Evaluation de l`utilisation du partogramme au …Evaluation de l’utilisation du partogramme au C.S.Réf.CV du district de Bamako Thèse Med. 2006 2 DEDICACES Je dédie ce modeste

MMIINNIISSTTEERREE DDEE LL’’EEDDUUCCAATTIIOONN RREEPPUUBBLLIIQQUUEE DDUU MMAALLII

NNAATTIIOONNAALLEE UUnn PPeeuuppllee --UUnn BBuutt --UUnnee FFooii **************** UUNNIIVVEERRSSIITTEE DDEE BBAAMMAAKKOO

Année : 2006- 2007 N°………/

PPrréésseennttééee eett ssoouutteennuuee ppuubblliiqquueemmeenntt llee 1166 // 0066 // 22000077 ddeevvaanntt llaa FFaaccuullttéé ddee MMééddeecciinnee,, ddee PPhhaarrmmaacciiee

eett dd’’OOddoonnttoo--SSttoommaattoollooggiiee Par : Melle Sokhona CAMARA

PPoouurr oobbtteenniirr llee ggrraaddee ddee DDoocctteeuurr eenn MMééddeecciinnee ((DDiippllôômmee dd’’EEttaatt))

PPrrééssiiddeennttee :: PPrr.. SSYY AAiiddaa SSOOWW

MMeemmbbrreess :: PPrr.. SSAAlliiff DDIIAAKKIITTEE

CCoo--ddiirreecctteeuurr :: DDrr.. IIssssaa DDIIAARRRRAA

DDiirreecctteeuurr ddee tthhèèssee :: PPrr.. MMaammaaddoouu TTRRAAOORREE

Evaluation de l`utilisation du partogramme au Centre de Santé de Référence de la Commune V

du District de Bamako

FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE UNIVERSITAIRE 2006-2007 ADMINISTRATION DOYEN : ANATOLE TOUNKARA - PROFESSEUR 1 ASSESSEUR : DRISSA DIALLO – MAITRE DE CONFERENCES 2 ASSESSEUR : SEKOU SIDIBE – MAITRE DE CONFERENCES 3 SECRETAIRE PRINCIPAL : YENIMEGUE ALBERT DEMBELE - PROFESSEUR 4 AGENT COMPTABLE : MADAME COULIBALY FATOUMATA TALL – CONTROLEUR DES FINANCES

LES PROFESSEURS HONORAIRES Mr ALOU BA OPHTALMOLOGIE Mr BOCAR SALL ORTHOPEDIE TRAUMATOLOGIE - Secourisme Mr SOULEYMANE SANGARE PNEUMO-phtisiologie Mr YAYA FOFANA HEMATOLOGIE Mr Mamadou L. TRAORE CHIRURGIE GENERALE Mr BALLA COULIBALY PEDIATRIE Mr Mamadou DEMBELE CHIRURGIE GENERALE Mr Mamadou KOUMARE Pharmacognosie Mr ALI NOUHOUM DIALLO Médecine interne Mr Aly GUINDO Gastro-Entérologie LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R & PAR GRADE D.E.R CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES 1. PROFESSEURS Mr Abdel Karim KOUMARE Chirurgie Générale Mr Sambou SOUMARE Chirurgie Générale Mr Abdou Alassane TOURE ORTHOPEDIE – TRAUMATOLOGIE, chef de D.E.R Mr Kalilou OUATTARA UROLOGIE Mr Amadou DOLO Gynéco obstétrique Mr ALHOUSSEINI Ag MOHAMED ORL Mme SY Assitan SOW Gynéco Obstétrique Mr Salif DIAKITE Gynéco Obstétrique Mr Abdoulaye DIALLO Anesthésie - Reanimation 2. MAITRES DE CONFERENCES Mr Abdoulaye DIALLO Ophtalmologie Mr Djibril SANGARE Chirurgie Générale Mr Abdel Kader TRAORE Dit DIOP Chirurgie Générale Mr Gangaly DIALLO Chirurgie viscérale Mr Mamadou TRAORE Gynéco Obstétrique Mr Filifing SISSOKO Chirurgie Générale Mr Sékou SIDIBE Orthopédie Traumatologie Mr Abdoulaye DIALLO Anesthésie - Réanimation Mr Tiéman COULIBALY Orthopédie - Traumatologie Mme TRAORE J. THOMAS Ophtalmologie Mr Mamadou L DIOMBANA Stomatologie Mme DIALLO Fatimata S. DIABATE Gynéco - Obstétrique Mr Nouhoum ONGOIBA Anatomie & Chirurgie Générale Mr Sadio YENA Chirurgie Thoracique Mr Yousouf COULIBALY Anesthésie - Réanimation

3. MAITRES ASSISTANTS Mr Issa DIARRA Gynéco Obstétrique Mr Samba Karim TIMBO ORL Mme TOGOLA Fanta KONIPO ORL Mr Zimogo Zié SANOGO Chirurgie Générale Mme Diénéba DOUMBIA Anesthésie - Réanimation Mr Zanafon OUATTARA Urologie Mr Adama SANGARE Orthopédie Traumatologie Mr Sanoussi BAMANI Ophtalmologie Mr Doulaye SACKO Ophtalmologie Mr Ibrahim ALWATA Orthopédie Traumatologie Mr Lamine TRAORE Ophtalmologie Mr Mady MACALOU Orthopédie/ Traumatologie Mr Aly TEMBELY Urologie Mr Niani MOUNKORO Gynéco - Obstétrique Mr Tiémoko D COULIBALY Odontologie Mr Souleymane TOGORA Odontologie Mr Mohamed KEITA ORL Mr Boureima MAIGA Gynéco - Obstétrique D.E.R DE SCIENCES FONDAMENTALES 1. PROFESSEURS Mr Daouda DIALLO Chimie Générale & Minérale Mr Sinè BAYO Anatomie – Pathologie - Histoembryologie Mr Amadou DIALLO Biologie Mr Moussa HARAMA Chimie Organique Mr Ogobara DOUMBO Parasitologie- Mycologie Mr YENIMEGUE Albert DEMBELE Chimie Organique Mr Anatole TOUNKARA Immunologie Chef de D.E.R Mr Bakary M CISSE Biochimie Mr Abdourahamane S. MAIGA Parasitologie Mr Adama DIARRA Physiologie Mr Massa SANOGO Chimie Analytique Mr Mamadou KONE Physiologie 2. MAITRES DE CONFERENCES Mr Amadou TOURE Histoembryologie Mr Flabou BOUGOUDOGO Bactériologie Virologie Mr Amagana DOLO Parasitologie Mr Mahamadou CISSE Biologie Mr Sékou FM TRAORE Entomologie médicale Mr Abdoulaye DABO Malacologie, Biologie Animale Mr Ibrahim I. MAIGA Bactériologie, Virologie 3. MAITRES ASSISTANTS Mr Lassana DOUMBIA Chimie Organique Mr Mounirou BABY Hématologie Mr Mahamadou A. THERA Parasitologie Mr Moussa Issa. DIARRA Biophysique Mr Kaourou DOUCOURE Biologie Mr Bouréma KOURIBA Immunologie Mr Souleymane DIALLO Bactériologie -Virologie Mr Chiek Bougadari TRAORE Anatomie Pathologie 4. ASSISTANTS Mr Mangara M. BAGAYOGO Entomologie Moléculaire Médicale

Mr Guimogo DOLO Entomologie Moléculaire Médicale Mr Abdoulaye TOURE Entomologie Moléculaire Médicale Mr Djibril SANGARE Entomologie Moléculaire Médicale Mr Mouctar DIALLO Biologie Parasitologie Mr Boubacar TRAORE Immunologie Mr Bokary Y. SACKO Biochimie Mr Mamadou BA Biologie, Parasitologie, Entomologie Médicale D.E.R DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES 1. PROFESSEURS Mr Abdoulaye Ag RHALY Médecine interne Mr Mamadou K TOURE Cardiologie Mr Mahamane MAIGA Néphrologie Mr Baba KOUMARE Psychiatrie, Chef de D.E.R Mr Moussa TRAORE Neurologie Mr Issa TRAORE Radiologie Mr Mamadou M. KEITA Pédiatrie Mr Hamar A. TRAORE Médecine interne Mr Dapa Aly DIALLO Hématologie Mr Moussa MAIGA Gastro-entérologie- Hépatologie Mr Somita KEITA Dermato- Léprologie 2. MAITRES DE CONFERENCES Mr Bah KEITA Pneumo-phtisiologie Mr Boubacar DIALLO Cardiologie Mr Abdel Kader TRAORE Médecine Interne Mr Siaka SIDIBE Radiologie Mr Mamadou DEMBELE Médecine Interne Mr Mamady KANE Radiologie Mr Saharé FONGORO Néphrologie Mr Bakoroba COULIBALY Psychiatrie Mr Bou DIAKITE Psychiatrie Mr Bougouzié SANOGO Gastro-Entérologie Mr Toumani SIDIBE Pédiatrie Mme SIDIBE Assa TRAORE Endocrinologie 3. MAITRES ASSISTANTS Mme TRAORE Mariam SYLLA Pédiatrie Mr Adama D. KEITA Radiologie Mme Habibatou DIAWARA Dermatologie Mr Daouda K. MINTA Maladie infectieuse Mr Kassoum SANOGO Cardiologie Mr Seydou DIAKITE Cardiologie Mr Harouna TOGORA Psychiatrie Mme DIARRA Assétou SOUCKO Médecine interne Mr Boubacar TOGO Pédiatrie Mr Mahamadou TOURE Radiologie Mr Idrissa A. CISSE Dermatologie Mr Mamadou B. DIARRA Cardiologie Mr Anselme KONATE Hépatologie-Gastro-Entérologie Mr Moussa T. DIARRA Hépato-Gastro-Entérologie Mr Souleymane DIALLO Pneumologie Mr Souleymane COULIBALY Psychologie Mr Soungalo DAO Maladie infectieuse Mr Cheik Oumar GUINTO Neurologie

D.E.R DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES 1. PROFESSEURS Mr Boubacar Sidiki CISSSE Toxicologie Mr Gaoussou KANOUTE Chimie Analytique 2. MAITRES DE CONFERENCES Mr Ousmane DOUMBIA Pharmacie Chimique Mr Drissa DIALLO Matières Médicales Mr Boulkassoum HAIDARA Législation Mr Elimane MARIKO Pharmacologie Mr Alou KEITA Galénique Mr Bénoit Yaranga KOUMARE Chimie Analytique 3. MAITRES ASSISTANTS Mme Rokia SANOGO Pharmacognosie Mr Ababacar I. MAIGA Toxicologie Mr Yaya KANE Galénique 4. ASSISTANTS Mr Saibou MAIGA Législation Mr Ousmane KOITA Parasitologie Moléculaire D.E.R DE SANTE PUBLIQUE 1. PROFESSEURS Mr Sidi Yaya SIMAGA Santé Publique Chef de D.E.R Mr Sanoussi KONATE Santé Publique 2. MAITRES DE CONFERENCES Mr Moussa A. MAIGA Santé Publique 3. MAITRES ASSISTANTS Mr Bocar G. TOURE Santé Publique Mr Adama DIAWARA Santé Publique Mr Hamadoun SANGHO Santé Publique Mr Massambou SACKO Santé Publique Mr Alassane A. DICKO Santé Publique Mr Mamadou Souncalo TRAORE Santé Publique 4. ASSISTANTS Mr Samba DIOP Anthropologie Médicale Mr Seydou DOUMBIA Epidémiologie Mr Oumar THIERO Biostatistique Mr Seydou DIARRA Anthropologie Médicale

Evaluation de l’utilisation du partogramme au C.S.Réf.CV du district de Bamako

Thèse Med. 2006 1

CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES Mr N’Golo DIARRA Botanique Mr Bouba DIARRA Bactériologie Mr Salikou SANOGO Physique Mr Boubacar KANTE Galénique Mr Souleymane Guindo Gestion Mme DEMBELE Sira DIARRA Mathématiques Mr Modibo DIARRA Nutrition Mme MAIGA Fatoumata SOKONA Hygiène du Milieu Mr Mahamadou TRAORE Génétique Mr Yaya COULIBALY Législation Mr Lassine SIDIBE Chimie Organique ENSEIGNANTS EN MISSION Pr. Doudou BA Bromatologie Pr. Babacar FAYE Pharmacodynamie Pr. Mounirou CISS Hydrologie Pr. Amadou Papa DIOP Biochimie Pr. Lamine GAYE Physiologie


Thèse Med. 2006 2

DEDICACES

Je dédie ce modeste travail :

A Dieu

Le Tout Puissant, le Tout Miséricordieux de m’avoir conduite dans la voie de la

réussite et m’avoir préservée de tout mal.

A lui Seul la gloire, l’honneur et la louange pour l’éternité. Que sa bénédiction et sa

protection soient sur nous.

Amin !

A la mémoire de mon père Feu Coly CAMARA

Cher père, je m’incline devant la volonté divine qui t’a arraché à l’affection de ceux

qui vous ont connu. Tu m’as appris à accepter et aimer les autres tels qu’ils sont.

Cher père, merci pour la chance que tu m’as accordée. Cette chance d’aller à l’école

et surtout pour un si long cycle que beaucoup de pères dans notre société n’ont pas

et certainement ne donneront pas à leurs filles.

Nous prions Dieu pour qu’il t’accueille dans son paradis. Dors en paix, cher père.

Amin !

A ma mère Galle CAMARA

Chère mère, ton amour incommensurable et ton aide illimitée m’ont permise de

surmonter toutes les difficultés et de conduire ce travail à son terme. Tu as cultivé en

moi les vertus de la tolérance et de l’amour du prochain. Tu es une mère

exemplaire.

Je prie le Bon Dieu de prolonger tes jours sur cette terre afin de pouvoir jouir des

fruits que ce travail produira.

Trouve ici, chère mère l’expression de ma profonde reconnaissance et de mon amour

indéfectible.


Thèse Med. 2006 3

A ma petite fille chérie Habi TIMERA

C’est le moment de te demander pardon. Pardon pour ces longues périodes loin de

toi. Pardon de ne pas pouvoir m’occuper de toi, pouvoir être là, à tes cotés a fin de te

procurer toute mon affection qu’une mère doit à ses petits "anges adorés" comme

toi.

Retrouve ici tout mon amour incommensurable.

A mes très chers oncles Boudallah CAMARA et Tambo CAMARA

Merci d’être toujours là, et d’avoir su patienter. Vous vous êtes Entièrement sacrifiés

pour moi tant dans mon éducation et dans les domaines financiers.

En ce jour, je veux vous témoigner du plus profond de mon cœur, toute ma

reconnaissance et toute ma gratitude pour vos bienfaits.

Je ne vous remercie jamais assez pour le soutien et la confiance que vous m’avez

accordés. J’ai la chance de vous avoir à mes cotés.

A vous ce travail.

A mes frères et sœurs :

Votre soutient ne m’a jamais fait défaut. Que nos liens fraternels se resserrent

davantage.

Merci infinement pour tous les services rendus.

A mon tuteur et oncle FALL Mohamed et son épouse Dieneba BATHILy

Vous vous êtes investis tant sur le plan physique que le plan financier pour me

soutenir dans la réalisation de ce travail. A travers cet acte, vous avez fait preuve que

votre amitié avec mon oncle Tambo est plus qu’une amitié. Vous faites partie de la

famille. Il ne saurait s’occuper de moi mieux que vous. Je ne vous remercie jamais

assez.

Trouvez ici l’expression de ma très grande reconnaissance.

A mon pays la Mauritanie

A mon pays d’accueil le mali


Thèse Med. 2006 4

REMERCIEMENTS Je remercie DIEU le Tout puissant pour sa bonté et sa miséricorde manifestées en

mon endroit pendant mon séjour au Mali.

Mes remerciements s’adressent :

Au peuple Malien, ton hospitalité, ton sens du partage et de l’équité m’ont

redonnée confiance aux valeurs africaines. Plus que la médecine, nous avons sur ton

sol appris les valeurs faisant un Homme : l’humanité, le respect, le partage, la

tolérance. Comme vous, nous oeuvrons pour que les idéaux de paix, d’humilité et de

tolérance règnent où nous passerons.

A toute la communauté Mauritanienne à la Faculté de Médecine, de

Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie au Mali, loin de vos familles, vous avez

toujours fait preuve d’un sens élevé de solidarité. Que cet esprit vous habite toujours

et que demain nous puissions donner un visage à la pratique médicale

Mauritanienne. Je vous souhaite beaucoup de courage.

A mes oncles et tantes : C’est le moment de vous dire merci pour votre affection

filiale et recevez ici mes sincères remerciements.

