Université d’Alger Faculté de médecine

Département de médecine dentaire Pathologie bucco-dentaire et chirurgie buccale

Pr. Z.BOUDAOUD

Diagnostic des tumeurs malignes des

glandes salivaires

Pathologie bucco-dentaire de 4ème

année

Dr. A. OUSSALAH / Pr. Z. BOUDAOUD

16/03/2020

Année universitaire 2019/2020

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Plan

INTRODUCTION

1. Rappels de notions fondamentales

2. Epidémiologie

3. Classification

4. Formes cliniques

4.1 Tumeurs épithéliales

4.2 Tumeurs conjonctives

4.3 Lymphomes

4.4 Tumeurs secondaires

5. Formes topographiques

5.1 Tumeurs de la glande parotide

5.2 Tumeurs de la glande submandibulaire

5.3 Tumeurs de la glande sublinguale

5.4 Tumeurs des glandes salivaires accessoires

6. Démarche diagnostique

6.1 Anamnèse médicale

6.2 Examen cliniques

6.3 Examens complémentaires

6.3.1 Imagerie

6.3.2 Examens anatomo-pathologiques

7. Traitement

7.1 Classification TNM

7.2 Options thérapeutiques

8. Complications

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

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INTRODUCTION :

La pathologie tumorale des glandes salivaires se caractérise par sa très grande richesse

morphologique. Elles représentent 3 % de toutes les tumeurs du corps et 6 % de celles de la tête

et du cou.

La plupart de ces entités sont spécifiques des glandes salivaires, en raison de la particularité de la

structure histologique de ces dernières.

L’intérêt de l’étude de ces tumeurs est dominé par les présentations cliniques variées, les

possibilités diverses d’investigation paraclinique, la grande diversité des formes

anatomopathologiques et des traitements souvent complexes notamment sur le plan chirurgical.

1. Rappels de notions fondamentales

On distingue selon leur siège et leur volume :

Glandes salivaires principales

Elles sont anatomiquement bien délimitées ; paires, symétriques et au nombre de trois (la

parotide, la submandibulaire et la sublinguale)

a. Glande parotide

La glande parotide est l’élément le plus volumineux ; elle pèse 30 grammes. Sa surface est

lobulée de couleur grise tirant sur le jaune. Elle a une forme de prisme à base latérale et à

sommet médial dont on délimite :

3 parois : la paroi latérale, la paroi postérieure et la paroi antérieure.

2 Extrémités.

La glande parotide est située :

- en arrière de la branche montante de la mandibule.

- en dessous du conduit auditif externe.

- en avant des apophyses mastoïde et styloïde et des muscles qui s’y attachent.

La glande possède un canal excréteur ; le canal parotidien, ou canal de Sténon, qui naît du bord

antérieur. Il émerge du lobe profondpuis il perfore le muscle buccinateur et s’ouvre dans le

vestibule de la cavité buccale, en regard du collet de la 1ère ou 2ème molaire supérieure.

L’innervation de cette glande est assurée principalement par le nerf facial qui est l’élément

fonctionnel majeur de la région parotidienne. Il se divise au sein de cette glande en deux

branches, une branche supérieure temporo-faciale et une branche inférieure cervico-faciale.

Il est classique de diviser la glande parotide en deux lobes, superficiel et profond par rapport au

plan du nerf facial. Néanmoins, il s’agit d’une division théorique ; les deux lobes ne sont pas

individualisables ni anatomiquement, ni radiologiquement.

b. Glande submandibulaire

C’est une glande salivaire de 6 à 8 g, lobulée, gris rosé, décrite pour la première fois par

Thomas Wharton.

Elle a classiquement le volume d’une grosse amande, elle est prolongée par une expansion qui

occupe le hiatus entre muscle mylohyoïdien et muscle hyoglosse, c’est à ce niveau qu’émerge le

canal submandibulaire qui rejoint le plancher de la bouche puis la base du frein de la langue.

Elle présente une partie superficielle qui est située dans le triangle submandibulaire et une partie

profonde située contre la face médiale de la base de la mandibule.

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Elle présente à décrire quatre parois : supéro-latérale, inféro-latérale, médiale et postérieure.

La glande submandibulaire présente un canal excréteur appelé le conduit submandibulaire ou

canal de Warthon. Il est Long de 4 à 5 cm et d’un diamètre de 2 à 5 mm. Il émerge de la face

médiale de la glande, surcroise le nerf lingual de dedans en dehors, glisse sous la muqueuse

buccale et s’ouvre au sommet de la caroncule linguale, en dehors du frein de la langue.

