evaluat ion et prevent ion de la douleur postoperato i re chez I 'enfant J.-P. ALIBEU

~ La douleur est une experience sen- sorielle et emotionnelle desagreable, associee a un dommage tissulaire rdel ou virtuel, ou decrite en termes d'un tel dommage ,. Cette definition, due au Comite de taxonomie de I'Associa- tion internationale pour retude de la douleur (IASP - 1979), est raboutisse- ment de si~cles de d(~bats cherchant definir le concept de douleur.

L A th~orie affective de << douleur dmotion ,, remonte ~ Aristote et ce fut pendant dix-neuf si~cles la seule th~orie de la douleur. Elle supposait une non-sp&ificitd de la sensation

douloureuse. Elle ignorait la distinction entre dou- leur physique et douleur morale, il s'agissait sim- plement d~un ph6nom~ne quant i ta t i f : exc~s de sti- mulation.

Le concept de la << douleur sensation ,, remonte ~l la fin du x~x ~ si}cle. C'est la tbdorie de la sp&ificit~

J.-P. ALIBEU, CHU Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9.

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avec un centre d'int~gration de ta douleur dont on sait actuellement qu'il n~existe pas.

L'exp&ience douloureuse complete suppose : - la propagat ion d 'un signal vers le cerveau ~i

partir de la pdriph~rie ; - sa modulat ion ; - son identification qui va induire des modifica-

tions du comportement et de l'affectivit~ ; - sa m~morisa t ion p e r m e t t a n t des comporte-

ments ult~rieurs d 'an t ic ipa t ion et de protect ion, d '~vi tement , voire de sdquelles psychiques ~ dis- tance avec perturbation de l 'identit6.

Le probl~me de la douleur postop6ratoire chez l 'enfant a ~t6 tr~s longtemps n~glig~, il l'est parfois encore, surtout chez le nourrisson et le nouveau-n~ qui sont r~put& immatures et no t ammen t inca- pables d ' int4gration et de m4morisation. Dans les m i l i e u x c h i r u r g i c a u x , ce d4ni de la d o u l e u r a conduit ~i une dramatique sous-mddicalisation de ce ph~nom~ne de la part des 4quipes soignantes (chi- rurgiens, anesth4sistes, infirmi~res, etc.) : ainsi encore tr~s r&emment 76 % des nouveau-ntis prd- matures ne recevaient pas d'antalgiques en p&iode postop~ratoire ; d~une fagon g6n&ale, Ies enfants regoivent dans la p6riode postop&atoire dix lois moins de m6dication analg6sique que les adultes.

Depuis quelques ann~es, on a enfin pu &ablir la r~alit6 de la capacit6 fi ressentir la douleur d~s la naissance, imposant ainsi une prise en charge th&a- peutique efficace. Cette prise en charge p&iop6ra-

Journal de pI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 2-1993

toire de la dou leu r chez l ' enfant compor t e trois volets qui ont chacun leur importance : l '4valuation, la p r o p h y l a x i e et Ie t r a i t e m e n t de la dou ieu r . Actuellement, on s'oriente surtout vers une at t i tude de prevention, de fagon ~i dviter fi l 'enfant l 'expd- rience de la douleur : cela am~liore la qualit~ de l '~volut ion, faci l i te le con tac t t h 6 r a p e u t i q u e et d iminue l 'appr6hension ult~rieure vis&-vis de la maladie.

particularites de la douleur chez renfant

Les connaissances actuelles sur l 'anatomie et le fonctionnement de la douleur chez le nouveau-n4 et le foetus sont pr incipalement dues aux travaux de Anand (1).

Le nouveau-nd, et m~me le pr4maturd, disposent d 'un mat&ie l anatomique, physiologique, neuro- chimique permet tan t la transmission et la percep- tion de la douleur. A l ' inverse, la modu la t ion et l ' inhibit ion de la douleur ne sont pas encore vrai- ment fonctionnelles, ce qui laisse ~ penser, contrai- rement aux anciennes id&s, que le nouveau-n~ ne dispose que de peu de moyens pour se d6fendre contre la douleur.

La douleur postop&atoire est la r6sultante de plu- sieurs dldments qui s 'additionnent ou se succ~dent :

- le type d ' intervention : la douleur est d 'autant plus s6v~re que l'acte est invasif, et on peut classer en ordre croissant la chirurgie de surface, abdomi- nale, thoracique et orthop6dique la plus algog~ne ;

- l 'acte chirurgical provoque une douleur de la zone op~r~e, maximale pendant les premi}res 36 h ;

- la m o b i l i s a t i o n e t /ou la r~dduca t ion u l t & rieures, les manipula t ions de sondes et de drains g~n~rent des ~pisodes douloureux que l 'on peut pro- grammer et pr~venir ;

- le vdcu et l ' implication parentale dans la mala- die de leur enfant peuvent moduler consid~rable- ment , dans un sens ou dans l 'autre, les perceptions de l'enfant.

Tous ces 414ments doivent &re pris en compte dans le protocole de soins.

evaluat ion de la douleur postopdratoire

La complexitd de l'~valuation de la douleur chez l 'enfant d4pend de nombreux facteurs.

- L'dge : suivant la tranche d'flges ~ laquelle on s'adresse, on est confront~ ~ des probl~mes d'expres- sion et de communicat ion, le nourrisson 4rant parti- cul i~rement inapte ~ d~finir sa douleur, le grand

Journal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 2-1993

enfant au contraire ayant un v&u qui peut moduler son expression et ses r~actions.

- Les principes : il existe de nombreux modules d '~valuat ion de la douleur : b iologiques, physio- logiques, psychologiques, comportementaux, auto- ~valuation. Ent re ces di f f&entes possibil i t~s, on choisira celles qui sont le plus adapt~es aux buts que l 'on s'est fix&

- Les circonstances : des phases diff~rentes vont se succ~der dans le v&u postop&atoire de l 'enfant qui souffre. La phase de r~veil, une ~ventuelle p&iode en r~animation, un s6jour court ou prolong~ vont avoir des r~percussions comportementales qui peu- vent parasiter F~vatuation.

- Les &helles d '&aluat ion : elles sont mult iples ; certaines sont plus adapt&s ~t une tranche d'~ges qu'5 une autre ; certaines sont plus aptes ~ ~valuer le stress ou l'anxi6t4 que la douleur pure.

