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18/04/2016
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© FMH
21.01.2016, Yverdon
Ursula Althaus, Médecin, DRG – Consultante FMH
Christiane Ricci, Experte en codage médical
DRG 2016 et codage en conseil et traitement diété-tique, nutrition
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Connaissance de base après 5 ans d’introductionCe que nous savons déjà tous:• DRG signifie Groupes homogènes de Diagnostics
= système de groupes de cas pour les cas stationnaires, avec groupes homogènes du point de vue économique et clinique
• Les groupes de cas deviennent des forfaits par cas• Le système SwissDRG est valable depuis 2012 pour
l’ensemble de la Suisse pour le financement des hôpitaux de soins aigus – cas stationnaires
• L'hôpital doit couvrir avec les recettes la totalité des coûts -aucune couverture de déficit par le canton
• La documentation et le codage sont indispensables• Pas de documentation = pas de codage = pas de facturation
Alors, si tout est clair, que faut-il ajouter? DRG 2016 et codage en nutrition; Yverdon,21.01.2016;| U.Althaus/C.Ricci
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Plan
• Bases approfondies du Système DRG• Comment fonctionne l’attribution d’un DRG?• D'où viennent les indices des forfaits par cas?• Perfectionnement du système SwissDRG• Ce qui est important dans la version SwissDRG 2016?
• Et particulièrement pour les diététicien-ne-s?
Comprendre le système est la base pour travailler avec les DRG
DRG 2016 et codage en nutrition; Yverdon,21.01.2016;| U.Althaus/C.Ricci
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Fonctionnement du système DRG: définition , calcul , remboursement
Documentation médicale: diagnosticprincipal, diagnostics supplémentaires, protocoles opératoires, interventions,
données des soins intensifs, poids d‘entrée, âge, …
Codage et groupageSéries de données, entre-autrescodes diagnostics et procédures
Ex: DRG E65B
*Prix de baseEx:. 9‘200 CHF
Cost-Weight = Valeur du Coût
0.873
RecettesCHF 8031.60
x
Enregistrement prestations
Médecin, soins: xxxx CHFSalle d‘opération/Anesthésie: zzzz CHFPhysio, Ergo, Medic, etc.: aaaa CHF
Calcul des coûts absorbés
SwissDRG AG: Calcul des indices
Détermination des coûts dans l'hôpital:
Plus-value/Moins-value
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1) Données de cas- Définition DRG
Diagnosticscodés selon la CIM-10
Procédures/Interventionscodées selon la CHOP
Age
Heures de ventilation
Date d’entrée, de sortie (transfert,décès)
Poids de naissance pour les nouveaux-nés, poids à l’admissionpour les nourrissons < 1 an
GROUPER
DRG
A chaque cas correspond 1 DRG
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Codage medicalCoder = Traduire des informations d’un texte libre en codes pour évaluation
en forme statistique.
Dans les hôpitaux suisses, le codage des cas stationnaires est réalisé par des codeurs médicaux spécialement formés.
Bases actuelles pour le codage 2016: • Classification internationale des Diagnostics et de s maladies (CIM-10 ou ICD
10-GM-2014, nouvelle version pour 2017) Ex: Diabète mellitus type 2, de l’adulte, sans décompensation, sans complication = E11.90
• Classification des interventions (Suisse, CHOP 2016 )Ex: Traitement nutritionnel multimodal, selon les jours = 89.0A.4ff
• Manuel et circulaire de codage 2016 = Règles pour l’utilisation uniforme des classifications en Suisse
Version actuelle: http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/infothek/nomenklaturen/blank/blank/codage/00.html
Bonne documentation = bon codage = bonne facturatio nDRG 2016 et codage en nutrition; Yverdon,21.01.2016;| U.Althaus/C.Ricci
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Exemple 1 Grouper, patient BPCO sévère
Patient avec 1 diagnostic
(diagnostic principal)
Groupé enDRG E65B
E = Chapitre poumon (MDC 04)
65 = DRGB = Gravité
www.swissdrg.org .. webgrouper
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Exemple 2 Grouper: BPCO +
Patient avec BPCO
+ diabète et malnutrition
DRG E65A
PCCL4 = Gravité
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Dètermination des niveaux de sévérité (CCL)
Système CCL ( complications – comorbidites level) pour tous les diagnostics supplémentaires
• Chaque code CIM10 a une valeur CCL comprise entre 0 et 4• Ces valeurs peuvent varier selon le diagnostic principal ou le
type de DRG (opératoire/non opératoire)• Les valeurs des différents DS « s’additionnent » selon un
schéma défini, dont résulte le degré de sévérité final, le Patient-CCL (PCCL)
− Avec CC très graves PCCL > 3− Avec CC graves PCCL > 2− Sans CC PCCL < 2
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Recherche des PCCL
PCCL = gravité du cas, év. sous-groupe DRGEx: PCCL > 3 = „avec CC très graves“
Système CCL
Important pour les patients
polymorbides
« Collecter des points »
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Exemple catalogue forfait par cas 5.0-2016
Catalogue des forfait par cas: contient tous les in dices calculés des DRGs
D'où viennent ces chiffres?
