ecn_2009

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Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,

disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévuespar la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R A T E

Epreuves

Classantes Nationales

du 2

e

cycle des études médicales

Annales 2009Corrigées et commentées

par l’équipe pédagogique de l’

INSTITUT

LA CONFERENCE HIPPOCRATE






ÉDITORIAL

La préparation des Epreuves Classantes Nationales représente, pour les étudiants du2e cycle des études médicales, l'achèvement des années de faculté et l'affirmation d'unengagement professionnel. C’est une étape cruciale, dont l’influence sur la carrièremédicale est considérable. Au terme de ces longues années d’études, et du contactquotidien avec les malades et la maladie au cours des stages, il ne s’agit pas seulement debachoter une fois de plus. L’esprit de ces épreuves est en effet d’évaluer la capacité dechacun à mettre en oeuvre les connaissances acquises, pour prendre les décisionsnécessaires face aux problèmes cliniques posés dans les dossiers, et bientôt par lesmalades. C’est pourquoi il faut profiter de la préparation à ces épreuves pour restructurerses connaissances, reconnaître ses lacunes, et les combler avec l’aide de conférenciersmaîtrisant leur spécialité et rompus aux pièges des dossiers.

Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et laconsultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement surinternet. Ce sont ces éléments que " l'Institut la Conférence Hippocrate " apporte chaqueannée à des milliers d'étudiants à Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les résultats

obtenus attestent la qualité de l'encadrement des conférences, fruit d'une sélectionrigoureuse des conférenciers, et d'un tutorat personnalisé. S'y ajoute l'organisation deconcours blancs mensuels et d’Epreuves Classantes Nationales blanches, répliquesexactes des épreuves nationales, par lesquels chaque étudiant peut évaluer précisémentson niveau de préparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les équipespédagogiques de l’Institut la Conférence Hippocrate préparent ainsi chaque année lesépreuves de ces examens blancs, les grilles de corrections détaillées, et publient sur le sitede la Conférence les Annales corrigées et commentées des Epreuves ClassantesNationales. Merci à tous les auteurs qui ont contribué à rédiger ces Annales. Nousespérons tous qu’elles répondront à vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage etbonne chance !

Maurice LAVILLEProfesseur de Thérapeutique, Service de Néphrologie,

Hôpital Edouard Herriot, Lyon.



Dossier n° 1






La correction des annales officielles des Epreuves ClassantesNationales 2009 a été réalisée par l’équipe pédagogique et le comi-

té de rédaction de l’Institut La Conférence Hippocrate :

G François Auclin – AIHP – ACCA – PH

GAlain Combes – AIHP – ACCA – PUPH

G Jonathan Benesty – IHP

G Pierre Blanchard – IHP

G David Boccara – CCA

G Sarah Burseaux-Gonnard – AIHP – ACCA

G Pierre Charles – CCA

G Julie Delyon – IHP

G Charles-Edouard Luyt – AIHP – ACCA – PH

G Rachel Pessis – IHP

G

Thibaut Petroni – IHPG Jean-David Zeitoun – CCA

Secrétariat assuré par : Mireille JOSSE

Secrétaires de rédaction : François AUCLIN – Alain COMBES

Annales officiellescorrigés et commentaires

épreuves classantes nationales2009



Dossier n° 1






L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux EpreuvesClassantes Nationales blanches (ECN)

Les samedi 09 et dimanche 10 janvier 2010Les samedi 13 et dimanche 14 mars 2010

Ces épreuves se dérouleront simultanément à Pariset dans les facultés de médecine suivantes :

Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,

Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours

G Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :– Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00– Dimanche : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00– 3 épreuves de 3 dossiers transversaux.– 1 épreuve de Lecture Critique d’Article.

G Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves.G Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet :

www.laconferencehippocrate.comG

Le concours de janvier 2009constituera l’épreuve de sélection pour le

tourde Printemps de la Conférence Hippocrate à Paris :– Tour de printemps, en février-mars-avril (12 conférences) :

1 conférence par semaine avec 5 dossiers pluridisciplinaires et transversaux

Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2009Pour toute information : 01 47 07 13 46

Paris : 01 47 07 13 46Lille : 03 20 12 06 03Lyon : 04 78 54 21 05

Marseille : 04 91 22 69 77



Dossier n° 1




DOSSIER 1

Un homme de 32 ans se présente aux urgences pour un tableau d'allure grippale évoluant depuis8 jours : fièvreà 38°C, arthralgies, céphalées,myalgies, sueurs,malaise général. Il s'est,par ailleurs,découvert il y a 3 jours une éruption cutanée.

L'examen clinique retrouve effectivement cette éruption cutanée faite de macules diffuses, nonprurigineuses, de coloration rose pâle ; elle touche principalement le tronc et la racine desmembres.Cet examen découvre aussi des micro adénopathies cervicales et épitrochléennes ; il n'existe pasd'hépato-splénomégalie ; l'examen neurologique est normal. L'interrogatoire vous apprend quele patient a pris, à plusieurs reprises, de l'ADVIL® (ibuprofène) depuis 3 jours, comme il le faithabituellement et il vous confie une toxicomanie récente par voie veineuse. Il y a 6 mois, il a euuneulcération superficielle du gland au niveaudu sillon balano-préputial indolore, nonpurulente,de moins de 1 cm de diamètre ; celle-ci a cicatrisé en 10-15 jours après application de vaseline etde ce fait, il ne s'est plus inquiété. Il n'a pas eu de rapports sexuels depuis 3 semaines.



Dossier n° 1




Question n° 1Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer devant ce tableau ? Sur quels arguments ? Hiérarchisezvotre réponse.

Question n° 2Quelle étiologie évoquez-vous pour l'ulcération génitale qu'il a eue il y a 6 mois? Sur quels argu-ments ?

Question n° 3Les résultats des examens biologiques sanguins sont les suivants :

NFS : Globules Rouges 5120000/mm3 ; leucocytes 4500/mm3 ; polynucléaires neutrophiles 51 %; polynucléaires éosinophiles 4 % ; polynucléaire basophiles 1 % ; lymphocytes 41 % ; monocytes3 %.

Hb 15,4 g/dL ; Hématocrite 47 % ; VGM 85 µ3 ; plaquettes 237000/mm3.Ionogramme sanguin : Sodium 140 mmol/L (N : 136-145) ; Potassium 4,1 mmol/L (N : 3,5–5,1); Chlorures 103 mmol/L (N : 98-107) ; CO2 total 24,0 mmol/L (N : 22-29)Biologie hépatique :ALAT 110 UI/L (N : 21-72) ;ASAT 195 UI/L (N: 17-59) ;gamma GT normale ;phosphatases alcalines 20 UI/L (N : 15-85) ;Créatinine 80 µmol/L (N : 71-133) ;Glycémie 5,50 mmol/L (N : 4,50–5,90) ;

CRP 80 mg/mL.Quels autres examens biologiques demandez-vous en dehors du VDRL et du TPHA ?

Question n° 4Le patient est revu une semaine plus tard avec les résultats des examens que vous avez demandés: VDRL : 1/ 1240 ; TPHA +++. Les transaminases se sont normalisées, le reste des examens quevous avez demandés n'est pas contributif.Quel diagnostic retenez-vous définitivement ?

Question n° 5

Quel traitement prescrivez-vous ?

Question n° 6Sur quel(s) examen(s) biologique (s) se fera la surveillance de l'efficacité du traitement ?Donnez les résultats attendus en cas de bonne réponse au traitement ?

Question n° 7

En même tempsquela prescriptionde ce traitement,quels autres examens biologiques prescrivez-vous en dehors de ceux nécessaires au suivi du traitement ?

QUESTION N° 8Quels conseils donnez-vous au patient dans le cadre de sa prise en charge?



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 2

DOSSIER 2

Un homme d'origine caucasienne, âgé de 27 ans, célibataire, en désinsertion familiale, vivantdans un squat, est amené par les pompiers aux Urgences de l'Hôpital. Cet ancien toxicomane

se sait séropositif pour le V.I.H depuis plus de 10 ans. Il dit avoir reçu une bithérapie anti-rétro-virale dans les années 90 puis avoir perdu tout contact avec l'équipe qui le suivait. Il n'auraitprésenté comme infection notable qu'un zona ophtalmique en automne 2003. A cette occasion,il a repris contact avec une équipe soignante "Médecins du monde". Son taux de lymphocytesCD4+ circulants était à 48/mm3. Il n'a accepté comme traitement que de la méthadone et duBactrim Forte® (triméthoprime-sulfamethoxazole) 1 cp/j qu'il dit prendre régulièrement.Depuis 4 mois, il se plaint d'asthénie, d'anorexie, d'amaigrissement sans que celui-ci soit chif-frable, ainsi que de toux, d'expectoration qu'il qualifie de purulente, et d'épisodes hémo-ptoïques. Il se dit dyspnéique. Sa température est à 39°C. Il est cachectique avec un poids de 38kg pour 1m70. L'auscultation pulmonaire trouve des râles crépitants bilatéraux chez ce patientpolypnéique.

[Iconographie - radio genou]



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 2

Question n° 1Quels signes de gravité immédiate de cette pneumopathie recherchez-vous aux Urgences dansles 5 premières minutes ?

Question n° 2

Après la mise en route du traitement symptomatique adéquat, une radiographie thoracique esteffectuée (ci-joint). Quelles anomalies relevez-vous sur ce cliché ?

Question n° 3Quelles sont les deux hypothèses étiologiques que vous émettez prioritairement en dehorsd'une pneumopathie à pneumocoque ou d'une légionellose ? Sur quels arguments ?

Question n° 4Le patient a une polypnée à 34 /min avec tirage intercostal et sus-claviculaire. Les gaz du sang,sous 3L/min d'oxygène nasal, montrent : pH = 7,40 ; Pa02 = 39 mm Hg et PaC02 = 51 mmHg.Quel(s) traitement(s) symptomatique(s) instaurez-vous ?

Question n° 5Quels médicaments prescrivez-vous pour chacune des deux hypothèses diagnostiques ?

Question n° 6Après échec du traitement symptomatique que vous avez mis en route, le patient épuisé doitêtre intubé. L'évolution est marquée par la découverte, à l'échographie, d'un épanchement péri-cardique circonférentiel modéré.Sur quels éléments, cliniques et paracliniques, surveillez-vous cet épanchement?

Question n° 7Le patient s'est amélioré progressivement. Compte tenu d'une charge virale à 115507copies/mL et d'un taux de CD4+ circulants à 8/mm3, la mise sous anti-rétroviraux est évoquée.Quel(s) est (sont) le(es) argument(s) en faveur d'une mise immédiate sous anti-rétroviraux ?Quel(s) est (sont) l'(es) argument(s) en faveur d'une mise différée sous anti-rétroviraux ?

Question n° 8Quelles démarches de santé publique allez-vous mettre en œuvre ?



Dossier n° 2




RADIOGRAPHIE THORACIQUE



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 3

DOSSIER 3

Un homme de 75 ans est hospitalisé pour un melæna apparu brutalement dans la matinée.Ses antécédents sont :– Une hypertension artérielle habituellement équilibrée par Ténormine® (aténolol) et Prété-

rax® (périndopril et indapamide) ;– Une phlébite sous plâtre du membre inférieur gauche survenue il y a 6 mois traitée par un com-primé de Préviscan® (fluindione) par jour ;– Une arthrose de genou dont il souffre ;– Un tabagisme : 40 paquets années.La créatininémie dosée il y a 6 mois était à 85 µmol/L, et l'hémoglobine était à 14 g/dL.

A l'examen, vous trouvez une pâleur cutanéo-conjonctivale intense, et la mesure des constantesvitales donne les résultats suivants :– Tension artérielle 95/75 mm Hg (habituellement 145/70 mm Hg);– Fréquence cardiaque : 92/min ;– Fréquence respiratoire : 24/min ;– Saturation pulsée en oxygène (SpO2) 95 %.

Le patient est anxieux, mais il n'a pas de trouble de conscience. L'interrogatoire trouve une recru-descence récente desgonalgies. L'abdomenest souple, l'auscultation cardio-pulmonaire estnormale,de même que la radiographie pulmonaire. Le toucher rectal trouve un melæna sur le doigtier.

La biologie sanguine réalisée en urgence est la suivante :NFS : Hb 7,5 g/dL , GR 2,8 T/L, GB 18 G/L, Hte 24 %, VGM 96 µ3;Ionogramme: Na 138 mmol/L, K 4,8 mmol/L, Cl 105 mmol/L, Ca 2,5 mmol/L, protéines 65 g/L,

glucose 5,4 mmol/L, créatinine 148 µmol/L, TP < 10 %, INR > 10.Question n° 1

En tenant compte du contexte, quel élément d'interrogatoire doit être recherché pour expli-quer le trouble de l'hémostase ?

EG N°1



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 3

Question n° 2Analysez et interprétez l'ECG n°1 dans ce contexte.

Question n° 3Quelles mesures diagnostiques et thérapeutiques doivent être prises immédiatement ?

Question n° 4Quelle(s) investigation(s) complémentaire(s) vous parait(ssent) nécessaire(s) à court termepour la prise en charge de l'hémorragie digestive ? Sous quelle(s) condition(s) ?

Question n° 5Les troubles hémodynamiques se sont prolongés plusieurs heures. La diurèse ne reprend pas.Un nouvel ECG (ECG n°2) et un nouveau ionogramme sont pratiqués :Na 140 mmol/L, K 7,5 mmol/L, Cl 106 mmol/L, Ca 2,3 mmol/L, Glucose 5,4 mmol/LProtéines 60 g/L, Créatininémie 240 µmol/L

EG N°2

Interprétez l'ECG n°2.Quel traitement d'urgence débutez-vous immédiatement ?

Comment évaluez-vous son efficacité ?

Question n° 6En cas d'échec des mesures précédentes, quelle mesure thérapeutique complémentaire doit êtreentreprise rapidement ?

Question n° 7L'évolution est finalement favorable. Le diagnostic d'ulcère duodénal a été posé et l'Helicobacterpylori est en cours d'éradication.Quelle attitude avez-vous vis à vis du traitement par antivitamine K ?



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 4

DOSSIER 4

Un homme de 65 ans, plombier à la retraite, est adressé aux urgences d’un hôpital général, pour

hémoptysie. Ses antécédents sont marqués par un tabagisme estimé à 2 paquets/jour depuis 30ans. Il décrit une dyspnée pour des efforts modérés depuis plusieurs mois. Il a d'ailleurs réali-sé une échographie cardiaque et une exploration fonctionnelle respiratoire il y a deux mois(jointe). Il se plaint d'une toux sèche et d'une douleur de l'épaule droite irradiant parfois versl'avant bras et le bord interne de la main, apparues il y a trois semaines, suivies une semaineplus tard de crachats hémoptoïques. Les hémoptysies sont d'abondance croissante ces derniersjours, rythmées par des efforts de toux, estimées à un verre/jour, faites d'abord de sang marronfoncé puis dans un deuxième temps de sang rouge clair. L'examen clinique trouve un murmu-re vésiculaire diminué et quelques ronchus, la fréquence respiratoire est à 25/minute, le ryth-me cardiaque régulier à 90/minute. Il existe un souffle systolique 3/6 au foyer aortique. La ten-sion artérielle est de 130/80 mm Hg, il n'y a pas de signe de choc.

Document 1 : Exploration fonctionnelle respiratoire



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 4

Question n° 1Cette hémoptysie est-elle grave ? Justifiez votre réponse.

Question n° 2Quelles sont les 3 causes respiratoires (et seulement trois) d'hémoptysies abondantes les plusfréquentes ?

Question n° 3Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous pour confirmer vos hypothèses diagnos-tiques? Quelles informations attendez-vous ?

Question n° 4Prescrivez-vous une transfusion sanguine en urgence chez ce patient et pourquoi ?

Question n° 5L'hémoptysie récidive aux urgences (environ un demi-verre).Quelle prise en charge thérapeutique et quelle surveillance envisagez-vous ?

Document 1 b : Exploration fonctionnelle respiratoire



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 5

Question n° 6En vous aidant de la radiographie jointe, à quoi correspond le tableau clinique présenté par lepatient ? Quels autres éléments cliniques et d’imagerie devez-vous rechercher ?

Question n° 7Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ?