Son innervation provient du nerf lingual par l’intermédiaire du ganglion submandibulaire.

c. Glande sublinguale

La glande sublinguale est située sur le plancher buccal, en avant de la région submandibulaire

et de chaque côté du frein de la langue.

Elle possède un canal qui nait de la face profonde de la glande, longe le conduit sub-

mandibulaire et dont le drainage se fait par deux systèmes :

- un premier réseau de canalicules (canaux de Walther ou de Rivinus) s’abouche au niveau

de la muqueuse buccale, formant les plis sublinguaux ;

- un autre réseau de canalicules se jette directement dans le canal sous-mandibulaire.

Dans certains cas, un canal plus important, dit « de Bartholin », peut être individualisé,

qui soit se jette dans le canal de Wharton, soit s’abouche à proximité de son ostium au

niveau de la caroncule salivaire.

Glandes salivaires accessoires

Ubiquitaires ; elles sont localisées dans l’ensemble de la muqueuse des voies aérodigestives

supérieures ; les sites de prédilection sont néanmoins la muqueuse de la cavité orale et de la

langue, les fosses nasales et les sinus paranasaux, l’espace parapharyngé antérieur. Leur nombre

est estimé entre 600 et 1000.

Néanmoins, au niveau de la cavité buccale, sont disséminées dans l’ensemble des muqueuses

orales à l’exception des gencives, du tiers antérieur du palais, du raphé palatin et de la partie

centrale de la face dorsale de la langue.

2. Epidémiologie

Les tumeurs des glandes salivaires constituent moins de 1% de l’ensemble des tumeurs.

Parmi ces tumeurs :

- 90% sont épithéliales (bénignes ou malignes)

- 3% sont conjonctives (vasculaires et nerveuses, on peut les retrouver partout

dans l’organisme)

- 3,5% sont des lymphomes (à cause des ganglions parotidiens)

- 3,5% sont secondaires (liées aux métastases)

Plus des 3/4 des tumeurs des glandes salivaires affectent la glande parotide. Parmi elles, 1/4 sont

malignes.

A l'opposé, pour les autres glandes salivaires, près de 1/2 des tumeurs de la glande sous-

maxillaire et des glandes salivaires accessoires (palais, voile, joue) sont malignes.

Les tumeurs des glandes sublinguales sont très rares et représentent de 0,5 % à 1 % des tumeurs

épithéliales des glandes salivaires. Cependant, 80 % et 90 % des tumeurs de la glande

sublinguale sont malignes.

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Les tumeurs des glandes salivaires accessoires sont rares. Les tumeurs malignes prédominent en

cette localisation.

3. Classification

La variété des tumeurs des glandes salivaires est grande, de ce fait plusieurs classifications

ont été proposées.

La dernière classification histologique des tumeurs malignes des glandes salivaires par grade

histo-pathologique établie par le groupe national d’experts anatomo-pathologistes d’après la

classification OMS en 2017 est la suivante :

Le REFCOR (Réseau d'expertise français sur les cancers ORL rares) a publié d’autres

classifications pour la pratique clinique et pour le choix du protocole thérapeutique.

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Classification histologique des tumeurs malignes des glandes salivaires par

grade

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Classification TNM

Classification par stade

- a: pas d’envahissement extra-glandulaire.

- b : existence d’un envahissement extra-glandulaire (extension locale :

peau, tissus mous, nerfs os).

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4. Formes cliniques

Nous ne décrirons que les principales tumeurs malignes et les plus fréquentes.

4.1 Tumeurs épithéliales

Carcinome adénoïde kystique

Ce cancer fut longtemps dénommé cylindrome du fait des pseudocavités mucoïdes ou hyalines

caractéristiques de sa forme cribriforme.

Le carcinome adénoïde kystique est le second type de tumeur maligne (5 % à 10 %) rencontré

dans les glandes salivaires.

Il s’agit de la variété la plus fréquente des tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires.

Les localisations préférentielles sont la glande parotide (50- 60 %), la glande submandibulaire

(12-30 %), les glandes salivaires accessoires (20-30 %) et la glande sublinguale (4-6 % des cas).

La grande caractéristique évolutive de ces tumeurs est la fréquence de l’envahissement

périneural.

Clinique

La tumeur réalise : tantôt un nodule circonscrit, blanchâtre, ferme, peu différent d’une tumeur

mixte, tantôt une masse plus volumineuse, mal limitée, parfois parsemée de foyers nécrotiques

ou hémorragiques.

