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La Revue de médecine interne 33 (2012) 665–671
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
rticle original
urée de traitement des tuberculoses extrapulmonaires : six mois ou plus ?nalyse de la base de données TB-INFO
reatment duration of extra-pulmonary tuberculosis: 6 months or more? TB-INFO databasenalysis
. Bouchikha, J. Stirnemanna,∗, V. Prendkia, R. Porcherb, H. Kesthmandc, A.-S. Morina, P. Cruaudd,
. Rouaghee, D. Fargec, O. Faina
Service de médecine interne, université Paris-13, hôpital Jean-Verdier, AP–HP, avenue du 14-Juillet, 93140 Bondy, FranceLaboratoire de biostatistiques, université Paris-7, hôpital Saint-Louis, AP–HP, 75010 Paris, FranceService de médecine interne, université Paris-7, hôpital Saint-Louis, AP–HP, 75010 Paris, FranceLaboratoire de microbiologie, université Paris-13, hôpital Jean-Verdier, AP–HP, 93140 Bondy, FranceService de médecine interne, hôpital des Courses, 78600 Maisons-Laffitte, France
n f o a r t i c l e
istorique de l’article :isponible sur Internet le 14 juin 2012
ots clés :uberculose extrapulmonaireurée de traitement
r é s u m é
Propos. – La durée recommandée du traitement de la tuberculose pulmonaire est de six mois. Concernantla tuberculose extrapulmonaire, les pratiques diffèrent, la durée du traitement dépendant de la localisa-tion et du statut vis-à-vis de l’infection VIH. L’objectif de ce travail était de réaliser une étude rétrospectived’une cohorte de patients atteints de tuberculose exclusivement extrapulmonaire, afin d’en décrire lesprincipales caractéristiques épidémiologiques et de comparer les patients ayant eu un traitement de sixmois à ceux ayant eu un traitement de plus de six mois, en évaluant les pratiques de deux centres.Méthodes. – Cette étude rétrospective a été réalisée sur une cohorte de 210 patients atteints de tuber-culose extrapulmonaire entre janvier 1999 et décembre 2006 dans deux hôpitaux du nord-est Parisien.Ces patients étaient traités par quadrithérapie durant deux mois, suivi d’une bithérapie. Les données de143 patients étaient analysables 24 mois après la fin du traitement. Soixante-dix-sept patients étaienttraités six mois, 66 plus de six mois. Les caractéristiques de chaque groupe ont été comparées en ana-lyse uni- et multivariée. Le critère principal était le taux de rechute ou d’échec de traitement au bout de24 mois de suivi après la fin du traitement pris complètement.Résultats. – Aucune rechute n’a été constatée 24 mois après la fin du traitement dans les deux groupes depatients. En analyse univariée, les atteintes ganglionnaires étaient plus souvent traitées six mois compa-rativement aux autres localisations de tuberculose extrapulmonaire (respectivement 61 % versus 40,9 % ;p = 0,02) ; la durée de traitement était associée aux pratiques de chaque service (79,2 % traités six moisdans un centre hospitalier, versus 20,7 % dans l’autre centre hospitalier, p < 0,001) ; les patients vivanten résidence individuelle étaient plus souvent traités six mois que les patients vivant en résidence col-lective (24,2 % versus 10,3 %, p = 0,042). En analyse multivariée, seuls le lieu de suivi (p = 0,046), le sexe(p = 0,007) et la résidence privée (p = 0,02) étaient retrouvés significativement différents dans chaquegroupe de durée de traitement. En revanche, la localisation de la tuberculose n’était pas significativementdifférente dans chacun des groupes.Conclusion. – Le pronostic des patients ayant une tuberculose extrapulmonaire (hors tuberculose ménin-gée) traités six mois n’est pas moins bon que celui des patients traités plus de six mois, ce qui est enaccord avec les recommandations nationales et internationales.
© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société nationale française de médecine interne
(SNFMI).eywords:xtrapulmonary tuberculosisuration of treatment
a b s t r a c t
Purpose. – The recommended duration of pulmonary tuberculosis therapy is 6 months. For extrapulmo-nary tuberculosis, treatment duration depends on tuberculosis involvement and HIV status. The objectiveof this study was to describe the main characteristics of a cohort of extrapulmonary tuberculosis patients,
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J. Stirnemann).