Document 2 : Radiographie thoracique



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 5



DOSSIER 5

Une femme africaine de 46 ans, vivant en Côte d'Ivoire, est adressée en consultation pour dou-leurs dorsales évoluant depuis 2 mois. La douleur irradie en hémi-ceinture à droite. Un traite-

ment par massages et anti-inflammatoire non stéroïdien a été instauré sans effet. Parallèlementest apparue une fièvre vespérale avec des sueurs. La patiente reste confinée au lit car la marcheest très difficile et les douleurs, devenues permanentes, sont exacerbées par la mobilisation. Lapatiente, anorexique, a perdu 6kg en 2 mois. L'interrogatoire ne retrouve pas d'antécédentsmédicaux particuliers, la patiente a 3 enfants, elle est ménopausée depuis 2 ans sans aucun trai-tement ; elle n'a jamais fumé. L'examen clinique trouve une douleur rachidienne de la char-nière thoraco-lombaire. Il n'y a pas de déficit moteur, les réflexes ostéo-tendineux sont vifs auxmembres inférieurs et l'on trouve un signe de Babinski gauche. Le reste de l'examen est nor-mal. Des radiographies du rachis de face et de profil centrées sur la charnière thoraco-lombai-re sont jointes ci-dessous :

Radiographie du rachis face et profil

Question n° 1Quel est le mécanisme le plus probable expliquant l'atteinte neurologique ?

Question n° 2Quel est le diagnostic le plus probable (n’en citer qu’un seul) ? Sur quels arguments ?

Question n° 3Une IRM rachidienne thoraco-lombaire est réalisée. Jugez-vous cet examen adapté chez cettepatiente ? Justifiez.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 5

Question n° 4Quelles informations principales retirez-vous de la lecture des clichés IRM ?

Question n° 5Quel est, à ce stade, l'examen précis qui a le plus de chance de confirmer votre diagnostic ?

Question n° 6A ce stade, maintenez-vous une kinésithérapie rachidienne douce chez cette patiente ? Justifiez.

Question n° 7Citez les principaux éléments de la conduite sanitaire et thérapeutique ?



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Dossier n° 6

DOSSIER 6

Un homme de 50 ans se présente aux urgences. Depuis 3 heures, il ressent une douleur lom-baire gauche extrêmement violente, qui irradie vers la fosse iliaque gauche, l'aine et les bourses.

Il est par ailleurs nauséeux. Il vous dit qu'il a déjà présenté un épisode de colique néphrétiquedu même côté il y a 2 ans, à la suite duquel il avait éliminé un calcul d'oxalate de calcium. Ilest traité depuis 5 ans pour une hypertension artérielle par une association hydrochlorothiazi-de-énalapril (Corenitec®). L'examen clinique trouve un patient obèse (100kg pour 1m75), enbon état général. L'abdomen est souple, les orifices herniaires sont libres, et la douleur estmajorée par la percussion de la fosse lombaire. Les urines sont claires. Les constantes vitalessont normales (FR : 20/min, FC : 84/min, TA : 145/80 mm Hg, T° :37,2°C). A l'évidence, ils'agit cliniquement d'une récidive de colique néphrétique.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 6

Question n° 1Vous pratiquez un examen des urines à la bandelette. Qu'en attendez-vous ? Que feriez-vous sielle était négative (=tous les indicateurs de la bandelette étant normaux) ?

Question n° 2

Quel traitement antalgique proposez-vous ?

Question n° 3Quelles sont les complications iatrogènes les plus courantes envisageables chez ce patient avecle traitement de première intention que vous avez prescrit ?

Question n° 4Sur quels arguments allez-vous éventuellement hospitaliser ce patient ?

Question n° 5

Si votre traitement se révèle efficace, quel traitement et quelles explorations prescrivez-vous aumalade pour les prochaines 24 heures ? Quel conseil donnez-vous au malade quant au suivimédical ?

Question n° 6Trois jours après le début du traitement, il n'a toujours pas expulsé de calcul, et la douleur per-siste. Il revient aux urgences. Que lui proposez-vous, sachant qu'il a parfaitement suivi vosconseils thérapeutiques, que l'échographie rénale initiale était normale et qu'aucun autre exa-men n'a été fait pendant ces 3 jours ?

Question n° 7

Il expulse finalement spontanément un calcul 24 heures après son hospitalisation.Quelles sont les mesures préventives des récidives chez ce malade ?



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 7

DOSSIER 7

Vous êtes médecin aux urgences et vous recevez ce dimanche à 9h00 une jeune fille âgée de 19ans accompagnée de sa sœur. Elle vous dit qu'elle était dans une soirée où elle a bu quelques

verres puis ne se rappelle plus de rien mais elle s'est retrouvée déshabillée dans sa voiture plu-sieurs heures après. Elle pense avoir été violée. Elle ne prend pas de contraception et est inquiè-te vis à vis d'un éventuel risque de grossesse. Lors de son admission elle désigne sa sœur âgéede 22 ans comme personne de confiance.



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Dossier n° 1


Dossier n° 7

Question n° 1Quel(s) élément(s) devez-vous rechercher à l'interrogatoire ?

Question n° 2Détaillez les signes spécifiques que vous recherchez à l'examen clinique.

Question n° 3L'examen somatique général est sans anomalie. Au terme de l'examen, il est conclu qu’elle a eudes rapports sexuels récents non consentis. Dans ce contexte, quels sont les examens complé-mentaires que vous devez réaliser et dans quels buts ?

Question n° 4Quelles sont les mesures thérapeutiques à mettre en place ?

Question n° 5Sur le plan judiciaire, quelle est votre conduite à tenir ? Justifiez votre réponse.

Question n° 6Son père se présente 3 heures plus tard aux urgences et vous demande ce qui s'est passé, si safille a été violée et si elle est toujours vierge. Que devez-vous lui répondre ? Pourquoi ?

Question n° 7Quel suivi préconisez-vous à cette jeune femme, à sa sortie du service des urgences ?



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Dossier n° 8

DOSSIER 8

Vous voyez en consultation une femme âgée de 26 ans. Cette patiente d'origine italienneconsulte pour une asthénie d'apparition progressive depuis 6 mois associée à une dyspnée d'ef-

fort. L'examen clinique met en évidence une pâleur cutanéo-muqueuse sans ictère.L'auscultation cardiaque est normale mise à part une fréquence cardiaque à 90/min. Les exa-mens de laboratoire montrent : Hémogramme, GR : 3,5 tera/L, hématocrite 24%, Hb = 7,1g/dL, réticulocytes 2 %, VGM : 68 µ3, CCMH : 28,6 %, TCMH : 20,3 pg, leucocytes : 8,5 giga/L: polynucléaires neutrophiles : 68 %, polynucléaires éosinophiles 2 %, lymphocytes : 25 %,monocytes : 5 %. Plaquettes : 550 giga/L ; VS : 30mm à la première heure, CRP = 2 mg/L ;hémostase : TCA, TP normaux, fibrinogène 2,5g/L.



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Dossier n° 1


Dossier n° 8

Question n° 1Vous évoquez une carence martiale. Quels sont les éléments évocateurs dans la numération ?Quel examen complémentaire prescrivez-vous afin d'en apporter la preuve ?

Question n° 2Quelles questions posez-vous à cette patiente pour rechercher une étiologie ?

Question n° 3Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire, qui justifieraient la prescription d'uneendoscopie digestive.

Question n° 4Le dosage de la ferritine plasmatique est à 10 µg/mL. Quel traitement mettez-vous en route(produit, principe d'administration, règles de prescription, durée, surveillance) ? Quels en sontles effets secondaires ?

Question n° 5Trois mois plus tard, vous revoyez cette patiente en consultation. Votre traitement a été biensuivi. A l'hémogramme, on retrouve : GB : 7 giga/L dont 60 % de polynucléaires neutrophiles,lymphocytes 36 % et monocytes 4 % GR : 5,7 Tera /L, Anisocytose, poïkilocytose, Hb : 11,7g/dL, VGM / 72 µ3, réticulocytes : 120 000/mm3, plaquettes : 350 giga/L, ferritine à 100 µg/mL.Quelle est votre hypothèse diagnostique et comment la confirmez-vous ?



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Dossier n° 1


Dossier n° 9

DOSSIER 9

L'observation concerne un nourrisson de sexe féminin de 2 mois, deuxième enfant de parentsen bonne santé apparente ; la mère, âgée de 21 ans, est sans emploi ; le père, âgé de 25 ans, estau chômage et recherche un emploi de manutentionnaire. Le premier enfant est âgé de 19

mois. Pendant la grossesse, la mère a fumé environ un paquet de cigarettes par jour. L'enfantest né au terme de 39 SA ; les mensurations étaient les suivantes : taille de 45 cm, poids de 2020g, périmètre crânien de 34 cm. L'enfant a été hospitalisé pendant 3 semaines en médecine néo-natale. Il est sorti avec une prescription diététique d'un lait sans protéines du lait de vache(hydrolysat protéique) en raison de la survenue d'une diarrhée aiguë au cours de son séjourhospitalier. Il a également un supplément en vitamine D et fluor. L'enfant a été examiné parson médecin traitant à l'âge de 2 mois. Il avait un examen normal en dehors d'une rhinite débu-tante. Son poids était de 3480g et sa taille de 51 cm. Le premier vaccin pentavalent a été effec-tué (Pentacoq®), et le lait artificiel premier âge a été introduit pour remplacer le lait diététiqueinitial. Le 9 février, à l'âge de 2 mois et une semaine, l'enfant boit sans problème apparent sonbiberon de 150 ml vers 7 heures le matin, puis est recouché, dans sa chambre située à l'étage,dans un lit pliant en toile, en position ventrale, position habituelle de couchage. Dans la mati-née, personne n'est allé voir la fillette, la mère étant occupée avec le premier enfant et l'entre-tien de la maison. A 13 heures, la mère découvre l'enfant inanimé dans son lit. Le décès estconstaté par le médecin du SMUR, appelé sur les lieux. L'hypothèse d'une mort subite dunourrisson est retenue en priorité. En accord avec la famille, l'enfant a été transféré à l'hôpitaldans des conditions de transport réglementaires, afin de déterminer si possible la cause dudécès. A l'interrogatoire, les parents révélaient que, 4 jours avant le décès, l'enfant avait étéretrouvé hypotonique et cyanosé dans son berceau. Il avait récupéré un état normal en 10minutes environ après une stimulation vigoureuse. Aucun examen médical n'a été effectué à lasuite de cet épisode. Les parents signalaient également que, depuis 48 heures, l'enfant faisaitdu bruit en respirant pendant son sommeil et qu'elle toussait beaucoup. Mais l'interrogatoirene retrouvait ni fièvre, ni trouble digestif, ni anomalie du comportement. L'examen clinique

ne montrait pas d'éléments pathologiques décelables à l'inspection ou à la palpation : en parti-culier pas de purpura, d'hématomes ou de traces cutanées suspectes.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 9

Question n° 1Si vous aviez examiné l'enfant au décours du malaise précédent et constaté une récupérationcomplète d'un état normal, auriez-vous demandé une hospitalisation ? Argumentez votreréponse.

Question n° 2Retrouvez huit éléments relatés dans l'observation qui ont augmenté le risque de mort subitechez ce nourrisson ?

Question n° 3Quels autres éléments non décrits dans l'observation concernant le couchage et augmentant lerisque de mort subite de ce nourrisson doivent être recherchés ?

Question n° 4Les parents demandent si les vaccins ou la réintroduction du lait artificiel ont pu provoquer lamort de leur enfant. Que leur répondez-vous ?

Question n° 5Quelles investigations complémentaires pourraient vous orienter vers une maltraitance phy-sique ? Qu’en attendez-vous ?

Question n° 6Tous les examens réalisés sont normaux. Le diagnostic de mort subite inexpliquée est retenu.Cependant, vous considérez qu'il y a eu une négligence parentale. Y a-t-il une ou des mesuresà prendre ? Si oui, la ou lesquelles ?



Dossier n° 1




Dossier n° 1


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Etudeprospectivesur10ansdeladiminutiondel’au-dition chez lesenfantsayant uneinfection congénitaleà cytomégalovirus.

L’infection congénitale à cytomégalovirus (cCMV)

est la plus commune des infections virales fœtales,avec une prévalence à la naissance d’approximati-vement 0,64 %. La cCMV est la principale causenon génétique de la Perte Auditive NeuroSenso-rielle (PANS). La majorité de ces enfants (approxi-mativement90%)nemontreaucunsigned’infectioncongénitale ; cependant lesenfantsayantune infec-tion asymptomatique à CMV peuvent développerultérieurement des déficits neurologiques, destroubles du comportement et une perte d’audition.Approximativement 10 % desenfants infectés nais-sent avec dessignescliniques d’infection cCMV. Desdéficits neurologiques sévères sont courammentobservésdanscegrouped’enfants.LaPANSestuneconséquence fréquentedesinfections cCMV symp-tomatiques et asymptomatiques. Peu d’études pros-pectives ont étudié l’incidence de cette perte d’au-dition. Bien que le diagnostic clinique d’infectionsymptomatique soit généralement fait, il n’endemeure pas moins, en l’absence d’évaluation detous les enfants à la naissance (rechercheviralenéo-

natale), que la véritable incidence de la PANS cau-sée par une infection asymptomatique reste incon-nue.Dans cette étude nous avons recherché l’incidenceet lescaractéristiques de la perte d’audition chez 74enfants avec infection cCMV. Nous avons égalementévalué la signification d’une primo-infectionà CMVet d’une infection récidivante durant la grossessedans le développement de la perte d’audition.

Méthode :Leprotocole a été approuvépar leComitéd’éthiquemédicale de l’hôpital universitaire Ziekenhuis deBruxelles.Patients :Entre juin 1996 et novembre 2006, l’hôpital uni-versitaire Ziekenhuis de Bruxelles a mis en placeun programme de dépistage des infections congé-nitales. Ce programme dont les modalités ont étédécrites précédemmenta consisté en unerecherche

sérologique chez les femmes enceintes, associée àdes cultures urinaires pour le CMV chez tous lesenfants nés vivants. Durant cette période, 14 021

enfants nonsélectionnésonteu unerecherched’in-fectioncCMV ;ceciaconcernéàpeuprès80%desenfants nés pendant cette période.Tous les enfants infectés à la naissance ont été exa-minés par un néonatologiste qui a noté les signes

pouvant correspondre à une infection symptoma-tique (e.g. hépatosplénomégalie, pétéchies, ictère,microcéphalie).

Virologie :Les échantillons urinaires ont été recueillis cheztous les enfants dans les 7 premiers jours devie. Lediagnostic d’infection cCMV a été établi à partir del’isolement du CMV dans ces échantillons.

Type d’infection maternelle CMV :Pour chaque enfant infecté à la naissance, le typed’infectionmaternelleàCMVaétédéterminéparlasérologie maternelle. L’infection maternelle a étéconsidérée comme primaire quand la séroconver-sionmaternellepourlesIgGanti-CMVestsurvenuedurant la grossesse ou quand la sérologie initialeCMV était hautement suggestive d’une infectionrécente à CMV (présence d’un taux élevé d’IgM etd’un taux faible d’IgG dans le premier échantillon

sérique, avec augmentation ultérieure des IgG etdiminution des IgM). L’infection maternelle a étéconsidérée comme récidivante quand un enfantinfecté est né d’une mère ayant une immunité déjàprésente avant la grossesse ou quand le profil séro-logique de la mère dans le premier trimestre de lagrossesse a montré des anticorps IgG à taux élevéou quand les IgG sans anticorps IgM étaient pré-sents dans les 6 premières semaines de la grossessesans évolutionduprofil sérologiquedans leséchan-

tillons ultérieurs.La séroprévalence maternelle étaitde 58,9 % dans notre population.L’infection maternelle a étéclasséecomme indéter-minée dans les cas où ni une infection primaire niune infection récidivante n’a pu être identifiée enutilisant lescritères précédents. Cesfemmesontétéconsidérées comme possiblement infectées par leCMV durant la grossesse. Cette infection pouvaitêtre soit primaire soit secondaire.Evaluation audiologique :

Les enfants ayant une infection cCMV ont eu uneévaluationaudiologique durant le premier mois devie,àl’âgede6mois,àl’âged’unanetensuitechaque



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année.Des testsadditionnelsontété réalisés si néces-saire.Il a été noté la présence de facteurs de risqueadditionnels pour la PANS, incluant la prématurité(âge gestationnel < 37 semaines), un petit poids denaissance, une ventilation mécanique pendant au

moins 10 jours, un traitement par antibiotiquesintraveineux,une méningite bactérienne,unemal-formation crânio-faciale, des antécédents familiauxde modification de l’audition. Un examen otosco-pique et une tympanométrie ont été réalisés pourexclure les anomalies de l’oreille moyenne. Durantles 4 premières années de vie, la fonction audiolo-gique a été évaluée par la méthode ABR (AuditoryBrainstem Response).

