EXAMEN NATIONAL DU 18 JUILLET 2015 - HIPPO-ECNI

HIPPOCRATE ECN EXAMEN NATIONAL DU 18 JUILLET CORRECTION

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EXAMEN NATIONAL DU 18 JUILLET 2015

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DOSSIER N° 1 Un homme de 55 ans est transféré en néphrologie pour insuffisance rénale aiguë. Il n’a pas d’antécédent particulier. Examen clinique : apyrétique, pression artérielle 135/85 mm Hg, FC 85/min, FR 17/min, SpO2 97%, fins crépitants aux deux bases associés à une dyspnée d’effort, œdèmes jusqu’aux genoux. Les urines sont rosées. Bandelette urinaire : GR++++, Prot +++, GB neg, nit neg, gluc neg. Les examens biologiques montrent : Hémoglobine 9.4 gr/dL (VGM 92 fl ; réticulocytes 1.3%), 6000 GB/mm3 (Eosinophiles 0.6%), 139 000 plaquettes/mm3. Ionogramme sanguin normal. Albuminémie 30 gr/L. Créatininémie 270 μmol/L. Vous disposez d’une analyse de routine remontant à deux mois, qui montrait une créatininémie à 98 μmol/L. Question n° 1 Quel syndrome glomérulaire est identifiable ici ?

A. Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive

B. Syndrome néphrotique

C. Syndrome hématurique

D. Glomérulonéphrite membrano-proliférative

E. Glomérulonéphrite extra-membraneuse

Réponse : A

Commentaire : l’association syndrome glomérulaire, hématurie abondante et insuffisance

rénale aiguë ou rapidement progressive, définissent le syndrome de glomérulonéphrite

rapidement progressive.

Question n° 2 Quels sont les diagnostics que vous évoquez d’emblée ?

A. Glomérulonéphrite aiguë associée aux vascularites à ANCA

B. Syndrome de Goodpasture

C. Amylose AL

D. Glomérulonéphrite extra-membraneuse

E. Glomérulonéphrite à immuns complexes

Réponses : A-B-E

Question n° 3 Que pensez-vous de la réalisation d’une biopsie rénale ?

A. Elle est formellement contre indiquée

B. Elle doit être réalisée en urgence

C. Elle doit être réalisée avant l’introduction d’un traitement

D. Elle a un intérêt pronostique

E. Elle a un intérêt thérapeutique

Réponses : B-D-E



Commentaire : Lorsqu’on suspecte un GNRP la biopsie rénale est une urgence (la seule). Elle

a un intérêt diagnostic, thérapeutique et pronostique mais ne doit pas retarder la mise en

route d’un traitement.

Question n° 4 Quelles sont les contre-indications à la biopsie rénale que vous connaissez ?

A. Diabète

B. Polykystose rénale

C. Hypertension artérielle maligne

D. Insuffisance rénale terminale

E. Pyélonéphrite aiguë

Réponses : B-C-D-E

Commentaire : Au cours de l’insuffisance rénale terminale, la biopsie est non contributive.

Les reins sont petits et fibreux, les lésions glomérulaires, interstitielles, tubulaires et

vasculaires coexistent.

Le résultat de la biopsie rénale en microscopie optique est présenté ci-dessous.

Question n° 5 Commentez les données de l’histologie.

A. Prolifération extra-capillaire

B. Glomérulonéphrite membrano-proliférative

C. Prolifération endocapillaire

D. Absence de prolifération cellulaire

E. Hyalinose segmentaire et focale

Réponse : A

Commentaire : le croissant extra-capillaire est caractéristique de la prolifération extra-

capillaire.



L’immunofluorescence retrouve des dépôts linéaires le long de la membrane basale glomérulaire Question n° 6 Quel diagnostic retenez-vous ?

A. Glomérulonéphrite pauci-immune par vascularite à ANCA

B. Glomérulopathie extra-membraneuse

C. Syndrome de Goodpasture

D. Cryoglobulinémie

E. Glomérulonéphrite à immuns-complexe

Réponse : C

Question n° 7 Que pouvez-vous doser pour confirmer votre diagnostic ?

A. ANCA

B. Anticorps anti-MBG circulants

C. Complément sérique

D. Anticorps anti-nucléaires

E. Anticorps anti-PLA2R

Réponse : B

Question n° 8 Concernant la maladie de Goodpasture, quelles propositions sont vraies ?

A. C’est une vascularite

B. C’est une connectivite

C. Les anticorps anti-MBG circulants sont dirigés contre le collagène de type IV

D. Le syndrome d’Alport présente les mêmes cibles antigéniques

E. L’absence d’anticorps anti-MBG n’élimine pas la maladie

Réponses : C-E

Le scanner thoracique est montré ci-dessous.



Question n° 9 Interprétez l’imagerie.

A. Opacités en verre dépoli bilatérales

B. Epanchement pleural bilatéral

C. Absence de cardiomégalie

D. Opacité systématisée du lobe inférieur gauche avec bronchogramme aérique

E. Emphysème

Réponse : A-C

Question n° 10 A quelle pathologie rattachez-vous la dyspnée?

A. Hémorragie intra-alvéolaire

B. Œdème pulmonaire lésionnel

C. Œdème pulmonaire cardiogénique

D. Fibrose pulmonaire

E. Dilatation des bronches

Réponse : A

Commentaire : C’est le syndrome pneumo-rénal.

Question n° 11 Quelles sont les autres causes de syndrome pneumo-rénaux que vous connaissez ?

A. Granulomatose avec polyangéite

B. Péri-artérite noueuse

C. L’OAP de surcharge associée à une insuffisance rénale aiguë

D. Sclérodermie

E. Polyangéite microscopique

Réponses : A-C-E

Question n° 12 Comment expliquez-vous l’anémie chez ce patient ?

A. Syndrome inflammatoire

B. Insuffisance rénale aiguë

C. Insuffisance rénale chronique

D. Hémorragie intra-alvéolaire

E. Atteinte médullaire de syndrome de Goodpasture

Réponses : A-D

Question n° 13 Quels sont les principes du traitement en urgence ?

A. Epuration extra-rénale

B. Corticothérapie à forte dose : bolus intraveineux suivie d’une corticothérapie par voie

orale



C. Plasmaphérèses

D. Traitement immunosuppresseur d’induction par cyclophosphamide IV

E. Toutes les réponses sont justes

Réponse : B-C-D

Commentaire : il n’y a pas d’indication à la dialyse en urgence : absence d’OAP, d’acidose

métabolique sévère ou d’hyperkaliémie menaçante.

Question n° 14 Quel est le pronostic de la maladie?

A. Evolution rapide vers l’insuffisance rénale terminale

B. Les rechutes rénales sont fréquentes

C. La mortalité est rattachée aux hémorragies intra-alvéolaires

D. La mortalité est rattachée au degré de l’insuffisance rénale aiguë

E. Les rechutes pulmonaires d’hémorragie intra-alvéolaire sont plus fréquentes que les

rechutes rénales

Réponses : C-E

Question n° 15 Quelles sont les mesures symptomatiques de néphroprotection associées ?

A. Restriction sodée

B. Contrôle de la protéinurie par un inhibiteur de l’enzyme de conversion, avec comme

objectif protéinurie < 0,5 g/jour

C. Contrôle de la pression artérielle avec objectif : PA < 140/90 mm Hg

D. Transfusion en culots globulaires si anémie mal tolérée

E. Diurétique de l’anse de Henlé pour améliorer l’hémorragie intra-alvéolaire

Réponses : A-C-D-E

DOSSIER N° 2 Vous recevez en consultation Mme M., 28 ans, sans antécédent. Elle vient de faire un test de grossesse, positif, et souhaite connaître la marche à suivre car c’est sa première grossesse. Question 1 Quels sont les examens obligatoires de la grossesse ?

A. NFS, groupe, rhésus et RAI au 1er trimestre

B. Sérologie rubéole

C. Sérologie syphilis

D. Hyperglycémie provoquée orale au 6ème mois

E. Ag HBs au 1er trimestre

Réponse BC Obligatoires :

- Sérologies rubéole et toxoplasmose par mois si négatives



- Sérologie syphilis au 1er trimestre

- Ag HBs et NFS au 6ème mois

Recommandés : - Sérologies VHB VHC VIH

- NFS au 1er trimestre

- Glycémie à jeun, et HGPO si point d’appel (glycémie à jeun >1.05 g/L,

macrosomie, prise de poids importante)

Question 2 La grossesse se déroule sans particularité. A 39SA+2j, elle accouche en 2 heures d’un nouveau-né masculin, Théo, de 2590g. Le liquide amniotique est clair. Au décours de l’expulsion, les pertes sanguines sont estimées à 1100 mL et la sage-femme signale un saignement constant d’origine utérine. Qu’en pensez-vous ?

A. Il faut éliminer un placenta accreta.

B. Il faut éliminer une rétention placentaire par une révision utérine.

C. La révision utérine doit se faire sous antibioprophylaxie.

D. Il faut poser une sonde vésicale car le globe urinaire peut aggraver l’atonie utérine.

E. La primiparité est un facteur de risque d’hémorragie de la délivrance.

Réponse : BCD Le placenta accreta est un facteur de risque d’hémorragie de la délivrance mais c’est l’insertion du placenta sur une cicatrice de césarienne : impossible pour une primipare. Au contraire, la multiparité est un facteur de risque (également : la distension utérine par macrosomie, grossesse multiple, post-terme, et le travail rapide ou prolongé. Il faut également éliminer une plaie locale) La séquence de prise en charge : révision utérine sous antibio car c’est une intervention intra utérine, la délivrance artificielle, examen sous valve +/- suture, massage utérin et ocytocine, sondage urinaire + réanimation médicale (remplissage, transfusion, …) Question 3 De l’autre côté, l’adaptation utérine de Théo est un peu compliquée. A 5 minutes de vie, la FC est à 150/minute, les mouvements respiratoires sont irréguliers. Il est pâle, les membres sont en légère flexion et il est bien réactif Quel est son score d’Apgar ?

A. 5

B. 6

C. 7

D. 8

E. 9

Réponde C : cœur 2, respiration 1, teint 1, tonus 1, réactivité 2



Question 4 Devant un score de Silverman à 4, vous demandez une radio pulmonaire :

Quelle est la cause la plus probable de cette détresse respiratoire ?

A. Maladie des membranes hyalines (MMH)

B. Pneumothorax

C. Inhalation de liquide méconial

D. Retard de résorption

E. Infection materno-fœtale

Réponse D La MMH concerne les prématurés <36SA ou les nouveaux nés avec un facteur favorisant (diabète gestationnel, …) Il n’y a pas de pneumothorax à la radio Une inhalation de liquide méconial concerne un enfant… avec un liquide méconial ! Ici il est précisé que le liquide était clair. La radio montrerait des opacités floconneuses bilatérales. Le retard de résorption montre souvent une radio normale et concerne les enfants à terme, souvent avec une naissance très rapide (césarienne ou travail rapide). La radio est normale avec +/- des hiles surchargés. L’IMF aussi précoce concernera un contexte particulier : PV positif, fièvre maternelle, rupture des membranes >12h…



Question 5 La patiente allaite. 15 jours après la naissance, elle revient vous voir parce que ses seins sont douloureux. Le bébé a pris 50g depuis la naissance, elle a l’impression qu’il « s’endort avant d’avoir fini de téter ». Elle n’a pas de crevasse.

A. Vous la rassurez car le bébé a une croissance normale pour l’âge.

B. Vous éliminez une infection urinaire du nouveau-né par une bandelette urinaire.

C. Vous lui conseillez de suspendre l’allaitement car il y a un risque infectieux.

D. C’est probablement un engorgement simple : il faut poursuivre l’allaitement.

E. On peut lui proposer de tirer son lait après les tétées.

Réponse DE Un bébé doit prendre 20 g/j. 50g depuis la naissance est loin d’être assez. La bandelette urinaire n’a aucune valeur avant 3 mois, il faut faire une ECBU systématiquement. Mais il faut effectivement éliminer une pyélonéphrite devant tout nouveau-né qui ne grossit pas assez, c’est souvent asymptomatique. Engorgement mammaire : production > consommation : traitement symptomatique + tirer son lait pour désengorger, après les tétées ce qui permet également d’évaluer si l’enfant boit complètement. Pas d’arrêt de l’allaitement. Lymphangite : placard inflammatoire + fièvre + lait propre : antibiotiques, AINS et jeter le lait du côté atteint. Galactophorite : idem + lait purulent : jeter le lait des 2 cotés. Question 6 Vous revoyez Théo à 21 jours pour de la fièvre à 38.5°C depuis 2h. Il reste bien tonique, les constantes sont normales, il n’y a pas de point d’appel à l’examen clinique.

A. Un bilan complémentaire est indiqué.

B. Devant cette fièvre bien tolérée, on traite symptomatiquement par du paracétamol

et on le laisse rentrer avec des consignes de surveillance et une réévaluation à 48h.

C. Il y a une indication d’antibiothérapie.

D. L’étiologie la plus fréquente des fièvres néonatales est virale.

E. Il faut rechercher une raideur méningée, 1er signe d’une méningite.

Réponse : ACD Bilan complémentaire pour toute fièvre avant 3 mois pour traquer l’infection materno-fœtale ! Avec PL systématique avant 1 mois, large jusqu’à 3 mois (si fièvre mal tolérée +++). Et antibio systématique C3G + Amiklin jusqu’à résultats des hémocs, ECBU et PL. Le plus fréquent est viral mais on traque l’IMF (strepto B et E Coli qui justifient l’attitude agressive systématique). Méningite du nouveau-né = hypotonie. Pas de tonus axial donc pas d’hypertonie. Question 7 Une heure après, il devient tachycarde à 195/minute, marbré, hypotonique, avec un temps de recoloration cutanée à 4 secondes. Quel remplissage vasculaire prescrivez-vous ?

A. Ringer lactate 20 mL/kg en 30 minutes

B. Sérum physiologique 10 mL/kg en 20 minutes

C. Glucosé 20 mL/kg en 15 minutes

D. Voluven 20 mL/kg en 15 minutes

E. Sérum physiologique 20 mL/kg en 20 minutes

Réponse E.



Pas d’indication du Ringer ni du Voluven en dehors de situations particulières de réa. Le glucosé hydrate mais ne remplit pas, et en 1ere intention on remplit toujours avec du sérum phy ! Question 8 Théo évolue bien. A 18 mois, il reconsulte pour fièvre à 39°C depuis 24h et rhinorrhée. La fièvre est bien tolérée, il n’est pas déshydraté. A l’otoscopie, vous constatez :

à gauche

à droite Quel diagnostic portez-vous ?

A. Otite moyenne aigüe bilatérale

B. Otoscopie normale

C. Otite congestive bilatérale

D. Otite moyenne aigüe gauche et congestive droite

E. Otite moyenne aigüe droite et congestive gauche

Réponse D OMA = effacement des reliefs et du triangle lumineux par l’épanchement rétro-tympanique. Congestif = rouge mais persistance du relief du marteau. Question 9 Quel traitement mettez-vous en œuvre ?

A. Paracétamol seul, réévaluation à 48h



B. Amoxicilline – acide clavulanique 10 jours

C. Amoxicilline 5 jours

D. Amoxicilline 10 jours

E. Josacine 5 jours

Réponse D. http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2011-infections-respir-hautes-recommandations.pdf pour les recommandations officielles. OMA : Amoxicilline en 1ère intention sauf en cas de Sd otite-conjonctivite (évocateur d’Haemophilus = Augmentin). Traitement 10 jours systématique avant 2 ans, pas de traitement systématique après 2 ans, possible réévaluation à 48h et 5 jours dans ce cas. Question 10 48h après, Théo reconsulte. La fièvre persiste, jusqu’à 40°C, avec des frissons. Le traitement prescrit n’a pas été donné. L’otoscopie retrouve une otite moyenne aigüe bilatérale, et vous constatez ceci :

Qu’évoquez-vous en priorité ?

