dr Aparicio, à Lariboisière pour répartir les patients en fonction des spécialités de chacun des 2 sites

Accès aux consultations et avis spécialisés CG 12/10/08

A Saint-Louis

CARDIOLOGIE Plage horaire réservée : Dr Menasche : 1 jeudi AM / 2 RdV : 29162 / 29163 DERMATOLOGIE Une plage horaire réservée le matin : Contacter les cadres : 29942/29877 RdV / accueil : 29961/ 26253 Cuir chevelu : 0142493939 (Sabouraud) Bip interne : 659 (Dubertret), 452 (Morel) Bip CCA : 522, 524 (D), 537, 538, 550 (M) ENDOCRINOLOGIE Plages horaires réservées : - Dr Moreau : lundi 13 h 50 - Dr Bouche : mercredi 13h40 RdV : 2.96.80 / 29181 Avis CCA : 29775 (T4) GASTRO-ENTEROLOGIE Bip interne : 551 Bip CCA : 695, 696 Consultation interne gastro : 29160 Accueil F5: 29599 GYNECOLOGIE (centre de régulation des naissances) Accueil : 2.49.18 Secrétariat : 2.91.39 MALADIES INFECTIEUSES Bip Mathieu Lafaurie : 603 Accueil consultation HdJ : 24683 Bip CCA : 475, 628, 629, 476 MALADIES DU SEIN Cadre : 24884 Infirmière coordinatrice : 29648 Fax : 24473 MST (Pavillon LALLIER) (avant 12h) Médecins : 24959 Accueil consultation : 24205 Cadre : 24209 MEDECINE INTERNE/ RHUMATOLOGIE Plages horaires réservées : - Pr Sereni : mardi 12h20 ou 12h40 - Dr Georges : mardi 14h RdV : 29338/ 29160 Bip médecin référent : 164 NEPHROLOGIE - Le matin : Dr Pillebout / Dr Champion - L’après-midi : néphrologue d’astreinte Téléphoner dans le service : 29605

MEDECINE VASCULAIRE PHLEBOLOGIE - Dr Drevillon RdV 29160 - Dr Ghidalia : la contacter le à son cabinet (01 46 33 72 20) pour ajouter un patient le jeudi à 13h30 à sa consultation à la PMC OPHTALMOLOGIE Plages horaires réservées : - Dr Deplus : lundi 12 h et 12 h 30 - Mme Bouissou (champ visuel vision des couleurs) : 2 RdV le lundi matin RdV : 2.91.80 ORL Plages horaires réservées : - Dr Godard : mardi 10 h - Dr Vaillant : jeudi à 10 h 15 RdV : 2.99.59 PNEUMOLOGIE Plages horaires réservées : - Dr De Miranda jeudi AM - Dr Belle: jeudi 14h RdV : 29165 Avis CCA : - L-Me: DrBelle (388) - Ma-J : Dr Miranda (518) - V : Dr Picard (390) HdJ : 24693 Fibro : 29204 PSYCHIATRIE Dr SPADONE : 24971 UROLOGIE Bip interne : 588 Consultation interne : lundi AM RdV : 29338 / 29170 Hors Saint-Louis : CARDIOLOGIE Dr Busquet (CNS Richerand) 4 av Richerand 01 40 03 38 40 ENDOCRINOLOGIE Dr Garcin (CNS Richerand) Dr Bouallouche 12 av C Vellefaux 0153729488 NEUROLOGIE Dr Tran Dinh (CNS Richerand) RHUMATOLOGIE Dr Oberlin, Dr Fuster (CNSRicherand) ORTHO TRAUMATO DIGESTIF Clinique de Vinci 95, av Parmentier 75011 ParisDr Blondeel Consultation Médico-Chirurgicale sans rendez-vous 0149234511 Centre d’Orthopédie et de Traumatologie : 0155289090