- L'observateur : de nombreux travaux ont mis en lumi~re les diff6rences d 'appr&iat ion de la douleur, suivant que l 'observateur ~tait le m~decin (anesth& siste, chi rurgien ou pddiatre) ; l ' infirmi~re (infir- mi t r e de salle de r6veil, infirmi~re du service de soins) ; les parents (la pr6sence de ceux-ci p e u t modif ie r le v~cu douloureux, soit en l 'exag6rant, soit en le diminuant) ; et enfin l 'enfant qui, s'il est assez grand, peut s 'auto-&aluer lui-m~me, et c'est peut-&re l~i la fa~on la plus <~ objective ,, de coter la douleur.

- En d6finitive, on peut d'ores et d~j~t classer les m&hodes d '&aluat ion en trois grands groupes : les mesures physiologiques, les tests comportementaux et les tests d'auto6valuation qui vont &re d 'une uti- lit~ variable en fonction de l'~ge (11) (Tabl. D.

Tableau I. - Valeur relative des differentes methodes d'evaluation de la douleur en f0nction de I'~ge

(d'apr~s McGrath [1 q).

Tranche Tests Tests Mesures d'~ge d'aut0~valuati0n c0mp0rtementaux physi010giques

0-3 ans ]nutilisables Essentiels Secondaires

3-6 ans Adapt~s ~ I'~.ge Essentiels si Secondaires Coop6ration ++ auto,valuation

impossible

apr~s 6 ans Essentiels Secondaires N6gligeables

expression de la douleur en fonction de I'&ge

Chez le nourrisson, l 'expression de la douleur est polymodale, les retentissements sur les param~tres biologiques et physiologiques sont au premier plan et on peut mesurer l ' impact de la douleur sur de nombreuses constantes biologiques : d iminut ion de

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la secretion d'insuline ; augmentat ion de la cortiso- l$mie et de l'activit~ r4nine plasmatique ; diminu- t ion de la WcPO 2 ; a u g m e n t a t i o n de la pression intracr~nienne ; troubles encdphalographiques. On peut noter $galement : polypnde, arythmie respira- toire, hypertension, tachycardie, sueur et marbrures palmaires, mouvements diffus, rigiditd, grimaces, pleurs (analyse spectrographique). Toutes ces modi- fications biologiques, physiologiques, comporte- mentales ne sont pas sp~cifiques de la douleur, mais elles rSpondent cependant bien au traitement anal- gdsique (Tabl. II). Chez le nouveau-n4, la douleur peut induire des troubles durables de comporte- ment et de personnalit~ et des modif icat ions du d$veloppement neurologique et psychosocial. L'uti- lisation d'analg~siques efficaces fait disparaltre cette perturbation.

Tableau 11.- Principales modifications physiologiques liees a la douleur (d'apr~s Dalens [6]).

Fonction

Respiratoire

Cardiovasculaire

Vigilance

Comportement

Modifications induites par la douleur

Augmentation

Fr~quence respiratoire Ventilation minute PaO~ (nouveau-n~ seulement)

Frequence cardiaque*, TA Debit cardiaque Vasoconstriction

Temps d'r Sommeil calme (non REM) Niveau d'activite

Temps de pleurs et cris R~activite aux stimulations externes

Diminution

Volume courant, capacit~ vitale VEMS, CRF, pente de la courbe de r~ponse au CO~

Sommeil paradoxat Temps global de sommeil Attention

Activit~}s ludiques Interet pour I'environnement Consolabilit{

Tonus periph#rique Autres Sudation palmaire

Hormones du stress

* Parfois pr~c~d~e d'une phase de bradycardie vagale de dur~e variable.

CRF : capacit6 r~siduelle tonctionnelle. PaO~ : pression partielle en oxygene du sang art~riel. TA : tension art~rielle. VEMS : volume expiratoire maximal seconde.

L'expression de la douleur chez le jeune enfant (1 ~i 5 ans) est beaucoup plus riche, corporelle et verbale, motrice, faciale, mais elle est cependant peu nuancSe, l ' enfant ayant tendance ~ dire soit qu ' i l ne souffre pas, soit qu ' i l souffre de fagon atroce, Le facteur psychologique est ~i cet Rge-l?i tr~s impor t an t : stress, peur, sdparation des parents, m~morisat ion, et peut 6voluer vers la d~pression rapidement si l 'agression douloureuse se prolonge (perte de l'app~tit, repli sur sol). A cet ~ge-l~i, on s 'or ientera donc n e t t e m e n t vers une 6valuat ion comportementale de la douleur.

Apr~s cinq ans, la conceptualisation de la douleur est peti t ~l peti t acquise et l 'enfant est capable de

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s'auto-$valuer quant i ta t ivement . La verbalisation permet d 'obtenir la description et la localisation prdcises des zones douloureuses. Des facteurs psy- chologiques, sociaux et culturels peuvent cependant interferer et moduler l'expression de la douleur.

echel les d 'eva lua t ion de la dou leur

�9 Le score dTAmiel-Tison est une ~chelle qui a $t$ valid~e (3) pour ~valuer la douleur postop$ra- toire du nouveau-n6 et du petit nourrisson (de 0 ~l 3 mois). C'est une cotation qui est surtout utilisable en salle de r~veil, mais qui est en fait peu employSe car elle demande pour ~tre fiable et reproductible un bon entralnement de l'observateur (Tab/. III).

Tab leau III. - Score d'AmieI-Tison (d 'aprCs Da lens [6]).

Score de douleur postoperatoire Nom Date de I'examen Enfants de 0 & 3 mois Date de naissance Nom de I'examinateur

Enfant eveille au moment de I'examen

1. Sommeil pendant les 30 min precedentes

2. Mimique douloureuse

3. Qualite du cri

4. Motricit~ spontanee

5. Excitabilit6 spontanee

non

marquee, permanente

repetitif, aigu ,< douloureux >,

agitation incessante

tr~mulations, clonies, Moro spontane

courtes p~riodes >_5min

peu marquee, intermittente

normal, module

agitation moderee

reactivit6 excessive

sommeil calme _> 10 min

calme et d~tendue

pas de cri

motricit~ normale

calme

6. Crispation des doigts, tres marquee, peu marquee, absente mains et pieds globale dissociee

7. Succion non ou quelques discontinue, inter- forte, rythmee mouvements rompue par les cris anarchiques

i 8. Evaluation globale du tres hypertonique moderement hyper- normal pour I'&ge tonus tonique