Histologie

Ce carcinome comporte une prolifération cellulaire à double différenciation, canalaire et

myoépithéliale.

Selon l’agencement de ces cellules tumorales, il est classique de distinguer trois variétés de

tumeur :

• la forme cribriforme, la plus fréquente, et aussi la plus caractéristique, est constituée de massifs

de cellules à cytoplasme pâle et à noyaux anguleux.

• la forme tubulaire comporte des cellules disposées en « cordons » ou groupées autour de

lumières tubulaires.

• la forme solide (dite encore « basaloïde ») est formée de massifs compacts de cellules

basophiles à noyau foncé et hyperchromatique.

Quel que soit le type histologique, les atteintes nerveuses sont fréquentes, avec

engainement des filets nerveux à l’intérieur du perinèvre par les cellules tumorales.

Le pronostic est influencé par la forme histologique de la tumeur. La survie à 10 ans des tumeurs

de type solide est voisine de zéro tandis que celle des tumeurs des autres types est d’environ 60

%.

Carcinome mucoépidermoide

Cette tumeur, fréquente, représente 29 % des tumeurs malignes salivaires. Elle associe en

proportions variables deux types cellulaires, épidermoïde et mucosécrétant. Elle est la plus

fréquente des tumeurs malignes de la glande parotide. Le palais est la seconde localisation de ces

tumeurs.

Macroscopie

Les tumeurs sont bien circonscrites mais non encapsulées. Elles sont dures et de couleur blanc-

gris à gris rosé. Il peut exister des zones kystiques dans les formes de bas grade.

Microscopie

De grandes variations de structure apparaissent au sein d’une même tumeur et d’un patient à

l’autre :

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• les cellules épidermoïdes sont parfois prédominantes et groupées en « lobules » compacts.

• les cellules muqueuses sont pourvues de vacuoles claires.

• les cellules claires sont riches en glycogène. Elles constituent rarement la majorité du

contingent cellulaire de la tumeur.

Carcinome à cellules acineuses

C’est le nouveau terme qui remplace le terme « tumeur à cellule acineuse ». Elle siège presque

exclusivement dans la parotide (plus de 80 % des cas).

C’est après la tumeur de Warthin, le second type tumoral en fréquence à présenter des tumeurs

bilatérales de la glande parotide.

Macroscopie

Elle réalise un nodule parfois volumineux, non encapsulé, chamois, parsemé éventuellement

de foyers nécrotiques ou hémorragiques, voire de cavités kystiques.

Microscopie

Dans l’ensemble, la structure est compacte. De petites cavités ou des kystes plus gros sont

parfois décelables et peuvent renfermer des végétations. La composante cellulaire principale est

la présence de cellules acineuses, seules caractéristiques de ce type de néoplasme.

Evolution

Les récidives locales sont fréquentes (35 % des cas). Des métastases ganglionnaires ou

viscérales dans le poumon, les os, le cerveau sont possibles.

Carcinome sur adénome pléomorphe

C’est une tumeur présentant des signes évidents de malignité, comme des caractéristiques

cytologiques et histologiques d’anaplasie, des mitoses anormales, une évolutivité importante et

une infiltration des tissus voisins, et dans laquelle la présence d’un adénome pléomorphe est

nette.

Trois formes anatomopathologiques ont été décrites :

- Le carcinome non invasif au sein d’un adénome pléomorphe : les zones malignes sont bien limitées sans infiltration du tissu avoisinant. Ces formes ont un excellent pronostic

lorsque l’exérèse chirurgicale est complète

- Le carcinome invasif au sein d’un adénome pléomorphe : lorsque l’extension est inférieure à 8 mm, le pourcentage de survie à 5 ans est de 100 % tandis qu’il est de 50 %

pour les tumeurs dont l’extension dépasse 8 mm.

- Le carcinosarcome (véritable tumeur mixte maligne) : exceptionnel et gravissime. Le taux de survie à 5 ans est nul.

Les données permettant de suggérer la transformation maligne sont la présence de zones de

nécrose, d’hémorragie, de calcifications ou d’excessive hyalinisation.

Les métastases ganglionnaires et viscérales sont possibles, notamment au niveau du poumon et

de l’os.

Carcinome épithélial-myoépithélial

Ce carcinome, dénommé ainsi du fait de sa double composante, épithéliale canalaire et

myoépithéliale claire, est rare (1 % des tumeurs épithéliales salivaires).