A mes cousins et cousines

Mes vifs remerciements s’adressent à vous tous. Citer vos noms serait de prendre le

risque d’en omettre certains. Je vous prie de vous reconnaître dans ce travail.

A mes neveux et nièces

Sachez que le travail est libérateur. Je vous souhaite un avenir brillant et à vous, je

dis courage.

A ma petite sœur chérie Fati SOULEY, généreuse, respectueuse. Saches que les

mots me manquent pour exprimer tout ce que je ressens pour toi. Je te dis tout

simplement merci pour ton respect et les services rendus. Puisse ALLAH guide tes

pas.

A mes amies : Aicha MOUTARI dite Helène, et Fati OUSSEINOU.


Thèse Med. 2006 5

Nous avons connu des bons moments et mauvais moment et avons su les partager et

s’aider mutuellement. Que notre amitié, notre sympathie puisse voir ses racines

enfouies le plus loin possible. Ce travail est aussi le votre. Jamais je ne vous

oublierai.

A la famille TRAORE à Hipodrome : notre chère maman Mariame

TOUNKARA, sa fille chérie docteur Aminata TRAORE qui est plus qu’une

amie pour moi sans oublier les frères et les sœurs.

C’est le moment de vous dire merci pour votre affection et votre accueil chaleureux

à mon égard. Jamais je ne vous oublierai.

A la famille TIGANA, MACALOU, SYLLA, KANTE,

Recevez ici mes sincères remerciements et ma reconnaissance.

A Souahibou DIABY

Tu es plus qu’un frère par l’attention particulière faite à mon endroit et les services

rendus. Tu as été un grand apport dans la réalisation de ce travail. Je te prie de te

reconnaître dans ce travail. Reçois ici mes sincères remerciements.

Au Docteur Soumana O TRAORE

Vous avez été pour moi un grand frère exemplaire. Vous avez suivi de près mon

encadrement, en me prodiguant des conseils et encouragements.

Vous avez forcé notre admiration par votre disponibilité constante, votre humanité et

votre amour pour le travail bien fait. Nous n’avons pas bénéficié directement de

votre enseignement, mais à l’occasion de cette thèse nous sommes allés à votre école

et nous sommes très fiers.

Trouvez ici l’expression de mes remerciements les plus sincères.

Au Docteur Oumar M TRAORE et Docteur Justin

Vos conseils, Votre disponibilité, votre présence à nos cotés durant toutes les étapes

de la réalisation de ce travail relèvent l’attention que vous portez à vos élèves et

votre amour pour le travail bien fait. Merci pour les encadrements reçus, votre

collaboration franche, fructueuse et votre disponibilité.

Au Docteur NDIOUBNANE Mokhtar Dah au Centre National Hospitalièr

(CNH) de Nouakchott (Mauritanie)


Thèse Med. 2006 6

Vos conseils, votre disponibilité, votre enthousiasme et l’intérêt particulier que vous

portez à la lutte contre la mortalité maternelle et périnatale font de vous un exemple

à suivre. Trouvez ici l’expression de mes remerciements les plus sincères.

A mes amis et collègues : Dr Jacques COULIBALY, Dr Youssouf KONE,

Alexis THERA, Dr Hyacinthe DAKOUO, Youba Ould SIDI MOHAMED,

Dr Boushab Ould Mohamed BOUSHAB, Mamadou ABBATHINA, Dr

Josué KONE

Je vous dis merci pour cette solidarité si grande tant dans la compréhension que dans

la disponibilité.

A la famille DIALLO du Point G,

Merci pour le logement et de m’avoir supportée pendant tout ce temps.

A tous mes amis et collègues en thèse ou déjà docteur au Centre de Santé de

Référence de la Commune V du district de Bamako.

Je ne citerai pas de nom au risque d’en oublier. Merci pour votre sympathie,

votre collaboration et surtout votre esprit d’équipe. Vous êtes tous aimables.

A mon équipe de garde, Nouhou DIAKITE, Bekaye TRAORE, Sekou

DIAKITE, Amara CISSE, Fatoumata DIAWARA, Sali SAMAKE, Rokiatou

SANGARE,

Nous avons constitué une famille. C’est le moment de vous dire merci pour votre

collaboration sereine et votre esprit d’équipe. Votre atmosphère familiale me restera

longtemps en mémoire grâce à l’esprit d’unité qui règne dans ce centre.

A tous le corps professoral du C.S.Réf.C.V du district de Bamako.

Merci pour tout.

A tout le corps professoral de la FMPOS,

Je vous dis simplement merci pour l’enseignement reçu et les différents

encadrements pendant ma formation.


Thèse Med. 2006 7

A notre Maître et Président du jury Professeur SY Aida SOW

Professeur titulaire de gynécologie et obstétrique

Chef de service de gynécologie et obstétrique du centre de santé de

référence de la commune II du district de Bamako

Chargée de cours de gynécologie et obstétrique à la faculté de Médicine,

Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie de Bamako.

Cher maître,

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider ce jury malgré vos

multiples préoccupations.

Nous avons eu la chance de bénéficier de votre enseignement et déjà nous avons été

profondément marqués par votre modestie, vos grandes connaissances scientifiques

et votre souci d’améliorer la santé maternelle et foetale. Vous êtes un exemplaire à

suivre.

Merci pour votre disponibilité et acceptez cher maître de vous réitérer, l’expression

de notre profonde gratitude.


Thèse Med. 2006 8

A notre Maître et juge, Professeur Salif DIAKITE

Gynécologue et Obstétricien à l’hôpital Gabriel TOURE

Professeur titulaire chargé de cours de gynécologie et obstétrique à la faculté

de Médicine, Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie de Bamako.

Cher maître,

Nous sommes très touchés par la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de

siéger dans ce jury.

Vous avez contribué à notre formation et aujourd’hui, vous acceptez de juger notre

travail.

C’est pour nous un grand honneur de bénéficier une fois encore de votre

bienveillance et très certainement de vos critiques très pertinentes et de votre

rigueur constructive.

Acceptez ici cher maître nos sincères remerciements.


Thèse Med. 2006 9

A notre Maître et Co-directeur de thèse Docteur Issa DIARRA

Colonel de l’Armée Malienne

Directeur du Service de Santé des Armée (D.S.S.A)

Maître assistant en gynécologie et obstétrique à la faculté de

Médicine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie de Bamako.

Cher maître,

Vous avez accepté avec beaucoup de compréhension de co-diriger ce travail tout au

long de sa réalisation.

Derrière votre simplicité, votre calme, votre rigueur dans la démarche scientifique,

votre amour pour le travail bien fait se cache une sensibilité incommensurable.

Je vous prie de bien vouloir, cher maître agréer l’expression de notre profonde

gratitude et notre attachement total.


Thèse Med. 2006 10

A notre Maître et Directeur de thèse Professeur Agrégé Mamadou

TRAORE

Professeur agrégé de gynécologie et obstétrique à la faculté de

Médicine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie de Bamako.

Secrétaire général adjoint de la société Africaine de Gynécologie et

Obstétrique (S.A.G.O)

Membre du réseau malien de lutte contre la mortalité maternelle

Médecin chef du Centre de Santé de Référence de la Commune V du District

de Bamako

Cher maître,

Vous nous avez fait l’honneur en acceptant de diriger ce travail pour lequel vous

avez témoigné un grand intérêt, exprimant ainsi votre vocation et ambition pour la

lutte contre la mortalité maternelle. Lutte dans laquelle vous êtes un pilier

incontestable aussi bien dans la formation que dans l’exercice médicale.

Cher maître, vous êtes une référence et l’un des garants de la réussite des

programmes de lutte conte la mortalité maternelle.

Recevez ici cher maître l’expression de ma profonde admiration.


Thèse Med. 2006 11

LISTE DES ABREVIATIONS : BDCF : Bruits du Cœur Fœtal

BPM : battement par minute

CPN : Consultation Prénatale

CUD : Contractions Utérines Douloureuses

DFP : Disproportion Fœto-pelvienne

DME : Dilatation en Marche d’Escalier

DRSP : Direction Régionale de Santé Publique

EDS : Etude Démographique des statistiques

ESS : Ecole Secondaire de Santé

OMS : Organisation Mondiale de Santé

RCF : Rythme Cardiaque Fœtal

RPM : Rupture Prématurée des Membranes

SA : Semaine d’Aménorrhée

SFA : Souffrance Fœtale Aigue

SPO2 : Saturation de la Pression en Oxygène


Thèse Med. 2006 12

SOMMAIRE :

PAGES

I. INTRODUCTION------------------------------------------------------------------------1 1. INTERET DU SUJET-------------------------------------------------------------------------1 2. OBJECTIFS-------------------------------------------------------------------------------------3 II. GENERALITES------------------------------------------------------------------------- 4 1. DEFINITION ---------------------------------------------------------------------------------- 4 2. HISTORIQUE --------------------------------------------------------------------------------- 6 Dans le monde ------------------------------------------------------------------------------------ 6 Selon l’OMS -------------------------------------------------------------------------------------- 9 Au Mali -------------------------------------------------------------------------------------------16 3. DILATATION DU COL--------------------------------------------------------------------18 Méthodes de mesure de la dilatation du col -------------------------------------------------18 Description clinique de la dilatation du col--------------------------------------------------20 Mécanique de la dilatation du col -------------------------------------------------------------21 Théorie explicative de la dilatation du col ---------------------------------------------------22 Régulation de la dilatation du col -------------------------------------------------------------25 4. SURVEILLANCE DE L’ETAT DU FŒTUS -------------------------------------------26 Méthodes cliniques------------------------------------------------------------------------------26 Méthodes biologiques --------------------------------------------------------------------------30 III. METHODOLOGIE ------------------------------------------------------------------32 1. CADRE D’ETUDE --------------------------------------------------------------------------32 2. TYPE D’ETUDE-----------------------------------------------------------------------------33 3. PERIODE D’ETUDE------------------------------------------------------------------------33 4. POPULATION D’ETUDE-----------------------------------------------------------------33 4.1. Critères d’inclusion ------------------------------------------------------------------------34 4.2. Critères de non inclusion------------------------------------------------------------------34 5. SUPPORT DES DONNEES----------------------------------------------------------------34 VI. RESULTATS --------------------------------------------------------------------------37 V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION---------------------------------------63 VI. CONCLUSION------------------------------------------------------------------------72 VII.RECOMMANDATIONS ---------------------------------------------------------73 VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES---------------------------------75


Thèse Med. 2006 13

I. INTRODUCTION

1. INTERET DU SUJET Bien que la grossesse et l’accouchement soient des événements naturels ; ils

constituent le risque de décès le plus élevé chez la femme en âge de procréer. Ce

risque qui hante chaque obstétricien explique les recherches continues afin de

réaliser les meilleures conditions possibles pour une issue favorable de la grossesse

et de l’accouchement.

A partir de ce constat, une initiative mondiale sur la maternité sans risque a été

lancée en 1987 à Nairobi et lors du sommet mondial pour les enfants en 1990 à

New York et à la conférence internationale sur le développement en 1994 au Caire,

et à la 4ème conférence mondiale sur les femmes en 1995 au Pékin. Cette initiative

mondiale sur la maternité sans risque était menée par un partenariat unique

d’organismes internationaux, y compris le Fonds International de secours à

l’enfance (FISE), le Fonds des Nations Unis pour les activités en matière de

population (FNUAP), la banque mondiale, l’Organisation Mondiale de la Santé

(OMS), the International family planning perspectives (IPPF) et la population

council. Le but de cette maternité sans risque était d’assurer à toutes les femmes

l’accès à :

- une gamme complète de services de haute qualité à des prix abordables en matière

de santé sexuelle reproductive ;

- aux soins maternels et au traitement des urgences obstétricales pour réduire les

décès et les séquelles.

Dans le monde, environ un demi million de femmes meurt chaque année des

complications liées à la grossesse, dont plus de 80 % ont lieu pendant

l’accouchement [1].

Dans les pays en développement, où la santé des femmes dépend en premier lieu de

leur rôle de reproductrice, le risque de décès lié à la grossesse ou à l’accouchement


Thèse Med. 2006 14

est de 1/60 contre 1/ 4.100 dans les pays industrialisés [2]. Ce risque, chez la femme

africaine est de 1 sur 19 contre 1 sur 10.000 chez l’Européenne [3].

Pour chaque femme qui meurt, une trentaine d’autres subissent des blessures, des

infections ou des lésions douloureuses invalidantes par suite d’accouchement

dystocique ou d’un travail anormalement long [4]. Selon l’UNICEF, entre 500.000

et un million de femmes vivent aujourd’hui avec une fistule, un bon nombre d’entre

elles sont socialement marginalisées [5]. Au Mali en 1994, l’équipe de médecin du

monde en collaboration avec le service d’urologie de l’hôpital national du Point G

recensaient 275 cas de fistules à Bamako et à Mopti [6].

Cependant, les causes les plus fréquentes de décès chez les accouchées dans les pays

en voie de développement sont l’hémorragie de la délivrance et du post partum, les

accouchements dystociques les complications de l’hypertension gravidique et les

infections [7].

Au Mali, le taux de mortalité maternelle reste comme dans les autres pays en voie de

développement élevé. Le rapport EDS Mali faisait mention d’un taux de 582 pour

100.000 naissances vivantes [8].

Pour le nouveau-né, le travail long, la présentation non céphalique, l’hypertension,

les infections (rupture prolongée de la poche des eaux), la fièvre maternelle sont les

principaux facteurs de risque de la mortalité détectées en cours de travail [9]. Les

facteurs de risque avant l’accouchement apparaissent moins importants que les

précédents. Il s’agit de la petite taille maternelle (<1,50m), plus de trois fausses

couches, et des antécédents de césarienne. Environ 4 à 5 million des nouveau-nés en

souffrent et plus d’un million qui en survivent développent des séquelles dont on

peut citer entre autres les troubles psychomoteurs, paralysie ou de retard du

développement physique [10]. C’est ainsi que AKPADZA.K.S et COLL [11] trouve

une fréquence de 80,22 % de mortalité périnatale au centre régional de Sodé (Togo).

Keita J.B.M [12] rapporte que la souffrance fœtale aigue est la 1ère cause de décès

périnataux avec 43,5 % de décès lors d’une étude dans le centre de gynécologie et

d’obstétrique de l’hôpital national du P.G. N’diaye B. [13] trouve 40,88 % de taux

de mortinaissance à la maternité de l’hôpital Gabriel Touré.


Thèse Med. 2006 15

A fin de diminuer les importants taux de mortalité maternelle et périnatale observés

dans les pays en développement, l’une des approches développée de la stratégie de

la maternité sans risque a été l’introduction dans les maternités, du partogramme

proposé par l’OMS, dans le but d’aider le personnel de santé à mieux assurer la

surveillance du travail d’accouchement pour détecter précocement les anomalies et

agir à temps par des actions appropriées.

De nombreuses études menées, notamment au Sénégal, en Tanzanie, en Asie du sud-

Est [14], au Mali, sur le partogramme ont montré son efficacité et son faible coût.

C’est ainsi que BAMBA M. [15] trouve une diminution du taux de décès maternel

qui est passé de 131 à 106,6 pour 100.000 naissances vivantes de 1988 à 1994.

BATUNGANAYA C. et COLL [16] ont trouvé une diminution significative de la

fréquence de la souffrance fœtale qui est passé de 74 à 41 pour 1000 naissances

vivantes de 1990 à 1992. Selon la même étude, le taux de mortinaissance a diminué

de 65 à 32 pour 1000 naissances vivantes.

Le Mali comme de nombreux pays en voie de développement, à travers son

partogramme national de périnatalité, a adopté le partogramme proposé par l’OMS

en l’adaptant à ses réalités/contextes.

Après quelques années d’adoption du partogramme dans les maternités des zones

tests dont la maternité du centre de santé de référence de la commune V, l’une des

zones test, il nous a apparu opportun d’initier ce travail qui s’articulera autour des

objectifs suivants:

2. OBJECTIFS:

2.1. Objectif général : Evaluer l’utilisation du partogramme à la maternité du centre de santé de

référence de la commue V du district de Bamako (C.S.Réf.F.).

2.2. Objectifs spécifiques : - Identifier les facteurs de risque chez les femmes et leurs nouveaux-nés ;

- Apprécier la qualité de remplissage du partogramme ;


Thèse Med. 2006 16

- Déterminer la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive de la ligne

d’alerte ;

- Déterminer le pronostic materno-fœtal.

II.GENERALITES

1. DEFINITION Le partogramme est l’impression graphique de parties ou de l’ensemble des

éléments et données qui concourent à l’appréciation de l’évolution du travail

d’accouchement permettant d’appréhender à temps utile et opportun, toute anomalie

susceptible de compromettre l’issue favorable de l’accouchement [7].