248-8663/$ – see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société nationale française de médecine interne (SNFMI).ttp://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.05.008
666 S. Bouchikh et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 665–671
to compare patients with a 6-month treatment to those with more than a 6-month treatment, and toanalyze the compliance of medical centres with recommended duration of treatment.Methods. – A retrospective cohort study of 210 patients with extrapulmonary tuberculosis was carriedfrom January 1999 to December 2006 in two hospitals in the north-east of Paris. These patients weretreated with quadruple therapy during two months, followed by dual therapy during 4 months (n = 77)or more (n = 66). The characteristics of each group were compared by uni- and multivariate analysis. Theprimary endpoint was the rate of relapse or treatment failure at 24-month follow-up after treatmentcompletion.Results. – No relapse was observed after 24 months of follow-up after the end of treatment in thetwo groups. In univariate analysis, patients with lymph node tuberculosis were more often treated for6 months than at other sites of tuberculosis (respectively 61% versus 40.9%; P = 0.02); the decision oftreatment duration was related to medical practices (79.2% treated 6 months in one hospital versus 20.7%in the other, P < 0.001); patients living in private residence were more often treated during 6 monthsthan patients living in residence (24.2% versus 10.3%, P = 0.042). In multivariate analysis, only hospital(P = 0.046), sex (P = 0.007) and private residence were significantly different in each group.Conclusion. – A period of 6 months seems to be sufficient to treat extrapulmonary tuberculosis (except forneuromeningeal localization).
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© 2012 Published b
. Introduction
La tuberculose reste préoccupante à l’échelle planétaire, tou-hant au moins 9 millions de personnes chaque année ; elle estesponsable de plus de 1 million de décès par an. Les traitementsntituberculeux utilisés actuellement ont été découverts entre lesnnées 1950 et 1970 : isoniazide (INH), rifampicine (RMP), étham-utol (EMB) et pyrazinamide (PZN). Avant la mise à disposition dees médicaments efficaces, 50 % des patients atteints de tubercu-ose active mouraient dans les deux ans. Depuis l’avènement deette chimiothérapie antituberculeuse, la guérison est générale-ent obtenue quand les conditions d’une bonne prise en charge
ont réunies [1]. L’adjonction successive de ces antituberculeux permis de réduire la durée du traitement qui est passée de4 mois à seulement six mois. Les différents antibiotiques ont per-is d’obtenir une stérilisation complète des lésions et d’être actif
ur les différentes populations de bacilles intra- ou extracellulaires,uiescents ou non. La polychimiothérapie a permis de réduire laélection de mutants résistants. La durée recommandée de traite-ent de la tuberculose pulmonaire est de six mois [2]. Concernant
a tuberculose extrapulmonaire, les pratiques diffèrent. La duréeu traitement dépend de la localisation de la tuberculose et du sta-ut immunitaire vis-à-vis de l’infection VIH [2] : elle varie de six
12 mois (pour la localisation méningée), mais peut parfois allerusqu’à 18 mois. Les recommandations officielles internationales2] préconisent une durée de traitement de six mois (deux mois’INH, RMP, PZN et EMB suivi de quatre mois d’INH et RMP) dans la
uberculose extrapulmonaire, sauf pour les localisations neuromé-ingées où la durée préconisée, varie de neuf à 12 mois (Tableau 1).L’objectif de cette étude était d’analyser une cohorte deatients atteints de tuberculose exclusivement extrapulmonaire,
ableau 1urée du traitement en fonction du site de l’infection et niveau de preuve [2].
Site Durée du traitement (mois) Niveau de preuve
Ganglion 6 A IOstéo-articulaire 6 A IPlèvre 6 A IIPéricarde 6 B IIMéninge 9–12 A IIGénito-urinaire 6 A IIPéritoine 6 A II
éfinition des niveaux de preuve : A : fortement recommandé ; B : acceptable ; I :rands essais comparatifs randomisés de forte puissance avec résultats indiscu-ables ; II : essais comparatifs non randomisés avec groupe témoin contemporainu historique ; III : opinion d’expert.
vier Masson SAS on behalf of the Société nationale française de médecineinterne (SNFMI).
d’en décrire les principales caractéristiques épidémiologiques et decomparer les patients ayant un traitement de six mois à ceux ayantun traitement de plus de six mois, en évaluant les pratiques de deuxcentres et en analysant l’absence de respect des recommandations.