Son siège habituel est la parotide ; il affecte rarement les glandes salivaires accessoires.

Il survient plus souvent chez la femme à un âge avancé (septième décennie).

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Clinique

La tumeur a l’aspect d’un ou plusieurs nodules bien circonscrits, parfois nécrosés et

hémorragiques.

Histologie

L’aspect est souvent très caractéristique. En effet, on identifie une double population de cellules

tumorales :

• des cellules épithéliales canalaires cubiques.

• des cellules myoépithéliales, situées en périphérie des précédentes, polygonales ou fusiformes.

4.2 Tumeurs conjonctives

Elles représentent 2 à 5 % des tumeurs salivaires. Décrites à titre exceptionnel, il s’agit

d’histiocytomes fibreux malins, d’hémangiopéricytomes, de rhabdomyosarcomes, de

schwannomes malins, de mélanomes.

4.3 Lymphomes

Les lymphomes sont, dans 85 % des cas, des lymphomes non hodgkiniens. Ils représentent 40%

des lymphomes cervicofaciaux et 5 % des lymphomes extraganglionnaires.

Ils constituent 16 % des tumeurs malignes des glandes salivaires. Ils peuvent survenir à titre isolé

ou entrer dans le cadre d’une maladie de système qu’il faut rechercher systématiquement.Deux

affections favorisent leur développement : le syndrome de Sjögren (6 % des cas) et la lésion

lymphoépithéliale bénigne.

Macroscopie

De siège surtout parotidien, le lymphome se manifeste par un ou plusieurs nodules ou par une

atteinte diffuse.

Histologie La glande, plus ou moins détruite, présente souvent des îlots de métaplasie canalaire

épimyoépithéliale. Elle est infiltrée de nappes de cellules rondes de type lymphocytaire. L’étude

immunohistochimique permet d’individualiser deux types de prolifération.

4.4 Tumeurs secondaires

Établir une différence entre tumeur primitive des glandes salivaires ou métastase intraglandulaire

d’une tumeur extrasalivaire est essentiel pour le traitement et le pronostic..

La localisation des métastases situées dans les glandes salivaires est soit intraglandulaire dans 40

% des cas, soit intraganglionnaire pour 60 % des cas.

Près de 75 % des métastases observées sont localisées dans la glande parotide.

Il s’agit le plus souvent d’une invasion directe de la glande par des cancers régionaux :

- Carcinome épidermoïde (30%) et mélanome (40%) des téguments cervicofaciaux ;

- Extension au tissu parotidien d’une tumeur maligne née d’un des éléments (fascia, vaisseaux, nerfs) de sa loge.

- À titre plus rare, le point de départ est un carcinome nasopharyngien ou un cancer thyroïdien.

Certaines sont secondaires à des métastases ganglionnaires intraparotidiennes arrivées par

voie lymphatique.

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5. Formes topographiques

5.1 Tumeurs de la glande parotide

Les tumeurs de la parotide représentent 0,6 % des tumeurs, 3 % des tumeurs cervico-faciales

et 80 % des tumeurs des glandes salivaires.

La découverte d’une tumeur parotidienne est le plus souvent fortuite.

Classiquement, la tumeur se présente sous forme d’une masse située en avant et au-dessous du

lobule de l’oreille, un bombement refoulant l’amygdale en dedans (une asymétrie du voile) ou

d’une masse isolée de la région mastoïdienne, de la région sub-mandibulaire postérieure ou

cervicale haute, de la partie médiane de la joue.

La présentation clinique est souvent peu spécifique, en particulier lorsque la tumeur est de petite

taille. Néanmoins, certaines tumeurs ont une sémiologie propre.

5.2 Tumeurs de la glande sub-mandibulaire

La part relative des tumeurs malignes est plus importante dans cette localisation qu’au niveau

de la glande parotide. Par ordre de fréquence, les tumeurs malignes les plus souvent rencontrées

sont le carcinome adénoïde kystique, le carcinome mucoépidermoïde, le carcinome sur adénome

pléomorphe.

La présentation clinique de la tuemeur est très polymorphe :

Nodule centro-glandulaire :

Le palper bidigital décèle au sein de la glande le nodule indolore, circonscrit, plus ou moins gros,

régulier de contour ou parfois bosselé et dont la dureté tranche sur la consistance plutôt élastique

de la glande.