La revue de la littérature et l’analyse de la pratique par les professionnels font

apparaître que le partogramme peut se définir comme étant :

Le schéma de la progression du travail ;

La synthèse des éléments de surveillance maternelle et fœtale durant le

travail ;

Un outil d’aide à la décision et à la communication pour les

professionnels :

- Aide à la communication :

De nombreux professionnels interviennent en salle de naissance (sages-femmes,

médecins obstétriciens, anesthésistes, pédiatres, infirmiers, étudiants) le

partogramme, témoin fidèle et objectif de l’évolution du travail, est le support de

transmission entre ces différents professionnels.

- aide à la décision :

La présentation visuelle des informations cliniques facilite l’analyse de la

progression du travail, à tout moment et par tous les membres de l’équipe.

Le partogramme permet de vérifier la normalité du travail et de dépister de façon

précoce toute anomalie. Merger [17] estime que « le critère de l’eutocie au cours de

l’accouchement est la régularité dans la progression des phénomènes et que toute

anomalie dans la progression légitime une action correctrice »


Thèse Med. 2006 17

Le partogramme est un outil de conduite du travail. Qui améliore la qualité de la

prise en charge maternelle et fœtale.

Plusieurs études ont montré que l’introduction du partogramme dans les pays du

tiers-monde a été efficace dans la prévention de la prolongation excessive du travail

et dans la réduction du nombre d’interventions intempestives [18].

Enfin, en cas d’accouchement dystocique, le partogramme permettra d’établir une

conduite pour un accouchement ultérieur.

Un document médico-légal :

L’obstétrique est une discipline à haut risque médico-légal, et le partogramme est le

support principal d’expertise du dossier obstétrical en responsabilité médicale.

Bien tenu, les informations qu’il fournit facilitent la compréhension des faits par les

experts juridiques et SOUTHOUL [19] considère le partogramme comme « un des

moyens de protection et de démonstration, a posteriori, d’un art obstétrical

irréprochable ».

un support de référence pour l’enseignement, la recherche clinique et

l’évaluation des pratiques.

- Support de référence pour l’enseignement

Le caractère pédagogique du partogramme a largement été prouvé par sa

contribution au succès des programmes de prévention de mortalité maternelle et

infantile de l’OMS.

En dehors de ce contexte, le partogramme est aussi un support d’enseignement pour

étudiants (médecins et sages-femmes).

Au sein d’une équipe, son analyse rétrospective alimente les commentaires et les

discussions collégiales.

- Support de recherche clinique

Comme tout dossier médical, le partogramme est une source importante

d’information pour la recherche clinique, comme le prouvent de nombreuses études

[20].

- Support d’évaluation des pratiques professionnelles


Thèse Med. 2006 18

Le partogramme est un des reflets de la qualité de la prise en charge materno-fœtale.

A ce titre, l’évaluation de sa tenue constitue, pour les professionnels, la première

étape dans une politique d’amélioration de la qualité des soins.

2. HISTORIQUE

2.1. Dans le monde : L’analyse graphique de la progression de l’accouchement s’est apparemment

développée à partir des publications de FRIEDMAN en 1954.

FRIEDMAN EA [21] souhaitait évaluer la progression du travail par une méthode

simple, objective et reproductible. Il a choisit d’étudier les modifications du col

utérin chez un grand nombre de femmes aux Etats-Unis d’Amérique. Après cette

étude, il a établi le schéma d’une dilatation normale du col (fig.1).

Fig. 1. Les différents temps du travail d’après FRIEDMAN


Thèse Med. 2006 19

FRIEDMAN a démontré que le travail se composait de deux phases : la phase de

latence et la phase active.

La phase, dite de latence, correspond à l’effacement du col et à sa dilatation jusqu’à

3 centimètres. Elle dure de 8 à 10 heures pour une primipare, et de 5 à 6 heures pour

une multipare.

Cette phase se poursuit par la phase active, plus rapide, conduisant à la dilatation

complète. Elle dure 5 heures ± 3 heures pour une primipare et 2 heures 30 ± 1 h 30

pour une multipare.

Cette phase active se divise en deux périodes : une phase d’accélération où la

vitesse de la dilatation est maximale, et une phase de décélération (ou d’inertie) qui

précède la dilatation complète. Ces différentes phases sont objectivées par une

courbe d’allure sigmoïde, représentant la dilatation du col (en centimètre) selon la

durée du travail (en heures) (fig. 2). Cette courbe, appelée cervicographe, prendra

ultérieurement le nom de partogramme

Fig. 2. Courbe de Friedman montrant la phase de pente maximale


Thèse Med. 2006 20

Cependant, l’existence de cette phase d’inertie fut ultérieurement contestée par

HENDRICKS et al. [22] qui ont apporté des conclusions légèrement différentes. Le

ralentissement pourrait être un artefact lié au mode de présentation et en particulier

aux présentations postérieures : si la phase de décélération existe, c’est qu’il y a une

anomalie de travail. La dilatation du col commence souvent dans les quatre dernières

semaines de grossesse, augmentant progressivement de 1cm à plus de 2 cm, trois

jours avant le travail. Il y a peu de différence entre la primipare (1,8 cm) et la

multipare (2,2 cm).

A la dilatation de fin de grossesse succède une dilatation du pré travail, tout à fait au

début du travail : 2,5 cm chez la nullipare et 3,5 cm chez la multipare.

En effet, HENDRICKS rejoint FRIEDMAN sur l’importance du diagramme de

dilatation (partogramme) dans la surveillance du travail. La vitesse de dilatation

doit toujours être supérieure à 1 cm / h chez la nullipare et 1,5 cm chez la multipare.

Dans le cas contraire, une correction adaptée à la cause doit être appliquée.

LACOMME [23], en 1960, utilise le terme de diagramme d’accouchement. Il s’agit

d’un schéma qui comprend, outre la dilatation cervicale et la progression fœtale

dans la cavité pelvienne, des éléments de surveillance materno-fœtale.

Le but de ce diagramme est d’enregistrer l’ensemble de modifications observées,

lors des examens successifs.

PHILPOTT [24], en Rhodésie en 1972, cherche à établir des consignes précises de

conduite du travail, destinées au personnel peu nombreux et plus moins qualifié des

centres maternels de santé. Son objectif est de dépister précocement les

disproportions foeto-pelviennes et les inerties utérines, principales causes de

mortalité dans les pays du tiers monde.

Ces anomalies du travail sont mises en évidence sur le partogramme, par

l’intermédiaire de deux lignes croisant la ligne de dilatation cervicale.

Une première d’alerte a pour but de signaler aux professionnels les anomalies du

travail et de les faire réagir. La deuxième ligne, dite ligne d’action, parallèle à la

première mais décalée de 4 heures sur le partogramme, impose une intervention

immédiate (fig. 3)


Thèse Med. 2006 21

Fig.3. partogramme à deux lignes pour la primipare

Ces travaux de PhilPott [24], ont largement inspiré l’OMS pour mettre en place son

programme de santé maternelle (annexe1).

Ce modèle de partogramme est aujourd’hui très répandu dans les pays du tiers

monde.

O’Driscoll [25], à Dublin en 1975, propose un partogramme dont l’unique ligne

d’alerte se superpose à la dilatation de référence de 1 cm par heure (sans tenir

compte de la phase de latence).


Thèse Med. 2006 22

2.2. Partogramme : model de l’OMS : 2.2.1. Principe :

Mis en œuvre dans les pays développés, il est promu par l’OMS à la suite d’un

séminaire de l’Unité de Santé Maternelle et Infantile tenu à Genève du 06 au 08 avril

1988.

Le modèle de l’OMS a été établi par un groupe de travail formel qui a examiné la

plus part des travaux publiés sur le partogramme et sur leur conception. Il

correspond par certains cotés à un compromis synthétisé et simplifié qui empreinte à

plusieurs partogrammes ce qu’ils ont de meilleur [26]. Il est fondé sur plusieurs

principes:

Les paramètres obstétricaux :

- La phase de latence (dilatation de 0 à 3 cm) ne devrait pas durer plus de 8 heures.

- La phase active du travail commence lorsque la dilatation du col atteint 3 cm.

- Pendant la phase active, le rythme de la dilatation du col ne devrait pas être

inférieur à 1 cm par heure.

- L’intervalle de 4 heures entre le retentissement du travail et le moment où il est

nécessaire d’intervenir n’est sans doute pas de nature à mettre en danger le fœtus ou

la mère et éviter les interventions injustifiées.

- Il faut éviter de multiplier les touchers vaginaux et se borner au minimum voulu

pour la sécurité (le nombre recommandé est entre un et quatre par heure).

- la descente du mobile fœtal doit être régulière et mesurée par la palpation

abdominale (nombre de doigts au-dessus du rebord symphysaire) (fig.4) [27].

L’engagement peut être estimé par le signe de Farabeuf (fig. 5) [1].

- les contractions utérines doivent être régulières en fréquence et efficaces en

intensité.

- les pertes sanguines ne doivent pas dépasser 500cc (½ litre).


Thèse Med. 2006 23

Figure n°

4a. Figure n° 4b.

Presentation non engagée [27] Presentation engagée [27]

Haut Haut Avant Avant


Thèse Med. 2006 24

Figure n°5a. Signe de Farabeuf (présentation non engagée) : S2 atteint [1] Haut Avant

Figure n° 5b. Signe Farabeuf (présentation engagée) : S2 non atteint. [1] Haut Avant

Les paramètres fœtaux : - le rythme cardiaque fœtal est constant entre 120 et 160 battements par minute.

L’auscultation doit se pratiquée toutes les 15 minutes et justes après une

contraction.

- le liquide amniotique, reflet indirect du bien être fœtal, s’écoule clair.


Thèse Med. 2006 25

- le mobile fœtal doit s’adapter à la filière osseuse : le pôle céphalique après un

engagement en oblique (le plus grand diamètre) se saggitalise pour permettre une

expulsion en occipito-pubien. Les fontanelles permettent une certaine compliance

des diamètres grâce à un chevauchement modéré des os du crâne.

- une déformation du crâne qui s’accentue sans que la tête descende est signe de

disproportion fœto-pelvienne.

Les paramètres maternels :

L’accouchement est un phénomène naturel. Les Paramètres maternels doivent rester

normaux tout au long du travail en dehors d’une légère accélération du pouls et

d’une modeste hyperthermie (inférieur à 38°).

2.2.2. Composantes du partogramme :

La figure (annexe 1) montre le partogramme préconisé et largement testé par

l’OMS. Comme les autres, ce partogramme est essentiellement une représentation

graphique des diverses étapes de travail par rapport au temps passé (en abscisse). Il

comprend 3 les éléments suivants :

La surveillance obstétricale de la progression du travail :

Dans cette partie, l’essentiel est le graphique de la dilatation du col en fonction du

temps dans lequel on distingue une phase de latence et une phase active.

- La phase de latence : Elle va du début du travail jusqu’au moment ou la dilatation

atteint 3 cm. Si cette phase dure plus de 8 heures et s’il y a moins 2 contractions en

l’espace de 10 min, la probabilité s’accroît de voir apparaître des problèmes. Par

conséquent, une évaluation critique de la situation s’impose et il faut décider de la

conduite à tenir.

- La phase active : Lorsque la dilatation atteint 4 cm, le travail entre dans sa phase

active

- Chez 90 % environ des primigestes, le col se dilate au rythme de 1 cm /heure ou

plus vite encore dans la phase active.

- La ligne d’alerte qui va de 4 à 10 cm représente le rythme de dilatation du col. Si la

courbe passe à droite de la ligne d’alerte, cela veut que la dilatation est lente et le

travail est retardé, et la surveillance de plus prés s’impose.


Thèse Med. 2006 26

- La ligne d’action est située à 4 heures de la ligne d’alerte. Si la courbe de la

dilatation franchit cette ligne, il semble souhaitable de procéder à une évaluation

critique de la cause du retard et de décider des mesures à prendre pour le compenser.

Ce partogramme est conçu pour pouvoir être utilisé dans tous les services de

Maternités mais sa fonction diffère selon le niveau de soins.

Dans un centre de soins périphérique, l’essentiel est d’avertir le plus tôt possible de

l’allongement probable du travail et de la nécessité de transporter la patiente à

l’hôpital (en fonction de la ligne d’alerte). Dans le cadre hospitalier, tout

déplacement de la courbe à droite de la ligne d’alerte sert à appeler l’attention sur la

nécessité d’une vigilance accrue, mais c’est la ligne d’action qui marque le point

critique à partir duquel il faut prendre les décisions concernant la conduite de

l’accouchement.

D’autres observations d’une importance essentielle pour la surveillance de la

progression du travail sont également enregistrées dans le partogramme. Il importe

en particulier de noter la descente de la tête du fœtus dans la cavité pelvienne et la

qualité de l’activité utérine.

La surveillance fœtale :

Le partogramme permet de surveiller étroitement le fœtus en observant

régulièrement les paramètres suivants :

- Le rythme cardiaque fœtal : une auscultation (stéthoscope de Pinard) toutes les 15

minutes pendant et juste après l’arrivée d’une contraction utérine.

- le liquide amniotique : la poche des eaux intacte ou rompue. Si la poche est

rompue, la qualité du liquide : couleur, consistance, présence de vernis. Si elle est

intacte, on peut procéder à une rupture artificielle des membranes si la progression

du travail atteint la phase active (4 cm). Sinon il faut faire une amnioscopie chaque

fois que l’on suspecte une souffrance fœtale.

- La présentation : estimer, toutes les heures, la variété, le degré de flexion ainsi que

l’apparution d’un chevauchement important des os du crâne ou d’une bosse séro-

sanguine.

La surveillance de la mère :


Thèse Med. 2006 27

Le partogramme permet la surveillance régulière de l’état de la mère par

l’enregistrement de certains paramètres, à savoir :

- L’état général avec la prise de la température, du pouls, de la pression artérielle et

l’existence des métrorragies (couleur et volume)

- L’analyse des contractions utérines : fréquence, intensité, durée, relâchement

utérin ;

- L’appréciation du col : dilatation, mais aussi position, degré d’effacement et

consistance ;

- L’analyse des urines (volume et couleur)

- Rubrique thérapeutique : toute administration de drogue per os ou en perfusion est

inscrite, datée et signée.

2.2.3. Emploi du partogramme :

Pour utiliser le partogramme, il faut disposer d’un système d’orientation recours qui

fonctionne et qui soit à même d’assurer les services obstétricaux essentiels. De son

coté, l’emploi de cette mode devrait permettre d’améliorer l’efficience et l’efficacité

des services de maternité.

Le partogramme et les indications qui l’accompagnent concernant la conduite à

adopter ne peuvent être utilisées que si la femme se présente dans un centre de santé

au moment du travail et le personnel a reçu un minimum de formation.

Le personnel doit en effet :

- Avoir reçu la formation obstétricale voulue pour être capable de surveiller et de

diriger un travail et un accouchement normal

- Etre capable de procéder aux examens vaginaux nécessaires pendant le travail et

d’évaluer avec exactitude la dilatation du col.

- Etre capable de tracer avec précision la courbe de la dilatation du col en fonction

du temps.

Les personnels ayant reçu une formation tout à fait élémentaire doivent être capable

de remplir ces fonctions et il devrait par conséquent, être possible de faire adopter

l’emploi du partogramme à la périphérie du système officiel de soins. L’intérêt

fondamental du partogramme est alors d’indiquer à partir de quel moment il

convient d’orienter la parturiente vers un niveau de soins.


Thèse Med. 2006 28

Il est toute fois indispensable, lorsque l’on décide d’adopter cette méthode de mettre

en place un programme de formation, de supervision, d’encouragement et suivi des

utilisateurs.

2.3. Historique du partogramme au mali : Au Mali, les premières études sur le partogramme ont été réalisées à la maternité du

service de gynécologie et d’obstétrique de l’hôpital national du point.G en 1986

(annexe2).

En 1991, la direction régionale de la santé de Bamako à travers la division santé

familiale et communautaire a élaboré un formulaire d’accouchement (annexe 3).

Pendant plusieurs années, un effort de standardisation de la prise en charge de

l’accouchement fut mis en route à Bamako. C’est ainsi qu’une fiche d’accouchement

avec partogramme mis au point à la maternité du quartier Mali en collaboration avec

université de Rochester (New York, Etat Unis) fut introduite dans les maternités de

1er échelon de Bamako (annexe 4).

En 1994, le gouvernement du Mali à travers la DSF-C a élaboré un programme

national de périnatalité dont l’objectif était de réduire de moitié les taux élevé de

mortalité’ maternelle et infantile.

