L’arrivée d’un dosage« hypersensible » augmente-t-elle la prescription de troponinecardiaque aux Urgences ?

Sur la période étudiée, la prescriptionde troponine cardiaque a été équiva-lente (1 236 pour la période 2011 contre1 260 pour la période 2010) et ceci àactivité clinique équivalente. Le nombrede redosages tend cependant à aug-menter (+ 30 %) avec l’utilisation d’unetrousse hypersensible, cette augmenta-tion étant compensée par une légèrediminution du nombre de prescriptionsinitiales.

Quel est l’impact d’un dosagehypersensible sur la proportion de « troponines positives » aux Urgences ?

Le changement majeur concerne le nom-bre de « troponines positives » qui a été

multiplié par 4 avec l’utilisation de latrousse hypersensible, passant de 11 à46 % (figure). Le second prélèvement, lorsqu’il estdemandé, l’est essentiellement pourconfirmer un premier dosage positif (86 % des cas). Auparavant, le secondprélèvement était essentiellement effec-tué à la suite d’un premier résultat négatif (71 % des cas), la positivité dece marqueur n’étant atteinte qu’au bout de 4 à 6 heures après le début de ladouleur avec une trousse de dosageconventionnelle.

Troponine Hs : révolution ou évolution ?B. CAULIEZ � Hôpital Charles Nicolle, Rouen

Le point de vue du biologiste

&Marqueurs

&Marqueurs1

Cahier 2Supplément au N° 995-996 – 15 février 2012

En BrefTroponine T hypersensible : l’expérience du CHU de RouenB. Cauliez, N. Peschanski, Hôpital Charles Nicolle, Rouen

F in mars 2011, nous avons mis enplace le dosage de la troponine T cardiaque hypersensible (TnT Hs) aulaboratoire de biochimie du CHU deRouen alors que nous dosions la tro-ponine Ic depuis une quinzaine d’an-nées. Le changement a été doublepuisque nous sommes passés d’undosage de troponine Ic à un dosagede troponine Tc, d’une part, et d’undosage « conventionnel » à un dosage« hypersensible », d’autre part. Le pas-sage de la troponine I à la troponine Tn’a posé aucune difficulté sur le plananalytique.

En revanche, cette bascule a néces-sité une adaptation rapide et une modi-fication de nos pratiques cliniques carla meilleure sensibilité du dosage per-met maintenant de détecter de trèsfaibles quantités de troponine cardiaque(Tnc) circulante et la diminution du seuilde positivité entraîne de facto une aug-mentation du nombre de « troponinespositives ».

Le laboratoire du CHU de Rouenréalise environ 45 000 dosages de Tncpar an dont un tiers pour les urgencesadultes. L’importance de ce nombrede prescriptions nous a incité à évaluer rapidement l’impact de l’utili-sation d’un dosage hypersensible surle volume de Tnc prescrites et sur laproportion de résultats « rendus posi-tifs ». L’étude a été faite sur 1 mois du15 avril au 15 mai 2011 avec une com-paraison sur une période équivalented’utilisation de l’ancienne trousse (du15 avril au 15 mai 2010).

Nous détaillons dans ce numéro dansun premier temps le point de vue dubiologiste puis celui de l’urgentiste.

≤ 14 ≤ 0,214-50 0,2-0,3 0,3-1

11 %46 %54 %

83 %

6 % 6 % 5 %

31 %

9 % 6 %

> 1

Seuil de positivité (99e percentile)

Troponine Tc (ng/L) Troponine Ic (µg/L)

Seuil de positivité (CV 10 %)

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0

1 000900800700600500400300200100

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Figure. Répartition des valeurs de troponine cardiaque (bilan d’entréeaux Urgences).

���

Le point de vue de l’urgentiste

i un résultat de troponine néga-tif permet de classer un patientà risque faible, il n’élimine pas

complètement le diagnostic de SCA. À l’inverse, un résultat positif permet de situer le patient dans une catégorie àrisque plus élevé sans qu’il présente forcément un SCA. Or, la troponine est un marqueur de lésion myocardiqueet non un marqueur du seul infarctus du myocarde. Ainsi faut-il prendre en consi-dération les nombreuses autres causesd’élévation de la troponine (encadré).