9. Consolabilite non, apres calmable apr~s calmable < 1 minute 2 minutes d'effort 1 rain d'efforts

10. Sociabilite absente difficile & obtenir facile, prolongee

�9 L'~chelle << CHEOPS >,, ~labor~e par Patricia M c G r a t h et son ~quipe (Chi ldren 's Hosp i ta l of Estern Ontario Pain Scale), r4alise une dvaluation comportementale (pleurs, expression faciale et vet- bale, torse, at touchement et jambes). Elle est prdvue pour ~tre cot~e toutes les trente secondes dans la pdriode postop~ratoire pr~coce, mais elle est en fait utilisable de fagon s~quentielle dans les jours qui s u i v e n t l ' i n t e r v e n t i o n . Elle est a c t u e l l e m e n t , semble-t- i l , l '~chelle la plus liable pour coter de fagon precise la douleur postop~ratoire chez l 'enfant

Journa l de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 2-1993

par h&&o-&aluat ion. Elle pr&ente l ' inconvdnient d'&re un peu longue ~i coter (TabL IV).

Tableau IV. - Echelle CHEOPS (d'apr~s McGrath [11], traduction A. Gauvain-Piquard).

Items Comportement Score D(~finition ~

Pleurs Pas de pteurs 1 L'enfant ne pteure pas Gernissements 2 L'enfant gemit ou vocalise doucement

Pleurs silencieux Pleurs 2 L'enfant pleure mais moderement

Pleurnichements Cris pergants 3 L'enfant crie & pleins poumons. Sanglots.

Peut etre cotee avec ou sans plainte

Visage Calme 1 Expression faciale neutre Grimace 2 A coter seulement si c'est une expression

faciale negative Sourire 0 A coter seulement si c'est une expression

' faciale positive

Verbalisation Aucune 1 L'enfant ne parle pas Plaintes diverses 1 L'enfant se plaint, mais pas de la douleur.

Par ex. : ,, je veux voir maman ,, ou ~, j'ai soil, Plaintes de douleur 2 L'enfant se plaint de douleur Plaintes mixtes 2 L'enfant se plaint de douleur et d'autre chose

Par ex.: ,, ;a me fair mal- je veux maman,, Positive 0 L'enfant fait une remarque positive ou parle

d'autre chose sans se plaindre

Torse Neutre 1 Le corps (saul les membres) est au repos. Le torse est inactif

Changements 2 Le corps est en mouvement, sinueusement de position ou en changeant de position

Tendu 2 Le corps est arque ou rigide Frissonnement 2 Le corps frissonne ou tremble involontaire-

ment Vertical 2 L'enfant est vertical ou dans une position

redressee Contention 2 Le corps est attache

Attouohement Pas d'attouchement 1 L'enfant ne touche pas ni n'aggripe la plaie Avarice la main 2 L'enfant avance la main mais ne touche pas

la plaie Attouchement 2 L'enfant touche doucement la plaie ousa

region Agrippement 2 L'enfant agrippe vigoureusement la plaie Contention 2 Les bras de I'enfant sont attaches

Jambes Neutre 1 Les jambes peuvent etre darts n'importe quelle position, mais sont detendues. Inclut les mouvements doux de reptation et de brasse

Torsion/gigotement 2 Mouvements des jambes & I'evidence dus & une agitation ou & un mal4tre et/ou des coups de pieds

Jambes levees/ 2 Les jambes sont tendues et/ou ramenees tendues tortement sur le corps

et gardees ainsi Debout 2 En I'air; accroupJssement, & genoux Contention 2 Les jambes de I'enlant sont maintenues

Enfants de 1 ~. 5 ans

�9 L '~che l le de la d o u l e u r p o s t o p ~ r a t o i r e de Maunuksela est une &helle d' intensitd num4rique de 1 fi 9 qui t ient compte de 7 items comportemen- taux et phys io logiques : mimiques , vocal isat ion, aspect de la peau, raideur, i r r i tabi l i td , fonct ions venti latoires, pression a r t&id l e et fr~quence car- diaque. C'est l~i encore une &hel le qui exige une bonne exp&ience et un sens de l 'observation d 'une grande finesse de l'avis m~me de ses auteurs.

�9 L'dchelle D E G R | (Douleur Enfant Gustave Roussy), mise au point par Annie Gauvain-Piquard

Journal de PI:tDIATRIE et de pUISRICULTURE n ~ 2-1993

(12), est plut6t destinde ~i l '~valuation de la douleur chronique (apr~s 24 h d'hospitalisation min imum) ; elle est int&essante sur le plan scientifique, c 'est une mdthode d'~valuation valid&. Pour la compr& hension des modali t& de la douleur chez l 'enfant, on distingue trois modes d'expression de la douleur en p~diatrie, que l 'on retrouve dans la p4riode post- op4ratoire.

- Les signes directs de douleur, tels que la position antalgique, la protection des zones douloureuses, les plaintes somatiques localis6es, l 'a t t i tude antalgique au repos et dans le mouvement .

- Les r&ctions gmotionnelles, c 'est&-dire la com- municat ion non verbale : pleurs, cris, agitation, les manifestations neurovSgdtatives, les per turbat ions m&aboliques. Ces rSactions dmotionnelles, d~clen- chSes par la douleur, n 'ont pas de sp$cificitd, mais t raduisen t l ' adap ta t ion du corps de l 'enfant k la douleur, adaptat ion qui en att~nue les effets. Ces signes sont d 'au tant plus nets que la douleur est rScente et localis~e.

- Les altdrations psychomotrices: l 'atonie psycho- motrice, dont les items sont la r6signation, le repli sur sol, le manque d'expressivit~, la baisse de l'intS- r~t pour le monde ext6rieur, la lenteur et la raret~ des mouvements caract&isent les douleurs diffuses et s~v~res. Le t ab leau m o n t r e un enfan t ~< t rop calme ~,, coup~ du monde social et ces alterations psychomotrices c~dent souvent de fagon spectacu- laire ~i un t rai tement antalgique adaptS, quelle que soit la gravit4 de l '&at de l'enfant. Toutefois, cette &helle n'est pas assez maniable pour une utilisation courante en phase postop~ratoire (la cotation prend au moins 30 min).

