COURS D’OBSTETRIQUE DIAPO

COURS D’OBSTETRIQUE

PLAN DU COURS

Ière PARTIE: LA GROSSESSECHAP I: GROSSESSE NORMALECHAP II: ANOMALIES DE LA GROSSESSECHAP III: PATHOLOGIES GRAVIDIQUESCHAP IV: PATHOLOGIES ASSOCIEES A LA GROSSESSECHAP V: SYNTHESE SUR L’APPROCHE SYNDROMIQUE EN OBSTETRIQUE

PLAN DU COURS (suite)

IIème et IIIème PARTIES: ACCOUCHEMENT ET POST- PARTUM

CHAP I: ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSECHAP II: ACCOUCHEMENT PAR VOIE HAUTECHAP III: POST PARTUMCHAP IV: PATHOLOGIES DU POST PARTUM

Ière PARTIE: LA GROSSESSE

CHAP I: RAPPEL EMBRYOLOGIQUE ET ANATOMOPHYSIOLOGIQUE. I.1. FECONDATION ET EMBRYOGENESE I.1.1. Gamétogenèse a. Spermatogenèse•Elle ne commence qu’à la puberté•La transformation cellulaire est un phénomène

continu et dure 74 jours dans l’espèce humaine.

a. Spermatogenèse (suite)

•Elle s’établit ainsi: une cellule sexuelle souche (spermatogonie), née de

l’épithélium germinatif s’accroît et devient spermatocyte I;

Celui-ci se divise en 2 => spermatocyte II; qui se divise en 2 pour => spermatide ; Le spermatide se transforme en spermatozoïde. Dans cette évolution, 2 stades méritent une attention

particulière :


● La division du spermatocyte I pour conduire à la formation du spermatocyte II s’accompagne d’une division méiotique.

● Le noyau de chacune des cellules renferme 46 chromosomes, formant 23 paires.

Quand une cellule diploïde se divise, chaque chromosome se divise longitudinalement pour que, chaque moitié allant vers chacune de 2 nouvelles cellules, soit reconstituée le nombre spécifique et nécessaire de 46 chromosomes.


Lors de la méiose, il se passe un phénomène spécial à la division sexuée : les chromosomes ne se divisent pas, mais chaque ensemble de 23 paires se sépare de l’autre, chacun de 2 ensembles allant former le matériel nucléaire de chaque nouvelle cellule qui est haploïde.


Le spermatocyte II contient donc 23 chromosomes.

La division des spermatocytes II en spermatides est une mitose normale, celle-ci contient donc 23 chromosomes.


Après la méiose, spermatocytes, spermatides, et spermatozoïdes sont de 2 types:

● Les uns portent 22 autosomes et un chromosome Y,● les autres portent 22 autosomes et un chromosome X.

le sexe génétique est déterminé par l’apport de l’hétérochromosome X ou Y, ce dernier déterminant le caractère sexuel mâle.


Cette notion est nécessaire à la compréhension de loi de la fécondation, de la génétique et de l’hérédité.

A partir du spermatide, le spermatozoïde acquiert son caractère définitif.

Le noyau de la cellule se place contre la membrane, la cellule s’allonge, 2 corpuscules attractifs ou asters apparaissent, le protoplasme se réduit, le flagellum se forme et le spermatozoïde est constitué.


Le spermatozoïde adulte normal comprend: une tête, une pièce intermédiaire et une queue.

● La tête, long de 5 µ, ovale de face, est aplatie en avant, prenant de profil l’aspect piriforme.

● La partie antérieure protoplasmique s’appelle acrosome qui forme le capuchon céphalique.

● La partie postérieure, recouverte par la cape postérieure est formée par le noyau.


● La pièce intermédiaire, cylindrique, long de 5 µ, large de 1 µ se compose d’un filament axile à double tubule autour duquel s’entour une formation spiralée mitochondriale unissant 2 corpuscules que certains considèrent comme des centrosomes. Le tout est contenu dans une mince couche cytoplasmique.


● Le flagelle (queue), long de 40 µ est étroit. Le filament axile, entouré par 9 fibres denses, comprend:

► 9 paires de tubules périphériques ► une paire de tubules centraux.► La gaine cytoplasmique s’arrête à la

naissance des filaments terminaux. Ceux-ci sont formés par des éléments dissociés du filament axile.


Dans les tubes séminifères, les spermatozoïdes sont immobiles. Ils acquièrent leur fonction fertilisatrice dans l’épididyme et le déférent, et leur mobilité s’ils sont au contact des sécrétions séminales.

Le nombre des spermatozoïdes est très grand, 60.000 à 120.000/ mm³, et leur renouvellement rapide.


A côté des spermatozoïdes normaux, on trouve des anomalies de nombre(par réduction ou absence), des anomalies de morphologie, de mobilité expliquant la stérilité masculine,causes de la moitié de la stérilité conjugale.

b. Ovogenèse

Phénomène discontinu, marqué par 2 périodes d’arrêt, au cours de la vie embryonnaire, dès le début du 3ème mois, la gonade est différenciée ;

Les cellules germinales(ovogonies) se disposent en cordons (de Valentin Pflüger) qui, progressivement, se fragmentent en petits amas cellulaires (follicules primordiaux) ; chacun est formé par une ovogonie,

b. Ovogenèse (suite)

Chaque ovogonie entourée d’une assise des cellules granuleuses (folliculeuses), reposant sur la basale : la membrane de Slavjanski.

La division des ovogonies par mitose n’existe que pdt la vie fœtale et s’arrête jusqu’à la puberté au stade d’ovocyte I (en prophase I au stade diplotène).


Pdt la 1ère décennie de la vie, les follicules primordiaux ne subissent pas de modifications importantes.

Nombre : 80.000/ovaire et bcp d’entre eux ne dépassent pas ce stade .

400 à 450 seulement atteignent la maturité complète au cours des années de fécondité.


Ce chiffre encore diminué par les grossesses. Les autres dégénèrent et subissent une atrésie folliculaire.

A la puberté commence la maturation des follicules.

L’ovocyte I: cellule de 100 à 150 µ; entouré par plusieurs couches des cellules folliculeuses ; l’ensemble forme le follicule primaire.


Certains se creusent d’une cavité qui se remplit d’un liquide clair: follicules cavitaires ou à Antrum.

L’ovocyte augmente de taille,son noyau est excentrique, entouré d’une membrane à contour très net. Il contient un fin réseau de chromatine et un gros nucléole.


Autour du noyau, le protoplasme n’est pas homogène, mais chargé des granulations réfringentes protéiniques et lipidiques. La zone périphérique est plus claire, transparente.

L’ovocyte est entouré par 2 formations : la membrane vitelline et la zone pellucide.

La membrane vitelline envoie des évaginations à la zone pellucide ; qui vont aussi gagner la zone avoisinante de la granulosa :


Elles engainent chacune une cellule granuleuse assurant la nutrition de l’ovocyte.

Les cellules folliculeuses forment une couche pluristratifiée, la granulosa, qui entoure la cavité folliculaire. En un point, les cellules forment un amas cellulaire, le cumulus proligère, au centre du quel se trouve l’ovocyte.


Le follicule reçoit du stroma ovarien 2 thèques:

La thèque externe, fibreuse, formée de fibroblastes non différenciés,

la thèque interne faite des fibroblastes qui ont subis une profonde différenciation épithélioïde, est richement vascularisé et sera source des hormones stéroïdiennes.


