De la contrainte réglementaire à l’opportunité managériale

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De la contrainte réglementaire à

l’opportunité managériale

Fondation OVE

22 septembre 2016

Eric Garcia,

Eric Garcia - Fondation OVE - 22-

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Le cadre réglementaire

Loi HPST 2009– « Les établissements de santé élaborent et mettent en œuvre une politique

d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques visant à prévenir et traiter les évènements indésirables »

Décret de 2011 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins (Actualisation en cours – 2016)

Loi 2002-2– Article 5 et Article 8 : Première évocation du terme « risque » pour les ESMS

Rôle des ARS :– Mission de prévention des risques

– Expérimentations régionales en matières de GDR


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Un changement sociétal profond :

la quête de l'infaillibilité

La nature du risque a changé

– Menace (peur on cherche à l’éviter sans vraiment le connaître) versusmesure (probabilité destinée à aider une prise de décision pour l’accepter ou s’en protéger)

– Le risque a toujours été présent dans toutes les organisations (le regroupement en société est un des moyens de partager le risque et de l’accepter)

Contradiction

– Normalité « scientifique » du risque versus normalité « sociale »

– Opposition entre le risque dit scientifiquement acceptable et le risque socialement acceptable par les individus

L’interdépendance dans les organisations modernes augmente le risque et crée de nouvelles formes de risques

– Réseaux, chaînes logistiques


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Un changement sociétal profond :

la quête de l'infaillibilité

L’aversion au risque se densifie– Aversion croissante au risque depuis les crises sanitaires

• sang contaminé

– Les méthodes traditionnelles de gestion des risques

• Stratégie de « l’évitement », « ne pas faire »

• Le principe de précaution renforce la « Gestion parapluie » – H1N1 : aucune prise en compte des observations faites dans l’hémisphère sud –

aucune étude épidémiologique – aucune modélisation pour évaluer le risque – prise de décision soumise à contreverses

L’injonction paradoxale– Les établissements doivent avoir une parfaite maîtrise de leurs

activités

– Nous refusons toute forme de risques

– Alors que nous attendons des prouesses plus nombreuses


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Quelques ordres de grandeur

Focus Hôpital : 25.000 morts par an par erreur médicamenteuse pour un

coût de 2,3 milliards d’euros pour les seuls événements évitables

• 1 300 000 patients par an présentent un effet indésirable

médicamenteux (dont 30 à 60% seraient évitables) / Allongement

de la DMS de 2 jours

• coût pour 1 hôpital de 700 lits : 300 000 € / an

A l’hôpital, sur 100 EIG déclarés, une étude de 2014 indique que la

moitié ont pour conséquence un décès

Pour le secteur médico social : les conséquences sont différentes :

• Incapacité temporaire (Physique / Prise en charge)

• Hospitalisation

• Séquelles physiques ou psychologiques


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Les facteurs qui ont poussé à la

gestion des risques

Les accidents face à la caisse de résonance médiatique– Légionellose (CH Meaux et Calais)

– Contaminations de patients (CHU Bordeaux)

– « Affaires »

• Sang contaminé - crises sanitaires

• Infections nosocomiales (Guillaume Depardieu)

• Bloc opératoire de l’APHM 2006 (aucune source de risque mais importante ampleur médiatique)

• Radiothérapie au CH d’Epinal et de Toulouse

– Risques et santé publique :

• Cas des antennes relais de téléphonie mobile (aucun risque « scientifiquement reconnu mais décision politique à rebours)

• Vache folle / Fièvre aphteuse

Introduction


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gestion des risques

Les malveillances face à la caisse de résonance médiatique– Les maltraitances auprès des résidents au sein de certains

EHPAD (documentaires télévisés de la deuxième partie de soirée)

– Les disparues de l’Yonne et le procès d’Emile Louis

– 2013 EHPAD - Gisors Des agents hospitaliers

prennent des photos de personnes âgées accueillies dans

l’EHPAD dans des positions dégradantes.

– 2014 IME - Moussaron Un reportage télévisuel diffusé

sur Zone Interdite dénonce de nombreux actes de maltraitances

institutionnels (séquestration, enfermement…)

– 2016 EHPAD –Meaux Des lycéennes en stage se

filment en train de violenter des personnes âgées dans l’EHPAD et

postent 33 vidéos de leur humiliation sur Snapchat (plateforme de

partage en ligne)Eric Garcia - Fondation OVE - 22-

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gestion des risques

Le poids du « droit » dans les relations professionnels-usagers– Des risques dans le métier aux métiers à risques

• Puissance de la technique médicale et simultanément « peur » du médico-légal

• Certaines professions sont plus exposées que d’autres à la prise de risques (anesthésie, chirurgie, obstétrique)

• L’accompagnement des publics fragilisés et les situations potentiellement à risques