Organisation des avis spécialisés

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Mode de recours Réponses proposées spontané, bouche à oreille, recours instinctif à l'hôpital

orientation dans le parcours de soin

orientation par un médecin de ville pour gestion d'un cas complexe, ne relevant passpécifiquement d'une spécialité

prise en charge dans l'esprit de la Médecine Interne (impact positif du lien direct avec le service d'hospitalisation)

orientation par une association caritative pour un accès aux soins dans un contexte de précarité

prise en charge médico-sociale adaptée (PASS de l’hôpital Saint-Louis=centre de référence des problématiques de santé liées à la précarité)

orientation à partir de l'hôpital et du groupe hospitalier :

- après passage aux urgences en cas de problématique sociale associée pour prise en charge d'une situation médicalecomplexe prise en charge d’une problématique non urgente

prise en charge médico-sociale et/ou de Médecine Interne : organisation et programmation d’hospitalisation

- après passage à la consultation sans rendez-vous du site Lariboisière

gestion des cas en collaboration avec les services de spécialité du site Saint-Louis

- après consultation dans les situations médico-sociales complexes (ex patiente avec cancer du sein sans couverture sociale et sans hébergement):

prise en charge médico-sociale, en collaboration rapprochée avec le médecin de spécialité, jusqu'à résolution de la situation, RCP éthique, groupe de réflexion pluri-professionnel (sociologue, anthropologue, juriste, ethno-psy…)

- après hospitalisation dans un service de l'hôpital suivi ambulatoire rapproché comme alternative à une hospitalisation prolongée ou à une hospitalisation dans une unité de soins de suiteconsultation infirmière assurant l'éducation et le suivi des patients diabétiques en situations de précarité

Une réponse adaptée aux différents recours

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Partenariats avec les structures extérieures (associations caritatives, centres de santé).

Rencontres régulières avec les acteurs médicaux et sociaux de associations caritatives, en particulier avec les responsables de Médecins du Monde avenue Parmentier: 44 réunions en 2009Mise en place d'une traçabilité des parcours des patients par renvoi systématique d'un fax en retour après la consultation (avec MDM, MSF, Emmaus, centre Beaurepère)Rédaction et mise à jour régulière de l’annuaire du réseau social et médical du Nord-Est parisien

24

L’annuaire du réseau médical et social dans le Nord-Est parisien

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Prise en charge de la souffrance psychique

Les souffrances psychiques rencontrées sont liées à la fois :aux causes de la migration (vécus traumatiques, psychotraumas dans le pays d’origine)au parcours d’exil (trajectoires chaotiques, errances)aux conditions de vie sociale économique ou familiale(perte du statut antérieur, éloignement familial, précaritééconomique, perte de repères et sentiment de déchéance…)à la gestion concomitante par le patient d’une pathologie lourde dans un contexte d’isolement et de précaritésociale, à la représentation-même de sa maladie dans son histoire personnelle et sa cultureaux contraintes de l'acculturation et l'intégration à de nouvelles culturesà sa propre histoire...

26

L’abord de la souffrance psychique à la consultation Verlaine

Lieu d’évaluation médico-psychologique Accompagnement de pathologies lourdes (cancer, diabète, HIV…)Prise en charge des tableaux psychosomatiques invalidants liés à ces souffrances psychiquesAbord ethno-psychanalytique des patients migrants Collaboration avec des référents psychothérapeutes

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Partenariats dans le champ de la santé psychique

Ethno-psychiatrie: Dr Tapié, praticien attaché à la consultation Verlaine, DU d'ethno-psychiatrie (Pr Marie-Rose Moro hôpital Avicenne), centre Minkowska, associations (URACA), IPAOS Culture et SantéPsychotraumatisme: Dr Mélanie Autran hôpital Saint-Antoine, Centre Primo Levi, mission parisienne de Médecins sans frontières,).Psychiatrie: l'équipe mobile santé psychique et précaritéAddictologie: Dr Dung, centre "La Terrasse" et APHPAlcoologie: Pr Sylvain Dally (Fernand Widal)Psychothérapie: Consultation Publique de Psychanalyse (CPP)

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Collectif consultations sans rendez-vous à l’APHP

Constitution en mars 2007 à l’initiative du Dr Claire GeorgesIdentification des points communs et des spécificités de ces structuresRéflexions sur la valorisationPartenariats extérieursCollaboration institutionnelleProjets de rechercheCommunication: colloque