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SwissDRG-Version 5.0
Premier jour avec réduction
2), 5)
Cost-w eight/jour
Premier jour avec
supplément 3), 5)
Cost-Weight/jour
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
E65A M
Maladie chronique obstructive des voies respiratoires ou bronchite et asthme bronchique, plus d'un jour d'hospitalisation, avec CC extrêmement sévères ou sévères, âge < 1 an, avec infection VRS, avec intervention sur les
1.161 10.4 2 0.335 21 0.068 0.089
E65B M
Maladie chronique obstructive des voies respiratoires avec VEMS < 35%, sans CC extrêmement sévères, sans intervention sur les bronches, sans diagnostic
0.873 8.2 2 0.253 17 0.065 0.082
E65C M
Maladie chronique obstructive des voies respiratoires sans VEMS < 35%, sans CC extrêmement sévères, sans intervention sur les bronches, sans diagnostic
0.715 6.8 1 0.388 15 0.063 0.079
Transfert externe
réduction/jour (Cost-Weight)
DRG de transfert
Exception de
réadmission 4)
Catalogue des forfaits par caspartie a) hôpitaux de soins aigus
DRG 9) Parti-tion
Désignation 6), 7), 8)
Cost-w eight avec coûtsd’ utilisation
des immobilisations
(CUI)
Duréemoyenne
de séjour 1)
Borne inférieure de durée de séjour
Borne supérieure de durée de séjour
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Fonctionnement du système DRG: définition , calcul , remboursement
Documentation médicale: diagnosticprincipal, diagnostics supplémentaires, protocoles opératoires, interventions,
données des soins intensifs, poids d’entrée, âge, ...
Codage et groupageSéries de données, entre-autrescodes diagnostics et procédures
Ex: DRG E65B
Prix de baseEx:. 9‘200 CHF
Cost-Weight = Valeur du Coût
0.873
RecetteCHF 8031.60
x
Enregistrement des prestations
Médecins, soins: xxxx CHFSalle d‘opération / Anesthésie: zzzz CHFPhysio, Ergo, Medic, etc.: aaaa CHF
Contrôle des coûtsFacture des frais
Chez SwissDRG AG: Calcul des indices
Détermination des coûts pour l'hôpital
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2) Données de coûts des cas
Coûts effectifs des cas
au moyen de l'enregistrement des prestations
=
Bases pour le calcul
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Exemple construitCHF
Médicaments, sang, prod. sanguins 2150Implant, matériel médical 4550Salle d’op., anesthésie 5270SI et IMC 1200Urgences 100Imagerie et méd. nucléaire 400Laboratoire 800Hémodialyse 0Médecins 4600Traitement et conseils paramédicaux 900Recherche diagnostique 100Soins 7400Hôtellerie 2200Salle accouchement 0
Autres prestations 500Coûts totals du cas 30170
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Calculer le valeur du cost weight (simplifié)• Base sont les données du codage et les données de coûts des
hôpitaux• p.e.Année: 2013 au total 1Mio de cas, coûts 9 Mia CHF
DRG E65B : 2000 cas 15‘714‘000
2013
1 000 000 cas
9 000 000 000 CHF
Moyenne de tous les casCHF/ Cas = 9‘000CHF
Moyenne DRG E65BCHF/ Cas = 7‘857 CHF
Coût relatif ( Cost-weight) E65B= Moyenne E65B/Moyenne de tous les cas
= 0.873
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Durée de séjour
Cas normaux
Limite/ borne inférieure
La Durée de séjour des DRG et ses limites
Limite/borne supérieureDurée moyenne de séjour
CW d‘après la durée de séjour
fréquence
Forfait de cas pour la durée de jours des cas normaux
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Remboursement dans le système DRGDRG – Facture:
Cw x Prix de base (Base rate) = Montant de la facturecomme nombre de points taxe x Valeur du point taxe= Montant de la facture
Pour cela, leCW = Coûts relatifs = identique pour la SuissePrix de base = Multiplicateur = Négocié entre les partenaires tarifaires (hôpital + assurance)
Remboursement: assurance 45%, canton 55%
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Conséquence de la fonction DRGDRG et indices se développent sur la base des données réelles de l’année précédente
• Ils dépendent de la qualité des données médicales:− Documentation correcte – Codage correct− Un diagnostic/une procédure ne peut influencer le
DRG que par des codes
• Ils dépendent de la qualité de l'enregistrement des coûts
− Facture correcte des coûts effectifs
Ce sont les données qui déterminent la structure du syst ème DRG et non l’association „SwissDRG AG“
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Coopération pour développer le système DRG
Procédures de demandes possible pour hôpitaux, soci étés spécialisées, assurances :
• Proposition pour les DRG• Ex. Endocrinologie: Demande: prise en charge du « Traitement
complexe multimodal du diabète sucré » aussi chez les adultesRéponse: pas possible car pas de données, à savoir ...
