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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS ET DE
LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR-KINESITHERAPEUTE
2015
Prise en charge polypathologique en rhumatologie :
Intérêt de l’activité physique sur la douleur
Stage temps-plein PAPPALARDO Marine
SOMMAIRE
1. Introduction .................................................................................................................. 1
2. Présentation de Mme G. ............................................................................................. 2
3. Histoire de la maladie ................................................................................................. 2
4. Antécédents et traitements médicamenteux ........................................................... 4
5. Bilan à J-0 (4 mois après l’intervention) ................................................................... 5
6.1 Bilan de la douleur ............................................................................................... 5
6.2 Bilan morphostatique .......................................................................................... 6
6.3 Tests spécifiques du syndrome du défilé cervico-thoraco-brachiale ........... 7
6.4 Bilan cutané, trophique et vasculaire ................................................................ 8
6.5 Bilan articulaire .................................................................................................... 8
6.6 Bilan musculaire ................................................................................................. 10
6.7 Bilan sensitif ........................................................................................................ 11
6.8 Bilan fonctionnel ................................................................................................ 11
6.9 Profil psychologique .......................................................................................... 12
6. Diagnostic masso-kinésithérapique ........................................................................ 12
7. Objectifs / Principes de rééducation ....................................................................... 14
8. Synthèse de bilan final à J-42 ................................................................................... 15
9. Traitement masso-kinésithérapique ....................................................................... 17
9.1 Lutter contre les douleurs ................................................................................. 17
9.2 Entretenir voire améliorer les mobilités du complexe de l’épaule droit afin
d’ouvrir les défilés ........................................................................................................ 18
9.3 Améliorer la force musculaire des muscles suspenseurs de l’épaule droite
en lien avec le syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale ..................... 18
9.4 Entretenir voire améliorer les mobilités cervicales dans le cadre de
spondylarthrite ankylosante ....................................................................................... 19
9.5 Améliorer la musculature des membres inférieurs, l’équilibre debout
statique et dynamique dans un but de sevrage de la canne simple ...................... 20
9.6 Poursuivre le réentrainement à l’effort ........................................................... 21
10. Discussion ................................................................................................................... 22
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RESUME
Cet écrit rend compte de la rééducation de Mme G., 32 ans, présentant un contexte
polypathologique. En effet, elle est atteinte d’une spondylarthite ankylosante et
d’un syndrome de le traversée cervico-thoraco-brachiale qu’elle a déclaré lors de
son séjour au centre de rééducation. La douleur est omniprésente dans la vie de
cette patiente, qu’elle soit causée par les poussées de son rhumatisme chronique
ou par le syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale. De plus, Mme G.
souffre d’obésité sévère et de déconditionnement à l’effort. C’est pourquoi j’ai axé
la rééducation sur l’activité physique en proposant notamment des séances de
marche nordique. Avec le recul, je me demande si l’activité physique joue un rôle
sur les mécanismes de la douleur. En effet, Les douleurs
Après recherches bibliographiques, j’ai découvert que l’activité physique a un
potentiel analgésique certain si elle est bien menée. Elle agit sur les mécanismes
physiologiques par la libération de β-endorphine mais possède également une
composante cognitive par le phénomène d’attention-distraction.
MOTS CLES KEYWORDS
- Douleur
- Activité physique
- Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome de la traversée
cervico-thoraco-brachiale
- Pain
- Physical activity
- Ankylosing spondylitis
- Thoracic outlet syndrome
1
1. Introduction
La spondylarthrite ankylosante, appelée également pelvispondylite
rhumatismale, dont est atteinte Mme G. depuis l’âge de 16 ans, est un rhumatisme
inflammatoire chronique évoluant par poussées entrecoupées de rémissions. Elle
touche les deux sexes mais est plus fréquente chez le jeune homme. Les dernières
études montrent une prévalence en France de 0,11% [1]. Cette pathologie débute
typiquement par une sacro-iliite. Puis l’évolution se poursuit le long de l’axe
rachidien vers un enraidissement sévère de la colonne vertébrale. La
spondylarthrite ankylosante a encore aujourd’hui une étiologie inconnue mais se
caractérise d’origine multifactorielle : on lui admet une prédisposition héréditaire
ou familiale. Il peut exister une atteinte périphérique du membre inférieur en
distal mais également du membre supérieur, dans ce cas, l’épaule est le plus
souvent touchée. La prise en charge kinésithérapique se résume globalement à la
lutter contre les douleurs et l’enraidissement. Comme toute maladie chronique,
l’éducation du patient occupe une place importante dans la rééducation.
Mme G. présente également un syndrome du défilé cervico-thoraco-brachial.
Appelé également syndrome de la traversée thoraco-brachiale ou thoracic outlet
syndrome, il résulte de la compression du paquet vasculo-nerveux du membre
supérieur lors de sa traversée cervico-thoraco-brachiale associant des
manifestations circulatoires artérielles, veineuses et/ou neurologiques. Les formes
neurologiques sont les plus fréquentes et les plus difficiles à diagnostiquées. [2].
Selon les auteurs il existe entre 4 et 6 zones de compressions. La figure ci-dessous
illustre le défilé cervico-brachial vu par Gouëffic et al. [3]. Le syndrome du défilé
cervico-thoraco-brachial est complexe de par sa difficulté à être diagnostiqué et
par sa thérapeutique. Lorsque celui-ci est évoqué, un traitement kinésithérapique
dit « conservateur » peut être mis en place afin d’éviter une intervention
2
chirurgicale. Réalisé correctement, il peut permettre la disparition de la
symptomatologie dans plus de 70% des cas [3].
2. Présentation de Mme G.
Mme G. est une femme de 32 ans mesurant 1,72m pour 106kg, soit Indice de
Masse Corporelle (IMC) de 35,8 signant une obésité de classe II dite « sévère ».
(Annexe I). Elle est célibataire, sans enfant et domiciliée actuellement chez sa mère
dans un appartement au 2ème étage avec ascenseur en compagnie de son beau-père
et de son frère de 35 ans. Elle est actuellement sans emploi (précédemment
comptable) et perçoit les allocations d’adultes handicapés.
Elle n’est pas titulaire du permis de conduire, aime la peinture et les activités
associatives. Elle n’est pas consommatrice d’alcool et fume à raison de 4 paquets-
année. Elle est droitière.
3. Histoire de la maladie
Mme G. est atteinte de Spondylarthrite Ankylosante avec HLA-B27 positif
(antigène recherché lors de l’examen biologique) évoluant depuis l’âge de 16 ans
mais qui ne fut diagnostiquée qu’en 2005, elle avait alors 24 ans. Un traitement de
3
fond anti-TNF alpha (substance qui stimule la production d’enzymes qui
dégradent l’os, cartilage et active également la production de substances qui
entretiennent l’inflammation) fut alors instauré : depuis avril 2012, la patiente
reçoit des injections de Rémicade® à raison d’une perfusion de 10mg/kg toutes les
6 semaines.
Le 26 décembre 2012, Mme G. bénéficie d’une première arthrodèse T9-L3 avec
ostéotomie transpédiculaire de T12 sur fracture instable, survenue spontanément,
associée à une déformation en cyphose majeure (Annexe II). La rééducation a
apporté une amélioration sur le plan musculaire et fonctionnel ainsi que dans les
activités de la vie quotidienne. Cependant, l’évolution a été marquée par une
détérioration sur le plan douloureux et postural avec une accentuation de la
cyphose lombaire et une marche d’allure camptocormique (cyphose lombaire
progressive) : la patiente se retrouve alors avec une taille de 1m48. La décision de
reprise chirurgicale pour une correction posturale et une stabilisation par
ostéosynthèse est indiquée.
Le 16 octobre 2013, la patiente se fait donc opérer dans un premier temps d’une
arthrectomie L3-L4, correction de L4 et extension de l’arthrodèse de L2 au sacrum.
Puis, le 31 octobre 2013, elle fut opérée pour un geste complémentaire : arthrodèse
L3-L4 avec autogreffe sur l’iliaque gauche tricorticale (Annexe III). Elle est admise
au centre de rééducation le 6 novembre 2013 et mesure désormais 1m66.