L’une des approches de ce programme a été l’introduction du partogramme comme

moyen de prévention des anomalies du travail.

Après quelques années d’utilisation, les résultats n’étaient toute fois pas à la hauteur

des espérances. Le principal problème résidait au niveau des évacuations tardives.

Ces retards d’évacuation avaient de multiples causes parmi lesquelles de longs

délais de décision liés à l’imperfection du partogramme. Une révision des outils de

travail s’imposait donc. La maternité de centre de santé de référence de la commune

V (C.S.Ref.CV) a été retenue comme site de l’étude du partogramme car elle

bénéficiait de la présence d’un gyneco-obstetricien et préparait activement

l’ouverture d’un bloc opératoire. D’autre part, des réunions de staff étaient

quotidiennement organisées avec le personnel de la maternité sur les accouchements

des 24 dernières heures. Un tel contexte permettait d’envisager la mise au point d’un

système de référence complet après l’élaboration d’un support adapté de suivi de


Thèse Med. 2006 29

l’accouchement. Dans ce travail, le partogramme a subi de nombreuses

modifications qui le rendirent beaucoup plus pratique (annexe5).

Il faut noter que lors de ce travail la participation des sages femmes a été très active

de même que la collaboration de la D.R.S.P et l’avis de plusieurs organismes

ressources (le projet de la maternité sans risque de E.S.S et U.N.I.C.E.F).

DIFFERANCE ENTRE LES DEUX PARTOGRAMMES (celui préconisé par

l’OMS et celui utilisé au Mali) :

Le partogramme que nous utilisons est beaucoup plus simple d’utilisation que celui

préconisé par l’OMS. Il contient également plus de renseignements sur la

parturiente, le fœtus et le nouveau-né que le partogramme de l’OMS n’en contient.

Plus simple d’utilisation :

- Bruit du cœur fœtal :

Pour le contrôle du rythme cardiaque fœtal, notre partogramme présente une seule

ligne de carreaux où l’on peut mettre tous les chiffres. Le partogramme de l’OMS,

par contre, huit lignes de carreaux où on ne peut mettre que les BDCF allant de 100

à 180 bat/min.

- Toucher vaginal :

Le partogramme de l’OMS préconise un toucher chaque heure dans la phase de

latence. Le notre prévoit un toucher vaginal toutes les deux heures dans la phase de

latence.

- Rythme des contractions utérines et Tension Artérielle :

La partie réservée aux contractions utérines est constituée de cinq lignes de carreaux

dans le partogramme de l’OMS, alors que le notre ne prévoit qu’une seule ligne de

carreaux où on peut mettre tous les chiffres.

La partie réservée à la tension artérielle est composée dans le partogramme de

l’OMS de douze lignes de carreaux et d’une ligne de carreaux dans le notre. Dans le

partogramme de l’OMS, il n’y a pas de place prévue pour tous les chiffres

tensionnels.

Plus riche en renseignement :

- Identification des parturientes :


Thèse Med. 2006 30

Nous pouvons recueillir, dans notre partogramme des renseignements sur la

provenance des parturientes (région, cercle, ou commune). Cela n’existe pas dans le

partogramme de l’OMS ; il y a là tout juste le numéro de l’hôpital.

- Les risques à l’entrée de la parturiente :

Il n’existe pas dans le partogramme de l’OMS de chapitre réservé à cet effet. Ce

chapitre des informations essentielles dans le suivi du travail.

Il est à noter que dans d’autres chapitres, non moins importants, manquent dans le

partogramme préconisé par l’OMS (chapitre du suivi des nouveaux nés, la mère

dans les premières heures après l’accouchement et celui de la délivrance).

3. DILATATION DU COL La dilatation permet l’accouchement qui met en présence :

- un moteur: la contraction utérine ;

- un obstacle : le col utérin qui subira d’abord une maturation, puis se dilatera sous

l’influence des contractions utérines ;

- un mobile : la présentation fœtale (dans 90 % le pole céphalique) ;

- un défilé osseux.

Le principal obstacle de l’accouchement est le col, organe spécifique de corps

humain.

Pendant la grossesse et pendant l’accouchement, des interactions constantes se

produisent entre les phénomènes de maturation et la dilatation provoquée

essentiellement par l’action des contractions utérines sur un col normal, par

l’intermédiaire du segment inférieur (courroie de transmission entre la contraction

utérine et le col utérin) et le mobile fœtal.

3.1. Méthode de mesure de la dilatation du col

3.1.1. Mesure clinique : En pratique quotidienne, la mesure est essentiellement clique, exprimée en cm, la

précision de la mesure est subjective suivant l’examinateur. Des planchettes percées


Thèse Med. 2006 31

de trous calibrés (de 1 à 10 cm) permettent d’améliorer la précision clinique et

constituent un bon instrument pédagogique.

Pour être apprécié efficacement, la dilatation doit être reportée sur une courbe

appelée partogramme. Sur le plan clinque, l’appréciation digitale de la dilatation est

largement suffisante.

3.1.2. Mesure paraclinique :

VANDSSEL [24] a décrit les types des instruments utilisés :

Les cervicomètres mécaniques ou électromécaniques :

FRIEDMAN utilise un clamp bull-dog fixé sur le col et relié à une pince ou un

calibreur. La précision est de l’ordre de 0,5mm. L’enregistrement est discontinu et

difficile à effectuer.

Plus tard, les cervicomètres furent électromécaniques. Le principe de base est à peu

prés le même : les pinces ou clamps sont fixés sur le col et reliés à des

potentiomètres qui traduisent la dilatation sous forme de courbe. Enfin, certains

cervicomètres consistent en de fils reliés à des agrafes attachées sur le col.

Les changements de la dilatation provoquent un changement dans la longueur des

fils qui est transmis à un enregistreur par des systèmes mécaniques ou électriques.

Les cervicomètres électromagnétique :

Décrit par WOLF, ils consistent en deux bobines d’induction attachées sur les

berges cervicales : un courant électrique appliqué à une des bobines crée un champ

magnétique qui est détecté dans la bobine opposée et enregistré.

Les cervicomètres ultrasoniques :

LEWIN [29] a pu visualiser la dilatation du col par voie périnéale. La voie vaginale

a permis de mesurer la dilatation de l’orifice externe et de l’orifice interne au cours

de la grossesse. Cependant, ces méthodes n’ont pas été appliquées pendant le travail

[30].

La plupart des mesures ont été effectuées par méthode directe :

Deux capteurs à ultrason sont attachés de part et d’autre des lèvres du col, la

distance séparant les deux est mesurée de manière électronique. Les problèmes

pratiques sont importants : les capteurs se déplacent au cours de la dilatation et le


Thèse Med. 2006 32

signal émis par l’un est alors perdu par l’autre. L’autre problème essentiel est la

fixation du capteur sur le col : on est obligé de le visser pour qu’il tienne bien.

Ces techniques n’ont pas été utilisées en routine, mais ont permis de dégager la

relation entre la pression intra utérine et la dilatation (zador, kok, lewin, moss)

3.2. Description clinique : 3.2.1. L’effacement :

L’effacement du col utérin est le phénomène le plus facile à observer chez la

primipare. Le col se raccourcit alors que l’orifice externe et l’orifice interne restent

fermés, puis il s’efface totalement. Cet effacement peut se produire en fin de

grossesse ; la longueur du col passe de 30 – 43 mm à 50 mm au moins. Ce

phénomène concomitant à celui de la maturation et les deux phases : l’effacement et

la dilatation sont souvent télescopées chez la multipare. L’effacement du col est lié à

l’incorporation de l’orifice externe à la partie inférieur du segment inférieur. Quand

l’effacement est terminé, la dilatation peut commencer.

3.2.2. La dilatation :

La première phase de la dilatation est assez longue. Elle coïncide, habituellement

avec le début du travail (plus de 2 contractions par 10 min), mais parfois le précède.

FRIEDMAN [21] a précisé l’allure de la courbe de dilatation qui fait actuellement

autorité, bien qu’elle soit encore discutée dans la totalité de son aspect. Elle revêt

une allure sinusoïde. La première phase de latence plus longue (6 – 8 chez la

primipare jusqu’à environ 2 à 3 cm) une phase active beaucoup plus rapide lui

succède : la vitesse de dilatation du col se situe au maximum à 3 cm à l’heure. La

troisième phase de décélération se situe au-delà de 8 cm et précède la période

d’expulsion

Le tableau reproduit les chiffres que FRIEDMAN [27] a publié en 1969, affiné en

1978, puis en 1987.


Thèse Med. 2006 33

Tableau de FRIEDMAN

Durée (en heure) Nullipare Multipare

Phase de latence 8,6 ± 0,27 5,3 ± 0,19

Première Phase 13,5 ± 0,33 7,5 ± 0,24

Phase active 4,9 ± 0,13 2,2 ± 0,07

Phase de décélération 0,90 ± 0,33 0,23 ± 0,01

Deuxième phase 0,95 ± 0,04 0,24 ± 0,01

Durée totale du travail 14,5 ± 0,31 7,7 ± 0,23

Vitesse de dilatation :

cm/h phase de pente

maximum

3,00,08 cm/h

Minimum : 1,2 cm/h

5,75,16 cm/h

Minimum: 1,5 cm/h

3.3. Mécanique de la dilatation : 3.3.1. Les facteurs intervenants :

La contraction utérine : le moteur

Les contractions utérines ont 3 effets :

- Augmentation de la pression intra utérine,

- Appui sur le col par l’intermédiaire de la poche des eaux et/ou de la présentation

fœtale ;

- Effet de traction directe sur le col par l’intermédiaire du segment inférieur et du

raccourcissement des fibres utérines

LINGREN (1973) [32] a montré que la dilatation du col ne débutait que si les

contractions avaient une intensité supérieure à 30 mm de Hg et si leur fréquence

dépassait 11 à 12 par heures. La progression du travail est la meilleure lorsque la

fréquence se situe entre 21,3 et 23,5 contractions normales par heure avant la

rupture des membranes chez la primipare et entre 20,9 et 22,8 contractions par heure

après rupture des membranes.


Thèse Med. 2006 34

Au début de la contraction, le col commence à se dilater puis la dilatation progresse

pendant toute la durée de la contraction utérine. A la fin de la contraction, le col se

rétracte légèrement. Entre deux contractions utérines, il persiste un gain de dilatation

dont la somme additionnée au gain obtenu après une contraction, se traduit par la

courbe de dilatation.

Cependant, dans certains cas de dystocie (LEWIN), le col semble montrer une

rétraction au moment de la dilatation utérine.

L’enregistrement polygraphique par cervicomètres comparé à la pression utérine,

effectué par EIJSKOOT IN DESSEL [28] montre bien une relation entre contraction

et dilatation.

Le col : l’obstacle

Deux propriétés sont importantes :

- Son élasticité qui est une élasticité du type « nylon » plutôt qu’une élasticité du

type « caoutchouc ». Le col, après s’être dilaté revient sur lui-même mais sa

mémoire, c'est-à-dire le temps de retour à sa dilatation initiale est long. Ceci

explique la progression de l’effet dilatateur d’une contraction à l’autre : le col n’a

pas le temps de revenir à la dilatation de départ après avoir été sollicité.

- Cette élasticité est la dépendance des phénomènes de maturation ainsi que de la

résistance, plus ou moins grande, que le col appose au facteur de distension.

Le mobile foetal:

Il joue, avec la poche des eaux, un rôle important car il appuie directement sur

l’orifice interne du col. Ce rôle est encore plus après rupture des membranes ou seul

les appuis directs de la présentation sur le col provoquent la dilatation. D’où la

perturbation de la dilatation en cas de présentation du siège (surtout complet), de

présentation postérieure persistante, de face ou de front ou de présentation de

l’épaule.

3.4. Les théories explicatives : 3.4.1. La théorie mécanique :

Le col est un organe passif : la dilatation résulte de tractions internes exercées sur les

bords de l’orifice cervical et transmis par le segment inférieur. Le processus


Thèse Med. 2006 35

essentiel est l’augmentation de la pression intra utérine. Quand les membranes sont

intactes, le volume ovulaire est constant. Les contractions distendent d’abord le

segment inférieur puis aux endroits de moindre résistance : l’orifice interne du col.

Elles finissent par vaincre la résistance de cet orifice interne, le col s’efface,

s’incorpore au segment inférieur, la transmission peut se faire directement à l’orifice

externe qui se dilate.

Quand les poches sont rompues, le volume amniotique diminue : il y a rétraction du

myométre, les contractions deviennent plus efficaces. Ceci explique l’amélioration

du col après les ruptures des membranes. La présentation joue le rôle du coin

dilatateur à qui s’opposent la résistance et l’élasticité du col. La rupture des

membranes en l’absence de présentation, crée des conditions défavorables car

manque alors l’élément mécanique.

Cette théorie repose sur les éléments suivants : la relation étroite démontrée par les

cervicomètres entre la pression intra-utérine et la dilatation du col, l’importance du

facteur mécanique dans la dilatation et en particulier celui du mobile fœtal, la

meilleure dilatation quand le mobil est harmonieux (présentation antérieure) que le

col est moins bien sollicité (présentation postérieure, présentation autre que

sommet).

Cela n’explique cependant pas les phénomènes observés en clinique tel le « spasme

du col » ou les contractions enregistrées simultanément au niveau du col et du corps,

observées lors de prise de pression par capteurs multiples.

3.4.2. La théorie de la contraction harmonieuse :

Développée par Caldeyro-Barcia en 1966.

La contraction utérine normale est l’objet d’une double coordination : harmonie

contractile entre les deux parties droite et gauche de l’utérus (qui traduisent

l’ancienne fusion de deux corps utérins) et les territoires moyen et inférieur. Il y

aurait un véritable stimulateur de deux corps utérins. Actuellement, cette théorie

n’a plus cours car elle n’a pu être démontrée et la présence de nœuds stimulateurs

n’est pas retenue.

Cependant, cette théorie met bien en évidence la réalité d’une prédominance de la

contraction du fond utérin sur la contraction du segment inférieur du col et la


Thèse Med. 2006 36

nécessité d’une topographie de contraction suffisamment étendue pour vaincre les

résistances du col. Misrahi a montré, par la mise en place de jauges de contractions

multiples, que la force de la CU du fond utérin est très supérieure à celle du segment

inférieur.

Par ailleurs, les études d’électro-hystérographie ont montré certaines propagations

de l’onde électrique utérine vers le col.

3.4.3. La théorie de la dualité col-corps et homogénéité corporéale :

Cette conception est bien classique en France depuis DEMERLIN. Des phénomènes

corporéaux sont importants mais le comportement de col est original et important

par sa formation musculo-fibreuse.

Le col :

Est un système contractile faible mais autonome (démontré par l’observation

quotidienne) " spasme du col ", " syndrome SCHICKELE " et d’autres part par

certains enregistrements de cervicomètrie ultrasonique (LEWINS).

Ce spasme peut être vaincu par une action locale d’infiltration anesthésique (para

cervicale, péridurale).

Certains ocytociques ont une action plus marquée sur le col et le segment inférieur

(méthyl ergométrine) ((MAC KENZIE 1965).

Le segment inférieur :

Est un système tampon, sorte d’amortisseur situé entre le col et le corps. Pour

transmettre facilement les forces exercées par le fond utérin au col, il doit avoir une

certaine rigidité, il doit donc se contracter. S’il se contracte trop, la transmission est

trop brutale, ce qui peut aboutir à un blocage du col. Si le segment inférieur est trop

mou, il amortit trop la contraction utérine et la dilatation ne se produit pas. Ceci peut

expliquer certaines dystocies mécaniques dans les accouchements après césarienne

(zone non extensible par sclérose au niveau du segment inférieur).

Le rôle de la contraction utérine :

Il n y a pas de centre inducteur de la CU. Le corps utérin est un ensemble

contractile. Plus la contraction intéresse un territoire important, plus sa puissance est

grande et plus la dilatation du col progresse.


Thèse Med. 2006 37

L’effacement et la dilatation sont liés à la diminution de la résistance cervico-

segmentaire (maturation puis CU). L’évolution normale du travail peut être due soit

à l’augmentation de la résistance cervicale par spasme, soit à une activité utérine

suffisante.

Cette théorie reconnaît donc un rôle certain au col, d’où la possibilité d’agir sur

celui-ci, sans nier les phénomènes mécaniques prépondérants.

3.5. Régulation de la dilatation : 3.5.1. Les facteurs indirects :

La contraction utérine :

Le contrôle de la contraction utérine constitue l’élément essentiel de la direction du

travail. L’ocytocine augmente les contractions utérines ainsi que les prostaglandines.

Leur action directe sur le col n’est pas prouvée en dehors du facteur de maturation

apporté par les prostaglandines E2 très probablement avant 3 – 4 cm de dilatation.