Hôtel Dieu janvier 2009

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A. Grasland

A Carron, J Lebas

Ch Denantes

Ch De Gennes

C Aparicio

E Bossogueno

L Dehen, C Georges, J Platon

H De Champs Leger

L. Bucchini

K Crochet

30

Précarité au-delà de la PASSPrise en charge médicale-socialeUne offre de soins polyvalente au-delàde la mission d’accueil des démunis

OrientationGestion ambulatoire de situations complexes Alternative à de nombreux recours aux urgencesOptimisation des hospitalisations

EnseignementRecherche

Le Collectif des consultations sans rendez-vous à l ’APHP

31

⇒Documenter la pertinence des recours

Etude patients Médecins du Monde (observatoire de l’accès aux soins 2008 de MDM)

Etude pilote 50 patients Saint-Louis

Des pathologies lourdes

Des patients précaires

32

Le colloque du 27 mars 2009

33

Le collectif des consultations sans rendez-vous à l’APHP: développements

Participation au groupe de travail « précarité » àl’APHP (préparation du plan stratégique 2009-2014)Etude 5 consultations avec PASS (581 patients)

Communication orale au congrès de la SNFMI en juin 2009Thèse de Médecine GénéraleArticle dans la Revue de Médecine Interne (en cours)

PerspectivesEvaluation de l’intérêt d’un dépistage systématique du VIH, VHB et VHC chez dans les consultations sans rendez-vous avec PASS2ème colloqueObservatoire

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Collaboration institutionnelle: participation au groupe de travail précarité dans le cadre de la préparation du plan stratégique 2010-2014

Participation

35

Illustration d’un partenariat opérationnel: coordination de la prise en charge de la situation sanitaire des exilés afghans

Contexte: afflux massif d’exilés afghans, SDF dans le 10 èmearrondissement:Pathologies environnementales: syndromes grippaux, gale, mais peu de graves problèmes de santéSaturation des consultations sans rendez-vous médecine et dermato à Saint-Louis pour des pathologies peu sévèresSurcharge de travail de la pharmacie (délivrance des traitements)Coordination collectif PASS, élus du 10ème, A Farnault, conseiller technique auprès de JM Le Guen à la mairie de Paris, Dr I Alix (mission France MSF)…Elaboration par le Dr Dehen d’une prescription type du traitement de la gale et des recommandations aux patientsTraduction en farci et pashtoune avec l’aide du Dr KeshtmandObtention de l’ouverture de 2 consultations supplémentaires à MSF

⇒ Régulation des flux⇒ Adaptation de l’offre de soins à la demande⇒ Participation à la gestion des situations de crise sanitaires et

sociales en partenariat grâce à une collaboration inter institutionnelle opérationnelle

36

Activités spécifiques mises en place depuis 2007

37

Eléments justifiant l’évolution de cette consultation depuis 2007

Evolution des caractéristiques des patients qui la fréquentent

Augmentation de l’activitéAugmentation des patients sans couverture socialePatients plus jeunes, parfois mineurs (ex des exilés afghans)

De plus en plus de pathologies gravesAdaptation à la conjoncture socioéconomique (ex SDF du canal Saint-Martin)Crise financière et sociale Modifications des flux migratoires: accueil en première ligne des conséquences des inégalités mondiales (pauvreté, terrorisme, guerres, persécutions…)Contraintes budgétaires risquant de menacer l'équité face àl'accès aux soins.

⇒Mise en place d’actions novatrices autour des spécificités de la prise en charge des patients en situation de précarité

38

Activités cliniques spécifiques

39

Dépistage du cancer du col utérin chez les femmes en situation de

précarité

Accès à un dépistage extrêmement difficile àréaliser en villemauvaise connaissance des dispositifsbarrière de languebeaucoup de gynécologues en secteur 2)Autres priorités

Contexte:

40

Dépistage du cancer du col utérin chez les femmes en situation de précarité

100 patientes depuis 1 an75% Afrique sub-saharienneJamais de frottis auparavant: 55% HIV+ 9% Faisabilité/ acceptabilité: les patientes viennent au RDV de consultation (frottis puis résultat)Qualité des frottis: 100%Pourcentage de lésions pré-cancéreuses=2% (idem population générale)