Au cours de la prise en charge, à 4 mois de l’opération, la patiente se plaint, lors de
la visite du 24 février 2014, de paresthésies au membre supérieur droit avec
irradiation à tous les doigts et des douleurs au niveau du rachis cervical : un
syndrome du défilé cervico-thoraco-brachial est alors évoqué par le médecin.
La patiente refuse dans un premier temps tout examen complémentaire, en dehors
des radiographies effectuées au centre (Annexe IV), qui pourrait approfondir
l’examen du syndrome du défilé cervico-thoraco-brachial. Finalement, un écho-
4
doppler est programmé pour le 5 mars 2014 et un électromyogramme le 4 avril
2014.
La sortie du centre de rééducation est prévue pour le mercredi 16 avril 2014. Ma
prise en charge s’étendra donc sur 6 semaines.
4. Antécédents et traitements médicamenteux
Antécédents médicaux :
- Spondylarthrite ankylosante traitée par Rémicade® en intercure toutes les 6
semaines
- Episode de 3 uvéites entre 2009 et 2010
- Terrain eczémateux
- Nodules pulmonaires spécifiques explorés en mai 2012
- Syndrome du canal carpien droit confirmé par électromyogramme et
infiltré en février 2013 (abîmé mais pas encore opérable)
Antécédents chirurgicaux :
- Appendicectomie à 7 ans
- Arthrodèse T9-L3 avec ostéotomie transpédiculaire de T12 sur fracture
instable de T12 opérée de 26 décembre 2012
Traitement médicamenteux lors du bilan initial :
- ACTISKENAN® 10mg (morphine sulfate, antalgique de niveau III) : 4
comprimés par jour. Le sevrage des morphiniques est commencé.
- TOPALGIC LP® 100mg (tramadol, antalgique de niveau II) : 1 comprimé
matin et soir
- SPECIAFOLDINE® 5mg (acide folique) : 3 comprimés par jour
- LYRICA® 100mg (prégabaline), traitement des douleurs neuropathiques. 2
gélules matin, midi et soir.
5
- SALAZOPYRINE® 500mg (sulfasalazine), traitement de fond des
rhumatismes inflammatoires : 2 comprimé le matin, le midi et le soir.
5. Bilan à J-0 (4 mois après l’intervention)
6.1 Bilan de la douleur
La patiente décrit des douleurs au niveau du membre supérieur droit (membre
dominant) et du rachis.
La douleur rachidienne de type mécanique se situe au niveau de l’arthrodèse L3-
L4. Elle se déclenche spontanément lors des changements de positions du rachis et
la patiente l’évalue à 2/10 sur l’échelle numérique.
Au niveau du membre supérieur droit, la patiente décrit une douleur de type
brûlure et fourmillement au niveau de l’épaule (territoire sensitif du nerf axillaire,
racine C5-C6), la face interne du bras et de l’avant-bras ainsi qu’au niveau des 2
derniers doigts de la main droite (respectivement territoires sensitifs des nerfs
cutané médial du bras, cutané médial de l’avant-bras et ulnaire, racines C8-T1).
La douleur remonte parfois le long de la face antérolatérale du cou.
Elle apparait majoritairement la nuit et est évaluée à 7/10 sur l’échelle numérique,
contribuant ainsi à une fatigue ressentie pendant la journée, l’obligeant à annuler
ou à écourter certaines séances.
Elle est déclenchée à la palpation de la partie médiale de l’espace costo-claviculaire
et est majorée à l’étirement et à la compression du plexus brachial. Les
fourmillements des doigts sont soulagés grâce à l’automassage et à une élévation
du moignon de l’épaule. Ils semblent également être soulagés par l’activité diurne.
La douleur est cotée à 2/10 en journée sur l’échelle numérique.
Un questionnaire DN4 a été effectué et le score recueilli est de 5/10, score positif
relatant des douleurs de types neuropathiques au membre supérieur droit [4].
(Annexe V).
6
6.2 Bilan morphostatique
Membres Inférieurs
Il existe une attitude en rotation latérale des membres inférieurs de 20° à gauche et
de 30° à droite en décubitus dorsal. La patiente présente un pied plat valgus à
gauche expliquant le port de semelles orthopédiques. En charge, on remarque une
attitude en flexion des genoux bilatérale de 20°, réductible manuellement mais
entrainant une antéflexion du tronc. Dans le plan frontal, il existe un genuvlagum
bilatéral de 20°. Au niveau du bassin, les sacro-iliaques sont fixées, seules les coxo-
fémorales sont libres.
Membres supérieurs
Au membre supérieur, il est mis en évidence un valgus physiologique et bilatéral
de coude de 10° ainsi qu’un récurvatum du coude droit de 5°. L’épaule droite est
plus abaissée et plus enroulée (Annexe VI). En effet, d’après le tableau ci-après, il
existe une différence de +40mm de la distance acromion-fil à droite (côté lésé) par
rapport au côté gauche. Les clavicules sont verticalisées, davantage à gauche qu’à
droite. (Annexe II).
Le bilan morphostatique de la ceinture scapulaire est en faveur d’un
rétrécissement du défilé cercivo-thoraco-brachial.
Tronc
Les courbures du rachis dans le plan sagittal sont mesurées au fil à plomb
(Annexe VII). Les résultats sont en faveur d’une antéposition du tronc par rapport
au bassin et aux membres inférieurs. La mobilité costale est évaluée notamment
par la différence de périmètre thoracique entre l’expiration et l’inspiration forcée,
ce que l’on appelle l’ampliation thoracique ou expansion costale. L’évaluation est
faite au niveau mamelonnaire. On trouve une valeur de +1,5cm pour une valeur
de moyenne de référence chez un sujet sain de +7cm [5] .
7
6.3 Tests spécifiques du syndrome du défilé cervico-thoraco-
brachiale
Il existe un certain nombre de tests cliniques pour diagnostiquer un syndrome du
défilé cervico-thoraco-brachial, visant à reproduire la symptomatologie artérielle,
veineuse ou neurologique spontanément décrite parle patient. La sensibilité et la
spécificité de ces tests est assez controversée.
Test de Tinel : réalisation d’une pression digitale et une percussion des creux sus-
et sous-claviculaires visant à reproduire la symptomatologie habituellement
ressentie par le patient » [6]. → Résultat du test : positif
Test d’Adson : « il consiste à maintenir le cou en rotation-extension du coté lésé
chez un malade en inspiration. Cette manœuvre ferme l’espace interscalénique
mettant en compression les structures vasculo-nerveuses. Elle est positive en cas
d’abolition du pouls et/ou du réveil de la symptomatologie » [6]. → Résultat du
test : positif
Test de Wright : c’est « un test d’abduction progressive du bras à partir d’une
position à 90°. Il se traduit par la diminution ou l’arrêt du pouls et l’apparition de
paresthésie dans le territoire de C8-D1 » [7]. → Résultat du test : positif sur
l’apparition de douleurs et de paresthésies, négatif sur l’abolition du pouls radial,
induisant un diagnostic en faveur d’une compression nerveuse.
Test de Falconer et Weddel ou Test du « garde-à-vous » : « le sujet se tient en
relevant le menton et en abaissant les épaules. Ceci oblitère l’artère – disparition
du pouls – et crée de paresthésies » [7]. → Résultat du test : négatif
Test de Roos, Test du chandelier ou Elevated Arm Stress Test : il est considéré
comme le plus fiable par de nombreux auteurs.
« Il est demandé au patient de se positionner les bras en chandelier (épaules et
coudes à 90°) et de produire activement une ouverture et une fermeture des doigts
8
[…]. Aujourd’hui, 50 mouvements sont le plus souvent demandé. Le test est
positif s’il reproduit le signes de souffrances habituels du patient, s’il conduit à un
épuisement, s’il produit des paresthésies, ou s’il impose un arrêt » [6]. Certains
auteurs considèrent que le test est positif si les symptômes apparaissent en moins
d’une minute [8]. → Résultat du test : positif
6.4 Bilan cutané, trophique et vasculaire
Au niveau des membres supérieurs, aucune cicatrice, œdème, hématome n’est
décelé. Il n’y a pas de différence de température bilatéralement. A la palpation du
pouls radial, celui-ci est bien frappé en position anatomique et moins bien frappé
en position du bras droit en élévation antérieure. Ce résultat serait en faveur d’une
compression artérielle.