Follicule de DE GRAAF : S’il est mûr :organite de 1 à 1,5 cm qui fait saillie à la surface l’ovaire. La cavité folliculaire atteint la dimension de 10 à 12 cm.

L’ovule qui n’a cessé de croître est toujours au stade d’ovocyte I,

A chaque cycle menstruel un ovocyte reprend sa maturation et accomplit comme le spermatozoïde une mitose réductionnelle ou méiose.


Pour être fécondable, l’ovocyte II doit perdre la moitié de ses chromosomes.

Cette mitose aboutit à l’ovocyte II, cellule haploïde ayant 23 chromosomes, soit 22 autosomes et 1 hétérochromosome sexuel, et à une petite cellule abortive, le 1er globule polaire.


Les cellules de la granulosa, entourant la zone pellucide de l’ovocyte; prennent une disposition particulière qui leur a valu le nom de couronne radiée = corona radiata.

La thèque interne est hypervascularisée.


Le contrôle hormonal intervient par l’action synergique des gonadotrophines et des stéroïdes régulée par l’hypothalamus et l’ovaire lui-même.

Le principe antéhypophysaire folliculostimulant (FSH) agit sur la granulosa où il induit la synthèse des récepteurs à FSH (R-FSH) et la transformation en œstradiol des androgènes produits par la thèque interne.


L’oestradiol augmente le nombre de ces récepteurs. La FSH provoque aussi, en synergie avec l’oestradiol l’apparition des récepteurs à LH (R-LH) qui entraîne sous l’action de la LH ,la sécrétion de progestérone.

Au niveau de la thèque interne et du tissu interstitiel,la FSH stimule aussi la formation de R-LH. Par leur intermédiaire LH entraîne la synthèse d’androgènes.

I.1.2. Ovulation

I.1.2.1. DéfinitionEst la mise en liberté de l’ovocyte II par le

follicule ovarien à la fin du processus de maturation folliculaire ;

Elle se produit une seule fois au cours de chaque cycle menstruel entre la puberté et la ménopause.

I.1.2. Ovulation (suite)

I.1.2.2. Mécanismes de rupture folliculaireCes mécanismes ne sont pas bien connus,

quelques hypothèses plausibles ont été formulées :Pour certains c’est de l’augmentation de la tension du liquide intracavitaire.


Actuellement; l’on pense à l’amplification des activités des enzymes protéolytiques comme les protéases (cholagénase et plasmine).

Elles ont la capacité d’éroder et provoquer une lyse du tissu conjonctif autour du follicule qui va ovuler.


I.1.2.3. Déroulement de l’ovulation L’ovocyte II se détache du cumulus

proliger et flotte dans la cavité folliculaire entourée de quelques cellules granuleuses qui forment la couronne radiée (corona radiata), l’ovule termine sa méiose ou mitose réductionnelle (prophase I, fin diplotène).

I.1.2.3. Déroulement de l’ovulation (suite)

La distension de la cavité folliculaire provoque une déhiscence au point culminant du follicule« stigma ».

La déhiscence est suivie de l’ovulation ; l’ovocyte II entouré de sa couronne radiée est expulsé dans le péritoine avec le liquide folliculaire un peu sanglant.

Il est recueilli par les franges du pavillon tubaire, la frange de Richard jouant à ce niveau le plus grand rôle.


Après la rupture du follicule, la couche granuleuse ou granulosa est pénétrée par les capillaires issus de la thèque interne, elle augmente de volume et se charge d’enclave lipidique donnant l’aspect jaunâtre au tissu rompu qui devient jaunâtre (corps jaune).

Histologiquement, le corps jaune est une glande endocrine qui secrète 3 types d’hormones stéroïdes : Progestérone; Androgènes et Oestrogènes.


Si pas fécondation, le corps jaune dégénère au bout d’une dizaine de jours et la menstruation témoigne peu après la cessation de son activité d’où son nom corps jaune menstruel.

Durant sa dégénérescence ce corps est envahi par une fibrose lui donnant l’aspect blanchâtre: corpus albicans ou corps blanc


Si fécondation , le corps jaune persiste et s’hypertrophie : corps jaune gravidique. Il conserve son activité pendant les 2 1ers

mois de la grossesse, puis régresse progressivement et sa fonction est relayée par le placenta à partir du troisième mois de grossesse.

I.1.2.4. Date de l’ovulation

•Pour un cycle menstruel de 28 jours, l’ovulation a lieu le 14ème jour et celui de 30 jours, au 15ème jour.

• La durée de la phase folliculaire est variable et celle de la phase lutéale est relativement fixe, quelque soit le cycle menstruel, on situe la date de l’ovulation spontanée au 15ème jour précédant le début des règles.

I.1.2.4. Date de l’ovulation(suite)

Phase folliculaire Phase lutéale Cycle

13 jours 15 jours 28 jours




On peut avoir :

I.1.2.5. Techniques permettant de déterminer la date d’ovulation :

Pour déterminer la période de fécondité chez la femme, on cherche à fixer la date d’ovulation par différents tests : ceux-ci nous donnent les signes indirects de l’ovulation.

a) la courbe ménothermique : la Tº matinale suit au cours du cycle une courbe diphasique :

La Ière phase: phase folliculaire : marquée par une hypothermie relative : la Tº 36;2 et 36,7°C

La IIème phase: phase lutéale, marquée par une hyperthermie relative, la Tº 37 et 37,2°C, liée à l’action de la progestérone.

Le décalage thermique correspondant à l’ovulation peut être brusque ou progressif, étalé sur 2 à 3 jours, l’ovulation correspond au dernier jour précédant l’ascension thermique.

En cas de grossesse, l’hyperthermie persiste pendant les 3 ou 4 premiers mois.

a) la courbe ménothermique (suite)

b) Glaire cervicale

une glaire cervicale claire, translucide, abondante, filante cristallisant en feuille de fougère et acellulaire est témoin d’une ovulation (effet des œstrogènes).

La glaire cervicale filante s’étire de 6 à 8 cm entre les deux mors d’une pince.

La cristallisation en feuille de fougère est recherchée à l’examen au microscope après avoir séché la glaire sur une lame.

b) Glaire cervicale (suite)

Cette cristallisation est due à une forte concentration du Na formant des cristaux.

Une glaire répondant à toutes les caractéristiques ci- hautes citées est observée dans les 48 heures qui suivent l’ovulation.

c) la biopsie de l’endomètre :

Si ovulation, la biopsie de l’endomètre montre un endomètre sécrétoire avec une charge massive de glycogène dans les cellules glandulaires due à l’action de progestérone.

Elle peut démontrer qu’il y a eu ovulation, mais ne permet pas d’en fixer la date.

d) Dosages hormonaux :

Au cours du cycle menstruel, le profil plasmatique des hormones gonadotropes hypophysaires comme la LH et des hormones stéroïdes comme l’oestradiol peut nous renseigner sur la survenue de l’ovulation.

L’ovulation correspond à un pic sécrétoire de la LH.

e) La cœlioscopie :La cœlioscopie permet de voir au

moment de l’ovulation, le follicule prêt à se rompre ou rompu, ou déjà transformé en corps jaune.

f) L’échographie pelvienne : peut repérer le follicule dominant mesurant environ 20 mm.

