Evaluation Fonctionnelle Cardio-Respiratoire : quel bilan avant chirurgie thoracique ? 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Thorax chirurgical et traumatique

Evaluation Fonctionnelle Cardio-Respiratoire : quel bilan avant chirurgie thoracique ?

16 octobre 2010Dr Agnès Bellocq

Thorax chirurgical et traumatique pour le pneumologueSociété de Pneumologie d’Ile de France

Objectifs de l’évaluation fonctionnelle avant chirurgie thoracique

S’intègre dans le bilan d’opérabilité

Repérer les sujets à haut risque afin de réduire la mortalité et la morbidité post-opératoires pour :

récuser le geste opératoire autres traitements

développer une prise en charge adaptée de l’opéré

SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq

Seul le risque à court terme (30 à 60 jours) a été pris en compte dans la plupart des étudesToutefois cette évaluation devrait prendre en compte le risque à plus long terme (handicap, qualité de vie)

Mortalité et morbidité dans la chirurgie du cancer broncho-pulmonaire


48% complications

Ginsberg Surg Oncol 2002

Mortalité et morbidité dans la chirurgie thoracique


Facteurs prédictifs

- niveau d’activité de l’équipe chirurgicale

- étendue de la résection et pathologie

- âge et sexeAnalyse

multivariée

co-morbidités

Algorithme d’opérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs

Outils d’évaluation du risque opératoire à court terme

Indices de risque opératoire (co-morbidités +++)Score de l’American Society of Anesthesiologists (ASA)Indice de risque cardiaque : Goldman, ACC/AHA, RCRI ..Indice de risque cardio-pulmonaire : Epstein

Mesures fonctionnelles pronostiques VEMS, DLCO, VO2maxcalcul de valeurs prédites postopératoires

Tests d’exercice de terrain (test de marche, test d’escalier)


Algorithme d’opérabilité


Mesures fonctionnelles prédictives

- VEMS (travaux historiques …..faible valeur prédictive pour complications) degré d’obstruction bronchique



- TL,CO (facteur prédictif indépendant de mortalité et morbidité)

capacité d’oxygénation (lésions emphysémateuses)

- VO2max (facteur prédictif de la mortalité et morbidité)

intégration des fonctions ventilatoire, cardiovasculaire et musculaire (âge « physiologique» et co-morbidités)

Calcul de valeurs prédites postopératoires


Pondération des mesures en fonction de l’étendue de la résection par le calcul de valeurs prédites post-opératoires But = évaluer la valeur résiduelle en estimant la participation de la zone à réséquer


25% 75%

Méthode scintigraphique ( G-D, par lobe)

Place de la tomodensitométrie quantitative ? Wu MT Am J Roentgenol 2002

Méthode anatomique /19 (– segments obstrués)

Calcul : VEMS ppo = VEMSpreop x 1-volume de parenchyme fonctionnel à réséquer

volume total de parenchyme fonctionnel

Place des tests «low technology»


Tests de marche - de 6 minutes : non discriminant à ne pas utiliser

Alternative à l’EFX (matériel sophistiqué, personnel entraîné : pb accessibilité)

Première sélection des patients


Test de montée d’escalier > 22 mètres (6,6 étages) : pic VO2 > 15 ml/min/kg

risque faible de complications < 22 mètres EFX Brunelli Ann Thor Surg 2004

problème de standardisation, à valider localement

- navette : distance > 400 m : pic VO2 > 15 ml/min/kgsi > 400m opérable si < 400m risque élevé EFX Win Thorax 2006

Autres paramètres fonctionnels



- Gazométrie : pas de paramètre contre-indiquant à lui seul

TL,CO(70% pic exercice - repos)

seuil de 10% : 78% sensibilité et 100% spécificité

- Désaturation à l’exercice (>4%) devrait être corrélée à une diminution de la TL,CO Valeur pronostique retrouvée inconstamment

- TL,CO à l’exercice capacité de recrutabilité Wang AJRCCM 2000

n= 57 1998-1999 prédiction des complications

Algorithme d’opérabilité



1ère étape = Evaluation cardiologique


Car - Tabac = FDR commun au cancer et pathologies cardiovasculaires- Fréquence des complications cardiovasculaires

complications majeures

complications mineures

Evaluer le risque de complications cardiaques

Ginsberg Surg Oncol 2002



= Calcul du Revised Cardiac Risk Index (RCRI)

Chirurgie à haut risque (1 point)1 point systématiquement

intrathoracique, intrapéritonéale, vasculaire, supra-inguinale

Antécédent de maladie coronarienne (1 point) Infarctus, ECG effort positif, douleur thoracique évocatrice, prise de dérivés nitrés, ondes Q pathologiques sur l’ECG repos

Antécédent d’insuffisance cardiaque (1 point) Décompensation cardiaque, Œdème pulmonaire, Dyspnée paroxystique nocturne, Crépitants bilatéraux ou galop B3, Redistribution vasculaire pulmonaire à la radiographie

Antécédent d’AVC ou AIT ( 1 point)

Traitement par Insuline (1 point)

Créatininémie > 2 mg/dL soit 177 mol/L (1 point)





Revised Cardiac Risk Index (RCRI)(anamnèse, ECG, Créatininémie)

Risque de complication majeure RCCI = 0 : 0,4%, (IDM,OP, FV, arrêt cardiaque, BAV) 1 : 0,9%

2 : 6,6%3 ou + : 11%

Si RCRI 2 ouSi le patient est incapable de monter 2 étages ou

Si le patient a une pathologie cardiaque connue ou probable

Avis et Bilan cardiologique ±Traitement cardiologique



Sujet à haut risque post-opératoire: Traitements non chirurgicaux

Risque persistant

Oui

Explo Card.

