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Estimer le pronostic vital
Dr Patricia Ayoub
Service de gériatrie HMR
Professeure adjointe de clinique UdM
12 novembre 2015
PLAN
1. État des connaissances 2. Dans quelles circonstances est-ce utile 3. Comment l’estimer 4. Liens avec l’évaluation gériatrique 5. Liens avec la fragilité 6. Liens avec la vitesse de marche 7. Comment communiquer cette estimation au dossier 8. Comment en discuter avec le patient 9. Pronostic vital et médication préventive 10. Résumé
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1. État des connaissances 2. Dans quelles circonstances est-ce utile 3. Comment l’estimer 4. Liens avec l’évaluation gériatrique 5. Liens avec la fragilité 6. Liens avec la vitesse de marche 7. Comment communiquer cette estimation au dossier 8. Comment en discuter avec le patient 9. Pronostic vital et médication préventive 10. Résumé
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La médecine après 75 ans avec plus qu’une maladie et # mx
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1- État des connaissances
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1- État des connaissances
La médecine après 75 ans avec plus qu’une maladie et # mx
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1- État des connaissances
La médecine après 75 ans avec plus qu’une maladie et # mx
Outils pronostiques
TTB
TTH
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Ref: JAMA 2012, Yourman and coll. Estimer le pronostic vital par Dre Patricia Ayoub-HMR 7
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1. État des connaissances 2. Dans quelles circonstances est-ce utile 3. Comment l’estimer 4. Liens avec l’évaluation gériatrique 5. Liens avec la fragilité 6. Liens avec la vitesse de marche 7. Comment communiquer cette estimation au dossier 8. Comment en discuter avec le patient 9. Pronostic vital et médication préventive 10. Résumé
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• Instauration ou révision d’une médication préventive
• Patient non observant à sa mx
• Décision pour certaines investigations, surtout invasives
• Décision pour certains traitements, surtout si invasifs ou avec des effets secondaires délétères a/n autonomie (dim poids, aug chutes etc)
• Décision par rapport au milieu de vie
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2- Dans quelles circonstances est-ce utile d’estimer le pronostic vital?
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1. État des connaissances 2. Dans quelles circonstances est-ce utile 3. Comment l’estimer 4. Liens avec l’évaluation gériatrique 5. Liens avec la fragilité 6. Liens avec la vitesse de marche 7. Comment communiquer cette estimation au dossier 8. Comment en discuter avec le patient 9. Pronostic vital et médication préventive 10. Résumé
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3- Comment estimer le pronostic vital
Ref: Statistiques Canada : l’espérance de vie en fonction de l’âge
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3- Comment estimer le pronostic vital
Ref: Statistiques Canada : l’espérance de vie en fonction de l’âge
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3- Comment estimer le pronostic vital
Ref: Guide de gestion médicamenteuse en UCDG, tiré de Régie des Rentes du Québec
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3- Comment estimer le pronostic vital
• Outils pronostiques pour une maladie
• Outils pronostiques globaux:
Charlson, ICED, ICD 9-10, GIC, BISEP, index de Lee...
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3- Comment estimer le pronostic vital
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Index de Charlson
Ref: http://ucog.fr/wp-content/uploads/2013/11/CHARLSON.pdf Estimer le pronostic vital par Dre Patricia Ayoub-HMR 16
3- Comment estimer le pronostic vital
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3- Comment estimer le pronostic vital
VES-13
Ref: JAGS 2001, The vulnerable elders survey. Saliba et coll. Estimer le pronostic vital par Dre Patricia Ayoub-HMR 18
3- Comment estimer le pronostic vital
Les grands facteurs de mortalité les plus retenus :
• Âge
• État fonctionnel
• Comorbidités et leur sévérité
• État cognitif
• (État nutritionnel)
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3- Comment estimer le pronostic vital
• Sites internet pour calcul pronostique:
http://eprognosis.ucsf.edu
mtools.farmacologiaclinica.info
(choisir Charlson combined age-comorbidity Index)
• Applications pour tél. intelligent: Apps Oncoscale
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1. État des connaissances 2. Dans quelles circonstances est-ce utile 3. Comment l’estimer 4. Liens avec l’évaluation gériatrique 5. Liens avec la fragilité 6. Liens avec la vitesse de marche 7. Comment communiquer cette estimation au dossier 8. Comment en discuter avec le patient 9. Pronostic vital et médication préventive 10. Résumé
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4- Liens entre pronostic vital et évaluation gériatrique Évaluation gériatrique classique:
• Évaluation médicale horizontale: physique, cognitive, psychiatrique (si requis)
• Évaluation de la démarche et de l’équilibre
• Évaluation fonctionnelle AVQ/AVD
• Évaluation sociale
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4- Liens entre pronostic vital et évaluation gériatrique
“Functional and cognitive status plus age together are better predictors than any index.”
Ref: Is comprehensive geriatric assessment a better 1-year mortality predictor than comorbidity and prognostic indices in hospitalized older adults?’ JAGS, Oct. 2013
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1. État des connaissances 2. Dans quelles circonstances est-ce utile 3. Comment l’estimer 4. Liens avec l’évaluation gériatrique 5. Liens avec la fragilité 6. Liens avec la vitesse de marche 7. Comment communiquer cette estimation au dossier 8. Comment en discuter avec le patient 9. Pronostic vital et médication préventive 10. Résumé
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5- Liens entre pronostic vital et fragilité
• Définition fragilité
• Inclue la lenteur de la marche
• Parfois facteurs réversibles: considérer tx
• Compliquent plus
• Plus à risque d’effets secondaires
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Réf.: Gériatrie, éd. Masson, J. Belmin et coll.