I.1.3. FécondationI.1.3. Fécondation

Elle est réalisée par : la pénétration du spermatozoïde dans

l’ovocyte II la fusion des pronuclei (mâle et femelle)

qui donne un œuf diploïde qui va se développer pour devenir embryon et ensuite fœtus.

I.1.3.1. Pénétration des spermatozoïdes dans les voies génitales de la femme

Au niveau de la cavité vaginale, les spermatozoïdes deviennent très mobiles fuyant l’acidité du milieu vaginal et se dirigeant vers le col où ils vont se retrouver dans un milieu alcalin.

Par la suite, ils vont traverser la cavité utérine et atteignent la trompe de Fallope ;

La pénétration des spermatozoïdes dans les voies génitales de la femme (suite)En traversant la partie proximale de la

trompe, les spermatozoïdes acquièrent leur pouvoir fécondant, autrement appelé "capacitation"

Au moment de l’ovulation, la glaire cervicale possède une grande perméabilité qui facilite la pénétration du spermatozoïde.

La pénétration des spermatozoïdes dans les voies génitales de la femme (suite)

Dans les 48 H qui suivent l’ovulation, la glaire cervicale est abondante et filante et se présente sous forme d’un gel qui facilite la progression du spermatozoïde,

Elle permet la survie du spermatozoïde pendant 24 H grâce à son pH alcalin.

La pénétration des spermatozoïdes dans les voies génitales de la femme (suite)Mais le nombre des spermatozoïdes

atteignant la portion distale de la trompe est relativement réduit.

Sur 200 millions de spermatozoïdes déposés dans la cavité vaginale, 200 seulement atteignent la portion distale de la trompe.

I.1.3.2. La captation de l’ovocyte II

Au moment de l’ovulation, les franges du pavillon tubaire deviennent turgescentes et peuvent ainsi aspirer l’ovocyte à la surface de l’ovaire.

Si l’ovocyte n’est pas aspiré, la frange principale (frange de Richard) sert de vecteur pour conduire l’ovule vers la lumière tubaire.

La captation de l’ovule est aussi facilitée par le courant du liquide péritonéal qui va de la trompe vers l’utérus. La fécondation a généralement lieu dans le ⅓ externe de la trompe

I.1.3.3 Phases de la fécondation

Elle comporte 3 phases :La pénétration du spermatozoïde dans l’ovocyte

L’activation de l’ovocyteLa fusion des pronuclei

1° Pénétration du spermatozoïde dans 1° Pénétration du spermatozoïde dans l’ovocytel’ovocyte

Environ 50 à 100 spermatozoïdes entourent l’ovocyte au niveau du 1/3 externe de la trompe, qui porte encore une coque de cellules granuleuses,

Cette coque doit disparaître pour permettre la pénétration des spermatozoïdes.

1° Pénétration du spermatozoïde dans 1° Pénétration du spermatozoïde dans l’ovocyte (suite) l’ovocyte (suite)

La coque des cellules granuleuses sera rapidement résorbée grâce à l’action des fibrinolysines(enzymes produites par la muqueuse tubaire).

Lorsqu’elle est résorbée, le spermato-zoïde s’attache à la zone pellucide de l’ovocyte grâce :


Aux récepteurs de la zone pellucide et à la liaison physicochimique

assurée entre la fertilisine contenue dans la zone pellucide et l’antifertilisine située sur la tête du spermatozoïde.


L’attachement du spermatozoïde à la zone pellucide est suivi de la réaction acrosomiale : il s’agit d’une rupture de l’acrosome, partie antérieure de la tête du spermatozoïde qui s’accompagne de la libération d’une série d’enzymes parmi lesquelles on retrouve l’hyaluronidasel’hyaluronidase, , l’hexominidasel’hexominidase et et l’acrosinel’acrosine. .

1° Pénétration du spermatozoïde dans 1° Pénétration du spermatozoïde dans l’ovocyte (suite) l’ovocyte (suite)L’acrosine facilite la pénétration de la tête du

spermatozoïde à travers la zone pellucide ; le flagelle se détache de la tête du spermatozoïde et reste en dehors de l’ovocyte.

La pénétration de la tête d’un spermatozoïde à travers la zone pellucide réduit sensiblement le potentiel de l’ovocyte à être fécondé par d’autres spermatozoïdes.

1° Pénétration du spermatozoïde dans 1° Pénétration du spermatozoïde dans l’ovocyte (suite) l’ovocyte (suite)Au-delà de la zone pellucide, la tête du

spermatozoïde va traverser la membrane vitelline, creuser un tunnel, pénétrer dans l’espace périvitellin et se retrouver dans le cytoplasme.

La tête et les centrosomes grossissent et se transforment en un corpuscule allongé, le pronucleus mâle qui se place au centre du cytoplasme.

2° Activation de l’ovocyte2° Activation de l’ovocyte

En absence de la fécondation, la maturation ovocytaire qui survient à chaque cycle mensuel chez la femme s’arrête au stade de l’ovocyte II : au niveau de celui-ci, une division mitotique débute immédiatement pour se bloquer en métaphase II. Celle-ci ne pourra s’achever que si un spermatozoïde a pénétré l’ovocyte II.

La pénétration du spermatozoïde dans l’ovocyte II conduit ainsi à la formation de l’ovule.

2° Activation de l’ovocyte (suite)2° Activation de l’ovocyte (suite)

La pénétration du spermatozoïde active l’ovocyte et la maturation repart.

Il se forme un ovule et le 2ème globule polaire est expulsé. Le noyau de l’ovule grossit, devient le pronucléus femelle et va s’accoler au pronucléus mâle.

3° Fusion des pronuclei

Les 2 pronuclei se rapprochent l’un de l’autre et entre eux se constitue un fuseau achromatique. L’ADN commence à dupliquer de manière synchrone dans chacun des pronuclei.

La chromatine de chacun de ces noyaux se condense en N-chromosomes qui s’assemblent pour former une même plaque équatoriale ; celle-ci est donc formée de 2N- chromosomes.

3° Fusion des pronuclei (suite)

C’est ainsi que se fait la constitution chromosomique définitive d’un œuf mâle XY ou femelle XX. Elle restera la même pour toutes les cellules de l’organisme dont le caryotype sera soit XY soit XX.

Le caryotype détermine enfin le sexe génétique. Dans les cellules de la femme se trouve un petit

corpuscule foncé, le corpuscule de BARR situé presque au contact de la membrane nucléaire, il caractérise le sexe chromatinien.

3° Fusion des pronucléi (suite)

La cellule diploïde résultant de la fusion des pronuclei mâle et femelle appelée œuf fécondé ou zygote va rapidement subir une mitose équationnelle banale qui aboutit à la formation de 2 premiers blastomères de l’œuf.

Ce stade est atteint entre 20 et 30 heures après la pénétration du spermatozoïde, c’est à ce moment que la zone pellucide se fissure pour libérer l’oeuf

I.1.4. segmentation de l’œuf (cytogénèse et histogénèse primaire)

La segmentation suit immédiatement la fécondation et se poursuit pendant la migration de l’œuf de la trompe vers la cavité utérine.

L’œuf se segmente par mitose d’abord en 2, puis en 4 cellules blastomères qui sont de dimension égale et qui sont totipotentes.

Le stade de 4 blastomères est atteint au troisième jour après la fécondation.

I.1.4. segmentation de l’œuf (suite)

A partir du stade de 8 blastomères qui est atteint au quatrième jour, la division cellulaire devient inégale.

On observe de petites cellules claires, les micromères et de grosses cellules sombres, les macromères (multipotentes).