Certains auteurs ont utilis4 ce que l 'on appelle maintenant des &helles de stress et d'anxi&d. Com- plexes, n&essitant un observateur entrainS, de sp4- cificitd mddiocre, elles alourdissent consid&able- men t les protocoles sans appor ter d ' in format ions tr~s pr~cises d ' u t i l i t d t h ~ r a p e u t i q u e . Les p lus c o n n u e s son t la << P r o c e d u r e B e h a v i o r R a t i n g Scale ~> (PBRS)qui comporte 13 items, 1'<~ Observa- t i o n Scale o f B e h a v i o r a l D i s t r e s s ( O S B D ) ~ : 11 i tems et la << Procedure Behavior Check List ( P B C L ) , off 8 items doivent chacun &re cotds de 1

5. Ces &helles ont une utilit6 purement scienti- fique. Actuel lement , de nombreuses &helles sont r6guli~rement publ i&s dans la l i t t&ature interna- tionale, mais ne sont pas encore validdes.

l e s p a l i e r s

D~usage beaucoup plus courant sont les cotations en pallets : en g6n&al, les scores de 3, 4 ou 5 pallets sont le plus souvent utilis&. I1 s'agit d 'une h&~ro- 6valuation qui est peu pr&ise sur le plan scienti- fique, mais qui a l 'avantage d'&re d'util isation tr~s r~pdtitive, quasi instantande et gdn&alement suffi- sante pour suivre et adapter un t ra i tement antal-

115

gique. La plus connue est <~ l 'Observer Pain Scale >,, raise au point par Krane et coll. (TabL V).

Tableau V. - Observer Pain Scale {~].

, Rit aux ~clats, est franchement euphorique ........................................ 1 �9 Heureux, ioueur, content ..................................................................... 2

�9 Calme ou endormi ............................................................................... 3

, Dou]eur moderee : pleure, grimace, bouge sans arr6t, peut ~}tre distrait par des jouets, de la nourriture, ses parents ....................................... 4

�9 Douleur s~vere ; pleure ; hurle ; est inconsolable ............................... 5

Ces scores correspondent ~ une dvaluation stricte- ment compor tementa le et s 'adressent sur tout aux enfants d'~ge infOrieur ~ 5 ou 6 ans, qui ne peuvent pas encore d~finir eux-mOmes l ' intensitO de leur douleur. [ls permet tent un bon suivi de l '~volution de la douleur et de l'efficacitO des th~rapeutiques.

r a u t o e v a l u a t i o n

Chez le grand enfant (> 5 ans) l ' au to&aluat ion doit Otre propos&, car c'est alors celle qui donne les meilleurs rdsultats. L'enfant doit y &re pr~par~ d~s la consultat ion pr6op~ratoire et cela semble ~viter une grande partie des d4nis de la douleur. Plusieurs sortes de tests d'auto4valuation existent.

�9 L'gchelle visuelle analogue se pr&ente sous forme d 'une r6glette, o3 est visualis& une ligne qui va de 0 ~ 100. On la pr&ente ~t Penfanr qui dolt se situer sur cette ligne en fonction de l ' intensit6 de sa dou- leur, entre l'absence de douleur et la douleur maxi- male qu ' i l pu isse imag ine r . Ce r t a ines ~chelles visuelles sont maintenant color~es du bleu - pas de douleur - vers le rouge sombre qui est associd faci- l em e n t ~ une dou leu r in tense dans l ' imag ina i re enfantin.

�9 Les planches de visages comportent des s&ies de dessins repr6sentant un visage ~ des degr4s divers de m&onten tement . Ces ~chelles comportent de 3 ~ 8 visages, parfois ce sont des photos d'enfants qui sont repr&ent&s. Ces mdthodes sont un peu moins bien accept6es par l 'enfant qui a du mal 5 s'identifier un visage grimagant et sont moins sp&ifiques de la douleur, p lut6t corr~l~es ~ un &at ~motionnel.

�9 Les tests de vocabulaire, comme le QDSA (Ques- tionnaire Douleur Saint-Antoine), d&iv8 du McGill Pain Questionnaire (10). II est gdn&alement peu uti- lisable avant 12 ans. L'enfant est invitd ~ choisir dans une l iste de mots ceux qui c o r r e s p o n d e n t ~ ses impressions du moment. On obtient ainsi une &alua- tion sensorielte et affective de la douleur, ainsi qu'une ~valuation globale. C'est 1~ encore un test difficile mettre en oeuvre dans le postop&atoire immddiat.

e c h e l l e v e r b a l e d ' a m e l i o r a t i o n

Une fois la douleur ~valu& et trait~e, il est n&es- saire de suivre l 'effet de la th&apeut ique et c'est

116

pourquoi a ~t6 mise au point une &hel le verbale d 'amUioration, qui cote par h&&o- ou autodvalua_ tion l'efficacitd du trai tement : elle peut &re totale ou quasi totale (80 ~t 100 %), nette mais incomplete (50 ~ 60 %), tr~s incomplete (30 ~ 50 %), minime ou nulle (0 ~ 30 %), ou aggravation. C'est une atti- tude qui est indispensable pour un bon suivi de Fef- ficacit~ th~rapeutique, mais qui n&essite pour &re liable le mOme observateur.

I1 existe donc une grande diversit~ dans la fagon d 'aborder l '6valuation de la douleur chez l'enfant. Chacun doit faire son choix, qui sera ~ adapter aux possibilitds de son service et de son ~quipe et aux buts qu'i l s'assigne :

- s'il s'agit d 'une ~valuation ~ vis& scientifique, il faudra utiliser des ~chelles d&aill&s, reproductibles, valid&s, qui pourront se pr&er ~t un travail staffs- tique. Elles permet t ront de donner une &aluation scientifique sur l'efficacit~ d 'un produit, sur la com- paraison de techniques d'analg&ie et de techniques chirurgicales , ou de tes ter de nouveaux mddica- ments ;

- au contraire, si Pon veut une &helle ,< de tous les jours *, utilisable par des personnels vari6s, on se t o u r n e r a vers des m & h o d e s d ' ~ v a l u a t i o n plus simples, plus globales, mais qui seront d 'une utili- sation immddiate pour la mise en place et le suivi des th&apeutiques.