Il existe cependant un eczéma chronique au niveau des paumes de mains et des
plantes de pied.
Au niveau du rachis, on remarque deux cicatrices. La première, sur une reprise de
cicatrice (arthrodèse T9-L3 avec ostéotomie transpédiculaire de T12 effectuée le 26
décembre 2011) mesure 34cm et s’étend de T9 au sacrum. Elle est fine, bien
refermée, non inflammatoire. On note tout de même une adhérence en regard de
T12. La seconde cicatrice quand à elle, se situe au niveau de l’aile iliaque gauche
(prise de greffe) et mesure 24 cm. Elle est bien refermée, non inflammatoire et ne
présente plus d’hématome.
6.5 Bilan articulaire
Le bilan est réalisé en décubitus dorsal, décubitus controlatéral et en position
assise, uniquement en actif aidé.
Membres inférieurs
La qualité du mouvement est fluide, sans arthrophonie. Il existe un arrêt dur lors
de la flexion de hanche gauche alors qu’il est plus élastique à droite.
9
Les amplitudes articulaires sont globalement fonctionnelles (Annexe VIII).
Cependant, l’extension de hanche est limitée bilatéralement : -25° à droite et 5° à
gauche. Ces amplitudes n’empêchent pas la patiente de marcher mais contribue à
la perte du pas postérieur à droite.
Membres supérieurs
Une diminution de la mobilité globale de 50% de l’articulation scapulo-thoracique
est constatée à droite notamment lors du mouvement d’élévation. Les
articulations acromio-claviculaires et sterno-chondro-claviculaires présentent elles
aussi une mobilité diminution de l’ordre de 50% à droite par rapport au côté
gauche.
Au niveau de la gléno-humérale, les mouvements sont fluides, sans arthrophonie
des deux côtés. Cependant, lors de l’élévation antérieure du membre supérieur,
l’arrêt du mouvement est plus dur à droite avec une douleur sous-acromiale en
fin d’amplitude. A gauche, l’arrêt du mouvement est plus élastique.
Les amplitudes des gléno-humérales et des membres supérieurs sont
fonctionnelles (Annexe VIII). Cependant, le bilan relate une raideur des
articulations de la ceinture scapulaire et un rythme scapulo-huméral est perturbé.
Tronc
La patiente, bénéficiant d’une arthrodèse totale de T9 au sacrum, n’a que très peu
de mobilité rachidienne.
La mobilité cervicale est testée qualitativement et quantitativement (Annexe VIII).
Elle est très réduite et les arrêts sont de type « dur ». Il existe cependant une
meilleure amplitude de rotation droite. Le rachis cervical haut est également plus
mobile que le rachis cervical bas, ce que l’on apprécie par le peu d’inclinaison et
de rotation que nous offre la région.
10
6.6 Bilan musculaire
Au bilan musculaire qualitatif, aucun défaut de contractilité, d’excitabilité ou de
trophicité n’est décelé sur l’ensemble du corps. Certains muscles sont
hypoextensibles : l’Ilio-psoas et le Droit Fémoral pour les membres inférieurs,
pouvant expliquer l’attitude compensatrice en flexion de genou, le Grand Pectoral,
le Petit Pectoral et le Sous-clavier pour le membre supérieur droit.
L’évaluation de la force musculaire des membres inférieurs, inspiré du Testing,
(Annexe IX) montre une diminution de force à gauche (Ilio-Psoas à 3+, Moyen
Fessier à 4-, Quadriceps à 4-). Les membres supérieurs (Annexe IX) présentent un
léger déficit de force à droite. Les Scalènes et le Sterno-Cléïdo-Occipito-Mastoïdien
ne sont pas testés du fait de la très faible mobilité cervicale. Le trapèze supérieur
est testé grâce à un break-test dont les résultats sont les suivants : 30kg du coté
sain, 25kg du coté lésé.
Aucun déficit de force pour le Diaphragme n’est remarqué.
Pour les Spinaux, le test de Sorensen est réalisé. Il est adapté à la pathologie de la
patiente et se fait en décubitus ventral sur une table à dossier incliné vers le bas
pour que la patiente ait la partie supérieure du tronc à surélever. Le temps de
maintien est de 64 secondes pour un temps de référence de 198 secondes en
moyenne [9].
Le test de Shirado est adapté pour quantifier l’endurance musculaire des
Abdominaux. La patiente est en décubitus dorsal, hanches fléchies à 90° et essaye
de décoller les Scapulae de la table. Le temps de maintien est de 61 secondes pour
un temps de référence de 155 ± 79 secondes en moyenne dans les conditions de
référence [10].
Le ratio d’endurance Abdominaux/Spinaux = 0,95 pour un ratio moyen
Shirado/Sorensen = 0,78 : la patiente présente un déséquilibre du caisson
abdominal, les abdominaux sont plus endurants que les érecteurs du rachis.
11
6.7 Bilan sensitif
Le test du pic-touche réalisé sur les membres supérieurs montre une hypoesthésie
du membre supérieur droit au niveau de la face interne du bras, de l’avant-bras
ainsi qu’au niveau de la face palmaire et dorsale du 4ème et du 5ème doigt. De plus,
on remarque que certains pic-touches déclenchent des hyperalgésies au niveau des
2 derniers doigts de la main droite. Aucun trouble de la sensibilité superficielle
n’est remarqué pour le membre supérieur gauche.
La patiente est capable de différencier le chaud du froid. Aucun trouble de la
sensibilité profonde n’est décelé sur l’ensemble du corps.
6.8 Bilan fonctionnel
Autonomie
La patiente est autonome pour l’habillage et la toilette avec en plus l’aide d’un
rehausseur de WC et d’une pince à long manche pour le ramassage des objets.
Elle reconnait cependant une sous-utilisation de son bras droit dû à un manque
d’endurance. Un essai de conduite automobile avec l’ergothérapeute est prévu
pour le 27 mars 2014.
Marche et Equilibre
Mme G. marche à l’aide d’une canne simple portée à droite sans limitation de
périmètre. La canne simple permet à la patiente de parer les déséquilibres. Sur
terrain plat, la canne parait peu utilisée mais rassure la patiente. Celle-ci marche
peu en extérieur sur terrains pas très variés. La montée et la descente des escaliers
se font avec la rampe. La distance parcourue au « Test des six minutes » est de
350m. La patiente s’essouffle rapidement et on note une dyspnée à 3 sur 5 sur la
MRC Breathlessness Scale (Annexe X).
12
La marche est caractérisée par la perte du pas postérieur bilatérale mais accentuée
du côté droit. La démarche ne révèle pas de boiterie spécifique mais plus une gêne
liée au surpoids.
L’équilibre bipodal yeux ouverts avec et sans déstabilisations extrinsèques et
intrinsèques est tenu (supérieur à 30 secondes). Yeux fermés, il n’est maintenu que
3 secondes. L’équilibre unipodal tenu est impossible. L’équilibre assis est
parfaitement tenu.
6.9 Profil psychologique
Madame G. est une femme qui, lors du bilan initial, est motivée et volontaire
face à sa rééducation bien qu’elle soit sollicitée toute la journée par les différents
praticiens paramédicaux du centre : masseur-kinésithérapeute, ergothérapeute,
diététicienne et psychologue. (Annexe XI).
Cependant, elle présente un manque de confiance en elle et un besoin important
de parler, de s’exprimer. Elle est peu soutenue par ses proches (famille et amis) et
accorde énormément d’intérêt au personnel soignant. Elle est anxieuse face à sa
sortie prochaine du centre de rééducation et au suivi thérapeutique qu’il lui faudra
mettre en place.
6. Diagnostic masso-kinésithérapique
Mme G., 32 ans, est admise au centre de rééducation après une arthrodèse L2-
sacrum au total sur un contexte de spondylarthrite ankylosante d’évolution
rapide. Au cours de son séjour (4 mois après l’intervention), un syndrome du
défilé cervico-thoraco-brachial s’est dévoilé.