Nodule intra-glandulaire périphérique : Le tableau est trompeur lorsque la tumeur est palpée sur le versant cutané de la glande. Certaines

fois, ce nodule, non accessible au doigt endobuccal, mal enchâssé dans la glande, est en nette

saillie sous la peau et simule une adénopathie, bien plus fréquente.

Tumeur du pôle postérieur : Elle pose le problème déjà évoqué à propos d’un nodule parotidien inférieur.

Une tumeur du prolongement sus-mylo-hyoïdien, apparemment très rare, poserait la

question de son appartenance à la glande sublinguale.

Le diagnostic différentiel fait rechercher :

- Une sous-maxillite chronique, en règle lithiasique.

- Kyste dermoïde supra-hyoïdien latéral rare,

- Un schwannome, un lipome, un lymphangiome, certaines fois un processus

vasculaire ;

- Le diagnostic d’une adénopathie demeure le cas de figure le plus courant.

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5.3 Tumeurs de la glande sublinguale

Les tumeurs des glandes sublinguales sont très rares et représentent 1,5 % des carcinomes des

glandes salivaires principales.

- Entre 80 % et 90 % des tumeurs de la glande sublinguale sont malignes.

- La plus fréquente tumeur rencontrée est le carcinome adénoïde kystique, suivi par le carcinome muco-épidermoïde mais souvent un type anatomopathologique rare est

rencontré.

La tumeur est palpée dans la région sublinguale, apparaissant sous forme d’une tuméfaction du

plancher buccal antérieur, et l’analyse sémiologique de cette lésion doit suivre les mêmes

principes que ceux d’une tumeur de la région sub-mandibulaire.

5.4 Tumeurs des glandes salivaires accessoires

Les tumeurs des glandes salivaires accessoires sont rares.

- Il est classique de dire que ces tumeurs affectent plus souvent l’homme que la femme, avec un âge de prédilection entre 50 et 60 ans.

- Les tumeurs malignes dont le carcinome adénoïde kystique, prédominent en cette localisation.

- Leur topographie est palatine dans plus de la moitié des cas. Viennent ensuite les faces internes des lèvres (15 à 20 %), principalement la lèvre supérieure.

- La symptomatologie se résume à un simple nodule sous-muqueux, d’évolution lente, progressive ou par poussées. Ferme ou dur, circonscrit, plutôt sphérique et régulier ou

bosselé, indolore, ce nodule est enchâssé sous la muqueuse qu’il soulève sans la

modifier.

La topographie de la tumeur endobuccale induit quelques aspects particuliers et

conditionne certains diagnostics différentiels.

Tumeurs palatines :

De loin les plus fréquentes, elles sont habituellement de siège postéro-latéral.

Bridée entre la voûte osseuse et la fibro-muqueuse épaisse et saine, la tumeur déforme la région

en « verre de montre ».

Une petite tumeur peut ne pas altérer la voûte ou bien elle occasionne un refoulement régulier en

« dôme », avec amincissement ou non de l’os.

Tumeurs du voile du palais :

Les tumeurs salivaires y sont heureusement rares car leur traitement expose à des séquelles

fonctionnelles qu’il est difficile de corriger.

Rarement révélé par un nasonnement, un nodule enchâssé dans l’hémi-voile. Parfois, le nodule

dévie la luette ou accapare l’épaisseur du pilier antérieur de l’amygdale.

Tumeurs labiales :

La lèvre supérieure, très riche comme la lèvre inférieure en tissu salivaire, en est le siège de

prédilection.

Le nodule, dur, bien limité et plus proche de la muqueuse que de la peau tardivement voussurée,

est aisément dépisté par les patients et palpé entre deux doigts.

Tumeurs jugales : Ces tumeurs rares se développent avant tout dans la région péri-sténonienne, riche en glandes

salivaires à tel point que celles-ci sont ici isolées en un groupe « molaire ».

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Tumeurs pelvi-buccales :

Le plancher buccal antérieur, particulièrement riche en tissu salivaire, glandes sublinguales,

prolongement sus-mylo-hyoïdien des glandes sub-mandibulaires et GSA, est le siège de

prédilection des tumeurs salivaires pelvi-buccales.

Il s’avère donc difficile, voire impossible, de fixer l’origine d’une tumeur développée à ce

niveau.

La fréquence des tumeurs malignes, carcinome mucoépidermoïde et carcinome adénoïde

kystique tout particulièrement, est à retenir.