Comment sommes-nous censés utiliser la troponine T Hs aux Urgences ?

Dans un premier temps, il est impor-tant de considérer le dosage de tropo-nine comme un indicateur du risque coro-naire et non un marqueur d’exclusionde la maladie. Nous devons donc inscrirele résultat dans une démarche de stra-tification du risque qui doit toujoursbénéficier au patient.

L’évaluation du risque est fonction de laprésentation clinique (âge, comorbidi-

tés, caractéristiques et mode évolutifde la douleur, survenue de complica-tions rythmiques ou hémodynamiques),des données de l’ECG (étendue etimportance des troubles de la repolari-

sation, variations des anomalies de repo-larisation), de la mesure des marqueursde nécrose, et en particulier de la tro-ponine (T ou I), qui sont autant d’élé-ments à prendre en compte.

Ces différences illustrent parfaitementle changement d’attitude de prescriptionavec la mise en place du dosage de troponine T hypersensible. Le gain en valeur prédictive négativeobtenu permet presque toujours d’ex-clure le diagnostic de SCA en effectuantun seul prélèvement. En revanche, unetroponine positive n’est en aucun cassynonyme de SCA.

L’étude de la cinétique du marqueurpar la réalisation d’un second pré-lèvement peut s’avérer très utilepour différencier une atteinte myo-cardique chronique d’une atteintemyocardique aiguë. De plus, il estmaintenant possible de réduire à 3 heures le délai entre les deuxprélèvements grâce à ces nouvel-les trousses de dosage(1).

Le temps gagné pour la réalisation dusecond prélèvement (3 à 6 h par rapportà un dosage conventionnel) permet dediminuer d’autant la durée de séjour auxUrgences. Il faut malheureusement rela-tiviser ce gain de temps puisque la miseen place de notre plateau technique sefait pour l’instant au détriment de la rapi-dité de réalisation de certains paramèt-res d’urgence.

&Marqueurs

&Marqueurs2

&Marqueurs

Un changement de paradigme ? N. PESCHANSKI � Hôpital Charles Nicolle, Rouen

Dans l’approche diagnostique de la maladie coronaire en méde-cine d’urgence, notre mission est de stratifier le risque d’évé-nement cardiaque lorsqu’un patient se présente avec unesymptomatologie évocatrice de SCA. Ce concept de stratifica-tion du risque concerne bien évidemment le dosage de la troponine.

S Principales causes d’augmentation de la TnT Hs en dehors des SCA (modifié d’après(1)).

� Insuffisance cardiaque sévère (aiguë ou chronique)� Crise hypertensive� Troubles du rythme (tachy ou bradycardie)� Myocardite� Dissection aortique, valvulopathies ou cardiomyopathies hypertrophiques

� Contusion myocardique� Syndrome de Tako-Tsubo� Embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire sévère� Pathologies neurologiques (AVC, hémorragie méningée)� Maladie de système (amylose, hémochromatose, sarcoïdose, sclérodermie)

� Brûlures (si > 30 % de la surface corporelle)� Toxicité médicamenteuse (anthracyclines notamment)� Sepsis, choc septique� Insuffisance rénale aiguë ou chronique

Le point de vuedu biologiste��� suite de la page 1

Enfin, la créatininémie, dont le niveauest évalué en fonction de l’âge, est également un paramètre important. Dans ce contexte, l’utilisation de sco-res de risque ischémique (score deGRACE(2)) est recommandée. Dans unsecond temps seulement, il nous appar-tiendra d’exclure la pathologie coro-naire aiguë.

La sensibilité de cette « nouvelle » tro-ponine est telle qu’un résultat au-des-sus du seuil est obtenu dès la 3e-4e heureaprès le début de l’événement coro-naire. Nous avons pu constater une moin-dre spécificité coronaire de la TnT Hssur un dosage unique avec comme seuille 99e percentile, en rappelant les autresétiologies responsables de son élévation.Il incombe donc à l’urgentisted’effectuer une nouvelle demandede dosage de troponine après undélai jugé suffisant (3 heures leplus souvent) pour que l’augmen-tation par rapport au premierrésultat soit significative etredonne ainsi la spécificité vis-à-vis d’un événement aigu (pasforcément coronaire).