– L'émergence d’un usager « informé »

• Un consommateur de service qui demande des comptes

• L’émergence du P.U.C (patient, usager, client)

– La transformation d’un colloque singulier en colloque pluriel

• D’un risque « caché » à un risque à la vue de tous


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gestion des risques

La pression des usagers et de la qualité– Première version de l’accréditation / un levier : les fiches sécurité

– Certification des établissements de santé : montée en puissance de la gestion des risques / de la maîtrise du circuit du médicament / de la traçabilité du dossier patient

– La responsabilité des ARS en matière de GDR (médicaments)

L’assurance– Le principal assureur hospitalier et médico-social : SHAM

• Sur les 10 dernières années : évolution des sinistres corporels déclarés (+ 270% en nombre - + 294% en coût)

– Au lieu d’augmenter les primes d’assurance il est préférable de favoriser la mise en place de systèmes de gestion des risques


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Quel modèle de définition du risque

retenir ?


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Le risque : un concept flou

Les termes qui entourent le risque…

Un modèle pour le manager

RISQUE

Danger

PérilHasard

Eventualité

Aléa

Probabilité

Chance

Malchance

Possibilité

Incertitude

Hypothèse

EvènementEvènement indésirable

Conséquences

Evènement redouté

Opportunité

Accident

Fatalité

Variabilité

Erreur Causes

Dysfonctionnement

Menace


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Le risque : un concept flou

Les termes qui entourent le risque…

Les ressentis

– Le risque est difficilement palpable

– Causes, conséquences et mesures sont

parfois confondues


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Retour aux sources originelles : la

définition du risque

Les sciences économiques– Les Sciences économiques sont le creuset historique de la

gestion des risques : ce sont les sources fondamentales

– 1921 : F.Knight

– Knight est le premier à proposer une définition du risque et à distinguer le Risque (probabilisable) de l’incertitude (non probabilisable)

– En économie un risque n’est pas obligatoirement « négatif » : un gain est une forme de risque appelé opportunité

– Homo-oeconomicus

• les probabilités aident à la recherche d’un optimum entre perte et gain (décision) face à un risque

• Le calcul économique est destiné à optimiser ce choix



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Retour aux sources originelles : la


Le Droit

– Le risque n’existe pas « en soi » : il est défini par ses conséquences à travers les dommages

– La conception du risque repose sur la réparation

– Le Droit cherche à supprimer les effets du risque par la réparation

– Art 1382 et Art 1383 du Code Civil


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Retour aux sources « opérationnelles » : la


Les sciences de gestion– Le risque majeur

• Risque de la continuité de l’exploitation

• Risque de faillite

– Le contrôle interne est une forme de gestion des risques

• Repérer un écart entre les instructions de la direction et les opérations

• On cherche à repérer des écarts entre un prévu et un réalisé

– Les sciences de gestion utilise un modèle probabiliste pour définir le risque

– Enjeux : décider, piloter



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Retour aux sources « opérationnelles » : la


L’ingéniérie

– Fayol (1898)

• Les 6 fonctions de l’entreprise (administrative, commerciale, technique, comptable, financière, sécurité)

– Définition normative du risque : « un risque est une combinaison entre la probabilité d’occurrence d’un dommage et sa gravité »

– Modèle probabiliste

L’assurance

– L’objet : partager les risques pour mieux les accepter

– Diminuer l’incertitude en convertissant une perte potentielle( liée à un dommage incertain) en un équivalent monétaire certain (prime)

– Repose sur le modèle probabiliste


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L’apport de la sociologie dans la définition

du risque

Le risque est une construction sociale- il repose sur des perceptions individuelles et collectives

- il n’est pas possible de tout mesurer de manière rationnelle : une probabilité calculée scientifiquement matérialisant un risque faible n’implique pas obligatoirement que ce risque soit socialement accepté

- L’acceptabilité du risque par la société est peu corrélée à l’intensité du risque mesurée en nombre ou en probabilité est :

- Il y a plus de morts sur la route qu’en avion ou en train mais les morts sont socialement mieux acceptés sur la route

- Il y a plus de morts par iatrogénie médicamenteuses (Chiffres variant entre 12 et 25 000 suivant les études) que par infection nosocomiale (4000 morts) mais le risque d’IN est moins accepté

- Le risque lié aux transfusions de sang est aujourd’hui quasi nul mais il est totalement rejeté



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Qu’est ce que le risque ?