A. Adénopathie satellite d’une otite moyenne aigüe

B. Mastoïdite

C. Abcès cervical

D. Otite séro-muqueuse

E. Thrombophlébite

Réponse B Les complications des OMA :

- Mastoïdite ++, décollement de l’oreille et bombement inflammatoire derrière le

pavillon

- Abcès : plus bas, plutôt cervical. Rare sur les OMA, plutôt sur des angines.

- Méningite à pneumocoque surtout

- Thrombophlébite : dans le cas de l’otite ce sont des thombophlébites intra

cérébrales (sinus longitudinal) se manifestant par céphalées / convulsions

- Otite séromuqueuse : à distance, pas de fièvre, surdité.

http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2011-infections-respir-hautes-recommandations.pdf

http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2011-infections-respir-hautes-recommandations.pdf



Question 11 Quels sont les 3 germes les plus fréquemment impliqués ?

A. Pneumocoque

B. Streptocoque A

C. Staphylocoque oral

D. Haemophilus Influenzae

E. Branhamella Catarrhalis

Réponse ADE Comme pour les otites car la mastoïdite est quasiment toujours secondaire à une OMA. Question 12 Vous tombez sur la courbe de croissance de Théo. Sa mère mesure 155 cm, son père 178. Qu’en pensez-vous ?

poids

A. Il présente une cassure staturo-pondérale probablement d’origine nutritionnelle

(carence d’apport/ malabsorption)

B. Il reste dans la moyenne haute : il rejoint probablement son couloir de croissance

physiologique



C. Sa taille cible est de 173 cm

D. Sa taille cible est de 178 cm

E. Sa taille cible est de 180 cm.

Réponse : AC Une cassure de poids sans cassure de taille est probablement d’origine nutritionnelle (carence d’apport/malabsorption). Taille cible génétique = (taille du père + taille de la mère)/2 +6.5 pour les garçons et -6.5 pour les filles Question 13 Théo a été allaité jusqu’à 1 mois, avec un relai par lait artificiel par la suite, puis la diversification a été débutée à 5 mois. Quelle étiologie évoquez-vous en priorité pour expliquer ce tableau ?

A. Allergie aux protéines de lait de vache

B. Maladie cœliaque

C. Carence d’apport

D. Déficit en GH

E. Tumeur cérébrale

Réponse B. La cassure intervient très peu de temps après le début de la diversification, soit probablement juste au moment de l’introduction du gluten : le plus probable est la maladie cœliaque. L’APLV concerne les nourrissons plus jeunes à l’introduction du lait artificiel souvent et se manifeste plutôt par des symptômes digestifs (diarrhées vomissements RGO) La carence d’apport serait évoquée par un contexte socio-économique particulier. Le déficit en GH concerne les enfants plus âgés car la GH est importante au développement à partir de 3 ans. Les tumeurs cérébrales (craniopharyngiome ++) concerne principalement les adolescents. Question 14 Comment confirmez-vous le diagnostic de maladie cœliaque ?

A. IgG anti-transglutaminase

B. Dosage d’IgA totales

C. Echographie abdominale

D. IgA anti-endomysium en 1ère intention

E. Fibroscopie pour biopsie duodénale

Réponse : BE 1ère intention : IgA anti transglutaminases + IgA totales pour être sûr de ne pas passer à côté d’un déficit en IgA et donc d’un faux négatif. IgG faites seulement si déficit en IgA, et anti endomysium seulement si anti transglutaminases négatifs. Aucun intérêt de l’écho abdo, le diagnostic est confirmé par la fibro (macroscopie + biopsies) Question 15 Que conseillez-vous d’éviter ?

A. Le blé

B. Le maïs



C. L’avoine

D. Le riz

E. Le sarrasin

Réponse : AC Les 4 céréales contre indiquées dans le régime sans gluten sont le blé, l’avoine, l’orge et le seigle.

Questions Isolées

QI1 : Combien d’injections comprend la vaccination contre l’hépatite B pour un enfant dont la mère n’est pas atteinte ?

A. 2

B. 3

C. 4

D. 5

E. 6

Réponse B : 2, 4, 11 mois, pas de rappel ultérieur QI2 Qu’attend-on comme acquisition psychomotrices d’un enfant de 6 mois ?

A. Tient assis seul

B. Se retourne

C. Reconnaît des visages familiers

D. Montre du doigt

E. Pince pouce-index

Réponse BC



A 6 mois : tient assis avec appui, peut se retourner. (assis seul et debout avec appui = 9 mois) Attrape un objet mais ne montre pas du doigt (12 mois), pince pouce-auriculaire (pince pouce-index = 9 mois) Babille Reconnaît des visages familiers (peur de l’étranger = 9 mois).

QI3 Vous recevez en consultation un enfant de 5 ans. Il a de la fièvre à 39°C depuis 24h. En le déshabillant vous constatez cette éruption :



Quel examen complémentaire pratiquez-vous ? A. Bandelette urinaire

B. CRP

C. Ponction lombaire

D. PCR rougeole

E. Strepto test

Réponse E: Eruption scarlatiniforme => recherche de streptocoque A pour confirmer la scarlatine. Pas d’indication de BU (serait indiquée ++ devant eruption purpurique non fébrile pour une atteinte rénale de purpura rhumatoïde). Pas non plus d’indication de bilan bio devant fièvre <48h bien tolérée avec point d’appel. QI4. Quel traitement prescrivez-vous pour un enfant de 20 mois présentant une angine érythémateuse ?

A. Amoxicilline si strepto test positif

B. Augmentin si strepto test positif

C. Amoxicilline sans strepto test

D. Paracétamol seul

E. Paracétamol en alternance avec ibuprofène

Réponse D : pas d’angine bactérienne avant 3 ans, donc pas de strepto test et pas d’antibiotiques. Contre-indication de l’ibuprofene dans les angines même virales. QI5 Quel est le premier signe de sepsis à rechercher chez un enfant fébrile ?

A. L’hypotension

B. La tachycardie

C. Les marbrures

D. Les convulsions

E. La désaturation

Réponse B : 1er signe de gravité à apparaître, avant l’hypotension et les signes d’hypo-perfusion périphérique (marbrures, allongement du TRC) QI6 Quel est le test de 1ère intention utilisé pour le dépistage néonatal de la mucoviscidose au guthrie?

A. Test de la sueur

B. Recherche de la mutation F508

C. Dosage de la trypsine immuno-réactive

D. Dosage de la protéine CFTR

E. Caryotype

Réponse C : Pour le dépistage néonatal : dosage de la trypsine, recherche de mutations dont F508 en cas de trypsine élevée. Pour le dépistage anténatal (en cas de contexte de mucoviscidose dans la famille) : recherche de la mutation connue familiale. Pour la confirmation du diagnostic : test de la sueur + recherche de mutations.



QI7 : Chez cet enfant de 2 mois présentant une détresse respiratoire, que devez-vous

suspecter ? A. Cardiopathie

B. Pneumothorax

C. Bronchiolite

D. Laryngite

E. Corps étranger

Réponse A Commentaire : la cardiomégalie est fortement évocatrice soit d’une myocardite soit d’une cardiopathie congénitale QI8 : Un enfant de 1 mois et demi est amené par ses parents pour « jaunisse ». Il n’est pas allaité. En l’examinant, vous constatez des selles blanches. Que devez-vous éliminer en priorité ?

A. Infection urinaire néonatale

B. Ictère physiologique

C. Incompatibilité ABO

D. Maladie de Gilbert

E. Atrésie des voies biliaires

Réponse E : les selles blanches signent la cholestase. L’atrésie des voies biliaires est la cause la plus grave et la plus urgente en l’absence d’autre symptôme : nécessité de chirurgie urgente pour éviter une destruction du foie par les acides biliaires qui ne s’évacuent pas (cirrhose précoce +++). L’autre urgence devant un ictère à bilirubine conjuguée est la pyélonéphrite à E coli mais les selles sont normales, on recherche plutôt une mauvaise prise de poids. L’ictère physiologique et l’incompatibilité ABO sont des ictères à bili libre. QI9 : Quels examens complémentaires sont indiqués pour une bronchiolite sans signe de gravité ?

A. Radiographie pulmonaire

B. Bilan inflammatoire

C. Recherche des virus respiratoires

D. Gaz du sang

E. Aucun

Réponse E Aucun examen complémentaire si pas de signe de gravité et si traitement ambulatoire !!!! La RP ne sert qu’à rechercher une complication en cas de bronchiolite sévère ou de fièvre prolongée. Les gaz du sang et le bilan inflammatoire concernent uniquement les formes



sévères hospitalisées ou les fièvres <3 mois. Les virus respiratoires sont faits à titre épidémiologiques et ne sont pas indiqués à l’échelle individuelle. Q10 : Quelle pathologie éliminez-vous lorsque vous palpez les pouls fémoraux d’un nouveau-né ?

A. Tétralogie de Fallot

B. Persistance du canal artériel

C. Coarctation aortique

D. Communication inter-auriculaire

E. Communication inter-ventriculaire

Réponse C on palpe systématiquement les pouls d’un nourrisson !

DOSSIER N° 3 Gaëlle 16 ans, est diabétique depuis l’âge de 7 ans. Elle est traitée par insulinothérapie basale bolus. Elle fait elle-même ses injections. Elle n’a jamais fait de fond d’œil. La microalbuminurie était négative l’année dernière. Elle n’a pas de neuropathie. Son HbA1c d’habitude bien équilibrée autour de 7%, est ce jour plus élevée à 8,5%. Elle ne fait plus de dextro depuis plusieurs mois. Vous êtes étonné par sa courbe staturo-pondérale, elle pèse actuellement 31 kg pour 1m62. Ses dernières règles remontent à 3 mois. Elle ne rapporte pas de diarrhée ni de douleurs abdominales. Elle se sent en pleine forme et ne se plaint de rien.



Son père mesure 1m80 et sa mère 1m60 Question 1 Concernant la stagnation de sa courbe de croissance :

a) Sa taille cible est calculée à 1m75,5 cm

b) Sa taille cible est calculée à 1m63,5 cm

c) Il y a une cassure pondérale retentissant sur la croissance staturale

d) Il n’y a pas de retentissement sur la courbe staturale

e) Il s’agit d’une dénutrition grade 3 selon la classification adulte

Réponses : BD



La taille cible se calcule de la sorte : Moyenne de la taille des deux parents + 6,5 si il s’agit d’un garçon et – 6,5 si il s’agit d’une fille. Donc ici : T cible = 170-6,5 = 163,5cm La cassure pondérale est majeure, elle arrive après le pic pubertaire, il n’y a donc peu de retentissement sur la croissance staturale. Si on extrapole sa courbe de croissance, elle doit arriver à 18ans à sa taille cible. Ici IMC = 11,8 donc dénutrition grade IV Définition du retard de croissance : Poids ou taille ≤ 3°p ou – 2DS et/ou VITESSE de croissance anormale pour l’âge et/ou CASSURE de la courbe de SP et/ou ECART ≥ 2DS PAR RAPPORT A LA TAILLE CIBLE. Définition des grades de dénutrition :

Question 2 Quel est votre bilan de première intention?

a) Anticorps anti transglutaminase

b) Anticorps anti TPO

c) TSH

d) Radiographie du poignet droit

e) Albumine, Pré Albumine

Réponses : ACE Bilan paraclinique devant cassure de la courbe staturo-pondérale

Radio du poignet G Age Osseux (mais surtout si aménorrhée primaire ou en cas de cassure statural) + en l’absence d’orientation :

- NFS / IONO UREE CREAT maladie rénale chronique ?

- BILAN PHOSPHO CALCIQUE maladie osseuse constitutionnelle ?

- TSH, T4, IGF1 Cause endoc ? (ici pas IGF1 car pas de cassure staturale)

- IGA TRANSGLUTAMINASE Maladie cœliaque ? (+++ dans ce contexte de maladie AI)

- TEST DE LA SUEUR Mucoviscidose ?

- CARYOTYPE chez la fille Turner ? (+++ si RCIU, plutôt contexte de retard statural)

- IRM CEREBRALE si cassure staturale Tumeur ? + si prédominance pondérale : BILAN CARENTIEL : Alb / pré Alb / fer / Vitamines B9-B12, A et E



Le bilan auto-immun est négatif.

La TSH est discrètement abaissée.

Le reste du bilan retrouve :

Natrémie 131

Kaliémie 2,8

Créatininémie 54

Urée 5,7

Glycémie 3g/L

Albuminémie 33g/L

ASAT 56 / ALAT 45

GB 7G/L, Hb 11,8g/dL

Glycémie 2g/L

CRP 4

En approfondissant l’interrogatoire, elle vous rapporte qu’elle ne mange que des

salades et des yaourts. Elle n’aime pas la viande et déteste le goût du beurre et de

l’huile.

Elle se sent en pleine forme, elle fait même 16 heures de gym par semaine, le reste du

temps elle travaille pour avoir la mention très bien au brevet.

Elle ne comprend pas les remarques de ses camarades qui la trouvent maigre.

Elle avoue parfois sauter des injections d’insuline. Elle a peur que l’insuline la fasse

grossir, de toute façon elle ne mange pas de glucides.

Question 3

Quelles sont les propositions vraies ?

a) Vous suspectez fortement une anorexie mentale

b) La perte de poids est en partie expliquée par le déséquilibre de son diabète

c) Elle présente des critères de dénutrition

d) Les patients diabétiques sont plus à risque de développer des troubles du

comportement alimentaire

e) Vous suspectez une hyperthyroïdie

Réponses : ABCD On retrouve la triade : ANOREXIE + AMAIGRISSEMENT + AMENORRHEE Stratégies de contrôle du poids : restriction alimentaire, préoccupations autour du poids... Troubles psychiques associés : dysmorphophobie, dysmorphoesthésie, anosognosie. Hyperinvestissement scolaire et sportif. Retentissement somatique ++ : dénutrition Les TCA sont plus fréquents chez les diabétiques qui sont plus facilement confrontés au contrôle de l’alimentation. On ne suspecte pas une hyperthyroïdie, une baisse de la sécrétion de TSH a été décrite dans les phases restrictives de la maladie : elle est plus souvent normale basse que basse (21 % des cas). La TSH augmente sous renutrition et se normalise avant même le retour à un poids normal. La baisse de la TSH est liée à la diminution de la sécrétion de TRF hypothalamique.



La conception actuelle est que la baisse de la TSH a pour but de diminuer la sécrétion des hormones thyroïdiennes, afin de freiner le métabolisme énergétique. Il est probable que la baisse des substrats disponibles au niveau de l’hypothalamus favorise le freinage de la sécrétion de TRF. Question 4 Concernant l’hyponatrémie :

a) Vous suspectez un syndrome tea and toast

b) Vous suspectez un SIADH

c) Elle a probablement une hyponatrémie de déplétion

d) Il s’agit d’une fausse hyponatrémie liée à l’hyperglycémie

e) Elle signe une hyperhydratation intracellulaire

Réponse : AE Il s’agit d’une hyponatrémie vraie car il existe une hypo-osmolarité 2 (Na+K) + urée + glycémie = 2 x 133,8 + 5 + 11 = 283,6mOsm donc < 285mOsm Rappel : Osmolarité normale = 290 +/- 5 Natrémie corrigée par la glycémie : 131 + 3,2 = 133,2mM Hyponatrémie vraie = hyperhydratation intracellulaire Question 5 Concernant le reste du bilan biologique

a) L’hypokaliémie doit vous faire rechercher des vomissements cachés

b) Vous devez rechercher une prise cachée de laxatifs ou de diurétiques

c) La cytolyse hépatique signe une stéatose hépatique de dénutrition

d) L’abaissement de la TSH est probablement lié au syndrome de basse T3 de

dénutrition.

e) Le DFG est calculé selon la formule de Cockroft à 108mL/min

Réponses : ABD Il faut toujours rechercher des attitudes des purges chez les anorexiques : vomissements, laxatif, diurétiques... La stéatose ne peut pas se diagnostiquer sur un bilan biologique, il faut un faisceau d’argument. Notamment la présence d’une hyper-échogénicité hépatique en échographie. Cl(F) = 1,04 x Poids x (140 – Age)/Créatm = 91,48mL/min Attention le coefficient est 1,04 chez la femme et 1,23 chez l’homme. Question 6 Concernant l’aménorrhée,

a) Il faut doser les -hCG

b) Vous recherchez des bouffées de chaleurs

c) Vous recherchez une galactorrhée provoquée ou spontanée

d) Vous faites un bilan hormonal comportant LH-FSH, œstradiol et prolactine si les -

hCG sont négatifs

e) Vous ne faites pas de bilan hormonal, il s’agit visiblement d’une aménorrhée

hypothalamique liée à la perte de poids.