La méthyl ergométrine entraîne un « spasme du col » c’est pourquoi elle est contre

indiquée pendant l’accouchement et conseillée après la délivrance.

Le mobile fœtal :

La présentation fœtale joue un rôle par l’intermédiaire de l’appui sur le col,

stimulant indirectement la contraction utérine et jouant du coin dilatateur. Quand la

présentation est de mauvaise qualité (présentation postérieure, présentation de face,

siège), la dilatation du col est de moins bonne qualité.

3.5.2. Les facteurs directes :

Le rôle du système nerveux central sur le col n’a jamais été bien élucidé. Il pourrait

entraîner un « spasme du col » dont la validité n’est pas été démontrée.

le rôle de l’innervation périphérique loco-régional :

Son rôle est certain, démontré par l’effet de l’analgésie péridurale : le renforcement

de l’analgésie, en particulier, dans sa variante « dose col » permet d’obtenir un

assouplissement du col et la levée du spasme. Le rôle propre de l’action cervicale est

difficile à dissocier de l’effet bénéfique analgésique, supprimant les phénomènes

nociceptifs.


Thèse Med. 2006 38

Ce rôle pourrait être le même que celui de l’analgésie para cervicale directe qui a été

actuellement abandonnée en raison de ses effets fœtaux.

Les facteurs pharmacologiques :

L’action de nombreux antispasmodiques utilisés pour favoriser la dilatation du col

n’a jamais été démontrée.

L’action directe sur le col est très difficile à mettre en évidence et très probablement

indissociable de celle indirecte par l’intermédiaire de la contraction utérine.

Le rôle d’anesthésie générale :

L’anesthésie générale, en particulier par le nesdonal®avait été prôné dans les

techniques de dilatation artificielle du col en fin de travail (technique

TOULOUSAINE). Il est difficile de dissocier, dans cette technique, l’effet

antispasme de l’effet général de l’anesthésie générale (qui coupe les réflexes

nociceptifs) et de l’effet mécanique lié à l’augmentation importante de l’activité

utérine.

4. SURVEILLANCE DE L’ETAT DU FŒTUS : La surveillance du fœtus au cours du travail doit dépister la souffrance fœtale aigue,

situation dans laquelle les agressions excèdent les limites de la tolérance fœtale.

La surveillance au cours du travail utilise des moyens cliniques (état du liquide

amniotique, auscultation régulière du BDCF Rimbach [33] et des moyens

électroniques : monitorage électro fœtal (MEF) [Caldeyro - Barcia (34)] et des

moyens biochimiques, les microanalyses du sang fœtal (MASF) Saling [35].

4.1. Méthode clinique : Elle se fait par :

4.1.1. Auscultation des bruits du coeur :

L’enregistrement du rythme cardiaque est indispensable au cours du travail et doit

être effectué pendant toute sa durée.

Dans l’évaluation classique des bruits cardiaques fœtaux, on évaluait le pouls fœtal

à l’aide d’un stéthoscope de Pinard toutes les 15 minutes en faisant une moyenne sur


Thèse Med. 2006 39

15 ou 30 secondes. Le rythme était normal entre 120 et 160 battements par minute.

Cette méthode avait l’inconvénient d’être parfois faussement rassurante. Une façon

actuelle d’ausculter les bruits du cœur est d’utiliser un capteur à ultrason qui permet

de percevoir les bruits du cœur même pendant les contractions et aussi de préciser

s’il se produit un ralentissement pendant les contractions et surtout un ralentissement

se prolongeant après les contractions.

4.1.2. La surveillance du liquide amniotique :

On apprécie l’aspect du liquide amniotique après la rupture de la poche des eaux. Un

liquide clair est de bon pronostic, l’aspect méconial est un facteur péjoratif. Ce

mélange de méconium au liquide amniotique peut n’exprimer qu’une souffrance

passée. La couleur jaune du liquide traduit une souffrance ancienne, alors que la

couleur vert foncée (purée de pois) traduit une souffrance récente surtout si des

particules entières de méconium sont visibles.

Si les membranes sont intactes, la teinte méconiale doit être recherchée par

amnioscopie, chaque fois que l’on suspecte une souffrance foetale. En effet,

l’absence d’écoulement après la rupture des membranes indique un oligoamnios, qui

risque d’être associé à une souffrance fœtale. La constatation d’un liquide teinté

guide la conduite à tenir et impose une surveillance plus rigoureuse encore.

L’amnio-infusion (perfusion d’une solution du Ringer à 37°C à la pompe par

l’intermédiaire d’un cathéter intra cervical après la rupture des membranes) est une

technique actuellement proposée pour limiter le risque d’inhalation méconiale.

4.1.3. Le monitorage électronique per partum :

L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal est le meilleur moyen de surveillance

du fœtus.

Les altérations du RCF associent de façon variable :

Les modifications de la fréquence cardiaque ;

Les modifications des oscillations et ralentissements au cours des

contractions utérines.

Les tracés sont couramment classés en trois catégories :

- tracés normaux, qui garantissent le bon état fœtal (dans 90% de cas) ;

- tracés d’alarme, qui traduisent une agression minime sur le fœtus résistant ;


Thèse Med. 2006 40

- tracés pathologiques de danger fœtal, qui justifie la mise en décubitus latéral

gauche de la patiente, oxygénothérapie, et direction du travail (pour aboutir à

l’accouchement à bref délai) ou césarienne. Pour le dépistage d’une asphyxie, les

anomalies du RCF ont une très bonne sensibilité mais assez faible spécificité (des

ralentissements tardifs ne traduisent une asphyxie que dans 40-50% des cas).

Analyse descriptive du rythme cardiaque fœtal :


Thèse Med. 2006 41

Tableau I : Classification des tracés de RCF adaptée d’après la nomenclature du

comité d’Amsterdam 1972 [36] et de Mac Donald [37]

Rythme cardiaque normal : entre 120 et 160 bpm

Bradycardie : légère : 100-119 bpm

marquée : ≤ 99 bpm

Tachycardie : légère : 151-160 bpm

modérée : 161-180 bpm

marquée : ≥ 181bpm

Oscillations : amplitude marquée : > 25 bpm

amplitude augmentée : 11-25 bpm

amplitude modérée : 6-10 bpm

amplitude réduite : 3-50 bpm

amplitude minime : (rythme plat) 0-2 bpm

Oscillations : fréquence normale : 2-6 cycles/ min

Accélérations : amplitude < 15 bpm, durée 15 secondes

RCF réactif au delà de 34 SA

amplitude ≥ 15bpm, durée ≥ 6 secondes

RCF réactif avant 34 SA

En rapport avec la CU

précédant et suivant un ralentissement

«Épaulement» (shouldering)

succédant à un ralentissement « rebond »

(overshooting).

Décélération : transitoire (spike) amplitude de 10 – 15 bpm

Durée à Inférieur à 15 secondes

Ralentissements réguliers : précoces : ralentissement répété débutant

Avec la CU se terminant avec la CU

tardifs : ralentissement répété débutant avec

un temps de latence entre le sommet de la

CU et le nadir du ralentissement (décalage)

Ralentissements variables : ralentissement répété de forme, de début, de

terminaison variables par rapport à la CU

Ralentissements prolongés

Ou bradycardie prolongée : ralentissement non répété, début ≥ 2 min et

demi


Thèse Med. 2006 42

Interprétation des anomalies du RCF

Tableau II : interprétation du monitorage intra partum (FIGO) [38]

NORMAL DOUTEUX PATHOLOGIQUES

150 – 170 > 170 RYTHME de BASE 110 – 150

100 – 110 < 100

Amplitude = 5-

10

Amplitudes < 5bpm OSCILLATIONS 2 – 25

Durée > 40mn durée >40 min

DECELERATIONS Aucune Variables Variables sévères

précoces répétées

prolongées tardives

4.2. Méthodes biologiques : 4.2.1. Mesures de l’équilibre acido-basique :

Mise au point par SALING en 1961. Le prélèvement de sang capillaire fœtal par

micro incision du scalp au cours du travail soit au cordon après la naissance permet

d’obtenir directement le pH et donc par définition le degré d’acidose fœtal,

témoignant d’une SFA.

L’analyse se fait par micro méthode après exposition de la présentation grâce à un

amnioscope. Le prélèvement est fait après une très petite incision avec une lame

spéciale par un tube capillaire.

Au cours de l’accouchement normal, le pH fœtal est plus bas que celui de la mère, se

situant aux environs de 7,35 en début de dilatation pour tomber à 7,30 en fin de

dilatation. La limite inférieure de la normale est de 7,25. Entre 7,25 et 7,20 on parle

de zone pré pathologique et, en dessus de 7,20, le pH est pathologique. L’acidose est

grave si le pH in utero est inférieur à 7,15 (extraction rapide).


Thèse Med. 2006 43

Cependant un pH normal ne permet pas d’éliminer l’apparition d’une SFA dans les

heures voire les minutes suivant le prélèvement qui devait donc être répété

fréquemment au cours du travail devant des anomalies prolongées.

Tableau III : Les valeurs pathologiques actuellement retenues [21].

pH (artère ombilicale) DB (artère ombilicale) Nécessité d’une intervention < 7,15 ≥ 12 mmol/l Possibilité d’une atteinte cérébrale

< 7,0 ≥ 16 mmol/l

La valeur normale est < 4 mmol/l pendant le travail et < 6mmol/l pendant

l’expulsion et la naissance. La mesure continue du pH tissulaire fœtal à l’aide d’une

électrode placée sur le scalp est peu répandue en raison de ses nombreuses

contraintes techniques.

4.2.2. La surveillance continue de la saturation en oxygène du sang fœtal

(Spo2) :

Pendant le travail, à l’aide d’un oxymétre du pouls est la technique la plus récente de

diagnostic d’une asphyxie. Elle est pratiquée à l’aide d’un capteur qui est appliqué

sur la tempe ou la joue du fœtus. Une valeur élevée (> 40%) de la SPO2 semble bien

corrélée à l’absence d’acidose foetale, ce qui peut rassurer en cas d’anomalie.


Thèse Med. 2006 44

III. METHODOLOGIE :

1. LE CADRE D‘ETUDE: Notre étude s’est déroulée au centre de Santé de Référence de la Commune V du

district de Bamako.

La commune V du district est une commune urbaine qui couvre une superficie de

14,59 Km², avec une population de 228859 habitants soit une densité de 5503

habitants/ Km² composée de 137315 femmes. Elle est située sur la rive droite du

fleuve Niger ; elle est limitée par le fleuve Niger au Nord Ouest ; à l’Est par la

commune VI et au Sud Ouest par le quartier de Kalaban-coro (cercle de Kati).

Le service de Gynécologie-Osbtétrique du CSRef.CV est composé de :

• Une salle de consultation gynécologique assurée par des médecins

gynécologique obstétriciens ;

• Une salle d’urgence (salle 14) ;

• Une salle d’accouchement avec 4tables ;

• Une unité de planning familial ;

• Une néonatologie ;

• Une unité de consultation prénatale ;

• Une unité des suites de couche et grossesses à risque comportant 4 salles

d’hospitalisation contenant chacune 4 lits ;

• Une unité pour le post-opératoire comportant 7 salles d’hospitalisation

des différentes catégories avec une capacité totale de 20 lits dont 3 salles

climatisées ;

• Une salle de garde pour les médecins ;

• Une salle pour les anesthésistes ;

• Deux salles d’opération ;

• Une salle de réveil ;

• Une salle de garde pour les internes.

Une permanence est assurée à la maternité du centre du Santé de Référence de la

Commune V par une équipe de garde composée de :


Thèse Med. 2006 45

Deux médecins à compétence chirurgicale ;

Six étudiants en médecine faisant fonction d’interne ;

Deux sages-femmes et une aide-soignante ;

Un infirmier anesthésiste ;

Un technicien de laboratoire ;

Un chauffeur d’ambulance ;

Deux garçons de salle assurant la propreté permanente du service.

Cette équipe dispose de 4 tables d’accouchement, de 2 salles d’opération, d’un dépôt

de sang et de kits de médicaments d’urgence permettant une prise en charge rapide

de toutes les urgences obstétricales et gynécologiques.

Ce kit de médicaments pour césarienne est devenu gratuit pour les parturientes dans

le but de réduire la mortalité maternelle et néonatale depuis juin 2005.

Les différents prestataires qui interviennent en salle d’accouchement sont : les

médecins gynécologues obstétriciens, les sages-femmes et les internes. Cependant, il

est à noter que les étudiants stageaires et les sages-femmes élèves interviennent

également en en salle d’accouchement dans le remplissage du partogramme.

Le centre ne dispose pas d’un cardiotocographe ; l’auscultation des B.D.C.F se fait à

l’aide d’un stéthoscope artisanal appelé stéthoscope de Pinard.

2. TYPE D’ETUDE Notre étude est une étude rétrospective, descriptive et analytique transversale.

3. PERIODE D’ETUDE : Elle est étendue du 1er Janvier 2005 au 31 Décembre 2005 soit 12 mois.

4. POPULATION D’EDUDE : Les partogrammes des femmes ayant accouché à la maternité du Centre du Santé de

Référence de la Commune V du district de Bamako pendant la période de l’étude.


Thèse Med. 2006 46

4.1- critère d’inclusion : Les partogrammes de toutes les femmes admises en travail ayant accouché à la

maternité pendant la période du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2005 dont le travail

a été suivi à l’aide du partogramme à partir de la phase de latence ou la phase active.

Nous avons inclus 1522 partogrammes où les variables à étudier sont disponibles à

100 %.

4.2- critères de non inclusion : -Les femmes ayant accouché à domicile.

-Les femmes ayant subi une césarienne prophylactique.

-Les femmes admises avec une dilatation du col ≥ 8 cm.

5. SUPPORT DE DONNEES : Les données ont été recueillies sur un questionnaires utilisant comme support

l’observation des partogrammes portant sur les chapitres facteurs de risque, la durée

du travail, la courbe de la dilatation du col et les éléments de la surveillance

materno-fœtale.

6. METHODE D’ANALYSES :

6.1. Les variables étudiées : Pour l’analyse d’évaluation de l’utilisation du partogramme, les variables prises en

compte sont :

Chez la femme : les variables sont regroupées en catégories suivantes :

- l’âge : de tranche d’âge de 15 – 19 ans, 20 – 24 ans, 25 – 29 ans, 30 – 34 ans et ≥

35 ans ;

- la gestité : primigeste (1ère grossesse), paucigeste (2 à 4 grossesses) et la multigeste

(plus de 4 grossesses).

- la parité : nullipare (aucun enfant vivant), primipare (1 enfant vivant), paucipare (2

à 4 enfants vivants) et la multipare (plus de 4 enfants).

- l’intervalle inter génésique (en année) : 1 – 2, 2 – 3, 3 – 4, et > 4.

- Le motif d’entrée : venue d’elle et référée.


Thèse Med. 2006 47

- motif d’admission : CUD et RPM.

- La taille (en cm) : moins de 150 et plus de 150.

- l’hémorragie à l’entrée : présence et absence.

- la CPN (nombre) : aucune, 1 à 3 et ≥ 4 CPN.

- la césarienne au dernier accouchement : oui et non.

- dernier enfant mort-né : oui et non.

- la hauteur utérine (en cm) : < 32, 32 – 36 et > 36.

- La présentation (type) : céphalique, siège et transverse.

- la dilatation du col à la rentrée (en cm) : phase de latence (1 à 3 cm) et la phase

active (4 à 7).

- la poche des eaux : rompue et non rompue.

- la couleur du liquide amniotique : clair, teinté et méconial.

- la tension artérielle (mmHg) : < 9/14, 9/14 – 16/10 et > 16/10.

- la température (°C) : moins de 37,5 et plus de 37,5.

- l’engagement de la présentation : engagée et non engagée.

- le mode d’accouchement : voie basse normale (eutocique), voie basse par la

ventouse ou forceps (dystocique) et la césarienne.

- l’évolution du travail par rapport aux différentes lignes du partogramme : à gauche

de la ligne d’alerte, entre la ligne d’alerte et la ligne d’action, et à droite de la ligne

d’action.

- la durée d’expulsion du fœtus (minute) : < 45 et > 45.

- la durée du travail d’accouchement (en heure) : < 10, 10 – 24 et > 24.

- L’évolution de l’état maternel : mère vivante et mère décédée.

- nous avons recueilli également les motifs de référence et les indications de la

césarienne.

Chez le nouveau-né :

- le rythme cardiaque fœtal (bpm) : < 120, 120 – 160 et > 160.

- le score d’Apgar : ≤ 7 et > 7.

- le poids de naissance (en gramme) : < 2500, 2500 – 4000 et >4000.

