R20 XXX ~ CONGRES DE LA SFAR

EFFETS DE L'ADMINISTRATION EPIDURALE DE FENTANYL SUR LA PAROI THORACO-ABDOMINALE

B. MANKIKIAN, J.F. BRICHANT, B. RIOU, M.A. DELIMA, R. SARTENE, J.C. LEVRON, P. VIARS

D~partement d'Anesth~sie-R4animation (See du Pr. P. VIARS) - HOpital de is PITIE-SALPETRIERE B3, boulevard de l ' h ~ p i t a l - 75651 PARIS C~dex 13

Les opiac~s par vole dpidurale sont responsables d'une d@pression respiPatoire (1). Les buts de cette @tude sont d'~valuer les effets du Fentanyl (F) admi- nistr~ par vole ~pidurale sur : (i) la respiration calms non stimul@e mesur@e par m@thode non-invssive (MNI) ;(ii) les contributions A ls ventilation du thorax (TH) et de l'abdomen CAB) au cours d'une stimu- lation par le C02 ; (iii) ls m@canique cespiratoire. METHODES : AprEs accord du Comit@ d'Ethique et obten- tion du eonsentement ~clair@, 1O patients sans antic@- dents ont @t@ @tudi6s en pr@-op~ratoire d'une ehirurgie du genou. Aucun ne regoit de pr~m~dication : &ge moyen (_+ET) 26 ans (+_6), poids moyen 71kg (+_.7) et taille moyenne 1.75m (+0.09). Les mesures suivantes ont @t~ r~alis~es, en d~cubitus dorsal, 30 minutes apr~s ls miss en place d'un catheter dens l'espace @pidural lom- baire. -> Variations de circonf~rences du TH et de l'AB l'aide de capteurs diff~rentiels lin@aires (CDL) plac@s sur deux sangles positionn~es aux niveaux mamelonnaire et ombilical. Apr6s calibration, les param~tres sui- vents cot ~t~ mesur~s : variation de volume des eompar- timents (~VAB, AVTH), volume courant (VT), contribution sbdominale au volume courant (AVAB/VT), fr~quenee res- pi~atoire (FR) et ventilation-minute (VE). Ces para- m~tres sont obtenus en ventilation calme (Smin) et su cours d'une stimulation par le C02 (m6thode de Read). Pour cheque @pre.uve au C02, une r@gression lin~sire est calcul~e entre VE, AVAB, AVTH et is PETC02. -> Constantes de temps m@caniques de l'AB (?'AB) et do TH (~-TH) en ventilation calms (courbes de relaxation des CDL). -> Cspacit@ r@siduelle fonctionnelle (CRF) par dilution de I' H@lium. -> Compliance totale du syst~me respiratoire (CSR) (spirom~tre lest~) et compliance pulmonaire dynamique (CP). Apr~s les mesures de la p~riode contrSle, 20Omcg de Fentanyl (F) dens lOml de s~rum ssl@ soot inject~s dens ~'espsee ~pidural. La ventilation calme est mesur~e 15,30 et 60min. plus tsrd. CRF, TAB, "T'RC, CRS et CP sont mesur@s entre 45 et 60min. Une stimulation par le C02 est effectu~e 60min apr~s l'injeetion. Les concen- trations plasmatiques de F sont mesur~es par m~thode rsdioimmunologique Bur @chentillon veineux ~ 0,2,5,10, 15,30,60 et 90rain. A la fin de l'~tude, 1'injection ~pidurale de marcaine ~ 0.5% s confirm~ ls position @pidurale du catheter chez taus les sujets et permis ls chirurgie. Les valeu~s sont donn@es en moyenne + ~cart type (ET). La com~arsison statistique des donn~es est eFfectu@e pa~ une analyse de variance et un test de t pair~. RESULTATS : Apr~s injection ~pidurale de F : (i) en ventilation calms (tableau i), la VE est significati- vement diminu~e ~ 15, 30 et 60min, ainsi qua le VT a 15 et 30min. Ls fr~quenee respiratoire (FR) et leAVAB/VT restent inchang@s ; (ii) en ventilation stimul@e (tableau 27, VE/PETC02 et VE60 diminuent significati- vement slors que ~VAB/PETC02 et AVAB60 restent

incheng~s ; ( i i i ) CRS, CP, CRF eL les constantos de temps restent incheng6s, DISCUSSION : Cette ~tude qui utilise une m6thode non- invasivc d@montre que la ventilation calme est d@prim~e apr~s administrat ion de 200meg de F par vole ~pidurale. Cette d~pression est msximale 15-30min apr6s in jec t ion et correspond su pic plasmatique. Cette d6pression est li~e & une baisse du VT. La surveillance de ces pa- tients ne dolt done passe limiter & la FR maia inclure le VT (m@thode non-invasive), la d~pcession veotila- toire au tours de ls stimulation de C02 est identique ce qui a 6t@ observ~ avec la morphine IV (2). La d@pression de la r@ponse globale est li~e ~ une d@pres- sion de is r~ponse du compartiment TH alors qua la r@ponse abdominale rests inchang@e. L'absence de modi- fications des constantes de temps, de la CRF et des compliances permet de penser que les caract~ristiques m@caniques du syst~me respiratoire sont peu modifi~es 60min apr~s F @pidural. Cet effet diff@rentiel sur les compartiments, sugg~re, qu'en plus d'une action cen- trals, le F par vole 6pidursle aurait un efFet ap@ci- f i q u e su r l e c o n t r 6 1 e de l ' a c t i v z t ~ des muscles de la cage theracique. Lea implications cliniques restent d@finir, en psrticulier apr~s chirurgie sus-ombilicale lorsqu'il existe une dysfonction diaphragmatique. REFERENCES i . NEGRE I e t a l : A n e s t h e s i o l o g y 63 : 4 507, 1985. 2. RIGG JR e t a l : A n e s t h e s i o l o g y 55 : 507-514, 1981

TABLEAU 1 : V e n t i l a t i o n calme ( * p < 0 . 0 5 )

CONTROLE 15min 3Omin 60min FR 13.8+3 12.8+2 13+3 12.4+1.6 (C.min-l) . . . . VT 483+--111 406"+-111 410"+_.83 454+115 (ml) VE 6 .4+1 .8 5 . 3 " + 1 . 6 5 . 4 " + 1 . 8 5 . 6 " + 1 . 6 ( L . m i n - i . . . . AVAB/VT 68+-10 63+-17 65+-16 57+._16 (~) FENTANYV 1.22+__0.38 1.15+0.37 0.95+0.19 (ng.ml-~) -- _

TABLEAU 2 : R~ponse ven t i l a t o i r e globale et des compar- timents TH et AB apr~s in jec t ion de 2DDmcg de Fentanyl par vole ~pidurale (6Omin) (** p < O.Ol)

CONTROLE FENTANYL VE/PETC~2 1 1 .76 + 0 .69 1 . 1 6 " * + 0 .44 (L .rain -= .mmHg -~) -- -- OE 60 . 36 .7 + I I 2 5 . 6 * * + 7 (L .min -I) AVTH/PETC~2 69.5 + 37 4 5 * * + 22 (ml .mmHg -=) -- -- ~ T H 60 1563 + 593 935* * _+ 463 (ml)

Z~VAB/PETC~2 38 + 17 44 + 20 (ml .mmHg - ~ ) - - - - ~VAB 60 988 + 287 915 + 360 (ml)