Réponses : ABCD



Les hCG sont systématiques devant toute aménorrhée +++ Les bouffées de chaleur vous orienteraient vers une insuffisance ovarienne précoce à rechercher chez cette patiente DT1 (recherche d’une ovarite auto-immune) Le bilan hormonal est systématique en l’absence de grossesse.

Question 7

Quelle est votre prise en charge ?

a) Vous décidez de l’hospitaliser

b) Vous demandez une hospitalisation sous contrainte (type ASPDT) si elle refuse

c) Contrat de poids

d) A ce stade, vous n’avez pas d’argument pour demander une hospitalisation

e) La patiente refuse que vous informiez ses parents, vous respectez son choix.

Réponses : AC Elle présente des critères d’hospitalisation : il existe des critères somatiques et psychiatriques pour décider d’une hospitalisation ou non (à ne pas connaître par cœur) Mais ici, dénutrition sévère (grade 4), diabète déséquilibre, anomalies au bilan biologique -> hospitalisation nécessaire. Critères de la HAS : Somatiques

Psychiatrique :



Environnemental :

Il s’agit d’une patiente mineure, dans tous les cas vous aurez besoin du consentement parental pour l’hospitaliser. Il n’y a pas d’ASPDT chez le mineur. Elle a accepté votre proposition d’hospitalisation, en accord avec ses parents. Vous écartez toute prise cachée de laxatif et diurétique. Elle boit plus de 4L d’eau par jour et avoue avoir des vomissements provoqués. Question 8 Quelle est votre prise en charge psychiatrique

a) Prévention du risque suicidaire

b) Cadre d’hospitalisation stricte : pas de téléphone, pas de télévision, pas de visite

c) Une thérapie cognitivo-comportementale est la plus adaptée

d) Psychothérapie familiale peut être indiquée

e) Vous organisez une psychanalyse

Réponses : ABCD Les anorexiques sont à haut risque suicidaire. Un cadre d’hospitalisation strict doit être mis en place au début de la prise en charge afin de séparer la patiente de son environnement familial. Les thérapies familiales sont indiquées dans l’anorexie mentale. Les psychanalyses ne sont pas adaptées dans un premier temps. Les psychothérapies par excellence indiquées dans les TCA sont les thérapies cognitivo-comportementales. Question 9 Quelle est votre prise en charge nutritionnelle ?

a) Il faut privilégier dans la mesure du possible, la renutrition per os avec régime

hypocalorique au départ

b) La nutrition parentérale chez l’anorexique mental, n’est indiquée qu’en dernière

intention en cas d’échec des autres modalités de renutrition

c) Vous discuterez de la pose d’une SNG en cas d’échec de la renutrition per os

d) Pose d’une VVP pour supplémentation potassique en IV direct.

e) Perfusion de NaCl isotonique

Réponses : AC



Jamais de nutrition parentérale (NPE) chez l’anorexique mental : tube digestif fonctionnel !

Il faut toujours privilégier la renutrition per os. Elle doit être enrichie et fractionnée. Il faut apporter un apport de faible quantité au départ. ATTENTION : pas de couverture totale des besoins dès J1 => risque de syndrome de renutrition inapproprié. Modalités de renutrition : Besoins : DER x 1,2 si alité ou 1,8 si infection sévère, polytrauma, brûlure... Eau : + 300mL par degrés au dessus de 37°C Protéines : 1 à 1,5g/kg - Orale : à tjrs privilégier / enrichie et fractionnée / CNO dès ingesta < 2/3 des besoins - NE artificielle : SNG si < 6semaines / Gastro ou jéjunostomie si > 1mois. Indications : dénutrition ou dénutrition prévisible / alim po impossible ou insuff / pré op CI = péritonite / occlusion / tr de la csc C°: PNP d’inhalation / diarrhée / obstruction / complications locales / SRI - NPE : SI TUBE DIGESTIF NON FONCTIONNEL ou dénutrition sévère ++ Ajout oligoéléments et poly-vitamines + vit K1 (non comprise dans poly vitamines) C° : infections (IN++) / hépatiques / métaboliques / thrombotiques / SRI Prévention du SRI : PAS DE COUVERTURE TOTALE DES BESOINS à J1

10 à 15 kcal/kg de poids actuel / J ≤ 500 kcal/j jusqu’à J3 puis atteinte 30 à 40 kcal/kg/j en 7-10J selon la gravité. Perfusion prudente Albumine ± diurétiques Restriction des apports HYDROSODES (rétention ++ sur hypoAlb et hyperAldo) Apports PHOSPHORE +++

reprise métabolique = synthèse ATP +++ = risque mortel en cas d’hypoPh Apports modérés en glucose / pas de lipides avant j3 (risque hyperTG)



Pas d’hydratation NaCl dans ce contexte car hyponatrémie de DILUTION -> indication de restriction hydrique. Pas de d’injection en IVD de potassium sur VVP !!! Risque ++ de nécrose cutanée, veinite... -> soit pose d’une VVC si hypokaliémie sévère -> soit supplémentation en IV sur VVP, mais nécessite dilution dans SSI ou G5%, perfusion lente uniquement. -> soit supplémentation per os.

Question 10

Quelles sont les complications à craindre ?

a) Trouble de la conduction intracardiaque liée à l’hypokaliémie

b) Trouble du rythme cardiaque

c) Episode dépressif majeur

d) Syndrome de renutrition inapproprié

e) Hypophosphorémie

Réponses : BCDE L’hypokaliémie ne provoque pas de trouble de la conduction (c’est l’hyperK qui en provoque), en cas d’hypokaliémie on risque surtout les troubles du rythme. L’EDM est une complication classique de l’anorexie mentale Le syndrome de renutrition inapproprié est une complication de la renutrition lorsque celle ci est trop rapide ou que les apports sont trop importants. Notamment il existe un risque d’hypophosphorémie (cf. supra) Question 11 Quelle est l’évolution naturelle de la maladie ?

a) Guérison dans la majorité des cas

b) Décès dans environ 1% des cas

c) L’évolution vers une anorexie-boulimie est très fréquente

d) Chronicisation dans 30% des cas environ

e) Evolution vers une psychose chronique dans 25% des cas

Réponses : CD L’évolution naturelle est d’environ 30% de guérison, 30% de chronicisation et 30% de complication. Il y a 10% de décès (50% des cas de décès liés à l’anorexie mentale sont dus à un suicide)

Question 12

Concernant la prise en charge de son diabète

a) Vous demandez un fond d’œil

b) Vous demandez un doppler des TSA

c) Vous ne demandez pas de doppler AMI

d) Vous proposez un traitement par pompe à insuline

e) Vous lui proposez un stage d’insulinothérapie fonctionnelle afin qu’elle puisse

apprendre à compter le nombre de glucide qu’elle ingère à chaque repas et qu’elle

adapte ainsi au mieux ses doses d’insuline.

Réponse : AC



Pas d’indication à réaliser un doppler TSA ni AMI en l’absence de facteur de risque cardiovasculaire et en l’absence de symptôme évocateur d’athérome carotidien ou d’AOMI. La pompe à insuline nécessite un patient rigoureux qui doit réaliser des dextro de manière régulière, car le risque d’acidocétose est plus important, en l’absence de sécrétion lente d’insuline. L’insulinothérapie est un outil qui peut être très utile à certains diabétiques qui souhaitent plus de libertés dans la préparation de leur repas. Ici, il semble peu indiqué de le proposer à Gaëlle

Question 13 Vous continuez à suivre Gaëlle pendant plusieurs années. Elle a désormais 23 ans, elle

vous parle d’un désir de grossesse. Elle n’a plus de trouble du comportement alimentaire.

Son poids est des 56 kg pour 1m68. Son diabète est équilibré avec une HbA1c à 6,8%. Elle

fait 4 dextro par jour. Son dernier fond d’œil retrouve une rétinopathie minime. Sa

microalbuminurie est négative

Que lui répondez vous ?

a) Il s’agit d’une grossesse à risque, la cible d’HbA1c doit être ≤ 6,5%

b) Il existe un risque de fausse couche précoce important

c) Il existe un risque de majoration de sa rétinopathie

d) Elle devra réaliser un FO au 3ème trimestre de grossesse

e) Vous lui proposez un traitement par pompe à insuline durant la grossesse

Réponses : ABCDE Lorsque le diabète est préexistant à la grossesse, il existe un risque de malformation congénitale qui peut entrainer des fausses couches précoces. La cible d’HbA1c avant une grossesse est à 6,5%

Question 14

Quels sont les risques pour le fœtus ?

a) Mort fœtale in utéro

b) Pas de risque de malformation

c) Macrosomie non harmonieuse

d) Cardiopathie congénitale

e) Retard de croissance in utéro

Réponses : ACDE L’hyperglycémie pré conceptionnelle, la présence d’atteinte artérielle et l’ancienneté du diabète sont des facteurs de risque important de malformation fœtale. Le risque existe durant les 8 premières semaines de grossesse, il n’y pas de malformation spécifique du diabète. Il existe un risque de macrosomie non harmonieuse, prédominant sur l’extrémité supérieure du tronc. Il existe aussi un risque de retard de croissance intra utéro aggravé par la pré éclampsie, l’acidose, la cétose et l’hyperglycémie maternelle.



Question 15

Quels sont les risques en période néonatale pour l’enfant ?

a) Hypoglycémie dans 25% des cas

b) Maladie des membranes hyalines

c) Hyperglycémie

d) Polyglobulie

e) Lésion du plexus brachial

Réponses : ABDE

Le risque principal pour l’enfant est l’hypoglycémie.

Maladie des membranes hyalines : diminution de la synthèse du surfactant liée à

l’hyperinsulinisme fœtal.

Lésion du plexus brachial = complication obstétrique liée à la macrosomie

QUESTIONS ISOLEES

1. Quelle est la technique chirurgicale bariatrique qui tend à ne plus être utilisée ?

A. Bypass

B. Anneau gastrique

C. Sleeve gastrectomie

D. Dérivation biliopancréatique

E. Gastroplastie verticale calibrée

Réponse : E

2. Identifiez cette technique chirurgicale :

a. Bypass

b. Anneau gastrique

c. Sleeve gastrectomie

d. Dérivation biliopancréatique

e. Gastroplastie verticale calibrée

Réponse : A Technique restrictive et malabsorptive qui permet de diminuer à la fois la quantité d’aliments ingérés (la taille de l’estomac est réduite à une petite poche) et l’assimilation de ces aliments par l’organisme, grâce à un court-circuit d’une partie de l’estomac et de l’intestin (aucun organe n’est enlevé). Les aliments vont directement dans la partie moyenne de l’intestin grêle et sont donc assimilés en moindres quantités.



3. Devant une hypercalcémie associée à une hypophosphorémie et une PTH normale

vous évoquez :

a. Une hyperparathyroïdie secondaire

b. Une hyperparathyroïdie primaire

c. Une hypercalcémie hypocalciurie familiale

d. Une intoxication à la vitamine D

e. Une granulomatose

Réponses :BC

4. Quels sont les cancers les plus fréquemment associés à une sécrétion

paranéoplasique de PTH ?

a. Cancer de la prostate

b. Cancers digestifs

c. Cancer du rein

d. Cancer du poumon

e. Cancer du sein

Réponses : BCDE Pas de PTHrp dans le cancer de la prostate

5. Pour faire le diagnostic d’insuffisance corticotrope, on peut utiliser :

a. Test au synacthène

b. Test à la métopirone

c. Hyperglycémie provoquée orale

d. Test à la TRH

e. Hypoglycémie insulinique

Réponses : ABE Il s’agit du test au CRH et non TRH...



On réalise un test de stimulation par test au synacthène ou hypoglycémie insulinique ou test à la métopirone ou au CRH pour mettre en évidence une insuffisance corticotrope.

6. Quelles sont les indications de traitement par LEVOTHYROX en cas de TSH > à la

normale ?

a. Supplémentation dès que la TSH est > 10mUI/L

b. Supplémentation dès que la TSH est > 8mUI/L

c. TSH > 10 et T3-T4 normaux

d. Anticorps anti-TPO positifs

e. Haut risque cardiovasculaire

Réponses : ACDE TSH augmentée et T3-T4 normales = hypothyroïdie infraclinique -> implique dosage des anticorps antiTPO et écho thyroïdienne Traitement des hypothyroïdies frustes si anticorps positifs ou si haut risque CV ou si TSH > 10

7. Quels sont les antidiabétiques à risques de provoquer des hypoglycémies parmi :

a. Metformine

b. Gliptine

c. Glinides

d. Agonistes GLP1

e. Glicazide

Réponses : CE Pas d’hypoglycémie avec la metformine, les gliptines (inhibiteurs DPP4) et les agonistes GLP1

8. Vous recevez ce bilan lipidique d’un patient de 35ans qui ne prend aucun

traitement

HDL 0,3g/L / LDL 1,8g/L / Triglycérides 15g/L / Rapport TG/CT 3

De quel type de dyslipidémie, selon la classification de Frederickson s’agit-il, le plus

probablement ?

a. Type 1

b. Type 2

c. Type 3

d. Type 4

e. Type 5

Réponses : D

Sérum Bio Fréq

CLASSIFICATION DE FREDERICKSON

Type I : HyperTG exogène par excès de chylomicron TYPE IIA : HYPERCHOLESTEROLEMIE ISOLEE TYPE IIB : HYPERCHOLESTEROLEMIE + HYPERTG

Type III : IDL et VLDL: rare +++ TYPE IV : HYPER TG ENDOGENE PAR EXCES DE VLDL Type V : Hypertriglycéridémie exogène et endogène

Lactescent Clair Opalescent Trouble Trouble ou lact Lactéscent

TG/CT > 2,5 TG/CT < 2,5 TG/CT < 2,5 ∆ble TG/CT > 2,5 TG/CT > 2,5

< 1% 40% 30% < 1% 30% < 1%



9. Quel est le type de dyslipidémie le plus fréquent ?

a. Hypertriglycéridémie exogène et endogène

b. Hypercholestérolémie isolée du LDL cholestérol

c. Hypertriglycéridémie endogène par excès de VLDL

d. Hypertriglycéridémie exogène par excès de chylomicron

e. Hyperlipidémie mixte

Réponse : B

Sérum Bio Fréq

CLASSIFICATION DE FREDERICKSON

Type I : HyperTG exogène par excès de chylomicron TYPE IIA : HYPERCHOLESTEROLEMIE ISOLEE TYPE IIB : HYPERCHOLESTEROLEMIE + HYPERTG

Type III : IDL et VLDL: rare +++ TYPE IV : HYPER TG ENDOGENE PAR EXCES DE VLDL Type V : Hypertriglycéridémie exogène et endogène

Lactescent Clair Opalescent Trouble Trouble ou lact Lactéscent

TG/CT > 2,5 TG/CT < 2,5 TG/CT < 2,5 ∆ble TG/CT > 2,5 TG/CT > 2,5

< 1% 40% 30% < 1% 30% < 1%

10. Quelles sont les causes secondaires d’hypertriglycéridémies ?

a. Diabète

b. Consommation d’alcool

c. Cholestase

d. Corticothérapie

e. Syndrome néphrotique

Réponse : ABD La cholestase et le syndrome néphrotique donnent une hypercholestérolémie et non une hypertriglycéridémie.