En pratique clinique courante, l ' important n'est pas de faire une cotation fine du stade de la douleur, mais b ien p lu t6 t d~y penser et de savoir qu 'e l te exis te q u a s i m e n t apr~s chaque i n t e r v e n t i o n , et d~&re trbs syst~matique dans son t ra i tement pr& vent i f et curatif.

t r a i t e m e n t de la dou leur postopera to i re

Chez l'enfant, le traumatisme de l 'hospitalisation peu t &re cons id~rab lement aggrav8 s'il do i t en outre souffrir inu t i l ement , ceci quel que soit son flge. Le t ra i tement de la douleur, une lois celle-ci mesur& et sa valeur sympt6me prise en compte, fera appel ~ des moyens m4dicamenteux, des techniques d'anesth6sie locordgionale ou des techniques non m6dicamenteuses au sein d 'une strat~gie analg& sique coh&ente, et le plus souvent prophylactique.

les m o y e n s m e d i c a m e n t e u x s y s t d m i q u e s

Avant route chose, il faut se souvenir que certains facteurs affectent la distribution et le m&abolisme des m~dicaments chez l 'enfant : le secteur extra- cellulaire repr&ente 60 % de l'eau corporelle totale

la naissance et seulement 30 % vers quatre mois ; l ' i m p o r t a n c e de ce s ec t eu r e x t r a c o r p o r e l r end compte , d 'autant plus que l 'enfant est plus pet i t ,

Journal de PEDIATRIE et de PUERICULTURE n ~ 2-1993

des chiffres 8lev6s du volume de distribution de la plupart des m~dicaments ; cela explique la diminu- tion des pics de concentration s&ique apr6s injec- tion intraveineuse unique, l 'augmentat ion de la demi-vie d'61imination et l'accumulation des pro- duits en cas de r4injections syst4matiques.

Les m4dicaments utilis4s pour traiter la douleur chez Fenfant sont classes d~apr~s FOMS, en fonction de leur puissance antalgique. I1 existe trois paliers.

- Le palier 1 comprend le parac&amol (ac&a- minophhne), l'aspirine (peu utilis& en postop&a- toire) et les anti-inflammatoires non st&oYdiens.

- Le palier 2 comprend le dextropropoxyphbne et la coddine.

On in dividualise (avec Lazorthes), un palier 2B, comprenafit les morphiniques agonistes-antago- nistes ou agonistes partiels, tels que la nabulphine (Nubain | et la bupr6norphine (Temg~sic|

- Le pal ier 3 est r4serv6 ~ la morphine et ses d&iv&.

En fait, il existe peu de mddicaments adaptSs au petit enfant et au nourrisson, du fait principalement des l~gislations en vigueur.

Palier 1

Ce sont les analg4siques << p&iph&iques >>. Ils inhibent les prostaglandines et pr~viennent l'effet sensibilisateur de celles-ci sur les terminaisons noci- ceptives ~ la bradykinine. IIs d6sensibilisent donc ies nocicepteurs.

Le parac&amol est le plus utilis8 dans la p6riode postop&atoire : il s 'administre ?t la dose de 20 ?t 50 mg/kg/j en 4 ?~ 6 prises.

Le risque de toxicit4 h6patique grave existe ~t partir de 100 mg/kg (contre-indication chez les insuffisants hdpatiques). Les premiers signes cli- niques de l'intoxication (naus&s, douleurs adbomi- nales) sont l~gers, parfois tardifs et ne pr~jugent en rien de la gravit~ de l ' intoxication (survenue en 48 h d'ictSre, de cytolyse, puis de coma h6patique). L'appr~ciation du risque se fait par le taux sanguin de parac&amol : deux mesures ?~ quatre heures d'intervalle si l'horaire de la prise est inconnu. On peut antagoniser cette toxicit8 par la prise de N- ac&ylcyst4ine par voie orale (140 mg, puis 70 mg tou tes les 4 heures : 17 fois, soi t au to t a l 1 330 mg/kg).

Le tableau VI d4crit les formes utilisables en p6diatrie avec l'~ge limite autoris4 par I'AMM. On note que le parac4tamol injectable n'existe qu'en conditionnement adulte (Prodafalgan|

Les anti-inflammatoires non st&oTdiens sont tr~s utiles lorsque l'effet anti-inflammatoire est essentiel (chirurgie ORL, orthop4die). Les phdnamates (acide niflumique) sont les plus utilis4s chez l'enfant, en particulier le Nifluri l | qui a une pr4sentation adapt4e au petit enfant sous forme de suppositoires s4cables (400 mg).

Journal de PI:tDIATRIE et de PUERICULTURE n ~ 2-1993

Tableau V I . - Formes orales de paracetamol b usage pediatrique,

Nom Presentation Arbme Age indication Prix unit Prix/0,1 g

Af~radol~ Comp 500 mg 7-15 arts 1,03 0;21 Compefferv 500mg sucre 715ans 1,09 ~i 0,22

Claradol~500 Comp 500rag citron 7-15ans 0,58[ 0,12 Dafaigan| Suppo 300 mg 6-I5 arts 0,98 0,33

Suppo 150 mg 3 mois-2 ans 0,88 0,59 Suppo 80 mg 3 rnois-2 ans 0,82 1,03

Doliprane~ Poudre 50 mg orange 3 mois-4 ans 0,67 1,35 Poudre 125mg orange 4-15 ans 0,75 0,60 Suppo 80 mg 3 mois-2 ans 0,86 1,07 Suppo 170 mg 2- 8 ans 0,92 0,54 Suppo 350 mg 8-15 ans 0,90 0,26

Efferalgan| Comp 500 mg sucre 7-15 ans 0,69 i 0,14 Poudre 80 mg sucr~ 3 mois-2 ans 0,64 0,80 Poudre 150 rng sucr~ 2-12 ans 0,69 0,46 Solut6 60 mg/2 m sucr~ 0-3 ans 0,23 0,37

Malgis| Comp 500 mg 6-15 ans 1,03 0,21 Parac~tamol Comp 500 mg 3-15 ans 0,66 0,13 (Laboratoires Lucien)

Palier 2

Les m~dicaments du pal ier 2 sont indiquSs lorsque Paction des mSdicaments du palier 1 est insuffisante pour obtenir la disparition compl&e des ph~nomSnes douloureux. Ils repr&entent donc un choix de deuxi~me intention, ou bien un choix de principe en fonction de F~valuation - prSop&a- toire - de la douleur attendue. Dans les sp~cialit&, ils sont pratiquernent toujours associ& ~ un m4dica- ment du palier 1.