Tumeurs du trigone rétro-molaire inférieur :

Exceptionnelles, elles sont volontiers méconnues et trop souvent la qualité technique de leur

exérèse est très loin de celle qui s’impose en pareil cas.

Une tumeur voussure le sommet de la région et s’étend plus ou moins sur le versant lingual. Un

simple film rétro-dentaire montre souvent une déformation en «écuelle» du bord supérieur de

l’os.

Certaines fois, la tumeur accapare plus ou moins le pied du pilier antérieur de l’amygdale ou

s’étend vers la commissure inter-maxillaire.

Tumeurs linguales : Elles sont d’une remarquable rareté expliquant que le diagnostic de schwannome ou de fibrome,

soit habituellement envisagé avant l’examen anatomopathologique.

6. Démarche diagnostique

6.1 Anamnèse médicale

Temps fondamental, il permet de cerner :

Etat civil.

Les antécédents médicochirurgicaux, les prises médicamenteuses,

La quantité de tabac fumée quotidiennement (transposée en paquet-année), le volume et le type d’alcool ingéré.

Le motif de consultation :

Le plus souvent, il s’agit d’un nodule dont il faut préciser :

- La date et le mode d’apparition.

- Le mode évolutif : brutal ou progressif avec ou sans notion de récidives.

Les signes fonctionnels locorégionaux:

- Une sécheresse buccale

- Lorsqu’il s’agit de la douleur ; il faut préciser la date d’apparition, leur intensité, ainsi que leur caractéristiques uni ou bi latérale, permanente ou intermittente, localisée ou

irradiante notamment à l’oreille (otalgie réflexe).

- Une paralysie faciale

- D’autres signes locorégionaux : Il peut s’agir, d’un trismus, de l’apparition

d’adénopathies cervicales, obstruction ou congestion nasale ou plus rarement

d’hémorragie.

Des signes généraux peuvent être également associés : fièvre, arthralgie, asthénie voire

une perte de poids récente.

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6.2 Examen clinique

a. Examen exobuccal

Examen du nodule : il va préciser :

- Son siège par rapport aux repères anatomiques

- Forme arrondie ou bosselée

- L’état de la peau en regard : inflammatoire, bleuté, ulcéré.

- La présence d’une cicatrice

- Son étendu et ses limites

- Surface lisse ou irrégulière

- Sa consistance : dure, ferme, élastique, molle, fluctuante ou rénitente

- Une douleur spontanée ou provoquée à la palpation

- Une mobilité par rapport aux plans superficiels et profonds

Une paralysie faciale est recherchée également.

Examen de la région auriculaire :

- Il permet de s’intéresser à l’aspect décollé du lobule auriculaire qui caractérise les

tumeurs parotidiennes.

- La présence d’adénopathies prétagiennes ou rétroauriculaires sera recherchée

systématiquement.

Examen cervical :

Il s’attachera à retrouver des adénopathies (dont il faut préciser : Siège, nombre, taille et

mobilité) ou une cicatrice cervicale.

b. Examen endobuccal

Il appréciera :

- L’état dentaire et gingival : existence d’une sécheresse buccale.

- La localisation de la tuméfaction (latéropharyngée repoussant l’amygdale en bas et en

dedans, lèvre, face interne de joue, plancher buccal, langue, oropharynx latéral,

palais, voile)

- L’aspect de la muqueuse de revêtement de la tuméfaction est normal ou pathologique

(lésion ulcérante, végétante, etc.)

- L’aspect des orifices du canal parotidien et submandibulaire et l’existence éventuelle

d’un écoulement purulent ou sanglant à la pression de la glande salivaire.

- La palpation endobuccale ou bidigiltale apprécie la consistance de la tuméfaction, sa

mobilité, ainsi que l’induration ou non à sa base.

Cette examen peut être difficile voire impossible à rétablir du fait d’un trismus dont on

recherchera l’ancienneté et les circonstances d’apparition.

Les signes cliniques obtenus visent à différencier les tumeurs bénignes des tumeurs malignes.

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Tumeurs bénignes Tumeurs malignes

- Croissance lente

- Régulière

- Bien limitée

- Pas de douleurs

- Bonne mobilité

- Pas de paralysie faciale

- Pas d’adénopathies

- Pas de métastases

- Croissance rapide

- Irrégulière

- Mal limitée

- Douleurs

- Adhérence cutanée limitant la mobilité

-Paralysie faciale

- Adénopathies

- Présence de métastases

6.3 Examens complémentaires

6.3.1 Imagerie

Parmi les examens complémentaires, l’imagerie des tumeurs des glandes salivaires a une place

importante, dominée par l’IRM.