2. Patients et méthodes
2.1. Population de l’étude
Cette étude rétrospective était menée dans deux services demédecine interne de deux hôpitaux du nord-est de la région pari-sienne : hôpital Saint-Louis (10e arrondissement de Paris) et hôpitalJean-Verdier (Bondy, département de la Seine Saint-Denis).
À partir de la base de données du logiciel TB-INFO communeà ces deux hôpitaux [3], les observations de patients suivis entrele 1er janvier 1999 et le 31 décembre 2006 ont été répertoriées. Celogiciel de suivi informatique de patients sous traitement antitu-berculeux permet le recueil des données sociodémographiques etclinicobiologiques afin d’optimiser le suivi médical, de diminuer lenombre de perdus de vue et d’améliorer l’exhaustivité des déclara-tions obligatoires [3].
2.2. Critères d’inclusion
Tous les critères suivants étaient requis :
• une localisation extrapulmonaire de la tuberculose prouvée :◦ par la présence de Mycobacterium tuberculosis sur un prélève-
ment extrapulmonaire (diagnostic par culture ou PCR),◦ ou par une lésion histologique de granulome avec nécrose
caséeuse,◦ ou devant l’association de manifestations cliniques, biologiques
et d’imageries évocatrices et d’une évolution favorable soustraitement antituberculeux ;
• une souche de M. tuberculosis ne présentant pas de multirésis-tance ;
• une durée de traitement d’un minimum de six mois ;• un traitement par quadrithérapie (INH, RMP, EMB, PZN) pendant
deux mois suivi d’une bithérapie (INH, RMP) pendant au moins
quatre mois ;• un suivi de 24 mois après la fin du traitement.
Les critères d’exclusion étaient :
médec
•
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3
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S. Bouchikh et al. / La Revue de
l’existence d’une tuberculose pulmonaire (seule ou associée à lalocalisation extrapulmonaire) ;un échec du traitement pendant les six premiers mois de traite-ment ;les sujets perdus de vue pendant les six premiers mois de traite-ment.
Deux groupes de patients ayant une tuberculose extrapulmo-aire isolée ont été individualisés :
un groupe de patients traités six mois ;un groupe de patients traités plus de six mois.
Les critères de guérison étaient : un examen clinique normal,ne négativation des cultures, une normalisation du bilan biolo-ique (notamment la disparition du syndrome inflammatoire), uneisparition des lésions radiologiques ou des séquelles stables.
Les critères de rechute étaient : examens ou cultures restantositifs ou redevenant positifs après au moins six mois de traite-ent.
.3. Analyses
Le critère principal d’évaluation était le nombre de rechuteprès 24 mois de suivi. Les caractéristiques des deux groupes :
traitement de six mois » et « traitement de plus de six mois » ont étéomparées en utilisant des tests non paramétriques (test de Fisherour les données qualitatives et test de Mann-Whitney et Wil-oxon pour les données quantitatives), grâce au logiciel R (R-cran,ersion 2.10.1). Une analyse multivariée en régression logistiqueas-à-pas descendante a été effectuée, en tenant compte des diffé-entes interactions entre les variables, avec comme critère principal
traitement de six mois ou plus » et comme critère explicatif, lesifférents critères ayant un p < 0,20 en analyse univariée.
. Résultats
.1. Caractéristiques de la cohorte
La base de données TB-INFO comprenait 360 patients (Fig. 1)yant, soit une tuberculose extrapulmonaire associée à une loca-isation pulmonaire, soit une tuberculose extrapulmonaire isolée.eux cent dix tuberculoses extrapulmonaires exclusives (58,3 %)nt été identifiées.