Plusieurs autres divisions de segmentation vont aboutir à la formation d’un massif de 16 à 64 blastomères, massif appelé « morula ».


•Les micromères de la morula se développent rapidement, entourent les macromères et forment une couche périphérique appelée trophoblaste qui formera les annexes de l’œuf (placenta et membranes).

•Les macromères restant au centre de l’oeuf constituent le bouton embryonnaire à partir duquel se formera l’embryon. Plus tard, une fente se crée entre les cellules de l’embryon et constitue une cavité.


Ainsi l’œuf passe du stade de la morula à celui de la blastula; à ce stade, l’œuf est appelé blastocyste (il comprend une cavité appelée blastocèle).

Au sein du blastocyste, le bouton embryonnaire est refoulé par le blastocèle et se localise à un pôle de l’œuf; à ce stade, l’œuf arrive dans la cavité utérine et il est au 5ème jour de son développement.

I.1.5. Migration de l’œuf

Le blastocyste migre de la trompe vers la cavité utérine, la progression de l’œuf est assurée par :

Les mouvements péristaltiques de la trompe qui atteignent leur amplitude maximale après l’ovulation,

Les mouvements vibratiles de l’épithélium tubaire cilié

Et aussi par le courant liquide péritonéal vers la cavité utérine.

I.1.5. Migration de l’œuf (suite)

Les hormones ovariennes jouent un rôle important dans la migration de l’œuf, en régulant la contractilité musculaire de la trompe.

Les oestrogènes amplifient la contractilité tubaire et provoque son hypertonie.

La progestérone diminue le tonus et laisse persister quelques ondes péristaltiques qui permettent la progression lente de l’œuf vers la cavité utérine.

I.1.5. Migration de l’œuf (suite)

Pendant la migration, l’œuf se nourrit par imbibition des sécrétions tubaires.

La durée de la migration est d’environ 3 à 4 jours.

L’œuf parcourt plus rapidement la portion externe de la trompe que la portion interne.

I.1.6. Nidation ou l’implantation de l’œuf dans la cavité utérine

A) arrivée de l’œuf :L’œuf arrive dans la cavité utérine au stade de

blastocyste, à ce moment, l’œuf est à son 5ème jour de développement.

Il reste libre et mobile dans la cavité utérine pendant 2- 3 jours avant d’entrer en contact avec la surface de l’endomètre.

I.1.6. Nidation (suite)

En devenant immobile, l’œuf va être immergé dans les sécrétions provenant des glandes endométriales.

Cette période pré-implantatoire est critique pour le blastocyste qui ne se nourrit que de sécrétions de la muqueuse utérine.

Celles-ci dépendent de l’imprégnation de l’endomètre par la progestérone.

En l’absence du corps jaune, l’œuf meurt.


B) fixation de l’œuf :L’œuf se pose à la surface de la muqueuse

utérine par son pôle embryonnaire. Les cellules trophoblastiques vont

rapidement envahir la muqueuse utérine grâce à leur capacité de prolifération et de leur pouvoir protéolytique ;


Dès qu’elles se mettent en contact avec l’endomètre, les cellules trophoblastiques se multiplient rapidement et assurent à l’aide de l’endomètre la nourriture de l’embryon.

Durant cette phase, les cellules du bouton embryonnaire se développent lentement.


La nidation de l’œuf implique la pénétration de l’œuf dans l’épaisseur du chorion entre les tubes glandulaires de la muqueuse utérine accompagnée d’une légère nécrose de celles-ci.

Ce processus commence aux environs du 7ème jour et continue jusqu’au 9ème jour (suivant la fécondation). Au 9ème jour, l’embryon est submergé dans l’endomètre qui, désormais, le protège et lui assure la nourriture.


Cette implantation s’effectue sur un endomètre en phase sécrétoire, riche en vascularisation avec début de différentiation des artérioles spiralées et où les glandes endométriales secrètent des glycoprotéines.

Suite à l’érosion de la muqueuse utérine par le trophoblaste, l’œuf se recouvre d’un coagulum qui le sépare de la cavité utérine.


Plus tard l’œuf sera entouré de débris cellulaires, baignant dans une sérosité hémorragique et se développe rapidement et établit ses connexions avec la circulation maternelle.

L’action invasive du trophoblaste s’explique par son tropisme pour l’oxygène, sa capacité de prolifération et son pouvoir protéolytique et phagocytaire. Face à cette action la muqueuse utérine environnante réagit par une forte congestion.


C) lieu d’implantation embryonnaireL’implantation a lieu normalement sur le fond

utérin ou à son voisinage, Accidentellement l’œuf peut s’implanter en

un autre point de l’utérus (col ou corne), ou en dehors de l’utérus (trompes, ovaires, etc.); on parle alors d’une grossesse ectopique.


D) évolution de l’implantation embryonnaire.Dès que l’œuf est logé dans la muqueuse

utérine, celle-ci est le siège d’importantes modifications cytologiques.

L’endomètre se transforme en caduque c-à-d. couche cellulaire destinée à tomber partiellement lors de l’expulsion du placenta.


Les caractères morphologiques de la caduque sont les suivantes:

Le stroma est oedémateux La substance fondamentale du chorion se ramollit Il apparaît des cellules déciduales : il s’agit de

grandes cellules de 30 à 100 µ, claires et polyédriques.

A ce moment-ci, on parle de la décidualisation de la muqueuse utérine.


Les cellules déciduales ont une origine mésenchymateuse.

Elles naissent par transformation des éléments conjonctifs jeunes de la muqueuse utérine.

La décidualisation de la muqueuse utérine se fait surtout dans la zone superficielle où les glandes finissent par disparaître, envahies par la prolifération cellulaire.


D’où la couche superficielle de la muqueuse utérine prend le nom de couche compacte.

La zone profonde de la muqueuse, la partie profonde des glandes persiste et reste fonctionnelle constituant la couche spongieuse de la caduque où se fera le clivage lors du décollement et de l’expulsion placentaire.

Différenciation du trophoblasteDurant l’implantation, le trophoblaste se différencie

en 2 couches : Le syncytiotrophoblaste le cytotrophoblaste. Le syncytiotrophoblaste constitue la couche externe

du trophoblaste ; il est formé des cellules syncitiales multinucléées.

Le cytotrophoblaste représente la couche profonde du trophoblaste, constitué des cellules ovoïdes mononucléées siégeant sous le syncytiotrophoblaste.

Différenciation du trophoblaste (suite)

Le cytoplasme des cellules syncitiotrophoblastiques contient une quantité abondante du reticulum endoplasmique lisse et rugueux, des appareils de Golgi bien développés et des nombreuses mitochondries.


Ces images cytologiques concordent bien avec le rôle attribué aux cellules syncitiotrophoblastiques dans la sécrétion des hormones placentaires peptidiques (hormone chorionique gonadotrope = hCG, hormone placentaire lactogène = hPL)


et aussi la sécrétion des hormones placentaires stéroïdes (oestrogènes et progestérone).

Les cellules syncytiotrophoblastiques contiennent aussi le cholestérol qui est le précurseur des hormones stéroïdes.

Formation du placenta

Le trophoblaste qui va constituer le placenta apparaît dès le 5ème jour après la fécondation.

Il constitue la couche la plus superficielle du blastocyste.