- le pronostic fœtal : enfant vivant et enfant décédé.

- l’état du nouveau-né : frais et macéré.


Thèse Med. 2006 48

- aussi, quelques variables ont été mises en corrélation.

Pour l’appréciation de la qualité de remplissage du partogramme, nous nous

intéresserons aux paramètres suivants :

- le control de paramètres qui doit être régulier, comme l’indique le partogramme :

toutes les 2 heures à la phase de latence et chaque heure pendant la phase active.

- à la phase de latence, le premier point marquant le niveau de la dilatation du col à

la rentrée.

- le premier examen lorsque la femme arrive à la phase active.

- l’heure d’examen et les paramètres enregistrés par rapport au point marquant le

niveau de la dilatation.

Les limites : pour la rubrique thérapeutique, notre méthodologie ne nous

permet pas d’établir le rapport entre les médicaments administrés et les gestes

pratiqués par les personnels et leurs absences sur les fiches des partogrammes.

6.2. Les méthodes d’analyse statistiques : Les données ont été saisies sur le logiciel EPI.INFO. version 6 pour la saisie et

l’analyse des données. Le test statistique utilisé est le Khi². L’obtention d’une

probabilité p inférieur à 0,05 est en faveur de l’existence d’un lien statistique entre

les variables comparées.


Thèse Med. 2006 49

IV.RESULTATS :

1. ETUDE DESCRIPTIVE

Tableau I : La répartition des femmes en fonction de l’âge

Tranche d’age Effectif Pourcentage (%)

15 – 19 ans 411 27

20 – 24 ans 387 25,4

25 – 39 ans 348 23

30 – 34 ans 217 14,2

≥ 35 ans 159 10,4

TOTAL 1522 100

Age moyen : 28,500

Age extrême : 14 – 43 ans Ecart type : 2,317

Tableau II : La répartition des femmes en fonction de la gestité

Gestité Effectif Pourcentage (%)

Primigestes 529 35

Paucigestes 615 40

Multigestes 378 25

TOTAL 1522 100


Thèse Med. 2006 50

Tableau III : La répartition des femmes en fonction de la parité

Parité Effectif Pourcentage (%)

Nullipares 519 34

Primipares 487 32

Paucipares 303 20

Multipares 213 14

TOTAL 1522 100

Tableau IV : La répartition des femmes en fonction de l’intervalle inter génésique

Intervalle inter

génésique

Effectif Pourcentage (%)

] 1 – 2 ans] 52 5,2

] 2 – 3ans] 536 54

] 3 – 4ans] 300 30,2

> 4 ans 105 10,6

TOTAL 993 100


Thèse Med. 2006 51

Tableau V : La répartition des femmes en fonction de la taille

Taille Effectif Pourcentage (%)

< 150 cm 16 1

≥ 150 cm 1506 99

TOTAL 1522 100

Tableau VI : La répartition des femmes en fonction de la présence d’hémorragie à

l’admission

Hémorragie Effectif Pourcentage (%)

Avec hémorragie 50 3,3

Sans hémorragie 1472 96,7

TOTAL 1522 100

Tableau VII : La répartition des femmes en fonction de nombre de consultation

prénatale effectuée

Nombre de CPN Effectif Pourcentage (%)

Aucune CPN 258 17

1 – 3 548 36

≥ 4 716 47

TOTAL 1522 100


Thèse Med. 2006 52

Tableau VIII : La répartition des femmes en fonction de l’antécédent de

césarienne au dernier accouchement

Antécédent de césarienne Effectif Pourcentage (%)

Présence de césarienne 83 5,6

Absence de césarienne 1439 94,4

TOTAL 1522 100

Tableau IX : Répartition des femmes en fonction de l’état du dernier enfant à la

naissance

Etat du dernier enfant Effectif Pourcentage (%)

dernier enfant mort né 27 2,7

dernier enfant vivant 966 97,3

TOTAL 993 100

Tableau X : La répartition des femmes en fonction de la hauteur utérine

Hauteur utérine Effectif Pourcentage (%)

<32 cm 90 6

32 – 36 cm 1348 88,5

>36 cm 84 5,5

TOTAL 1522 100


Thèse Med. 2006 53

Tableau XI : La répartition des femmes en fonction de rythme cardial fœtal à

l’admission

B.D.C.F. Effectif Pourcentage (%)

Nuls 42 2,8

< 120 bpm 25 1,6

120 – 160 bpm 1450 95,3

> 160 bpm 5 0,3

TOTAL 1522 100

Tableau XII : La répartition des femmes en fonction de type de présentation

Type de présentation Effectif Pourcentage (%)

sommet 1372 90,2

Siège 139 9,1

Transversale 11 0,7

TOTAL 1522 100

Tableau XIII : La répartition des femmes en fonction de la dilatation du col à

l’admission

Dilatation du col a la

rentrée


Phase de latence 965 63,4

Phase active 557 36,6

TOTAL 1522 100


Thèse Med. 2006 54

Tableau XIV : Répartition des femmes en fonction de niveau de la présentation à

l’entrée

Niveau de la présentation Effectif Pourcentage (%)

Engagée 611 40,1

Non engagée 911 59,9

TOTAL 1522 100

Tableau XV : Répartition des femmes en fonction de l’aspect du liquide

amniotique à la rupture des membranes

Aspect du liquide Effectif Pourcentage (%)

Clair 1116 73,3

Teinté/hémorragique 323 21,2

Méconial 83 5,5

TOTAL 1522 100

Tableau XVI : La répartition des femmes en fonction de mode d’accouchement

Mode d’accouchement Effectif Pourcentage (%)

Voie basse normale 1226 80,5

Voie basse par ventouse ou forceps 29 2

Césarienne 267 17,5

TOTAL 1522 100

N.B : le forceps a été appliqué dans deux cas


Thèse Med. 2006 55

Tableau XVII : La répartition des femmes en fonction de l’indication de la

césarienne

Indication de la césarienne Effectif Pourcentage (%)

Disproportion fœto-pelvienne 61 22

Souffrance fœtale aigue 45 16,3

Hématome retroplacentaire 39 14

Présentation vicieuse 36 13

Echec de l’épreuve du travail 33 12

Placenta pravea 28 10,1

Pré éclampsie 24 8,6

autres 10 4

TOTAL 276 100

Autres :

Prérupture : 6

Procidence du cordon : 3

Dilatation stationnaire : 1

Présentations vicieuses :

Présentation de l’épaule

Présentation Transverse

Présentation du front

Présentation du sommet mal fléchit.

Présentation de la face en antéro-postérieur


Thèse Med. 2006 56

Tableau XVIII : La répartition des femmes en fonction de l’évolution du travail

Dynamique cervicale Effectif Pourcentage (%)

A gauche de la ligne d’alerte 974 64

Entre la ligne d’alerte et la ligne

d’action

476 31,3

A droite de la ligne d’action 72 4,7

TOTAL 1522 100

Tableau XIX : La répartition des femmes en fonction de la durée d’expulsion

Durée d’expulsion Effectif Pourcentage (%)

Moins de 45 min 968 71,1

Plus de 45 min 287 22,9

TOTAL 1255 100

Tableau XX : La répartition des femmes en fonction de durée du travail

Durée du travail Effectif Pourcentage (%)

≤ 10 h 1293 85

11 – 24 h 202 13,3

> 24 h 27 1,7

TOTAL 1522 100


Thèse Med. 2006 57

Tableau XXI : Répartition des nouveau-nés en fonction de poids de naissance

Poids Effectif Pourcentage (%)

< 2500 141 9,2

2500 – 4000 1245 81,8

> 4000 136 9

TOTAL 1522 100

Tableau XXII : Répartition des nouveau-nés en fonction de score d’Apgar à la

première minute :

Score d’Apgar Effectif Pourcentage (%)

≤ 7 146 9,6

> 7 1376 90,4

TOTAL 1522 100

Tableau XXIII: Répartition des femmes en fonction de mode d’admission

Motif d’entrée Effectif Pourcentage (%)

Venues d’elle-même 1302 85,5

évacuées 220 14,5

TOTAL 1522 100


Thèse Med. 2006 58

Tableau XXIV : Répartition des femmes en fonction de motif d’admission

Motif d’admission Effectif Pourcentage (%)

CUD 1145 88

RPM 157 12

TOTAL 1522 100

Tableau XXV : répartition des femmes en fonction de motif d’évacuation

Motif d’évacuation Effectif Pourcentage (%)

Dilatation stationnaire 60 27,3

SFA 56 25,5

DFP 45 20,5

Hémorragie 39 18

Eclampsie 14 6,4

Prérupture utérine 6 2,3

TOTAL 220 100

Tableau XXVI : répartition des nouveau-nés en fonction de pronostic foetal

Pronostic foetal Effectif Pourcentage (%)

Enfants vivants 1465 96,3

Enfants décédés 57 3,7

TOTAL 1522 100


Thèse Med. 2006 59

Tableau XXVII : répartition des accouchées fonction de pronostic maternel

Evolution de l’Etat

maternel


Mères vivantes 1517 99,671

Décès maternel 5 0,329

TOTAL 1522 100


Thèse Med. 2006 60

2. ETUDE ANALYTIQUE :

Tableau XXVIII: La répartition des femmes en fonction de la relation entre

l’âge et la phase d’accouchement

PHASE D’ACCOUCHMENT

A gauche de la

ligne d’alerte

Entre la ligne

d’alerte et la

ligne d’action

A droite de ligne

d’action

AGE n % n % n %

TOTAL

15 – 19 ans

190

46,23

192

46,71

29

7,06

411

20 – 24 ans 257 66,41 112 29 18 4,70 387

25 – 39 ans 256 73,56 78 22,41 14 4,02 348

30 – 34 ans 154 70,97 56 25,81 7 3,27 217

≥ 35 ans 117 73,58 38 23,90 4 2,52 159

TOTAL 974 476 72 1522

χ2 = 5,31 p = 0,02573

46,71 % (192/411) des accouchements chez les femmes de tranche d’âge] 15 – 19]

ont eu lieu entre la ligne d’alerte et la ligne d’action. A droite de la ligne d’action %

(29/411).


Thèse Med. 2006 61

Tableau XXIX: La répartition des femmes en fonction de la relation entre la taille

et la phase d’accouchement


A gauche de la

ligne d’alerte

Entre la ligne

d’alerte et la

ligne d’action

A droite de la

ligne d’action

TAILLE n % n % N %

TOTAL

< 150 cm

15

93,75

1

6,25

0

16

≥ 150 cm 959 63,68 475 31,54 72 4,78 1506

TOTAL 974 476 72 1522

χ2= 0,19 p= 0,05219

Il n y pas une relation entre taille et la phase d’accouchement.

93,75 % (15/16) des femmes ayant une taille inférieure à 150 cm ont accouché à

gauche de la ligne d’alerte. Par contre aucune de ces femmes n’est arrivée à droite

de la ligne d’action.


Thèse Med. 2006 62

Tableau XXX : La répartition des femmes en fonction de la relation entre la taille

et le mode d’accouchement


Voie naturelle

normale

Ventouse ou

forceps

césarienne

TAILLE n % n % N %

TOTAL

< 150 cm

5

31,25

0

0

11

68,75

16

≥ 150 cm 1221 81,07 29 1,93 256 17 1506

TOTAL 1226 29 267 1522

χ2=12,21 p= 0,00237

68,75 % (11/16) des cas des accouchements chez les femmes de taille inférieure à

150 cm ont abouti à une césarienne.


Thèse Med. 2006 63

Tableau XXXI: La répartition des femmes en fonction de la relation entre la

gestité et la phase d’accouchement


A gauche de la

ligne d’alerte

Entre la ligne

d’alerte et la

ligne d’action

A droite de la

ligne d’action

GESTITE n % n % N %

TOTAL

Primigestes

286

54,06

201

38

42

7,94

529

paucigestes 418 67,97 21 28,62 21 3,41 615

multigestes 270 71,43 99 26,19 9 2 ,39 378

TOTAL 974 476 72 1522

χ2 = 19,37 p= 0,00011

Les primigestes représentent 58,33 % (42/72) de l’ensemble des femmes ayant

accouché à droite de la ligne d’action.


Thèse Med. 2006 64

Tableau XXXII: La répartition des femmes en fonction de la relation entre la

parité et la phase d’accouchement


A gauche de la

ligne d’alerte

Entre la ligne

d’alerte et la

ligne d’action

A droite de la

ligne d’action

PARITE n % n % N %

TOTAL

Nullipares

208

40,07

283

54,52

28

5,39

519

Primipares 390 80,08 76 15,60 21 4,31 487

Paucipares 238 78,55 57 18,81 8 2,64 303

Multipares 138 64,79 60 28,16 15 7,04 213

TOTAL 974 476 72 1522

χ2 = 9.11 p = 0.02146

54,52 % (283/519) des cas des accouchements chez les nullipares ont eu lieu entre la

ligne d’alerte et la ligne d’action.


Thèse Med. 2006 65

Tableau XXXIII: La répartition des femmes en fonction de la relation entre l’

ATCD de césarienne et le mode d’accouchement

ATCD DE CESARIENNE

Présence de

césarienne

Absence de

césarienne

MODE

D’ACCOUCHEMENT n % N %

TOTAL

Voie basse normale

24

1,96

1202

98,04

1226

Ventouse 8 27,59 21 72,41 29

césarienne 51 19,10 216 80,90 267

TOTAL 83 1439 1522

χ2= 6,90 p= 0,03218

61,45 % (51/83) des cas des césariennes ont été effectués chez les femmes ayant un

ATCD de césarienne.


Thèse Med. 2006 66

Tableau XXXIV : La répartition des nouveau-nés en fonction de la relation entre

la phase d’accouchement et l’Apgar


A gauche de la

ligne d’alerte

Entre la ligne

d’alerte et la ligne

d’action

A droite de la

ligne d’action

APGAR n % n % n %

TOTAL

≤ 7 39 26,71 45 30,82 62 42,47 146

>7 935 67,95 431 31,32 10 0,07 1376

TOTAL 974 476 72 1522

χ2 = 11.70 p = 0.00164

42,47 % des nouveaux-nés à bas score d’Apgar sont consécutifs à des

accouchements ayant lieu à droite de la ligne d’action.


Thèse Med. 2006 67

Tableau XXXV: La répartition des nouveau-nés en fonction de la relation entre le

mode d’accouchement et l’Apgar

APGAR

≤ 7 > 7

MODE

D’ACCOUCHMENT n % N %

TOTAL

Voie basse Normal

28

2,28

1198

97,72

1226

Voie basse par

ventouse ou forceps

15

51,72

14

48,26

29

Césarienne 103 38,58 164 61,42 267

TOTAL 146 1376 1522

χ2= 5,68 p= 0,01831

51,72 % (14/29) des accouchements par la ventouse ou le forceps ont abouti à des

nouveaux-nés à score d’Apgar bas contre 1 % (14/1376) des nouveaux-nés à bon

score d’Apgar.


Thèse Med. 2006 68

Tableau XXXVI : La répartition des femmes en fonction de la relation entre la

phase d’accouchement et liquide amniotique


A gauche de

la ligne

d’alerte

Entre la ligne

d’alerte et la

ligne d’action

A droite de la

ligne d’action

LIQUIDE

AMNIOTIQUE n % n % N %

TOTAL

Clair

744

66,66

353

31,63

19

1,70

1116

Teinté 196 60,68 102 31,58 25 7,12 323

Méconial 34 40,96 21 25,30 28 33,73 83

TOTAL 974 476 72 1522

χ2 = 11.81 p =0.00053

Dans 38,88 % des cas (28/72) des accouchements ayant lieu à droite de la ligne

d’action, le liquide amniotique était méconial contre 3,49 % (34/974) à gauche de

la ligne d’alerte.


Thèse Med. 2006 69

Tableau XXXVII: La répartition des nouveau-nés en fonction de la relation entre

l’Apgar et le liquide amniotique

APGAR

≤ 7 > 7

LIQUIDE

AMNIOTIQUE n % N %

TOTAL

Clair

36

3,23

1080

96,77

1116

Teinté 56 17,33 267 82,66 323

Méconial 54 65,06 29 30,94 83

TOTAL 146 1376 1522

χ2 =6,02 p= 0,0279

65,06 % (54/83) des cas des accouchements avec le liquide amniotique méconial

ont donné des nouveaux-nés à score d’Apgar bas contre 3,23 % (36/1116) des cas

avec le liquide amniotique clair.