41

Consultations communes médecins - psychothérapeutes

public : patients avec un symptôme d'allure organique révélant une

souffrance psychique

42

Consultations communes médecins - psychothérapeutes

30 patients avec symptômes sans anomalie organiqueMotifs variés: douleur: 90%, autres (neuro, asthénie..)21 femmes/ 9 hommes, âge moyen=40 ans (24-76)8 français/ 22 étrangers Tous venus au RdV prévu/ 70% suivis ensuiteMise en évidence d’une souffrance non exprimée explicitement

⇒Limitation des traitements (psychotropes ou autres) non indispensables

⇒ Dépenses inutiles évitées (avis spécialisés, explorations complémentaires…)Perspectives: recherche en sciences sociales

Composante anthropologique/culturelleComposante universelle

Journées mission France MDM Bordeaux 10 et 11 octobre 2009

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Illustration par un casM elle D, 33 ans, aide-soignanteDouleur des 2 mains depuis le 3 décembre 2009: antalgiques de plus en plus puissants, mise sous morphine, arrêt de travail depusi un mois et demi, hospitalisationExamens (bio, radio, scinti, EMG): pas d’explicationClarification du contexte en présence du psychothérapeute:

3 ans d’étude pour devenir infirmièreRésultat le 1er décembre: échecRéaffectée à un poste d’aide-soignante le 2 décembre à la PitiéRetour 10 ans plus tôt: le 23 décembre 2009, elle passe l’après-midi avec son père, diabétique polyvasculaire, sorti d’hospitalisation la veille. Celui-ci lui conseille de devenir infirmière, ce qu’elle refusera d’abord. Elle part travailler (de nuit aux urgences). Le père décède 30 minutes plus tard. Elle l’apprendra le matin à son retour du travail. Elle se met à crier et va masser son père (mort depuis la veille) « sur tout le corps », comme elle le faisait souvent pour traiter ses maux perforants plantaires

Le lien est fait entre les mains qui ont massé le père mort et l’échec au concours d’infirmière qui la replace dans la même situation que 10 ans plus tôt Retour en consultation 5 jours plus tard: les douleurs ont disparu, elle ne prend plus d’antalgiques, « Je revis » dit-elle

⇒ Des économies de santé potentielles par la réduction des arrêts de travail, traitements, examens complémentaires et hospitalisations inutiles

44

Enseignement, formationConsultation Verlaine= terrain d'apprentissage unique de

formation médicale et paramédicale, initiale et continue.

45

Enseignement, formationEnseignement sur le terrain d'une médecine riche et variée, terrain de stage unique en Médecine Générale, formation initiale externes et internes, formation continue des médecins généralistes Enseignement des internes et des externes du service de Médecine Interne sur la prise en charge de la précarité et l’importance de l’abord global des patientsConstitution d'une photothèque, à partir des cas de la consultation (clichés cliniques et radiologiques). Plus de 2000 photos sont répertoriées.Présentation et discussion de dossiers didactiques illustrés au staff de Médecine Interne

46

Le groupe de réflexion éthique constitué à partir de la PASS

de l’hôpital Saint-Louis

47

Une activité croissante, des populations variées, des cas complexes…

2000 patients/an dont 2/3sans couverture sociale

Des pathologies lourdes et complexes

Hémato, cancéroHépatites, VIHDiabètes compliquésInsuffisances rénales

1999-2009:

10000 patients - 93 nationalités

22%

38%3%

6% 4%

11%

8%6%

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2006 2007 2008 2009

+30%+16%

48

Dans ce contexte…des décisions difficiles…

Patiente de 42 ans camerounaise. En France depuis 6 mois. Cancer du sein multi métastaséChimio orale per os proposée par le chimiothérapeute…Maintien en France pour soins, sans espoir de guérison…Fin de vie loin de sa famille au pays…Point de vue médical ≠ point de vue social

⇒ Légitimité de la prise de décision?