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Les points communs dans les définitions

du risque

Situation non souhaitée– Conséquences « négatives »

Evènement redouté– Réduit une espérance de gain et/ou d’efficacité

Mesurable– Modèle probabiliste



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L’événement indésirable : un modèle

d’appréhension du risque pour le manager


Réalisation

Potentiel

Conséquences

Champ de la

mesure

Aléa Erreur

Dysfonctionnement

Processus de

qualification des

faits

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L’événement indésirable : un modèle

d’appréhension du risque pour le manager

L’événement indésirable est palpable

L'événement indésirable peut être qualifié et catégorisé

– Aléa

• Statistiquement inévitable

• Relève des sociétés savantes

– Erreur

• Défaillance humaine

– Erreur de jugement de l’acteur de première ligne

• Relève de la compétence et de la formation

– Dysfonctionnement

• Défaillance de l’organisation

– Enchaînement des activités / Effets systèmes

• Relève des processus et de l’organisation


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Enjeux pour le manager : réduire

l’entropie du système

Processus

OrganisationAccompagnement

Médico-Social

Ressources

Système orienté vers la

réalisation de missions définiesENTROPIE

du système

Risque

DysfonctionnementsEric Garcia - Fondation OVE - 22-

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Du constat au rebond

Transformer la contrainte en

opportunité…


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Les balises du projet stratégique :

« Penser territoire »Répondre aux obligations légales instaurées par la Loi du 2

janvier 2002 et être en cohérence avec la loi HPST

Répondre aux besoins de l’usager en tous points du territoire de

santé à partir de 3 engagements :

• Le respect des droits de l’usager

• Accessibilité (en favorisant l’ouverture de l’établissement sur

l’environnement), libre choix, dignité

• Une prise en charge associant Qualité et Sécurité

• La maîtrise du service rendu

• Dans un contexte de recherche d’efficience (en réduisant les

contre performances)

• « Le juste accompagnement réalisé par le juste acteur au

juste coût »Eric Garcia - Fondation OVE - 22-

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Penser territoire les composantes du projet de management

Le projet associatif

– Les valeurs et la mission de l’institution

Le projet d’établissement

– La déclinaison de la mission en prestations

Le système de management des risques

– L’animation, l’organisation et la gestion de la qualité

Le processus d’accompagnement

– La vision et l’action partagées pour faire vivre les projets personnalisés

– Porteur de sens et générateur de risques

Le Projet Personnalisé

– L’adaptation du projet d’établissement à la singularité de chaque

usager

La traçabilité

– Le rendre compte et l’obligation de mémoireEric Garcia - Fondation OVE - 22-

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Prestation :

Service Rendu

Réponse

institutionnelle

Besoins

Demande

Processus 3

Processus 1

Processus 2

la vision partagée du risque

Projet d’établissement

Projet de convention

Projet Personnalisé

L’ARS / Le CD

Les prescripteurs

L’usager

Etablissement

Les composantes du projet de

management à instaurerLe projet associatif





– L’animation, l’organisation et la gestion des risques






usager

La traçabilité


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Les acteurs de la gestion des risques

Comité de pilotage

Rôle Stratégique

* Fixer des objectifs d’amélioration

* Hiérarchiser les risques et prioriser les actions

* Valider les programmes et plans d’actions

Référents des

Risques

Groupes de

travail

Rôle d’expert

* Analyser les événements indésirables, réaliser l’évaluation des

risques …

* Mettre en œuvre les actions et les évaluer

* Former/ Informer le personnel, les instances sur leur domaine de

risque

…

Professionnels

de terrain

Rôle Opérationnel

* Identifier les nouveaux risques et/ou les risques non maîtrisés

* Participer à la définition des consignes/ protocole/ Instruction de travail

* Appliquer les consignes/ protocoles/ Instructions de travail

* Utiliser les équipements de protection mis à disposition

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Les principes du modèle

--> recherche de leviers d’actions pour le manager

Le processus de pilotage

Actions de

prévention des

risques

Analyse

Tableaux

de bord

Agir

Comprendre

SavoirSignalement desEI (redoutés ou avérés)

Faits Observer

Mesurer / Evaluer Décider

Piloter

Proposition d’une démarche


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Les composantes du projet de

management à instaurerLe projet associatif





– L’animation, l’organisation et la gestion






usager

La traçabilité


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Revisiter les processus : se centrer sur les

