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CAS CLINIQUE

Couverture d’une escarre trochantérienne parlambeau pédiculé fasciocutané antéro-latéralde cuisseResurfacing of a trochanteric pressure sore by a pedicled fasciocutaneousanterolateral thigh flap: A case report

J. Zeitoun *, S. Faghahati, B. Burin Des Roziers, G. Daoud, S. Cartier

Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, CHR de Gonesse, 25, rue Pierre-de-Theilley, 95503 Gonesse, France

Recu le 29 avril 2010 ; accepte le 21 septembre 2010

MOTS-CLÉSLambeau antéro-latéralde cuisse;Escarre trochantérienne;Thérapie par pressionnégative

Résumé Le lambeau antéro-latéral de cuisse est habituellement utilisé en lambeau libre pourla couverture et la reconstruction à distance. La couverture d’une escarre trochantérienneprofonde fait en général appel à des lambeaux régionaux musculaires ou musculocutanés commele lambeau de tenseur du fascia lata ou le lambeau de vaste latéral. Nous rapportons l’utilisationoriginale d’un lambeau fasciocutané antéro-latéral de cuisse dans sa version pédiculée, précédéed’unethérapiepar pressionnégativepour lacouvertured’uneescarre trochantérienne. Il s’agissaitd’un patient âgé de 58 ans, paraplégique complet, ayant des escarres multiples, dont unetrochantérienne droite avec exposition osseuse. Au recul de six mois, une bonne qualité decouverture trochantérienne était obtenue, avec des séquelles minimes du site donneur. Lelambeau fasciocutané antéro-latéral de cuisse dans sa version pédiculée est une alternativepossible aux traitements habituellement proposés pour la couverture des escarres trochan-tériennes.# 2010 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSAnterolateral thigh flap;Trochanteric pressuresore;

Summary The anterolateral thigh flap is usually used as a free flap for various kinds ofreconstruction and resurfacing of distant areas. Cover of a deep trochanteric pressure sore iscommonly made by muscular or musculocutaneous flaps such as tensor of fascia lata or vastuslateralis. We report the case of a trochanteric pressure sore covered by a fasciocutaneouspedicled anterolateral thigh flap after negative pressure therapy in a 58-year-old paraplegicpatient. After 6 months, a good quality of coverage was obtained with minimal morbidity of

Annales de chirurgie plastique esthétique (2010) xxx, xxx—xxx

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : jozeitoun@gmail.com (J. Zeitoun).

0294-1260/$ — see front matter # 2010 Publié par Elsevier Masson SAS.

Pour citer cet article : Zeitoun J, et al. Couverture d’une escarre trochantérienne par lambeau pédiculé fasciocutané antéro-latéral decuisse. Ann Chir Plast Esthet (2010), doi:10.1016/j.anplas.2010.09.012

doi:10.1016/j.anplas.2010.09.012

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Negative pressuretherapy

donor site. The pedicled fasciocutaneous anterolateral flap appears as a reliable option for thetreatment of trochanteric pressure sore.# 2010 Published by Elsevier Masson SAS.

2 J. Zeitoun et al.

Cas clinique

Nous rapportons le cas d’un patient âgé de 58 ans, para-plégique complet de niveau T12, à la suite d’une chirurgie delibération médullaire pour canal lombaire étroit. Le patientsouffrait d’escarres multiples de localisation trochan-térienne bilatérale et sacrée (Fig. 1). Au niveau sacré, letraitement a consisté en la réalisation d’un lambeau de grandfessier et au niveau trochantérien gauche, en la réalisationd’un lambeau de tenseur de fascia lata. L’escarre trochan-térienne droite a été traitée par plusieurs parages chirurgi-caux, suivis d’une thérapie par pression négative (VAC1, KCI,San Antonio, Tex.) pendant trois semaines (Fig. 2). Une foisun bourgeonnement satisfaisant obtenu, un lambeau fascio-cutané antéro-latéral de cuisse (ALC) pédiculé a été réalisé.