Les radiographies standards sans préparation et la sialographie n’ont plus aucune place parmi ces

investigations. La scintigraphie n’est plus utilisée.

Que la tumeur soit de localisation parotidienne, submandibulaire, sublinguale ou affecte les

glandes salivaires accessoires, les examens complémentaires sont identiques.

Échographie Longtemps considérée comme un examen clé de l’exploration des tumeurs des glandes

salivaires, l’échographie est maintenant considérée comme un examen d’intérêt limité, car elle

est imprécise pour les tumeurs volumineuses, profondes intra ou extra glandulaires.

Cependant, c’est un examen simple, non invasif et peu coûteux et permet l'exploration pour les

petites tumeurs superficielles des glandes salivaires principales.

D'une façon schématique, les tumeurs apparaissent toutes sous la forme d'une lacune

hypoéchogène par rapport à la glande.

Les critères échographiques de malignité sont : le contenu inhomogène et les limites imprécises.

Néanmoins, la fiabilité n’est que de 65 % dans celui des tumeurs malignes.

Examen tomodensitométrique L’examen tomodensitométrique permet de réaliser un diagnostic topographique en localisant la

tumeur avec précision. Il n’est néanmoins pas possible de faire un diagnostic de nature d’une

tumeur par tomodensitométrie. Cet examen a perdu une part importante de son intérêt avec

l’apparition de l’IRM.

Par exemple, Le tissu glandulaire parotidien est hypodense et se distingue bien des muscles de la

loge parotidienne à densité plus élevée et de la graisse à densité plus faible.

Le guide du bon usage des examens d’imagerie médicale considère l’examen

tomodensitométrique utile dans la prise en charge des cancers de la parotide pour étudier les

destructions osseuses de la base du crâne en cas de lésion maligne invasive.

Imagerie par résonance magnétique L’IRM est l’examen le plus performant pour l’exploration des tumeurs des glandes salivaires et

en particulier pour les tumeurs parotidiennes.

L’IRM permet de :

- Eliminer les lésions de contiguïté (sous-cutanée, adénopathie sous-digastrique, kyste du 2e arc branchial).

- Distinguer les lésions tissulaires des lésions kystiques.

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L’IRM ne permet pas de localiser le nerf facial et donc de répondre à la question de la position

de la tumeur par rapport au nerf facial.

Les tumeurs malignes ont un aspect hétérogène avec des contours mal limités et flous.

6.3.2 Examens anatomo-pathologiques

L'examen anatomopathologique du prélèvement a pour objectif d'affirmer le diagnostic de

néoplasie maligne, de préciser son type histologique et si possible son grade

a. Cytoponction à l’aiguille fine

Cet examen est réalisé avec ou sans contrôle échographique.

Lorsque la cytoponction est utilisée dans le but de différencier la nature bénigne ou maligne

d’une tumeur, les résultats sont proches de ceux de l’IRM. Lorsque les deux techniques sont

associées, la sensibilité est de 100 % et la spécificité de 88 %.

b. Biopsie chirurgicale Une biopsie chirurgicale parotidienne sans exérèse de la tumeur est un geste exceptionnel,

acceptable uniquement dans le cas de tumeurs volumineuses et inextirpables.

Mais une biopsie-exérèse à visée diagnostique est envisageable dans les tumeurs développées

dans les glandes salivaires accessoires.

7. Traitement

Le traitement des tumeurs malignes des glandes salivaires doit discuter la chirurgie, la

radiothérapie et la chimiothérapie.

A. Chirurgie Le principe de la chirurgie consiste en une exérèse de la tumeur comportant l’ablation de toutes

les structures atteintes avec une marge de sécurité macroscopique suffisante.

En pratique, pour les glandes salivaires principales, c’est l’exérèse complète de la

glande :

Au niveau de la glande parotide, l’acte chirurgical doit comporter une parotidectomie exploratrice avec repérage premier du nerf facial, un examen histologique extemporané,

puis une parotidectomie totale ou élargie (au VII, à la mandibule, à la base du crâne selon

l’extension tumorale) associée ou non à un évidement ganglionnaire cervical.

Au niveau de la glande submandibulaire, l’exérèse de la glande doit être totale plus ou moins élargie aux structures de voisinage et à un évidement cervical homolatéral.

Pour la chirurgie des glandes salivaires accessoires, la chirurgie d’exérèse dépend de la

localisation au sein des muqueuses des voies aérodigestives supérieures (VADS).