DOSSIER N° 4 Vous recevez aux urgences Mme CH. Marie Thérèse, 73 ans, adressée par son médecin traitant pour altération de l’état général et maintien au domicile difficile. Cette patiente aux antécédents d’HTA, diabète de type 2 et insuffisance rénale chronique, vit seule à domicile et était jusqu’à présent autonome pour les ADL et iADL (ADL = activités de la vie quotidienne, et iADL = activités instrumentales de la vie quotidienne). En l’interrogeant, elle vous explique qu’elle se sent plus fatiguée depuis maintenant 2 semaines, l’obligeant à rester allongée la journée, avec un essoufflement pour des efforts minimes. Elle se plaint également de sueurs l’obligeant à se changer une fois par nuit. Vous notez les constantes prises à l’entrée : PA 10/7, FC 110, T°C 38,4, Sp02 96% en air ambiant. A l’examen physique, la patiente est asthénique et pâle, légèrement confuse. Elle présente une toux productive avec des crachats jaunes clairs. Les bruits du cœur sont réguliers, avec un souffle systolique diffus 3/6. L’auscultation pulmonaire retrouve des crépitants diffus en base, de façon bilatérale, majorés à gauche. La



fréquence respiratoire est à 21. L’abdomen est souple et indolore, vous palpez une discrète splénomégalie à 1 cm du débord costal. Les aires ganglionnaires sont libres, sans signes fonctionnels digestifs ou urinaires. A l’examen cutané, vous retrouvez un purpura diffus pétéchial et ecchymotique, non infiltré, prédominant au niveau des membres inférieurs. Vous retrouvez également des lésions érythémateuses un peu infiltrées, rondes, prédominant au niveau du tronc et des cuisses. L’examen ORL ne révèle pas d’hémorragie intra buccale, pas de signe de pharyngite. L’examen neurologique est sans particularité. Question n°1 Quelles sont les urgences immédiates à évoquer devant tout purpura ?

A. Purpura fulminans

B. Endocardite infectieuse

C. Vascularite

D. Thrombopénie

E. Septicémie à BGN

Réponse : A B D Commentaire : Devant tout purpura, trois réflexes à avoir systématiquement: fièvre, souffle et plaquettes, correspondant aux trois situations vraiment « urgentes ». Dans les autres cas (vascularite notamment), l’urgence sera plus modérée. A : Purpura fébrile = purpura fulminans jusqu’à preuve du contraire = urgence. On ne vous en voudra jamais d’avoir mis une C3G dans le doute, en revanche oublier la C3G sur un purpura fulminans est une grave erreur. B : Pupura + souffle = toujours penser à l’endocardite infectieuse. A dépister par une échographie cardiaque transthoracique. C : Dans ce contexte, le purpura est d’allure plaquettaire. Même si les lésions cliniques ne font qu’orienter, une vascularite ne sera quasiment jamais une urgence thérapeutique. D : Purpura = toujours éliminer une thrombopénie car risque de saignement grave. E : Les septicémies à méningocoque peuvent donner des purpuras (= purpura fulminans), de même que le pneumocoque (plus rare). Les BGN en revanche ne sont pas connus pour donner des purpuras infectieux. Dans tous les cas, les purpuras infectieux seront plutôt d’allure vasculaire, sauf en cas de CIVD associée. Commentaire de l’énoncé : ADL = activités de la vie quotidienne, et iADL = activités instrumentales de la vie quotidienne Ce sont des échelles gériatriques pour mesurer l'autonomie des personnes âgées à domicile.

A connaitre par tout étudiant en DCEM 4, ces échelles faisant partie intégrante de l'évaluation gériatrique standard (et du programme de l'ECN!) Question n° 2 Concernant la situation actuelle (plusieurs réponses possibles) :

A. La patiente est PS/OMS 3

B. La patiente est en sepsis sévère

C. La patiente est en détresse respiratoire

D. La patiente présente un purpura d’allure vasculaire



E. La patiente présente des symptômes B

Réponse : A – B - E Commentaire : Question de cours/sémantique assez basique qu’il est indispensable de connaitre. A : OMS/performance status / ECOG : 3 = asthénie ne permettant pas une activité pro/loisir normale, et poussant à rester alité > 50% du temps. B : Sepsis sévère = sepsis + une dysfonction d’organe. Ici, la confusion et le purpura rendent le sepsis sévère. C : Ici, la patiente est polypnéique sans dépasser 25/min. Elle ne présente pas de signe de lutte respiratoire (polypnée superficielle, recrutement des muscles respiratoires accessoires), de signe de faillite de la pompe ventilatoire (respiration abdominale paradoxale), ou de signe de défaillance de l’oxygénation (cyanose, Sp02 < 90%) D : Purpura vasculaire = infiltré, polymorphe, localisations déclives, sans atteinte des muqueuses, avec signes extra cutanés (arthralgies ++), pas de syndrome hémorragique. E : Symptômes B = sueurs nocturnes, fièvre vespérale (recrudescence nocturne), altération de l’état général avec perte de poids importante, prurit diffus. Se voit surtout dans les lymphomes +++ Question n° 3 Parmi les examens suivants, lequel faites-vous en premier en premier ?

A. Myélogramme

B. Hémocultures périphériques

C. Ponction lombaire

D. Scanner cérébral

E. IRM cérébrale

Réponse : B Commentaire : A : La priorité est au traitement de l’urgence : la septicémie. Le myélogramme est à visée diagnostique. Il sera à réaliser dans un deuxième temps mais pas en urgence, d’autant plus qu’en pratique il doit être fait avec de nombreux tubes protocolaires. B : Indispensable avant toute antibiothérapie probabiliste. Rapide à prélever. 2 à 3 séries d’hémocultures, théoriquement à 30 minutes d’intervalle, sur voie périphérique, aéro- et anaérobies. Il faudra également réaliser un ECBU de façon systématique. C : Contre indiqué en cas de thrombopénie < 50 G/L, ce qui est fort probable dans ce contexte de purpura thrombopénique. Si indispensable, il faut transfuser en même temps. D et E : Pas de signes de localisation, pas d’argument pour une encéphalite hormis une confusion aspécifique et multifactorielle : l’imagerie cérébrale ne sera pas réalisée en extrême urgence ici. Vous demandez en urgence un bilan biologique, qui vous revient comme suit : Numération : Leucocytes 25 giga/L Hématies 2.22 téra/L Hémoglobine 84 g/L



Hématocrite 35 % VGM 102 fL TCMH 29.8 pg CCMH 345 g/L IDR % 13.40 Plaquettes 19 giga/L VPM 9 fL (7-13) Formule Leucocytaire Polynucléaires neutrophiles 1,2 giga/L Polynucléaires éosinophiles 0.07 giga/L Polynucléaires basophiles 0.02 giga/L Lymphocytes 2.75 giga/L Monocytes : 1 giga/L Blastes : 80 % Hémostase : TP = 64 % TCAr = 0.83 Fibrinogène = 7.37 g/L Ionogramme sanguin : Sodium : 136 mmol/L Potassium : 4.5 mmol/L Chlore : 107 mmol/L Bicarbonates : 23 mmol/L Trou anionique : 12 mmol/L Urée : 6,1 mmol/L Créatinine : 88 µmol/L Estimation du DFG selon CKD-EPI : 53 ml/min Protéines : 54 g/L Glucose : 5,2 mmol/L CRP: 285 Bilan hépatique: ASAT : 11 UI/L ALAT : 24 UI/L PAL : 130 UI/L GGT : 30 UI/L Bilirubine totale : 19 µmol/L Question n° 4 Par quels examens complétez-vous votre bilan ?

A. Echographie cardiaque transthoracique

B. Radiographie pulmonaire

C. Ponction lombaire avec cytologie, biochimie et microbiologie

D. Bilan phosphocalcique

E. Uricémie

Réponse : A – B – D - E



Commentaire : A : Toute fièvre avec souffle doit faire rechercher une endocardite infectieuse. D’autant plus dans notre cas, où la patiente présente un purpura, est en sepsis sévère et en neutropénie. B : Systématique dans le bilan de sepsis, surtout avec une polypnée. En outre, le point de départ est vraisemblablement pulmonaire dans ce cas (crépitants majorés à gauche, polypnée, toux productive). C : Strictement contre indiquée en dessous de 50 G/L de plaquettes (et en dessous de 50% de TP également) D et E : Toujours chercher un syndrome de lyse tumorale au diagnostic d’une pathologie néoplasique, d’autant plus devant une leucémie ou un lymphome. Bilan phosphocalcique + acide urique + LDH. Question n° 5 Concernant la numération formule sanguine (plusieurs réponses possibles):

A. Il faut avant tout confirmer la thrombopénie sur tube citraté

B. Il faut transfuser un CPA (concentré de plaquettes autologue) ou un MCP (mélange

de concentré de plaquettes)

C. Il faut transfuser un ou deux CGR (concentré de globules rouges)

D. Il ne faut pas transfuser la patiente en l’absence de preuve de l’origine centrale de

la thrombopénie

E. La formule nous montre un syndrome mononucléosique biologique avec l’inversion

de formule

Réponse : B Commentaire : A : Toute thrombopénie découverte de façon fortuite ou non attendue, avec un contexte clinique peu évocateur, doit être vérifiée sur tube citraté (cf la coagulation du tube à l’EDTA, qui peut se voir de temps en temps). Ce n’est pas du tout le cas en revanche dans les situations cliniques évidentes (purpura diffus, syndrome hémorragique…) et urgentes où il ne faut pas perdre de temps. B : L’indication de transfusion plaquettaire est ici incontestable : thrombopénie sévère < 20 G/L. Le purpura en soit est également un signe de gravité de la thrombopénie, surtout si il est extensif et si il y a une atteinte des muqueuses, pouvant justifier à lui seul la transfusion à un seuil augmenté (entre 20 et 50 G/L). Pas de transfusion en règle générale au-dessus de 50 G/L de plaquettes. Concernant le choix MCP/CPA, il ne sera pas demandé de trancher à l’ECN mais il peut y avoir une petite question qui traine dessus éventuellement : Concrètement, le CPA = autologue = les plaquettes viennent du même donneur. Le CPA présente donc moins de risque d’immunisation, et sera donc privilégiée chez les gens qui vont recevoir beaucoup de transfusions, typiquement les LAM au diagnostic chez les sujets jeunes. Le MCP = mélange = plusieurs donneurs différents. On le donnera en l’absence de CPA, ou lorsque le risque d’immunisation à long terme importe peu (personnes âgées, personnes transfusées occasionnellement, polytraumatisés…) C : Seuils transfusionnels : hémoglobine < 70 g/L en règle générale, <80 g/L chez la personne âgée, < 100 g/L si antécédents coronariens. D : L’urgence ici est à la transfusion quel que soit le mécanisme de la thrombopénie, qui ressemble par ailleurs beaucoup à une thrombopénie centrale. En général, devant un syndrome hémorragique on ne se pose pas vraiment la question, même sur un PTI.



E : Syndrome mononucléosique biologique = inversion de formule avec hyperlymphocytose et présence de lymphocytes atypiques au frottis > 10% (= lymphocytes activés, hyperbasophiles). Il nous manque ici l’hyperlymphocytose. Question n° 6 Concernant le reste du bilan (plusieurs réponses possibles) :

A. La patiente est en CIVD décompensée

B. Il faut transfuser une unité de PFC (Plasma Frais congelé)

C. L’augmentation du fibrinogène est le principal marqueur de la CIVD

D. La patiente est en agranulocytose

E. Il nous manque des éléments pour affirmer la présence d’un syndrome de lyse

Réponse : E Commentaire : A : Score CIVD : CIVD compensée si score <5, décompensée si > 5 Plaquettes : > 100 G/L (0) < 100 G/L (1) < 50 G/L (2) TP : > 65% (0) 50-65% (1) < 50% (2) Fibrinogène : >1g/L (0) <1g/L (1) Ici, le score est à 3, en faveur d’une possible CIVD compensée ou absence de CIVD. B : Intervient dans le traitement de la CIVD avec saignement : transfusion de PFC + plaquettes. C : L’augmentation du fibrinogène marque le syndrome inflammatoire. Dans la CIVD, le fibrinogène est consommé. D : Agranulocytose = PNN < 0,5 G/L E : Le syndrome de lyse se recherche par la réalisation systématique d’un bilan phosphocalcique, d’une uricémie ainsi que du dosage des LDH. Vous complétez votre bilan et décidez d’hospitaliser la patiente en service d’hématologie. Le biologiste vous rappelle rapidement pour vous donner les résultats du myélogramme : Toutes les lames disponibles ont été examinées, elles sont toutes constituées de sang médullaire de cellularité moyenne. Il n'a pas été vu de mégacaryocyte. Sur l'ensemble des lames, on retrouve une lignée érythroblastique inférieure à 10 %. La lignée granuleuse de l'ordre de 30 à 50 % selon les zones est très nettement déviée vers les formes myélocytaires, promyélocytaires. Présence de 5 à 6 % d'éléments lymphoïdes. Sur l'ensemble des lames, il a été décompté selon les zones de 30 à 60 % de blastes : les éléments sont le plus souvent de taille moyenne à grande, cytoplasme réduit, souvent basophile et à différenciation parfois monocytaire. Présence de 2 à 3 % de monocytes. La réaction des myélopéroxydase est positive. L’échographie cardiaque retrouve une FEVG conservée à 65%, sans végétations visibles, sans fuites valvulaire associée, sans signes d’HTAP. La radiographie pulmonaire est la suivante :



Question n° 7 Parmi ces propositions, quelles sont les réponses justes ?

A. Vous pouvez affirmer le diagnostic de leucémie aiguë myéloïde

B. Vous pouvez affirmer le diagnostic de leucémie aiguë lymphoblastique

C. Vous ne pouvez affirmer aucun diagnostic sans l’immunophénotypage

D. L’échographie cardiaque transthoracique (ETT) est l’examen radiologique le plus

sensible pour détecter une endocardite infectieuse.