• Proposition pour le manuel de codage• Ex. Définition Malnutrition … acceptée
• Proposition pour la CHOP• Proposition de nouveaux codes (pas sur la base d’un cas
individuel, uniquement des codes potentiellement relevants)
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Résultat statistique médicale suisse
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CHOP Text
Traitement complexe muultimodal du diabète sucré alle 0-14J alle 0-14
99B530 7 à 13 jours 150 85 194 97
99B531 14 à 20 jours 18 13 19 8
99B539 plus de 20 jours 10 2 23 6
178 100 236 111
2013 2014
Cette thérapie se trouve dans les données statistiques :- 78 fois pour les adultes en 2013 (réponse à la demande: pas de données)
-125 fois …… en 2014 …. encore trop peu pour le calculLa raison ?Pas fait de thérapie ou pas documenté ou pas codé…
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Version Swiss DRG actuelle 5.0-2016
• Pour 2016, c’est la version 5.0 qui est valable• Version 5.0 élaborée sur la base des données 2013 des
hôpitaux de soins aigus.• Elle prend en considération les procédures de demandes de
2014.• 828’000 cas de 90 hôpitaux fournissent les données de base
du développement du système 5.0,• Après effacement d‘environ 20% de données non
plausibles• La Suisse a environ 1.2 Mio de cas
Ce qui signifie qu‘il y a un potentiel d’améliorati on des données
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SwissDRG 5.0 2016
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↑ nombre de DRG , plus différenciés
= en théorie800 cas/DRG
pour le développement du système
↑ des rémunérations supplémentaires
c.-à-d. procédés coûteux ciblés mieux rémunérés
Résumée des modifications Swiss DRG 5.0/2016
V5.0 V4.0 V3.0Nombre de forfaits par cas 1031 974 988
…. non évalués 13 12 17…. pas à facturer 3 3 3
Rémunerations supplémentaires 58 49 28…. evaluées 57 46 26
….. non evaluées 1 3 2
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Plan
• Bases approfondies du Système DRG• Comment fonctionne l’attribution d’un DRG?• D'où viennent les indices des forfaits par cas?• Perfectionnement du système SwissDRG• Qu‘est ce qui est important dans la version SwissDRG 2016?
• Et particulièrement pour les diététicien-nes?Où en sommes-nous?• Malnutrition• Procédures
− Spécifiques à la nutrition− Prise en charge complexe
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Malnutrition dans la CIM-10 – GM – 2014
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Ancienne définition :
Modification de l'ICD10 impossible
►
Nouvelle règle de codage pour la Suisse
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Directives de codage de la malnutrition (1)
a) Définition des stades par combinaison• Score NRS
et • Grade de détérioration de l’état nutritionnel
− Altération importante de l‘état général− Perte de poids involontaire− Réduction involontaire des prises alimentaires
Plusb) Exigence minimale pour la thérapie
• Conseils et traitement diététique ou• Traitement nutritionnel multimodal
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Directives de codage de la malnutrition (2)
Critères importants• Un déficit sévère quantifié avec exclusion de mauvaises
évaluations (involontaires!)De plus• Les diagnostics peuvent être codés seulement si une thérapie
spécialisée a été effectuée
Une malnutrition qui ne remplit pas ces 2 critères = codée avecE46 malnutrition sans précision
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Inventaire des critères
Score NRSfinal
Détérioration de l‘état nutritionnel
Traitement
E43 >= 5 3 Prise en charge multimodaleou 2 consultations de nutrition
E44.0 Au moins 4 2 ou3 + ev. perfusion
E44.1 Au moins 3 1 ou 2 ou 3 + ev. perfusion
E46 aucun aucun Aucun
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But: distinguer volontairement des scores légers ou non spécifiques des cas sévères avec traitement complex e.
