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JUIN
ENGA
GEMEN
T
PILOTE A
NOM*
Prénom*
Adresse*
Code Postal *
Téléphone*
Code comité régional ASA*
Code Licence
N° de permis de conduire
Date de délivrance de permis de conduire
Groupe Sanguin
Marque du Véhicule
Type du Véhicule
Cylindrée exacte du véhicule
N° de passeport Technique
N° de Transpondeur
Longueur de l’ emplacement paddock (m)
Largeur de l’ emplacement paddock (m)
Heure de convocation souhaitée pour les vérifications:
Après avoir consulté le site www.circuit-ducs.comMerci de noter 4 ou 5 emplacements paddockdans l’ordre décroissant de votre choix
H
2 juin 2019 minuitClôture des engagement
PILOTE B
Division Numéro
NOM*
Prénom*
Adresse*
Code Postal *
Téléphone*
Code comité régional ASA*
Code Licence
N° de permis de conduire
Date de délivrance de permis de conduire
Groupe Sanguin
Fait à.............................................................le.................../.............../2019
Coupe de France
FOL’CAR DE NORMANDIE
9
130 € avec la publicité facultative de l’organisateur,260 € sans la publicité facultative de l’organisateur(x2).110 € pour un véhicule piloté par 1 ou 2 Pilotes de l’ASA des Ducs 120 € pour un véhicule avec un des deux pilotes est de l’Asa des Ducs
9
Coupe de France
de NORMANDIEFOL’CAR
juin9
ASA & CIRCUIT
DUCSdes
Entrée
10€GRATUIT
pour les enfantsde -13ans
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