Sur ces 210 patients, seuls 143 patients ont eu un suivi de4 mois après la fin de la prise de leur traitement. Les 67 patientsestants n’ont donc pas été inclus :
51 patients ont été perdus de vue après la fin du traitement. Lorsde leur dernière consultation, les patients n’avaient pas de signeclinicobiologique d’évolution ou de rechute de la tuberculose.Trente-deux des 51 patients étaient des patients ayant une tuber-culose ganglionnaire. Trente et un (60,7 %) des 51 patients étaientsuivis à l’hôpital Saint-Louis ;trois ont été transférés vers d’autres hôpitaux durant leur traite-ment ;six sont décédés : deux décès étaient non liés à la tuberculose(lymphome) et les quatre autres sont survenus pendant le pre-mier mois de la prise du traitement ;pour cinq patients, le diagnostic de tuberculose était erroné et a
été établi après le début du traitement (granulomatose hépatique,métastase osseuse d’un cancer digestif, glioblastome, sarcoïdosemultiviscérale, carcinome pulmonaire avec métastase osseuse) ;deux patients ont seulement rec u une trithérapie efficace carl’antibiogramme montrait une résistance au pyrazinamide.ine interne 33 (2012) 665–671 667
Parmi ces 67 patients non analysés, 38 ont été traités six mois et29 ont été traités plus de six mois.
3.2. Comparaison de la cohorte en fonction de la durée detraitement
Soixante-dix-sept patients ont rec u un traitement de six mois(soit 53,9 % de l’effectif) ; 66 patients (46,1 %) un traitement de plusde six mois. Les caractéristiques des deux groupes de patients sontrapportées dans le Tableau 2.
Chez les 143 patients suivis, aucune rechute n’a été constatée aubout de 24 mois de suivi après la fin du traitement.
Le diagnostic a été :
• histologique pour 106 patients ;• bactériologique pour 11 patients ;• clinique pour 26 patients.
Un syndrome inflammatoire au diagnostic était présent pour98 patients.
Dans le groupe de patients traités six mois :
• quarante-sept patients (61,1 %) avaient une tuberculose gan-glionnaire ;
• une majorité de patients (79,2 %) était suivie à l’hôpitalJean-Verdier contre seulement 20,7 % à l’hôpital Saint-Louis ;
• huit patients (10,3 %) vivaient en résidence collective.
Dans le groupe de patients traités plus de six mois :
• vingt-sept patients (40,9 %) avaient une tuberculose ganglion-naire ;
• une majorité de patients (71,2 %) étaient suivis à l’hôpitalSaint-Louis contre 28,8 % suivis à l’hôpital Jean-Verdier ;
• seize patients (24,2 %) vivaient en résidence collective.
En analyse univariée (Tableau 2), certaines caractéristiquesétaient significativement différentes dans les deux groupes : pro-portion de tuberculose ganglionnaire (p = 0,02), lieu de suivi(p < 0,001) et le type de résidence (p = 0,042).
Le statut vis-à-vis de l’infection VIH ne faisait pas partie desvariables qui étaient significativement associées à un allongementde la durée de traitement (p = 0,23) : 16 des 143 patients étaientinfectés par le VIH et 11 d’entre eux (68,7 %) avaient rec u un traite-ment d’une durée de six mois (neuf patients étaient suivis à l’hôpitalJean-Verdier, deux patients à l’hôpital Saint-Louis). Cinq d’entre euxavaient une tuberculose ganglionnaire, un une tuberculose ophtal-mologique, deux une tuberculose du système nerveux central, unune tuberculose ostéo-articulaire, et deux une tuberculose mixte.Aucune rechute ni échec de traitement n’a été observé chez ces11 patients. Le faible effectif de patient infectés par le VIH ne permetcependant pas d’en tirer des résultats robustes.
L’analyse multivariée a été réalisée pour expliquer la variable« traitement de six mois ou plus » par différents critères explica-tifs : l’âge, la localisation de la tuberculose, le sexe, la séropositivitéVIH, le lieu de suivi, l’habitation en résidence privée et l’existenced’un syndrome inflammatoire. Seuls le lieu de suivi (p = 0,046), lesexe (p = 0,007) et la résidence privée (p = 0,02) étaient retrouvéssignificativement différents dans chaque groupe de durée de trai-tement. En revanche, la localisation de la tuberculose n’était passignificativement différente dans chacun des groupes.