Classification des pertes d’audition :L’audition normale a été définie comme la capacitéd’entendre des sons compris entre 0 et 20 dBHL(dB Hearing Loss) ; les pertes d’audition faiblesétaient définies comme la capacité de percevoirdessons à partir d’un niveau compris entre 21 et 30dBHL, les pertes d’audition modérées entre 31 et60 dBHL , les pertes d’audition sévères entre 61 et90 dBHL. La perte d’audition était considéréecomme profonde au-delà de 91 dBHL. Chez les

patients ayant une PANS bilatérale nous avons uti-lisé les résultats de la meilleure oreille pour classerla perte d’audition.Une perte progressive d’audition était définie pourun seuil de diminution du niveau d’audition ³ 10dBHL entre deux examens. Une perte d’auditionfluctuanteétait définie commeunediminution sui-vie par une améliorationd’aumoins 10dBHLentredeux examens. Une perte d’audition a été définiecomme de survenue tardive quand l’audition était

initialement normale, et diminuée ultérieurement.Des combinaisons des différents types de pertesd’audition ont été observées.

Analyses statistiques :Les différencesdeprévalence delaPANS suivant lestypes d’infections maternelles ontétéanalysées uti-lisant le test exact de Fisher.Résultats :Parmi les 14 021 enfants nés et explorés à l’hôpital

Universitaire Ziekenhuis de Bruxelles entre juin1996 et novembre 2006, une infection cCMV a étédiagnostiquée chez 74 d’entre eux (0,53 %) (33 gar-

çons et 41 filles). Quatre de ces enfants (5,4 %)avaient uneinfectionsymptomatique et 70 (94,6 %)uneinfectionasymptomatique.Treizeenfantsontétéperdusdevue,unenfantayantuneinfectioncCMVsymptomatique est décédé avant qu’un test d’audi-

tion ait pu être réalisé. Les tests d’audition ont étéconduits chez les 60 enfants infectés à la naissancerestants (3 symptomatiques, 57 asymptomatiques).L’âge médian à la fin du suivi de l’étude était de 33mois.Aucun des enfants n’a reçu untraitement anti-viral.Type de l’infection CMV maternelle :Des 60 enfants suivis, 26 sont nés après une primo-infection maternelle, 14 sont nés après une infec-tion maternelle récidivante.Chez 20 enfants, le type

d’infection maternelle n’a pas pu être déterminé.Perte d’audition :Parmi les 60enfants,13 (22 %)étaient atteintsd’unePANS allant de légère à profonde. Des PANS uni-latérales et bilatérales ont été observées (tableau I).Une PANS unilatérale est survenue chez 5 enfants(8,3 %). La perte d’audition était modérée dans uncas, sévère dans 3 cas et profonde dans 1 cas. UnePANS bilatérale a été observée chez 8 enfants (13,3%) ; chez ces enfants, la perte d’audition étaitminime chez 2, modérée chez 3, sévère chez 2 etprofonde chez un.

* Surditéobservéelorsd’uneinfectioncCMVsymp-tomatiqueFacteurs de risques pour la PANS :ParmilesenfantsavecunePANS,4avaientdesfac-teurs de risque additionnels pour la PANS, 2 des 4étaient prématurés (32et 35 semaines de gestation),1 avait reçu un traitement par aminoside pendantplusde5jours,etunavaiteuuneméningiteà Strep-tococcuspneumoniaeàl’âgede8mois.Chezlesenfants

sans PANS, 5 avaient des facteurs de risques pourunePANS,2étaientnésprématurément(à33et35



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semaines degestation), 2 avaientune histoire fami-lialedetroubledel’audition,et1avaitreçudesami-nosides intraveineux.

Evolution de la perte de l’audition :

Trois enfants (5 %), 2 avecune perte d’auditionuni-latérale et1 avecune perte d’audition bilatérale, onteuundiagnosticdePANSdesurvenuetardive(à8,15 et 79 mois). Parmi ces enfants ayant une PANSunilatérale, un avait uneperte d’audition sévère (70dBHL), et l’autre avait une perte d’audition modé-rée (60 dBHL).Les tests d’audition multiples ont pu être réaliséschez 44 enfants.

Parmi ces enfants, 7 (16 %) avaient un seuil d’audi-tion fluctuant, 5 (11 %) avaient une perte progres-sived’audition (2 bilatérales et3 unilatérale).L’amé-liorationdudéficitauditifaéténotéechez8enfants(1 perte bilatérale et 7 pertes unilatérales ; 18 %) ;chez 4 deces enfants, l’améliorationétait supérieureà 20 dBHL.

Relation entre le type d’infection maternelle et laPANS :Le tableau II montre l’incidence des PANS unila-térales et bilatérales selon le type d’infection mater-nelle. Des 26enfants nés après une primo-infectionmaternelle, 4 (15 %) ont développé une PANS (2unilatérales et2 bilatérales).La perted’audition uni-latéraleaétésévère(>60dB),et1decesenfantsavecperted’auditionbilatéraleanécessitéuneinterven-

tion pour infirmité.Parmi les14 enfants nés après une infection mater-nellerécidivante,1enfant(7%)amontréunePANS

bilatéralesévèrenécessitant uneintervention(7 %).La mère de cet enfant était séropositive avant lagrossesse.Parmi les 20 enfants nés de mères dont le statutinfectieux restait non précisé dans le temps, 8 (40

%)avaientune PANS (3 unilatéraleset5 bilatérales).Les différences entre les types de PANS parmi lesenfants nésissus des3 typesd’infections maternellesn’étaient pas statistiquement significatives (p =0,072).

Discussion :Parmi les 14 000 enfants nés vivants non sélection-nés étudiés dans cette étude prospective sur unepériode de 10 ans dans un seul hôpital, l’incidencedes cCMV était de 0,53 %, avec 5,4 % de cas symp-tomatiques. La perte d’audition a été trouvée chez22%desenfantsinfectésparleCMV(21%deceuxqui étaient asymptomatiques et 33 % de ceux quiétaient symptomatiques). Les études précédentesonttrouvéuneincidencedelaPANSde6%à25%chez les enfants avec une infection cCMV asymp-tomatique et 22 % à 65 % chez les enfants avec uneinfection cCMV symptomatique.L’incidence de la PANS chez les enfants asympto-matiquesdanscetteétude(21%)estprochedesplushautes prévalences trouvées pour la PANS.

La forte incidence de la PANS chez les enfants nésaprès une infection maternelle à une période indé-terminée (40 %) est surprenante. Cependant cegroupe comprend principalement des enfants nésde mère qui avaient une positivité à la fois IgM etIgG dans leur premier échantillon sérique et chezquiuneprimo-infection récente étaitdonc possible.Dans ces cas, les primo-infections ont pu survenir

très précocement durant la grossesse ; une infec-tion maternelle précoce est un facteur de risqueconnu pour une PANS.En Belgique (données provenant de la région desFlandres qui représente60% delapopulationbelge),unprogrammededépistagenéonataldesPANSaétémis en place depuis 1997. Ce programme toucheplus de95 % des enfants nés danscette région.L’in-cidence des PANS bilatérales (> 40 dBHL) détec-tées à la naissance était de 0,1 %. Dans notre étude,

5 enfants infectés à la naissance avaient une PANSbilatérale (> 40 dBHL) à leur premier test d’audi-tion.



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La survenue tardive d’unesurdité, la progression,lafluctuation, et l’améliorationdes PANSsont impor-tantspourlepronostic.Lesvaleursrapportéesdansla littérature varientconsidérablement. Il y a eudesobservations de surdité de survenue tardivejusqu’à

l’âgede6ansetparfoisplus.Dansnotrepopulation3 enfants (5 %) ont eu une surdité de survenue tar-dive.Bienquelaprévalencedesurditétardive(5%)soit plus basse que celle rapportée par d’autresauteurs (18 à 50 %), la possibilité de leur survenueest importante à prendre en compte parce que lesprogrammes de dépistage systématique en périodenéonatale peuvent méconnaître ces enfants.Une perte d’audition fluctuante a été détectée chez16 % des enfants ; une perte d’auditionprogressive

chez11%.Lesdeuxsontsurvenueschezdesenfantsayant des infections asymptomatiques. Ces valeurssont plus basses que celles rapportées par Dahle etal, qui ont trouvé une surdité fluctuante chez 54 %desenfantsasymptomatiques, chez29% des enfantssymptomatiques et unesurdité progressive chez 54% des enfants.Ces différences peuvent êtreduesà desdifférences dans les critères d’inclusion ou dans ladurée du suivi. Dans notre étude, les infectionscongénitales ont été diagnostiquées dans un pro-gramme dedépistagenéonatal. Unsuivi prolongéetla réalisationde tests audiologiques plus nombreuxpeuvent aussi avoir contribué à la plus grande fré-quence des fluctuations de l’audition.Une amélioration du seuil d’audition a été trouvéechez 18 % des enfants, la moitié d’entre eux avaituneamélioration>20dB.Dahleetalontaussirap-porté une amélioration des seuils pour une ou plu-sieurs fréquences chez 48 % des enfants asympto-matiques et 21 % des enfants infectéssymptomatiques.

Lesraisonsdecesfluctuationsnesontpasclaires,entenant compte du fait que des problèmes tempo-raireset communs de l’oreillemoyenne commeuneotite moyenne séreuse ont été soigneusement éli-minés. La détérioration des seuils d’audition peutpossiblement être attribuéeà la réactivation duvirusou à une réponse inflammatoire de l’hôte.L’incidenceélevéedesPANSchez les enfants ayantuneinfectionasymptomatique renforce la nécessitéd’un programme de dépistage néonatal de bonne

qualité. En plus de la possibilité de sélectionner lesenfants requérantun suivi audiométrique, le dépis-

tage néonatalpourrait donnerla possibilitéd’évaluerl’intérêt d’un traitementantiviral. Même si elle n’estpas justifiée pour les cas asymptomatiques, la thé-rapeutique avec ganciclovir intraveineux pendant6 semainesa montrésacapacité à réduirel’incidence

des cas infection cCMV symptomatique.Malheureusement,un certainnombre d’enfants nésaprès une infection maternelle récidivante doiventrester avec un statut infectieux indéterminé. Bienquegénéralementconsidéréecomme moins sévère,l’infection cCMV liée à une infection maternellerécidivante peut être sous estimée.Dans notre étude,unenfant avec une surdité bilatéralenécessitantuneinterventionestnéd’unemèreayantuneimmunitépréalable. Desétudes précédentesavaient démontré

quel’infection récidivantepeut provoqueruneinfec-tion infantile sévère et que la présence d’anticorpsn’empêchepasla PANS. Uneméthode de dépistagenéonatal facile à mettre en œuvre est hautementrecommandée.Actuellement, il n’estpaspossible de prédire l’ave-nir auditif de ces enfants. Un suivi doit être main-tenu pour tous les cas diagnostiqués. Des recom-mandations concernant la durée de période desurveillanceet la fréquencedestests audiométriquesrestent difficiles à proposer.



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Etude prospective sur 10 ans de la diminution de l’audition chez les enfants ayant une infectioncongénitale à cytomégalovirus.

1°) Résumer cet article en 254 mots sur la grille fournie.

2°) Répondre aux questions suivantes

QUESTION N° 1Pourquoi cette étude a-t-elle été mise en place ?

QUESTION N° 2Quels étaient les objectifs de cette étude ?

QUESTION N° 3De quel type d’enquête s’agit-il ? Vous semble-t-il adapté à l'objectif principal ?

QUESTION N° 4Faire un diagramme représentant le déroulement de l’étude avec les différents sous groupes de sujetset précisant également le statut sérologique des mères ?

QUESTION N° 5Quel est le pourcentage d’enfant n’ayant pas eu la recherche de CMV dans les urines ? Quelle expli-cation en est donnée ? Cela peut il biaiser les résultats ?

QUESTION N° 6Combien d’enfants n’ont pas eu de suivi audiologique parmi le groupe des enfants présentant uneinfection congénitale à CMV ? Quelles sont les raisons de cette absence de suivi ? Quelles sont lesconséquences possibles sur l’interprétation des résultats ? Expliquez ?

QUESTION N° 7Quels étaient les facteurs de confusion potentiels dans cette étude ? Ont-ils été pris en compte ?

QUESTION N° 8A la lecture de cet article, vous semble-t-il nécessaire de mettre en place un dépistage systématiquedes infections congénitales à CMV chez les nouveau- nés ? Expliquez pourquoi ?

QUESTION N° 9A la lecture de cet article, vous semble-t-il nécessaire de faire pratiquer des examens répétés de l’audi-tion chez les enfants qui auraient une infection congénitale à CMV ? Justifiez votre réponse.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


CORRIGÉ DOSSIER N° 1

Question n° 1Diagnostics à évoquer en priorité devant le tableau clinique

G Syphilis secondaire le plus probable :– Terrain : homme jeune– Anamnèse : lésion du gland faisant évoquer un chancre syphilitique il y a 6 mois donc chro-

nologie compatible– Clinique typique de la phase secondaire précoce :

* lésions cutanées évoquant une première floraison (roséole syphilitique) : les lésions élé-mentaires sont des macules rosées, elles ne sont pas prurigineuses, leur localisation estdiffuse touchant principalement le tronc et la racine des membres, le visage est épargné,

* manifestations générales : syndrome pseudogrippal avec céphalées, arthralgies, myalgies,sueurs, malaise général,

* micropolyadénopathies cervicales et épitrochléennes.G Primo-infection à VIH :– Anamnèse : chronologie compatible.– Terrain : facteurs de risque pour la transmission sanguine et sexuelle: toxicomanie intra-

veineuse, rapports sexuels dont l’énoncé ne précise pas qu’ils sont protégés.– Clinique : tableau d’allure grippale avec céphalées, arthralgies, myalgies, sueurs, malaise

général, adénopathies, éruption cutanée.G Endocardite infectieuse : à évoquer de principe devant la gravité du diagnostic :– Terrain : facteur de risque toxicomanie intraveineuse.– Clinique : fièvre et altération de l’état général, polyarthralgies évocatrices d’embols sep-

tiques, éruption cutanée, même si elle n’est pas typique.G Hépatite aiguë B ou C :

– Terrain : facteurs de risque pour la transmission sanguine et sexuelle: toxicomanie IV, rap-ports sexuels dont l’énoncé ne précise pas qu’ils sont protégés.– Clinique : tableau d’allure grippale avec céphalées, arthralgies, myalgies, sueurs, malaise

général ; les adénopathies sont moins classiques ; les signes cutanés typiques des hépatitesaiguës sont plutôt une urticaire.

G Grippe :– Anamnèse : évolution de durée compatible.– Clinique : tableau d’allure grippal ; l’éruption cutanée n’est cependant pas classique dans la

grippe.G Mononucléose infectieuse (primo-infection symptomatique par le virus EBV) :– Tableau pseudogrippal avec adénopathies et éruption cutanée non prurigineuse du tronc.

G Autre virose : rougeole, rubéole, roséole, infection à CMV.Diagnostics d’élimination

G Causes non infectieuses :– Toxidermie médicamenteuse aux AINS : à évoquer de principe devant la prise récente

d’AINS, mais non compatible avec la prise habituelle sans problème signalé de ce mêmemédicament ; faire une enquête d’imputabilité intrinsèque et extrinsèque.

– Rhumatisme inflammatoire type spondylarthropathie ou polyarthrite rhumatoïde devant leterrain (homme de 32 ans) et les arthralgies, mais l’état général est souvent conservé dansles rhumatismes inflammatoires.