E. L’ETT réalisée permet d’éliminer formellement une endocardite infectieuse.

Réponse : A Commentaire : A : Par définition : Leucémie aiguë = >20% blastes au myélogramme. Ici, la réaction des myélopéroxydase nous affirme la nature myéloïde des blastes (sa négativité n’exclut pas en revanche la possible nature myéloïde des blastes). B : La réaction des myélopéroxydase ne sera jamais positive sur une LAL (= lymphoblastes) C : Le diagnostic positif est cytologique. L’immunophénotypage nous permettra de préciser le pourcentage de blastes, et surtout de voir les caractéristiques des blastes pour classer la leucémie en confirmant l’appartenance des blastes à une lignée et en précisant le stade de différenciation. D et E : L’ETT (70%) est moins sensible que l’ETO (90%) pour la détection de l’endocardite infectieuse. En cas de forte suspicion, il faudra réaliser l’ETO si l’ETT est négative. Question n° 8 Concernant la radiographie pulmonaire (plusieurs réponses possibles) :

A. Il existe un syndrome interstitiel

B. Il existe un syndrome alvéolaire

C. Il existe un foyer de condensation alvéolaire en base gauche

D. Cette radiographie est celle d’un œdème aigu pulmonaire

E. Cette radiographie est celle d’une pneumopathie basale gauche



Réponse : A-B-C-D-E Commentaire : Question assez difficile étant donnée la qualité de la radiographie, les imageries seront plus franches à l’ECN. Le but était surtout de vous pousser à réfléchir avec la globalité du dossier et pas juste en regardant l’image. Il faut toujours garder le contexte et la clinique en tête pour vous guider. Ici : La patiente présente des crépitants diffus en base, une anémie aiguë, un contexte de sepsis : elle a toutes les raisons d’être en décompensation cardiaque, et donc en OAP. Par ailleurs, elle présente un sepsis avec une toux, des crachats jaunes, des crépitants majorés à gauche, une polypnée. Le sepsis est fortement suspect d’être à point de départ pulmonaire, et comme on vous guide avec la majoration des crépitants à gauche, plutôt pneumopathie basale gauche. Concernant la radio elle-même : en descriptif, il existe effectivement un syndrome alvéolo interstitiel bilatéral prédominant en péri hilaire avec des opacités floconneuses, et il existe une opacité avec un signe de la silhouette au niveau du cœur à gauche et du diaphragme, accompagné d’un bronchogramme aérique discret. On est donc bien face à une radiographie de pneumonie basale gauche associée à un OAP. Question n° 9 Quelle antibiothérapie débutez-vous en urgence ?

A. Ceftriaxone

B. Levofloxacine

C. Ceftriaxone + rovamycine

D. Ceftriaxone + levofloxacine

E. Tazocilline

Réponse : C - D Commentaire : A – B : monothérapie insuffisante ici. C – D : Nous sommes vraisemblablement dans le cas d’une pneumopathie aiguë grave (terrain : patiente âgée, diabétique, insuffisante rénale ; signes de gravité clinique : confusion ; biologique : thrombopénie, neutropénie) nécessitant une hospitalisation en unité de soins intensif. Niveau antibiothérapie, deux possibilités : C3G + macrolide ou C3G + fluoroquinolone active sur le pneumocoque (FQAP), donc Rocéphine + Tavanic (lévofloxacine) ou Rocéphine + rovamycine, par exemple. E : Monothérapie indiquée dans l’agranulocytose fébrile, ce qui n’est pas le cas ici. Le but avec la TAZOCILLINE est surtout d’avoir un large spectre couvrant à la fois le pseudomonas et les BGN. Même si elle reste active sur le pneumocoque, elle le sera toujours moins qu’une C3G ou FQAP. Dans le cas d’un patient ayant déjà fait une hospitalisation prolongée > 7j ou un passage en réanimation récent, la stratégie sera différente, et on cherchera à couvrir le Pseudomonas d’emblée : TAZOCILINE + AMIKACINE (aminoside actif sur le pyo) + macrolide ou FQAP.



Question n° 10 Quel est le germe probablement responsable de la pneumonie ?

A. Haemophilus influenzae

B. Pneumocoque

C. Mycoplasme

D. Pseudomonas aeruginosa

E. Méningocoque

Réponse : B Commentaire : A : Pneumopathies de l’enfant ++. B : Tableau de pneumonie franche lobaire aiguë, avec gros syndrome inflammatoire, fièvre élevée, foyer de condensation à la radiographie, patiente âgée. Le tout est en faveur du pneumocoque. Même si l’aspect clinique seul ne permet de l’affirmer, il reste ici plus probable que les autres. Dernier argument : le purpura, qui se voit dans les septicémies à pneumocoque. C : Donne plutôt des pneumopathies interstitielles. D : Germe responsable d’infection nosocomiale. Ici, la patiente n’est pas connue pour avoir séjournée en hospitalisation récemment. E : N’existe pas pour l’ECN



Vous posez finalement le diagnostic de leucémie aiguë myéloïde compliquée d’un sepsis sévère sur une pneumonie aiguë communautaire à pneumocoque avec insuffisance cardiaque aiguë. La patiente est stabilisée après 48 h d’hospitalisation : Sur le plan infectieux, 48h de bi antibiothérapie par Rocéphine + Tavanic auront permis l’apyrexie et la diminution du syndrome inflammatoire. Sur le plan clinique, l’auscultation est claire et il ne persiste plus de crépitants, après un traitement par lasilix. La patiente n’est plus confuse. La numération sanguine est stable après transfusions. Vous décidez de débuter un traitement chimiothérapique par ARACYTINE forte dose et DAUNORUBICINE (anthracycline). A 48h de traitement, l’infirmière vous appelle car la patiente devient progressivement oligurique. Cliniquement, la PA est à 15/80, fréquence cardiaque 98, température 37,8, Sp02 97% en air ambiant. Vous constatez une récidive des crépitants bilatéraux à l’auscultation pulmonaire, et de fins œdèmes des membres inférieurs. Vous demandez un bilan en urgence : Numération : Leucocytes 1.2 giga/L Hématies 2.22 téra/L Hémoglobine 87 g/L Hématocrite 35 % VGM 93 fL TCMH 29.8 pg CCMH 345 g/L IDR % 13.40 Plaquettes 39 giga/L VPM 9 fL (7-13) Formule Leucocytaire Polynucléaires neutrophiles 0.4 giga/L Polynucléaires éosinophiles 0.07 giga/L Polynucléaires basophiles 0.02 giga/L Lymphocytes 0.3 giga/L Monocytes : 0.2 giga/L Hémostase : TP = 68 %, TCAr = 1.1 fibrinogène = 6.37 g/L Ionogramme sanguin : Sodium : 132 mmol/L Potassium : 5.6 mmol/L Chlore : 107 mmol/L Bicarbonates : 23 mmol/L Trou anionique : 12 mmol/L Urée : 9 mmol/L



Créatinine : 112 µmol/L Estimation du DFG selon CKD-EPI : 39 ml/min Protéines : 54 g/L Albumine : 28 g/L Glucose : 5,2 mmol/L Calcium: 1,25 mmol/L Phosphore 3.63 mmol/L Magnésium 0.8 mmol/L CRP : 120 Acide urique: 850 µmol/L Bilan hépatique: ASAT : 110 UI/L ALAT : 24 UI/L PAL : 130 UI/L GGT : 96 UI/L Bilirubine totale : 19 µmol/L Question n° 11 Quel est votre diagnostic sur le mécanisme responsable du tableau actuel?

A. Syndrome de relargage des cytokines

B. Syndrome de lyse tumorale

C. Micro angiopathie thrombotique

D. Réaction anaphylactique aux bêta-lactamines

E. Syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone anti diurétique SIADH

Réponse : B Commentaire : A : Syndrome pouvant se voir lors de la première perfusion d’anticorps monoclonaux type RITUXIMAB : frissons, hyperthermie, érythème diffus. Absence de signe d’angio-œdème en revanche (la gorge ne gonfle pas, la peau n’est pas œdématiée). Survient très fréquemment et régresse sous paracétamol, Polaramine et corticoïdes. Rappel = l’item « biothérapie » a été rajouté pour le nouveau programme de l’ECN, et que le RITUXIMAB (anti CD20) est la thérapeutique la plus fréquemment utilisée en hématologie lymphoïde. B : Par définition : lyse des cellules tumorales entrainant une hyperphosphorémie avec hypocalcémie (chélation du calcium par le phosphore), hyperkaliémie, hyperuricémie, augmentation des LDH. Si il n’est pas prévenu, peut entrainer une insuffisance rénale par précipitation tubulaire du phosphore, un OAP de surcharge, une hyperkaliémie symptomatique. A prévenir systématiquement devant tout cancer, à fortiori une hémopathie +++, par hyperhydratation et Fasturtec (ou allopurinol). C : À évoquer en diagnostic différentiel (thrombopénie + insuffisance rénale). Il nous manquerait ici des schyzocytes pour l’affirmer. Reste de toute façon bien moins probable que le syndrome de lyse. Pas de troubles ioniques de ce type en général dans les MAT. D : Ne pas oublier que l’anaphylaxie survient lors du deuxième contact avec le produit, après une phase de sensibilisation. Bien qu’elle reste possible ici (48h de traitement après introduction de deux antibiotiques et de deux nouvelles drogues chimiothérapiques) le tableau est peu évocateur. Rappel des 4 stades de l’anaphylaxie : Stade I : signes cutanéomuqueux généralisés : prurit, érythème, urticaire, avec ou sans



œdème du visage ;

tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire), agitation, céphalées, troubles digestifs

sévère: collapsus tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme ;

E : N’explique pas le tableau actuel. De plus, l’hyponatrémie ici est accompagnée d’une hyperhydratation extracellulaire (hyponatrémie de dilution). Question n° 12 Comment aurait-on pu l’éviter ? (plusieurs réponses possibles)

A. Hyperhydratation par NaCl 0,9%

B. Prémédication par Polaramine (anti histaminique)

C. Surveillance quotidienne ECG

D. Fasturtec (rasbirucase)

E. Hyperdiurèse alcaline

Réponse : A - D Commentaire : A – D : Devant toute hémopathie ou cancer avec forte masse tumoral : hyperhydratation > 2L/ 24h minimum + allopurinol OU Fasturtec. En pratique, on réserve le Fasturtec lors des grosses masses tumorales car il est beaucoup plus cher, et on garde l’allopurinol dans les autres cas. A l’ECN, on ne compte pas les sous donc fasturtec systématique. Si vous avez un doute, il faudra toujours mieux hydrater un malade que de laisser un syndrome de lyse s’installer. B : Intéressant dans la prévention des réactions immuno allergique ou d’hypersensibilité et dans la prévention du syndrome de relargage des cytokines. C : aucun intérêt dans ce type de traitement, bien que les anthracyclines peuvent créer des troubles du rythme aiguë (très rare). La toxicité des anthracyclines consiste plutôt en une cardiotoxicité à de fortes doses en traitement prolongée (myocardiopathie). E : On réalise une hyperdiurèse alcaline lors de l’administration d’alkylants (ex : Endoxan). Pas d’hyperdiurèse alcaline dans le syndrome de lyse. Pas de bicarbonate non plus quand il existe une lyse (cf. le bicarbonate fait précipiter les cristaux de phosphate de calcium). En pratique, on ne vous posera pas de question sur le bicarbonate et la lyse tumorale car il y a quelques années encore on l’utilisait (à tort). Question n° 13 Quel est l’effet secondaire principal des anthracyclines ?

A. Toxicité neurologique

B. Toxicité pulmonaire

C. Toxicité cardiaque

D. Toxicité rénale

E. Toxicité cutané

Réponse : C Commentaire : Les anthracyclines font partie des quelques drogues dont il faut connaitre les effets



secondaires spécifiques. En plus des effets communs (nausées, alopécie…), les anthracyclines sont cardiotoxiques à fortes doses et lors d’utilisation prolongée. Elles peuvent créer de véritables cardiomyopathies, et la dose maximale d’utilisation d’anthracycline est limitée. Il peut également se voir de façon rare des troubles du rythme à type d’élargissement du QT voir torsade de pointe lors de la première utilisation. Malgré tous vos bons soins, la patiente décède suite à un choc cardiogénique. La famille de la patiente souhaite accéder au dossier médical pour mieux comprendre la cause du décès. Question n° 14 Concernant l’accès au dossier médical par la famille (plusieurs réponses possibles) :

A. La famille peut avoir accès au dossier médical pour connaitre la cause du décès

B. La famille peut avoir accès au dossier médical pour faire valoir ses droits

C. La famille peut accéder à l’ensemble des informations du dossier médical,

formalisées et non formalisées.

D. La demande d’accès au dossier médical se fera par lettre recommandée adressée

au chef de service

E. Le délai de communication du dossier par l’hôpital sera de 8 jours

Réponse : A - B - E Commentaire : 3 situations permettent aux ayants droits d’accéder au dossier médical du défunt : connaitre la cause du décès, défendre la mémoire du défunt et faire valoir leurs droits. L’accès concerne l’ensemble des informations formalisées, en l’absence d’opposition écrite du défunt et après vérification de l’identité et du statut du demandeur. Les informations non formalisées (=recueillies auprès d’un tiers) ne sont pas accessibles ni au patient ni aux ayants droits. La demande du dossier médical se fait par lettre recommandée adressée au directeur de l’établissement, avec preuve de l’identité. Le délai de réflexion est de 48h minimum, et le délai de communication est de 8 jours pour les dossiers <5ans, 2 mois si > 5 ans. L’accès au dossier peut se faire sur place ou par copie envoyée aux frais du demandeur. L’accompagnement médical est toujours proposé, mais non obligatoire. Question n° 15 Après avoir pris connaissance de la complication ayant précipitée la mort de la patiente, la famille décide de vous attaquer en justice. Après consultation d’un expert, elle vous reproche effectivement de ne pas avoir prévenu le syndrome de lyse tumoral par négligence. Sachant que vous êtes salarié de l’hôpital en tant que praticien hospitalier, quelles sont vos responsabilités qui peuvent être engagées ? (une ou plusieurs réponses)

A. Administrative

B. Pénale

C. Disciplinaire

D. Civile

E. Aucune car c’est la responsabilité de l’hôpital qui sera engagée.



Réponse : A – B - C Commentaire : Ici, il y a eu une atteinte à l’intégrité de la personne avec au décours le décès de la personne. Cette atteinte est due à une négligence : la non mise en place de l’hyperhydratation avant le lancement de la chimiothérapie, ce qui est une faute médicale. A : De par l’obligation de moyens : ici, le syndrome de lyse aurait dû être prévenu (= moyen). Si la patiente avait présenté un syndrome de lyse tumorale majeure malgré une hyperhydratation, le médecin aurait été couvert. B : De par le préjudice subit suite à la faute = mort de la patiente. Le code pénal (art 221-6, 222-19, 222-20) réprime l'homicide et les blessures causées par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi et les règlements. C : La faute médicale renvoi le médecin face à ses pairs. D : La responsabilité civile concerne le médecin libéral, ce qui n’est pas notre cas ici (médecin hospitalier salarié). E : La responsabilité de l’hôpital est engagée. C’est la responsabilité administrative. Ce qui ne veut pas dire que votre responsabilité n’est pas engagée ! Responsabilité pénale = responsabilité du médecin devant la société. Référence : code pénal. Objectif d’une procédure : sanction du médecin (amende +/- prison) Assurance : pas de couverture par les assurances professionnelles. Fautes possibles : Coup et blessure volontaire / involontaire, non-assistance à personne en danger, violation du secret professionnel, homicide volontaire/involontaire, exercice illégal de la médecine, faux certificats, ordonnances de complaisance pour stupéfiants, non-respect des lois de bioéthique, non déclaration de naissance, atteinte involontaire à la vie et à l’intégrité corporelle par négligence, imprudence, inattention ou manquement à une règle de sécurité. Sanctions : Contraventions (tribunal de police – 1 an de prescription – C&B volontaire avec ITT < 8j, involontaire avec ITT < 3M) Délits (tribunal correctionnel - 5 ans de prescription – violation du secret pro, NAPD, CB volontaire >8j, involontaire >3M) Crimes (cour d’assise – 10ans de prescription – homicide et violences volontaires) Procédure : Plainte de la victime au commissariat/gendarmerie. Saisine du procureur de la république qui décide : sans suite (affaire classée), citation directe ou instruction (nomme un juge d’instruction pour étayer l’affaire, lors des crimes ++) Le juge d’instruction décide : non-lieu (l’affaire n’est pas jugée devant un tribunal) ou renvoi vers la juridiction compétente pour procès. La preuve est à la charge du ministère public : doit prouver la faute du médecin, le préjudice subi par le patient et l’imputabilité Recours possible à chaque étape (d’où procédures souvent longues pour les faits graves) Responsabilité médicale civile = responsabilité du médecin libéral devant ses patients Référence : code civil Objectif d’une procédure : indemnisation du patient Assurance : couverture obligatoire par des assurances professionnelles. Fautes possibles : Non-respect de l’obligation de moyens, d’information, de recueil du



consentement éclairé, de respect du secret professionnel. Responsabilité médicale administrative = responsabilité du médecin hospitalier devant ses patient Référence : code de santé publique Objectif d’une procédure : indemnisation du patient hospitalisé Assurance : assurance de l’hôpital Fautes possibles : Obligation pour l’hôpital d’organisation et d’hygiène, de soins et de suivi, d’information, de respect du secret professionnel. Aléa thérapeutique : Toujours en présence de responsabilité sans fautes, en cas d’infection nosocomiale, de produits de santé défectueux Délai de prescription : 10 ans. Procédure : Demande d’indemnisation par le patient à l’administration hospitalière. Preuve à la charge de la victime (prouver la faute du médecin, le préjudice subi par le patient et le lien de causalité entre les deux). Jugement par le tribunal administratif Recours par la cour d’appel administrative puis le conseil d’état. Responsabilité médicale disciplinaire = responsabilité du médecin devant ses pairs Référence : code de déontologie et code de la santé publique Objectif d’une procédure : sanction du médecin Sanction : avertissement > blâme > interdiction temporaire d’exercer > radiation du tableau de l’ordre des médecins Fautes possibles : Manquement aux règles de la déontologie médicale, secret professionnel, erreur médicale par négligence… Délai de prescription : aucun Procédure : Plainte écrite auprès du conseil départemental de l’ordre. Preuve à la charge de la victime (prouver la faute du médecin, le préjudice subit par le patient et le lien de causalité entre les deux). Jugement par le conseil régional. Recours par le conseil national puis le conseil d’état.

