Cours IFSI Evreux St-Michel – octobre 2013

Diurétiques Généralités :

Diurétique = toute substance qui ↑ vol. urines ↑ élimination sodium et eau dans urines

→ luttent contre la surcharge hydrosodée (œdème, ascite…)→ ↓ volume sanguin → ↓ travail cardiaque (PA = DC x RP)

2 types : hypokaliémiants et hyperkaliémiants

Rappels : Néphron = unité fonctionnelle du rein

= corpuscule de Malpighi et tube urinifère Corpuscule de Malpighi

= glomérule + capsule de Bowman  Tube urinifère

= tube contourné proximal (TCP)+ anse de Henlé+ tube contourné distal (TCD)+ tube collecteur (TC)

Diurétiques Mécanisme d’action des ≠ classes :

Diurétiques de l’anse de Henlé :○ Inhibition de la résorption Na+ et Cl- au niveau de l’anse de Henlé○ Action qui persiste en cas d’IR○ Hypokaliémiants○ Action puissante, rapide et brève

Diurétiques thiazidiques :○ Inhibition de la résorption Na+ et Cl- au niveau du segment de dilution (TCD)○ Hypokaliémiants○ Action progressive et modérée

Anti-aldostérones :○ Inhibition de la résorption Na+ au niveau du TCD○ Action qui persiste en cas d’IR○ Hyperkaliémiants○ Action modérée et prolongée (après arrêt du ttt)

Diurétiques osmotiques

Diurétiques

Produits : Diurétiques de l’anse de Henlé :

○ Furosémide (Lasilix®), Bimétanide (Burinex®), Pirétanide (Eurelix®) Diurétiques thiazidiques et apparentés :

○ Hydrochlorothiazide (Esidrex®)○ Xipamide (Lumitens®), Indapamide (Fludex®), Ciclétanine (Tenstaten®)

Anti-aldostérones :○ Spironolactone (Aldactone®), Canrénoate de K (Soludactone®)

Diurétique osmotique :○ Mannitol : perfusion IV comme antioedémateux (œdème cérébral…) et dans

les diurèses forcées (intoxications, ttt au cisplatine…)

+ Nombreuses associations :○ Spironolactone + Furosémide (Aldalix®)○ Amiloride + Thiazidique (Moduretic®)○ …

Diurétiques

Indications : Diurétiques de l’anse :

○ VO : HTA, œdèmes, rétension hydrosodée d’origine cardiaque, hépatique ou rénale

○ Voie parentérale : urgences : OAP, IC aiguë, poussées hypertensives, hypercalcémies sévères

Thiazidiques : HTA, rétentions hydrosodées, hypercalciurie avec lithiases urinaires récidivantes

Anti et pseudo-antialdostérone : HTA, rétension hydrosodée en l’absence d’IR, hyperaldostéronisme primaire, association aux diurétiques hypokaliémiants

Données cinétiques : Furosémide : utilisable en urgence car action rapide (15 min IV, 30

min VO) mais brève Anti-aldostérone : prolongation d’action après arrêt

Diurétiques Effets indésirables :

Liés à la déplétion hydrosodée :○ Hyponatrémie avec hypovolémie et hypotension orthostatique○ Déshydratation○ IR fonctionnelle○ Hyperuricémie

Liés au mode d’action :○ Hypokaliémie avec tous sauf anti-aldostérones○ Hyperkaliémie avec les anti-aldostérones

Liés à une classe :○ Diurétiques de l’anse et thiazidiques :

hyperglycémie modérée, réactions allergiques cutanées ototoxicité (association dangereuse avec les aminosides)

○ Diurétiques hyperkaliémiants : troubles digestifs anti-aldostérones : troubles sexuels réversibles (gynécomastie,

aménorrhée, impuissance)

Diurétiques Contre-indications :

Diurétiqes de l’anse :○ Allergie aux sulfamides○ Obstacles sur les voies urinaires

Thiazidiques :○ Allergie aux sulfamides○ HypoK, HypoNa○ IR sévère

Diurétiques hyperkaliémiants :○ HyperK, HypoNa○ IR aiguë

Précautions : Complémentation potassique : pas systématique Risque d’hypokaliémie : sujet âgé, dénutri, ttt digitalique