inter-relations

Activité Prestation Activité Prestation Activité Prestation

Entropie

Ressources

Entropie

Entropie Entropie

Entropie Entropie

U

S

A

G

E

R

Activité

Entropie

Activité Prestation

Entropie

Entropie

Entropie


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La démarche processus

Identifier les processus prioritaires

– En déclinaison du projet d’établissement

Formaliser les processus prioritaires

– Capitaliser sur les points forts

Repérer les Risques/Obstacles/Dysfonctionnements

Optimiser le fonctionnement des processus

– Identifier les causes des freins et des obstacles

– Rechercher les actions correctives

– Bâtir les plans d’action

– Mettre en œuvre les plans d’action

Suivre les résultats

Standardiser les améliorations à d’autres secteurs


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Étape VIOrganiser la

sortie du

jeune adulte

Étape VGérer les

modifications

dans la PEC

du jeune

Étape IVMaîtriser

l’accompagn

ement durant

le séjour

Étape IIIInitialiser le

processus de

PEC du jeune

Étape IIAccueillir le

jeune dans

l ’établissemen

t

Étape IPlanifier

l ’arrivée du

jeune

J0 J1 J2• PRCS 06 : Déroulement d’une

journée type externat

• PRCS 07 : Déroulement d’une

journée type internat

• PRCS22 : Déroulement d’une journée

type internat séquentiel

:• PRCS-HC 08 Transport du jeune

en internat

• PRCS-HC 08 Transport du jeune en

externat

:• PRCS-HC 08 Transport du jeune en

internat séquentiel

• PRCS-HC 14 : gestion de la

prescription médicale (3)

:• PRCS-HC 15 : gestion du circuit

du médicament (préparation,

distribution, administration)

• PRCS-HC 16 : Prise en charge de

la douleur

PRCS-HC 17 : Elaboration et

suivi du projet personnalisé

• PRCS-HC 01

Pré Admission

d’un jeune « extérieur »

• PRCS-HC 01

Pré Admission

d’un jeune en provenance

« Section 10-16 ans »

PRCS-HC 02:

l’admission du jeune

issu de l’extérieur

PRCS-HC 02: Accueil

administratif d’un jeune

issu de l’extérieur

• PRCS-HC 04 : Gérer en urgence le

transfert d ’un

jeune vers une unité hospitalière

• PRCS-HC 17 : Gérer le

décès d ’un jeune

• PRCS-HC 18 : Gérer un changement de

lieu de vie

PRCS-HC 19 : Gérer le retour d’un jeune

en provenance d’une unité hospitalière

• PRCS-HC 20 : Gérer l’aggravation de

l’état de santé (situation d’urgence)

• PRCS-HC 21 : délivrance des

médicaments en urgence

:• PRCS-HC 10 : gérer les retours le

dimanche soir

:• PRCS-HC 05 : gérer une consultation

externe

• PRCS-HC 05 : gérer une situation à

risque (maltraitance ou autre)

• PRCS-HC 05 : gérer une fugue

• PRCS-HC 05 : gérer un événement

indésirable lors d’une activité externe

• PRCS-HC 03 :

Gérer une sortie FPI

• PRCS-HC 03 :

Gérer une sortie PVS

• PRCS-HC 03 :

Gérer une ré-

orientation ou

déménagement

• PRCS-HC 03 :

Gérer une sortie

« unité

d’enseignement »

Processus d’accompagnement

d’un jeune


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Le cadre de référence du projet

Le projet associatif





– L’animation, l’organisation et la gestion de l'établissement






usager

La traçabilité

– Le rendre compte et l’obligation de mémoire35Eric Garcia - Fondation OVE - 22-

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La construction du projet personnalisé

Motifs (Besoins)

Objectifs

Elaboration du plan

d’accompagnement

Ressources

Professionnels

Calendrier

Participation de l’usager

Ajustements

L’Évaluation

Du projet

Evaluation :

• en début de projet : Etude des besoins

• en cours de projet : Suivi du projet

• en fin de projet : étude d’impact (effets)


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Eric Garcia - Fondation OVE - 22-09-2016 37

Besoins

Problèmes

Enjeux

Objectifs RessourcesActivités

réalisées

Résultats

Impacts

Efficience(Revue de)

Pertinence Efficacité

Utilité sociale du projet (et des activités)

Usager

Évaluation

Projet

L’évaluation du projet personnalisé :le référentiel général

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Quelques pistes de réflexion

– Différentes stratégies au service d’une même démarche générique

• Approche par référentiel : obligatoire et institutionnelle ( le modèle de la diffusion)

• Approche volontariste et co construite à partir des pratiques du terrain (le modèle de l’intéressement)

• Pérennisation des démarches (les approches par l’appropriation)


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Comment impliquer les professionnels ?

– Réfléchir sur les problèmes d’interface / Faire ensemble

– Dimension culturelle : Évoluer d’une culture de la sanction de la faute à une culture de la recherche du dysfonctionnement et de l’amélioration (culture non punitive)

– Ne pas vouloir tout évaluer

– Faire simple

Comment associer les usagers ?

– Les nouvelles approches juridiques des rôles de l’usager du système de santé

– L’implication du CVS et des usagers


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Comment intégrer la gestion des risques au sein du système de management de l’établissement?

– Articuler • Conduite de projet

• Management de l’établissement

• Gestion des risques

– Former les managers de proximité sur ces axes forts :• La stratégie

• Le management

• La gestion de projet et de l’innovation

• Les démarches processus


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Documents

De la contrainte réglementaire à l’opportunité managériale