Questions Isolées Question n°1 Concernant la leucémie aiguë : (plusieurs réponses possibles)

A. Le myélogramme est indispensable au diagnostic, sauf s’il existe des blastes

circulants

B. La positivité de la réaction aux myélopéroxydase en cytochimie permet d’affirmer

la nature myéloïde de la leucémie aiguë

C. L’immunophénotypage est indispensable à la classification de la leucémie.

D. La cytogénétique est indispensable au diagnostic de LA

E. La biologie moléculaire n’a que peu d’intérêt dans la leucémie aiguë

Réponse : B - C Commentaire : A : le myélogramme est indispensable, quelle que soit la situation, au diagnostic positif de



leucémie aiguë (définition même de la Leucémie Aiguë : >20% de blastes médullaire) B : En pratique, la cytochimie n’est plus vraiment utilisée, grâce à la précision de l’immunopéhnotypage. La myéloperoxydase signe la présence de blastes myéloïdes. C : C’est l’immunophénotypage qui permet de faire la carte d’identité des blastes, et de définir leur appartenance à une lignée précise (lymphoïde, myéloïde, et dans chaque grande catégorie, quelle sous-catégorie). D : La cytogénétique apporte beaucoup en termes de pronostic (nombreuses anomalies cytogénétiques pronostics identifiées), rarement en termes de diagnostic (cas de certaines translocations spécifiques aux LMC/LAM3). E : Intérêt majeur et de plus en plus important : la biologie moléculaire définit plusieurs facteurs pronostics, mais également permet le suivi moléculaire de la maladie par l’identification de réarrangement pathologiques que l’on quantifiera par la suite pour suivre l’efficacité des traitements. Question n° 2 Concernant le bilan d’extension d’une leucémie aiguë (plusieurs réponses possibles) :

A. La recherche de CIVD est systématique, quelle que soit la LA

B. La ponction lombaire diagnostique est systématique

C. Le bilan d’extension comprend la réalisation d’une biopsie de moelle à la recherche

d’une myélofibrose associée.

D. La recherche d’un syndrome de lyse est systématique par la réalisation d’un

ionogramme complet avec calcium phosphore acide urique et LDH

E. Le pet scanner apporte de précieuses informations pour le diagnostic

topographique et la stadification (stagging)

Réponse : A - D Commentaire : A : Indispensable, bilan de coagulation systématique. B : Systématique dans les LAL, les LA monoblastiques et les LA hyperleucocytaire. Pas obligatoire en cas de LAM sans signes neurologiques Attention cependant : si il est écrit dans le livre « systématique en cas de LA hyperleucocytaire », on ne réalise JAMAIS de ponction lombaire quand l’hyperleucocytose est présente (risque de passage de blastes dans le LCR +++). Il faut donc attendre que l’hyperleucocytose baisse (sous cytoréducteur en général, type HYDREA) avant de faire la PL. C : Indication de la biopsie de moelle dans la LA : que quand l’aspiration médullaire est impossible. JAMAIS en systématique dans les LA ! Elle fait en revanche partie du bilan d’extension du lymphome. D : Devant toute hémopathie au diagnostic et lors du premier traitement, ne jamais laisser passer le syndrome de lyse ! (cf correction antérieure) E : C’est surtout dans le lymphome que le PET-scanner se révèle indispensable. Dans la leucémie, les cellules sont circulantes, et les masses blastiques ne sont pas fréquentes. Le pet n’est quasiment jamais réalisé. Question n° 3 Parmi ces propositions, sélectionnez la (ou les) réponses justes :

A. La leucémie aiguë est caractérisée par une prolifération monoclonale de cellules

hématopoïétiques immatures : les blastes



B. Les leucémies de l’enfant sont essentiellement des leucémies aiguës

myéloblastiques

C. La survenue d’une CIVD est quasiment constante dans la LA à promyélocyte (LAM

3)

D. Le caryotype et la biologie moléculaire sont des examens à visée essentiellement

pronostique

E. Le diagnostic de LA est accompagné systématiquement de blastes dans le sang.

Réponse : A – C - D Commentaire : A : Définition physiopathologique de la LA. B : Les LA de l’enfant sont surtout des LAL (lymphoblastiques) C : Fait toute la gravité immédiate de la LAM 3. D : La cytogénétique et la biologie moléculaire permettent surtout de rechercher des facteurs de bon ou mauvais pronostic pour classer les LA dans 3 sous-groupes (risque favorable, intermédiaire, défavorable) dont les traitements dépendront. E : Il existe des LA pancytopéniques sans blastes circulants au diagnostic, avec >20% de blastes au myélogramme. Question n° 4 Concernant les produits sanguins : (plusieurs réponses possibles)

A. Les concentrés de globule rouge (CGR), les concentrés de plaquettes (CP) et le

plasma frais congelé (PFC) sont les trois types de produits sanguins labiles (PSL)

B. L’albumine et les immunoglobulines sont les deux principaux médicaments dérivés

du sang (MDS)

C. Avec un don de sang total (environ 10 minutes), il est possible de créer un CGR et

un CP, en plus d’un certain volume de plasma destiné au fractionnement en MDS

D. La recherche de VIH1-2, hépatite B,C, HTLV 1-2 et syphilis se fait de manière

systématique via la recherche de marqueurs directs (antigènes ou ARN/ADN) ou

indirects (anticorps spécifiques)

E. Toute prescription/demande de PSL doit s’accompagner d’une recherche

d’agglutinines irrégulières de moins d’une semaine, voir jusqu’à 1 mois en

l’absence d’antécédents transfusionnel ou de grossesse dans les 6 derniers mois

Réponse : A – B – C - D Commentaire : Phrases prises quasiment mot pour mot du cours du collège. Le chapitre sur la transfusion n’est en général pas très bien connu, et peut vraiment faire la différence au concours. D : En plus de ce dépistage, tous les PSL sont déleucocytés pour réduire le risque de transmissions d’agents infectieux intracellulaire (ainsi que le risque d’allo immunisation anti HLA, la libération de produits inflammatoires et le risque de survenue de GVH = greffon versus hôte) E : Les RAI doivent être < 72h pour toute prescription de PSL, jusqu’à 21jours en l’absence d’antécédents transfusionnel ou de grossesse dans les 6 derniers mois



Question n° 5 Concernant les troubles de la coagulation : (plusieurs réponses possibles)

A. Les troubles de l’hémostase primaire sont plutôt évoqués devant des hémorragies

cutanéomuqueuses, un purpura pétéchial et/ou ecchymotique, des saignements

précoces spontanés et/ou provoqués.

B. Les troubles de l’hémostase secondaire sont plutôt évoqués devant des

hémorragies touchant les tissus profonds (articulation, muscles…), des saignements

retardés provoqués par un traumatisme minime.

C. Un allongement significatif du TCA est définit par un rapport temps malade/temps

témoin supérieur à 1,2

D. Une hypovitaminose K peut créer un allongement du TCA.

E. Une augmentation isolée du TCA doit avant tout faire rechercher un traitement par

AVK

Réponse : A-B-C Commentaire : A, B et C : citations du cours mot pour mot. Hémostase primaire = thrombopathie/thrombopénie. Secondaire = troubles de la coagulation. D : Hypovitaminose K = diminution des facteurs vitamine K dépendants = FII, VII, IX, X (1972 = dix-neuf cent soixante-douze) Protéine C et protéine S. En pratique, entraine une baisse du TP et une hausse du TCA. E : Un allongement isolé du TCA est la plupart du temps dû à un traitement par héparine. En second lieu, il convient de faire un test de correction avec sérum témoin, à la recherche d’un anticoagulant circulant type lupique (attention : anticoagulant circulant, mais créé des thromboses en pratique !) Vient ensuite les hémophilies A (déficit en facteur VIII) et B (facteur IX), constitutionnelles et rares. Question n° 6 Concernant les pneumopathies aiguës communautaires (PAC) (plusieurs réponses possibles) :

A. L’amoxicilline est l’antibiotique de choix en 1ère intention chez l’adulte ambulatoire

avec comorbidités

B. Une C3G injectable peut être choisie en première intention chez le sujet âgé

présentant une PAC sans signe de gravité sans critères d’hospitalisation

C. L’amoxicilline reste l’antibiotique de choix en 1ère intention pour la PAC hospitalisée

non grave, en cas de forte suspicion du pneumocoque, et ce quel que soit le terrain

D. En l’absence d’orientation, il convient d’ajouter un macrolide ou une

fluoroquinolone active sur le pneumocoque en cas d’échec à 48h d’antibiothérapie

d’une PAC hospitalisée non grave qui aurait reçu de l’amoxicilline ou de

l’Augmentin en première intention.

E. Une PAC grave nécessitant une hospitalisation en réanimation doit obligatoirement

comporter une bithérapie associant une céphalosporine de 3ème génération

Réponse : B - C – D - E Commentaire : Question indispensable sur les antibiothérapies de PAC



A : C’est l’AUGMENTIN qui sera mis en première intention en cas de comorbidité ou chez la personne âgée. Référence : Pilly 2015



Question n° 7 En cas de neutropénie fébrile : (plusieurs réponses possibles)

A. L’antibiothérapie probabiliste doit systématiquement couvrir Pseudomonas

Aeruginosa.

B. L’adjonction d’un aminoside est systématique en cas de signe de gravité.

C. L’adjonction d’un glycopeptide est systématique après échec de l’antibiothérapie à

72h

D. L’adjonction d’un traitement antifongique probabiliste est systématique en cas de

persistance sous la fièvre sans autre point d’appel sous antibiotique à plus de 72h

E. Dans tous les cas, l’antibiothérapie sera maintenue au moins jusqu’à sortie

d’aplasie (en cas d’aplasie > 7 jours)

Réponse : A – B – D - E Commentaire : A : Devant toute neutropénie fébrile, il faut couvrir le pyo de par sa gravité. L’antibiothérapie doit également couvrir les BGN enterobactéries et streptocoques. D’où la place de choix de la TAZOCILLINE, et plus récemment du FORTUM (céfépime = Céphalosporine active sur le Pyo). B : Aminoside = rapidement bactéricide. A utiliser pendant 3jours voir 5 en cas de sepsis. Dans le cas d’une neutropénie, on préférera l’amikacine, active sur le Pyo. C : Les glycopeptides seront réservés en cas de colonisation connue à staphylocoque résistant à l’Oxacilline, en cas d’infection de la peau, des tissus mous ou d’infection liée au cathéter.



D : Systématique pour l’ECN si fièvre persistante malgré la TAZO +/- Vanco si point d’appel. En pratique, on ne met jamais d’antifongique probabiliste systématique, les traitements antifongiques étant en général long et avec beaucoup d’effets secondaires. On préfèrera documenter +++, réservant l’antifongique probabiliste pour les situations difficiles sans autre alternative. E : Antibiothérapie pour neutropénie fébrile = poursuite de l’antibiothérapie au moins jusqu’à sortie d’aplasie, voir plus en fonction du type d’infection (par exemple en cas de sepsis sévère on gardera au moins 10-14jours d’antibiothérapie totale) Question n° 8 Devant une anémie macrocytaire, les premières étiologies à rechercher de façon systématique sont :

A. Carence en B12 (maladie de Biermer)

B. Insuffisance thyroïdienne

C. Insuffisance rénale

D. Cirrhose hépatique

E. Syndrome myélodysplasique

Réponse : B-C-D Commentaire : Devant une anémie macrocytaire, il faut avant tout éliminer une anémie régénérative qui nous oriente alors sur l’arbre diagnostique hémorragie/hémolyse. En présence d’anémie arégénérative, on évoque en priorité et de façon systématique l’insuffisance rénale, les dysthyroïdies, l’insuffisance hépatique et la prise de traitements interférant avec le métabolisme de l’ADN (type alkylants, méthotrexate…) En dehors de ces orientations étiologiques à évoquer « systématiquement », on pratiquera dans un deuxième temps un dosage de la vitamine B12 + B9 puis un myélogramme. A : Même si il faut l’évoquer, on ne recherche pas une maladie de Biermer systématiquement en première intention (coût du dosage vitaminique, maladie qui est par ailleurs rare). Le premier bilan doit comprendre, en plus de l’examen clinique exhaustif, une Créatininémie, un bilan hépatique et une TSH. E : A évoquer également en deuxième intention. Attention, devant un tableau associant macrocytose avec bicytopénie voir pancytopénie, on évoquera alors en priorité une hémopathie type syndrome myélodysplasique, voir une carence sévère en B9/B12. Question n° 9 Concernant l’amylose AL (plusieurs réponses possibles) :

A. La maladie est liée à une augmentation de la protéine sérique amyloïde A (SAA)

créant des dépôts amyloïde, du fait d'un’ inflammation chronique

B. Elle peut atteindre tous les organes à l’exception du système nerveux central

C. L’atteinte cardiaque constitue le facteur pronostic majeur

D. L’atteinte rénale est rare

E. Le diagnostic positif d’amylose est impérativement histologique

Réponse : B – C - E



Commentaire : A : Définition de l’amylose AA (=amylose secondaire inflammatoire). Dans l’amylose AL, c’est la synthèse en excès d’une chaine légère monoclonale d’immunoglobuline qui va former des fibrilles et le dépôt amyloïde C : La présence d’une atteinte cardiaque constitue en général un tournant dans l’amylose et est de très mauvais pronostic D : l’atteinte rénale est très fréquente et caractéristique E : il faut une preuve anatomopathologique pour pouvoir parler d’amylose. Dans l’ordre, on biopsiera l’organe le plus accessible en priorité (peau si lésions > glandes salivaires accessoires > rein > tube digestif > foie > cœur) Il faut impérativement prévenir l’anatomopathologiste pour qu’il puisse réaliser la fameuse coloration au rouge Congo, permettant la mise en évidence de dépôts colorés par ce même rouge avec biréfringence jaune-vert en lumière polarisée. Question n° 10 Les principales parasitoses associées à une hyperéosinophilie sont :