– Maladie de système : Lupus érythémateux aigu disséminé devant la fièvre associée à dessignes cutanés et à des arthralgies ; l’atteinte cutanée n’est cependant pas typique.– Maladie sérique.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Question n° 2G Chancre syphilitique dans le cadre d’une syphilis primaire.G Terrain : homme jeune dont on ne précise pas s’il a des rapports sexuels protégés ou non.G Lésion élémentaire : ulcération superficielle unique non inflammatoire à fond propre, indo-

lore.G Topographie : sillon balano-préputial.G Evolution spontanément régressive de la lésion en deux semaines.G Argument de fréquence : « toute ulcération génitale est un chancre syphilitique jusqu’à preu-ve du contraire ».G Diagnostics différentiels éliminés par la clinique :– Les ulcérations herpétiques sont multiples et très douloureuses.– Les infections sexuellement transmissibles tropicales sont également exclues devant la cli-

nique : le chancre mou donne des ulcérations multiples, à fond purulent, et douloureuses,la lymphogranulomatose vénérienne donne des ulcérations fugaces de petite taille, et ladonovanose donne une ulcération de grande taille d’évolution chronique.

Question n° 3G Pour le diagnostic positif de la syphilis secondaire : aucun autre examen que le TPHA et

le VDRL n’est nécessaire.G Pour le diagnostic différentiel :– Sérologie VIH 1et 2, antigénémie p24 (avec accord du patient).– Antigène HBS, anticorps anti HBS, anticorps anti HBc, anticorps anti VHC, PCR VHC.– Hémocultures.– MNI test et si positif : IgM et IgG anti EBV.– Dosage des créatine phosphokinases (devant l’élévation prédominante des ASAT et la

notion de myalgies).– TP et facteur V devant la cytolyse.

G

Pour compléter le bilan de l’IST : recherche de chlamydiae et mycoplasmes sur premier jetd’urines et prélèvement urétral.

Question n° 4G Syphilis secondaire à la phase précoce (1ere floraison ou roséole syphilitique). L’antécédentde toxicomanie n’a pas de lien avec la syphilis chez ce patient, dont la transmission a été sexuel-le (notion de chancre il y a 6 mois, en outre, la transmission non sexuelle de la syphilis estexceptionnelle) ; il s’agit donc d’une Infection Sexuellement Transmissible.G Arguments cliniques pour une syphilis secondaire à la phase précoce : chancre syhilitique(syphilis primaire) il y a six mois, lésions cutanées évoquant une roséole associées à un syn-drome pseudogrippal et à des polyadénopathies.G Arguments paracliniques : TPHA et VDRL très positifs, élévation des transaminases (hépa-tite syphilitique).

Question n° 5G Urgence médicale.G En ambulatoire, traitement à effectuer immédiatement lors de la consultation d’annonce des

résultats pour s’assurer de la réalisation correcte du traitement.G Information du patient sur le diagnostic et le traitement envisagé.G Traitement étiologique curatif: antibiothérapie active sur Treponema pallidum par EXTEN-

CILLINE (benzathine-benzylpénicilline ou pénicilline G retard) en une injection intra-mus-culaire unique, en l’absence de contre-indication (absence d’allergie aux pénicillines ou de

pathologie de l’hémostase contre-indiquant la réalisation d’une injection intra-musculaire).En cas de contre-indication : doxycycline pendant 14 jours par voie orale.G Vérifier l’absence d’hématome après l’IM en raison de la prise d’AINS.



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G Traitement symptomatique : antipyrétiques et antalgiques type paracétamol ; arrêt de l’Advil.G Pas d’indication à la prévention de la réaction de Pick-Herheixmer (pas de corticothérapie).G Il est recommandé de déclarer les cas de syphilis à l’Institut national de Veille Sanitaire, pourle registre des IST, mais ce n’est pas un Maladie à Déclaration Obligatoire.G Surveillance :– Clinique : les manifestations disparaissent en quelques jours.– Biologie : VDRL quantitatif.

G Mesures associées à cette infection sexuellement transmissible :– Rapports sexuels protégés.– Education sur les rapports sexuels protégés, les risques liés aux IST, la possibilité de prise

en charge gratuite dans des centres anonymes et agréés.– Dépistage et traitement des partenaires sexuels.– Proposer une vaccination VHB.– Revoir les patients à sept jours et trois mois pour donner les résultats du bilan d’IST.

G Facteurs de risque d’ostéopathie fragilisante :– Dénutrition (IMC = 17).– Ostéoporose (âge, sexe féminin, absence de traitement hormonal substitutif, antécédent de

fracture du poignet).

Question n° 6G Dosage du VDRL quantitatif (toujours dans le même laboratoire pour pouvoir comparer les

sérums), que l’on réalisera à 3, 6 et 12 mois après le traitement.G On doit obtenir une négativation du VDRL en 12 à 24 mois (VDRL quantitatif divisé par 4

trois mois après le traitement, par 16 six mois après le traitement, et une négativation un anaprès le traitement.

G La surveillance du TPHA est inutile, car il ne se négative pas toujours même en cas de trai-tement efficace (mais elle est habituellement couplée au dosage du VDRL)

On doit obtenir une négativation du VDRL en 12 à 24 mois (VDRL quantitatif divisé par 4

trois mois après le traitement, par 16 six mois après le traitement, et une négativation un anaprès le traitement.G La surveillance du TPHA est inutile, car il ne se négative pas toujours même en cas de trai-

tement efficace (mais elle est habituellement couplée au dosage du VDRL)

Question n° 7G On prescrit des examens pour dépister d’autres IST associées :– VIH : antigénémie p24, sérologie VIH 1 et 2 et contrôle des sérologies à 3 mois (avec accord

du patient).– VHB : Ag HbS, Ac anti HbS, Ac anti Hbc.– VHC : anticorps antiVHC.

– Chlamydiose génitale (Chlamydia trachomatis) et mycoplasmes génitaux (Mycoplasmagenitalium et Ureaplasma urealyticum) : recherche par PCR spécifique sur premier jetd’urines.

– Gonocoques : prélèvements locaux (prélèvement urétral/anus/pharynx) pour mise en cul-ture.

Question n° 8G Conseils associés à la prise en charge des IST :

– Dépistage et traitement des partenaires sexuels.– Education sur les rapports sexuels protégés (utiliser des préservatifs), les risques liés aux

IST, la possibilité de prise en charge gratuite dans des centres anonymes et agréés.

– Proposer une vaccination contre le VHB si patient non immunisé.– Evoquer le risque de recontamination (la syphilis n’est pas une maladie immunisante).G Prise en charge de l’addiction = de la toxicomanie :



Dossier n° 1




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– Conseils pour consultation spécialisée, lui remettre des adresses de centres de consultations.– Information sur les risques d’infections liées à la toxicomanie intraveineuse (VIH, VHB,

VHC, infections à pyogènes) et les programmes d’échange de seringues.– Remettre des adresses d’associations de malades.– Le patient peut solliciter la gratuité et l’anonymat.– La prise en charge peut se faire dans des structures spécialisées (Centres de soins et de sub-

stitution aux toxicomanes).– Elle est multidisciplinaire, faisant appel à des psychiatres, des psychologues, des médecins

somaticiens, et l’assistante sociale.– Les moyens thérapeutiques sont multiples : psychothérapie, substitution par SUBUTEX

ou méthadone, prise en charge sociale.G Conseils sur l’automédication : pas de prise d’AINS sans prescription, et de façon générale,

pas d’automédication.



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Dossier n° 2


Question n° 1

G Les 5 signes de gravité de toute pneumopathie :– FC>125 bpm, FR>30/min, PAS<90 mm Hg, troubles de conscience, T°>40° ou <36°.

G Signes de gravité respiratoire :– Polypnée > 30/min.– Utilisation des muscles accessoires respiratoires (tirage sus-sternal, intercostal…).– Cyanose des extrémités et péribuccale– Saturation périphérique en O2 SpO2<90%.– Balancement thoraco-abdominal.– Signes d’hypercapnie : sueurs, hypertension artérielle, confusion, flapping tremor.– Signes d’épuisement respiratoire (précédent l’arrêt respiratoire) : bradypnée, pauses respi-

ratoires.G Signes de gravité cardiovasculaire : signes de défaillance hémodynamique :– Hypotension (TAS < 90 mm Hg).– Tachycardie >130 par minute.– Signes d’hypoperfusion périphérique : marbrures, extrémités froides.

G Signes de gravité neurologique :– Troubles de la conscience.

G Terrain :– Immunodépression sévère.– Précarité.

Question n° 2G Radiographie de thorax de face.G Opacités bilatérales confluentes et mal limitées, prédominant à gauche, sans appui scissural.G Prédominance apicale (ou aux sommets).G Bronchogramme aérique et doute sur la présence d’excavations associées.G Absence de composante interstitielle franche, mais difficile d’interprétation sur une copie decliché thoracique.G Pas d’anomalie pleurale (plaque calcifiée, épanchement liquidien ou gazeux) décelable.G Pas d’anomalie médiastinale ou pariétale décelable. Silhouette cardiaque non analysable

G Il s’agit d’une atteinte alvéolaire bilatérale non systématisée.

G Diagnostic radiologique : pneumopathie extensive bilatérale respectant les bases.

Question n° 3G Deux diagnostics principaux.

On évoque avant tout :G Pneumocystose pulmonaire hypoxémiante à Pneumocystis jiroveci :– A évoquer de manière systématique en cas de pneumopathie subaiguë chez un séropositif

pour le VIH immunodéprimé (CD4<200/mm3).– Terrain :

*

VIH en immunodepression profonde (lymphocytes CD4<50/mm3 six ans auparavant),* prophylaxie de la pneumocystose prescrite, mais la prise n’est pas certaine.– Clinique : pneumopathie hypoxémiante, d’évolution subaiguë



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Dossier n° 1


Dossier n° 2

– Imagerie radiologique non caractéristique (en général syndrome interstitiel diffus), mais lessurinfections pulmonaires sont fréquentes

• Tuberculose pulmonaire maladie (avec pneumopathie tuberculeuse) :– Terrain :

* Immunodépression : VIH stade SIDA* vit en foyer.

– Anamnèse :* Evolution subaigüe (4 mois)* Signes généraux altération progressive de l’état général,* cachexie (indice de masse corporelle : 13 kg/m²),* crachats hémoptoïques,

– Radiologie : images compatibles avec des excavations.

NB :1. On peut évoquer la miliaire pulmonaire hypoxémiante devant la détresse respiratoire et

l’évolution subaiguë, même si la radiographie ne montre pas de micronodules typiques.2. Il est difficile à cette question de ne donner que deux hypothèses, ce d’autant que l’ima-

gerie fournie n’est pas franchement en faveur. Cependant l’évolution subaiguë va plutôtdans le sens des hypothèses développées. Une endocardite à Staphylocoque doré seraità évoquer sur ce terrain, mais donnerait plutôt une présentation aiguë avec des signescardiaques au premier plan. Dans la pratique, il faut évidemment aussi évoquer lescauses de pneumopathie communautaire sévère qui sont données dans l’énoncé. Lesautres hypothèses : CMV, HSV, cryptococcose, aspergillose sont à évoquer dans unsecond temps.

Question n° 4G Le patient présente une hypoxémie sévère avec hypercapnie et acidose respiratoire compen-

sée. Le traitement symptomatique aura lieu en urgence, en unité de soins intensifs ou réani-

mation et comporte :– Oxygénothérapie à fort débit.– Avec une ventilation non invasive (devant l’hypercapnie).– Pose de voie veineuse périphérique.– Hydratation intraveineuse adaptée à la tension artérielle et à la diurèse.– Isolement respiratoire (risque bacillifère).– Si échec intubation orotrachéale pour ventilation mécanique

Question n° 5Traitements médicamenteux des deux hypothèses évoquées en question n° 3 :G A visée anti-pneumocystose (Pneumocystis jiroveci) :

– Urgence thérapeutique.– Traitement par voie intraveineuse.– Par association sulfaméthoxazole-trimétoprime (Bactrim®) en absence d’allergie connue

aux sulfamides– Associé à une corticothérapie adjuvante (pneumocystose hypoxémique : paO2 < 75 mm

Hg) par voie intraveineuse.G A visée antituberculeuse :

* débutée après les examens paracliniques à visée étiologique bactériologique.– Si possible per-os– A jeun.– Quadri-antibiothérapie antituberculeuse pendant 2 mois :

*isoniazide, rifabutine, pyrazinamide et éthambutol.

– Suivie d’une bithérapie pendant 4 mois :* Isoniazide, rifabutine



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Dossier n° 2

– Après bilan préthérapeutique .– Isolement respiratoire tant que le patient est bacillifère.– Surveillance clinico-biologique.

G Ces traitements sont de toute manière associés à une antibiothérapie de pneumopathie aiguëcommunautaire à pyogène grave du fait de la possibilité de co-infections (Bi-thérapie intra-veineuse couvrant pneumocoque et légionelle, en urgence : ceftriaxone et macrolide).

NB : on préfère en général la rifabutine à la rifampicine chez le VIH (en vue d’un traite-ment antirétroviral ultérieur)

Question n° 6G Surveillance péricardite :– Examen clinique pluriquotidien à la recherche de :

* signe de tamponnade :G prise des constantes pluri-quotidienne :G pression artérielle et pouls, à la recherche de signes de choc et d’un pouls paradoxal,G saturation périphérique en O2, paramètres ventilatoiresG état de conscienceG insuffisance cardiaque droite :G reflux hépato-jugulaire, turgescence jugulaire, œdèmes des membres inférieurs,G douleur thoracique,

* signe d’une autre atteinte des séreuses (souvent associée) :G pleurésie (toux, douleur basithoracique, dyspnée, matité à la percussion thoracique, diminu-

tion des vibrations vocales),G épanchement péritonéal (ascite : matité la percussion déclive des flancs, augmentation du

périmètre abdominal).– Examens paracliniques :

* ECG : modification de l’ECG, alternance électrique,* radiographie de thorax : évolution de la cardiomégalie,* échographies cardiaques régulières et à distance : Pressions de remplissage, septum para-

doxal, collapsus des cavités droites, abondance de l’épanchement.

Question n° 7Arguments pour et contre instauration immédiate trithérapie anti-rétrovirale.G Pour une mise immédiate sous antirétroviraux :– La restauration immunitaire permet la guérison plus rapide de l’infection opportuniste.– La précocité de l’institution des antirétroviraux améliore le pronostic vital.– Elle évite la survenue d’autres infections opportunistes.– Elle réduit le risque de transmission de VIH une fois que le patient sera sorti de l’hôpital.

– CD4<350/mm3 et a fortiori <200/mm3 (haut risque infectieux), CV>100 000/ml, infectionopportuniste classant stade SIDA = 3 indications habituellles au traitement antirétroviral

G Pour une institution différée :– Risque de syndrome inflammatoire de restauration immunitaire : le patient risque de s’ag-

graver au début du traitement antirétroviral (surtout lors des infections tuberculeuses) ilconvient alors de traiter initialement les foyers infectieux et d’instaurer la thérapie anti-rétrovirale une fois ces foyers contrôlés en particulier pour l’infection tuberculeuse.

– Prétraitement antirétroviral en 1990 et donc possible sélection de virus résistant à certainsanalogues nucléosidiques : intérêt de disposer du génotypage de résistance avant d’initierun traitement anti-rétroviral.

– Nécessité d’informer et d’éduquer le malade sur l’observance thérapeutique pour éviter lesinterruptions de traitement et faire adhérer le patient au traitement antirétroviral.NB : recommandations actuelles pour instaurer un traitement anti-rétroviral :



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Dossier n° 2

– Infection symptomatique (stade B ou C).– Et/ou taux de CD4 < 350/mm3.– En l’absence des critères ci dessus mais en cas de Charge Virale>100000/mL, on peut

discuter la mise en traitement quand le risque infectieux lié au VIHest supérieur à ceuxdes traitements, et si le patient est prêt à prendre le traitement (et en prévention de latransmission materno-fœtale, ce qui n’est pas le cas ici).

Question n° 8Action de santé publique :G Pour le VIH :– Dépistage des autres infections sexuellement transmissibles chez le patient (VHB, VHC,

Syphilis…).– Mesure de protection des partenaires : sexuels (préservatif) et de toxicomanie (seringues

jetables).– Déclaration obligatoire.– Dépistage des infections sexuellement transmissibles chez ses partenaires sexuels.– Renforcer la prévention des accidents d’exposition au sang vis-à-vis du personnel soignant.