49

Contradictions multiples

curatif/palliatif (chimio/soins palliatifs)affectif/rationnel (âge, sympathie..)quantité de vie/qualité de vie (revoir ses enfants/fin de vie en USP seule)français/étranger (traitement intensif si française?)technique/logique (circulaire soins urgents)individuel/collectif (coût pour la collectivité)

50

Groupe de réflexion éthiqueJanvier 2008: Pierre Le Coz, CCNE, Marc Guerrier espace éthique Saint-Louis ≠ Cochin: part des cliniciens ++Equité face à l’accès aux soins dans le cadre des contraintes budgétaires actuellesPremière réunion en mai 2008Elargissement progressive du groupeRéflexion pluri-professionnelle: médecins, IDE, travailleurs sociaux, sociologue, anthropologue, avocate, politologue…

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2 types de réunions:

Réunions de réflexion pluri-professionnellesTous les 2 moisÀ l’espace éthique puis à la consultation VerlaineIntérêt croissant

RCP médico-sociales et éthiques:>20 cas depuis 2008

Des professionnels de champ variés se réunissentEchange des éclairages professionnelsDécloisonnementRecherche de l’intérêt supérieur de la personne par les échanges médico-sociaux pluri-professionnelsPrise en compte de l’intérêt de la collectivité

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Groupe de réflexion éthique « Equité face à l’accès aux soins dans le cadre des

contraintes budgétaires actuelles »Emmanuelle Andrez, avocateNicole Basset-Seguin, dermatologieFrançois Bassompierre, DRCMarie-Christine Becq, anesthésie-réaNicolas Boissel, hématologiePhilippe Bordon, médecine généraleClara Bouche, endocrinologieEdith De Amorim, psychothérapeuteSylvie Dehaudt, IDE VerlaineLaure Dehen, dermatologieMarie-Pierre Etcheverry, médecine interneLaetitia Flender, direction financièreSophie Florence, santé publiqueAriane Gerson, assistante socialeClaire Georges, médecine interneMarc Guerrier, espace éthiqueRaphael Goudinoux, coordinateur cancerSelma Hamdi, neuro-chirurgieMélanie Helleux, assistante sociale

Christine Le Maignan, cancérologieLaurence Leneveut, éthique HEGPPatricia Lorenzo, cadre infirmier Dany Masternak, soins palliatifsFabien Métivier, néphrologieAnne Miller, pasteurPierre Mongiat-Artus, urologieSidonie Nahum, soins palliatifsFrédéric Pierru, sociologue CNRSJackie Platon, CSEJean Poitou, pharmacieMarie-Laure Rageau, IDE VerlaineDelphine Réa, hématologieFabienne Salembien, directionFlorence Tapié, médecine interneEdouard Tariel, urologieCatherine Wajs, anthropologue

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Evolution des pratiques professionnelles: intégrer àla prise de décision des éléments extra-médicaux…

Part d’irrationnelVision d’une médecine occidentale pouvant tout guérirQuel bénéfice:

Mise en danger de l’équilibre de vieDéracinement

Une vision sociale éloignée de la vision médicalePrendre en compte d’autres dimensions dans la décision médicale

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Questionnement des pratiques professionnelles/déterminants de la prise de décision

Le médecin en position de toute puissanceParfois contraints à prescrire des traitements inefficaces, toxiques et coûteux(« chimio palliative… »)Les multiples déterminants de la prise de décision:

Part du subjectif (sympathie, fatigue…)Importance du contexte (maladie / individu)

Des décisions non assumées par les politiques qui doivent être prises par les médecins

⇒Importance d’une réponse «institutionnelle» pour rationaliser/alléger la prise de décision

⇒ Pas nécessairement de contradiction entre l’intérêt individuel et l’intérêt collectif

55

La grille de décision

Elaboration d’une première version par Catherine Wajs, anthropologue et éthologuePrincipe: prendre en compte toutes les dimensions de la prise de décision, médicales et extra-médicalesProposer un outil utilisable dans les situations complexes et/ou faisant discuter un traitement lourd ou coûteuxTenter de quantifier la décision

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Critères

Evaluation

Poids décisionnel pondérable (de-5 à +5)