L’attitude vis-à-vis du nerf facial est à discuter.

- Lorsque la tumeur entraîne une paralysie faciale incontestable, le sacrifice du nerf est inéluctable. Dans nombre de cas où la tumeur est plutôt de siège antérieur, il semble

bien qu’on puisse limiter le sacrifice nerveux aux seuls rameaux au contact de la

tumeur.

Pour le curage ganglionnaire associé à la résection tumorale dans le traitement des

tumeurs malignes des glandes salivaires :

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- Il est admis dans la littérature que, pour les patients N0 clinique et radiologique, le

curage ganglionnaire homolatéral est réservé aux tumeurs de stade III et de stade IV

de haut grade mais aussi aux tumeurs T2 de haut grade.

- Néanmoins, de nombreux auteurs recommandent également un curage ganglionnaire homolatéral devant des lésions T1 de haut grade, T3 et T4a de bas grade.

B. Radiothérapie La qualité de l’irradiation apparaît comme fondamentale dans les résultats à long terme du

traitement des tumeurs malignes des glandes salivaires. Ces tumeurs sont « faussement »

réputées radiorésistantes.

- Dans les tumeurs de stade I (bas grade et haut grade) et stade II (de bas grade), lorsque la résection tumorale est macroscopiquement et microscopiquement

complète, il n’y a pas d’indication de traitement complémentaire par radiothérapie.

- Devant une tumeur de haut grade de stades II, III et IV, une radiothérapie postopératoire est indiquée.

Ces tumeurs ont beaucoup bénéficié de l’arrivée des particules lourdes et notamment des

neutrons rapides qui présentent un effet biologique supérieur à celui des photons X, aussi bien

sur les tissus tumoraux que sur les tissus sains.

La neutronthérapie est une bonne indication dans le traitement des volumineuses tumeurs à

croissance lente, peu radiosensibles et superficielles ; c’est souvent le cas des tumeurs

inopérables des glandes salivaires.

C. Chimiothérapie Il n’existe pas actuellement de preuve scientifique de l’intérêt de la chimiothérapie dans les

tumeurs malignes des glandes salivaires.

8. Complications

a. Les complications de la parotidectomie

Les complications neurologiques :

- Une parésie ou paralysie faciale transitoire.

- Paralysie faciale définitive massive, immédiate et grave, par lésion directe du nerf.

- la diminution ou la perte de sensibilité du lobe de l’oreille. Des hématomes nécessitant parfois des reprises le jour de l’intervention ;

La cicatrice de l’incision

La dépression de la région parotidienne

La fistule salivaire, qui peut survenir vers le huitième jour et qui souvent se tarit

spontanément ;

Le syndrome de Frey ou éphydrose auriculotemporale est en revanche assez fréquent car

retrouvé dans 25 à 50 % des parotidectomies. Il est caractérisé par une rougeur cutanée

du pavillon de l’oreille et de la région temporojugale voisine et surtout par la sudation de

cette zone au cours de la mastication.

Les complications de la radiothérapie des glandes salivaires sont bien connues,

notamment l’hyposialie et l’ostéoradionécrose de la mandibule.

b. Les complications de la région submandibulaire et sublinguale

Complications vasculaires

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Un hématome peut être responsable d’une obstruction des voies aériennes supérieures s’il est

compressif.

Complications nerveuses

Paralysie du rameau mentonnier du nerf facial

Paralysie du nerf lingual.

Paralysie du grand hypoglosse : elle est très rare.

CONCLUSION

Les tumeurs des glandes salivaires sont relativement rares. Elles sont caractérisées par une

grande hétérogénéité morpho-histologique.

Les faits cliniques sont néanmoins simples. Si l’on sait évoquer ne serait-ce qu’une « tumeur

salivaire » en présence d’un nodule qui siège là où existe du tissu salivaire, bien des aberrations

seront évitées. Elles posent donc, des problèmes diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs.

Les examens complémentaires, et en l’occurrence l’imagerie, apportent certains arguments en

faveur du diagnostic étiologique. Toutefois, seul l’examen anatomopathologique permet

d’affirmer la nature histologique exacte de la lésion.

Le traitement des tumeurs des glandes salivaires est, à l’heure actuelle, essentiellement

chirurgical et peut parfois être associé , à la radiothérapie ; ou exceptionnellement à la

chimiothérapie.

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10. MEMO REFCOR Glandes salivaires