G Pour la tuberculose :– Dépistage de la tuberculose : enquête sanitaire (rôle des CLAT).

* dans le foyer d’habitation,* chez les proches.

– Déclaration obligatoire.– Isolement respiratoire du patient et des sujets bacillifères.



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Dossier n° 3


Question n° 1G Compte-tenu du contexte de poussée récente d’arthrose, il convient de rechercher la prise

d’anti-inflammatoires non stéroïdiens qui favorisent le surdosage en anti-vitamine K.

Question n° 2G Rythme sinusal.G Fréquence cardiaque environ 100/min.G Bloc incomplet droit (aspect RsR’ en V1 V2).G Axe droit (environ 100°).G Segment ST sous-décalé et onde T négative dans le territoire inférieur.

G Au total : l’ECG montre une ischémie-lésion sous-endocardique dans le territoire inférieurqui peut être en rapport avec l’anémie aiguë et démasquant une possible atteinte coronarien-ne pré-existante dans le territoire inférieur. La tachycardie est également la conséquence del’anémie aiguë.

Question n° 3G Urgence vitale.G Hospitalisation en USIG ou en réanimation en urgence.G Laisser à jeun.G Monitorage du pouls, de la tension artérielle et de la saturation périphérique en 02.G Oxygénothérapie nasale si SpO

2< 92 %.

G Pose de 2 voies veineuses de bon calibre. Prélever Groupe Rhésus RAI.G Remplissage vasculaire pour maintenir une TA moyenne > 80 mm Hg. Arrêt du traitement

antihypertenseur.G Puis transfusion de concentrés érythrocytaires, avec pour objectif d’atteindre une hémoglo-bine ≥ 10g /dl.G Arrêt du traitement anti-vitamine K et de tout traitement pouvant favoriser un éventuel sur-

dosage.G Administration orale de 5 mg de vitamine K (1/2 ampoule buvable forme adulte) + CCP avec

objectif INR<1,5 car hémorragie grave avec retentissement hémodynamique.G Débuter un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons, par voie intraveineuse :– 80 mg en bolus puis 8 mg/h à la seringue électrique.– Ce traitement a récemment démontré un bénéfice en terme de contrôle de l’hémorragie s’il

était administré très précocement.– Il est donc indiqué « en probabiliste » en cas d’hémorragie digestive haute jusqu’à confir-

mation diagnostique par l’endoscopie.– Il est à poursuivre pour une durée totale de 72 heures en cas de lésion ulcérée gastro-duo-

dénale.– Un traitement par drogue vaso-active splanchnique est à associer initialement en cas de sus-

picion de saignement lié à l’hypertension portale.G Prévenir l’endoscopiste de garde (ou d’astreinte).G Préparation à l’endoscopie : administration intraveineuse lente d’érythromycine (3 mg/kg,

soit généralement 250 mg) 30 à 60 minutes avant l’endoscopie, afin de stimuler la vidangegastrique.G Surveillance clinique et biologique de l’efficacité de la transfusion sanguine.



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Dossier n° 3

NB :G La question de la sonde naso-gastrique :– Globalement de moins en moins utilisée.– Les intérêts reconnus sont :

* confirmer le diagnostic d’hémorragie digestive haute, en sachant que négative, ellene l’élimine pas complètement (10 à 15 % de faux-négatifs),

* vider l’estomac (pour mieux voir), en sachant que l’érythromycine fait cela très bien,* assurer dans une certaine mesure (modeste) une hémostase (lavages répétés à l’eau

glacée),* prévenir l’inhalation de vomissements (principal intérêt ++ en pratique)

– Dans tous les cas, ici, la pose d’une SNG ne changerait en rien l’attitude ultérieure, cequi relativise son intérêt vous l’aurez compris…

G A conduite à tenir en cas de surdosage et/ou d’accident hémorragique aux anticoagulants aété codifiée récemment par des recommandations de la haute autorité de santé (HAS).

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_682308/surdosage-en-avk-situations-a-risque-et-accidents- hemorragiques-document-destine-aux-medecins-generalistes

Question n° 4G Endoscopie digestive haute (ou endoscopie œso-gastroduodénale)G Avec un triple objectif :– Diagnostique : localise l’hémorragie et détermine la (les) cause(s).– Pronostique : avec notamment la classification de Forrest pour les lésions ulcérées gastro-

duodénales.– Thérapeutique : en traitant une éventuelle hémorragie active, et en prévenant la récidive

hémorragique qui est le principal facteur de risque de décès.G Conditions :– En urgence, c’est-à-dire au mieux dans les 6 heures, et dans tous les cas dans les 24 heures.– Chez un patient hémodynamiquement stable.

– Après transfusion des concentrés érythrocytaires, afin d’obtenir une hémoglobine ≥ 10g/dL.– Après intubation trachéale pour ventilation assistée sous sédation en cas de troubles de la

conscience et/ou de la vigilance.– Après perfusion intraveineuse lente d’érythromycine.

Question n° 5Interprétation :

G Bloc sino-auriculaire, bradycardie importante.G Ondes T pointues, positives, symétriquesG Elargissement des QRS (troubles de conduction intraventriculaires) mettant en jeu le pro-

nostic vital à très court terme.

En conclusion :G ECG évocateur d’une hyperkaliémie aiguë menaçante.G Urgence vitale.G Hospitalisation en réanimation.G Scope.G Traitement d’urgence de l’hyperkaliémie :– Administration intraveineuse lente en urgence de gluconate de calcium. 1 ampoule toutes

les 5-10 minutes jusqu’à normalisation de la durée des qRs, sous surveillance scopique.– Perfusion d’insuline et glucosé (30 UI d’insuline dans 500 cc de Glucosé à 30 %).

– Bicarbonate de sodium à 14 pour mille.– Résine échangeuse d’ions, type Kayexalate (peu efficace en fait en urgence).– Arrêt des médicaments hyperkaliémiants.



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Dossier n° 3

G Surveillance de l’efficacité par, scope fréquence cardiaque, ECG répétés (régression des ondesT) et kaliémie au moins horaire.

Question n° 6G En cas d’échec des mesures précédentes, il faut envisager la réalisation d’une hémodialyse

rénale en urgence avec bain pauvre en potassium.Question n° 7

G Le traitement par anti-vitamine K peut être interrompu.G Après un 1er épisode de phlébite, sans embolie pulmonaire et sans thrombophilie sous-jacen-

te identifiée (et l’énoncé du dossier ne l’évoque pas ici et il s’agissait d’une phlébite sousplâtre), le traitement anticoagulant doit être maintenu pour une durée de 3 à 6 mois.

G Balance bénéfice-risque non en faveur de la poursuite du traitement.



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Dossier n° 4


Question n° 1G Oui, cette hémoptysie est grave et menace à court terme la vie du patient.

Justification :G Caractère de l’hémoptysie :– Grande abondance car 1 verre par jour, soit au moins 250 ml.– Hémoptysie active– Chronicité : durée prolongée, évolution depuis 3 semaines avec majoration quotidienne

depuis plusieurs jours, dernier épisode d’hémoptysie très récent– Changement de couleur, les hémoptysies de sang rouge font évoquer une érosion vascu-

laire menaçante, concernant la vascularisation systémique à haut pression .G Terrain débilité :

– Insuffisance respiratoire chronique sur une probable bronchopneumopathie chroniqueobstructive post tabagique (rapport de Tiffeneau < 70 %, VEMS < 1l, et volume résiduel à150% : trouble ventilatoire obstructif avec distension thoracique).

– Cardiopathie valvulaire suspectée sur le souffle systolique 3/6e.

Question n° 2G Cancer broncho-pulmonaire, primitif ou secondaire.G Tuberculose pulmonaire commune.G Dilatation des bronches.

G Ce sont les 3 causes les plus fréquentes d’hémoptysie abondante. L’insuffisance cardiaque

peut être évoquée, mais pas si l’on considère le caractère abondant de cette hémoptysie, à l’ex-ception de certaines situations très spécifiques (rétrécissement mitral très serré).

Question n° 3G Le pronostic vital est engagé, il s’agit d’une urgence thérapeutique majeure.G Aucun examen complémentaire ne retarde l’instauration du traitement en urgence.G Précautions d’isolement respiratoire : port de masque adapté (homologué FFP2 ou FFP3)

par tout sujet entrant dans la chambre en prévention de la transmission aérienne des myco-bactéries.

G Bilan d’imagerie à visée étiologique, proposés dans l’ordre :

– Radiographie thoracique standard de face au lit.– Localisation du saignement (condensation alvéolaire localisée).– Recherche d’une étiologie au saignement (masse tumorale, image de tuberculose…).– Tomodensitométrie thoracique transversale, fenêtres parenchymateuse et médiastinale,

comportant une injection de produit de contraste iodé en l’absence de contre-indication :* bilan étiologique : arguments en faveur d’une tuberculose pulmonaire (opacités réticulées

apicales, verre dépoli apical : alvéolite infectieuse, cavernes, adénopathies hilaires etmédiastinales), ou d’une néoplasie (nodules et/ou masse pulmonaires, excavation éven-tuelle, adénopathies) ou de bronchectasies,

* localisation du saignement : images en verre dépoli ou condensation parenchymateuselocalisée évocatrices d’inondation alvéolaire,

*

repérage de l’origine des artères bronchiques (en vue d’une embolisation artérielle bron-chique).– Fibroscopie bronchique en urgence, si possible en période hémorragique :



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Dossier n° 4

* pour le diagnostic positif (sang dans les voies aériennes), topographique, étiologique(endoprolifération évoquant un cancer, prélèvements endoscopiques pour la recherche demycobactéries) et le traitement endoscopique.

– ECG de surface 12 dérivations : cardiopathie sous-jacente, retentissement.– Echocardiographie par voie trans-thoracique :

*

évaluation et quantification de la valvulopathie aortique, mécanisme, éventuelle valvulo-pathie mitrale associée,* fraction d’éjection ventriculaire gauche, cinétique segmentaire, élévation des pressions

de remplissage.

G Bilan biologique et bactériologique à visée étiologique :– Bilan microbiologique :

* BK crachats (à renouveler à distance),* Hémocultures sur milieux spéciaux (Isolator) à la recherche de mycobactéries (très peu sen-

sible dans la tuberculose pulmonaire).– Bilan biologique standard :

* bilan d’hémostase : plaquettes, temps de quick et temps de céphaline activée, fibrinogène :recherchede troubles de la coagulation pouvant favoriser le saignement, à corriger si besoin,

* bilanhépatique, cytolyse et cholestase, chute de taux de prothrombine(métastases hépatiques,atteinte tuberculeuse, ou insuffisance cardiaque globale),

* calcémie : recherche d’hypercalcémie néoplasique ou dans le cadre d’une granulomatose,* sérologie VIH (Test ELISA rapide) : orientant vers une tuberculose en cas de positivité.

G Bilan biologique spécialisé :– Dosage du Brain Natriuretic Peptid, BNP (ou du NT pro-BNP), permettant d’évaluer la

probabilité d’une insuffisance cardiaque.

Question n° 4G Non, aucune indication à la transfusion en urgence dans ce cas.

Justification :G Stabilité hémodynamique : pression artérielle mesurée à 130/80mmHg, fréquence car-

diaque normale.G Absence de syndrome anémique.G Absence de souffrance viscérale pouvant être rapportée à une anémie profonde.G Considérer le risque iatrogène :– Avant tout, vérifier qu’il ne s’agisse pas d’une insuffisance ventriculaire gauche.– Risque d’aggravation de l’état respiratoire en cas de complication de la transfusion : œdème

pulmonaire de surcharge ou lésionnel (Transfusion Associated Circulatory Overload,

TACO, ou Transfusion Related Acute Lung Injury, TRALI).– Cardiopathie sous-jacente (valvulaire) nécessitant l’analyse du rapport bénéfices/risques

pour toute variation intentionnelle de la volémie.

G En effet, le patient est exposé à un risque d’hypoxémie profonde et de détresse respiratoi-re aiguë par inondation alvéolaire, et donc d’asphyxie. Celle-ci peut survenir pour un volu-me ne portant pas à conséquence sur le plan hémodynamique. Il faut bien se rappeler que levolume extériorisé n’est pas égal au volume de l’hémorragie.

G Une anémie aiguë sévère à l’origine d’un collapsus peut s’observer dans certains cas très spé-cifiques, comme par exemple dans le cas d’une maladie de système avec hémorragie intra-

alvéolaire (vascularite).G Le chiffre d’hémoglobine est difficile à prédire chez ce patient :



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– Compte tenu du terrain respiratoire sévère sans traitement spécifique exposant à une poly-globulie secondaire.

– Compte tenu de la déplétion ferrique probable (hémoptysies abondantes répétées).– Compte tenu de l’existence possible d’un syndrome inflammatoire associé (notamment en

regard de l’étiologie de l’hémoptysie, tuberculose ou néoplasie).G

Cela dit, bien qu’il n’y ait pas d’indication de transfusion en urgence, cela ne préjuge pas dela nécessité éventuelle d’une transfusion à moyen terme chez ce patient.

Question n° 5G Urgence thérapeutique, le pronostic vital est engagé devant le risque d’asphyxie aiguë par

hémoptysie cataclysmique foudroyante, et de décès.G Aucun examen complémentaire ne retarde la prise en charge thérapeutique en urgence.G Transfert dans une unité de soins intensifs ou de réanimation après stabilisationG Mise en condition :– Oxygénothérapie avec pour objectif une saturation entre 90 et 92 %.– Libération des voies aériennes supérieures, aspiration buccale.

– Laisser à jeun, position assise.– Monitorage : saturation périphérique en oxygène, fréquence respiratoire, pression arté-

rielle, tracé ECG.– 2 voies veineuses périphériques.– Chariot d’urgence accessible et plateau d’intubation prêt à l’emploi.

G Précautions d’isolement respiratoire : port de masque adapté (homologué FFP2 ou FFP3)par tout sujet entrant dans la chambre en prévention de la transmission aérienne des myco-bactéries. Ne pas mettre de masque au patient !

G Prévenir le chirurgien thoracique de garde pour l’informer de ce patient.

G Bronchoscopie souple en urgence, guidée par la radiographie thoracique (idéalement par lescanner thoracique) :– Cet examen permet un lavage au sérum froid, et l’application locale de terlipressine ou

d’adrénaline.

G Appel du radiologue pour réalisation embolisation au décours d’une artériographie bron-chique sur table de radiologie interventionnelle, sous anesthésie locale par voie artériellefémorale rétrograde (parfois radiale) :– Rechercher une allergie au produit de contraste iodé à l’interrogatoire.– La procédure devra comporter un cliché médicolégal avec opacification de l’artère médul-

laire (artère d’Adamkiewicz) puis une artériographie bronchique orientée d’emblée versle côté du saignement.– Réalisation de l’embolisation de l’artère responsable.– Opacification de l’artère bronchique controlatérale et de la gerbe aortique pour recherche

d’anastomoses vasculaires et de vaisseaux ectopiques.– Pansement compressif sur le site de ponction artérielle.– Sauf nécessité absolue (ou impossibilité de réaliser l’embolisation dans l’heure), éviter la

prescription de vasoconstricteurs systémiques (terlipressine), afin de ne pas compliquerla procédure d’embolisation, qui apparaît indiquée d’emblée.

– Si le scanner orientait sur un saignement d’origine artériel pulmonaire dû à une lésion cen-trale, c’est le traitement chirurgical qui serait indiqué en premier lieu.

G Antibiothérapie : les antibiotiques ne sont pas indiqués de façon systématique en cas d’hé-moptysie.



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Dossier n° 4

G Traitement antalgique adapté pour les douleurs de type neurogène C8-T1 droites.

G Surveillance en réanimation médicale, à proximité d’un plateau de chirurgie thoracique etvasculaire disponible 24h sur 24 :– Surveillance clinique de l’efficacité du traitement :

*

constantes : saturation périphérique en oxygène, fréquence respiratoire, fréquencecardiaque, pression artérielle, température ;* signes de détresse respiratoire aiguë ;* hémoptysies : fréquence des récidives, aspect et abondance (crachoir gradué)* signes périphériques de choc (marbrures, extrémités…) ;* auscultation cardiopulmonaire, douleur thoracique.