Thèse Med. 2006 70

Tableau XXXVIII: La répartition des femmes en fonction de la relation entre

l’Apgar et la durée du travail

APGAR

≤ 7 > 7

DUREE DU

TRAVAIL n % N %

TOTAL

≤ 10 h

16

1,23

1277

98,76

1293

11 – 24 h 103 50,99 99 49 202

> 24 h 27 100 0 0 27

TOTAL 146 1376 1522

χ2 =5,19 p= 0,01749

70,55 % (103/146) des nouveau-nés à score d’Apgar bas (≤ 7) sont consécutifs à une

durée du travail comprise entre 11 et 24 h.

La durée du travail supérieure à 24 h n’a donné aucun nouveau-né à bon score

d’Apgar (score supérieur à 7).


Thèse Med. 2006 71

Tableau XXXIX : la sensibilité, spécificité et la valeur prédictive des lignes

d’alerte et d’action

Ligne d’alerte

APGAR

> 7 ≤ 7 TOTAL

ligne d’alerte franchie

OUI NON

441 935

107 39

548 974

TOTAL 1376 146 1522

Sensibilité : 441/1376 = 32 % Spécificité : 39/146 = 26,71 % Valeur prédictive positive : 441/548= 80,46 % Taux de référence : 548/1522 = 36 %

Ligne d’action

APGAR

> 7 ≤ 7 TOTAL

Ligne d’action franchie

OUI NON

10 1366

62 84

72 1450

TOTAL 1376 146 1522

Sensibilité : 10/1376 = 0,72 % Spécificité : 84/146 =54,78 % Valeur prédictive positive : 10/72 = 13,88 % Taux de référence : 72/1522 = 4,73


Thèse Med. 2006 72

Tableau XXXX : Répartition des partogrammes en fonction de la qualité du

remplissage.

Qualité du remplissage Effectif Pourcentage (%)

Correctement remplis 1235 81,15

Incorrectement remplis 287 18,85

TOTAL 1522 100


Thèse Med. 2006 73

Tableau XXXXI : Répartition des partogrammes en fonction des types d’erreurs.

TYPE D’ERREURS

EFFECTIF

POURCENTAGE

(%)

le 1er point à la phase de latence (a)

6

2

Temps séparant deux examens

obstétricaux à la phase de latence (b)

115

40

Temps séparant deux examens

obstétricaux à la phase active (c)

71

25

le 1er point à la phase active (d)

86

30

Position des paramètres de surveillance (e)

9

3

TOTAL

287

100

40 % 2 30% 25 % 2 % 3 %

(a) (b) (c) (d) (e)


Thèse Med. 2006 74

- (a) : à la phase de latence, le 1er point qui marque le niveau de la dilatation à

l’admission n’est pas marqué.

- (b) : le contrôle des paramètres n’est pas régulier comme indique le partogramme

toues les 2 heures à la phase latence.

- (c) : le contrôle des paramètres n’est pas régulier comme indique le partogramme

chaque heure à la phase active.

- (d) : lorsque la dilatation cervicale arrive à la hase active, le 1er point n’est pas

marqué sur la ligne d’alerte.

- (e) : les paramètres de surveillance au lieu d’être notés à gauche du point marquant

le niveau de la dilatation sont notés à droite.


Thèse Med. 2006 75

V.COMMENTAIRES ET DISCUSSION :

La qualité du remplissage du partogramme : Au terme de notre étude sur 1522 fiches des partogrammes, il ressort que 287

partogrammes soit 18,85 % sont incorrectement remplis. Ce taux est supérieur à

celui de BATUNWANAYO C. et coll. [16] à la maternité de Kapgayi au Rwanda et

de KANTE M. [40] qui ont trouvé respectivement 10 % et 16,85 %. Ce taux nous

interpelle que le partogramme, outil dont l’utilisation n’est pas toujours aisée doit

être supervisé de façon régulière et continue.

L’âge : Nous avons une légère prédominance de la tranche d’âge 15 – 19 ans avec un taux

de 27 %. Dans cette tranche d’âge, 53,77 % sont situées à droite de la ligne d’alerte.

Il ressort ici que l’adolescence n’est pas à l’abri des facteurs de risque pour

l’accouchement et la grossesse. Notre taux de tranche d’âge 15 – 19 ans est inférieur

à celui de DEMBELE D. qui a trouvé 41,63 % [39]. Les femmes de la tranche d’âge

35 ans et plus représentent 10,44 %. Il est sensiblement égal à celui de KANTE.M

[40] qui a trouvé 11,50 %.

La gestité : Les primigestes représentent 34,75 % ; parmi elles 38 % ont franchi la ligne d’alerte

soit 42,22 % de l’ensemble des accouchements à droite de la ligne d’alerte. La ligne

d’action a été franchie dans 7,93 % de cas soit 52,33 % de l’ensemble des

accouchements à droite de la ligne d’action.

Selon Friedman, la durée du travail est un peu plus longue chez les primigestes ; elle

est de 14,5 ± 0,31 heures chez elles contre 7,7 ± 0,23 heures chez les multigestes

[41].

Le test statistique montre qu’il existe une relation significative entre la gestité et la

dynamique cervicale (p=0,00011). L’assouplissement du col augmente avec la

gestité.


Thèse Med. 2006 76

La parité : Les nullipares représentent 34 % ; parmi elles 54,42 % ont traversé la ligne d’alerte

soit 59,45 % de l’ensemble des accouchements à droite de la ligne d’alerte. La ligne

d’action a été franchie dans 5,39 % soit 38,88 % de l’ensemble des accouchements à

droite de la ligne d’action.

Notre taux de nullipares est inférieur à celui de DEMBELE D. [39] qui a trouvé

47,96 % à la maternité de Missera. Les primipares représentent 32 %, les paucipares

19,9 % et les multipares 14 %. Nous constatons une diminution progressive du taux

en fonction de la parité.

Le test statistique montre qu’il existe une relation significative entre la parité et la

dynamique cervicale (p=0,02146).

L’espace inter génégique : 54 % des parturientes ont un espace inter génégique compris entre 2 à 3 ans.

L’intervalle de 2 ans est considéré comme un intervalle physiologique normal pour

le repos de l’utérus.

La taille : 16 femmes soit 1,05 % ont une taille inférieure à 150 cm. Parmi elles, 5 ont

accouché par voie basse sans aucune intervention instrumentale (ventouse ou

forceps) avant l’atteinte de la ligne d’alerte. Le reste des femmes (11cas) soit 68,75

% ont présenté une dystocie mécanique avec répercussion sur la dynamique

cervicale. Ces dernières ont été césarisées soit 4,11 % de l’ensemble des

césariennes.10 cas avant l’atteinte de la ligne d’alerte et un seul cas entre la ligne

d’alerte et la ligne d’action. Cinq pour cause de disproportion fœto-pelvienne, 3 de

souffrance fœtale aigue, 2 de dilation stationnaire et 1 cas de pré rupture. Notre taux

de petite taille est comparable à celui de TALIBO A. [42] qui a trouvé dans son

étude 1,4 % des femmes. La taille est un facteur majeur dans l’anomalie de la

dynamique cervicale.


Thèse Med. 2006 77

La consultation prénatale: 83,05 % des femmes ont fait au moins une consultation prénatale. Le nombre de

CPN varie de 1 à 4 ou plus. La participation de centre de santé communautaire a

beaucoup contribué à l’élévation de ce taux. Presque chaque quartier a un centre de

santé communautaire. Notre taux est égal à celui de l’enquête démographique des

statistiques (EDS) qui est de 73 – 83 % à Bamako [43]. Les femmes n’ayant jamais

effectué de CPN représentent 16,95 %.

Antécédent de césarienne au dernier accouchement : L’antécédent de césarienne a été retrouvé chez 83 femmes soit 5,45 %.

Ce taux est supérieur à celui DEMBELE D. [39] qui a trouvé 0,90 %

Parmi elles 38,55 % (32 cas) ont accouché par voie basse. Et la césarienne a été

effectuée chez 61,45 % des femmes.

Antécédent de mort-né dernier enfant mort-né au dernier

accouchement : Les femmes ayant un antécédent de dernier enfant mort-né au dernier accouchement

présentent 2,7 % (27 cas).

Notre taux de mort-né est inférieur à celui de TALIBO A. [42] qui a trouvé un taux

de 5,9%.

Parmi ces femmes 40,74 % (11 cas) ont accouché par voie basse. Et la césarienne a

été effectuée chez 59,26 % des femmes.

La présentation : La présentation céphalique représente 90,11 % des cas. La présentation du siége

9,13 %.

La présentation doit appuyer sur le col pour que la dilatation progresse

normalement. Elle est l’une des composantes importantes de la dilatation cervicale.


Thèse Med. 2006 78

Cette bonne traction sur le segment inférieur lors des contractions est obtenue dans

la présentation du sommet, elle est perturbée dans les autres présentations.

La hauteur utérine : 5,51 % des femmes ont une hauteur utérine supérieur à 36 cm ; parmi lesquelles

11,57 % ont franchi la ligne d’alerte et 1% la ligne d’action. Les femmes ayant une

hauteur utérine inférieure à 30 cm représentent 7,2 % des cas. La mesure de la

hauteur utérine présente l’avantage d’être de réalisation facile et peut fournir des

renseignements importants (macrosomie fœtale, hydramnios, grossesse gémellaire,

erreur de terme).

Bruit du cœur foetal : 95,3% des fœtus avaient un rythme cardiaque normal, 4,4 % des cas avaient une

bradycardie (< 120).

Dans l’évaluation classique des bruits cardiaques fœtaux, on évaluait le pouls fœtal à

l’aide d’un stéthoscope obstétrical en faisant une moyenne sur 15 ou 30 secondes.

Le rythme était normal entre 120 et160 battements par minutes.. Cette méthode avait

l’inconvénient d’être parfois faussement rassurante. Une façon actuelle d’ausculter

les bruits du cœur est l’exploration ultrasonore à effet Doppler qui permet de

percevoir les bruits du cœur même pendant les contractions

Mode d’accouchement : Nous avons enregistré 2 % (29 cas) des accouchements dystociques

(accouchement par ventouse ou forceps). A gauche de la ligne d’alerte, cette

manœuvre instrumentale a été appliquée dans 31% des cas, 41,37 % des cas à

gauche de la ligne d’alerte et 27,58 % à droite de la ligne d’action. Notre taux de

dystocie est supérieur à celui de BAMBA [15] qui a trouvé 0,13 %.

Les parturientes ayant accouché par la voie basse sans aucune intervention

instrumentale (ventouse et/ou forceps) représentent 80,55 %.


Thèse Med. 2006 79

Le taux de césarienne, dans notre étude est de 17,54 %. Confronté aux données de

la littérature, notre taux de césarienne est supérieur aux résultats de COULIBALY G

[44] à l’Hôpital Gabriel Touré qui a trouvé 12,17 %. Par contre il est inférieur aux

résultats de KANTE M [40] à l’Hôpital National du Point G qui a trouvé 23 %. Ce

dernier recevait toutes les évacuées de la ville et ses environnants.

En Afrique, au Rwanda l’hôpital Kagbayi, BATUNGWANA et coll. [k] ont trouvé

un taux de 5 % de césarienne. PHILPOTT. RH [24] et l’OMS lors de l’essai

multicentrique [45] ont eu respectivement un taux de césarienne de 2,6 % et 3,7 %

après l’adoption du partogramme. Ces auteurs ont réalisé leur étude dans des centres

tests. Le partogramme établi parfaitement la distinction entre un travail qui nécessite

une intervention et un travail normal.

Notre taux de césarienne à gauche de la ligne d’alerte est de 37,45 %. Dans cette

zone les causes d’indication de césarienne sont surtout les facteurs extrinsèques :

l’hématome rétro placentaire, le placenta prævia recouvrant et le pré éclampsie

représentant respectivement 14,60 %, 10,48 %, 8,98 %. AKPADZA et coll. [46]

dans leur étude ont trouvé un taux de 40,98% de placenta prævia, 16,39 %

d’hématome rétro placentaire et 13,12 % d’éclampsie. Ces taux sont supérieurs au

notre. La présentation vicieuse est retrouvée dans 14,48 % des cas.

Notre taux à droite de la ligne d’alerte est de 38,57 % et 23,97 % à droite de la ligne

d’action soit 88,88 % de l’ensemble des accouchements à droite de la ligne d’action.

Dans ces deux zones, les causes d’indication de césarienne sont surtout d’ordre

d’anomalie de dynamique cervicale : la disproportion fœto-pelvienne est la

principale cause avec un taux de 22,84 %. CISSE C.T et coll. [47] et Pabeu Pierre et

coll. [48] ont aussi trouvé respectivement dans leurs études que la principale cause

de césarienne est la disproportion fœto-pelvienne avec 32,52 % et 39 %. LENNOX

C E et coll. [49] ont trouvé un taux moyen de 29,70 %. La souffrance fœtale aigue

est la deuxième cause avec 16,85 % des cas. CISSE C.T et coll. [47] dans leur étude

ont trouvé un taux de 25,2 % de souffrance fœtale aigue.

Nous avons enregistré 11,95 % de cas d’échec de l’épreuve du travail, 2,17 % de

prérupture et la procidence du cordon 1 %. Un cas de dilatation stationnaire a été

enregistré. La dilatation stationnaire n’est pas une indication systématique de


Thèse Med. 2006 80

césarienne en tant que telle car dans la plupart de cas, il s’agit d’une anomalie de la

dynamique cervicale qui n’est qu’une conséquence d’une difficulté mécanique

sous-jacente.

La cinétique cervicale en corrélation avec le score d’Apgar : Phases du partogramme :

Phase de latence : 64 % des femmes sont entrées à la maternité en phase de latence.

Parmi elles, 9,71 % ont donné naissance à des nouveau-nés à bas score d’Apgar soit

64,38 % de l’ensemble des nouveau-nés à bas score d’Apgar.

Phase active : Les femmes entrées en phase active représentent 36,59 %, et On

enregistre dans 9,33 % des cas des nouveau-nés à bas score d’Apgar.

Phases d’accouchement :

Ligne d’alerte : nous avons enregistré 64 % des cas des accouchements effectués à

gauche de la ligne d’alerte (progression normale de la dilatation). Parmi eux, 4% ont

donné des nouveau-nés à score d’Apgar bas.

Entre la ligne d’alerte et la ligne d’action : le nombre des accouchements effectués

entre la ligne d’alerte et la ligne d’action (zone d’alerte) représente 31,27 %. Et

dans 9,45 % des cas, nous avons retrouvé des nouveau-nés à score d’Apgar bas.

Ligne d’action : La ligne d’action n’a été franchie que dans 4,73 % des cas, mais les

nouveau-nés à bas score d’Apgar ont été retrouvés dans 86,11 % des cas. Il ressort

ici que l’excès de longueur du travail est nuisible à l’enfant.

L’étude analytique montre qu’il existe une relation significative entre la dynamique

cervicale et le score d’Apgar (p=0005).

La durée du travail : Une des raisons fondamentale de l’utilisation du partogramme est d’apprécier la

durée du travail qui est un facteur déterminant dans le pronostic fœto-maternel de

l’accouchement. En effet, plus le travail dure, plus le pronostic de l’accouchement

est mauvais.


Thèse Med. 2006 81

Dans notre étude, les femmes ayant fait une durée du travail de 11 heures à 24

heures ont donné 51 % des nouveau-nés à bas score d’Apgar contre 1,23 % avec une

durée inférieure à 10 heures,

Aucune des femmes ayant fait plus de 24 heures de travail d’accouchement n’a

donné des nouveau-nés à bon score d’Apgar.

L’étude analytique montre qu’il existe une relation significative entre la durée du

travail et le score d’Apgar (p=01749).

Le liquide amniotique : En excluant la présentation en siège, la couleur de liquide amniotique permet de

dépister une souffrance fœtale.

Le liquide amniotique clair représente 73,32 % des cas et les nouveaux-nés à score

d’Apgar bas étaient enregistrés dans 3,23 % des cas.

Le liquide amniotique teinté est de 21,22 % des cas, et les nouveaux-nés à score

d’Apgar bas représentent 17,33 %.

Le liquide amniotique méconial représente 6,61 % avec 65,06 % des nouveaux-nés à

score d’Apgar bas. En corrélant ce liquide méconial avec les différentes phases

d’accouchements, nous obtenons :

A gauche de la ligne d’alerte 40,96 %,

A droite de la ligne d’alerte 25,30 % et, à droite de la ligne d’action 33,73 % contre

1,70 % des nouveaux-nés ayant un liquide amniotique clair.

Cette légère hausse de liquide amniotique méconial à gauche de la ligne d’alerte

peut s’expliquer par la souffrance fœtale à l’admission.

A la découverte du liquide amniotique méconial, quelque soit le stade du travail

d’accouchement, il faut extraire le fœtus pour empêcher toute souffrance fœtale

voire la mort.