La coddine est un alcaloi"de naturel de l 'opium, donc un analgdsique << morphinique , , mais ses propri&4s analg&iques sont, selon les voles d'admi- nistration, de 3 ?t 10 lois plus faibles que celles de la morphine. La coddine est partiellement transform& darts l'organisme en morphine. Son emploi entrai'ne un faible risque de d4pendance. Elle poss8de aussi une action antitussive. Elle n'est pas utilisable avant l'age de 30 mois. La posologie conseill& est de 2 ~t 5 mg/kg/j (TabL VII).

Tableau VII. - Antalgiques a usage pediatrique contenant de la codeine (Tableau compos~ au Laboratoire de Pharmacolog ie - CHU de Grenoble, H6p. A. Michal lon -

Source : Dict ionnaire Vida11990).

Codeine Composant 2 (mg) Composant 3 (mg) CI ~ge Specialit6 Forme (mg)

Algocratinee Comp 8 aspirine 400 vitamine C 200 8 ans Migralgine e Gelule 1,1 ph~nazone 225 cafeine 63 30 mois Occigrip '~ Comp I aspirine 38I vitamine C 100 10 ar~s Panadol Comp 8 parac6tamol 500 10 ans Codeine | Salgydal| Suppo tO noramidopyrine 125 paracetamol 125 30 mois S~dar~ne~ G61ule 12 parac~tamol 300 8 ans S6daspir| Comp 12 aspirine 500 caf6ine 50 6 ans V~ganine~ Comp 7,7 paracetamol 120 aspirine 380 7 ans V6ganine| Suppo 19 parac6tamol 500 aspirine 500 7 ans

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Le dextropropoxyphSne est une substance synth4- tique dont la structure prdsente une analogie avec cetle de la morphine. Son action analg4sique est de 5 ~ 10 lois plus faible que celle-ci. Ii est utilisd seul (Antalvic| ou en association avec du parac&amol (Propofan | - Di-Antalvic| Ces sp~cialit& sont r4serv4es ~ l'enfant ag4 de 15 ans et plus (12 ans pour le Propofan | et sont inscrites sur la liste 1 des m4dicaments. La posologie conseill& de dextropro- poxyphhne est de 3 ~ 10 mg/kg/j en 3 ou 4 prises.

Le palier 2B regroupe deux classes d'antagonistes ~1,

- Les antagonistes bt partiels : seule la bupr~nor- phine sublinguale (TemgSsic | peut 8tre adminis- tr4e fi partir de 7 ans, ou ~i partir de 15 ans sous forme injectable . Son activit~ ana lg&ique est 30 fols supdrieure ~t celle de la morphine. Ses effets h4modynamiques sont discrets. La d4pression respi- ratoire est dose dSpendante, moddr& mais prolon- g~e, sans risque d'apnSe aux doses thSrapeutiques (2 ~i 5 btg.kg-V8 h). Somnolence et dysphorie sont fr4quentes. C'est un produi t peu maniable chez l'enfant.

- Les antagonistes ~t- agonistes 1(: reprdsent~s par le chlorhydrate de nalbuphine (Nubain | qui est autoris6 chez Penfant fi partir de t8 mois, fi la dose de 0,1 fi 0,2 mg/kg fi renouveler routes les 4 heures. Son action antalgique est deux fois celle de la morphine. Les effets hSmodynamiques sont minimes. II existe un effet plafond, en particulier sur la d6pression respiratoire qui est mod&Se et g4n6ra lement inf rac l in ique (d iminu t ion de la rSponse au CO2). On note une sSdation associSe dans 40 % des cas. Son m&abolisme est hSpatique, son dlimination urinaire (70 %) et fdcale ( 1 1 % ) sous forme de m&abolites. C'est un analg&ique qui peut 8tre utilisde en pr&, per- et postop~ratoire (2).

Palier 3

Les m4dicaments du palier 3 sont des analg4- siques centraux qui ont en commun de se lier sp4ci- fiquement aux r&epteurs morphiniques du syst~me nerveux central et d'&re antagonis& par la naloxone (Narcan| L'effet analg&ique apparah lots de l'ac- t ivation d 'un rScepteur bt-~ et probablement 8, alors que les r&epteurs ~ ne sont impliqu& que dans l'apparition d'effets dysphoriques. Les risques de d~pression respiratoire et de d~pendance ont longtemps restreint l 'emploi de ces mol&ules en milieu hospitalier. En pratique, leur utilisation dans la p&iode postop~ratoire impose un monitorage res- piratoire (rythme respiratoire, saturation par oxy- m&rie de pouls).

La morphine s'utilise ~i une posologie initiale de 0,5 ~i 1 mg/kg l j , soit en 6 prises orales, soit en administration parent4rale continue. La morphine orale a une efficacit~ impr&isible d'environ 1/6 ~ par rapport ~ la vole parent6rale. Elle existe ~galement sous forme retard (Moscontin| la posologie ini- tiale est de 0,5 fi 1 mg/kg/j en 2 prises. Elle existe

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dgalement sous forme de suppositoire pour des enfants de poids sup&ieur ~i 20 kg (1/2 ~i 1 supposi- toire toutes les 4 heures).

On dolt toujours associer ~ la morphine une prd- vention de la constipation (Duphalac | r6gime laxa- tif) et une surveillance respiratoire, surtout pour la morphine buvable et l'Eubine | (oxycodone supposi- toires : AMM 30 mois).

Le fentanyl, morphinique de courte dur~e d'ac- tion, a une action analg&ique inf&ieure fi 60 min. I1 est indiqud par vole intraveineuse pour l'analg&ie des suites postopdratoires imm~diates lourdes (enfant ventild).

De nouvelles pr6sentations gal~niques d'analg& siques centraux sont en cours de commercialisation : spray, sucettes au fentanyl (Fentanyl lolipops| solution nasale (sufentanil), solution muqueuse (Fentanyl| patch transdermique de fentanyl. Tou- tefois, on salt d~j~ que les solutions nasales sont tr~s mal support6es par l'enfant et que d'autre part les patch transdermiques pr~sentent l ' inconv~nient d'un d~lai d'installation de l'analg~sie assez long et d'une accumulation intradermique du fentanyl pou- vant exposer ~t un surdosage ult~rieur (m~me apr~s le retrait du patch). Ces m&hodes n~cessitent donc d'&re valid4es chez l'enfant avant utilisation.

