REVUE DE PRESSE

44 AMC pratique � n°219 � juin 2013

J.-J. Monsuez

tion percutanée au décours immédiat de la fibrinolyse (tableau 2), et dans certains cas, lorsque le risque hémor-ragique est élevé, parfois retarder un minimum la procédure.

Verheugt FWA. Routine angioplasty after

fibrinolysis -how early should early be. N

Engl J Med 2009,360:2779-80.

Diabète

Réserve coronaire et pronostic

La réserve coronaire, qui traduit la capacité de vasodilatation de la circu-lation coronaire, est évaluée par la mesure du rapport de perfusion myocardique sous dipyridamole, adenosine, dobutamine sur la perfu-sion à l’état basal. Elle est altérée précocement dans le cadre de la dysfonction vasculaire chez le diabé-tique. Dans une étude menée compa-rativement chez 1 172 diabétiques et 1 611 non diabétiques dont la perfu-sion myocardique est mesurée en tomographie d’émission de positons (TEP), le suivi ultérieur (médiane 1, 4 ans) montre que la réduction de la réserve coronaire a un impact pronos-tic (figure 1), aussi bien chez les diabé-tiques et les non diabétiques, avec une mortalité d’origine cardiaque 3,2 % et 4,9 fois plus élevée, respectivement.Les diabétiques sans maladie coronaire connue mais avec altération de la réserve coronaire ont une mortalité d’origine cardiaque identique à celle des non diabétiques coronariens avérés (2,8 % par an vs 2 % par an, p = 0,33). Inversement, les diabétiques indemnes de maladie coronaire et d’anomalies de la réserve coronaire ont un risque d’événements cardio-vascu-laires très faible. Leur mortalité de cause cardiovasculaire, très basse, est identique à celle de non diabétiques indemnes de maladie coronaire et d’anomalies de perfusion lors d’un examen de stress, soit 0,3 % par an vs 0,5 % par an (p = 0,65), respectivement.

Les résultats de cette méta-analyse de 4 essais cliniques de prévention secondaire par la pravastatine sont également retrouvés dans les études TNT (Treating to new target) avec l’atorvastatine, et SHARP (Study of heart and renal protection), qui ont inclus 1 431 et 9 270 malades. Les statines y réduisent les événe-ments coronaires de 25 % à 35 %. Ce bénéfice est en revanche moindre chez les diabétiques en hémodialyse.

Parmi les 1 255 diabétiques dialysés de l’essai 4D (Die Deutsche Diabetes Dialyse), l’atorvastatine ne réduit de 31 % les événements coronaires que chez les patients dont le LD-cholestérolL dépasse 145 mg/l. Dans AURORA (A study to evaluate the use of rosuvastatin in subjects on regularhemodialysis), la rosu-vastatine ne réduit pas les acci-dents cardiaques des 2 777 malades inclus. Aussi, le bénéfice de la prévention cardiovasculaire des diabétiques par les statines est-il surtout net avant le stade d’insuf-fisance rénale terminale et l’hémo-dialyse.

Koya D, Campese VM. Statin use in

patients with diabetes and kidney disease.

J Atheroscl Thromb 2013;20:Epub 22 mars.

Murthy VL, Naya M, Foster C R, et al.

Association between coronary vascular

dysfunction and cardiac mortality in

patients with and without diabetes melli-

tus. Circulation 2013;126:1858-68.

Atteinte rénale

La présence d’une atteinte rénale chez le diabétique majore son risque cardiaque. La prévalence de la microalbuminurie atteint 43 % des diabétiques de plus de 70 ans pour 24 % des non diabétiques. Une atteinte rénale est décelée chez 33 % des diabétiques dans la cohorte NHANES III (National health and nutrition survey III). L’incidence des événements coronaires augmente avec la conjonction du diabète et de l’atteinte rénale (tableau 4).

Figure 1. Impact de la réserve coronaire et de l’étendue de l’ischémie combinés sur la mortalité annuelle des diabétiques.

Tableau 4. Evénements coronaires en prévention secondaire selon diabète et atteinte rénale.

Sans atteinte rénale

Avec atteinte rénale

Sans diabète 15,2 % 18,6 %

Avec diabète 21,3 % 27 %