UE4 Sémiologie Pr.Farge Vendredi 23 novembre 2018 15h30-17h30 Ronéotypeuse : Clara Dournaud Ronéoficheuse : Clara Eyméoud

COURS N°4 : GASTRO-ENTEROLOGIE (suite) ET NEPHRO-UROLOGIE

Le polycopié de sémiologie reste la référence pour les partiels+++ Dans ce cours, la professeure aborde la

majorité des points du poly de sémio, pour notre compréhension. Le dernier cours portera sur, la suite et fin de la

néphro-urologie,mais également sur différents exemples de cas cliniques (+++)

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SOMMAIRE

GASTRO-ENTEROLOGIE

I. INTERROGATOIRE

1)dysphagie et reflux gastro-oesophagien 2) vomissement 3) diarrhée 4) hématémèse 5) rectorragie et méléna 6) localisation de la douleur

II. INSPECTION III. PALPATION IV. AUSCULTATION V. PERCUSSION VI. EXEMPLES DE SYNDROME : le syndrome d’occlusion

NEPHROLOGIE ET UROLOGIE

1) l’analyse des urines des 24h. 2) bandelette urinaire : quantification et qualification des urines 3) ECBU (EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES) 4) protéinurie

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GASTRO-ENTEROLOGIE

I. l’interrogatoire L’interrogatoire en gastrologie permet d’atteindre 50% du diagnostique, ainsi qu’orienter les examens complémentaires.

1) la dysphagie et le reflux gastro-oesophagien Le patient se plaint de gêne de la déglutition, dû à un obstacle mécanique. Une dysphagie ancienne, entrainera une perte de poids. Le stade le plus avancé est l’aphagie, impossibilité totale d’avaler. Le reflux gastro-œsophagien est un syndrome, il associe plusieurs symptômes, dont le pyrosis (douleur à type de brûlure, de siège épigastrique, à irradiation rétro sternale ascendante et traçante, due à des remontées acides dans l’oesophage.) Le pyrosis peut être accompagné de régurgitations alimentaires.

2) vomissement Il peut être banal ou le signe d’une pathologie qui siège sur tout l’appareil digestif. Démarche à appliquer en cas de vomissement, quantification et qualification :

- aspect (aliments, matières fécales, sang, bile…) - mode de survenue - fréquence (périodique ou isolé) - signes d’accompagnement (douleurs, troubles du transit…) - retentissement : perte de poids, déshydratation, signe extra vomissement

3) diarrhée

Symptôme caractérisé par l'émission de selles trop fréquentes (supérieures à trois par jour) et/ou trop liquides (teneur en eau supérieure à 80 %) et /ou trop abondantes (supérieures à 300 g par jour). Il est important d’identifier toutes ces caractéristiques avant de demander d’autres examens complémentaires. L’interrogatoire doit comprendre des questions sur :

- les antécédents : autres maladies, opérations, antécédents de troubles digestifs - évolution (intermittente ou continue) - horaire (matinal, nocturne, post-prandial…) - aspect (éléments anormaux: selles glaireuses, glairo-sanglantes, graisseuses…) - prise de médicaments +++ (fer per os…)

4) hématémèse

L’hématémèse est caractérisée par un vomissement de sang rouge, d’origine sous glottique, à distinguer notamment de l’hémoptysie et de l’épistaxis dégluti. Attention de ne pas mélanger les trois signes +++ Elle traduit une lésion siégeant au-dessus de l’angle de Treitz. Les grandes causes sont l’ulcère gastro-duodénal, l’hémorragie par lésion aiguë de la muqueuse gastrique ou duodénale.

5) rectorragie et méléna

Le patient se plaint d’une émission de sang par l’anus. Il faut ensuite déterminer s’il s’agit de sang noir ou de sang rouge : - Méléna : Emission par l’anus de sang noir, car digéré, pur ou mélangé aux selles, poisseux et fétide. Elle est due à une lésion digestive située entre colon droit et l’œsophage. - Rectorragie : La rectorragie est l’émission de sang rouge par l’anus. Elle traduit une tumeur basse, de la jonction recto-sigmoïdienne ou des hémorroïdes. Dans les deux cas, il faut réaliser un toucher rectal. Ronéo 9 – Cours 4 – UE4 Page 3 sur 8

6) localisation de la douleur

La professeure a repris, pour imager cette partie, le tableau du poly de sémio (p.45)

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II. INSPECTION Une fois l’interrogatoire terminé, 50% du diagnostique établit, il faut rechercher à l’inspection un certain nombre de signes.

- Ictère cutanéo-muqueux : coloration jaune de la peau et des muqueuses due à l'accumulation dans les tissus de bilirubine (observer les paumes des mains, plus ou moins compliqué selon l’origine ethnique).