Le poids du nouveau-né : Dans notre étude 81,80 % des nouveau-nés ont un poids normal à la naissance

(poids entre 2500 – 4000 kg). Il existe une relation statiquement significative entre


Thèse Med. 2006 82

le poids et la dynamique cervicale. Une surdistension utérine entraîne une

perturbation de la contraction.

La morbidité et la mortalité néonatale : Notre taux de mortalité néonatale est de 9,85 pour mille. Il est inférieur à ceux de

BAMBA M. [15] et DEMBELE D. [42] qui ont trouvé respectivement 20 pour

mille et 85,9 pour mille. Ces auteurs ont réalisé également leur étude dans des

centres de santé de référence.

“ Les critères de morbidité sont plus difficiles encore à définir” selon THOULON.

J.M [50]. Cependant, nous considérons comme morbidité tout nouveau-né ayant un

score d’Agar inférieur ou égal à 7 qui, dans notre étude est de 9,59 %. Notre taux de

morbidité inférieur à celui de DEMBELE D. [42] qui a trouvé 56,56%.

Le décès maternel : Nous avons enregistré un taux de mortalité maternel de 329 pour 100.000 naissances

vivantes. Notre taux est le plus bas par rapport à celui de KANTE [40] qui a trouvé

338 pour 100.000. Cependant, il est supérieur à celui de BATUNGWANAYO.C et

coll. [16] qui ont enregistré 206 pour 100.000 naissances vivantes. Ces chiffres ne

correspondent pas aux taux réels de mortalité maternelle au Mali qui est de 582 pour

100.000 naissances vivantes selon l’EDS [46]. Ils donnent cependant une idée sur

l’ampleur du problème.


Thèse Med. 2006 83

L’analyse de décision a droite de la ligne d’alerte

APGAR

> 7 ≤ 7 TOTAL

Ligne d’alerte franchie

OUI NON

441 935

107 39

548 974

TOTAL 1376 146 1522

La sensibilité d’un partogramme est sont aptitude d’identifier des nouveau-nés d’une

souffrance fœtale.

Dans notre étude, cette sensibilité, est de 32,04 %. C'est-à-dire sur 100 nouveau-nés

ayant présenté une souffrance fœtale, le partogramme n’a pu identifier que 32 cas.

Cette faible sensibilité peut s’expliquer par certains facteurs extrinsèques

responsables de la souffrance fœtale avant la ligne d’alerte tels que la durée

d’expulsion longue qui est retrouvée dans 22,70 % des cas, l’hypertension artérielle

10,84 %, la présentation en siège 9,13 %, la prématurité 3,61 %, l’hématome

retroplacentaire 2,56 %, la prérupture utérine 0,4 %, et la procidence du cordon 0,2

%. Ces facteurs échappent à la surveillance du partogramme.

Notre taux de spécificité est de 26,71 %, chez les femmes ayant accouché avant la

ligne d’alerte, environ 27 nouveau-nés présentent une souffrance fœtale.

La valeur prédictive positive (la possibilité de prévoir correctement une certaine

anomalie telle que une souffrance fœtale dans une population donnée) est de 80 %,

cela veut dire que chez les parturientes ayant accouché après avoir franchi la ligne

d’alerte, un nouveau-né sur cinq présentera à la naissance une souffrance.

Nous pouvons conclure qu’un travail long est fatal pour le fœtus. La surveillance de

certains paramètres chez les fœtus doit être rigoureuse après la ligne d’alerte tels que

le rythme cardiaque, la modification du liquide amniotique. L’extraction du fœtus

doit être systématique à la découverte de l’une des anomalies de ces paramètres.


Thèse Med. 2006 84

VI. CONCLUSION :

Le partogramme, «système d’alarme précoce» pour toute anomalie dans la

progression du travail d’accouchement autorisant la mise en œuvre de mesure de

prévention, de transfert de la parturiente ou d’accélération ou de terminaison du

travail a toujours été et demeurera un instrument incontournable dans la surveillance

de l’accouchement.

Cependant, en dépit de ces erreurs de remplissage, en améliorant la qualité de la

tenue du partogramme (comme celle du dossier du patient en général), par un bon

remplissage et une bonne interprétation, il assure un accouchement de bonne qualité

pour le tandem mère enfant et réduit remarquablement la morbidité et la mortalité

materno-fœtale.

Pour cela, il nous semble opportun de formuler quelques recommandations afin de

tirer tous les bénéfices de cet outil du travail d’accouchement.


Thèse Med. 2006 85

VII. RECOMMANDATIONS :

Aux autorités politiques: Rendre opérationnel le système de référence-évacuation dans tout le pays.

Assurer régulièrement la fourniture en partogramme des centres de santé par

les gestionnaires.

Assure un système de soins prénatals et obstétricaux performants et

décentralisés

Assurer la formation continue en partogramme et en gynéco-obstétrique.

Améliorer un plateau technique (chirurgie, médicaments d’urgence, appareils

et réanimations)

Trouver un système de motivation des prestataires : une possibilité de

bourses d’étude ou de stages.

Encourager la faculté de médecine et les établissements de formation des

sage-femmes à enseigner les principes de l’emploi du partogramme et à

inscrire la question au programme de leurs cours

Aux prestataires : Améliorer la qualité des consultations prénatales dont le but est de prévenir

les complications de la grossesse et de l’accouchement.

Le partogramme est un document à caractère médico-légal, à utiliser

systématiquement chez toutes les parturientes admises en travail.

Organiser des campagnes d’information et de sensibilisation des femmes en

âge de procréer par les méthodes autant que possibles de communication (le

comité sanitaire, la radio de proximité) pour faire passer le message aux

communautés et leur expliquer que l’accouchement doit se faire dans un

centre pour le bien de la mère et de l’enfant

Encourager les femmes enceintes à venir toujours accoucher dans les centres

de santé.


Thèse Med. 2006 86

Aux femmes : Respecter le calendrier de consultation prénatale

Eviter le mariage précoce chez les adolescentes

Accepter et utiliser correctement des contraceptifs par les femmes en age de

procréer, pour éviter ou au moins réduire le taux des grossesses rapprochées

et indésirées

Accepter à accoucher dans les infrastructures sanitaires.

Il est évident que dans nos pays en voie de développement caractérisés par un sous

équipement des structures sanitaires (un manque d’équipement de surveillance : le

monitorage électronique per partum ; la mesure de l’équilibre acido-basique ; la

surveillance continue de la saturation en oxygène du sang fœtal (spO2); la

surveillance d’un accouchement pose de sérieux problèmes aux praticiens.

Pour résoudre ces difficultés, il existe aujourd’hui une méthode fiable, peu coûteuse

et indispensable dans la stratégie de surveillance du travail : c’est le partogramme.

Pour cela, le partogramme doit être utilisé chez toutes les femmes en travail.


Thèse Med. 2006 87

VIII. REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Stephane Saint-Leger.

Le partogramme : principes et méthodes (en ligne) « http:// documentation.

Ledamed.org/IMG/html/doc.10889.html (consulté le 22/12/05).

2. OMS.

Mortalité maternelle. (En ligne) «http// www. Unicef. Org//french/special session/

about/sgreport-pdf/09_ maternal mortality- D 7341 Inser_french. Pdf » (consulté le

14/08/2006)

3. Colle Seck Awa.

Femme et programme de Santé en Afrique, adsp. N° 30 mars 2000 ; p.51-52.

4. Unicef 2001.

Mortalities maternally. (En ligne) « http//www. Unicef.org/ French/special session/

about/ sgreport-pdf/09_D7341 Insert_French.pdf» (consulted le 14/08/05).

5. Unicef.

Le progrès des Nations New York 1995.

6. Toure H.

Etude critique de 220cas de fistule vésico-vaginale. Bilan d’activité du projet fistule

vésico-vaginale initié par médecin du monde et le service d’urologie de l’hôpital

national du Point G.

These, Med, Bamako, 1995; 4.

7. Marie-helene et Bouvier-colle.

Mortalité maternelle : la honte de notre époque, le défi des années à venir.

Adsp. Mars 2000 vol n° 30, p 52-53.


Thèse Med. 2006 88

8. Cellule de Planification et de Statistique (CPS)

Ministère de la Santé, de la Solidarité et des Personnes Agées.

Enquête démographique et de santé – (EDS) – Mali – 2001.

9. Base documentaire Ledamed.

Mortalité maternelle et infantile en Afrique de l’Ouest. (En ligne) «http :

//documentation.ledamed.org/print.php3 ?id_article=10928 (consulté le 11/30/2005).

10 Aveting maternel. Death and disability program.

Manuel d’utilisation des indicateurs de processus de l’ONU en matière de services

obstétricaux d’urgence.

AMDD 2003 P.36.

11 Akpadza K.; Adjagba K.; Hodonou A K S.

La mortalité périnatale au centre hospitalier régional de Sokode (Togo)

Rev. Fr. de gynécol. Obstét.

Mai 1996 vol. 91, n° 5, PP 247-250.

12. Keita J.B.M.

Contribution à l’étude de la mortalité périnatale dans le service de gynécologie et

obstétrique du Point G

Th. Med: Bamako: 1995; n°12.

13. N’Diaye B.

Mortinatalité à la maternité de l’hôpital Gabriel Touré


14. Azanddegbé N., Jean T., Makoutodé M.

Evaluation de l’utilisation du partogramme au Bénin.

Cahier Santé 2004 ; 14 :251-5 : p.251-252


Thèse Med. 2006 89

15. Bamba M.

Etude critique des paramètres du partogramme dans le centre de santé de référence

de la commune V à propos 3878 cas.

Th. Med: Bamako: 1998; n° 52.

16. Batungwanayo C. ; Dujardin B. ; Questaux G. ; Dusabemaria B.

Résultat de l’introduction du partogramme à l’hôpital de Kabgayi (Rwanda)

Médecine d’Afrique Noire 1995 PP 628-635.

17. Merger R., Levy J., Melchior J.

Diagramme de l'accouchement. In: Précis d'obstétrique. Paris: Masson, 1974. p107.

18. World Health organization.

The partograph: the application of the WHO partograph in the management of

labour. Report of WHO multicentre study, 1990-1991. Geneva: WHO; 1994.

19. Southoul Jh, Pierre F.

Le déroulement de l'accouchement. La responsabilité médicale et les problèmes

médico-légaux en obstétrique. Paris: Malone; 1991. P. 447-8.

20. De Groof D., Vangeenderhuysen C., Juncker T., et col.

Impact de l'introduction du partogramme sur la mortalité maternelle et périnatale.

Étude faite dans une maternité a Niamey, Niger. Ann. Soc Belg. Med. Trop. 1995;

75: p.321-30.

21. Friedman Ea.

The graphic analysis of labor. Am J Obste Gynecol 1954; 68:p.1568-75.

22. Hendricks CH, Brnner WE,Kraus G.

Normal cervical dilatation pattern in late pregnancy and labour. Am J Obstet

Gynecol 1970; 106: p.1065-82.


Thèse Med. 2006 90

23. Lacomme M.

L’accouchement en pratique quotidienne. Pratique obstéricale. Paris : Masson ;

1960. p. 202-7.

24. Philpott RH, Castle WM.

Cervicographs in the management of labour in primigravidae. II. The action line

and treatment of abnormal labour. J Obstet. Gynecol. 1972; 79: p.599-602.

25. O ‘Driscoll K, Meagher D.

Duration of labour. In Active management of labour. The Dublin Experience.

London: Baillière Tindall; 1986. p. 20-3.

26. OMS.

Programme Santé Maternelle et Maternité Sans risque. Division de la santé

familiale. La prévention des anomalies dans la durée du travail : Guide Pratique

FHE/MSM.93.8.

27. Merger R., Levy J., Melchior J.

Précis d’obstétrique,

6e édition. Masson: p. 165.

28. Van dessel H. J. H. M., Frijns J. H. M., Kok f. TH. J. G. TH., et al.

«Assessment of cervical dilatation during labor: a review»,

Eur. J. Obstet. Gynécol.; Reprod. Biol., 1991, 41: p. 65-171.

29. Lewin D., Sadoul G., Beuret T. H, et al.

«La mesure objective et continue de la dilatation du col ; description et premier

résultat»

J. Gynécol. Obstet. Biol. Reprod., 1978, 7, 63-71.

30. Khan KS; Rizvi A.


Thèse Med. 2006 91

The partograph in the management of following cesarean section

Int J Gynécol. Obstet. 1995 Aug; 50 (2): 151-157.

31. Friedman Ea.

Neff RK. Labor and delivery : impact on offspring. Littlton : PSG Publishing

compagny ; 1987.

32. Lindgren L.

״The influence of uterine motility upon cervical dilatation in labor״

Am. J. Obstet. Gynécol. 197, 117 ; 530-536.

33. Portal B., Favard A., Suzanne F., et col.

Etude de la mortalité fœtale per partum à la maternité de Cemont – Ferrand. A

propos d’une serie de 68 cas sur 5 ans (1973-1977) J. Gynecol. Obstet.Biol. Reprod.

1980, 9 :p. 731-739.

34. Breart G.

Etude des facteurs de risques de la mortalité à partir d’un échantillon représentatif de

11222 accouchements

Th. Med: Paris: 1975; n°17.

35. Posiero J., Mendez., Baver., et col.

Effect of uterine contractions on maternal blood flow through the placenta. In

perinatal factor affecting human development.

Pan American heath organisation. 1979 : p.161-171,

36. Amsterdam: Johnson N., Johnson VA. Fisher J., Jobbings B.,Bannister J.,

Lilford J.

Fetal monitoring with pulse oximetry; Br. J Obstet Gynecol, 1991, 98:p.36-41.


Thèse Med. 2006 92

37. Mac Donal, Grant A., Sheriman-peirira M., Boylan P., Chalmers I.

The Dublin randomized trial of inter-partum fetal heart rate monitoring. Am. J.

Obstet. Gynecol. 1985. 152, p.524-539.

38. Figo.

Interprétation du monitorage intrapartum.

Int.J.Obstet.Gynecol., 25, p.159-167.

39. Dembele D.

Evaluation de l’utilisation du partogramme dans le CSRéf CII de Bamako.

Th, Med: Bamako: 2000; n°158.

40. Kante M.

Etude clinique et épidémiologique de l’utilisation du partogramme dans les

maternités publiques.


41. Friedman Ea.

Patterns of labor as indicator of risk.

Clin Obstet. gynecol. 1973; 6: p.172-83.

42. Talibo A.

Contribution de la consultation prénatale pour l’identification et la prévention des

facteurs de morbidités maternelles évitables. Dans les centres de santé de district de

Bamako.

Th. Med : Bamako ; 1998; n°84.

43. Cellule de Planification et de Statistique (CPS)

Ministère de la Santé, de la Solidarité et des Personnes Agées.

Enquête démographique et de santé – (EDS) – Mali – 1996.

Mortalité maternelle. p 183.


Thèse Med. 2006 93

44. Coulibaly G.

La césarienne dans le service de gynécologie obstétrique de l’hôpital Gabriel Touré

de Bamako : à propos de 3314 cas.

Th. Med : Bamako : 1999; n°85.

45. OMS.

Programme Santé Maternelle et Maternité Sans risque. Division de la santé

familiale. La prévention des anomalies dans la durée du travail : Guide Pratique

FHE/MSM.93.11.

46. Akpadza B., Kotor k.T., Baeta S., Hodonou A.K.S.

Les ruptures utérines au cours du travail au centre hospitalier régional de Sogodé

(Togo)

Médicine d’Afrique noir: 1994, 41 (11), p.604-607.

47. Cisse C.T, P.M Ngom, A. Guissé, E. O. Faye, J. C. Moreau.

Réflexion sur l’évolution des taux de césareinne en milieu africain: exemple du

CHU de Dakar entre 1992 et 2001.

Gynecol. Obstet. Fertil 32 (2004) p. 210-217.

48. Pabeu pierre marie, Issa fatmata, Mevoula onana dave etcol.

Apprécier la qualité de l’utilisation du partogramme dans les principales maternités

satellites autour de la maternité de référence de l’Hôpital Provincial de Maroua (en

ligne) «http://www.gfmer.ch/Activites_internationales_Fr/Tebeu.htm ». (Consulté le

9/23/2006).

49. Lennox CE; Kwast BE.

The partgraph in community obstetrics

Tropical Doctor; 1995 Apr; 25(2): p.56-63.

50. Thoulon J.M.

Les césariennes.

Encyclo. Méd. Chir; Paris Obstétrique 5102 A-10-1979.

Documents

Evaluation de l`utilisation du partogramme au …Evaluation de l’utilisation du partogramme au C.S.Réf.CV du district de Bamako Thèse Med. 2006 2 DEDICACES Je dédie ce modeste