Le premier dosage de TnT Hs« positif » (> 14 ng/L)

Les résultats positifs du premier dosagede TnT Hs à H0 de l’admission (et aumoins H3 du début des symptômes) ontété multipliés par un facteur 4 dans notreservice d’urgence. Le défi pour l’urgen-tiste est de savoir quand proposer aupatient une stratégie invasive diagnos-tique et/ou thérapeutique du SCA quil’orientera vers nos collègues cardiolo-gues. Il convient pour cela de définir uneattitude commune correspondant aurisque de pathologie coronaire en fonc-tion du terrain : Le patient est-il corona-rien ? A-t-il des facteurs de risque cardiovasculaire ? Présente-t-il un

diagnostic différetiel du SCA pouvantavoir un retentissement myocardique ?

C’est dans cette démarche de stratifi-cation du risque coronaire que la ciné-tique de la troponine prend tout son sens.

Quatre situations se présentent en fonc-tion du résultat du deuxième dosage :• Le deuxième résultat est stable ou l’aug-mentation < 30 % et le patient présenteune symptomatologie en faveur d’un autrediagnostic : la troponine revêt alors unintérêt pronostic évident.• Le deuxième résultat est stable ou l’aug-mentation < 30 % mais le patient n’estpas un coronarien connu : c’est une coro-naropathie jusqu’à preuve du contraireet la prise en charge doit être envisagéeen milieu spécialisé de cardiologie.• Le deuxième résultat est stable oul’augmentation < 30 % et le patient estun coronarien connu : c’est une corona-ropathie stable et la prise en charge car-diologique peut être envisagée en ambu-latoire en accord avec le cardiologue.• Le deuxième résultat est > 30 % ouplus du premier : c’est un SCA jusqu’àpreuve du contraire.

Le premier dosage de TnT Hs « négatif »

Si nous avons vu une augmentationmajeure du nombre de premiers résul-tats positifs, que faisons-nous des testsnégatifs ? Là encore, la logique de stra-tification du risque s’impose. Plus l’inci-dence de la maladie est faible dans lapopulation étudiée, plus la valeur pré-dictive négative du biomarqueur estimportante.

Trois situations se présentent à nous :• Le patient n’a pas de facteur de risquecardiovasculaire et a présenté une dou-leur thoracique depuis plus de 6 heures.La valeur du résultat de troponine néga-

tif indique que le patient est à faiblerisque d’événement coronaire aigu. Nousne renouvelons pas le dosage sauf si ladouleur est évocatrice ou encore pré-sente. Le patient sort du service avecdes consignes en cas de récidive dou-loureuse.

• Le patient n’a pas de facteur de risquecardiovasculaire et a présenté une dou-leur thoracique depuis plus de 3 heures.La valeur du résultat de troponine néga-tif indique que le patient est là encore àfaible risque d’événement coronaire aigu.Nous renouvelons le dosage à H3 dupremier prélèvement. S’il reste inférieur au seuil de positivitéde 14 ng/ml avec une augmentation< 30 % : le patient sort du service avecdes consignes en cas de récidive dou-loureuse. Si l’augmentation du taux de TnT Hs est> 30 %, alors ce dernier présente unrisque accru d’événement coronaire et ilest orienté vers la cardiologie.

• Le patient est coronarien ou présentedes facteurs de risque coronariens etse plaint d’une douleur thoracique depuisplus de 3 heures. La VPN d’un résultatnégatif chez un patient à risque est alorsmoins élevée. Si le résultat du deuxième dosage à H3du premier reste inférieur au seuil depositivité de 14 ng/L avec une augmen-tation < 30 %, le patient sort du serviceavec un rendez-vous d’épreuve d’effortdans la semaine et des consignes encas de récidive douloureuse. Si le résultat est positif ou que l’aug-mentation du taux de TnT Hs est > 30 %,alors le patient présente un SCA jus-qu’à preuve du contraire et il est orientévers les soins intensifs coronaires duservice de cardiologie.

ConclusionL’arrivée de trousses de troponines dites« hypersensibles » a encore accentué lenombre de « faux positifs », nous impo-sant un changement de paradigme dansnotre prise en charge de la douleur tho-racique aux urgences. Cet « excès »attendu de résultats positifs est la consé-quence directe de la définition univer-selle de l’infarctus du myocarde de 2007qui précise l’usage du dosage de la tro-ponine(3).