- Facteurs de risques: au niveau des mains on peut déceler des signes de carences vitaminiques, comme des ongles blancs ou cassants et les signes d’imprégnation alcoolique, comme : érythrose palmaire

- Signes d’une anorexie mentale ou une cachexie (extrême maigreur) - Cicatrices (transplantation…) - Signes dermatologiques : des hématomes diffus, des éruptions, des purpuras, des vergetures, des

ecchymoses - Observation buccale (infections, gingivorragies, de l’herpès, des glossites…) - Observation anale (hémorroïdes, des fissures anales et des abcès..) - Observation de la respiration (exemple du « ventre de bois », signe d’une perforation ou d’une péritonite,

souvent létal) - circulation veineuse collatérale : porto-cave (entre le système porte et le système cave) ou cavo-cave

(entre le système cave inférieur et supérieur) Exemple d’un cas clinique : syndrome d’insuffisance hépatocellulaire

- anomalies cutanées - érythrose palmaire - ongles blancs - asthérixis (stade 1 du trouble d’encéphalopathie hépatique : interruption brusque et brève du tonus

musculaire, mise en évidence par le rapprochement des doigts/mains quand le sujet maintient les bras tendus. Stade 2 : altération de la conscience du trouble du comportement de type confusionnel. Stade ultérieur : coma plus ou moins profond)

III. PALPATION Une fois l’inspection du malade terminée, il faut procéder à la palpation, notamment celle du foie, de la rate, et de l’abdomen. Chez certains malades, il est possible d’observer une augmentation de volume de leur abdomen. Cette augmentation peut être due à l’ascite: présence anormale de liquide au niveau du péritoine. L’ascite entraine dans un premier temps une prise de poids, ainsi que des troubles du transit. Dans ce cas, il faut mesurer le périmètre abdominal, afin de quantifier cette augmentation. Il faut ensuite procéder à la palpation du foie. Pour cela, on doit être à la droite du patient. La palpation est bi manuelle et se fait mains à plat, en partant du bas de l’abdomen en regard de la ligne costale. Si on arrive à sentir le bord inférieur du foie, nous sommes face à une hépatomégalie. Il est également possible de définir son bord supérieur grâce à la percussion. Hépatomégalie peut être causée par des abcès ou une tumeur. Le foie normal n’est pas palpable. La rate se palpe en décubitus latéral gauche, sous le rang costal avec les doigts en crochets. S’il existe une splénomégalie (augmentation du volume de la rate), le bord inférieur est palpable pendant l’inspiration. Enfin, il faut procéder à la palpation des orifices herniaires. Le malade doit être debout. On place un doigt dans la ligne inguinale pendant que le malade tousse, pour sentir s’il existe une expansion et donc une hernie ombilicale. Ronéo 9 – Cours 4 – UE4 Page 5 sur 8

Le toucher rectal (+++) est la dernière pratique de l’examen clinique en gastro. Cette palpation permet de mettre en évidence des certaines pathologies, comme les tumeurs, mais également de visualiser si l’ampoule rectale est pleine ou pas. Chez les hommes, on peut déceler des anomalies de la prostate. Chez les femmes, on obtient de nombreux renseignements sur les annexes. IV. AUSCULTATION L’auscultation en gastro repose notamment sur les bruits hydro aériques, signe de bon transit. L’absence de ces bruits est donc pathologique, c’est le silence auscultatoire (exemple : nécrose du mésentère par ischémie). On recherche aussi un souffle, au niveau du mésentère, de l’aorte et de la fémorale. V. PERCUSSION La percussion permet d’identifier la présence pathologique de liquides. On identifie une matité ou un tympanisme. Dans une ascite, on entendra une matité par exemple. En cas d’abcès du foie, on entendra également une matité. VI. EXEMPLES DE SYNDROME : le syndrome d’occlusion Le syndrome d’occlusion constitue une urgence chirurgicale, il en existe deux types :

- occlusion du grêle : douleurs modérées, discrètes, vomissements précoces, arrêt du transit tardif, distensions centrales qui sont visualisables à la radio

- occlusion du colon : arrêt du transit précoce, vomissements tardifs, météorisme important

NEPHROLOGIE ET UROLOGIE

La sémiologie néphrologique, est très souvent une sémiologie biologique, simple, fondée sur l’observation des urines. Elle nécessite des examens simples mais fondamentaux :

- le poids (+++) - tension artérielle - température - le pouls - la diurèse des 24h - bandelette urinaire