Afin de donner des éléments de discussion et, compte tenu d’une
prise en charge différente selon les lieux de suivi, nous avons repré-senté (Tableau 3) les caractéristiques des patients en fonction dulieu de suivi. En analyse univariée, il y avait significativement plusde femmes à Jean-Verdier (p = 0,004), plus de patients traités six
668 S. Bouchikh et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 665–671
360 patients avec tuber culos e extr a-pulmonai re
210 pati ents avec une tuberc ulose extra-pul mon aire stricte
67 pat ients non analysés 143 patients avec un suivi ≥ 24 mois après la fin du tra ite men t
150 patients avec tuber culos e mixte (pulmon aire + extra -pul monaire)
51 patient s ave c perd u de vue av ant 24 mo is
6 patients décé dés
77 pat ients av ec tr aitement de 6 mois 66 pat ients avec traite ment > 6mois
3 patient s tran sférés
5 patients avec un diagnostic erro né
2 patients ave c rési stanc e au pyrazinamide
Aucune rec hute Aucu ne rec hute
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Fig. 1. Diagramme de flux des 360 patients ayant
ois (p = 0,0001) plus de patients infectés par le VIH (p = 0,02), pluse patients habitaient en résidence privée (p = 0,0002) et plus deatients avaient une couverture sociale (p = 0,0001). En revanche,
a localisation ganglionnaire n’avait que tendance à se retrouverlus fréquemment à Jean-Verdier (p = 0,06).
. Discussion
Les différentes études de la littérature et les recommandationsnternationales (notamment celles du centers of disease control andrevention [2] et celles du Conseil Supérieur d’hygiène publiquee France [Tableau 3]) signalent qu’un traitement de six mois estussi efficace qu’un traitement de plus longue durée au cours de lauberculose en dehors de la localisation neuroméningée.
La taille de cette cohorte analysant une durée de traitemente six mois (143 patients) est comparable à celle d’autres étudesTableau 4) : 60 patients dans l’étude réalisée à Hong Kong sur lauberculose ostéo-articulaire en 1986 [4], 113 patients dans l’étudee Skutil sur la tuberculose de l’arbre urinaire en 1995 [5]. Lestudes portant sur un nombre plus important de patients sont, soites études à l’échelle de pays supervisés par un programme gou-ernemental (par exemple étude de 679 patients au Venezuela [6]n 1998), soit des méta-analyses comme celle de 872 tuberculoses
éningées en 1999 [7].Dans notre série, nous n’avons constaté aucune rechute dans leseux groupes de patients traités après un suivi de 24 mois après lan du traitement. En fonction des études, le taux de rechute varie
uberculose extrapulmonaire de la base TB-INFO.
de 0 à 24 % (Tableau 4), le plus important restant celui de l’étudemenée à Hong Kong en 1986 (24 % après six mois, 15,4 % après neufmois) dans des tuberculoses ostéo-articulaires où le traitement uti-lisé associait INH, RMP et streptomycine deux fois par semaine, avecune résection chirurgicale et greffe osseuse en début de traitement.Les deux durées de traitement ne semblaient toutefois pas aussiefficaces : traiter durant six mois une tuberculose extrapulmonairesemblait entraîner plus de rechute que de la traiter neuf mois, maisavec un protocole médicamenteux loin d’être optimal.
Dans notre série, la durée des traitements de plus de six moisétait en général de neuf à 12 mois. Seuls dix des 66 patients trai-tés plus de six mois (15 %) ont rec u un traitement d’une duréesupérieure à 12 mois.
Aucun décès durant la période de suivi de 24 mois après la findu traitement n’a été noté (les seuls décès étaient ceux survenanten début de traitement, à moins de deux mois). Dans la plupart desséries, le taux de décès est souvent proche de 0 (entre 0 et 5,7 % enfonction des études [Tableau 4]).
La fréquence des localisations extrapulmonaire de notre cohortede 210 patients est superposable à celle des différentes séries avecune prédominance des formes ganglionnaires et ostéo-articulaires[15].
Les caractéristiques des deux groupes de patients traités six
mois et traités plus de six mois diffèrent en analyse univariée pour :• la localisation : il y avait plus de tuberculoses ganglionnairesdans le groupe traité six mois que dans le groupe traité plus de
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Tableau 2Caractéristiques des 143 tuberculoses extrapulmonaires en fonction de la durée du traitement.