Technique chirurgicale

Dessin du lambeau

Le maximum de perforantes se situe sur un cercle de 3 cm derayon qui se trouve à mi-chemin sur une ligne allant del’épine iliaque antéro-supérieure à l’extrémité supéro-latérale de la patella [1,2] (Fig. 3). La ligne unissant le milieude l’arcade crurale au centre de ce cercle représente letrajet de la branche descendante de l’artère circonflexefémorale latérale. Dans notre cas clinique, le tracé dulambeau était centré sur ce cercle et prolongé de façonfusiforme vers l’extrémité supérieure de la cuisse de façon àce que la mobilisation du lambeau sur son pédicule permetted’atteindre la perte de substance trochantérienne. Lapalette mesurait 5 cm par 12 cm.

Intervention

L’incision était d’abord médiale jusqu’à l’aponévrose dumuscle droit antérieur avec fixation de ce dernier au derme

Pour citer cet article : Zeitoun J, et al. Couverture d’une escarre troccuisse. Ann Chir Plast Esthet (2010), doi:10.1016/j.anplas.2010.09.01

Figure 1 Escarre trochantérienne droite.

pour éviter le savonnage. Ensuite, on décollait dans le plansous-aponévrotique afin de repérer les artères perforantes.Deux artères perforantes centrales (une artère septocutanéeet une artère musculocutanée) se rejoignant après 3 cmétaient sélectionnées. La dissection était poursuivie enconservant le tissu cellulograisseux autour du pédiculejusqu’à la découverte de la branche descendante de l’artèrecirconflexe fémorale latérale. Puis l’incision latérale de lapalette était réalisée. Une tunnelisation sous-cutanée et sus-aponévrotique était ensuite créée entre le lambeau et laperte de substance trochantérienne. Enfin, le lambeau étaitmobilisé et fixé en place par des points séparés de filrésorbable tressé 2/0 en profondeur, et agrafes sur la peau,avec un drainage aspiratif. La zone donneuse était suturéedirectement sans tension en deux plans sur drain aspiratif. Enpostopératoire, le patient est resté en décubitus dorsal strictune semaine et les drains ont été retirés au cinquième jourpostopératoire.

Résultats

Après deux semaines, la perte de substance trochantérienneétait cicatrisée (Fig. 4). Après six mois, le résultat étaitmaintenu, avec une séquelle minime du site donneur (Fig. 5).

Discussion

Le ALC a été initialement décrit par Song et al. en 1984 [3] etdemeure plus populaire en Asie qu’en Europe. Le lambeauALC est basé sur une vascularisation septo- ou musculocu-tanée issue de la branche descendante de l’artère cir-conflexe latérale fémorale cheminant dans le septumentre le droit antérieur et le vaste latéral. Il est utilisé enlambeau libre dans la reconstruction de la tête et du cou, du

hantérienne par lambeau pédiculé fasciocutané antéro-latéral de2

Figure 2 Escarre trochantérienne droite après trois semainesde thérapie par pression négative.

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Figure 4 Aspect au 15e jour postopératoire.

Figure 3 Dessin préopératoire.

Figure 5 Aspect au sixième mois postopératoire.

Lambeau pédicule fasciocutané antéro-latéral de cuisse 3

tronc et des membres [4]. En pédiculé, il a été décrit dans lacouverture des pertes de substance des régions inguinales etpérinéales [5].

La couverture chirurgicale des escarres trochantériennesrepose habituellement sur des lambeaux musculaires oumusculocutanés comme le tenseur de fascia lata, le droitantérieur ou le vaste latéral, moins fréquemment sur lelambeau iliaque sous-cutané [6].

Pour citer cet article : Zeitoun J, et al. Couverture d’une escarre troccuisse. Ann Chir Plast Esthet (2010), doi:10.1016/j.anplas.2010.09.012

Très peu de publications existent sur la couverture depertes de substance trochantériennes par lambeau ALC danssa version pédiculée. Chang [7] a rapporté le cas d’unecouverture d’escarre trochantérienne par lambeau ALC pédi-culé musculocutané (muscle vaste latéral), avec un résultatsatisfaisant.