A. Anguillulose

B. Taeniasis

C. Oxyurose

D. Giardiose

E. Paludisme

Réponse : A – B - C Commentaire : A : HyperEo oscillante et cyclique B - C : HyperEo possible, non constante, en général modérée et transitoire Globalement, les métazoaires donnent des hyperéosinophilie. Ce qui n’est pas le cas des protozoaires (Paludisme, toxoplasmose, giardiose, leishmaniose, amoebose…)

DOSSIER N° 5 Psychiatre en CMP, vous recevez ce jour en consultation Melle Ingrid G. 25 ans, employée d’un hypermarché, pour un problème de « stress » comme elle le décrit. Cela a commencé il y a 3 ans avant un inventaire de son magasin pour lequel son patron lui aurait mis « la pression ». Depuis, elle n’arrive plus à se détendre véritablement, elle décrit une préoccupation quasi permanente notamment dans son environnement professionnel. Lorsqu’elle rentre chez elle, Ingrid reste en souci, ce qui lui provoque des crampes musculaires et l’empêche de dormir. Elle vous explique avoir tendance à se renfermer et à moins communiquer avec ses amis. Elle poursuit malgré tout son activité professionnelle et la course à pied (2 à 3 jogging par semaine), sport qu’elle pratique depuis 5 ans. Parfois, elle peut même faire de grandes crises de peur au cours desquelles elle suffoque et à l’impression qu’elle va mourir. Ces crises restent cependant assez rares. Question 1 Quels éléments sémiologiques relevez-vous ? A attaque de panique B aboulie



C dissociation anxieuse D athymormie E tension musculaire Réponse : AE Les angoisses de mort imminentes sont possibles à l’acmé d’une attaque de panique mais ne correspondent pas à de la dissociation. Attention, en psychiatrie le terme dissociation à 2 sens, un sens bleulerien qui renvoie à la schizophrénie et un sens janetien (théorisé par Pierre Janet) qui renvoie plutôt à des manifestations post-traumatique. C’est ce sens qui est utilisé par le DSM dans la notion de trouble dissociatif. Question 2 Quel est le diagnostic le plus probable ? A Trouble panique B Trouble de l’adaptation C Névrose D Trouble anxieux généralisé E Burnout Réponse : D Le trouble anxieux généralisé est ici le plus probable devant le souci permanent et excessif. On ne peut pas parler de trouble panique car les attaques de panique restent limitées et il n’y a pas d’anxiété anticipatoire de ces attaques de panique. L’épuisement professionnel (burnout) ne peut être retenu car on ne retrouve pas les éléments de surinvestissement professionnel avec impression d’inefficacité personnelle. La névrose n’existe plus dans les classifications internationales et, quoiqu’il arrive, n’était pas une maladie mais un groupe de maladie. Question 3 Quelles sont vos possibilités thérapeutiques devant ce Trouble anxieux généralisé (TAG) ? A psychothérapie B remédiation cognitive C stimulation magnétique transcranienne répétée (rTMS) D médicamenteuse E stimulation transcranienne à courant direct (tDCS) Réponse : AD Remédiation cognitive, tDCS et rTMS n’ont pas d’indication dans le TAG. Question 4 Quel type de psychothérapie est particulièrement recommandé de ce cas de figure ? A psychanalyse B thérapies cognitivo-comportementales C thérapie d’inspiration analytique D thérapie systémique E thérapie interpersonnelle Réponse : B



Comme pour tous les troubles anxieux, ce sont les thérapies cognitivo-comportementales qui ont le plus haut niveau de preuve. Cela ne veut cependant pas dire que les autres psychothérapies n’ont pas d’intérêt ou sont inefficaces. Le choix de la psychothérapie doit se faire en concertation avec le patient pour déterminer avec lui la modalité thérapique qui lui conviendra le mieux. Question 5 Quels sont vos possibilités sur le plan médicamenteux comme traitement de fond ? A escitalopram (SEROPLEX) B venlafaxine (EFFEXOR) C clomipramine (ANAFRANIL) D prégabaline (LYRICA) E buspirone (BUSPAR) Réponse : ABDE Ces 4 traitements ont l’AMM pour le TAG ce que n’a pas la clomipramine. D’une manière plus générale, les imipraminiques (tricycliques) n’ont pas tous l’AMM pour tous les troubles anxieux, et de toute façon ne doivent pas être considérés en première intention du fait de leurs effets secondaires plus fréquents et importants. Vous apprenez que la patiente prend également de l’alprazolam (XANAX) 0,5mg 6 à 7 comprimés par jour depuis 1 an et demi prescrit par son médecin traitant. Initialement, la prescription n’était que de 2 comprimés par jour mais la patiente a progressivement augmenté sa consommation pour pouvoir être mieux anxiolysée. Question 6 Quelle(s) est (sont) votre (vos) attitude(s) possible(s) par rapport à ce traitement par alprazolam ? A arrêt brutal de l’alprazolam B sevrage de l’alprazolam puis introduction d’un traitement de fond du TAG C introduction d’un traitement de fond du TAG puis sevrage en alprazolam D introduction d’un traitement de fond du TAG et sevrage en alprazolam en même temps E introduction d’un traitement et maintien du traitement par alprazolam Réponse : CD L’arrêt brutal tout comme le maintien du traitement par benzodiazépine n’est pas recommandé. Le sevrage en benzodiazépine doit avoir lieu pendant ou après l’introduction du traitement de fond. Question 7 Un sevrage en alprazolam est décidé concomitamment à l’introduction d’un traitement de fond. Comment réalisez-vous ce sevrage ? A diminution d’un comprimé d’alprazolam tous les 2 jours B passage à une benzodiazépine de demi-vie courte (SERESTA) puis arrêt progressif sur plusieurs mois C passage à une benzodiazépine de demi-vie longue (LYSANXIA) puis arrêt progressif sur plusieurs mois D prise de l’alprazolam un jour sur 2, puis un jour sur 3 etc.



E adjoindre un autre anxiolytique non benzodiazépinique (ATARAX) puis arrêt progressif sur plusieurs mois de l’alprazolam Réponse : C Les recommandations pour le sevrage en benzodiazépines chez des patients présentant une dépendance notable sont de passer à une benzodiazépine de demi-vie longue puis d’entamer le sevrage avec cette nouvelle molécule. Le LYSANXIA (prazepam) ou se prête bien à cet exercice car existe en forme goutte ce qui permet un sevrage très progressif et plus précis qu’avec des comprimés. Question 8 Du SEROPLEX 20mg a été introduit, quelle sera la durée du traitement médicamenteux ? A 3 mois B 6 mois C 9 mois D 12 mois E 18 mois Réponse : B La durée de traitement recommandé pour le TAG est de 6 mois. Un arrêt plus précoce expose à un risque de rechute et de chronicisation des troubles. Plus de renseignements sur le livret ALD Troubles anxieux de l’HAS. Après 72h de traitement, la patiente vous appelle pour vous remercier. En effet, elle vous explique que, presque dès la première prise de SEROPLEX, elle s’est sentie très rapidement beaucoup mieux. Elle n’a plus du tout d’angoisse et d’attaque de panique, maintenant elle rit et sourit tout le temps et travaille nettement mieux et beaucoup plus vite qu’avant. Elle sort facilement de chez elle, elle est même allée en boîte de nuit hier soir pour la première fois de sa vie et a fait la rencontre d’un garçon (ce qu’elle vous explique dans un grand éclat de rire). Question 9 Quels éléments sémiologiques relevez-vous dans cette observation ? A élation de l’humeur B tachyphémie C discordance affective D hyperactivité productive E agitation psychomotrice Réponse : AD On retrouve ici des éléments sémiologiques d’un épisode hypomaniaque qui marque une rupture avec l’état antérieur mais qui ne compromet pas l’insertion socio-professionnel de la patiente. On n’a pas ici à proprement parlé d’agitation, la discordance affective désigne des manifestations dissociatives sur le plan affective de la schizophrénie et n’est pas présente dans cette observation. Enfin la tachyphémie désigne une accélération du débit verbale qu’on ne retrouve pas ici.



Vous revoyez en consultation la patiente une semaine après, la situation semble rentrée dans l’ordre et Ingrid apparaît moins euphorique. Les symptômes anxieux ont refait surface mais sans exacerbation non plus. Question 10 Quelle est votre attitude par rapport au traitement médicamenteux ? A maintien du traitement par SEROPLEX B diminution de la posologie à 10mg/j C arrêt brutal du SEROPLEX D sevrage progressif sur quelques jours du SEROPLEX E choix d’un autre traitement de fond du TAG non antidépresseur Réponse : DE Devant les éléments hypomaniaques présentés lors de l’introduction, on ne peut exclure un virage de l’humeur et donc une pathologie bipolaire sous-jacente, il convient donc d’arrêter progressivement le SEROPLEX (sur quelques jours car la prescription est ici récente) et d’introduire en parallèle un autre traitement de fond du TAG non-antidépresseur (buspirone [BUSPAR] ou prégabaline [LYRICA]). Vous choisissez de diminuer progressivement le SEROPLEX sur 2 semaines et d’introduire en parallèle du LYRICA (prégabaline). Malheureusement la patiente vous explique ne pas vouloir faire ce changement car elle pense que l’effet euphorisant du SEROPLEX va revenir et l’aider à faire de nouvelles rencontres et « à sortir de son cocon ». Vous convenez d’un nouveau rendez-vous une semaine plus tard auquel elle ne se rendra pas. Vous perdez alors contact avec la patiente malgré vos relances téléphoniques et par courrier. 3 ans plus tard la patiente vous est réadressée par son médecin traitant. Elle vous décrit une situation compliquée à son travail depuis 10 jours (elle est maintenant directrice de rayon) avec actuellement une perte d’intérêt et de motivation, des résultats de vente qui, sans être catastrophiques, sont en baisse. Elle se sent lente et vous parle d’ailleurs avec un débit verbal ralenti par rapport à vos précédentes rencontres. Elle explique que ce n’est pas la première fois que cela lui arrive, elle a des phases dans l’année comme celle-ci (3 à 4 au moins par an) au cours desquelles la vie devient plus compliquée. Elle vous explique cependant qu’elle peut avoir encore des moments où tout va mieux et au cours desquelles elle peut travailler nettement plus vite et efficacement. Cette irrégularité lui est pénible à vivre car elle ne sait jamais « comment sera son moral le lendemain », instabilité qui a déjà entraîné deux ruptures affectives sur les 3 dernières années. Question 11 Quels sont les éléments sémiologiques du tableau actuel ? A aboulie B anhédonie C bradyphémie D ambitendance E ambivalence affective Réponse : AC



On retrouve ici l’aboulie et la bradyphémie (le débit verbal diminué). La sphère hédonique n’est pas suffisamment explorée pour évoquer l’anhédonie, l’ambitendance et l’ambivalence affective sont plutôt des symptômes de dissociation affective. Question 12 Quel est votre diagnostic global ? A trouble bipolaire de type 1 B trouble bipolaire de type 2 C trouble schizo-affectif D trouble cyclothymique E trouble dysthymique Réponse : D Il s’agit ici d’un trouble cyclothymique devant la présence de symptômes hypomaniaques et dépressifs subsyndromiques (cad qui n’atteignent pas le seuil suffisant pour diagnostiquer un épisode hypomaniaque ou dépressif caractérisé) depuis au moins 2 ans. Le trouble dysthymique correspond à une humeur dépressive pendant au moins 2 ans sans que le diagnostic d’épisode dépressif caractérisé puisse être retenu. Le trouble schizo-affectif ne peut être retenu car on n’a pas ici notion de symptômes de désorganisation. Question 13 Dans ce cas de trouble cyclothymique, quelle sera votre prise en charge thérapeutique ? A psychothérapie B remédiation cognitive C thymorégulation médicamenteuse par valproate D stimulation magnétique transcranienne répétée (rTMS) E électroconvulsivothérapie Réponse : A (zéro si réponse C car le valproate ne doit pas être prescrit en 1ère intention chez la femme en âge de procréer) Le traitement de la cyclothymie fait débat et il n’y a pas de recommandation formelle. Quoiqu’il en soit la psychothérapie est nécessaire et sur le plan médicamenteux une thymorégulation (soit par sels de lithium soit par anticonvulsivant [en dehors du valproate en 1ere intention], soit par antipsychotique aypique). Dans la cyclothymie avec des symptômes fréquents et qui tendent à se rapprocher dans le temps en laissant peu de période d’euthymie, il y a une forte indication à traiter pharmacologiquement en plus de la psychothérapie. Il n’y a pas de programme de remédiation cognitive dédié à la cyclothymie et les ECT ou la rTMS n’ont pas d’indication non plus de cette pathologie. Question 14 Vous décidez d’opter pour une psychothérapie (de soutien) et un traitement médicamenteux par lithium. Quel est votre bilan préthérapeutique ? A béta-HCG B fonction rénale (urée, créatinine) C consultation néphrologique D EEG



E ECG Réponse : ABE La consultation néphrologique n’est pas obligatoire tout comme l’EEG qui doit cependant être pratiqué quand le patient a des antécédents neurologiques notamment d’épilepsie. Question 15 Vous introduisez du lithium (TERALITHE 250mg), quels sont vos éléments de surveillance biologiques une fois le traitement à dose efficace et stable ? A lithémie trimestrielle (cible entre 0,5 et 0,8mEq/L) B lithémie trimestrielle (cible entre 0,8 et 1,2mEq/L) C TSH tous les ans D bilan lipidique tous les 5 ans E ECG annuel Réponse : AC Il s’agit de la forme standard du TERALITHE donc la cible thérapeutique est 0,5 à 0,8 mEq/L. La TSH et la fonction rénale (créatinine, urée) se font au moins annuellement. Il n’y a pas d’indication à un suivi ECG et du bilan lipidique systématique (le bilan lipidique/5ans est par contre recommandé chez les patients sous antipsychotique atypique).

Questions isolées

Question 1 : Combien y-a-t’ il de type de bipolarité officiellement reconnue dans les classifications internationales ? A 2 B 3 C 4 D 5 E 6 Réponse : A La CIM 10 et le DSM 5 ne retiennent que la bipolarité de types 1 et 2. La bipolarité de type 3 (manie ou hypomanie induite pharmaco-induite) n’a pas de reconnaissance officielle, ce d’autant plus qu’elle ne conduit pas une prise en charge spécifique en dehors de l’arrêt du traitement responsable de l’épisode. Question 2 : Quelle est la durée minimale exigée pour parler d’un épisode maniaque ? A 1 jour B 4 jours C 7 jours D 2 semaines E 1 mois Réponse : C Les critères de durée (4 jours pour l’hypomanie, 7 jours pour la manie) n’ont pas changé entre DSM IV-TR et DSM 5.