Traitement 6 mois Traitement > 6 mois Total p
Patients traités, n (%) 77 (53,9) 66 (46,1) 143 (100)
Sexe féminin, n (%) 42 (54,5) 28 (42,4) 70 (48,9) 0,20
Sex-ratio homme/femme 0,8 1,35 1,04
Âge (ans), médiane (min–max) 38 (17–83) 42 (15–83) 40 (15–83) 0,14
Origine franc aise, n (%) 17 (22) 14 (21,2) 31 (21,6) 0,93
Antécédent de tuberculose, n (%) 4 (5,1) 7 (10,6) 12 (8,4) 0,35
BMI, médiane (min–max) 22,7 (16,5–37,3) 22,5 (13,9–34,1) 22,6 (13,9–37,3) 0,83
Localisation, n (%) 0,02Ganglionnaire 47 (61,1) 27 (40,9) 74 (51,8)
Autres, n (%) 30 (38,9) 39 (59,1) 69 (48,2)Osseuse 6 (7,8) 17 (25,7)Digestive 7 (9) 8 (12,1)Mixte 8 (10,4) 6 (9,1)SNC 5 (6,5) 2 (3)Urinaire 2 (2,6) 3 (3,9)Ophtalmologique 2 (2,6) 3 (3,9)
Lieu de suivi, n (%) < 0,001Hôpital Jean-Verdier 61 (79,2) 19 (28,8) 80 (56)Hôpital Saint-Louis 16 (20,7) 47 (71,2) 63 (44)
Sérologie VIH positive, n (%) 11 (16,4)/NR = 10 5 (7,9)/NR = 3 16 (12) 0,23
Sérologie VHB positive, n (%) 4 (7)/NR = 20 4 (7,6)/NR = 14 8 (7,4) 0,91
Sérologie VHC positive, n (%) 2 (3,4)/NR = 19 2 (3,5)/NR = 14 4 (3,4) 0,69
Résidence, n (%) 0,042Privée 69 (89,6) 50 (75,8) 119 (83,2)Collective 8 (10,3)a 16 (24,2)b 24 (16,8)
Couverture sociale, n (%) 69 (89,6)c 56 (84,8)d 125 (87,4) 0,41
Résistance aux antibiotiques, n (%) 6 (7,8)6 SM et 1 INH
2 (3)2 SM
8 (5,6) 0,45
Syndrome inflammatoire au diagnostic, n (%) 50 (64,9) 48 (72,7) 98 (68,5) 0,15
Histologie évocatrice, n (%) 60 (80) 46 (69,6) 106 (74,1) 0,44
Nombre de rechutes à 24 mois de suivi 0 0 0 NS
NR : non renseigné.a Sept en foyer de travailleur, un en centre d’hébergement social.b 12 en foyer de travailleur, trois en centre d’hébergement social, un en hébergement de personnes âgées.c 44 patients avaient la sécurité sociale à 70 %, 14 une prise en charge à 100 %, sept l’aide médicale d’état, quatre avaient la couverture médicale universelle (CMU). Huit
patients n’avaient pas de prise en charge sociale.d
avaiens
•
22 patients avaient la sécurité sociale à 70 %, dix une prise en charge à 100 %, 14ociale.
six mois (61 % versus 40,9 % ; p = 0,02). La localisation ganglion-naire est donc plus volontiers traitée six mois. Concernant lesautres localisations, les pratiques varient, bien que les recom-mandations et les différentes études de la littérature signalentqu’un traitement de six mois est suffisant (sauf éventuellement,pour les localisations neuroméningées). Cependant, dans la sérieque nous rapportons, cinq des sept tuberculoses du systèmenerveux central (avec atteinte méningée) ont été traitées sixmois (pourtant à l’encontre des recommandations) et aucunerechute ou décès n’est survenu à 24 mois de suivi. Il en était demême pour huit des 14 tuberculoses mixtes (atteinte de plusieurssites extrapulmonaire : neuroméningée, ostéo-articulaire, diges-tif et ganglionnaire). Il faut noter toutefois que cette différenceretrouvée en analyse univariée n’est pas retrouvée en analysemultivariée ; cela peut s’expliquer potentiellement par le fait qu’ily avait une tendance (p = 0,06) à avoir plus de tuberculoses gan-