Ce qui ressort majoritairement du bilan initial sont des douleurs de type
neuropathiques au niveau du membre supérieur droit (membre dominant),
intenses la nuit et modérées en journée (cotées respectivement à 7/10 et 2/10 sur
13
l’échelle numérique). Il existe également un déficit articulaire de la ceinture
scapulaire, de la région cervicale et un déficit d’extension de hanche bilatéral,
majoré à droite. Des troubles de la sensibilité sont mis en évidence : une
hypoesthésie et une hyperalgésie du membre supérieur droit. Le bilan musculaire
est en faveur d’un déficit global des membres inférieurs. Au bilan fonctionnel,
l’équilibre unipodal n’est pas tenu : Mme G. marche avec une canne simple portée
à droite. La marche se caractérise par une boiterie due à la perte du pas postérieur.
Le « Test des six minutes » révèle une dyspnée de 2 sur 5 sur la MRC
Breathlessness.
Il en résulte différentes incapacités : Mme G est en manque de sommeil la nuit
induisant et donc se retrouve très fatiguée durant la journée ; elle présente une
limitation importante des mouvements de la tête et du cou ainsi que du tronc
(arthrodèse) ; elle sous-utilise de son membre supérieur droit ; un essoufflement
précoce lors d’exercices physiques. Enfin, l’équilibre précaire l’empêche de
marcher en toute sécurité sur des terrains variés.
Ainsi, Mme G., hospitalisée depuis 4 mois, a été contrainte d’arrêter son
activité professionnelle (comptable) ainsi que toute activité physique : il en résulte
une sédentarité avérée et un déconditionnement à l’effort de la patiente. Cette
hospitalisation limite donc ses déplacements à l’extérieur, la privant ainsi de
relation sociale. De plus, elle est relativement peu soutenue et se dévalorise.
J’ai suivi cette patiente sur 6 semaines, c’est pourquoi il est donc difficile de
rendre compte de l’évolution du syndrome de la traversée cervico-thoraco-
brachiale : une telle prise en charge s’étend en général sur 6 mois en moyenne [3].
Projet de Mme G. : Elle souhaite avant tout ne plus être gênée par les douleurs du
syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale. Elle envisage un retour à
domicile en étant complètement autonome dans les activités de la vie quotidienne.
Elle prévoit également de continuer à perdre du poids, de passer le permis de
conduire et de reprendre des activités sportives (marche et natation). Elle souhaite
14
également effectuer un bilan de compétences professionnelles afin se réorienter
dans le métier d’animatrice pour enfants.
7. Objectifs / Principes de rééducation
OBJECTIFS :
Lutter contre les douleurs qui perturbent la rééducation et privent la
patiente de sommeil la nuit.
Entretenir voire améliorer les mobilités du complexe de l’épaule droit afin
d’ouvrir les défilés.
Améliorer la force musculaire des muscles suspenseurs de l’épaule droite
en lien avec le syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale
Entretenir voire améliorer les mobilités cervicales dans le cadre de
spondylarthrite ankylosante.
Améliorer la musculature des membres inférieurs, l’équilibre debout
statique et dynamique dans un but de sevrage de la canne simple.
Poursuivre le réentrainement à l’effort.
PRINICPES :
Respect la douleur de la patiente
Respect de la fatigabilité de la patiente
Stimuler la patiente, la rassurer et l’encourager à progresser,
Eviter les manœuvres de compression du plexus brachial
Expliquer le but des exercices et faire en sorte que la patiente prenne
conscience de son corps
Travail respiratoire couplé à chaque exercice effectué afin d’entretenir
l’ampliation thoracique.
15
8. Synthèse de bilan final à J-42
Changements du traitement médicamenteux lors du bilan final :
- Instauration du LAROXYL ROCHE® 40mg/mL (amitriptyline
chlorydrate) : 20 gouttes la nuit. Permet de diminuer considérablement les
douleurs neuropathiques.
- Arrêt de l’ACTISKENAN® 10mg le 23 mars 2014.
Douleurs : La patiente ne présente plus aucune douleur rachidienne à J+21 de
la dernière injection de Rémicade®. Une douleur diurne persiste au niveau des
deux derniers doigts de la main droite variant entre 1/10 au cours de la
journée et 5/10 le matin sur l’échelle numérique. Mme G. dort mieux et n’est
plus réveillée la nuit par ses douleurs.
Morphostatique : Du fait du contexte de spondylarthrite ankylosante, il n’y
pas de changement par rapport au bilan initial. Cependant, il existe une
amélioration de l’ampliation thoracique au niveau mamelonnaire de +1,5cm à
+3,5cm.
CTV : La cicatrice iliaque gauche n’est plus douloureuse à la palpation
profonde.
Articulaire : Une diminution du flexum de hanche à droite est remarquée. En
effet, on passe de 25° à 15°. Les autres amplitudes articulaires restent
identiques.
Musculaire : Bien que les hypoextensibilités musculaires n’aient pu être
quantifiées au bilan initial, il existe une nette amélioration des amplitudes
articulaire qui permettent de penser à une amélioration de l’extensibilité de
16
l’Ilio-Psoas et du Droit Fémoral. Au bilan musculaire quantitatif, une
progression de force des muscles à gauche est remarquée : Ilio-Psoas à 4-,
Moyen Fessier à 4, Quadriceps à 5. A droite, l’ensemble de l’éventail fessier et
l’Ilio-Psoas sont cotés à 5. Les tests de Shirado et de Sorensen ont évolué : les
temps de maintien sont désormais respectivement de 65 et 82 secondes. Le
rapport Abdominaux/Spinaux est désormais de 0,79 relatant une amélioration
de l’endurance des muscles spinaux. Au niveau du membre supérieur, il y a
une amélioration de la force des Trapèzes Supérieurs au Break-Test qui
équilibrent 30kg à droite et 35kg à gauche.
Sensitif : aucune évolution notable.
Fonctionnel : L’évolution du bilan fonctionnel est la plus impressionnante.
Mme G. marche désormais sans aide technique depuis le 27 mars 2014 et sans
limitation de périmètre. Elle marche plus rapidement sur tout types de
terrains (bitume, herbe, forêt…) monte les escaliers sans se tenir à la rampe.
Elle parcourt désormais 580m au « Test des six minutes ».
Les séances de marche nordique entreprises ont permis d’améliorer la qualité
de marche de Mme G. qui retrouve petit à petit un pas postérieur, adopte une
meilleure posture (redressement, regard droit). On note également une
amélioration de la dyspnée qui est côtée à 2 sur 5 sur la MRC Breathlessness
(Annexe X) mais aussi de la fréquence cardiaque et de la saturation en
oxygène pendant l’effort (Annexe XII).
La distance de marche a également été augmentée considérablement. Lors de
la dernière séance de marche nordique, la patiente a parcouru 4,07 km
(Annexe XII).
17
Au niveau de l’équilibre, l’appui unipodal est maintenant acquis et est de 46
secondes à gauche avec un placement parfait du bassin et de 44 secondes à
droite. La patiente résiste aux déstabilisations et aux plans instables.
Profil psychologique : Au fil des semaines, la patiente prend de plus en plus
confiance en elle, elle se sent plus à l’aise dans son corps. Ceci étant avantagé
par une perte de poids de 3kg depuis le début de la prise en charge (soit une
perte de 7kg depuis le 6 novembre 2013). Elle est ravie de constater que,
malgré la maladie, elle peut restée une femme active, travailler et pratiquer
des activités sportives.
Imagerie : L’écho-doppler réalisé le 5 mars 2014 ne décèle aucune
compression artério-veineuse. L’électromyogramme du 4 avril 2014 conclut
une absence d’éléments en faveur d’une atteinte proximale du nerf ulnaire
droit ou d’une atteinte plexique partielle C8-T1. En revanche, il révèle un
syndrome du canal carpien modéré.
9. Traitement masso-kinésithérapique
9.1 Lutter contre les douleurs
La dominante antalgique de cette prise en charge se résume en la massothérapie
globale du membre supérieur droit et du rachis cervical en insistant plus
particulièrement sur les muscles qui vont dans le sens de la fermeture du défilé-
thoraco-brachial (Grand Pectoral, Grand Dorsal, Scalènes). Les techniques que
j’emploie sont l’effleurage, le pétrissage et les pressions glissées superficielles ou
profondes selon les territoires douloureux. Le massage a une action locale sur les
tissus (la peau et les muscles) et à distance sur le système nerveux (théorie du Gate
Gontrol system, de la « contre-irritation ») [11].