Diurétiques Administration :

VO +++ Éviter la prise trop proche du coucher

Surveillance du traitement : Clinique : selon la pathologie (TA, ECG) Biologique :

○ Kaliémie (1 et 3 mois au début) car signes cliniques d’hypoK (crampes, asthénie..) d’apparition tardive

○ Natrémie○ Protides, hématocrite (reflets de la déshydratation et de

l’hypovolémie)○ Créatinine et urée sanguine (fonction rénale)○ Uricémie, glycémie, calcémie

Diurèse de 24h Poids

Bêta-bloquants Mécanisme d’action :

Antagonistes spécifiques des cathécolamines (A, NA, DA) au niveau des récepteurs -adrénergiques du cœur, des bronches et des vaisseaux

Spécificités :○ Action cardio-sélective sur les 1 cardiaques : ↓ risque de

bronchoconstriction, de vasoconstriction périphérique (phénomène de Raynaud) et d’aggravation des hypoglycémies

○ Activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) : ↓ effet bradycardisant (stimulation partielle des )

○ Effet Stabilisant de membrane (ESM) : ↑ action anti-arythmique Actions principales :

○ Effets cardio-vasculaires○ Anti-arythmique○ Anti-angoreux○ Anti HTA (mécanisme inconnu)

Actions collatérales : bronchoconstriction et ↑ sécrétions gastriques et péristaltisme intestinal

Bêta-bloquants

Produits : Cardiosélectifs, ASI+, avec ESM :

○ Acébutolol (Sectral®), Céliprolol (Célectol®) Cardiosélectifs, sans ASI, élimination hépatique :

○ Métoprolol (Seloken®, Lopressor®), Nébivolol (Nébilox®, Temerit®) Cardiosélectifs, sans ASI, élimination rénale :

○ Aténolol (Tenormine®), Bétaxolol (Kerlone®), Bisoprolol (Detensiel®, Cardensiel®)

Non cardiosélectifs, sans ASI, élimination hépatique :○ Propranolol (Avlocardyl®)

Non cardiosélectifs, sans ASI, élimination rénale :○ Nadolol (Corgard®), Timolol (Timacor®)

Non cardiosélectifs, avec ASI +++, élimination hépatique et rénale :○ Pindolol (Visken®)

Non cardiosélectifs, sans ASI, avec activité α-bloquante :○ Labétalol (Trandate®), Carvédilol (Kredex®)

Bêta-bloquants

Indications : VO :

○ HTA (1ère intention avant 40 ans)○ Prévention des crises d’angor○ Ttt post IDM, troubles du rythme

IV : ttt d’urgence de l’IDM, de l’HTA sévère, de troubles du rythme Autre : ttt du glaucome en collyre

Données cinétiques : Hydrophiles (Sotalol, Nadolol, Aténolol) : peu métabolisés Lipophiles (Propranolol, Alprénolol Oxyprénolol) : fortement

métabolisés et passent la BHE (états dépressifs, cauchemars, insomnies)

Bêta-bloquants Effets indésirables :

Imposant l’arrêt du ttt :○ Bradycardie sévère○ IC○ Chute tensionnelle○ BAV○ Hypoglycémie○ Syndrome de Raynaud○ Bronchospasme

Peu graves :○ Asthénie○ Troubles digestifs○ Insomnies○ Cauchemars○ Extrémités froides

Divers : masquage des signes de l’hypoglycémie (palpitation, tachycardie)

Bêta-bloquants

Contre-indications : Bradycardie sévère (<50 bttmt/min) IC Syndrome de Raynaud et artériopathie périphérique Asthme Allaitement

Précautions : Ne jamais interrompre brutalement un ttt :

risque d’effet rebond avec crise d’angor et mort subite

Bêta-bloquants

Administration : VO : conserver même moment de prise IV : sous contrôle ECG et TA Posologies individuelles et progressives Surdosage : atropine, stimulants, glucagon