– Surveillance clinique de la tolérance du traitement :* tolérance respiratoire pendant la fibroscopie bronchique, le scanner, l’embolisation, et

au décours (constantes : saturation, fréquence cardiaque et respiratoire, pression artériel-le) ;

* bilan neurologique sensitivomoteur post-embolisation ;* point de ponction artérielle ;* signes d’hypercapnie : troubles de conscience, somnolence, bradypnée, hypertension

artérielle.– Surveillance paraclinique de l’efficacité du traitement :

* imagerie : radiographie thoracique de face au lit quotidienne.– Surveillance paraclinique de la tolérance du traitement :

* biologie : gaz du sang artériels sous oxygénothérapie ;* imagerie : radiographie thoracique de face au lit quotidienne

Question n° 6G Il s’agit d’une hémoptysie grave.G Révélant un cancer bronchopulmonaire stade T3 (extension pleurale et à la paroi thora-cique) apical droit.G Dans le cadre d’un syndrome de Pancoast Tobias droit.

G Arguments en faveur d’un syndrome de Pancoast Tobias droit :– Arguments cliniques :

* atteinte radiculaire avec névralgie cervicobrachiale droite probablement C8 et T1 (dou-leur de l’épaule droite irradiant à l’avant-bras droit et au bord interne de la main droite)en rapport avec l’envahissement des branches inférieures du plexus brachial droit ;

* survenant chez un patient fumeur à 60 PA avec une exposition possible à l’amiante(plombier).

– Arguments radiologiques :* Opacité apicale dense de grande taille arrondie unique systématisée du segment api-cal du lobe supérieur droit avec contact pleural.

G Autres éléments à rechercher dans le cadre de ce syndrome de Pancoast Tobias droit :– Cliniques :

* atteinte sympathique : syndrome de Claude Bernard Horner droit, associant myosis,ptosis, et énophtalmie droits, troubles vasomoteurs homolatéraux de la face (anhydrose),et tachycardie,* troubles de la sensibilité du 5e doigt et de la moitié du 4e doigt droits (« main de singe »),amyotrophie des éminences thénar et hypothénar droites, et déficit de la flexion et de l’op-position des doigts : en faveur d’une atteinte ulnaire évoluée,*

atteinte vasculaire, avec diminution des pouls et œdème du membre supérieur droit,* dysphonie secondaire à une paralysie récurrentielle droite,* confirmer l’atteinte radiculaire C8-T1 droite, avec syndrome de Klumpke-Déjerine



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Dossier n° 4

(douleur à caractéristique neurogène et systématisation radiculaire des branches plexiquesinférieures droites).

– Radiologiques :* atteinte osseuse, avec envahissement des premières côtes droites (1ère, 2ème, ± 3ème côtes,

voire érosion du corps vertébral adjacent) visible en tomodensitométrie et en imageriepar résonance magnétique,

* scanner ou IRM thoracique afin de confirmer l’envahissement des structures : branchesinférieures du plexus brachial droit, vaisseaux, os,

* arguments en faveur d’une étiologie néoplasique : métastases, adénopathies hilaires etmédiastinales.

NB : à noter que la radiographie thoracique de ce cas clinique de l’ENC 2009 figurait surle site oncoprof.net

Question n° 7G Cancer bronchopulmonaire non à petites cellules du segment apical du lobe supérieur

droit avec syndrome de Pancoast Tobias droit.

Justification du diagnostic :G Terrain :– Homme âgé de 65 ans, et tabagique important actif 60 paquets-années.

G Clinique :– Signes fonctionnels : hémoptysies, dyspnée, polypnée, toux.– Présentation clinique révélatrice : syndrome de Pancoast Tobias droit.



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Question n° 1G Le mécanisme le plus probable expliquant l’atteinte neurologique est une compressionmédullaire dorsale basse.G En effet, l’analyse sémiologique de l’observation trouve :– Un syndrome rachidien (douleur rachidienne inflammatoire)– Un syndrome lésionnel (douleur radiculaire en hémiceinture à droite).– Un syndrome sous lésionnel : atteinte centrale avec syndrome pyramidal (babinski gauche)

traduisant l’atteinte médullaire.– L’absence de symptômes aux membres supérieurs et à la face, ce qui élimine a priori une

atteinte encéphalique.

Question n° 2G Le diagnostic le plus probable est une spondylodiscite D12-L1 d’origine tuberculeuse (Mal

de Pott) probablement compliquée d’une épidurite avec compression médullaire.G Les arguments en faveur d’une spondylodiscite sont :– Clinique :

* fièvre,* dorsalgies chroniques,* d’horaire inflammatoire,* absence de réponse aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens.

– Radiologique :* sur la radiographie de rachis de face, on voit une lyse pédiculaire droite de D12, un flou

du plateau supérieur de L1 et du plateau inférieur de D12, un pincement du disque D12-

L1,* sur les radiographies de rachis de profil, on voit un pincement du disque D12-L1 avec un

flou du plateau inférieur de D12, une lyse de la face antérieure de D12, un tassement deD12,

* L’aspect radiologique est typique d’une spondylodiscite.G Les arguments en faveur d’une origine tuberculeuse sont :– Le Terrain :

* sujet migrant originaire d’une zone d’endémie (Côte d’Ivoire).– L’évolution subaiguë.– Les signes généraux :

* fièvre vespérale, sueurs nocturnes, amaigrissement, asthénie.

– La localisation de l’infection au niveau du rachis dorsal bas.G Les arguments en faveur d’une épidurite sont :– Les signes de compressions médullaire et radiculaire.

NB : Il n’est pas nécessaire de discuter une éventuelle origine tumorale car la radiologieest typique d’une spondylodiscite.

Question n° 3G Oui, l’IRM dorso-lombaire est adaptée (et même indispensable).G Cet examen permet :– De confirmer le diagnostic.

– De voir les complications (abcès, épidurite).– De voir le retentissement sur la moelle (compression).

G L’IRM est beaucoup plus performant que le scanner pour l’exploration des spondylodiscites



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Dossier n° 5

et le retentissement médullaire.

G Il n’y a aucune contre-indication à l’IRM évidente chez cette patiente :– Pas de Pace Maker, pas de corps étranger ferro-magnétique, pas d’insuffisance rénale ter-

minale.

Question n° 4G Les 2 images d’IRM sont à gauche une séquence T1 sans injection et à droite une séquenceT2.G On observe :– La spondylodiscite D12-L1 :

* lyse de la vertèbre D12 avec tassement et lyse du plateau supérieur de L1 (hyposignal T1,hypersignal T2), érosions en miroir des plateaux vertébraux* atteinte du disque D12-L1 (pincement en hyposignal T1, hypersignal T2).

– les complications de la spondylodiscite :*

Une épidurite en regard de la vertèbre D12 avec compression médullaire (hyposignal T1,hypersignal T2) sans hypersignal T2 intramédullaire.* Un volumineux abcès pré-vertébral s’étendant des vertèbres D11 à L1.

Question n° 5G L’examen qui permettra de confirmer le diagnostic est :– La ponction-biopsie disco-vertébrale (sous contrôle scannographique)

* avec examen bactériologique :G à la recherche de mycobactéries : examen direct (coloration de Ziehl) et culture,G standard : examen direct et culture ;

* avec examen anatomopathologique à la recherche de granulome épithélioïde et giganto-

cellulaire avec nécroseG Cet examen sera réalisé après bilan d’hémostase, sous anesthésie locale avec des règles d’asep-sie chirurgicale, avant introduction de toute antibiothérapie. Il sera réalisé après vérificationde la négativité des hémocultures standard. Il sera suivi d’hémocultures (dans les 4 heures).

NB : La ponction d’abcès prévertébral pourrait être discutée mais il n’y a pas de consen-sus sur ce point et l’examen bactériologique de référence des spondylodiscites est la ponc-tion-biopsie disco-vertébrale.

Question n° 6

G Non, il ne faut pas poursuivre la kinésithérapie rachidienne chez cette patiente.G L’épidurite avec compression médullaire risque de se compliquer d’une paraplégie, particu-lièrement si le rachis est manipulé. Il y a une contre-indication absolue à toute mobilisationdu rachis : la patiente doit être au repos strict au lit puis porter un corset rigide pour pouvoirse verticaliser.

G La seule kinésithérapie possible en phase précoce de traitement est une mobilisation doucedes membres inférieurs au lit pour lutter contre l’amyotrophie.

Question n° 7G Prise en charge sanitaire :– Déclaration obligatoire à la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales

(DDASS) pour dépistage et traitement des sujets contacts– Recherche d’une atteinte pulmonaire bacillifère (réalisation de BK tubages et radiographie

de thorax) chez la patiente pour déterminer si un isolement respiratoire est nécessaire.



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Dossier n° 5

– Demande de prise en charge à 100%– Sérologie VIH avec accord de la patiente

G Prise en charge thérapeutique :– En hospitalisation.– Repos strict au lit.– Confection d’un lombostat rigide pour pouvoir verticaliser la patiente dans un second

temps.– Quadrithérapie anti-tuberculeuse par Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide, Ethambutol

pendant 2 mois puis bithérapie par Rifampicine Isoniazide pendant 4 mois. Les associa-tions médicamenteuses seront privilégiées pour faciliter l’observance : Rifater® etDexambutol® pendant 2 mois puis Rifinah® pendant 4 mois. Les antituberculeux serontpris en une prise per os le matin à jeun.

– Antalgiques adaptées à la douleur selon les paliers de l’OMS.– ARRET ET CONTRE-INDICATION des anti-inflammatoires non stéroïdiens.– Prévention des complications de décubitus :

* héparine de bas poids moléculaire,* prévention des escarres.

– EDUCATION de la patiente sur la nécessité d’une bonne observance du traitement.– A distance : kinésithérapie motrice, reverticalisation progressive– Surveillance :

* recherche quotidienne d’aggravation neurologique :G déficit moteur,G troubles sphinctériens,G déficit sensitifs :

-devant une aggravation neurologique, un avis neurochirurgical devra être pris enurgence pour une éventuelle chirurgie de la compression médullaire.

* surveillance de l’efficacité du traitementG apyrexie, disparition des douleurs, disparition du syndrôme pyramidal, prise de poids,G

disparition du syndrome inflammatoire,G cicatrisation des lésions aux radiographies avec calcifications des vertèbres touchées,* surveillance de la tolérance du traitement :

G transaminases régulièrement, examen ophtalmologique (fond d’œil, vision des couleurs) souséthambutol* surveillance de l’observance du traitement : couleur des urines à chaque consultation.



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Dossier n° 6


Question n° 1G La bandelette urinaire, examen rapide, simple, peu coûteux, non invasif, acceptable et fiable,

permet de détecter la présence dans les urines de sang, de leucocytes, de nitrites témoignantla présence de germes à uréase, de glucose, de cétones, et d'estimer la valeur du pH urinaire.Dans ce contexte de colique néphrétique, les résultats attendus sont :

G Diagnostic positif :– L'hématurie n'a pas de valeur pour le diagnostic positif de colique néphrétique, sa présen-

ce ou son absence ne modifie pas le diagnostic qui est clinique: syndrome douloureuxlombo-abdominal.

G Diagnostic étiologique :– Une hématurie isolée est en faveur du diagnostic positif de colique néphrétique lithiasique.

Son absence n'élimine cependant pas ce diagnostic.–

Ici, pas d'hématurie macroscopique car les urines sont claires.– On recherchera donc, à la bandelette, une hématurie microscopique, en faveur du dia-gnostic de lithiase et ce même si la valeur étiologique d'une hématurie microscopique à labandelette urinaire est moyenne, celle-ci pouvant se voir au cours d'autres pathologies àl'origine de douleur lombaire ou de colique néphrétique.

– La présence ou l'absence d'une hématurie à la bandelette a donc peu d'intérêt dans lecontexte de l'urgence.

– Le pH est en assez utile pour apprécier le contexte de formation des calculs. Les calculsd'oxalate de calcium ne se forment pas spécialement à un pH particulier (dans d'autres étio-logies, le pH peut en revanche être utile, très acide pour une lithiase urique, franchementalcalin pour les calculs phospho-ammoniaco-magnésiens). Donc ici le pH a assez peu d’in-térêt.

G Complications :– Hématurie non isolée.– Éliminer une infection urinaire :

* leucocyturie négative, recherche de nitrites négatifs, en raison de sa forte valeur prédic-tive négative (> 95 %). En cas de positivité d'un de ses deux éléments, on sera amené àpratiquer en urgence un ECBU avec examen direct bactériologique et coloration deGRAM,

* c'est un des points essentiel de la bandelette urinaire car il modifie la prise en charge.

G La recherche de glycosurie et de cétonurie présente moins d'intérêt dans ce contexte.

G La normalité de la bandelette urinaire n'exclut pas le diagnostic de colique néphrétique (eneffet, la définition est un syndrome douloureux lombo-abdominal). Elle ne doit pas modifierle diagnostic clinique porté. La normalité de la bandelette urinaire permet d'éliminer uneinfection urinaire avec une forte valeur prédictive négative (VPN > 95 %).

G Si la bandelette urinaire ne remet pas en cause le diagnostic, on poursuivra donc la prise encharge par la réalisation du couple ASP-échographie ou d’un scanner abdominopelvien sansinjection, à la recherche d’une dilatation des cavités pyélocalicielles.

Question n° 2G Le traitement antalgique de la colique néphrétique :– Est une urgence et constitue la première étape du traitement.

– Est basée sur une évaluation initiale puis régulière de la douleur par EVA (Echelle visuelleanalogique).– Est adaptée aux paliers OMS.



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Dossier n° 6

– On privilégie la voie parentérale (en raison de la rapidité d’action des traitements par cettevoie et de la présence de nausées).

G Le schéma suivant peut être proposé (conférence de consensus) :– Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en l’absence de contre indication : traite-

ment de première intention, utilisable par voie IV ou IM qui doivent être utilisées ici avecprécaution (surveillance de la fonction rénale, dosage de la créatininémie et de la kaliémie)en raison de la prise par le patient d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (énalapril) etd'un diurétique thiazidique (hydrochlorthiazide). Ces traitements NE SONT PAS unecontre-indication à l’administration d’AINS. On prescrira par exemple : kétoprofène IV100 mg IV.

– Paracétamol (Perfalgan 1g) : Efficacité prouvée en cas de douleur modérée, synergique avecla morphine si elle est utilisée, particulièrement efficace en cas d’EVA < 3. Les antalgiquesde niveau 2 sont également utilisables.

– Antalgique de pallier 3 : la morphine par voie intraveineuse ou sous-cutanée peut être uti-lisée en cas de non-réponse au traitement initial (inefficacité des AINS), avec titration, jus-qu'à obtention d'une EVA satisfaisante.

G La surveillance repose sur :– L’évaluation régulière de l'efficacité du traitement par l'EVA.– L'évaluation de la tolérance du traitement, recherche des effets secondaires des traitements

(nausées et vomissements, diurèse, allergies, fréquence respiratoire, tension artérielle, fré-quence cardiaque, surtout en cas de titration morphinique).

NB :G Les antispasmodiques n'ont pas démontré d'effet dans cette indication.G La restriction hydrique pendant la crise n’est pas recommandée.

Question n° 3G Ce patient prend un traitement anti-hypertenseur associant un inhibiteur de l'enzyme de

conversion (IEC) et un diurétique thiazidique.G La prescription d'AINS expose à :– Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, hyperkaliémie : due à la réduction de la filtra-

tion glomérulaire provoquée par les AINS, majorée par l’association aux IEC), diminutionde l'effet antihypertenseur des traitements.

– HTA.– Risque d'ulcère gastro-duodénal et ses complications (hémorragie digestive, douleurs

abdominales...).– Allergie.

G La morphine a aussi des effets secondaires :– Nausées, vomissements.– Constipation, dysurie et rétention urinaire.– Somnolence, confusion, sédation, excitation.– Dépression respiratoire, bradypnée, apnée.– Hypotension artérielle.– Prurit.

Question n° 4G L’hospitalisation est indiquée en cas de colique néphrétique compliquée :

– En cas de fièvre supérieure à 38°C ou de signes d’infection urinaire à la bandelette urinai-re : pyélonéphrite.– En cas d’insuffisance rénale aiguë, d’oligo-anurie.



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Dossier n° 6

– En cas de non-sédation de la douleur après traitement antalgique adapté on parle alors decolique néphrétique résistante au traitement ou hyperalgique.