La couche trophoblastique comprend 2 assisses cellulaires :

Le cytotrophoblaste Le syncytiotrophoblaste

Formation du placenta (suite)

Le cytotrophoblaste (couche profonde) est formé des cellules volumineuses contenant des grandes vacuoles appelées les cellules de langhans.

Le syncytiotrophoblaste (couche superficielle) est formé par des larges plaques de cytoplasme multinucléé.

Cette couche superficielle est douée d’un pouvoir protéolytique, lyse des cellules et assure l’absorption des produits nutritifs.


Du 6ème au 9ème jour, le syncytiotrophoblaste est au stade pré-lacunaire et prend l’aspect d’un simple amas cellulaire qui envahit le tissu maternel par des larges proliférations pseudo-podales qui sont de véritables colonnes syncytiales.


Vers le 13ème jour, après la fécondation, des lacunes apparaissent au sein de la colonne syncytiale.

D’autre part, les cellules syncytiotrophoblastiques envahissent la paroi de petits vaisseaux utérins et favorisent ainsi le passage d’un transudat plasmatique des vaisseaux maternels vers les lacunes qui sont l’ébauche des chambres intervilleuses.


Vers le 15ème jour, un axe cytotrophoblasti-que apparaît à l’intérieur de chacune des colonnes syncytiales. Ainsi naissent des villosités choriales primaires.

Celles-ci se composent donc uniquement d’une couche cytotrophoblastique et d’une couche syncytiotrophoblastique.


Vers le 18ème jour, un axe mésenchymateux pénètre dans les villosités primaires, entouré par la double couche cyto-syncytiotrophoblastique.

Dès lors, les villosités sont dites secondaires.

Vers le 21ème jour, le réseau vasculaire s’établit au sein des villosités. Les villosités secondaires deviennent des villosités tertiaires.


A ce moment là, le réseau vasculaire intravillosi-taire se raccorde aux vaisseaux allantoïdes et par l’intermédiaire de ceux-ci, au cœur fœtal. Ainsi la circulation foeto-placentaire est établie.

Parmi les villosités tertiaires, les unes infiltrent la caduque utérine et forment des villosités crampons, mais les autres flottent librement dans la chambre intervilleuse, d’où leur nom de « villosité libre ».


La circulation sanguine maternelle dans la chambre intervilleuse n’apparaît que vers la 12ème semaine réalisant ainsi un placenta de type hémochorial.

placenta

I.1.7. Différenciation du bouton embryonnaire

Rappelons qu’à la fin de la première semaine l’œuf commence son implantation dans la muqueuse utérine.

Il est au stade du blastocyste et mesure 150µ. A la périphérie la couche superficielle se transforme en trophoblaste, la couche profonde forme le bouton embryonnaire.

I.1.7. Différenciation du bouton embryonnaire (suite)Au cours de la deuxième semaine, au

moment où l’implantation se termine, les cellules du bouton embryonnaire se différencient en 2 couches distinctes: ▫une profonde qui appelée endoderme,▫Et une superficielle appelée ectoderme.

Ces 2 feuillets forment un disque embryonnaire didermique.

I.1.7. Différenciation du bouton embryonnaire (suite)Une fissuration apparaît entre l’ectoderme et le

cytotrophoblaste donne naissance à la cavité amniotique, et en bas sous l’endoderme se crée la cavité vitelline primitive qui deviendra plus tard la vésicule vitelline secondaire ou le lécithocèle.

Au début de la troisième semaine, apparaît un troisième feuillet embryonnaire « le mésoderme » qui s’est formé au dépend des cellules ectodermiques par un phénomène migration cellulaire.

I.1.7. Différenciation du bouton embryonnaire (suite)Ainsi le disque embryonnaire didermique devient

tridermique.A l’union de la partie caudale du disque

embryonnaire et la cavité vitelline apparaît un diverticule endodermique appelé « allantoïde ».

Au cours de la quatrième semaine, le lécithocèle ou la cavité vitelline secondaire s’étrangle et se divise en deux parties : la vésicule ombilicale et l’intestin primitif.

I.1.7. Différenciation du bouton embryonnaire (suite)L’allantoïde progresse dans le pédicule

embryonnaire entraînant avec elle du tissu mésenchymateux qui constitue l’origine des vaisseaux ombilicaux.

Ces vaisseaux ombilicaux vont s’anastomoser au réseau vasculaire villositaire pour former la circulation foeto-placentaire.

I.1.7. Différenciation du bouton embryonnaire (suite)

Entre la 4ème et la 8ème semaine, chacun des 3 feuillets amorce sa propre différenciation en un certain nombre des tissus spécifiques :

L’ectoderme donne le tissu nerveux et les téguments. Le mésoderme donne le squelette, les tissus

conjonctifs, les muscles, l’appareil rénal et l’appareil circulatoire.

L’endoderme donne l’appareil respiratoire, l’appareil digestif et ses glandes annexes.

I.1.7. Différenciation du bouton embryonnaire (suite)

Vers la fin de la 8ème semaine, l’essentiel de la morphologie est acquise.

La période embryonnaire va de la 4ème à la 8ème semaine.

I.2. ETUDE DE L’ŒUF CONSTITUE

L’oeuf constitué comprend les annexes fœtales et le foetus lui-même.

I.2.1 Anatomie et physiologie du fœtus in uteroLe fœtus in utero est dans des conditions

privilégiées. certains organes sont au repos comme l’appareil digestif et les reins.

Le circuit cardiovasculaire fonctionne de manière particulière.

I.2.1 Anatomie et physiologie du fœtus in utero (suite)

Le maintien de la température est assuré par le liquide amniotique.

Le placenta permet les échanges métaboliques.Le développement du fœtus s’effectue de façon

continue de la fécondation à la naissance.Deux périodes doivent être distinguées : la

période embryonnaire et la période fœtale.


1° Période embryonnaireElle couvre les 60 premiers jours de la vie. Pendant les 4 premières semaines,l’embryon

s’individualise au sein de l’œuf. Au cours du 2ème mois, les principaux

organes se mettent en place et le modelage extérieur s’effectue.


Il faut noter qu’une agression de l’œuf à cette période peut causer la mort embryonnaire ou une malformation congénitale qui sera fonction de la nature et de la date de l’agression.

2° La période fœtaleAu début du 3ème mois, l’embryon devient

fœtus jusqu’à la naissance, ne vont se dérouler que des phénomènes de croissance et de maturation.


La croissance fœtale se fait jusqu’à la 30ème semaine puis par augmentation de la taille de cellules après cette date.

A partir du 4ème mois cette croissance est faite grâce au placenta.

La maturation intéresse les différents organes à une date et à une période qui diffèrent suivant l’organe concerné.


Après le 6ème mois, la croissance et la maturation peuvent se faire hors de l’utérus, une agression sévère du fœtus peut se traduire par une perturbation de la croissance fœtale ou une hypotrophie ou une lésion tissulaire.

Les échanges entre la circulation fœtale et maternelle se font à travers le placenta.

Il n’y a pas de communication entre les 2 systèmes vasculaires.


Le placenta est limité par 2 plaques: la plaque choriale et laplaque basale basale et entre lesquelles se situe le tissu villeux.

a) La circulation utéroplacentaire. La vascularisation utérine est assurée par les

artères utérines qui s’anastomosent avec les artères ovariennes, vaginales et pelviennes.

a)La circulation utéroplacentaire. (suite)Ces artères utérines donnent naissance à un

réseau d’artères arquées qui irriguent la partie externe du myomètre

D’où naissent les artères radiées qui se dirigent vers la lumière utérine et deviennent les artères spiralées lorsqu’elles pénètrent l’endomètre.