Critères cliniques

Probabilité guérison/ efficacité attendue du traitement

Probabilité d’amélioration cliniquement significative

Evolution en l’absence de l’intervention Durée prévisible du traitement

Poids des séquelles/ effets secondaires prévisibles du traitement

Notion d’urgence médicale (vitale, non vitale)

Alternatives de traitements (soins de

confort ou autres)

Evaluation de l’état général

Evaluation du retentissement fonctionnel

Evaluation de la douleur

Autres données cliniques significatives (ex Evolutivité récente/ épisode de

décompensation/poussée aigue)

57

Critères administratifs (de -3 à +3)

Ressources humaines et moyens/ place

disponible dans le service

Accès possible à une structure adaptée (ex soins de suite, soins palliatifs)

Coût traitement

Solvabilité

Traitement accessible ailleurs Projet de vie en France

Critères sociologiques (de -3 à +3)

Hébergement/logement stable

Famille, liens sociaux en France Famille, liens sociaux dans le pays

d’origine

Formulation de la demande et consentement (ce que le patient attend

vraiment de sa prise en charge (guérison, soin, accompagnement, donner du sens à

ce qui lui arrive…)

Capacité d’adaptation/motivation Capacité de soutien et demande des

proches

Avis de l’équipe de soin

Coefficient de sympathie Autre élément du contexte du patient à

prendre en compte (politique, religieux..)

Total chiffré des critères

Discussion du résultat

et décision

Commentaires

Décision finale

58

Fichier de suiviinitiale

du nom sexe age

pays d'origine RCP pathologie difficultés décision évolution

J M Chine LMC langue, pas de papier

S F LMC langue, pas de couverture sociale hydrea puisdiscussion

greffe

M 17 Arménie LA en rechute

déjà traité en Biélorussie/obtention de la CMU par demande d'asile en France (séjour en fait motivé par les soins) chimio mauvaise

A M Egypte

lymphome lymphoblastiqueavec localisations extra-médullaires rechute après ttt en Egypte chimio bonne

C F 39 Mali06/07/20

09 cancer du sein métastasé

mauvais pronostic du cancer/ pas d'hébergement/enfants au pays

soins palliatifs charlesrichet

décès 25 juillet

K M 53

Guinée conakry

17/07/2009

syndrome tétrapyramidalspastique par myélopathie cervico-arthrosique

efficacité incertaine/intervention lombaire en plus/retour au pays (hors critère pour AME) chirurgie

K F 40 Tchétchenie LAM en rechutelangue/8 enfants avec

elle/mauvais état général

traitement intensif échec

59

Développement/ perspectivesCommunications:

69ème journées du GERNHU Groupe d’Etude et de Réflexion des Hôpitaux Non Universitaires « la décision à l’hôpital » les 5 et 6 novembre 2009, Pitié-SalpétrièreStaff de Médecine Interne Saint-Antoine 22 janvier 2010

Extension progressive du groupe, développements de partenariats pluri-professionnels et institutionnels:

Pr Christian Hervé, responsable du laboratoire d’éthique, université Paris-DescartesCatherine De Wenden, politologue, sciences poPr François Clavel, infectiologue, INSERM, université Paris VIIDr Fabien Calvo, INCa

60

Recherche épidémiologique en soins primaires

61

Diabète et précarité: évaluation de l’état dentaire

11 premiers patients

8 type 2, 3 type 1Age moyen=46 ansMaghreb/Asie du sud est3H/1F couverture sociale :

7 sans couverture sociale 3 AME1 CMU

Atteinte dentaireédentation complète : 3édentation partielle : 4

Fiche évaluation atteinte dentaire des patients diabétiques précaires

Patient (étiquette)

Global • Nombre de dents restantes : • Nombre de dents saines :

Coefficient de mastication :

Attribuer aux dents un coefficient [Incisive = 1, canine = 2, prémolaire = 3, molaire = 5] Total = somme des dents existantes ayant une homologue sur la mâchoire opposée

Coeff 5 5 5 3 3 2 1 1 1 1 2 3 3 5 5 5 Dent 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