18
Le temps accordé au massage est primordial pour cette patiente angoissée qui
manque de confiance en elle. En effet, ces techniques permettent également une
détente générale tout en favorisant et affinant l’image corporelle.
Les séances d’hypnose et de relaxation effectuées toutes les semaines ainsi que les
séances de balnéothérapie quotidiennes font également partie intégrante de la
prise en charge antalgique.
9.2 Entretenir voire améliorer les mobilités du complexe de
l’épaule droit afin d’ouvrir les défilés
Les articulations sterno-chondro-claviculaires, acromio-claviculaires et scapulo-
thoraciques sont mobilisées afin de gagner en amplitude. La gléno-humérale est
mobilisée dans les trois degré de liberté. Ces techniques sont réalisées en vue
d’une libération de la ceinture scapulaire afin de faciliter le travail postural
entrepris en parallèle.
L’éducation posturale se réalise face à un miroir pour une meilleure prise de
conscience de la statique et de la correction à adopter. Le but est de lutter contre
l’abaissement et l’enroulement des épaules (majorés à droite) grâce à des guidages
manuels de la position à adopter.
Par ailleurs, je réalise des techniques de levées de tensions des muscles Sous-
clavier, Grand Pectoral, Petit-Pectoral, Grand Dorsal à raison de 3 fois par semaine
afin de libérer davantage la ceinture scapulaire.
9.3 Améliorer la force musculaire des muscles suspenseurs de
l’épaule droite en lien avec le syndrome de la traversée cervico -
thoraco-brachiale
Au niveau des membres supérieurs, il existe un déséquilibre musculaire entre les
muscles qui ferment et ceux qui ouvrent et libèrent le défilé cervico-thoraco-
brachial. En effet, les muscles dits « ouvreurs » (Trapèze supérieur, Elévateur de la
Scapula, le Sterno-Cléido-Occipito-Mastoïdien, le Dentelé Antérieur) manquent de
19
force tandis que les muscles dits « fermeurs » (Sous-clavier, Grand pectoral, Petit
Pectoral, Grand dorsal) sont pour la plupart hypoextensibles et responsables de la
statique. L’épaule droite est en effet plus abaissée et plus enroulée favorisant la
fermeture des défilés.
Des techniques de levées de tensions des muscles « fermeurs » sont réalisées. En
contre partie, les muscles suspenseurs de l’épaule sont travaillés en force et en
endurance (Trapèze supérieur et Elévateur de la Scapula). Pour le trapèze
supérieur par exemple, je lui demande un travail statique contre résistance
manuelle de 20kg. Elle effectue 3 séries de 10 répétitions de 6 secondes de
contractions entrecoupées de 6 secondes de repos. La finalité du travail musculaire
est de maintenir le gain postural en faveur de la libération des défilés.
Dans le syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale, il est fréquent
d’observer une respiration costale haute qui ferme l’espace entre la clavicule et la
première côte. Donc, chaque exercice est couplé à la ventilation (expiration
pendant l’effort) afin de mobiliser davantage les côtes et d’augmenter l’ampliation
thoracique.
En balnéothérapie, elle renforce également les muscles de la ceinture scapulaire à
l’aide de « fleurs » offrant une bonne résistance à l’eau. Les exercices effectués se
font dans un schéma d’ouverture et d’autograndissement afin de solliciter les
spinaux.
9.4 Entretenir voire améliorer les mobilités cervicales dans le
cadre de spondylarthrite ankylosante
Dans la continuité du massage, des mobilisations passives indolores et lentes du
rachis cervical sont réalisées pour entretenir les mobilités restantes en
flexion/extension et en rotations et entretenir le schéma corporel. La stabilité du
rachis cervical étant de bonne qualité, des mobilisations spécifiques par
glissements antéropostérieurs et de translations latérales sont effectuées pour
20
entretenir la mobilité cervicale haute. Je pratique également des techniques de
levées de tension et d’étirements des trapèzes.
9.5 Améliorer la musculature des membres inférieurs, l’équilibre
debout statique et dynamique dans un but de sevrage de la
canne simple
Le renforcement global des membres inférieurs se fait dans un premier temps au
gymnase par des exercices de squats, de « chaise invisible » et grâce aux appareils
de musculation dont dispose l’infrastructure (presse, chaise à quadriceps).
Egalement, elle effectue des exercices d’équilibration face à l’espalier en bipodal
puis en unipodal, sans puis avec les déséquilibrations manuelles que je lui impose,
sur terrain plat puis sur plan instable pour augmenter de la difficulté. Elle effectue
des séances de marche quotidiennes sur tapis de marche, d’abord en marche avant
puis en marche arrière afin de solliciter un maximum l’extension des hanches.
Afin de solliciter l’équilibre, la musculature permettre à Mme G de gagner en
autonomie, je lui fais travailler quelques séquences de redressement. La position
de départ est à genoux-assis. Je lui demande de passer d’abord à genoux-dressés
puis en chevalier servant et enfin, le passage debout à partir de la position
précédente. C’est l’étape la plus difficile pour Mme G. qui se déséquilibre
facilement. C’est pourquoi nous commençons par prendre appui avec les membres
supérieurs avec l’aide d’un bâton. A la fin de son séjour, Mme G. réussit à se
relever en prenant appui sur sa cuisse.
Entre les barres parallèles, Mme G effectue des parcours de marche de plus en
plus difficiles associant obstacles, plans instables, travail d’équilibration en
resserrant le polygone de sustentation pendant la marche. Le même type de
parcours est effectué ensuite en dehors de barres parallèles, d’abord avec une
canne simple puis sans canne. Les séances de marche se font progressivement en
extérieurs afin de se confronter aux terrains variés (bitume, pelouse, graviers) et
aux dénivelés.
21
Mme G. bénéficie chaque jour d’une séance de balnéothérapie pendant laquelle
elle sollicite ses membres inférieurs par des exercices de marches avant et arrière,
marche de côté, marche avec des palmes en faisant varier la vitesse pour plus
résistance à l’avancement.
9.6 Poursuivre le réentrainement à l’effort
Afin de permettre à Mme G. de retrouver une activité physique qui réponde un
maximum à ses besoins, la marche nordique est proposée. En effet, elle a pour
avantages de solliciter à la fois les membres supérieurs et les membres inférieurs.
L’utilisation des bâtons de marche permet de diminuer les contraintes sur les
articulations : on parle de -30% du poids du corps sur les hanches, les genoux, et
les chevilles [12]. De plus, une grande majorité de la musculature corporelle est
sollicitée, notamment en chaines croisées. L’allongement de la foulée permet un
étirement régulier des fléchisseurs de hanche. L’appui sur les bâtons et la posture
redressée aide également à la ventilation. Il en résulte une augmentation de la
capacité pulmonaire et une augmentation progressive du rythme cardiaque. Enfin,
ses effets sur le métabolisme ne sont pas négligeables : 1 heure de marche
nordique consomme entre 400 et 600kcal contre 240-300kcal pour une marche
normale à 5km/h sans bâtons [12].
Les séances de marche débutent à J-18, soit 4 mois et demi après l’intervention, à
raison de 3 séances par semaines. Elles s’effectuent sur des terrains de plus en plus
variés avec des dénivelés de plus en plus importants. Les résultats sont très
concluants et visibles rapidement (Annexe XII).
De plus, bien que Mme G. soit autonome pour l’habillage et la toilette, certains
gestes de la vie quotidienne restent encore difficiles à exécuter comme ramasser
un objet parterre. Une partie de cette rééducation se fait en collaboration avec
l’ergothérapeute.