&Marqueurs

&Marqueurs3

Le point de vue de l’urgentiste

Exclusion

87 %(1) < VPN < 99 %(2)

Redosersi forte probabilité de SCA

> 30 % d’élévationSCA probable

*À tritre indicatif : seuil CV de 0,03 µg/L (30 ng/L) en TnT 4e génération

(1) Giannitsis E et al Clin Chem. Déc. 2009 - (2) Reichlin et al N Engl J Med 2009 ; 361 : 858-67 (3) Giannitsis E et al Clin Chem. 2010. 134460v1 (accepted)

Cinétique H0/H3

100 % d’élévationVPP IDM = 100 %(3)

(ng/L)

Zone d’observation14 50* Inclusion - haut risque

En pratique, la cinétique de la troponine T Hs permet de mieux identifierles événements aigus.

434568

Ainsi, faut-il engager une démarche dynamique comportant une série de tests et donc l’analyse cinétique de cesrésultats.Nous avons gagné en sensibilité de« détection » de l’augmentation de latroponine ce que nous avons perdu enspécificité « coronaire » des résultatsau-delà du seuil de positivité. Le diagnostic doit s’appuyer sur l’anam-nèse, l’examen clinique et l’ECG, le doutedevant toujours bénéficier au patient.

Cette prise en charge doit s’accompa-gner d’une stratification du risque éva-luée par le score de GRACE. Ainsi, dans ce contexte de multiplica-tion des résultats positifs, il est essen-

tiel d’envisager une collaboration étroiteentre biochimistes, urgentistes et cardiologues. C’est à ce modeste prixque le retentissement médico-écono-mique de l’arrivée de ces nouvelles trous-ses de dosage permettra une améliora-tion de la prise en charge du risquecoronaire aux urgences tout en dimi-nuant la durée de séjour dans nos ser-vices d’urgences.

Références

1. Hamm CW et al. Eur Heart J 2011 ;doi:10.1093/eurheartj/ehr236.2. Granger CB et al. Arch Intern Med 2003 ;163 : 2345-53.3. Thygesen K et al. Eur Heart J 2007 ; 28 : 2525 ;Circulation 2007 ; 116 : 2634 ; J Am Coll Car-diol 2007 ; 50 : 2173.

&Marqueurs

Edité par AXIS Santé – 15, rue des Sablons – 75116 Paris.

Tél. : 01 47 55 31 41 - Fax : 01 47 55 31 32 - <info@axis-sante.com>

Comité de lecture : M. Azizi, A. Cohen Solal, Y. Cottin, J.-Y. Le Heuzey, J. Mansourati, R. Roudaut,

P. Sabouret, S. WeberComité éditorial : M. Azizi, J.-L. Dubois-Randé,

P. Guéret, J.-Y. Le HeuzeyDirecteur scientifique : S. WeberRédacteur en chef : J. Chapsal

Directeur de la publication : E. Elgozi

N° commission paritaire : 0214 T 81272 – N° ISSN : 0766-3633.

Reproduction interdite de tous les articles sauf accord de la Direction

Imprimerie de Compiègne – 1er trimestre 2012© AXIS Santé

Conclusion

Troponine T Hs : désengorger les urgencesUne nouvelle technologie de dosage de Troponine T Hypersensible, pour une prise en charge plus rapide des patients aux urgences

14Cinétique H0 / H387%(1) < VPN < 99%(2)

Zone d’observation Inclusion - haut risqueExclusion

> 30% d’élévationSCA probable

100% d’élévationVPP IDM = 100%(3)

Redoser si forte probabilité de SCA

(ng/L)

50*

* À titre indicatif : seuil CV 10 % de 0,03 µg/L (30 ng/L) en TnT 4e génération.En p

rati

que

Des performances répondant aux

recommandations internationales

La cinétique confirme

en moins de 3h le diagnostic

d’IDM

Une cinétique évolutive est en faveur d’un SCAUn doublement entre H0 et H3 permet d’affirmer l’IDM(3)

Réduction des temps de séjour aux urgences

Diagnostic précoce des SCA

Adm. 1h 2h 3h 4h 5h 6h 24hheures après admission

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Présentationtardive (> 4h)

Présentationprécoce (< 4h)

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