Les symptômes néphrologiques sont souvent tardifs. La visualisation de signes cliniques (œdème, HTA, signes extra rénaux en rapport avec la maladie initiale) signifie que 75% du rein est déjà détruit ce qui entraine une insuffisance rénale. Dans un premier, il faut réaliser une sémiologie biologique pour explorer la fonction rénale, la créatinine, la clairance, la protéinurie, la présence d’urines, contenant ou non de sang et l’ionogramme sanguin et urinaire. Afin de mesurer la déshydratation, on observe un certain nombre de signes : perte de poids, le pli cutané (important chez les sujets âgés, et les enfants) observé soit à la face antérieur du thorax soit à la face postérieur de la cuisse pour les personnes âgées. Ronéo 9 – Cours 4 – UE4 Page 6 sur 8

Il existe différentes pathologies néphrotiques, il faut donc bien avoir en tête la structure du néphron :

- Néphropathie glomérulaire - Néphropathie tubulaire - Néphropathie interstitielle

La sémiologie néphrologique va donner des œdèmes et de l’HTA. Dans un second temps, on procède à une sémiologie clinique. Avant tout examen, il faut s’assurer de la bonne hygiène du patient, afin de ne pas contaminer les différents prélèvements urinaires.

1. l’analyse des urines des 24h.

Après examen on jette les urines de 8h du matin, puis on garde les urines émises lors des mictions suivantes jusqu’au lendemain 8h. Rappel : Urine est un ultra filtrat plasmatique Le but est de quantifier la diurèse afin de poser un diagnostique (+++) :

- anurie: 0- 300 cc/24h (peut être due à une abolition de la fonction rénale) - oligurie: <500 cc/24h (la fonction rénale peut être relancée) - polyurie: >3500 cc/24h (1èrecause de polyurie osmotique du sujet jeune: diabète de type I)

Quelques définitions à connaître (+++) :

- Dysurie : impossibilité de vider totalement la vessie au cours de la miction normale - Enurésie : miction nocturne incontrôlée chez l’enfant de plus de 4 ans - Pollakiurie : envie fréquente d’uriner, qui doit être chiffrée (nombre de mictions sur 24h) (à différencier

de la polyurie) - Incontinence urinaire : émission involontaire d’urine par les voies naturelles, en dehors des mictions.

Chez la femme, il existe trois mécanismes : incontinence d’effort, par impériosité, par déficit sphinctérien. Chez l’homme, trois mécanismes également : incontinence par impériosité, post-opératoire par déficit sphinctérien, par regorgement.

2. bandelette urinaire : quantification et qualification des urines Examen qui se fait au lit du malade, il permet la dépister une protéinurie, une glycosurie, le pH urinaire, des nitrites (orientant vers une infection urinaire), une hématurie (piège: menstruations chez la femme pouvant colorer les urines). Une bandelette peut être donc être positive ou négative au glucose, aux corps cétoniques, aux protéines, aux leucocytes, au sang… La bandelette urinaire met en évidence la présence d’hémoglobine (protéine présente dans les hématies) grâce à une réaction peroxydasique.

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Attention, une bandelette faiblement positive à l’hémoglobine (+), met en évidence une faible quantité de globule rouge, qui n’est donc pas pathologique. Si la bandelette urinaire est négative, le patient n’a ni infections, ni protéinurie…ECBU n’est donc pas nécessaire. Attention, les urines peuvent être colorées (rougeâtres) pour différentes raisons. Il faut savoir faire la différence entre (+++) :

- une substance ingérée : médicaments, betterave… - une myoglobinurie, (présence de myoglobine dans les urines) détectée par une réaction peroxydasique à la bandelette urinaire - hématurie macroscopique (présence de sang dans les urines), on procède souvent à l’épreuve des trois

verres afin de déterminer si l’hématurie est initiale, terminale ou totale :

- hématurie initiale : sang au début de la miction, l’origine du

saignement est souvent sous vésicale (prostatique ou urétrale) - hématurie terminale : sang présent à la fin de la miction,

saignement d’origine vésicale - hématurie totale : sang tout au long de la miction, qui peut être

de toutes origines (tumeur…)

3. ECBU (EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES) Cet examen sert de référence pour poser le diagnostic d’infection urinaire. ECBU permet une numération des germes: en cas d’infection urinaire, on a plus de 10^5/mL bactéries et plus de10^3/mL leucocytes altérés. Cet examen permet également de différencier, dans le cas d’une bandelette urinaire positive, une hématurie d’une hémoglobinurie par la présence de plus de 10000 hématies/mL en cas d’hématurie.

4. protéinurie A l’état physiologique, la protéinurie est < 0,30 g/24h. En cas de pathologies néphrotiques, la protéinurie est > 0,30 g/24h. Les protéines ne restent plus dans le secteur vasculaire. Si la protéinurie est > 3g/24h, hypo protéinémie sanguine et une hypercholestérolémie, ce qui est la définition du syndrome néphrotique. On peut qualifier la protéinurie, par migration dans un champ électro-phorétique, en fonction du poids moléculaire et de la charge positive ou négative. Ronéo 9 – Cours 4 – UE4 Page 8 sur 8