Surveillance du traitement : Rythme cardiaque TA couché (efficacité) et debout (hypotension

orthostatique) Apparition de signes d’IC, de troubles de la conduction

Inhibiteurs calciques

Mécanisme d’action : Blocage de l’entrée du calcium dans les cellules → relaxation

des cellules musculaires des artères et des coronaires et des cellules musculaires lisses

Action principale : ○ Dihydropyridines (DHP) : effets vasculaires > effets cardiaques

Vasodilatation artérielle → ↓ TA↓ consommation O2 , DC inchangé → ↓ travail cardiaque

○ Autres inhibiteurs calciques : Propriétés anti-angoreusesEffets bradycardisants et anti-arythmiques

Inhibiteurs calciques

Produits : DHP :

○ Nifédipine (Adalate®), Nicardipine (Loxen®), Nitrendipine (Nidrel®), Amlodipine (Amlor®), Isradipine (Icaz®), Félodipine (Flodil®), Lacidipine (Caldine®), Manidipine (Iperten®), Lercanidipine (Lercan®) Nimodipine (Nimotop®)

Autres inhibiteurs calciques:○ Diltiazem (Tildiem®, Bi-Tildiem®), Vérapamil (Isoptine®), Bépridil

(Unicordium®)

Inhibiteurs calciques

Indications : Variables selon les produits Angor HTA (associations Nifédipine + -bloquants) Syndromes de Raynaud Certains troubles du rythme Poussées hypertensives : Nicardipine injectable (Loxen®)

Effets indésirables : Fréquents :

○ Dus à la vasodilatation artérielle○ Généralement transitoires (début de ttt)○ Céphalées, rougeur de la face, bouffées vasomotrices, œdème des

membres inférieurs, hypotension et tachycardie Rares : asthénie, nausées, douleurs gastriques, allergies

Inhibiteurs calciques

Contre-indications : Hypersensibilité Grossesse Allaitement

Précautions : Hypotension Troubles du rythme Bradycardie Sujet âgé

Inhibiteurs calciques

Administration : VO +++ Loxen IV dans G5% Interactions avec le Dantrolène (Dantrium®) : risque de FA

Surveillance du traitement : Clinique:

○ Contrôle régulier de la TA (couché et debout)○ Fréquence cardiaque○ ECG○ Oedèmes des membres inférieurs

Biologique : dosage des transaminases

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

Généralités : Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (SRAA) :

○ Rénine : angiotensinogène → AT I (pas d’activité)○ Enzyme de conversion (EC) :

AT I → AT II (activité biologique)○ AT II : substance endogène vasoconstrictrice

→ régulation PA→ sécrétion d’aldostérone→ favorise la réabsorption du Na+ et de l’eau

Mécanisme d’action : Famille homogène : tous le même mode d ’action sur SRAA Inhibition de l ’EC → ↑ activité rénine plasmatique, ↓ AT II et aldostérone Action principale : ↓ PA + ↑ DC à long terme Actions collatérales : pas de tachycardie réflexe, pas d’hypotension

orthostatique, effet bénéfique pour le rein

IEC

Produits : ○ Captopril (Lopril®), Enalapril (Renitec®), Lisinopril (Zestril®),

Quinapril (Acuitel®), Périndopril (Coversyl®), Ramipril (Triatec®), Cilazapril (Justor®), Trandolapril (Odrik®)…

Indications : HTA IC congestive Post infarctus Associations IEC + diurétiques thiazidiques : HTA

Données cinétiques : Métabolisation hépatique (sauf Lisinopril) Elimination rénale (↓ posologie si IR sévère)

IEC Effets indésirables : liés à la dose

Fréquents : céphalées, asthénies, ↑ transitoire de la kaliémie Autres :

○ Allergies cutanées○ Toux persistante○ Troubles hématologiques○ ↑ transaminases et créatinine sanguine, protéinurie

Contre-indications : Hypersensibilité Grossesse et allaitement

Précautions : Posologie initiale la + faible possible

IEC

Administration : VO uniquement Interactions : association déconseillé avec les

diurétiques hyperkaliémiants

Surveillance du traitement : Surveillance clinique : celle du patient hypertendu Surveillance biologique :

bilan avant, au début puis tous les 6 mois :

kaliémie, créatininémie, NFS, protéinurie

Antagonistes de l’AT II (ARA II) Mécanisme d’action :