22
10. Discussion
La douleur est un élément majeur de la prise en charge, omniprésente durant
mes six semaines de stage. Elle est globalement diminuée en fin de traitement mais
reste présente à la sortie du centre de rééducation. En effet, Mme G. souffre de
douleur neuropathique comprenant des brûlures et fourmillements au niveau des
territoires sensitifs des nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras (racine
C8-T1) et du nerf ulnaire (racine C8-T1) du membre supérieur droit. Au début de
la prise en charge, elle est cotée à 2/10 en journée sur l’échelle numérique, soulagée
par l’activité diurne (se mouvoir, utiliser son bras droit pour les activités de la vie
quotidienne, etc.). En revanche, c’est au repos et surtout la nuit que la douleur
gêne davantage la patiente, alors cotée à 7/10 sur l’échelle numérique. La douleur
en général et les réveils nocturnes perturbent directement le bien-être de Mme G.
(patiente fatiguée et fatigable) et indirectement la stratégie de rééducation
(absences, concentration et vigilance diminuée pendant la rééducation).
La prise en charge de Mme G. est largement axée sur la reprise de l’activité
physique dans un but thérapeutique de reconditionnement à l’effort, de lutte
contre l’obésité et la sédentarité, d’amélioration de la force musculaire et
d’entretien postural. Je me questionne alors sur le rôle que peut jouer l’activité
physique sur la douleur, quels mécanismes physiologiques sont mis en jeu et
comment utiliser l’activité physique en rééducation pour n’en garder que les
avantages. Auparavant, j’exposerai les différents aspects de la douleur, sa
physiologie, son évaluation et les différentes thérapeutiques existantes en masso-
kinésithérapie.
I) LA DOULEUR
L’International Association for the Study of Pain (IASP) définit la douleur comme
« une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage
tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage » [13]. Cette
23
définition permet de souligner les quatre composantes de la douleur : la
omposante sensorielle ou sensori-discriminative, ce que l’on sent de sa douleur
(description, localisation, intensité, durée) ; la composante affectivo-émotionnelle,
ce que l’on ressent de sa douleur (désagréable, supportable, insupportable, etc.) ;
la composante cognitive ou nociceptive, ce que l’on connait de sa douleur. Elle
fait référence aux antécédents douloureux du patient ; la composante
comportementale, ce que l’on exprime de sa douleur, par des manifestations
verbales et non verbales (plainte, grimace, etc.) [14].
La douleur est avant tout un signal l’alarme, présent dans l’ensemble du règne
animal permettant de prévenir l’individu d’une altération de son intégrité
corporelle. Chez l’Homme, il existe trois catégories de douleur, classées suivant le
mécanisme déclencheur :
La douleur par excès de nociception des récepteurs de la douleur. Elle
résulte de mécanismes traumatiques, infectieux, inflammatoires,
ischémiques.
La douleur neuropathique ou neurogène décrite selon l’IASP comme « une
douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un
dysfonctionnement du système nerveux ». [15]. Les lésions peuvent être
d’origine centrale ou périphérique.
Des douleurs dites « mixtes » peuvent exister, associant les deux types de
mécanismes précédemment cités. Mme G. souffre de douleurs neuropathiques
comme le révèle le questionnaire DN4 effectué. Cependant, du fait de sa
spondylarthrite ankylosante, on peut imaginer qu’en cas de poussée, se douleur
est « mixte ».
La douleur idiopathique et psychogène dont l’étiologie reste inconnue.
Cette composante peut évoluer vers des états d’anxiété ou de dépression.
24
Il est nécessaire également de distinguer la douleur aigue de la douleur
chronique, différenciée selon le facteur temps : on parle de douleur aigue pour
une symptomatologie douloureuse depuis moins de trois mois et de douleur
chronique si elle évolue depuis trois mois et plus. En fonction de l’une ou l’autre,
découlera une démarche thérapeutique soit curative (douleur aigue), soit
palliative ou adaptative (douleur chronique) [16].
a) Physiologie simplifiée de la nociception
Le terme nociception, employé par Sherrington au début du XXème siècle,
caractérise un stimulus dont l'intensité entraîne des réactions de défense visant à
sauvegarder l'intégrité de l'organisme. [17]. Le message nociceptif est véhiculé
depuis la périphérie jusqu’aux centres supérieurs à travers plusieurs étapes.
Il existe tout d’abord un phénomène de transduction sensorielle au cours duquel
l’énergie des stimuli se transforme en énergie électrique. Elle a lieu au niveau de
deux types de récepteurs : les mécano-nocicepteurs Aδ et les nocicepteurs
polymodaux C.
Après l’excitation des récepteurs, le message nociceptif est véhiculé jusqu’à la
moelle épinière par des fibres nerveuses : c’est la transmission de l’influx
nerveux. Les fibres Aδ myélinisées et de petits calibres conduisent de façon rapide
les douleurs aigües (piqûres, pincement). Les fibres C, non myélinisées conduisent
de façon lente les douleur lente (brûlure) [14].
Le message nociceptif passe par le ganglion rachidien et atteint la corne
postérieure de la moelle épinière pour y subir une intégration médullaire. A ce
niveau, s’effectue le premier relais synaptique avec des interneurones, qui sont
classés en deux types. Les « interneurones nociceptifs spécifiques » reçoivent
exclusivement des influx nociceptifs intenses. Les « interneurones nociceptifs non
spécifiques » reçoivent les influx nociceptifs des fibres Aδ et C mais également les
influx tactiles [14].
25
Après le relais synaptique dans la corne postérieure spinale, le message nociceptif
emprunte les voies ascendantes pour atteindre les centres supérieurs. On peut
décrire 2 voies principales : la voie de la composante sensori-discrimitave par
l’intermédiaire du faisceaux spino-thalamique et la voie de la composante
affectivo-émotionnelle ou voie spino-réticulaire. Il existe d’autres voies moins
importantes que je ne citerai pas.
La modulation des messages nociceptifs (ANNEXE XIII) s’effectuent tout au long
de leur trajet avant d’atteindre le cortex. Au niveau médullaire, la « théorie de la
porte », ou formulé en 1965 par Melzack et Wall comme étant la « théorie du Gate
Control ». C’est un mécanisme inhibiteur, sous forme d’une boucle de
rétrocontrôle qui régule l’intensité du message nociceptif par l’activité d’un
interneurone inhibiteur de la transmission du message nociceptif. Ce phénomène
serait reproduit par un massage doux de la région douloureuse [11].
Il existe deux autres contrôles supra-spinaux. Tout d’abord la « théorie de contre-
irritation » ou « contrôle inhibiteur diffus induits par stimulations
nociceptives » (CIDN) qui repose sur la création d’un autre message nociceptif
plus intense permettant de relayer au second plan le message initial. Egalement, le
contrôle des centres supérieurs joue un rôle sur la modulation de la douleur [18]
par l’intermédiaire du système limbique et du cortex frontal qui sont des régions
étroitement associées aux émotions et à la mémoire.
b) Evaluation et thérapeutique
L’évaluation de la douleur est essentielle pour le patient tout d’abord afin qu’il
puisse moduler son comportement et son hygiène de vie, mais également pour le
personnel soignant afin de choisir à bon escient le moyen thérapeutique le mieux
adapté. L’interrogatoire est un élément important du bilan. Au travers les
questions Où ? Comment ? Depuis Quand ? Quand ? Combien ? Facteurs aggravant la
douleur ? Facteurs soulageant la douleur ?, le thérapeute obtient ainsi les
informations nécessaires pour orienter sa prise en charge.
26
Plusieurs échelles validées sont utilisées lors l’examen médical et paramédical,
permettant une évaluation quantitative de la douleur. Parmi elles, l’échelle
visuelle analogique (EVA), l’échelle numérique (EN) et l’échelle verbale simple
(EVS) [19]. L’EN a l’avantage de nécessité aucun matériel. Le patient donne une
appréciation de sa douleur, au moment du test, entre 0 (« absence de douleur ») et
10 (« douleur maximale imaginable »). J’ai principalement utilisé cette échelle pour
quantifier les douleurs de Mme G.
Pour une investigation plus approfondie, Le Questionnaire de Saint-Antoine
(QDSA), traduction adaptée en français du Mc Gill Questionnaire, est intéressant
(ANNEXE XIV). En effet, il permet à la fois une évaluation qualitative et
quantitative de la douleur et permet de rendre compte des composante sensori-
discriminative et affectivo-émotionnelle de la douleur. Avec le recul, je pense qu’il
aurait été judicieux de l’utiliser dans la prise en charge de Mme G afin de pouvoir
cibler davantage ses sensations douloureuses. D’autres tests validés existent et
sont intéressants à établir, en lien avec la pathologie (DN4 pour les douleurs
neuropathiques, Dallas pour la lombalgie chronique, etc.).