glionnaire à Jean-Verdier (58,7 %) qu’à Saint-Louis (42,8 %) ;le lieu de suivi : le traitement de six mois était plus fréquem-ment prescrit à l’hôpital Jean-Verdier alors qu’un traitement pluslong était préconisé à l’hôpital Saint-Louis : 79,2 % des patientst l’aide médicale d’état et dix la CMU. Dix patients n’avaient pas de prise en charge
suivis à l’hôpital Jean-Verdier ont rec u un traitement de six moiscontre 20,7 % des patients suivis à l’hôpital Saint-Louis. Dans unemême région, les pratiques varient en fonction du lieu de prise encharge des patients. Cette différence de durée de traitement estclairement liée aux recommandations internes à chacun de cesservices. À Jean-Verdier, une attention particulière est apportéeà l’arrêt du traitement à six mois de traitement ; cependant, lesrecommandations de Saint-Louis ont été maintenant orientéesen ce sens ;
• la vie en résidence privée : 89,6 % des patients traités six moisvivaient en résidence privée contre 75,8 % des patients traitésplus de six mois (p = 0,042). Le fait de ne pas vivre en collecti-vité serait un facteur de non-gravité ou de meilleure observanceet inciterait à instaurer un traitement de six mois. Cette différencereste significative lors de l’analyse multivariée. Même s’il existeun plus grand nombre de patients vivant en collectivité à l’hôpital
Saint-Louis qu’à l’hôpital Jean-Verdier (p < 0,05), la proportion depatients vivant en résidence collective est significativement plusimportante chez les patients traités plus de six mois que chez lesautres.
670 S. Bouchikh et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 665–671
Tableau 3Comparaison en fonction de l’établissement de suivi.
Suivi Jean-Verdier Suivi Saint-Louis Total p
Nombre de patients suivis, n (%) 80 (55,9) 63 (44) 143 (100)
Sexe feminin, n (%) 48 (60) 22 (34,9) 70 (48,9) 0,004
Âge (ans), médiane (min–max) 41 (15–83) 39 (21–83) 40 (15–83) 0,73
Origine franc aise, n (%) 21 (26,2) 10 (15,8) 31 (21,6) 0,16
Antécédent de tuberculose, n (%) 4 (5) 7 (11) 11 (7,6) 0,21
BMI, médiane (min–max) 23,4 (16,2–37,3) 22,5 (13,9–34,1) 22,6 (13,9–37,3) 0,694
Traitement de 6 mois, n (%) 61 (76,2) 16 (25,4) 77 (53,8) < 0,0001
Localisation, n (%)Ganglionnaire 47 (58,7) 27 (42,8) 74 (51,7) 0,06Autres 33 (41,3) 36 (57,2) 69 (48,3)
Sérologie VIH positive, n (%) 13 (18,5) 3 (4,7) 16 (12) 0,02
Sérologie VHB positive, n (%) 6 (9,5) 2 (4,3) 8 (7,4) 0,4
Sérologie VHC positive, n (%) 1 (1,5) 3 (6,5) 4 (3,4) 0,3
Résidence, n (%)Privée 75 (93,7) 44 (69,8) 119 (83,2) 0,0002Collective 5 (6,3) 19 (30,2) 24 (16,8)
Couverture sociale, n (%) 76 (95) 49 (77,7) 125 (87,4) 0,0001
Résistance aux antibiotiques, n (%) 7 (8,7)7 SM et 1 INH
1 (1,5)1 SM
8 (5,6) 0,13
Syndrome inflammatoire au diagnostic, n (%) 58 (72,3) 40 (63,5) 98 (68,5) 1
Anatomopathologie positive de diagnostic, n (%) 66 (82,5) 40 (63,5) 106 (74,1) 0,02
Tableau 4Études portant sur la durée de traitement des tuberculoses extrapulmonaires.