G Ces circonstances justifient en effet une prise en charge urgente dans un service d’urologiepour un drainage des urines en urgence si le diagnostic est confirmé.

G

Une hospitalisation peut être justifiée aux motifs suivants :– Doute diagnostique +++.– Ajustement thérapeutique si le patient est incomplètement soulagé.– Conditions sociales défavorables.

NB :Par ailleurs certains terrains, qui ne sont pas présents dans ce dossier, peuvent nécessiterunehospitalisation : rein unique, grossesse, insuffisance rénalechronique, uropathie sous-jacente, coliques néphrétiques post-opératoires, patient VIH sous indinavir.

Question n° 5G Il s'agit vraisemblablement d'une colique néphrétique simple, lithiasique, cliniquementtypique, chez un patient lithiasique connu. Il n'y a donc pas de doute diagnostique et en l'ab-

sence de contexte social défavorable, un traitement en ambulatoire est possible.

G Le traitement médicamenteux comportera une ordonnance de sortie :– AINS de type diclofénac 150 mg/j per os en trois prises pendant 7 jours au maximum, avec

arrêt des IEC, on pourra préférer un traitement par antalgique de palier 1 et poursuivreles IEC.

– Antalgique de palier 2 (si besoin), par exemple tramadol+paracétamol 37,5 mg/325 mg,1cp x 4/ jour, per os.

– Maintien du traitement antihypertenseur sans modification, contrôle tensionnel par le

médecin traitant.G Le patient doit être informé de sa pathologie et des consignes écrites lui sont remises, luiexpliquant :– Les signes d'alerte devant l'amener à consulter aux urgences: surveillance de la fièvre tous

les matins (reconsulter si hyperthermie, frissons), surveillance de la diurèse (reconsulter sioligo-anurie) surveillance de la douleur (reconsulter si douleurs persistantes sous traite-ment, réapparition ou modification de la douleur), hématurie, vomissements incontrô-lables, douleur ou sensibilité abdominale (ulcère…).

– La nécessité de maintenir une hydratation normale, suffisante pour obtenir des urinesclaires

– La nécessité d’un tamisage des urines pour récupérer le calcul et l’apporter pour analyse,par spectrophotométrie infrarouge (pour savoir s'il s'agit d'un calcul d'oxalate de calciummono ou di-hydraté ou d'un autre type de calcul).

G La prescription d’examens complémentaires radiologiques est recommandée dans les 24heures, pour :– Affirmer le diagnostic en objectivant une dilatation des voies excrétrices et reconnaissant la

nature lithiasique de l’obstacle.– Rechercher des signes de gravité (rein unique, urinome).– Évaluer les chances d'expulsion spontanée du calcul (taille, nombre, localisation).– Cette évaluation peut être réalisée an ambulatoire, au choix (consensus) :

*

par l’association d’une échographie réno-vésicale et d'un ASP de face couché,* par un scanner abdominopelvien sans injection de produit de contraste.– La négativité de ces examens peut remettre le diagnostic de colique néphrétique en cause.



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Dossier n° 6

G Les examens biologiques utiles chez ce patient sont :– Créatininémie pour évaluation de la fonction rénale par calcul de la clairance de la créati-

ninémie (recherche d'insuffisance rénale aiguë), ionogramme sanguin avec kaliémie.

G La consultation du médecin traitant est prévue entre 3 et 7 j après la crise avec les résultats

des examens complémentaires.G Le bilan biologique étiologique, sanguin et urinaire, sera réalisé à distance (>24 heures),

donc non abordé dans le cadre de cette question.

Question n° 6G Il s'agit vraisemblablement d'une colique néphrétique d'évolution défavorable sous traite-

ment antalgique bien conduit, hyperalgique, indication à une hospitalisation du patient enurgence en service d'urologie.

G La prise en charge comprend en urgence :

– Prise en charge diagnostique :* nouvel examen clinique, recherche de signes de gravité et de complications,* fréquence cardiaque, tension artérielle, température, diurèse,* palpation abdominale : recherche de défense, contracture, localisation de la douleur,* bandelette urinaire : leucocyturie, nitrites.

– Confirmation diagnostique :* elle est obligatoire avant la réalisation d’un drainage éventuel des urines en urgence, et

n’a pas été réalisée jusqu’à présent, l’échographie seule manquant grandement de sensi-bilité pour la détection d’un calcul. Compte-tenu de la résistance au traitement médi-cal bien conduit, un scanner abdominopelvien sans injection est recommandé enurgence, à la recherche de :

G caractérisation de l’obstacle lithiasique éventuel, taille, nombre, localisation, dilatationd’amont (étiologie de la colique néphrétique),

G recherche d’un diagnostic différentiel,G recherche de complication,G un scanner injecté pourra être réalisé secondairement, si besoin et en l’absence de contre-

indication (allergie, créatininémie) pour rechercher un diagnostic différentiel ou un retardd’excrétion par exemple.– Bilan pré-thérapeutique biologique :

* évaluer la fonction rénale, rechercher une hyperkaliémie, une insuffisance rénale aiguë :ionogramme sanguin, urémie, créatininémie, recherche d'une hypercalcémie,

*

on réalise un ECBU à la recherche d'une infection urinaire.G La prise en charge thérapeutique est une urgence :– Hospitalisation en service d‘urologie avec avis urologique pour discuter une levée d’obs-

tacle.– Voie veineuse périphérique, à jeun.– Maintien des traitements par AINS en l’absence de retentissement sur la fonction rénale.– Traitement par antalgiques de niveau 3 : chlorhydrate de morphine en titration puis éven-

tuel traitement d’entretien.– Prévention des effets secondaires de la morphine : antiémétiques, laxatifs.– En cas de non-sédation de la douleur sous morphinique : drainage des urines en urgence

sous anesthésie générale par voie endoscopique (pose d’une sonde urétérale) ou percutanée(pose dune sonde de néphrostomie), avec association à une sonde urinaire, après consulta-tion d'anesthésie et bilan pré-opératoire.



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Dossier n° 6

G On maintient une surveillance rapprochée, notamment clinique de la douleur et paracli-nique de la fonction rénale.

G Surveillance étroite de l’efficacité et de la tolérance de la morphine :– EVA, diurèse, nausées, vomissements, transit.– Confusion, sédation, excitation, hallucinations.–

Fréquence respiratoire, tension artérielle.Question n° 7

G Le traitement préventif de la récidive de la colique néphrétique lithiasique comporte plu-sieurs volets visant à réduire les facteurs favorisant la formation de lithiase :– Les règles hygiéno-diététiques doivent être maintenues à vie, une information écrite est

remise au patient concernant ces règles:– Il est indispensable de maintenir une diurèse >2 l/jour, il s'agit d'une cure de diurèse, c'est

la mesure majeure du traitement.– Les habitudes alimentaires doivent aussi être modifiées :

* apport calcique: 800 à 1000 mg/j, contrôler le taux de calcium de l'eau que le patient

consomme,* éviter les aliments riches en oxalate comme le chocolat, les noisettes, les épinards, la vita-mine C et l'oseille,

* régime normosodé: 6-7 g/j, ne pas ajouter de sel à table,* apports contrôlés en protéines 1g/kg/j,* éviter les aliments riches en purines (acide urique): charcuterie, abats, foie, rognons,* éviter les sucres rapides: bonbons, pâtisseries, sodas,* augmenter l'apport en fibres,* éviter de consommer régulièrement un jus de pamplemousse,* lutte contre l'obésité, la sédentarité, le régime hypercalorique : activité physique réguliè-

re, régime normo- voire hypocalorique chez ce patient,* éviter les climats chauds et secs, l'immobilisation prolongée,* éviction des médicaments favorisant la formation de lithiase (acétazolamide par

exemple...).

G L'éducation thérapeutique du patient sera poursuivie par le médecin traitant.G On proposera par ailleurs un traitement étiologique selon l’analyse du calcul.G Recherche et traitement médical d'une étiologie métabolique, selon la nature du calcul, par

exemple une hyperparathyroïdie.G Recherche et traitement d’une étiologie urologique.

NB :Ces mesures sont résumées dans la fiche de règles hygiéno-diététiques éditée par

l'Association Française d'Urologie (AFU 2006).

NB :G Il s'agit d'un dossier de colique néphrétique assez classique, l'originalité résidant dans la

question sur les interactions médicamenteuses. En dehors de ce point, le dossier estassez linéaire, et fait appel à l'ensemble des connaissances théoriques sur la coliquenéphrétique.

G La prise en charge de la colique néphrétique a fait l'objet d'une conférence de consensusen 1999 actualisée en 2008 (Actualisation 2008 de la 8ème Conférence de consensus de laSociété francophone d’urgences médicales de 1999. Prise en charge des coliques néphré-tiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences. Sous commission de veille

scientifique de la SFMU, El Khebir M, Fougeras O, Le Gall C, Santin A, Perrier C,Sureau C, Miranda J, Ecollan P, Bagou G, Trinh-Duc A, Traxer O. Prog Urol. 2009 Jul;19(7):462-73. Epub 2009 May 21).



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Dossier n° 7


Question n° 1G L’accueil d’une personne victime d’un abus sexuel est primordial. La patiente doit se sentirentendue et rassurée.

G L’interrogatoire sera prudent, il comportera :– Une évaluation psychiatrique :

* stupeur, anxiété, agitation, sentiment de dévalorisation, culpabilité, symptômes dépres-sifs, évaluation du risque suicidaire.

* recueil des antécédents psychiatriques.– Une évaluation médicale :

* signes fonctionnels : douleurs abdominopelviennes, métrorragies, leucorrhées* antécédents gynécologiques : date des dernières règles, contraception, existence de rap-

ports sexuels antérieurs, dernier rapport consenti, suivi gynécologique, dernier frottiscervico-vaginal, statut sérologique VIH VHB VHC, statut vaccinal VHB,* antécédents médico-chirurgicaux, allergies.

– Une évaluation médicolégale : date des faits (moins de 72H = urgence), prise d’alcool ou detoxiques, identité de l’agresseur, type d’agression, recherche du port de préservatif parl’agresseur, changement de vêtements, douche ou toilette vaginale, dépôt de plainte (dansce cas l’examen devra être fait sur réquisition).

G L’ensemble de ces éléments sera consigné dans le dossier médical en précisant les personnesprésentes, la date et l’heure.

Question n° 2G

L’examen clinique aura lieu dans la mesure du possible sur réquisition et dans un centre spé-cialisé. Il sera effectué par un médecin senior expérimenté.G On informera la patiente sur le déroulement et les objectifs de cet examen et on recueillera

son consentement. L’examen ne doit pas constituer un nouveau traumatisme.G Il aura lieu dans une salle calme, bien éclairée, avec l’ensemble du matériel nécessaire. Le

port de gants est indispensable.

G En premier lieu, on recherchera des signes de gravité :– Pouls et tension artérielle (choc hypovolémique).– Examen orthopédique (fracture, lésion articulaire).– Examen neurologique (traumatisme crânien).– Examen psychiatrique (obnubilation, agitation, signes d’intoxication alcoolique ou médi-

camenteuse).

G Ensuite on recherchera les signes spécifiques :– Examen des organes génitaux (vulve, lésions de l’hymen +/- examen au spéculum lésionsvaginales ou cervicales). Le toucher vaginal s’il est réalisé sera effectué après les prélèvements.– Examen de l’anus (lésions muqueuses) +/- toucher rectal.– Examen oropharyngé.– Examen cutané : plaies, hématomes (localisation, taille, ancienneté) notamment de la face

interne des cuisses, des poignets ou des chevilles.

G L’ensemble de ces éléments ainsi que des schémas ou des photographies seront consignés

dans le dossier médical et mentionnés dans le certificat médical initial descriptif.G Un examen normal ne permet pas d’éliminer une agression à caractère sexuel.



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Dossier n° 7

NB : Le rôle du médecin n’est pas de prouver que le viol a eu lieu ou non mais de dépisteret de prendre en charge des complications médicales ou psychologiques et de rassemblerles données qui pourront ensuite être utilisées par la justice.

Question n° 3G Les prélèvements seront réalisés dans le temps de l’examen clinique afin d’en limiter leseffets traumatiques. Ils seront guidés par les déclarations de la victime et par l’examen cli-

nique. Le port des gants est indispensable.

1. A visée médicale, pour dépister les complications :– Bilan de MST :

* sérologies VIH 1 et 2 avec accord de la patiente ; VHB avec Ag HBs/ Ac anti HBc/ Ac antiHBs ; VHC ; Chlamydia ; TPHA/VDRL ;

* PCR Chlamydia sur premier jet d’urines ;* prélèvements locaux à visée bactériologique (col, vagin, urètre, urines, anus, gorge).

Préciser « recherche de chlamydiae, gonocoque et mycoplasme ».– Recherche de grossesse : dosage des bêta HCG plasmatiques.– Alcoolémie, recherche de toxiques sanguins et urinaires.– Bilan préthérapeutique (antirétroviraux) hémogramme, ionogramme sanguin, urée, créati-

nine, bilan hépatique comprenant transaminases, γGT, PAL, bilirubine.

2. A visée judiciaire, pour identification génétique de l’agresseur :– Il s’agit d’une urgence médico-légale. Ils seront réalisés si possible dans le cadre d’une

réquisition.– 2 prélèvements par écouvillonnage à chaque site (vulve, périnée, vagin, anus, ORL, peau)

pour recherche de sperme ou de cellules. Conservation au congélateur à -80°C.– 2 autres prélèvements par écouvillonnage à chaque site pour recherche de sperme.

Etalement sur lame avec lecture immédiate par un biologiste.

– Prélèvement sous-unguéal.– Recueil des vêtements (recherche de poils, cheveux, cellules, sang, sperme).– Identification génétique de la victime (prélèvement sanguin ou cytobrosse de la face inter-

ne de la joue)

G Les prélèvements seront étiquetés en précisant l’identité de la patiente et le site de prélève-ment, numérotés, mentionnés dans le dossier médical et dans le certificat initial descriptif.Les prélèvements à visée génétique seront saisis et scellés par les enquêteurs.

Question n° 4G La prise en charge peut avoir lieu en ambulatoire ou lors d’une courte hospitalisation.

1. Prise en charge du risque infectieux :– VIH : trithérapie antirétrovirale prophylactique à proposer en urgence :

* au SAU on trouve des kits contenant le traitement pour 48H,* la patiente devra ensuite voir le médecin référent des accidents d’exposition,* information sur le bénéfice-risque du traitement,* contraception par préservatif jusqu’à la fin du traitement.

– Chlamydia : antibiothérapie probabiliste monodose per os :exemple : macrolide, azithromycine 1g PO

– Gonocoque : antibithérapie monodose IMG exemple : bêtalactamine C3G céftriaxone 500mg IM ;

+ VHB : pour certains, vaccination voire sérovaccination aux urgences en attendant deconnaître le statut vaccinal (sérologie du bilan d’entrée) ;+ VHC : abstention thérapeutique, surveillance de la sérologie ;



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Dossier n° 7

+ syphilis : abstention thérapeutique, surveillance de la sérologie.

2. Prise en charge du risque de grossesse :– Contraception d’urgence monodose per os.

* exemple : levonorgestrel NORLEVO le plus précocément possible.– Antalgiques si douleurs.

3. Prise en charge psychologique d’un état de stress aigu– Attitude empathique, temps d’écoute, verbalisation des affects.– Traitement anxiolytique et hypnotique si besoin.– Coordonnées d’un centre de consultations spécialisées remises à la patiente.– Coordonnées d’associations de victimes également remises à la patiente.

4. Prise en charge sociale :– Arrêt de travail.

Question n° 5G Sur le plan judiciaire la consultation aboutira toujours à la rédaction d’un certificat médical

initial descriptif :– Identification du médecin et de la patiente, daté signé, citation des propos de la patiente

entre guillemets.– Constatations retrouvées à l’examen clinique.– Prélèvements effectués– Concluant à l’estimation d’une incapacité totale de travail (ITT).– « Etabli à la demande de l’intéressée et remis en main propre pour faire valoir ce que de

droit » si médecin requis « certificat fait ce jour et remis en mains propres aux autoritésrequérantes ».

G Si elle ne l’a pas encore fait, il faut encourager la patiente à porter plainte car :– La consultation et les prélèvements après réquisition de la police ont une valeur juridique

plus importante.– Seule la justice peut enquêter afin d’établir les faits.– Permet s’il y a lieu d’obtenir la reconnaissance du préjudice subit.