Dent 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 39 Coeff 5 5 5 3 3 2 1 1 1 1 2 3 3 5 5 5

Dents pathologiques

A/C Dent 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

Dent 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 39 A/C

A = avulsion nécessaire C = conservable avec soins

• Total dents conservables avec soins : • Total dents à avulser :

Foyer infectieux dentaires

D/G/K/A/P Dent 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

Dent 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 39

D/G/K/A/P

D = Desmodontite

G = Granulome

K = Kyste

P = Atteinte pulpaire

P = parodontopathie

Commentaires

62

Candidature à l’appel à projets Bien vieillir 2009 en Ile de FranceAméliorer la qualité de vie des aînés en situation précaire

Dans le 10ème arrondissement de Paris Avec la Permanence d’Accès aux Soins de Santé

de l’Hôpital Saint-Louis

Associationpour la Formation Multidisciplinaire des Spécialistes

CNS

10è

63

2010

Appel à projets LNCC/FHF « L’accompagnement social des personnes

atteintes de cancer et de leurs proches »

Dossier de candidature

Appel à projets LNCC/FHF « L’accompagnement social des personnes

atteintes de cancer et de leurs proches »

Dossier de candidature

Promoteur du projet: Dr Claire GEORGES

64

Description et analyse des difficultés et dysfonctionnements

65

Insuffisance des moyens médicauxRéduction progressive depuis plusieurs années des moyens médicaux dédiés à la consultation par redéploiement sur d’autres activités du service (recherche clinique, vasculaire, UCMA)Mutualisation des postes d’internes entre l’hospitalisation et la consultation du service. Résultat: pas d’interne à la consultation plus de la moitié du temps (congés, arrêt, repos compensateur, un des postes d’internes non pourvu, interne de qualité insuffisante…)

⇒ Moyens insuffisants⇒ Inadéquation de l’offre de soins à la demande⇒ Fermeture fréquente les après-midis depuis 6 mois

66

Illustration de l’insuffisance de moyens: analyse de l’année 2009

25% de fermetures sur l’année dues au manque de moyen médicaux (336 demi-journées sur 442)En moyenne 8,2 patients par médecin par vacationCes consultations sont longues du fait des caractéristiques des patients reçus (pathologies graves, polypathologies, intrications médico-psycho-sociales, barrière de la langue…)

⇒ Consultations trop chargées ⇒ Epuisement professionnel⇒ Diminution de la qualité des soins

67

Locaux inadaptés, difficultés diversesL’accueil infirmier se fait dans la salle d’attentePas de bureau dédiéPas de matériel adapté, pas de place pour ranger et stocker les documents et les dossiers de consultationManque de place pour l’accueil infirmierPas de confidentialitéDepuis 2008, les « valises » ont étésupprimées → les infirmières descendent aux archives au 2ème

sous-sol pour récupérer les dossiersPoste vacant de secrétaire médicale (départ à la retraite non remplacé)

Accueil de la consultation Verlaine dans la salle d’attente

68

L’existence de 2 consultations sans rendez-vous sur le site Saint-Louis

69

Comparaison à un autre modèle organisationnel: la consultation sans rendez-vous aux urgences: unité de consultation et de médecine ambulatoire (UCMA)

Après inscription administrative, les patients sont reçus par l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO), qui en fonction de leur état oriente soit aux urgences soit en consultation àl’UCMATout patient se présentant est inscrit et vu en consultation le jour mêmeDossier papier identique à celui des urgencesDossier informatisé (logiciel de médecine générale installédans le box de consultation)

⇒ Pas de filtre⇒ Le médecin reçoit en consultation tous les patients y

compris ceux qui ne relèvent pas d’une consultation hospitalière

⇒ Non efficience, dépenses inutiles (surcoût du passage aux urgences: ATU)

70

Agent administratif

IAO

Médecin

Organisation type UCMA/urgences

1

Passage par l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO)

Prise des constantes

Inscription administrative

Inscription à l’UCMA de tous les patients qui ne relèvent pas de l’urgence, quel que soit le motif de venue

2

3 Tout patient se présentant est inscrit et vu en consultation le jour même

Consultation sans le dossier du patient (antériorité non connue)