Permet une représentation claire de la gravité des maladies prises en charge dans le système DRG
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Niveau de CCL pour la malnutrition 2016
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• E43 „malnutrition protéino-énergétique“ grave a la plus grande valeur• E46 „malnutrition protéino-énergétique sans précision est manquante car a une valeur 0
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Modification CCL pour la malnutrition
Code Texte 2014 4.0-2015 5.0-2016
E43 Sévère Elevé Elevé Elevé
E44.0 Modérée Elevé Dévalué A la baisse
E44.1 Légère Elevé Dévalué A la baisse
E46 Sans précision
Elevé Dévalué Supprimé
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V 5.0 montre la gradation, qui est proportionnelle à la dépense: E43 élevé, E46 pas de valeur CCL
Pour chaque version, les valeurs de CCL doivent être calculées.Les codes non spécifiques (sans précision) sont examinés spécialement pour limiter les « tentations d’abus »
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CHOP Traitement nutritionnel multimodal
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Représenter les traitements
conservateurs spécifiques par
Caractéristiques structurelles:
nécessité d‘une équipe
+Caractéristiques
minimales de l'intensité de thérapie
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Traitement multimodal complexe du diabète
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Z99.B5.3 Traitement complexe multimodal du diabète sucré, selon la durée
Z99.B5.3
Caractéristiques minimales:
- Application de programmes thérapeutiques différenciés s'adressant à des patients diabétiques de
type 1 et 2 qui présentent un ou plusieurs des problèmes supplémentaires suivants: traitement par
pompe à insuline, hypertension artérielle, obésité, dyslipidémie, néphropathie, épisodes
d'hypoglycémie sévères, situation psychosociale difficile;
- Équipe multimodale dirigée par un spécialiste (endocrinologue et diabétologue FMH ou pédiatre
spécialisé en endocrinologie et diabétologie).
- appel à au moins trois des disciplines thérapeutiques suivantes: diététicien(ne) dipl.,
infirmier/ère en diabétologie dipl., psychologue/psychiatre, intervention du service social ou
physiothérapie, application d’un domaine thérapeutique par jour de traitement avec
documentation appropriée.
- Dans le traitement des enfants et adolescents atteints de diabète de type 1 (p.ex. en clinique
pédiatrique), la densité des programmes thérapeutiques (nature et complexité) dépendront des
besoins du patient conformément à son âge. Les programmes définis par les établissements de
soins pédiatriques (p.ex. cliniques pédiatriques) comprennent au moins 3 domaines
Z99.B5.30 .. 7 jours (minimum) à 13 jours (maximum) de traitement
Z99.B5.31 ..., 14 jours (minimum) à 20 jours (maximum) de traitement
Z99.B5.32 …. 21 et plus de jours de traitement
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Important pour les thérapies complexes
Reconnaitre quand les conseils diététiques / de nutrition font partie des thérapies multidisciplinaires
Documentation et renseignements à l’interne pour le codage
Actuellement, ils ne sont pas tous relevants pour les DRG, mais pourraient le devenir dans le futur, uniquement s'ils sont complètement et correctement documentés
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Traitement nutritionnel
DRG 2016 et codage en nutrition; Yverdon,21.01.2016;| U.Althaus/C.Ricci
Comme code seul, peu spécifique : Qu’est-ce qu’une séance ?
Aucune séparation de coûtsValeur statistique pour la participation
89.0A.32Conseil et traitement diététiques d’au minimum 2 séances / entretiensavec un diététicien(ne) diplômé ES/HES
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Statistique médicale de 2013 – 2014 pour toute la Suisse
DRG 2016 et codage en nutrition; Yverdon,21.01.2016;| U.Althaus/C.Ricci
Facteur relevant potentiel … probablement plutôt le traitement complexeC-à-d. que ceux-ci soient relevés de manière exact, complète et correcte
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Pour conclure
• Les DRG ne sont pas un remède miracle, c’est la forme de relevés exigée actuellement par la loi pour la facturation des forfaits par cas en Suisse
• Il n’existe pas de système tarifaire qui ne suscite des tentations d’abus
• DRG ne peut que bénéficier de la qualité du travail des participants au système
• C’est-à-dire:
• Des données médicales et un codage complets et corrects
• On ne code pas seulement ce qui rapporte de l’argent dans le présent
• Données des coûts corrects par les hôpitaux
• Utilisation des formulaires de procédures de demandes
DRG 2016 et codage en nutrition; Yverdon,21.01.2016;| U.Althaus/C.Ricci