Les artères spiralées s’ouvrent directement dans les espaces intervilleux.

Notons que les artères spiralées subissent les variations cycliques au cours du cycle menstruel.

a)La circulation utéroplacentaire. (suite)Au cours d’une grossesse, le trophoblaste

envahit la lumière des artères spiralées, remplace l’endothélium jusqu’au niveau de la lumière artériolaire au niveau du myomètre.

A la fin du 3ème mois de gestation, le trophoblaste commence à envahir et à détruire la couche (mur de la paroi vasculaire).

a)La circulation utéroplacentaire. (suite)Cette invasion trophoblastique est complète à 20

SA et forme un système vasculaire à faible résistance et à haut débit.

Il faut noter que l’absence ou l’insuffisance de cette invasion trophoblastique jouerait un rôle primordial dans la genèse de la toxémie gravidique ou d’un retard de croissance intra-utérin.

La tension artérielle dans les espaces intervilleux ( chambre intervilleuse ) est à peu près la même que celle du liquide amniotique 5 à 10 mm Hg,

a)La circulation utéroplacentaire. (suite)Alors qu’elle est de 70 à 80 mmHg dans les

artérioles spiralées et < 5 mmHg dans les veines spiralées.

Le sang s’engage dans la chambre intervilleuse en formant un jet (jet de BORELL) qui s’étale entre les villosités choriales, puis pénètre dans les veines spiralées.

a)La circulation utéroplacentaire. (suite)On comprend que les contractions utérines

trop intenses ou trop prolongées puissent provoquer une anoxie foetale.

La pression dans la chambre intervilleuse est inférieure à celle de villosités (30 à 35mmHg) en dehors des contractions utérines ce qui évite aux vaisseaux villositaires d’être collabés.

b) Circulation foetoplacentaire

Les 2 artères ombilicales naissent de l’aorte abdominale fœtale, cheminent dans le cordon ombilical et se divisent progressivement en artères de plus en plus petites qui se résolvent en un lit capillaire à l’intérieur de villosités choriales.

La veine ombilicale unique draine l’ensemble du réseau capillaire pour se jeter en grande partie dans le canal d’ ARANTHIUS dans la veine cave inférieure.

b) Circulation foetoplacentaire (suite)Les 2 artères ombilicales ont quelques

caractéristiques remarquables : N’ont pas de collatérales ; Ont une proportion relativement grande de fibres

musculaires par rapport à l’élastine et aux collagènes. Ont un manque relatif de Vasa vasorum, c’est

pourquoi elles restent perméables in utero et se ferment complètement quelques minutes après la naissance.

b) Circulation foetoplacentaire (suite)La pression dans les artères ombilicales est de

50 à 60 mmHg alors qu’elle est de 15 mmHg dans la veine ombilicale.

Donc le sang qui est arrivé au placenta retourne au fœtus par la veine ombilicale, une partie irrigue le lobe gauche du foie et une autre se jette directement dans la veine cave inférieure par le canal d’Aranthius.

b) Circulation foetoplacentaire (suite)Le sang mélangé (sang oxygéné de la veine

ombilicale et sang non oxygéné de la partie du corps du fœtus) remonte dans la veine cave inférieure

Et passe directement dans l’oreillette gauche par le trou de BOTAL qui est situé en regard de l’orifice de la veine cave inférieure.

b) Circulation foetoplacentaire (suite)Le maintien de la communication interauri-

culaire ( trou de Botal ) au cours de la vie fœtale est uniquement dû au fait que la pression auriculaire droite est supérieure à la pression auriculaire gauche

Et que la valvule du trou de Botal est située sur la face gauche de la cloison interauri-culaire.

b) Circulation foetoplacentaire (suite)La perméabilité du canal artériel est maintenue

grâce à la faible pression artérielle du sang fœtal et de la présence de PGE, une petite partie du sang ventriculaire doit irriguer les poumons.

L’aorte descendant irrigue les viscères abdominaux et les membres inférieurs, une large fraction de sang va au placenta par les artères ombilicales, branches de l’aorte.

b) Circulation foetoplacentaire (suite)L’oreillette reçoit le sang de la veine cave

supérieure, du sinus coronaire et une petite fraction de la veine cave inférieure.

Le sang éjecté par le ventricule droit est en grande partie dévié vers l’aorte par le canal artériel, il rejoint le sang ventriculaire gauche au niveau de la crosse aortique en aval des branches coronaires, du tronc brachiocéphalique, de la carotide primitive et de la sous clavière gauche.

b) Circulation foetoplacentaire (suite)La circulation fœtale est donc caractérisée par la

présence: d’un circuit extracorporel (placenta) de 2 shunts droit et gauche (trou de Botal et canal

artériel) par le fait que les 2 ventricules sont en parallèle et

non en série comme chez l’adulte.Il faut noter que la fréquence cardiaque fœtale est

rapide: 120 à 160 battements/minute.

c) Échanges placentaires

On a cru pendant longtemps que les circulations fœtale et maternelle étaient en continuité.

On sait maintenant que les deux circulations sont indépendantes.

Le passage d’une substance à travers le placenta dans le sens maternel vers le fœtus peut se faire par 3 mécanismes:

c) Échanges placentaires (suite)

1°) Par diffusion simple c’est-à-dire que la molécule passe d’une zone de forte concentration vers une zone à concentration plus basse jusqu’à un état d’équilibre.

2°) Par transport facilité : la molécule porteuse accélère le transfert de la molécule qui doit traverser la barrière placentaire, mais n’entraîne pas de dépenses énergétiques. Ce type de transfert est incapable d’agir contre un gradient de concentration.

c) Échange placentaires (suite)

3°) Par transport actif : il exige une dépense d’énergie et peut agir contre un gradient de concentration.

Notons que la barrière placentaire qui est considérée comme une membrane semi- perméable a des caractéristiques suivantes :

Elle laisse passer librement les gaz, l’eau, les électrolytes et les molécules à faible poids moléculaire.


Elle bloque le passage des composés à gros PM.

le transfert de gaz: cet échange au niveau du placenta se fait entre 2 phases liquidiennes et la qualité des échanges dépend directement des flux utero- placentaire et ombilical.

c) Échanges placentaires (suite)

Transfert d’oxygène : il s’agit d’un transfert facilité.

• La molécule transporteuse est la molécule Cytochrome P-450 qui se lie de façon réversible à l’oxygène et au CO2.

• La liaison au CO2 est beaucoup plus rapide que pour l’O2.


•Le sang fœtal transporte plus d’oxygène que le sang maternel pour 2 raisons :

Contient beaucoup d’hémoglobine.L’hémoglobine fixe facilement

l’oxygène.

I.2.2. Les annexes du foetus

Les annexes fœtales sont des formations temporaires destinées à protéger, à nourrir et oxygéner d’abord l’embryon et ensuite le fœtus, durant la vie intra-utérine.

Elles comprennent le placenta, les membranes fœtales, le liquide amniotique et le cordon ombilical.

I.2.2.1. Le placenta

I.2.2.1.1. Histologie du placentaLe placenta est l’organe d’échanges entre la

mère et le fœtus. Du point de vue histologique, le placenta

humain est de type hémochorial c’est-à-dire les villosités choriales baignent dans le sang maternel sans interposition de tissu.