Pas de suivi

non urgent

Urgencesurgent

AssociationMédecin de ville/ centre de santé

Consultation Saint-Louis

Hospitalisation Urgences

PMC, AS

71

La consultation sans rendez-vous aux urgences type UCMA: une fausse bonne idée

Trop faible capacité (un box de consultation)Pas de personnel paramédical dédiéLocaux inadaptésDispositif favorisant les recours injustifiés: au moins la moitié des recours ne relèvent pas d’une consultation hospitalièrePourtant cette consultation est survalorisée (ATU=+25 euros)

72

Illustrations des recours inadaptésPar facilité :

Médecin traitant (MT) absent/en vacances +++Attente jugée trop longue chez le MTPas de RdV immédiat chez son MTA l’occasion d’un passage à Saint-Louis (accompagnement d’un patient en consultation, policier, ambulancier, cours IFSI …)Personnel de l’hôpital, qui le plus souvent retourne travailler en laissant son numéro de poste…

73

Pour des motifs injustifiésInefficacité du traitement à < 24hObtenir un RdV en radio à Saint-Louis (TDM, IRM)Obtenir une consultation spécialisée ou un 2ème avis plus rapide indépendamment d’un besoin médical réel Pathologie dermatologique non urgente: quand la capacitéd’accueil de la consultation sans rendez-vous de dermatologie est atteinte (vers 10h du matin), certains patients se présentent aux urgences et sont inscrits àl’UCMA…Obtenir un RdV plus rapide qu’au BCRV avec un consultant du service de Médecine InterneQuelle que soit la pathologie –même relevant des urgences, si le patient est SDF, ne parle pas français…

74

La consultation sans rendez-vous avec PASS du site Saint-Louis dans le département de Médecine Interne du groupe hospitalier

75

La consultation sans rendez-vous avec PASS du site Saint-Louis dans le département de Médecine Interne du groupe hospitalier

Rationnel de l’appartenance au département de Médecine Interne

Spécificité de la prise en charge des patients en situation de précarité: approche globale des patients relevant de la Médecine InterneExpertise de la gestion des situations en lien avec les spécialités

Importance d’un lien avec l’UF de Médecine Interne polyvalente du site Saint-Louis

Amont: recrutement pour le serviceAval: suivi des sorties d’hospitalisationEnseignement, staffs en commun, participation aux astreintes de week-end

76

La consultation sans rendez-vous avec PASS du site Saint-Louis dans le département de Médecine Interne du groupe hospitalier

Option d’une UF consultation sans rendez-vous avec PASS bi-site non envisageable à court terme car la consultation de Lariboisière dépend du service des urgencesNécessité d’une organisation spécifique avec des moyens dédiés, comme dans les autres structures similaires de l’AP-HP (Lariboisière, Saint-Antoine, Pitié, Hôtel-Dieu)

⇒ Unité fonctionnelle individualisée⇒ En lien avec l’unité fonctionnelle Médecine

Interne polyvalente du site Saint-Louis⇒ Dans le département de Médecine Interne

du groupe hospitalier

77

La consultation sans rendez-vous avec PASS du site Saint-Louis (consultation Verlaine) dans le département de Médecine interne du GH

UFMed B

UF m. syst

UF Med AUF Med int

DAU

UF Med FW

Département médecine interne bi-site

UF consultation sans RdV avec

PASS

Rattachement administratif àl’UF Med Int

78

La consultation Verlaine- Un centre de référence et d’expertise de la prise en charge

des problématiques liées à la précarité- Un dispositif médico-social efficient- Un modèle de décloisonnement des champs professionnels

dans l’intérêt des patients et de la société- Des actions de santé publique (dépistage et des maladies

contagieuses…)- Un lieu d’enseignement des différentes facettes de la

pratique médicale- Un terrain de recherche en sciences sociales - Un observatoire de l’évolution de la société et du contexte

géopolitique- Un rôle essentiel dans l’évolution du groupe hospitalier, en

coordination avec les urgences spécialisées de Saint-Louis et la consultation sans rendez-vous avec PASS de Lariboisière