Parmi les moyens couramment utilisés, le massage est un moyen de premier choix
de la masso-kinésithérapie. Les hypothèses de l’efficacité du massage sur la
douleur ne sont pas validées mais les études menées sont en faveur d’un effet
antalgique. Le massage agit sur trois niveau : une action locale sur les tissus (peau
et tissus cellulaires sous cutanés), une action à distance sur le système nerveux (un
massage doux reproduirait les effets du Gate Control, un massage appuyé ceux de
la thérorie de contre-irritation [11]. Les masseur-kinésithérapeutes utilisent
également la Neurostimulation Electrique Transcutanées (TENS), la
physiothérapie et les ultrasons et dans une moindre mesure la relaxation,
l’hypnose que nous ne développerons pas.
27
II) ACTIVITE PHYSIQUE ET DOULEUR
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) décrit l’activité physique comme
« tout mouvement produit par les muscles squelettiques, responsable d'une
augmentation de la dépense énergétique » (au-dessus de la dépense énergique de
repos). Elle comprend aussi bien le sport, la marche mais également l’usage des
escaliers, l’entretien ménager et du jardin, etc. Elle s’oppose à la sédentarité, qui
est considérée comme le quatrième facteur de risque de décès dans le monde [20].
L’OMS recommande la pratique de 150 minutes d’activité physique aérobie par
semaine.
En 1998, Calmels s’interrogeait sur la relation entre la douleur et l’activité
physique [21]. En effet, à première vue, tout semble opposer ces deux concepts :
l’activité physique peut être source ou d’aggravation d’une douleur et pour
certaines affections douloureuses, elle est souvent considérée comme une contre-
indication (contraintes articulaires, musculaires, etc.). C’est chez le sportif que se
portent les premières investigations, pour lequel il est reconnu un effet
analgésique pendant l’effort physique. En 2005, Benezech mentionne une élévation
du seuil de la douleur pendant et après l’effort [22]. Plus récemment en 2014, dans
une étude australienne [23], les auteurs mettent en évidence une persistance de cet
effet analgésique en dehors même de l’activité physique (dans cette étude, trois
séances de vélo d’appartement hebdomadaires).
Physiologiquement, quels sont les mécanismes pouvant être responsables d’un tel
effet ? La théorie repose sur la mise en jeu des systèmes opioïdes endogènes,
principalement les β-endorphinergiques mais tous les auteurs ne sont pas
d’accord. Janal et al. retrouvent une augmentation de β-endorphine,
d’adrénocorticotrophine (ACTH), de GH (hormone de croissance) et de prolactine.
Pertovaara et al. retrouvent seulement une élévation de GH associée à une
élévation du seuil de la douleur [22]. Seule la β-endorphine nous intéresse ici.
28
a) Diminution de la douleur : les effets de la β-endorphine
La β-endorphine, découverte par Guillemin en 1977 [24], est une morphine
endogène, c'est-à-dire naturellement produite par le corps. Sa structure
tridimensionnelle est très proche de la celle de la morphine exogène, ce qui lui
permet d’avoir une affinité avec les mêmes récepteurs opioïdes µ, δ et κ situés
principalement sur le trajet de douleur : la majorité se trouve dans le cortex, le
thalamus, le système limbique et le tronc cérébral ; d’autres ont été retrouvés au
niveau de la couche superficielle de la corne dorsale de la moelle épinière. Une fois
le neuropeptide fixé sur le récepteur opioïde, il y a un blocage du message
nociceptif.
Bien que les mécanismes d’action précis n’aient pas encore été élucidés, Veening et
Barendregt concluent que la β-endorphine joue un rôle complexe mais majeur
dans les mécanismes contrôlant la douleur et agirait donc comme un analgésique
naturel [25]. Outre son effet probable sur la douleur, l’endorphine est également
connue pour diminuer l’anxiété, être un anti-fatigue naturel (réduit
l’essoufflement à l’effort), procurer un sentiment de bien-être.
Les premières expériences sur l’animal ont retrouvé une augmentation des
concentrations de β-endorphine dans le plasma et le liquide céphalo-rachien après
un exercice physique intense [25]. De plus, la plupart des auteurs s’accordent pour
conclure à une libération de β-endorphine lors de l’activité physique.
b) Diminution de la douleur par l’activité physique : dans quelles
conditions ?
L’activité physique est généralement considérée comme un gage de bonne santé.
Néanmoins, en 2011, les norvégiens Landmark et al. démontrent qu’elle peut
s’avérer délétère en fonction de la fréquence de la pratique. En effet, chez une
population en âge de travailler, ils démontrent qu’une activité physique pratiquée
1 à 3 fois par semaine peut diminuer la prévalence des douleurs chroniques.
29
Cependant, ils exposent que la prévalence est la même pour un individu
sédentaire et pour un sportif qui pratique une activité physique tous les jours de la
semaine : elle augmenterait même de 3% chez les hommes [26].
En ce qui concerne la durée d’activité, Landmark et al. démontrent qu’une activité
pratiquée moins de 30 minutes n’a aucun effet sur la douleur chronique. Au-delà
de 30 minutes, on observe une baisse de la prévalence de 10% en moyenne
(hommes et femmes confondus). Au-delà de 60 minutes, il est montré une
prévalence diminuée de 15% chez la femme.
Ils s’intéressent également aux effets de l’activité physique en fonction de l’âge des
patients. En effet, les personnes âgées sont généralement associées à une
diminution de la capacité de réserve de la condition musculo-squelettique.
Cependant, ils exposent que l’exercice physique limite l’augmentation de la
douleur et qu’il existe un risque divisé par deux à court terme malgré quelques
faibles douleurs passagères à long terme [26]. Peu d’études prouvent manière
scientifique le bénéfice de l’activité physique sur la douleur mais la plupart le
suggèrent fortement.
c) Le phénomène d’attention-distraction : une action sur la douleur
Au cours des séances de marche nordique entreprises avec Mme G., je constate un
enthousiaste particulier de sa part que j’attribue d’abord à la nouveauté de
l’exercice, le cadre de marche (forêt). Cependant, avec le recul, je pense que
l’activité physique, pratiquée en binôme patient-thérapeute, permit non seulement
une évasion physique mais également psychique. En effet, lors de la marche
nordique, Mme G. détournait son attention sur les consignes que je lui donnais par
rapport à la respiration, la longueur du pas etc., ainsi que sur le contexte
environnemental. Elle n’était plus focalisée sur ses douleurs : c’est le phénomène
d’attention-distraction.
30
III) CONCLUSION
Lors de ma première semaine de stage, après avoir étudié le dossier médical et
observé les séances de rééducation, une reprise d’activité physique semblait une
évidence de rééducation du fait du contexte polypathologique associant un
rhumatisme inflammatoire chronique (spondylarthrite ankylosante), un syndrome
de la traversée cervico-thoraco-brachiale, une obésité sévère et un
déconditionnement à l’effort. A ce moment, je ne voyais pas l’activité physique
comme étant une possible thérapeutique antalgique.
C’est pourquoi, j’ai proposé la marche nordique et insister sur l’endurance au fil
des séances. Néanmoins, je remarque au vue de mes lectures, que je n’ai pas porté
suffisamment mon intention sur l’intensité de travail, la fréquence des séances, la
gestion des autres séances de rééducation de la journée (balnéothérapie,
ergothérapie…). Malgré les bons résultats obtenus en 3 semaines de marche
nordique, je me demande si celle-ci a contribué, en parallèle de la médication
entreprise (Laroxyl®), à la diminution des douleurs constatée au bilan final.
Je n’ai pas de réponse certaine à apporter sur ce cas, mais j’ai conscience désormais
que l’activité physique, si elle est correctement utilisée, possède, de part son action
physiologique et cognitive (phénomène d’attention-distraction) un potentiel
analgésique certain.