G Le médecin, avec l’accord de la victime, peut procéder lui-même au signalement judiciaire.

G Une brochure sera remise à la patiente l’informant de ses droits.

Question n° 6G On ne donne pas d’information au père. En effet le secret médical lui est opposable car lapatiente est majeure et elle a désigné sa sœur, majeure également, comme personne de

confiance (et non son père).G On gardera une attitude bienveillante et empathique envers les proches de la victime.G La patiente pourra informer son père si elle le souhaite.

Question n° 7G Sur le plan infectieux :G Consultation obligatoire dans les 48H avec le médecin référent des accidents d’exposition

puis suivi régulier pendant 6 mois :– Surveillance clinique : tolérance des antirétroviraux, signes d’infection.

– Surveillance paraclinique :* sérologies à M1 et M3 : VIH avec accord de la patiente, VHB (sauf si Ac anti HBs posi-tifs sur le bilan initial), TPHA/VDRL, VHC et transaminases ;



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* sérologies à M6 : VIH, VHC et transaminases.

Sur le plan médical :G Rendez-vous avec le médecin référent prévu dès la consultation aux urgences à 1 mois (ouplus tôt en cas de signes de gravité) :– Clinique : cicatrisation des lésions.– Paraclinique : βHCG.

Sur le plan psychologique :G Le suivi n’est pas obligatoire. Coordonnées d’un centre de consultations spécialisées remises

à la patiente. Elle peut s’en saisir ou non.G Surveillance de l’apparition d’un état de stress post traumatique, de symptômes dépressifs,

d’une addiction (alcool, anxiolytiques)

Sur le plan médicolégal :G Possibilité de faire appel à un avocat, à une assistante sociale ou aux associations de victimes.

Références :Le praticien face aux violences sexuelles, Conseil National de l’Ordre des médecins, 2000



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Dossier n° 8


Question n° 1G Présence d’une anémie (Hb<12g/dl).G Microcytaire (VGM < 80 fl).G Hypochrome (TCMH < 27 pg; CCMH < 32 %).G Arégénérative (réticulocytes 70 000/mm3, donc < 100 000/mm3).G Associée à une thrombocytose secondaire (plaquettes >450 000/mm3).

G L’examen à effectuer est le dosage de la ferritine plasmatique (ferritinémie).G Qui sera effondrée.

NB : L’absence de syndrome inflammatoire (VS discrètement élevée mais CRP et fibrino-gène normaux) est un argument supplémentaire, mais ce n’est pas dans la numération,

donc pas à mettre dans la réponse.

Question n° 2G Antécédents familiaux :– Diathèse hémorragique (maladie de Willebrand, hémophilie, bien que ce soit une femme,

ce qui rend le diagnostic d’hémophilie peu probable).– Maladie pouvant donner lieu à des saignements répétés, comme la maladie de Rendu-Osler.– Cancers digestifs familiaux, polypose recto-colique familiale.– Anémie familiale connue.

G

Antécédents personnels :– Antécédent d’anémie connue, de carence martiale.– Ulcère gastro-duodénal.– Maladie inflammatoire chronique de l’intestin.– Reflux gastro-oesophagien.– Hémorroïdes.– Pathologie gynécologique sous jacente (fibrome utérin, endométriose).– Grossesse, si oui nombre et dates.– Port d’un dispositif intra-utérin.

G Symptômes actuels :–

Saignement gynécologique : nature des règles, périodicité, abondance.– Présence d’un saignement digestif extériorisé (méléna, hématémèse, rectorragies).– Symptomatologie digestive (maladie ulcéreuse, reflux gastro-oesophagien, douleur abdomi-

nale).– Diarrhée chronique : nombre et aspect des selles (pouvant faire évoquer une maladie

inflammatoire chronique de l’intestin avec malabsorption).– Amaigrissement récent (en faveur d’un cancer ou d’une malabsorption).– Epistaxis à répétition.– Hématurie macroscopique chronique.

G Prise médicamenteuse : prise d’anti-inflammatoire non stéroïdiens, d’aspirine, contraception

orale.G Mode alimentaire, régime, restrictions, apport en viande.



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Dossier n° 8

Question n° 3G Antécédents de cancer familiaux du tube digestif, antécédents de polypose recto-colique

familiale.G Antécédent personnel d’ulcère, de gastrite ou d’oesophagite, de reflux gastro-oesophagien.G Présence d’un saignement digestif extériorisé :

– Méléna.– Hématémèse.– Rectorragies.

G Symptomatologie digestive évocatrice de pathologie pouvant entraîner un saignement chro-nique ou une malabsorption par maladie inflammatoire chronique de l’intestin :– Douleur abdominale à type de crampe, rythmée par les repas, évoquant un ulcère gastro-

duodénal.– Brûlure rétrosternale évocatrice de reflux gastro-oesophagien.– Notion de vomissements répétés (qui pourraient orienter vers un saignement digestif par

syndrome de Mallory-Weiss).

– Notion d’une diarrhée chronique, avec ou sans signes de malabsorption, évoquant unemaladie inflammatoire chronique de l’intestin.

G Prise de médicaments pouvant entraîner un saignement (aspirine, AINS).G Et surtout, toute carence martiale inexpliquée doit faire pratiquer un bilan endoscopique à la

recherche d’une cause digestive.

Question n° 4G Traitement ambulatoire.

G Traitement par sels ferreux par voie orale : 200 mg/jour.G Par exemple Tardyferon 80 mg :– 1 comprimé 3 fois par jour.– A prendre au milieu des repas.– La prise au milieu des repas diminue l’absorption digestive mais améliore la tolérance.– Pendant 4 mois au minimum.– Association avec de la vitamine B9 pendant le premier mois : Speciafoldine© 2 cp/jour.

G La surveillance sera :– Clinique, sur l’efficacité (disparition des signes fonctionnels), l’observance (coloration

noire des selles) et la tolérance du traitement (signes digestifs).

– Paraclinique : réalisation d’une numération sanguine et d’une ferritinémie à la fin du trai-tement. La normalisation de la numération sanguine et de la ferritinémie permettront d’ar-rêter le traitement (sauf si la cause de la carence martiale persiste, auquel cas il faudra pour-suivre le traitement).

G Effets secondaires :– Diarrhée, constipation.– Selles noires.– Douleurs abdominales.– Céphalées, vertiges.

NB : Dans la surveillance d’un traitement martial on surveille uniquement la normalisation dela ferritinémie, pas de la NFS. Le fait que l’énoncé de la question suivante donne le résultatd’une NFS incite cependant à rajouter la NFS dans la correction.



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Dossier n° 8

Question n° 5On évoque dans ce contexte l’existence d’une thalassémie mineure (ou hétérozygote), bêta thalassé-mie par argument de fréquence :

– Patiente originaire du pourtour méditerranéen.– Persistance d’une anémie.

– Régénérative.– Avec pseudo-polyglobulie (nombre de globules rouges élevé malgré un taux d’hémoglobine

bas).– Microcytose persistante.– Et anomalies de morphologie des globules rouges (anisocytose, poïkilocytose).– Malgré la correction du déficit en fer (ferritinémie normale) avec normalisation du taux de

plaquettes.

G Pour confirmer cette hypothèse, il faut effectuer une électrophorèse de l’hémoglobine.G A la recherche d’une augmentation de l’hémoglobine A2 (>3.5 %).G Et qui peut retrouver une augmentation de l’hémoglobine fœtale (entre 1 à 3 %).

NB : l’électrophorèse de l’hémoglobine peut être réalisée car la carence martiale est corrigée (lerésultat est faussé sinon)



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Question n° 1G Oui. Il aurait fallu hospitaliser le nourrisson au décours de son malaise afin de faire un bilan

étiologique et observer la bonne récupération de l’enfant.G Avec surveillance scopique (risque de récidive).G Car il s’agit d’un malaise grave chez un très jeune nourrisson (2 mois), avec plusieurs cri-

tères de gravité : cyanose généralisée, hypotonie et récupération lente (dix minutes) aprèsune stimulation vigoureuse. En outre, le contexte est évocateur d’un début de bronchioliteavec apnée imposant une hospitalisation.

Question n° 2G 8 éléments cités dans l’observation augmentant le risque de mort subite du nourrisson :

1. Couchage habituel sur le ventre.2. Age 2 mois.

3. Hypotrophie à la naissance (RCIU).4. Antécédent de malaise grave 4 jours avant, négligé.5. Pathologie respiratoire (probable bronchiolite).6. Saison hivernale (février).7. Tabagisme passif et exposition in utero8. Faible niveau socio-culturel (maman sans emploi et père manutentionnaire au chômage).

NB : on peut citer d’autres facteurs de risque présents dans cette observation comme l’ab-sence d’allaitement maternel, le couchage dans une literie inadaptée, le jeune âge paren-tal avec autre enfant en bas âge.

Question n° 3G Couchage sur le côté.G Literie inadaptée : absence de plan dur (matelas mou), présence de couverture, couette et

peluches. Tour de lit inadapté.G Chambre surchauffée (température supérieure à 19°C) et/ou mal aérée.G Enfant trop couvert.G « Bed sharing » ou partage du lit parental (d’autant plus que la mère fume).

Question n° 4G NON.G Concernant les vaccins, les études épidémiologiques montrent un effet protecteur des vacci-

nations notamment en raison de la diminution des infections (coqueluche). La MSN ne faitpas partie des complications graves du pentavalent, qui est bien toléré.G Concernant la réintroduction du lait artificiel :– Ici pas de réaction anaphylactique ni signes digestifs à la réintroduction du lait de

vache : pas d’argument pour une allergie aux protéines du lait de vache (introduit ini-tialement comme dans toute diarrhée aiguë du nourrisson de moins de 3 mois alimen-té artificiellement, en prévention de l’APLV).

G En conclusion, ni les vaccins ni les protéines de lait de vache ne sont à l’origine de la mortsubite de ce nourrisson.

Question n° 5G On réalisera un fond de l’œil à la recherche d’hémorragies rétiniennes en flammèches et unscanner cérébral à la recherche d’une hémorragie intracrânienne.G Ces deux examens complémentaires mettant en évidence de stigmates de « bébé secoué ».



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G Radiographies du squelette corps entier : recherche de fractures d’âges différents, detopographie évocatrice (syndrome de Silverman).

G AUTOPSIE MEDICOLEGALE : recherche de signes de traumatisme viscéral.

Question n° 6

G Mesures à prendre en cas de négligence parentale :G Signalement administratif à au médecin conseil départemental de la protection maternelleet infantile.

G Ce signalement se fait depuis la loi de mars 2007 sous forme « d’information préoccupante» délivrée par fax à la cellule du conseil général : selon la gravité des faits et après enquête,la cellule peut saisir le procureur de la république (signalement judiciaire) ou diligenter laPMI du secteur qui organisera le suivi de la famille ( visites à domicile par une puéricultricedu secteur, éducation à la prise en charge des jeunes enfants (couchage, alimentation).



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Dossier n° 9

EPREUVE DE LECTURE CRITIQUE D’ARTICLE

CORRIGE

Question n° 1G L’infection congénitale à cytomégalovirus est la plus connue des infections fœtales et la cause

principale de perte auditive non génétique.G Dans plus de 90 % des cas, la cCMV est asymptomatique. Mais, les déficits neurosensoriels

peuvent toucher à la fois les enfants avec et sans infection symptomatique.G Peu d’études prospectives ont étudié l’incidence de la perte d’audition après une cCMV,

symptomatique ou non.

Question n° 2G Les objectifs de cette étude étaient de rechercher l’incidence et les caractéristiques de la perted’audition chez 74 enfants ayant contracté une cCMV. L’étude a également évalué l’impactd’une primo-infection et d’une récidive d’infection à CMV lors de la grossesse dans le déve-loppement ultérieur d’une perte d’audition.

Question n° 3G Il s’agit d’une enquête épidémiologique longitudinale de nature prospective, unicentrique,

s’intéressant à une cohorte large (regroupant > 80 % des enfants nés dans le centre investi-gateur) avec ensuite une évaluation prospective et répétée sur une longue période des déficits

auditifs chez les enfants infectés.G L’étude est donc parfaitement adaptée à son objectif principal.

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Question n° 5G Environ 20 % des enfants nés vivants n’ont pas eu de dépistage de la cCMV.G Aucune explication n’est donnée pour expliquer cela.G Cela peut en effet biaiser les résultats de cette étude en introduisant un biais de sélection de

la cohorte.G Par exemple, on peut imaginer que des enfants ayant contracté une cCMV sévère aient ététransportés rapidement vers un autre centre sans être évalués.

Question n° 6G 14 des 74 enfants avec cCMV n’ont pas eu de suivi audiologique.G Les raisons étaient les suivantes :– 13 perdus de vue.– 1 décès avant réalisation des tests.

G 19 % des enfants avec cCMV n’ont donc pas été évalués :– Ceci représente un biais d’évaluation majeur pour le calcul de l’incidence réelle des PANS

après cCMV.– On ne connaît pas non plus le statut sérologique des mères des enfants perdus de vue.

Question n° 7G Les facteurs de confusion potentiels peuvent être :– Une sensibilité faible du test de dépistage néo-natal de la cCMV (beaucoup de faux-néga-

tifs) :* on ne donne pas ici la sensibilité du test,* peut sous-estimer l’incidence réelle de la maladie.

– Une spécificité faible de ce même test (faux-positifs) :* peut sur-estimer l’incidence.

G OUI, des facteurs confondants dans la survenue de déficits auditifs ont été signalés et pris encompte :– Prématurité.– Traitement par toxique (aminoside).– Méningite.– Ventilation mécanique à la naissance.– Petit poids de naissance.– Malformation cranio-faciale.– Antécédent familial de déficit auditif.– Anomalies de l’oreille moyenne.

Question n° 8G Oui, le dépistage des cCMV néonatales est justifié car :– La plupart des infections sont asymptomatiques.– Les enfants infectés pourraient bénéficier d’un traitement antiviral pour diminuer les

PANS.– Les enfants détectés comme ayant une cCMV pourraient bénéficier d’un suivi audiologique

régulier.

Question n° 9G Oui, le suivi audiologique régulier après cCMV est justifié car les déficits auditifs peuvent

apparaître tardivement, fluctuer dans le temps, progresser ou s’améliorer.G La détérioration de l’audition possiblement attribuée à la réactivation du virus ou à une

réponse anti-inflammatoire de l’hôte, pourrait justifier alors d’un traitement spécifique.



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Abstract

Objectif : Déterminer l’incidence, les caractéristiques et l’évolution des pertes auditives neuro-sensorielles (PANS) chez des enfants ayant développé une infection congénitale à cytomégalovi-rus (cCMV).

Méthode : Lors d’uneétudeprospectivesur10 années,14021 nouveaux-nés ont bénéficié d’un dépis-tage d’une cCMV par mise en évidence du virus dans les urines. La recherche de PANS a étéeffectuée pendant les 5 premièresannéesde vie chez les nouveaux-nés ayant développéunecCMV.Résultats : Une cCMV a été mise en évidence pour 74 (0.53%) des 14021 enfants testés, 4 (5.4 %)présentant une infection symptomatique à la naissance. Des tests auditifs ont pu être réalisés chez60 enfants. Une PANS a été mise en évidence chez 21 % des enfants avec cCMV asymptomatiqueet chez 33 % des enfants avec infection symptomatique. Un déficit auditif tardif a été détecté pour5 % des enfants, une progression du déficit chez 11%, un déficit fluctuant chez 16 % et une amé-lioration au cours du temps chez 18 %. Une PANS a été observée chez 15 % des enfants nés aprèsune primo-infection CMV maternelle, 7 % des enfants nés après une infection récurrente à CMVet 40 % des enfants nés après une infection maternelle survenue à une période indéterminée.Conclusions : Dans cette cohorte, 0.53 % des nouveaux-nés ont développé une infection congé-nitaleà CMV, dont 22 % ont ensuite présenté des pertes auditives neurosensorielles. Un suivi à longterme comprenant des évaluations audiologiques répétées est justifié, car les PANS en rapportavec une cCMV peuvent progresser, fluctuer ou s’améliorer au cours du temps ou apparaître tar-divement. Un programme de dépistage néonatal large des cCMV est également légitime.



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