I.2.2.1.1. Histologie du placenta (suite)Les 2 circulations fœtale et maternelle ne

communiquent pas, chaque système est clos, les échanges se font par

l’intermédiaire de l’épithélium de revêtement des villosités.

A ce rôle essentiel d’échanges pour le placenta, s’ajoute un rôle endocrine. En effet, le placenta synthétise une série d’hormones stéroïdes (progestérone, œstrogène) et peptidiques ( hCG, hPL,…).

I.2.2.1.1. Histologie du placenta (suite)A partir du 5ème mois, le placenta acquiert sa

structure définitive, cependant son volume continue à accroître, les villosités se multiplient mais sans modification structurale.

I.2.2.1.1. Anatomie du placentaA l’examen macroscopique ou anatomique du

placenta à terme, on note que celui-ci est une masse charnue, discoïdale ou elliptique.

I.2.2.1.1.Anatomie du placenta (suite)Il mesure environ 16 à 20 cm de diamètre, son

épaisseur est de 2 à 3 cm au centre mais 4 à 6 mm sur les bords. Son poids à terme est en moyenne de 500 à 600 g, soit le 6ème du poids fœtal.

Mais au début de la grossesse, le volume du placenta est supérieur à celui du fœtus.Le placenta a 2 faces: fœtale et maternelle.

I.2.2.1.1.Anatomie du placenta (suite)La face fœtale est tapissée par l’amnios que

l’on peut détacher facilement du plan sous-jacent et qui laisse apparaître par transparence les vaisseaux placentaires. Sur cette face fœtale, s’insère le cordon soit près du centre soit à la périphérie.

La face maternelle du placenta est formée de cotylédons séparés par des sillons plus ou moins profonds. Elle est recouverte par la couche basale.

I.2.2.1.1.Anatomie du placenta (suite)Dans l’ensemble, le placenta est constitué sur le

plan macroscopique de 3 couches : La plaque choriale, le tissu villeux, la plaque basale. La plaque choriale constitue le plan profond de la

face fœtale ; au delà du placenta, la plaque choriale devient la membrane chorionique.

I.2.2.1.3. Physiologie du placenta

Le placenta est une annexe fœtale qui assure les échanges fœto-maternels et la régulation hormonale.

Il joue à la fois le rôle de poumon, de rein, et d’intestin.

Sa surface d’échange à terme est de 14 mètres carrés (comparable à celle de l’intestin adulte) et la longueur de son réseau capillaire est de 50 Km.

I.2.2.1.3. Physiologie du placenta (suite)Les gaz (O2 et CO2) et l’urée passent la barrière

placentaire grâce à la différence de pression hydrostatique.

Les échanges se font de la mère au fœtus dans la partie centrale de la chambre intervilleuse (70 mmHg → 30 mmHg) et du fœtus vers le sang maternel dans la partie périphérique de la chambre (30 mmHg → 10 mmHg).

I.2.2.1.3. Physiologie du placenta (suite)Pendant une contraction utérine, dans la

chambre intervilleuse règne une pression de 50 mmHg et les apports artériels sont conservés.

En cas de pathologie placentaire, la pression régnant dans la chambre intervilleuse est de 90 mmHg, d’où il n’y a pas d’apport artériel.

I.2.2.1.3. Physiologie du placenta (suite)Dans les conditions normales : Le flux sanguin maternel vers le placenta est de

700 à 750 ml/min Le flux du sang fœtal vers le placenta est de 200

ml/min Le sang placentaire est renouvelé 3 à 4 fois/min.Les échanges transplacentaires se font suivant

plusieurs mécanismes : diffusion simple, diffusion facilitée, transport actif,…

I.2.2. Anatomie et physiologie des membranes fœtalesIl existe 2 membranes fœtales, de dehors en dedans ; le chorion l’amnios.Le chorion est une membrane fibreuse résistante et

transparente. Il est situé entre la caduque et l’amnios. A l’orifice interne du col utérin, le chorion est directement en rapport avec le bouchon du mucus qui obstrue le canal cervical. Sur le placenta, le chorion devient la plaque choriale.

I.2.2. Anatomie et physiologie des membranes fœtales (suite)L’amnios est aussi une membrane transparente,

mais plus mince et plus résistante que le chorion.Il circonscrit en dedans la cavité amniotique,

tapisse la face interne du placenta, engaine le cordon et rejoint la peau du fœtus à l’ombilic.

L’amnios et le chorion constituent une structure poreuse, semi-perméable, et qui est le siège d’une activité métabolique importante.

I.2.2.3. Le cordon ombilical

Le cordon ombilical est une tige conjonctivo-vasculaire reliant le fœtus au placenta.

Il s’insère à l’ombilic du côté fœtal et sur la face fœtale du placenta. Cette insertion peut être centrale, latérale, marginale, et vélamenteuse.

I.2.2.3. Le cordon ombilical (suite)

Du point de vue histologique, le cordon ombilical est formé d’un axe conjonctif parcouru par les vaisseaux ombilicaux et entouré d’une gaine amniotique.

L’axe conjonctif du cordon est mucoïde, il s’appelle « gaine ou la gelée de Wharton ».

Les vaisseaux ombilicaux comprennent la veine ombilicale et les deux artères ombilicales ; ces dernières s’entourent en spirale autour de la veine. Les battements du cordon sont isochrones au pouls fœtal.

Particularités de la veine et de deux artères ombilicales

Veine ombilicale Artères ombilicales

- La veine ramène le sang du placenta

au fœtus

- Riche en sang oxygéné

- Calibre large

- Constituée de fibres musculaires et

élastiques

- Contient quelques valvules

incomplètes

- Les 2 artères ramènent le sang du fœtus

au placenta

- Sont pauvres en oxygène

- Calibre réduit (petit calibre)

- Constituées des fibres musculaires mais

dépourvues de fibres élastiques et

d’adventice

- Contiennent des valvules bien

constituées

I.2.2.4. Le liquide amniotique

Le liquide amniotique est un liquide clair et transparent,

jusque vers la 20ème semaine de grossesse, le volume du liquide amniotique est bien corrélé à l’âge de la grossesse et au poids fœtal : 100 cc à 12 semaines, 250 cc à 16 semaines, et 500 cc à 20 semaines.

I.2.2.4. Le liquide amniotique (suite)

Au-delà de la 20 SA, la production relative du liquide amniotique tend à se réduire pour atteindre un volume maximal vers 30 à 34 semaines.

A terme, le volume normal du liquide amniotique varie entre 500 et 1000cc ; en dessous de 200 cc on parle d’oligoamnios et au-delà de 2000 cc, d’hydramnios, et entre 1000 et 2000, on parle d’excès de liquide amniotique.

I.2.2.4.1. Composition chimique du liquide amniotique•Il est constitué d’environ 99% d’eau, 0,71% des

sels minéraux et 0,25% de substances organiques. •Les concentrations des sels minéraux et de

matière organique dans le liquide amniotique varient avec l’âge de la grossesse.

•A terme, le liquide amniotique contient environ 125 mEq de sodium/L, 4,4 mEq de potassium, 100 mEq de chlorure et 19 mEq de bicarbonate.

I.2.2.4.1. Composition chimique du liquide amniotique (suite)

Ces valeurs sont proches de celles que l’on trouve dans le plasma fœtal et maternel.

Par contre les concentrations des protéines, des lipides et des glucides, sont relativement faibles dans le liquide amniotique.