Séries [référence] Nombre totalde patients
Traités 6 mois Traités 9 mois Nombre de patients guéris Nombre de rechutes échecs Décès
Étude retrospective TEP [6]1998–2000
679 679 0 613 (90,27 %) 13 (1,91 %) 39 (5,7 %)
Étude non randomiséeTP + TEP [9] 1981–1983
300 (76 TEP) 300 0 291 (97 %) 9 (3,1 %) 0
Étude randomisée TBganglionnaire [10]1987–1993
113 43 48 6 mois : 36 (83,7 %) 6 mois : 5 (11,6 %) 0
9 mois : 43 (89,5 %) 9 mois : 4 (8,3 %)
Comparaison d’articles TBganglionnaire [11] 2000
644 422 112 6 mois : 409 (96,9 %) 6 mois : 13 (3,3 %) 0
9 mois : 109 (97,3 %) 9 mois : 3 (2,7 %)
Étude randomisée TBganglionnaire [12,13]1993
157 51 106 6 mois : 48 (94,1 %) 6 mois : 3 (5,9 %) 0
9 mois : 100 (94,3 %) 9 mois : 6 (5,6 %)
Étude non randomisée TBganglionnaire [14] 1982
258 72 69 6 mois : 55 (76,3 %) 6 mois : 5 (6,9 %) 0
9 mois : 53 (76,8 %) 9 mois : 4 (5,6 %)
Étude Medline TBméningée [7] 1978–1999
872 160 577 6 mois : 120 (75 %) 6 mois : 2 (1,25 %) 6 mois : 2 (1,25 %)
9 mois : 91 (61 %) 9 mois : 0 9 mois : 24 (4,16 %)
Étude randomisée TBosseuse [4] 1986
60 25 26 6 mois : 19 (76 %) 6 mois : 6 (24 %) 0
9 mois : 22 (84,6 %) 9 mois : 4 (15,4 %)
Étude non randomisée TBurinaire [5] 1985
113 106 0 105 (99 %) 1 (1 %) 0
Étude non randomiséeTP + TEP comparaisonstatut VIH [8] 1993–1996
280 280 0 164 VIH + : 3 (6,4 %) 0
VIH − : 7 (5,5 %)
TB : tuberculose ; TEP : tuberculose extrapulmonaire ; TP : tuberculose pulmonaire.
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S. Bouchikh et al. / La Revue de
L’analyse multivariée a permis de retrouver une différence signi-cative entre le groupe traité six mois et celui traité plus de six moisour le lieu de suivi, le sexe et le type de résidence, comme en ana-
yse univariée. En revanche, la localisation ganglionnaire n’était pasignificativement différente entre les deux groupes.
Le statut vis-à-vis de l’infection VIH ne fait pas partie desariables qui étaient significativement associées à un allongemente la durée de traitement ici. Dans l’étude de Sterling [8] en 1993,7 patients infectés par le VIH (dont 31 d’entre eux avaient uneuberculose extrapulmonaire) ont rec u un traitement de six moist le taux de rechute à 24 mois de suivi était de 6,4 % (trois cas sur7). L’étude ne précise pas si ces rechutes concernaient les patientsyant une tuberculose extrapulmonaire ou une tuberculose pulmo-aire.
Les facteurs limitant de cette étude sont le manque de puis-ance par absence de rechute, le nombre limité de patients ainsiue le caractère rétrospectif et non randomisé, avec un très pro-able biais d’indication thérapeutique (patients les moins gravesraités six mois plus souvent que les autres), qui tend à désa-antager le traitement long. Par ailleurs, ce travail rétrospectife permet pas de savoir si des cas d’aggravation paradoxalent pu entraîner une augmentation injustifiée de la durée duraitement.
Cependant, le fait de ne pas avoir observé de rechute dans l’un ou’autre groupe tend à suggérer que le traitement de six mois sembleussi efficace que le traitement de plus de six mois dans la tubercu-ose extrapulmonaire. Seule une étude prospective randomisée deon-infériorité (six mois versus supérieure à six mois) permettraite conclure ; cependant il faudrait au moins 1000 à 2000 patientsn fonction du taux de rechute, avec un suivi d’au moins 24 moisprès la fin du traitement, pour avoir un résultat statistiquementnterprétable, ce qui pourrait être réalisé éventuellement, mais uni-uement dans un pays de plus forte endémie de la tuberculosextrapulmonaire.
. Conclusion
Notre étude, bien que rétrospective, ne montre pas un moins bonronostic chez les patients traités six mois par rapport aux patients
raités plus de six mois pour une tuberculose extraganglionnaire.ela s’accorde donc avec les recommandations nationales et inter-ationales. Celles-ci doivent donc être suivies dans la pratiqueuotidienne et aucune restriction ne devrait apparaître quant à une[
[
ine interne 33 (2012) 665–671 671
durée de traitement de six mois dans la tuberculose, particulière-ment dans l’atteinte ganglionnaire.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.
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