Tt

+

Risque Cardiaque

2 80 %ref

1 80 %ref

pic Vo2

75 %ref (20ml/min/kg)

35-75 %ref (10-20ml/min/kg)

VEMSppo, TL,COppo2 30%ref

35%ref10ml/m/kg)

VEMS, TL,CO

Non

Risque contrôlé

-

pic Vo2ppo

1 30%ref


35%ref



Analyse rétrospective 2000-2008 STSGTS database : 13844 : 57% TL,CO

87% Lob, 6%biL,7% Pn , 35% BPCO, 13% complications pulm, 1,9% mortalité

Ferguson, J Thorac Cardiovasc Surg 2009


Pourquoi associer la TL,CO au VEMS dès le bilan initial ? VEMS et TL,CO : facteurs prédictifs non corrélés


Ferguson M, Ann Thor Surg 2008

Analyse rétrospective 1980-2006 L 75%, biL 8% Pn 17% : n=1008 45% BPCO5,8% décès, 14% complications pulm , 31% toutes complications

TL,CO ppo puissant facteur prédictif de mortalité et des complications pulmonaires et chez BPCO de toutes complications

Pourquoi associer la TL,CO au VEMS dès le bilan initial ?

VEMS et TL,CO : facteurs prédictifs non corrélés


Pourquoi associer la TL,CO au VEMS dès le bilan initial ?

pas de corrélation dans la prédiction entre VEMS et TL,CO

Win T ERJ 2005

6ex VEMS (L) AUC 0.587

6ex VEMS ppo (L) AUC 0.587

4 VEMS % AUC 0,731

5 DLCO % AUC 0,701

2 DLCO %ppo AUC 0,772

3 VEMS %ppo AUC 0,752

Courbes ROC pour prédiction de complications sévères = (mortalité à 30 j + détresse respiratoire) 13% de 110 sujets (33%Pn, 59%L, 4%biL, 4% W)

1 DLCO%ppo x VEMS%ppo AUC 0,792


Evaluation d’un algorithme de sélection des patients à haut risquen= 137


Sujet à haut risque post-opératoire

Oui

Explo Card.

Tt

+

VEMS, TL,CO

Non

Risque persistant

Antécédents Card ECG

Risque contrôlé

2 80 %ref

1 80 %ref

pic Vo2


40%ref10ml/m/kg)

40-75 %ref (10-20ml/min/kg)

VEMSppo, TL,COppopic Vo2ppo


-

35%ref

Bolliger Eur J Resp 1998 Wyser AJRCCM 1999

4%

1,5%

49%

49%

1,5% ECG+

37%

12%

0%

10%

2%

5 patients récusés

38 P 3 BiL 82 L 9 WS1,5% mortalité vs 3,8%11 % morbidité vs 20%


Autres attitudes : Opérer les sujets à haut risque ?

Loewen J Thoracol Oncol 2007Etude prospective multicentrique (9 centres) 403 candidats

Risque FaibleVEMS>70% ou

VEMSppo > 900mL ou 33%

Haut RisqueVEMSppo 900mL ou 33%et VO2max 15 ml/min/kg

Très Haut RisqueVEMSppo £ 900mL ou 33%et VO2max < 15 ml/min/kg

254 63 86

Résection 227 (89%) 51 (81%) 68 (79%)13% pneumonectomie

Non opérés : 57 (16%) , Mortalité : 15 décès (4%) : 9Pn et 6LobSurvie à 5ans Non opérés

41% 34% 27% 7%

Intérêt de l’étude : « vraie vie » ( critères peu suivis !)mais DLCO, facteur prédictif le plus pertinent, non prise en compte

Médiane de Survie 30,9 mois 15,6 mois


En cas de chirurgie de cancer broncho-pulmonaire, la survie à long terme est toutefois nettement dépendante du contrôle du processus cancéreux et le choix de la chirurgie est un des éléments déterminants de ce contrôle.

Pour certains patients, le dilemme est de prendre une décision thérapeutique qui n’entrave pas trop la qualité de vie, tout en sachant que pour parler de « qualité de vie » il faut qu’il y ait « survie » !


Pour certains sujets, l’établissement du risque d’une résection pulmonaire est un processus complexe devant intégrer les risques de :- mortalité et morbidité post-opératoires - handicap à long terme : tolérance à l’exercice

qualité de vieoxygéno-dépendance

Colice Chest 2007 132 :161S


Analyse prospective 1993-1998 : 398 candidats à résection avec EFX, surveillance jusque 2008294 décès, Médiane de survie 30,8 mois,

Jones Cancer 2010;116:4825

Pic VO2 : RR mortalité /<0.96 L/min 0.96 to 1.29 L/min : 0,64 [0,46-0,88] (p= 0,0037) >1.29 L/min1 0,56 [0,39-0,80]

Pic VO2 <0.96 L/min 0.96 to 1.29 L/min >1.29 L/min

Quelle attitude ?

1. Evaluation cardiaque préalable : calcul RCRI ( anamnèse, ECG)

2. L’évaluation initiale fonctionnelle doit comprendre une TL,CO

3. En seconde intention disposer d’une mesure de la VO2max (algorithme) + risque coronarien handicap et survie à lg terme ? guider la préparation de l’opéré (ré-entraînement à l’exercice )

3 catégories de sujetsRisque faible

Haut risque (encadrement péri-opératoire +++)Très haut risque Contre-indication opératoire

« Do what you and your center do best…but treat the patient »

Olsen, Chest 1998

Merci de votre attention

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Evaluation Fonctionnelle Cardio-Respiratoire : quel bilan avant chirurgie thoracique ? 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Thorax chirurgical et traumatique