5- Liens entre pronostic vital et fragilité
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1. État des connaissances 2. Dans quelles circonstances est-ce utile 3. Comment l’estimer 4. Liens avec l’évaluation gériatrique 5. Liens avec la fragilité 6. Liens avec la vitesse de marche 7. Comment communiquer cette estimation au dossier 8. Comment en discuter avec le patient 9. Pronostic vital et médication préventive 10. Résumé
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Réf.: Mon premier Larousse des sciences, éd. Larousse
6- Liens entre pronostic vital et vitesse de marche
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Réf.: JAMA 2011, Gait speed and survival in older adults, Studenski et coll.
6- Liens entre pronostic vital et vitesse de marche
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6- Liens entre pronostic vital et vitesse de marche
• Timed Up & Go
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1. État des connaissances 2. Dans quelles circonstances est-ce utile 3. Comment l’estimer 4. Liens avec l’évaluation gériatrique 5. Liens avec la fragilité 6. Liens avec la vitesse de marche 7. Comment communiquer cette estimation au dossier 8. Comment en discuter avec le patient 9. Pronostic vital et médication préventive 10. Résumé
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7- Comment communiquer cette estimation au dossier Exemples:
• Patient ayant un pronostic vital réduit par rapport à la moyenne des hommes/femmes du même âge
• On note (ou non) les facteurs de réversibilité suivants…
• Les pronostics physique, cognitif et fonctionnel sont mauvais
• Les risques de tx tentant de prolonger la vie incluent un état de dépendance accrue et de souffrances multiples
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1. État des connaissances 2. Dans quelles circonstances est-ce utile 3. Comment l’estimer 4. Liens avec l’évaluation gériatrique 5. Liens avec la fragilité 6. Liens avec la vitesse de marche 7. Comment communiquer cette estimation au dossier 8. Comment en discuter avec le patient 9. Pronostic vital et médication préventive 10. Résumé
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8- Comment en discuter avec le patient
• La majorité des pts et des familles peuvent changer d’idée si bien informés, besoin d’être guidés
• Éviter « voulez-vous être traité? », qui sous-entend abandon si refus, mais plutôt…
• Faire comprendre que aug. durée de vie plus que capacités phys. = roulette russe avec autonomie et qualité de vie
• Exemple de la pneumonie
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1. État des connaissances 2. Dans quelles circonstances est-ce utile 3. Comment l’estimer 4. Liens avec l’évaluation gériatrique 5. Liens avec la fragilité 6. Liens avec la vitesse de marche 7. Comment communiquer cette estimation au dossier 8. Comment en discuter avec le patient 9. Pronostic vital et médication préventive 10. Résumé
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9- Pronostic vital et médication préventive
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9- Pronostic vital et médication préventive
Statines
•Relation paradoxale entre chol. et mortalité en âge avancé
•Peu d’études après 75 ans, et pas d’études après 80 ans
•Pas de preuves justifiant l’initiation en prévention 1aire après 80 ans
•En prévention 2aire, agents hydrophiles, tx modéré, suggéré par ACC/AHA sans preuve
•Si pertinent, NNT semblent plus élevés
•Si polymx, fragilité, sarcopénie, dénutrition, chutes: risques des statines p-ê plus grands
•Non pertinent si px vital inf. à 2 ans Ref: JAMA, sept 2014, Strandberg// à venir: STAREE fin prévue décembre 2020
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9- Pronostic vital et médication préventive
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Ref: Guide de gestion médicamenteuse en UCDG
9- Pronostic vital et médication préventive
Hypertension artérielle:
Hyvet, pts de 80 ans et plus en BS: cible 150/80
Fragiles et chuteurs: attention et ne pas baisser TAd sous 60 mmHg
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9- Pronostic vital et médication préventive
Chutes: benzos, narcos, neuroleptiques, ISRS, hypotenseurs, diurétiques, statines…
Anorexie: calcium, biphosphonates, inhibiteurs de l’acétylcholinestérase, digitale, ASA, statines …
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9- Pronostic vital et médication préventive
• Voir la prévention différemment
• Prioriser la prévention du risque proximal vs distal
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9- Pronostic vital et médication préventive
Femme de 88 ans, démence, grabataire, sarcopénique, s’alimente peu, dort beaucoup, index de Lee:17, VES-13: 12.
• Considérer l’arrêt des biphosphonates, statines, inhibiteurs de l’acétylcholinestérase, ASA, IPP
• Offrir vitamine D 10000 unités 1x/semaine
• Asseoir aux repas et 45 minutes PC si s’applique
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9- Pronostic vital et médication préventive
Homme 102 ans, vit avec sa 2e épouse, hospitalisé pour chutes, petit appétit, perd du poids, sarcopénique, diabétique, atteintes cognitives légères. Peu observant. Sous statine depuis son 1er infarctus du myocarde, à 96 ans, année de son 2e mariage.
• Statine vs espérance de vie vs dénutrition vs chutes...
• Biphosphonate, inh. de l’acétylcholinestérase vs perte d’appétit
• Offrir Vitamine 10000 unités 1fois/semaine
• Asseoir aux repas et 45 minutes PC si s’applique
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10- Résumé
Utiliser à la lumière du pronostic vital les méthodes d’investigations, les traitements, les médicaments, c’est:
• Soigner avec pertinence: adresser le risque proximal est prioritaire vs un risque qui est plus distal
• Épargner des complications, effets indésirables, souffrances inutiles à nos patients aujourd’hui. Miser sur qualité de vie.
• Garder des ressources pour les patients de demain
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Merci de votre écoute! Des questions?
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