BIBLIOGRAPHIE
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ANNEXES
Annexe I : Classification de l’Indice de Masse Corporelle………………….……...I
Annexe II : Radiographies avant et après la première arthrodèse………….…...…I
Annexe III : Radiographies de face et de profil après la seconde arthrodèse.......II
Annexe IV : Radiographies de la région cervicale……………………………...….III
Annexe V : Questionnaire DN4…………………………………………….….……..IV
Annexe VI : Photographies du bilan morphostatique……………………....….…..V
Annexe VII : Courbures du rachis dans le plan sagittal quantifiées………....….VI
Annexe VIII : Amplitudes articulaires………………………………..…………….VII
Annexe IX : Bilan musculaire……………………………………………...………..VIII
Annexe X : The MRC Breathlessness Scale………..……...…………………………IX
Annexe XI : Semaine type de Mme G. au centre de rééducation………...……….IX
Annexe XII : Suivi des séances de marche nordique………………………….….....X
Annexe XIII : Mécanismes de modulation de la douleur...……………….……….XI
Annexe XIV : Questionnaire de Saint-Antoine……………………………………XII
I
Annexe I : Classification d’Indice de Masse Corporelle [27]
Annexe I : Radiographies de Madame G. avant et après la première arthrodèse du
26 octobre 2012.
II
Annexe III : Radiographies de Madame G., de face et de profil, après la seconde
arthrodèse du 16 et du 31 octobre 2013
III
Annexe IV : Radiographies de la région cervicale effectuées le 25 février 2014
IV
Annexe V : Questionnaire DN4 d’après D. Bouhassira [4] : outil à la recherche de
douleurs neuropathiques.
V
Annexe VI : Photographies du bilan morphostatique (de profil et de face)
VI
Annexe VII : Courbures du rachis dans le plan sagittal mesurées au fil à plomb
Mesures Madame G. Références de Charrière
et Roy [28]
Pli fessier S2 – fil 0, contact 0, contact
L3-fil 90 mm 25 à 40 mm
T12-fil 55 mm 20 mm
T8-fil 60 mm 0, contact
C7-fil 80 mm 25 à 40 mm
Occiput-fil 170 mm
Menton-fil 340 mm
Acromion gauche – fil 150 mm
Acromion droit – fil 190 mm
VII
Annexe VIII : Amplitudes articulaires
MEMBRES INFERIEURS
GAUCHE DROIT
HANCHE
Flexion / Extension 120° / 5° 120° / -25°
Abduction / Adduction 35° / 20° 30° / 20°
Rotation Médiale /
Rotation Latérale 20° / 30° 15° / 40°
GENOU
Flexion / Extension 140° / 0° 135° / 0°
Rotation Médiale /
Roation. Latérale 45° / 30° 45° / 30°
CHEVILLE Flexion dorsale / Flexion
plantaire 10° / 50° 10° / 50°
MEMBRES SUPERIEURS
GAUCHE DROIT
GLENO-
HUMERALE
Flexion / Extension 80° / 30° 80° / 35°
Abduction / Adduction 90° / 30° 90° / 30°
Rot. Médiale (R1) / Rot.
Latérale (étage vertébral) 85° / T8 80° / T10
Mobilités
globales
Elévation antérieure 160° 150°
Elévation latérale 170° 160°
COUDE Flexion / Extension 155° / 0 145° / 5°
Pronation / Supination 90°/ 85° 90° / 90°
POIGNET
Flexion / Extension 90° / 70° 90° / 80°
Inclinaison ulnaire /
Inclinaison radiale 30° / 20° 30°/ 20°
vc
RACHIS CERVICAL
Mouvement Mesure Madame G. (cm)
Flexion Distance menton-
manubrium sternal
6
Extension 14
Rotation gauche Distance menton-
acromion
15
Rotation droite 18
Inclinaison gauche Distance tragus-
acromion
16
Inclinaison droite 16
VIII
Annexe IX : Testing musuclaire inspiré de Lacôte et al. [29]
MEMBRES INFERIEURS
Muscles testés GAUCHE DROIT
Ilio-Psoas 3+ 4
Grand fessier 3+ 4-
Moyen Fessier 4- 4+
Adducteurs 3+ 4
Rotateurs médiaux de hanche 3+ 4
Pelvi-trochantériens (rotateurs latéraux) 3+ 4+
Tenseur du Fascia-Lata 3+ 4
Quadriceps 4- 4
Ischio-jambiers 4 4
Triceps sural (testé en élévation sur les
pointes de pieds face à l’espalier) 30 fois
35 fois (balaye une
plus grande course)
Releveurs de talo-crurale 4- 5
MEMBRES SUPERIEURS
Région Muscles testés GAUCHE DROIT
EPAULE
Fléchisseurs 4- 4
Extenseurs 4 4
Deltoïde moyen 4- 4
Abaisseurs 4- 3+
Rotateurs latéraux 4+ 3+
Rotateurs médiaux 4- 3+
COUDE
Biceps brachial 5 5
Triceps brachial 5 3+
Pronateurs 5 5
Supinateurs 5 5
POIGNET Fléchisseurs 5 5
Extenseurs 5 5
MAIN Tous les muscles de la main et des doigts sont à 5
IX
Annexe X : The Breathlessness Scale
Annexe XI : Semaine type de Madame G. au centre de rééducation
Heure/jour Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
9h-9h30 A. sociale Diététicienne
9h30-10h
BALNEOTHERAPIE 10h-10h30
10h30-11h
11h-11h30
11h30-12h
12h-13h30 REPAS
13h30-14h Hypnose KINESITHERAPIE (stagiaire kiné)
14h-14h30 ERGOTHERAPIE
14h30-15h KINESITHERAPIE
15h-15h30
15h30-16h KINESITHERAPIE (gymnase)
16h-16h30 Relaxation Relaxation
X
Annexe XII : Suivi des séances de marche nordique grâce à l’application pour
mobile « Runstatic » et un oxymètre de pouls
Date
Temps
total
(min)
Fréquence cardiaque
0’/5’/10’ … /5’ après
l’effort (bpm)
SaO2 (%)
0’/5’/10’ … /5’
après l’effort
Vitesse
moyenne
(km/h)
Distance
(km)
MARCHE NORDIQUE
20/03 20’20’’ 95/120/150/121/105…
/98
95/92/84/85/96…/
98 4,60 1,56
24/03 20’08’’ 92/97/124/143/134…
/90
96/88/85/87/89…/
95 4,43 1,48
27/03 20’55’’ 87/101/121/146/141…/
98
94/96/85/93/91…/
97 4,61 1,61
31/03 25’44’’ 76/133/153/155/135/
131…/94
96/89/89/88/91/90
… /95 4,68 2,01
02/04 26’10’’ 77/154/127/139/164/
135…/110
96/87/90/89/90/93
…/95 3, 80 1,53
04/04 14’05’’ 100/132/122/138 …/96 96/85/84/96 … 97 4,73 1,11
07/04 26’43’’ 90/114/132/136/178/99
… /102
99/89/94/96/90/94
…/97 4,61 2,07
09/04 40’27’’
81/110/146/157/110/
137/126/129/122…
/111
98/96/99/87/85/94/
92/87/92 … /97 4,52 3,03
11/04 50’04’’
97/104/139/136/144/
130/106/124/156/136/1
38… /125
97/86/89/92/90/89/
91/89/93/94/97/…
/97
4,52 3,74
14/04 54’12’’
77/100/105/107/140/
148/128/163/143/142/1
07/138 …/118
98/92/97/97/91/92/
94/90/92/96/95/96
…/97
4,51 4,07
XI
Annexe XIII : Mécanismes de modulation de la douleur dans le système nerveux
central [18]
1= Contrôle médullaire (théorie du portillon) un interneurone inhibiteur de la
substance gélatineuse, recruté par les grosses fibres non douloureuse (A-alpha),
bloque l'activité des fibres nociceptives (A-delta et C).
2= Contrôle inhibiteur diffus induit par des stimulations nociceptives (CIDN)
l'activation des nocicepteurs déclenche un système inhibiteur descendant diffus.
3= Contrôle des centres supérieurs du système nerveux central : plusieurs
structures des centres supérieurs modulent la perception de la douleur (SGPA:
substance grise périaquéducale, NRM: noyau raphé magnus).
XII
Annexe XIV : Questionnaire de Saint-Antoine
Référence : http://www.physiotherapytest.com/
XIII