Inhibition de l ’action vasoconstrictrice de l ’AT II(≠ IEC : ↓ taux plasmatique de l ’AT II)

Action principale : ↓ PA

Produits : ○ Losartan (Cozaar®), Valsartan (Nisis®, Tareg®), Irbésartan

(Aprovel®), Candésartan (Atacand®, Kensen®), Telmisartan (Pritor®, Micardis®), Eprosartan (Téveten®), Olmésartan (Alteis®, Olmetec®)

Indications : HTA essentielle 2nde intention : association à un diurétique hypokaliémiant

ARA II

Effets indésirables : Toux (moins que les IEC) Risque d ’hypotension artérielle brutale et/ou d’IR en cas de

déplétion hydrosodée préalable ou d’IC Hypotension orthostatiques, céphalées, vertiges, asthénie... Effets majorés en cas d’hypovolémie ou de déplétion hydrosodée

Administration : VO uniquement Posologie : attendre 4 à 8 semaines avant de décider d ’augmenter

ou d ’associer un diurétique hypoK Interactions : association CI avec les diurétiques hyperkaliémiants,

lithium, IEC, potassium

ARA II

Précautions : Corriger toute hypovolémie ou déplétion hydrosodée

préalablement à la mise en route du traitement

Surveillance du traitement : Potassium Créatinine NFS Transaminases

Généralités : Utilisés essentiellement dans le ttt de l’HTA EI → pas en 1ère intention

Mécanisme d’action : Stimulent les récepteurs adrénergiques centraux

(régulateurs de la TA) Vasoconstriction périphérique Bradycardie modérée

Anti-hypertenseurs centraux

Antihypertenseurs centraux Données cinétiques

Résorption rapide Métabolisme hépatique Elimination rénale

Produits :○ Méthyldopa (Aldomet®), Rilmpénidine (Hyperium®), Clonidine

(Catapressan®), Moxonidine (Physiotens®)

Indications : HTA en 2ème intention

Effets indésirables : fréquents mais généralement bénins Neurologiques centraux : sédation et troubles psychiques

(tendances dépressives) Cardio-vasculaires : hypotension orthostatique Digestifs : nausées, vomissements, sécheresse buccale Effet rebond à l ’arrêt du ttt Aldomet® : troubles hématologiques, hépatiques, allergiques

cutanés

CI : Communes : syndrome dépressif

Anti-hypertenseurs centraux

Administration : Association déconseillées avec :

alcool, IMAO non sélectifs, antidépresseurs tricycliques Aldomet® : déconseillé avec la Lévodopa (Modopar®,

Sinemet®), lithium

Précautions : Instaurations du ttt à doses progressives Pas d ’arrêt brutal du ttt

Surveillance du traitement : Tous : TA en position couchée et debout (hypotension

orthosatique) Aldomet : NFS et bilan hépatique

Anti-hypertenseurs centraux

Généralités : Ttt de l’HTA et de l’IC

(2ème voire 3ème intention car EI) Voie parentérale : ttt d ’urgence des poussées hypertensives

Mécanisme d ’action : ≠ selon les produits Action principale : vasodilataion artériolaire avec ↓ TA Eupressyl® : vasodilatation veineuse également

Produits :○ Prazosine (Minipress®, Alpress LP®), Uradipil (Eupressyl®,

Mediatensil®), Minoxidil (Lonoten®), Nitroprussiate (Nitriate®)

Vasodilatateurs anti-hypertenseurs

Indications HTA après échec des autres ttt Ttt d ’urgence des poussées hypertensives sévères, Hypotension contrôlées au cours d ’interventions chirurgicales Certaines insuffisances ventriculaires gauches aiguës pour le

Nitritate

Effets indésirables : Communs : céphalées, nausées, vomissements, rétension

hydrosodée, hypotension orthostatique

Surveillance : TA en position couchée et debout Ionogramme Nitriate : équilibre acido-basique + dosage journalier des

thiocyanates

Vasodilatateurs anti-hypertenseurs