Associations mMicamenteuses

Les mddicaments << co-analgdsiques ~ peuvent &re avantageusement utilis4s chez l'enfant. Ils per- mettent de contr61er dTautres aspects de l'inconfort p6riop&atoire que sont l'anxi6t~, l 'angoisse, le stress, la d~pression ou les spasmes. Leur utilisation permet souvent de rdduire la posologie des analg& siques vrais. On utilise principalement des benzo- diaz~pines (chlorazdpate dipotassique, diaz~pam, midazolam), des antid~presseurs (clomipramine, imipramine), des antispasmodiques (ti4monium, homatropine).

les techniques d'anesthesie Iocoregionale

L'anesth~sie locor6gionale est largement utilis~e en anesth4sie pddiatrique (5, 7, 8). Si elle est tr}s utile en perop&atoire (permettant de r~duire consi- d~rablement les doses d'anesth&iques g~n4raux et d'~viter souvent l'intubation), elle r~alise quand cela est possible un excellent moyen d'analg~sie postop& ratoire (sauf pour la rachianesth4sie dont la dur& d'action est trop courte dans cette indication). Les effets cardiovasculaires de l'anesth4sie p&idurale et de la rachianesth&ie sont tr~s mod&6s chez l'enfant par rapport ~t l 'aduhe. Les risques d'hypotension ar t&idle n'apparaissent qu'apr~s l'~ge de 10 ans. Chez le plus jeune enfant, une hypotension art&idle n'est ~l redouter que chez le petit nourrisson apr~s rachianesth4sie et jefine pr6op&atoire prolongd.

La technique la plus utilisde chez l'enfant est cer- tainement l'anesth6sie caudale qui, en injection

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unique, permet une analg~sie de 4 ~ 6 heures, pou- vant se prolonger jusqu'~i 8 heures si le produit uti- tisd est adr4nalin4. Mais on peut ~galement intro- duire un cath&er dans l'espace pdridural permettant des r4injections pour la dur~e souhait~e jusqu'~t 48 72 heures. I1 faut cependant se m~fier des risques septiques, surtout chez l'enfant qui n~est pas encore propre. Un cath&er peut 4galement &re mis en place dans l'espace p&idural par vole rranssacrde ou par vole thoracique, dans un espace intercostal ou pleural. N~anmoins ces techniques sont tr~s sp&ia- lis~es et ne doivent pas &re pratiqu~es sans un s&ieux apprentissage. D'autre part, les r~injections doivent &re faites par un mddecin anesth~siste, en respectant les r}gles de sdcuritd et d'asepsie.

L es anesth~sies locor6gionales prolong~es sont int&essantes apr~s une chirurgie n&essitant une kindsith&apie pr&oce, un lever pr6coce, en cas de myopathie ou d'insuffisance respiratoire s4v~re ou de difficult& pr~visibles ~i l'intubation (dysmorphie faciale, estomac plein) et enfin en cas d'allergie ~i des produits anesth6siques ou analg~siques.

Ce type d'analg~sie postop6ratoire est parfaite- ment accept~ par l'enfant h condition que les doses utilis~es ~vitent toute atteinte motrice. La dose est calcul& en fonction du poids : 1 ml/kg d'un m~lange ~t parts 4gales de lidocaYne 0,5 % et bupivacaYne ~i 0,25 %, les doses maximales &ant pour chaque in jec t ion de 10 m g / k g pour la lidoca~'ne (Xyloca'ine | et 2,5 mg/kg pour la bupivaca'ine (Mar- ca'ine| Les complications sont rares, les plus citSes &ant le bloc moteur associ4 et la r&ention urinaire.

Les analg4sies r~gionales morphiniques sont encore peu utilisdes chez l'enfant, car les risques iatrog~nes, en particulier respiratoires, n4cessitent encore d'etre mieux document&.

Anal#sie contralge par le patient (PCA)

Dans cette technique, c'est l'enfant lui-mSme qui contr61e dans une fourchette donnSe le niveau de l'analg&ie administr6e. Cette technique requiert une pompe asservie par micro-processeur, munie d 'un bouton-poussoir, qui permet de d&lencher l ' adminis t ra t ion intraveineuse ou sous-cutanSe d'une dose prSd&erminSe d'analgSsique lorsque l'enfant le juge n&essaire. L'envoi d'un bolus d&er- mine une p~riode rSfractaire au cours de laquelle on ne peut dSclencher la dSlivrance d'une nouvelle dose ; on programme 8galement une dose maximale pour 4 heures et une dose maximale pour 24 heures.

En pratique, on peut utiliser de la morphine (bolus de 25 ~ 5 0 blg/kg, p~riodes rdfractaires de 10 15 min, doses maximales de 250 ~g/kg/4 h), ou de la nalbuphine (0,1 ~ 0,2 mg/kg/4 h). Cette tech- nique, pour peu qu'elle s'adresse ~ un enfant suffi- samment grand pour bien la ma~triser, est tr~s appr~ciSe. On obtient en effet pour ces enfants un confort beaucoup plus grand, une diminution du stress et finalement une consommation totate d'anal-

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g~sie diminu6e par rapport aux prescriptions syst& matiques. Au plan de la s&urit~, la litt&ature ne d&rit pas d~accidents graves. Ii faut savoir ~duquer ~galement les parents pour qu'ils n'interviennent pas dans le pilotage de la pompe, ce qui peut majorer artificiellement la dose totale : il est parfois int&es- sant, surtout au d4but, d'adjoindre ~i cette th&apeu- tique des co-analg&iques de type anxiolytique. En cas d'utilisation de la morphine pour la PCA, il est cependant toujours recommand& une surveillance respiratoire (saturom&re).

la prophylaxie de la douleur postoperato i re

La prophylaxie est la meilleure fagon de prendre en charge la douleur postop&atoire, mais elle n~ces- site pour cela route une proc6dure pr&, per- et post- op4ratoire et une bonne cohSsion de l'6quipe chirur- gien/anesth&iste.

La prophylaxie commence dSs la consultation prSop&atoire d'anesth~sie : le m6decin anesth&iste pourra expliquer ~ l 'enfant et fi ses parents les conditions de l'anesthdsie et du rSveil, le niveau de douleur qui est envisag~ et les th&apeutiques qui vont permettre de l'4viter. Tout ce temps de dia- logue permettra de d~dramatiser une situation qui est tr~s angoissante pour la famille (on salt que le stress abaisse le seuil de douleur).