Le lambeau perforateur fasciocutané ALC a plusieursavantages. Il permet de couvrir de grandes pertes de sub-stances grâce à sa palette cutanée qui peut mesurer jusqu’à25 cm de long sur 18 cm de large [2], ce qui correspond àpresque toute la face antéro-latérale de la cuisse. On peutégalement moduler son épaisseur en prélevant un lambeaucutané ou fasciocutané que l’on peut aussi dégraisser [8]. Deplus, le lambeau ALC peut être sensible (nerf cutané latéralde la cuisse), ce qui peut être intéressant dans les escarres.La séquelle de la zone donneuse est minime car la perte desubstance est suturable lorsque la largeur de la palette nedépasse pas 8 cm.

Il existe toutefois des inconvénients au lambeau ALC. Lavascularisation de ce lambeau est variable. Il existe denombreuses variations anatomiques des artères perforantesqui ont été décrites: sur leur origine, leur trajet et leurnombre [9,10]. L’échographie Doppler et l’angioscannerpréopératoires sont importants avant la réalisation de cetype de lambeau pour le repérage de la ou des perforantes etguider la dissection. Cette dissection est rendue difficile dufait des variations anatomiques mais c’est surtout la dissec-tion des perforantes intramusculaires qui est la plus délicateet peut être facilitée grâce à l’utilisation de loupes. Nousavons fait le choix du lambeau ALC car le bourgeonnementobtenu après thérapie par pression négative se prêtait favo-rablement à une couverture fasciocutanée plutôt que mus-culaire épaisse. De plus l’étendue de l’escarre ne permettaitpas la réalisation d’un lambeau de fascia lata.

Conclusion

L’utilisation du lambeau antéro-latéral pédiculé n’est pashabituelle mais de grand intérêt dans la couverture desrégions voisines. L’épaisseur du lambeau fasciocutané estcompatible avec la couverture d’escarre avec saillie osseuse

hantérienne par lambeau pédiculé fasciocutané antéro-latéral de

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4 J. Zeitoun et al.

notamment après une thérapie par pression négative. Celareprésente une alternative intéressante aux autres traite-ments des escarres trochantériennes.

Conflit d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.

Références

[1] Xu DC, Zhong SZ, Kong JM, Wong GY, Liu MZ, Luo LS. Appliedanatomy of the anterolateral femoral flap. Plast Reconstr Surg1988;82:305—10.

[2] Ouezzani S, Gangloff D, Garrido I, Grolleau JL, Guitard J,Chavoin JP. Le lambeau anterolateral de cuisse: de l’étudeanatomique à la pratique chirurgicale. Ann Chir Plast Esth2008;53:232—8.

[3] Song YG, Chen GZ, Song YL. The free thigh flap: a new free flapconcept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg1984;37:149—59.

Pour citer cet article : Zeitoun J, et al. Couverture d’une escarre troccuisse. Ann Chir Plast Esthet (2010), doi:10.1016/j.anplas.2010.09.01

[4] Koshima I, Fukuda H, Yamamoto H, Morigushi T, Soeda S, OhtaS. Free anterolateral thigh flap for reconstruction of head andneck defects. Plast Reconstr Surg 1993;92:421—8.

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[6] Wilk A, Bruant-Rodier C, Meyer C. Traitement chirurgical desescarres. In: Techniques chirurgicales: chirurgie plastiquereconstructrice et esthétique. Encycl Med Chir; 2000 . p. 31[45—165].

[7] Chang SH. Anterolateral thigh island pedicled flap in trochan-teric pressure sore reconstruction. J Plast Reconstr AesthetSurg 2007;60:1074—5.

[8] Kimura N, Satoh K, Hasumi T, Ostuka T. Clinical application ofthe free thin anterolateral thigh flap in 31 consecutive patients.Plast Reconstr Surg 2001;108:1197—208.

[9] Koshima I, Fukuda H, Utunomiya R, Soeda S. The anterolateralthigh flap; variations in its vascular pedicle. Br J Plast Surg1989;42:260—2.

[10] Tiguemounine J, Picard A, Fassio E, Goga D, Ballon G. Lelambeau antéro-latéral de cuisse. Étude rétrospective. AnnChir Plast Esthet 2005;50:62—70.

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