Question 3 : Quel est le laps de temps nécessaire après un deuil avant de pouvoir diagnostiquer un épisode dépressif majeur ? A aucun B 2 semaines C 1 mois D 2 mois E 6 mois Réponse : A Depuis la parution du DSM 5, il n’y a plus de délai minimal après un deuil pour évoquer un épisode dépressif majeur. Ce délai était de 2 mois dans le DSM-IV-TR. Question 4 : Quels sont les 2 mécanismes du délire prédominants dans le délire paranoïde du patient schizophrène ? A intuition B interprétation C hallucination D illusion E imagination Réponse : BC De loin, il s’agit de l’interprétation et des hallucinations. Ces dernières peuvent être intrapsychiques et psychosensorielles. La modalité sensorielle la plus fréquemment hallucinée est la modalité auditive. Question 5 : Parmi ces pathologies délirantes, lesquelles sont systématisées avec une extension en secteur ? A délire d’interprétation (de Sérieux et Capgras) B délire de jalousie C délire érotomaniaque (de De Clérambault) D délire paranoïde E bouffée délirante aiguë Réponse : BC Les délires passionnels sont généralement systématisés d’extension en secteur car ne concerne qu’un pan de la vie psychique du patient (i.e sa vie affective). Le délire paranoïde de la schizophrénie est rarement systématisé tout comme celui de la BDA. Le délire d’interprétation est quant à lui systématisé mais d’extension en réseau. Question 6 : Parmi les symptômes suivant, quels sont ceux appartenant au syndrome dissociatif sur le plan intellectuel ? A fading mental B schizophasie C neutralité émotionnelle D barrage E athymormie Réponse : ABD



La neutralité émotionnelle appartient au champ affectif de la dissociation tout comme l’athymormie (cad la perte de l’élan vital). La schizophasie correspond au néolangage qu’ont parfois certains patients schizophrènes et qui traduit des processus dissociatif sur le plan intellectuel. Question 7 : Lors de l’initiation d’un soin psychiatrique sur décision du représentant de l’état, qui peut rédiger le certificat initial ? A n’importe quel médecin thésé de l’établissement d’accueil B n’importe quel psychiatre de l’établissement d’accueil C n’importe quel médecin thésé n’appartenant pas à l’établissement d’accueil D n’importe quel psychiatre n’appartenant pas à l’établissement d’accueil E n’importe quel psychiatre expert civil et n’appartenant pas à l’établissement d’accueil Réponse : C N’importe quel médecin thésé n’exerçant pas au sein de l’établissement psychiatrique d’accueil peut rédiger le certificat initial d’un soin psychiatrique sur décision du représentant de l’état (article L3213-1 du CSP) Question 8 : Quel est le délai maximal entre l’admission du patient et l’audience auprès du Juge des libertés et de la détention ? A 24h B 72h C 8 jours D 12 jours E 15 jours Réponse : D Le délai est de 12 jours depuis le 1er septembre 2014 (avant il était de 15 jours). Question 9 : Parmi ces propositions, quelles sont celles qui sont des phases du délire érotomaniaque de De Clérambault ? A anticipation B espoir C déception D rancune E rage Réponse : BD Les 3 phases du délire érotomoniaque de De Clérambault sont : Espoir, Dépit, Rancune Question 10 : Parmi les propositions suivantes, quel traitement pourrait être considéré comme premier traitement de fond antipsychotique d’un patient schizophrène paranoïde naïf de tout traitement psychotrope ? A ABILIFY (aripirazole) B HALDOL (halopéridol) C LARGACTIL (chlorpromazine)



D XEPLION (palipéridone) E FLOXYFRAL (fluvoxamine) Réponse : A En première intention lors d’une première décompensation schizophrénique, on recommande un antipsychotique atypique (APA) per os, ce qui exclut donc l’halopéridol et la chlorpromazine qui sont des antipsychotiques de première génération et le XEPLION qui est un APA mais sous forme IM retard. Enfin la fluvoxamine n’est pas un neuroleptique mais un antidépresseur de la classe des ISRS.

DOSSIER N° 6 LCA Vous lisez le début du résumé suivant:

Question 1 Parmi les éléments suivants, quels sont ceux qui correspondent à l'objectif principal de cette étude? A- étudier la prévalence des sarcomes des tissus mous B- évaluer la proportion d'individus exposés aux dioxines C- évaluer si la proximité d'une usine d'incinération d'ordures ménagères était associée à un taux de dioxines supérieur à la valeur seuil D-étudier l'association entre l'exposition à des dioxines à proximité d'une usine d'incinération d'ordures ménagères et le risque de sarcomes des tissus mous E- étudier l'association entre l'exposition à des dioxines et la mortalité par cancer Réponses: D Question 2 De quel type d'étude s'agit-il? A- étude de cohorte prospective B- étude de cohorte rétrospective C- étude cas-témoin



D- étude avant/après E- étude ici/ailleurs Réponses: C Question 3 Quels mots-clés s'appliquent à cette étude? A- interventionnelle B- étiologique C- pronostique D- randomisé E- expérimentale Réponses: B Question 4 Pourquoi avoir choisi ce type d'étude pour répondre à la question posée? A- pour limiter le risque de biais B- pour avoir une réponse rapide C- en raison de la rareté de la maladie D- en raison du délai long entre exposition et maladie E- pour pouvoir étudier plusieurs facteurs de risque Réponses: B, C, D Question 5 Quelles sont les propositions vraies concernant la population d'étude? A- les cas ont été identifiés via le registre des tumeurs du Doubs B- les cas ont été identifiés par leur niveau d'exposition aux dioxines C- les cas et les témoins étaient appariés sur l'âge et le sexe D- les témoins ont été identifiés par tirage au sort de la population recensée en 1990 E- les témoins étaient des individus non exposés aux dioxines Réponses: A, C, D Question 6 Quelles sont les propositions vraies concernant la population d'étude? A- il aurait fallu inclure autant de cas que de témoins pour que les groupes soient comparables B- la population des cas comportait 37 personnes atteintes de sarcome des tissus mous C- Seuls 10 témoins ont été inclus D- le choix du nombre de témoins était lié la puissance de l'étude E- le fait de tirer au sort dans la population générale permet en théorie de diminuer le risque de biais de sélection Réponses: B, D, E Question 7 Quelles sont les propositions vraies concernant le recueil de l'exposition? A- le niveau d'exposition aux dioxines a été estimé d'après le lieu de résidence



B- le niveau d'exposition aux dioxines a été recueilli par questionnaire standardisé C- le niveau d'exposition aux dioxines a été estimé par modélisation des retombées atmosphériques D- l'exposition aux dioxines a été recueillie directement dans l'usine d'incinération des ordures ménagères E- le recueil de l'exposition doit être indépendant de la sélection des cas et des témoins Réponses: A, C, E Question 8

Quelles sont les propositions vraies concernant le tableau 1? A- il évalue la distribution des variables socio-économiques selon le niveau d'exposition aux dioxines B- la proportion d'ouvriers était significativement différente selon la zone d'exposition C- un degré de signification correspond à la probabilité que le hasard explique à lui seul des différences au moins aussi grandes que celles observées D- le degré de signification pour la proportion de personnes avec diplôme études supérieures a pu être obtenu avec un test t de Student E- un plus grand nombre d'individus aurait permis d'avoir une puissance plus importante Réponses: A, C, E Question 9

Quelles sont les propositions vraies concernant le tableau 2?



A- il évalue l'association entre exposition aux dioxines et sarcome des tissus mous avec un odds ratio B- les individus dans une zone d'exposition moyenne avaient un risque significativement plus élevé que les individus en zone très faible C- la zone d'exposition très faible était définie comme la catégorie de référence D- il n'y avait pas de différence significative entre les individus habitant en zone faible, moyenne et élevée par rapport aux individus habitant en zone très faible E- cette analyse a pu être réalisée avec un modèle de régression logistique conditionnelle pour prendre en compte l'appariement Réponses: A, C, D, E Question 10 Parmi les propositions suivantes concernant la conclusion de cette étude, lesquelles sont vraies? A- Il existe une association entre exposition aux dioxines et sarcome des tissus mous mais celle-ci n'est pas significative B- il existe une association entre exposition aux dioxines et sarcome des tissus mous mais celle-ci n'est pas causale C- cette étude n'a pas retrouvé d'association entre exposition aux dioxines et sarcome des tissus mous D- cette étude permet d'exclure une association entre exposition aux dioxines et sarcome des tissus mous E- cette étude ne permet pas de conclure sur l'existence d'une association entre exposition aux dioxines et sarcome des tissus mous Réponses: C, E Question 11 Parmi les éléments suivants, quels sont ceux qui sont susceptibles d'affecter les résultats de cette étude? A- biais de sélection B- biais d'attrition C- biais de confusion D- manque de puissance E- biais de vérification Réponses: A, C, D Question 12 Quel est le niveau de preuve de cette étude? A- Niveau 1 B- Niveau 2 C- Niveau 3 D- Niveau 3b E- Niveau 4 Réponses: C



DOSSIER N° 7 QI Question n°1 Monsieur B. est hospitalisé en réanimation depuis 48 heures dans les suites d’un état de mal épileptique généralisé réfractaire secondaire à un hématome intra-parenchymateux. Il est sédaté et ventilé. L'état cardiorespiratoire du patient est stable avec une pression artérielle à 160/100 mmHg, fréquence cardiaque à 53 /min et SpO2 à 100%. Le score de Glasgow est à 3 sous Hypnovel® (Midazolam). Il présente une mydriase bilatérale aréactive. Il a uriné 500 ml d'urines limpides au cours de la dernière heure. Quel diagnostic suspectez-vous ?

A. Persistance de l’état mal épileptique

B. Sédation inadaptée

C. État de mort encéphalique

D. Hyperdiurèse osmotique

E. Diabète insipide central

Réponses : C-E Question n°2 Une patiente de 47 ans, d’origine guadeloupéenne, consulte en raison d’une fatigabilité à la marche avec difficulté à la course, et d’une maladresse en terrain accidenté depuis quelques semaines. Cette gêne n’est pas douloureuse. La patiente décrit des picotements, des fourmillements, une sensation de striction ou d’être prise dans un étau. Elle ressent parfois des décharges électriques le long du rachis et des membres à la flexion du cou. Elle vous dit avoir l’impression de marcher sur du coton ou du caoutchouc avec une gêne plus marquée dans l’obscurité. L'examen clinique ne montre pas de déficit moteur franc mais les réflexes sont vifs et diffusés aux membres inférieurs. Il existe un signe de Babinski bilatéral et une diminution marquée de la pallesthésie aux membres inférieurs. Quels diagnostics sémiologiques relevez-vous dans cette observation ?

A. Syndrome cordonal postérieur

B. Douleurs neurogènes périphériques

C. Syndrome de Brown-Sequard

D. Syndrome syringomyélique

E. Sclérose combinée de la moelle

Réponses : A-E Question n°3 Quels sont les principales hypothèses diagnostiques à évoquer devant ce type d’anomalie à la radiographie de thorax ?



A. Insuffisance cardiaque gauche aiguë

B. Sarcoïdose pulmonaire

C. Tuberculose pulmonaire

D. Emphysème pulmonaire

E. Aspergillose invasive

Réponses : A-B-C Question n°4 Madame H. vous consulte en raison de troubles de la mémoire de plus en plus invalidants. Son MMSE est à 18/30. Vous réalisez le test des 5 mots de Dubois. Quels sont les résultats compatibles avec une atteinte hippocampique ?

A. Rappel immédiat libre : 3/5, indicé : 4/5. Rappel différé libre : 3/5, indicé : 2/5

B. Rappel immédiat libre : 3/5, indicé : 5/5. Rappel différé libre : 3/5, indicé : 5/5

C. Rappel immédiat total : 6/10. Rappel différé total : 3/10

D. Présence d’intrusions et de fausses reconnaissances

E. Amélioration des scores au cours des essais

Réponses : A-C-D Question n°5 Quel est l’apport des différentes options thérapeutiques actuelles dans maladie d’Alzheimer ?



A. La rééducation orthophonique est indispensable mais moins efficace que les

traitements pharmacologiques

B. La rééducation orthophonique est indispensable et est plus efficace que les

traitements pharmacologiques

C. Les anticholinestérasiques centraux permettent d’améliorer les troubles mnésiques

mais leur efficacité est faible

D. Les anticholinestérasiques centraux permettent seulement de diminuer les troubles

du comportement

E. Le maintien des activités sociales est aussi important que la rééducation

orthophonique et que les traitements pharmacologiques

Réponses : B-D-E Question n°6 Monsieur A. est hospitalisé en neurochirurgie dans les suites de la prise en charge d’un hématome sous-dural aigu post-traumatique. L’opératoire s’est déroulée sans encombre. Vingt-quatre heures plus tard, il présente une fièvre à 39.5°C associée à une tachycardie et à une hypotension (PAS 85 mmHg). Après expansion volémique par 1000 ml de Sérum Physiologique en débit libre, le patient reste hypotendu. Les membres sont marbrés, les extrémités froides et le pouls est filant. Il se plaint de céphalées inhabituelles. Les résultats du bilan biologique sont les suivants : Hb 10.5 g/dl, VGM 102 fl, leucocytes 13930 /mm3, lymphocytes 800 /mm3, neutrophiles 9860 /mm3, plaquettes 90000 /mm3, CRP 273 mg/l, créatinine 120 μmol/l, urée 14.5 mmol/l, sodium 129 mmol/l, potassium 4.7 mmol/l, calcium 2.29 mmol/l, ASAT 155 UI/l, ALAT 185 UI/l, γGT 265 UI/l, PAL 170 U/l, TP 75%, pH 7.38, PaO2 75 mmHg, PaCO2 45 mmHg, HCO3

- 15 mmHg, lactate 2.8 mmol/l. La radiographie de thorax est normale, l’ECG montre une tachycardie sinusale sans trouble de la repolarisation. Vous suspectez une méningite aiguë bactérienne nosocomiale. Quelle stratégie diagnostique adoptez-vous ?

A. Ponction lombaire avant la mise en place de l’antibiothérapie et après l’imagerie

cérébrale

B. Ponction lombaire après la mise en place de l’antibiothérapie et avant l’imagerie

cérébrale

C. Ponction lombaire après la mise en place de l’antibiothérapie et après l’imagerie

cérébrale

D. Ponction lombaire avant la mise en place de l’antibiothérapie sans imagerie cérébrale

E. Ponction lombaire après la mise en place de l’antibiothérapie sans imagerie cérébrale

Réponse : C Question n°7 Parmi les symptômes suivants, lequel ne fait pas parti des signes précoces de dénervation dopaminergique ?



A. Hypo- ou anosmie

B. Syndrome des jambes sans repos

C. Trouble attentionnel

D. Trouble de l’humeur (syndrome dépressif)

E. Constipation

Réponse : C Question n°8

Devant cette imagerie cérébrale, quels diagnostics devez-vous évoquer en priorité ?

A. Sclérose en plaques

B. Glioblastome

C. Métastases cérébrales

D. Abcès cérébraux multiples

E. Lymphome primitif du système nerveux central

Réponses : C-D Question n°9 Monsieur R., 52 ans, droitier, est hospitalisé pour des troubles visuels et du langage survenus brutalement le jour même. Il existe de nombreuses paraphasies dans le langage spontané, ainsi que des troubles de la compréhension. Le patient ne comprend que partiellement les consignes simples. On note aussi un déficit visuel dans l’hémichamp droit de chaque œil. Deux jours auparavant, il a ressenti un trouble visuel qu’il décrit de la façon suivante : « d’un seul coup, pendant une minute environ, je n’ai plus rien vu de l’œil gauche».



Quelle(s) IRM parmis celles présentées ci-dessus est(sont) compatible(s) avec les symptômes présentés par le patient ?

A. Image 1 uniquement

B. Image 2 uniquement

C. Image 3 uniquement

D. Images 1 et 2

E. Images 1 et 3

Réponse : A Question n°10 Monsieur K. est admis dans votre unité de soin intensif neurovasculaire pour la prise en charge d’une hémiparésie droite constatée au réveil. Il s’agit d’un patient de 82 ans, vivant seul. Il a pour principaux antécédents une hypertension artérielle traitée par Amlor® (Amlodipine) et un tabagisme sevré il y a 10 ans. Les constantes ainsi que le bilan biologique à l’arrivée sont normaux. Vous disposez de son électrocardiogramme et de son imagerie cérébrale.



Quelle est votre stratégie vis-à-vis du traitement anti-thrombotique ?

A. Thrombolyse intraveineuse IV en urgence

B. Anticoagulation immédiate IVSE

C. Antiagrégation plaquettaire en bolus IV

D. Instauration d’un traitement anticoagulant à H24

E. Instauration d’un traitement anticoagulant à J7

Réponses : C-E

Documents

EXAMEN NATIONAL DU 18 JUILLET 2015 - HIPPO-ECNI