Concentration des constituants du liquide amniotique à terme dans le plasma fœtal et le

plasma maternelConstituant Liquide amniotique Plasma fœtal Plasma maternel

Na+ (mEq/l)

K+ (mEq/l)

Cl- (mEq/l)

HCO3̶̶̶RRR (mEq/l)

Protéines (g/l)

Lipides (mg/dl)

Glucose (mg/dl)

125

4,4

100

19

2,5

50

20

150

4,8

107

24

21

---

100

140

4,5

105

---

6,5

500

72-111

I.2.2.4.1. Composition chimique du liquide amniotique (suite)Parmi les molécules lipidiques retrouvées

dans le liquide amniotique, les lécithines deviennent à terme relativement plus importantes que les sphingomyélines.

Le rapport lécithines/sphingomyélines (L/S) permet d’apprécier la maturité pulmonaire chez le fœtus : à 36 semaines le rapport L/S est normalement supérieur à 2.

I.2.2.4.1. Composition chimique du liquide amniotique (suite)Dans le liquide amniotique, on trouve d’autres

substances telles l’urée, la créatinine, la bilirubine, et des hormones ;

Parmi celles-ci, on a l’alpha-foeto-protéine qui est synthétisée par le foie fœtal et la vésicule ombilicale et qui se trouve en grande concentration dans le liquide amniotique.

On y trouve aussi des cellules épidermiques desquamées,

I.2.2.4.1. Composition chimique du liquide amniotique (suite)Les fragments de matières sébacées

proviennent du vernix caseosa (enduit gras retrouvé sur le corps du fœtus).

Des poils de lanugo et des fragments de matières sébacées forment des grumeaux blanchâtres

Et des cellules épithéliales proviennent de l’arbre urinaire fœtal.

I.2.2.4.1. Composition chimique du liquide amniotique (suite)

Des poils de lanugo et des fragments de matières sébacées qui forment des grumeaux blanchâtres

Et des cellules épithéliales proviennent de l’arbre urinaire fœtal.

I.2.2.4.2. Sites de production du liquide amniotique L’origine du liquide amniotique est triple :

fœtale, annexielle et maternelle.Origine fœtale :La plus grande partie du LA est fabriquée par

le fœtus. Ce sont les sécrétions rénales et pulmonaires

qui contribuent principalement à la constitution du liquide amniotique.

I.2.2.4.2. Sites de production du liquide amniotique (suite)A terme, le rein fœtal excrète environ 7ml/Kg/h

d’urines (500 ml/24h pour un fœtus de 3 kg) et les sécrétions pulmonaires sont évaluées à 300ml/24h.

Origine annexielle Une partie du liquide amniotique provient des

sécrétions de l’amnios et de la transsudation du liquide à partir du sang contenu dans les vaisseaux villositaires.

I.2.2.4.2. Sites de production du liquide amniotique (suite)Origine maternelleIl est possible qu’il y ait une

transsudation du liquide provenant de la circulation d’origine maternelle passant à travers les membranes ovulaires (caduque, chorion et amnios).

I.2.2.4.3. Élimination ou résorption du liquide amniotiqueUne quantité de liquide amniotique est

déglutie par le fœtus ; le liquide dégluti est absorbé par l’intestin, il passe dans le sang fœtal, traverse la barrière placentaire, emprunte la circulation maternelle et il est éliminé par les reins maternels.

En 24 heures, le fœtus déglutit environ 500 ml de liquide amniotique.

I.2.2.4.3. Élimination ou résorption du liquide amniotique (suite)Une partie du liquide amniotique serait réabsorbée

par l’amnios et passerait ainsi dans la circulation maternelle.

Il s’agirait d’une réabsorption de certains constituants du liquide amniotique notamment l’eau et les glucides.

Notons qu’entre la production et la résorption du liquide amniotique s’établit un équilibre qui maintient de manière constante le volume du liquide.

I.2.2.4.3. Élimination ou résorption du liquide amniotique (suite)

Le liquide amniotique retiré de la cavité amniotique par déglutition et réabsorption au niveau de l’amnios est renouvelé en 3 heures.

I.2.2.4.4. Rôle du liquide amniotique

Pendant la grossesseLe liquide amniotique assure l’hydratation du fœtus

et lui apporte ainsi une certaine quantité d’eau et des sels minéraux ;

Il assure l’isolement thermique du fœtus ;Il facilite les déplacements du fœtus et

l’accommodation de la présentation ;Il protège le fœtus contre les infections

(l’amnios étant imperméable aux microbes) ;

I.2.2.4.4. Rôle du liquide amniotique (suite)

Il protège le fœtus contre les traumatismes extérieurs et évite la compression du cordon.

Pendant le travail et l’accouchementLe liquide amniotique continue à protéger le fœtus

contre l’infection et les traumatismes ;Il concourt à la formation de la poche des eaux ;Il lubrifie les voies génitales après la rupture des

membranes et facilite la progression de la présentation.

I.3. Hormonologie de la grossesse

L’hormonologie de la grossesse est marquée par 2 phases de la grossesse :

La 1ère phase est appelée « phase placento-ovarienne ».Elle occupe le 1er trimestre et se caractérise par :

D’une part l’hypersécrétion de l’hormone chorionique gonnadotrope ou choriogonadotrophine humaine (hCG) et de la relaxine

I.3. Hormonologie de la grossesse (suite)

Le pic d’hCG est atteint entre la 6ème et la 12ème semaines, souvent autour de la 10ème semaine de gestation. Le profil de la relaxine est plus ou moins comparable à celui de l’hCG

D’autre part l’élévation modérée mais progressive de la progestérone, de l’hormone placentaire lactotrope (hPL) et des œstrogènes (oestradiol et oestriol).


La 2ème phase ou « phase placentaire » occupe les 2 derniers trimestres.

Elle est caractérisée par l’élévation considérable de la progestérone, de hPL et des œstrogènes mais par la chute remarquable de l’hCG et de la relaxine à la 20ème semaine.

Cependant au-delà de la 20ème semaine la diminution de l’hCG et de la relaxine reste négligeable.


Du point de vue de leur origine, l’hCG et la relaxine sont synthétisées par le placenta, plus précisement le synncitiotrophoblaste ;

Alors que la progestérone et les oestrogènes ont 2 sources différentes suivant la période de la grossesse.


Dans les 3 premiers mois de la grossesse, ils proviennent de l’ovaire (corps jaune gravidique) sous la stimulation de l’hCG et à partir du 2ème trimestre, ils sont produits abondamment par le placenta ;

Mais il est important de noter que le placenta produit la progestérone à partir du cholestérol d’origine essentiellement maternelle.


Le placenta produit l’oestradiol et l’oestrone à partir d’un précurseur androgénique essentiellement fœtal, le sulfate de déhydro-epiandrostérone (S.DHEA)

Car il ne contient pas de 17α-hydroxylase pour fabriquer la DHEA à partir du prégnénolone qui pourtant, est présent dans le placenta.


Le placenta produit l’œstriol à partir du sulfate de 16α-OH déhydro-épiandrostérone fœtal car ce dernier ne peut être produit que par le foie et la surrénale du fœtus possédant la 16α-hydroxylase.

A ce titre l’oestriol est considéré comme le meilleur marqueur de la vitalité fœtale et du fonctionnement de l’unité foeto-placentaire.

Documents

COURS D’OBSTETRIQUE DIAPO