Lorsque l'enfant est hospitalit6 et si la gravit8 de l'intervention prSvue le n&essite, il faudra lui pro- poser dSs la p&iode prdop~ratoire l'apprentissage des mouvements de la kinSsithdrapie et des postures qui seront les meilleurs pour lui en postop~ratoire. On ~vitera ~galement les prises de sang et injections intramusculaires intempestives tr}s douloureuses : une prSmddication par vole orale est maintenant le plus souvent pratiqu~e chez l 'enfant, de mSme qu'une induction de l'anesth&ie par vole rectale.

Le geste chirurgical est ~videmment ~t l'origine de la majeure partie de la douleur postop&atoire : l'importance des dissections et d&ollements, l'utili- sation d'dcarteurs, la mise en place de lames et de drains, la douceur de la main chirurgicale, tous ces 8l~ments vont moduler la plus grande partie de la douleur postop6ratoire. Bush (4) a tent~ de coter l'intensit~ pr~visible de la douleur postop~ratoire par une &helle de 1 ~i 10 ddfinie k partir d'une population t~moin, ce qui permet d'adapter a priori le niveau d'analg&ie postop&atoire aux types de chirurgie. Cependant, on s'apergoit qu'un score trSs precis n'est pas indispensable car d'une part, on observe de grandes variations individuelles vis&-vis d'une mSme intervention et, d'autre part, il est plus int&essant de classer les interventions par rapport aux trois paliers th&apeutiques de I'OMS, c'est&- dire par rapport aux diffdrentes classes de m~dica- ments que l'on va pouvoir utiliser en postop4ratoire pour lutter contre la douleur :

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- le palier 1 : (parac&amol) principalement pour la chirurgie de << surface ~> ;

- le palier 2 " pour la chirurgie abdominale ou thoracique (palier 2B surtout) ;

- le palier 3 : principalement pour la chirurgie orthop6dique.

Ce classement permet une ad4quation rapide et prospective du t ra i tement , dont l 'a justement sera ensuite affin4 par des mesures de la douleur r&i- duelle &entuelle.

Bien dvidemment, fi c6t4 de ces paliers, les tech- niques d'anesth&ies locor4gionales sont une excel- lente indication dans la prophylaxie de la douleur postop&atoire pr&oce (13, 14).

L'installation postopdratoire de l 'enfant est ~gale- ment une condit ion importante de la prophylaxie de la douleur : un bras bien installd, un peu de glace, un oreiller vont souvent permettre d'dviter une chimioth~rapie antalgique disproportionn~e et un r6veil calme, sans anxi~t& Tous ces <~ pet i t s moyens >, permettent d'obtenir rapidement un tr~s bon contact avec l 'enfant qui participera activement aux procddures postop~ratoires et avec les parents, dont le soulagement est un gage important de sim- plicit~ des suites op6ratoires (2).

Prise en charge de la douleur iatrogOne

Dans un service de chirurgie p6diatrique (ou de r6animation) , l ' enfant est souvent soumis ~ une foule de peti ts gestes qui sont mal v&us (9). Les plus connus sont les ponctions veineuses, les micro- prdl~vements capillaires, les ponctions lombaires, les m~dullogrammes, mais aussi les ponctions art& rielles, la pose de sonde gas t r ique, les poches ~i urines, les injections de produits de contraste, les diverses ponctions (vessie, p&itoine, pl~vre, kystes, abc~s, etc.), les biopsies, les endoscopies, les cath&~- rismes, etc.). Ces dif{4'rentes procddures, surtout si elles sont rdp&~es, sont v~cues comme de plus en plus douloureuses et anxiog~nes. Selon une &ude rScente de l ' Insti tut Gustave-Roussy, ont dt~ cot&s sur une &helle allant de 0 ~i 100 : la ponction vei- neuse ~i 23, la ponction lombaire ~i 38, la ponction mSdullaire ~t 66. I1 existe des m&hodes simples

pour prendre en charge la douleur liSe fi ces procd- dures. I1 y a d'abord ce que l'on appelle toujours les petits moyens, c'est-~-dire faire pratiquer les exa- mens par des praticiens experiment&, miniaturiser les prdl~vements sanguins, les regrouper, remplacer les ponctions veineuses par des micropr61~vements ou utiliser pour ces prises de sang un cath&er cen- tral ddj~ en place. Enfin, regrouper plusieurs gestes douloureux au cours d 'une anesth~sie g~n~rale.

- Les moyens thdrapeutiques : la voie transcutande est actuel lement utilisable : la cr~me EMLA | est une ~mulsion de deux analgdsiques locaux (lido- cai'ne et prilocai'ne). Analg~sique de surface, elle ndcessite une application sous pansement occlusif, 60 min avant le geste. Elle a peu d'effets secon- daires, mais est contre-indiqu~e actuellement chez Penfant de moins de 3 mois, ~ cause du risque de m&hSmoglobinSmie.

- D'autres techniques sont aussi utilisables surtout si l 'on regroupe plusieurs examens : Bri&al | rectal, protoxyde d'azote, k&amine, morphiniques d'action rapide. Cela nScessite la r~alisation d'examens en mi l ieu anesth6sique. L~ encore, on dol t preparer l 'enfant (information pr&lable, d~dramatisation) et les parents ~t ces proc6dures : la grande majorit~ des enfants ddcrivent la pr&ence des parents comme un des facteurs les plus importants de confort au cours de la pratique de gestes douloureux.

Conclusion

Pour rdsumer, les imp&atifs de la prophylaxie de la douleur postop&atoire sont :

- expliquer ~i l 'enfant et ~i ses parents ce qui vase passer pendant l ' intervention ;

- prddire l 'intensitd de la douleur ; - traiter de principe ; - m e s u r e r la d o u l e u r r~s idue l le 8ven tue l l e

(Schelle EDP ou &helle verbale d'am41ioration) ; - ajuster, si cela est n&essaire, le traitement.

Les t echn iques d 'anes th~s ie locordgionale et d'analg6sie contr618e par le patient doivent quand cela est possible &re int~grdes fi ce schema th&a- peutique. []

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B i b l i o g r a p h i e

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al lai tement maternel, a l la i tement artificieL..

dans tous les cas,

LE B O U T D E S E I N - p l a s t i q u e ( "par is ien") ,

avec t~ t re l le en c a o u t c h o u c , s t6r i l i sab le

- s i l i cone , s ' adap te pa r fa i temen t sur le sein, s t~r i l i sab le

LE B I B E R O N MAI en p o l y c a r b o n a t e

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